Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОРЛОВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

АСТРАХАНЬ 2009 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕВИТАН Болеслав Наумович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор САПЕРОВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор БАКУМОВ Павел Анатольевич

доктор медицинских наук, доцент ПОПОВ Евгений Антонович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»__________2009 года в____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000,

г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «____»___________2009 г.

Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а её вклад в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен (Чучалин А.Г., 2005; Дворжецкий Л.И., 2005, Бабак С.Л., 2006; Daniel E., Naresh Dewan, 2000). Нет достаточных оснований прогнозировать улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку негативное влияние на человека внешних и внутренних факторов значительно опережает возможности его оздоровления (Разумов А.Н., 2003; Ноников В.Е. 2004; Дроздов И.В., 2004; Игнатова Г.Л., 2007; Kinnula V.L., 2005; Young R.P. 2006). Изменение характера течения острых воспалительных заболеваний легких, увеличение числа лиц с повышенной бронхиальной реактивностью, присоединение аллергических осложнений и снижение эффективности антибактериальной терапии препятствуют полному излечению и восстановлению функциональных возможностей респираторной системы, создавая потенциальные предпосылки для увеличения числа больных ХОБЛ (Малявин А.Г., Чучалин А.Г., 2004; Емельянов А.В., 2004; Кокосов А.Н., 2005; Боголюбов В.М., 2006; Саперов В.Н., 2006; Miravitlles M., 2002).

Актуальность медико-социального аспекта проблемы ХОБЛ требует разработки и безотлагательного внедрения в практику национальных и локальных клинических рекомендаций по обучению пациентов, современной лекарственной терапии и реабилитации. С особой остротой ставятся вопросы оптимизации мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики (Клячкин Л.М., 2003; Овчаренко С.И., Лещенко И.В., 2003; Авдеев С.Н., 2007). Опыт работы ведущих учреждений показывает, что при правильной организации лечебных и реабилитационных мероприятий улучшается социальная адаптация пациентов, уменьшаются проявления болезни, восстанавливается функциональный статус и снижается стоимость лечения (Каледина Л.А., Костенко О.Е., 1997; Лиев А.А., 2000; Лещенко И.В., 2007; Белевский А.С., Мещерякова Н.Н., 2007; Жернов В.А., 2008).

Определяющими условиями позитивных результатов восстановительного лечения больных ХОБЛ являются ранняя диагностика болезни, определение функциональных способностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, индивидуальных психологических особенностей пациента, а также возможности лечебных учреждений для проведения реабилитации (Левитан Б.Н., Попов Е.А., 2004; Косарев В.В., Мокина Н.А., 2004; Беляков Н.А., 2005; Епифанов В.А., 2005; Трубников Г.В., Полякова И.Г., 2006; Бакумов П.А., 2006; Боголюбов В.М., 2007; Harver A., Schwartzstein R. M., Milan K. J., 2002).

По мнению отечественных и зарубежных исследователей основными принципами реабилитации больных ХОБЛ должны стать раннее начало, комплексность и непрерывность восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей болезни, индивидуальных и психологических факторов, условий труда и быта, а также создание методологических основ прогнозирования исходов реабилитации. Насколько рационально будут использоваться эти принципы реабилитации, настолько эффективными окажутся и её результаты (Войтенко Р.М., 2004; Айрапетова Н.С., Тосн Л.Д., Анисимкина А.Н., 2006; Илларионов В.Е., Боженков Ю.Г., 2006; Шмелёв Е.И., 2007; Bowler R.P., 2004).

Несмотря на существенный прогресс в решении многих научных и практических вопросов вышеуказанной проблемы, реабилитационное направление в комплексном лечении больных ХОБЛ в нашей стране еще только получает свое развитие. В этой связи совершенствование современной терапии и реабилитации больных ХОБЛ, разработка и научное обоснование лечебных и реабилитационных программ и прогностических критериев их эффективности являются важными составляющими общей проблемы клинической пульмонологии и отечественного здравоохранения.

Целью исследования явилось патогенетическое обоснование и разработка комплексных программ физической и комплементарной терапии для оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких

Задачи исследования

Установить клинико-патогенетическое и прогностическое значение лактоферрина и фактора некроза опухоли б для обоснования выраженности воспалительного процесса, тяжести обострения и исходов стационарного лечения хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого течения.

Провести сравнительное изучение эффективности комплексного лечения обострения хронической обструктивной болезни легких с применением стандартной (медикаментозной) программы и в комбинации с методами комплементарной терапии (фармакопунктура препарата Траумель С). Обосновать с учетом полученных результатов потенциал восстановительных возможностей больных на этапе поликлинической реабилитации.

Изучить характер нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации. Установить влияние свободнорадикальных повреждений на клинико-функциональную реституцию легких и обосновать патогенетические подходы к корригирующей терапии современными антиоксидантами.

Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации с целью разработки индивидуальных программ восстановления физического и психофизиологического состояния больных этой категории.

Установить роль системной оценки взаимообусловленных нарушений бронхиальной проходимости, перекисного окисления липидов и активности воспалительного процесса в клинико-патогенетическом обосновании структуры комплексных программ этапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными и сниженными функциональными резервами.

Оценить заключительные результаты комплексного санаторно-курортного лечения, ближайшие и отдаленные эффекты завершенной трехэтапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения по показателям динамики физической работоспособности, толерантности к одышке и продолжительности сохранения этих эффектов.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны клинико-патогенетические основы комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения, определяющие дифференцированный подход, рациональную комбинацию и последовательность применения методов физической и комплементарной терапии. Новая парадигма патогенетического обоснования структуры этапных восстановительных мероприятий является ключевым условием оптимизации и повышения эффективности комплексного лечения ХОБЛ.

Впервые разработана система интегральной оценки влияния лечебных и реабилитационных мероприятий на клинико - функциональное и адаптационное состояния больных ХОБЛ средней и легкой тяжести с использованием количественных показателей клинического, лабораторного и функционального исследований и создана доказательная основа прогнозирования результатов реабилитации.

Впервые установлено патогенетическое значение целевого тестирования реактантного белка острой фазы воспаления лактоферрина и провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли б для идентификации активности и обоснования распространенности воспалительного процесса при ХОБЛ среднетяжелого течения.

Впервые при обострении ХОБЛ средней тяжести установлена зависимость восстановления респираторных нарушений от исходной активности и объема воспаления и доказаны возможности оптимизации стандартной терапии методами комплементарной медицины.

Впервые на основе изучения системных нарушений перекисного метаболизма и антиоксидантной защиты организма установлено негативное влияние свободнорадикальных повреждений на течение реабилитационного процесса у больных ХОБЛ средней тяжести и обоснованы качественно новые показания к антиоксидантной терапии.

Впервые на примере хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого и легкого течения доказана эффективность применения комплексных программ реабилитации в рамках трехэтапной системы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы

Использование обоснованных программ медицинской реабилитации в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких является определяющим условием повышения качества и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Рациональное применение методов физической и комплементарной терапии в структуре реабилитационных программ обеспечивает их безопасность, неограниченные возможности сочетания с базисными лекарственными средствами и широкое распространение в практике лечебно-профилактических учреждений и центров восстановительной медицины.

Системный анализ клинических, лабораторных и функциональных показателей-модулей существенно расширяет возможности оценки ответных реакций организма на действующие лечебные факторы и позволяет полноценно охарактеризовать состояние здоровья больных хронической обструктивной болезнью легких в начальном и заключительном периоде каждого этапа реабилитации.

Объединение количественных показателей функции внешнего дыхания, маркеров активности воспаления и нарушений перекисного метаболизма в систему оценочно-прогностического алгоритма позволяет объективизировать характер вентиляционных нарушений, фазу заболевания, тяжесть обострения, наличие эндогенной интоксикации и адаптационные способности организма у больных хронической обструктивной болезнью легких. хронический обструктивный болезнь легкие

Внесение аналитического заключения и данных клинической динамики, функциональных и лабораторных исследований в официальную медицинскую документацию повышает преемственность между этапами реабилитации и доказательность экспертной оценки состояния здоровья и трудоспособности больных хронической обструктивной болезнью легких.

Положения, выносимые на защиту

1. Проблема улучшения результатов стандартной терапии ХОБЛ средней тяжести, повышения возможностей максимальной ликвидации воспалительного процесса и восстановления нарушений бронхиальной проходимости определяет требования к выбору оптимальных лечебных методов. Индивидуализация лечения и последующей реабилитации на основе клинико-патогенетического подхода и прогнозирования терапевтических результатов обеспечивается изучением динамики клинических симптомов, количественно-качественных изменений показателей вентиляционной функции легких и маркеров активности воспаления (ЛФ и ФНОб). Объективное ограничение методов физической терапии при обострении ХОБЛ существенно компенсируется позитивным влиянием гомеопатического препарата Траумель С на воспалительный компонент бронхиальной обструкции и формирование саногенных реакций дыхательных путей.

2. При разработке и оценке эффективности применения программ реабилитации больных ХОБЛ учитываются закономерности количественно-качественных изменений ЛФ и ФНОб. Однонаправленное снижение исходно повышенного содержания ЛФ и ФНОб в сыворотке крови и слюне у больных с обострением среднетяжелой ХОБЛ является благоприятным прогностическим признаком. Сохранение повышенных уровней данных показателей на фоне комплексной терапии свидетельствует о пролонгации обострения ХОБЛ, недостаточном эффекте проводимого лечения и необходимости его коррекции.

3. Больные, перенесшие 1 и 2 типы обострения ХОБЛ, имеют сниженный реабилитационный потенциал. В этой связи адекватность применения лечебных мероприятий на последующих этапах реабилитации основывается на комплексной оценке индивидуального клинико-функционального и адаптационного состояний. Первоочередными методами программы реабилитации, оптимизирующими восстановительные способности организма больных этой категории, являются психотерапия и методы физической и комплементарной терапии (ЛФК, бальнеокинезиотерапия, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, гомеопатия, комбинированная фототерапия).

4. Выраженность разбалансировки в системах АОЗ и ПОЛ находится в корреляции с тяжестью ХОБЛ. У больных среднетяжелой ХОБЛ снижение функциональной активности АОС сопровождается накоплением в кровяном русле конечных продуктов ПОЛ, что негативно отражается на клинической динамике болезни и течении реабилитационного процесса. Выявление стойкого дисбаланса между показателями АОС и ПОЛ является безусловным показанием к включению антиоксидантных препаратов в программу реабилитации. Незначительные количественные изменения некоторых показателей АОС у больных с легким течением ХОБЛ указывают на необходимость профилактического применения антиоксидантов и своевременной ликвидации факторов риска, инициирующих процессы ПОЛ.

5. Патогенетические основы разработанных нами комплексных программ реабилитации являются ключевыми положениями оптимизации процесса восстановления функциональных резервов у больных ХОБЛ. Точная идентификация доминирующих звеньев патогенеза ХОБЛ на этапах реабилитации и прогнозирование лечебного действия методов физической и комплементарной терапии создают оптимальные условия для коррекции установленных нарушений респираторной и метаболической функций легких, а также максимального разрешения клинической ситуации. Впервые обоснованная с позиций патогенеза структура лечебной программы обеспечивает адекватное выполнение цели и задач каждого этапа реабилитации больных ХОБЛ.

6. При стабильном течении среднетяжелой ХОБЛ существенно ограничиваются возможности оценки нарушений ФВД и активности воспалительного процесса. В этой связи для оценки характера течения болезни, её прогноза и планирования лечебно-реабилитационных мероприятий определяющее значение приобретают результаты нагрузочных тестов и выявление дисбаланса в системах антиоксидантной защиты организма и перекисного окисления липидов. Ранней манифестацией малых системных эффектов при среднетяжелой ХОБЛ является сочетание астенической и вегетативной симптоматики, снижение толерантности к физической нагрузке и появление миофасциальных синдромов. Частота выявления экстрапульмональных проявлений увеличивается среди больных, неоднократно перенесших 1 тип обострения ХОБЛ.

7. Основным преимуществом трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ являются преемственность, постоянный контроль и возможности коррекции проводимых лечебных мероприятий. Впервые на основе мониторинга физического, психологического и социального состояния больных среднетяжелой ХОБЛ в течение одного года доказана эффективность завершенной трехэтапной реабилитации.

Апробация работы

За период 2000-2008 г.г. основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и практикующих врачей области; национальных и международных конгрессах по болезням органов дыхания, рефлексотерапии и мануальной терапии, современным технологиям восстановительной медицины, лечебной физкультуры, курортологии, спортивной медицины и физиотерапии. В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений г. Астрахани.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 2 методические рекомендации и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Структура работы

Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 468 источников, из них 296 отечественных и 172 зарубежных. Работа содержит 14 рисунков, 35 таблиц и 5 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования явились 742 больных ХОБЛ, из числа которых с учетом принципов реабилитации были сформированы 3 группы. Первая состояла из 293 больных ХОБЛ, получивших лечение в условиях стационара, во вторую включены 342 пациента, подлежащие реабилитации на поликлиническом этапе, третью группу составили 107 санаторных пациентов, получивших лечение и реабилитацию на курорте «Тинаки». Процесс этапной реабилитации был организован на клинических базах кафедры медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»: терапевтическом стационаре больницы имени 30-летия Октября ФГУ «Южный окружной медицинский центр» Росздрава, ГУЗ АО «Областной клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики», академической клинике восстановительного лечения (Лицензия МЗ РФ № 0334/03, 13.06.03) и ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Тинаки».

Критериями включения в 1 группу явилось наличие ХОБЛ среднетяжелого течения, критериями исключения - ХОБЛ легкой (1 стадия) и тяжелой (3 стадия) степени тяжести, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения более 1 стадии (по классификации NYHA), инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания сосудов нижних конечностей. Лечение больных этой категории проводилось в рамках действующих Стандартов по диагностике и лечению больных ХОБЛ.

Контингент больных 2 группы был исходно распределен с учетом основных реабилитационных направлений: а) лечебные мероприятия, соответствующие Стандартам ведения больных в амбулаторных условиях (120 больных среднетяжелой ХОБЛ), б) лечебные мероприятия в рамках комплексной программы реабилитации (120 больных среднетяжелой ХОБЛ), в) реабилитация с использованием физических методов лечения и образовательной программы (102 больных с легким течением ХОБЛ).

Состав 3 группы сформирован из больных ХОБЛ среднетяжелого течения, прошедших последовательно стационарный и поликлинический этапы реабилитации. Лечебные мероприятия осуществлялись в объеме Стандартов санаторно-курортного лечения.

Настоящее исследование носило проспективный, сравнительный контролируемый, рандомизированный характер. Согласие каждого больного ХОБЛ на участие в настоящем исследовании документировалось соответствующим договором тематического наблюдения.

Все пациенты находились в трудоспособном возрасте: в 1-й группе средний возраст составил 52,2±1,3 лет, во 2-й - 54,6±1,9 лет, в 3-й - 57,5±2,5 лет. Обращает внимание высокая доля больных ХОБЛ мужского пола, их число в 1-й группе составило 89,76%, во 2-й - 78,35%, в 3-й - 60,13%. Среди больных с обострением ХОБЛ преобладали инженерно-технические профессии, на поликлиническом этапе реабилитации увеличилось число лиц, занятых интеллектуальной деятельностью. В санатории отношение лиц с вышеуказанными профессиями составило 55,29% и 44,71%, что свидетельствует о потенциальных возможностях пациентов к индивидуальной ресоциализации.

Длительность болезни у пациентов до 55 лет в 1 группе составила 9,2±2,4 лет, после 55-60 лет - 16,9±2,6 лет. Во 2 группе аналогичные показатели составили, соответственно, 7,8±2,1 и 13,4±1,9 лет. Среди пациентов 3 группы старше 55 лет, длительность ХОБЛ существенно не изменилась и составляла 14,2±2,1 лет.

Высокое потребление табака было выявлено у пациентов 45-49 лет в 1 группе (78,72%). После 50-54 лет фактор курения снизился до 67,11%, однако среди пациентов старше 55 лет курение выявлялось в 61,92%. На последующих этапах реабилитации число курильщиков уменьшилось, но возрастные тенденции табакокурения сохранились.

Клиническими симптомами обострения ХОБЛ в раннем госпитальном периоде являлись кашель, продукция мокроты и одышка различной степени выраженности. 2 тип обострения ХОБЛ установлен в 82,25%, однако с увеличением возраста более 55 лет в 63,71% регистрировались случаи 1 типа. Установленными причинами обострения ХОБЛ явились респираторно-вирусная инфекция (52,22%), переохлаждение (19,45%) или их сочетание (28,33%).

На поликлиническом этапе реабилитации клиническая симптоматика у 187 (77,92%) больных среднетяжелой ХОБЛ еще соответствовала неполной ремиссии, при этом среди экстрапульмональных проявлений превалировали астено-вегетативный синдром (81,25%) и сопутствующие дорсалгии (27,08%). У пациентов с легким течением ХОБЛ в 56,86% отмечался только эпизодический сухой кашель, однако после применения некоторых физических нагрузок (форсированное дыхание, приседание или спокойный бег на месте в течение 1 минуты) при аускультации выявлялись сухие хрипы (71,57%).

Клинические проявления среднетяжелой ХОБЛ на санаторно-курортном этапе реабилитации были минимальными и заключались в утреннем кашле и лабильности параметров системы САН (64,49%).

Доля сугубо обструктивных нарушений легочной вентиляции в начальном периоде стационарного лечения составляла 76,11%. Нарушения по обструктивно-рестриктивному типу выявлялись преимущественно при 1 типе обострения ХОБЛ у больных старше 55 лет. При поступлении на поликлинический этап реабилитации у 155 больных в возрасте до 55 лет, перенесших ранее 2 тип обострения ХОБЛ, отмечалось значимое улучшение бронхиальной проходимости. Так, показатель ОФВ₁ увеличился до 69,873,63%, ФЖЕЛ - до 99,814,37% (р<0,05). Указанные показатели у 85 больных в возрасте 55-60 лет, перенесших обострение 1 типа, были существенно ниже, составляя, соответственно, 53,643,78% и 82,413,89% (р<0,05). Установленный факт свидетельствует о роли возраста больных и недостаточных возможностях восстановления нарушений ФВД. Выявление смешанных нарушений легочной вентиляции у больных ХОБЛ старше 55 лет является установочным критерием для оптимизации лечебных мероприятий на каждом этапе реабилитации, включая и санаторно-курортный.

Анализ фармакотерапии, предшествующей стационарному этапу реабилитации больных ХОБЛ, показал приверженность к теофиллинам пролонгированного действия и недостаточное назначение врачами ингаляционных антихолинергических препаратов короткого и длительного действия. В 19,53% больные получали бронходилататоры в форме таблеток, хотя в отечественной и зарубежной практике доказательно установлена эффективность только ингаляционной терапии. В патогенетической терапии больных ХОБЛ недостаточно использовались современные мукорегуляторные препараты, их присутствие в комплексной терапии не превышало 30,69%.

В организационном аспекте комплексное обследование больных ХОБЛ проводилось в два этапа: а) клиническое исследование (жалобы, анамнез болезни и жизни больного, физикальное обследование, целевое анкетирование), б) выполнение специальных диагностических исследований (спирография с анализом петли «поток-объём», рентгенография органов грудной клетки, лабораторные исследования). Для полноты формулирования реабилитационного диагноза ХОБЛ определялись функциональные резервы респираторной и сердечно-сосудистой систем по данным эргометрического исследования и выносилось объективное заключение об индивидуальной толерантности пациента к физической нагрузке и принадлежности к соответствующей лечебной группе.

Спирография использовалась для диагностики нарушений ФВД и контроля эффективности реабилитации. Исследования выполнялись на отечественном спироанализаторе «ЭТОН-01». Для объективизации полученных результатов руководствовались рекомендациям экспертов международной программы GOLD. Показатель ОФВ₁80% от должных величин соответствует лёгкой степени тяжести обструктивных нарушений, 50%ОФВ₁80% - средней степени тяжести этих нарушений. Снижение показателей до 30%ОФВ₁50% и ОФВ₁30%, соответственно характеризует тяжелую и крайне тяжелую степень нарушений проходимости бронхов.

Пикфлоуметрия проводилась с помощью отечественного пикфлоуметра «Пульмотест», имеющего РУ МЗ РФ №29/09030402/4144-02, Лицензию №42/2001-0620-0008. Изменения ПСВ (л/мин) под влиянием лечебных методик реабилитации регистрировались графически и оценивались по форме полученного графика, вычислением максимального значения ПСВ, с учётом его суточного колебания. Полученные результаты сопоставлялись с таблицами Р.Ф. Клемента (1986).

Эхокардиография выполнялась на аппарате «Aloca SSD 1700» и использовалась для выявления морфофункциональных изменений сердца у больных ХОБЛ в рамках стандартного исследования.

Электрокардиография применялась для выявления признаков перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца, способствующих дифференциальной диагностике кардиального генеза респираторной симптоматики. Техническое исполнение производилось на аппарате ЭК 1Т-03 М2 № 9721130 (программа «Миокард-11»).

Рентгенография органов грудной клетки производилась при установленном диагнозе ХОБЛ, когда больной находился в стационаре. Первичное рентгенологическое обследование проводилось в поликлинике для исключения заболеваний, подобных ХОБЛ.

Проба с физической нагрузкой. При отборе больных ХОБЛ на реабилитацию учитывали результаты 6-минутной шаговой пробы. Определение толерантности к физической нагрузке проводилось в соответствии со стандартным протоколом. В процессе нагрузочного теста оценивали выраженность одышки по шкале Г. Борга от 0 до 10 баллов. Результаты тестирования в комплексе с показателем ОФВ₁ позволяют оценить выраженность одышки после физической нагрузки.

Для проведения эргометрической пробы применяли велоэргометр «Kettler» sport EKG METER KX 1, входящий в программный комплекс «Миокард - 11». Исследование проводилось по стандартной методике ВОЗ под контролем тонометрии и ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по показателям «двойного произведения» (ДП, усл.ед.) на пороговой физической нагрузке и мощности (МПН, Вт). Метод позволяет объективизировать исходное функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем у больных ХОБЛ по результатам оценки возрастающей нагрузки. В качестве оценочного критерия эффективности реабилитации учитывался прирост МПН по результатам повторной ВЭМ.

В процессе этапной реабилитации больных ХОБЛ использовали Pulse Oximetr Nonin Model 9500 ONYX Nonin medical, Inc. Minneapolis, Mr; регистрационный номер 4172-000-03 для мониторинга показателей насыщения артериального гемоглобина кислородом.

Ритмография выполнялась на программно-аппаратном модульном комплексе «РИТМ-МЭТ» (РУ МЗ РФ №29/02030699/0035-00, Сертификат Госстандарта России ГОСТ Р 50377-92 №02309741). Производилась комплексная оценка исходных функциональных резервов у больных ХОБЛ и непосредственного влияния лечебных программ реабилитации на респираторную и сердечно-сосудистую системы.

Адаптационные реакции организма у больных ХОБЛ определялись по общепризнанной методике Л.Х. Гаркави (1979 г.). Существом метода является отражение в составе белой крови сложных нейроэндокринных, иммунных и метаболических изменений. В работе учитывались адаптационные реакции тренировки, спокойная активации, повышенная активации и стресса. Реакции активации и тренировки без признаков напряжённости в процессе лечения свидетельствует об эффективности активационной терапии избранными методами.

Целью предметного исследования ЛФ и ФНОб в процессе лечения и реабилитации больных ХОБЛ явилась комплексная оценка активности и распространенности воспалительного процесса с прогнозированием результатов применения реабилитационных программ на основе динамики количественных изменений изучаемых показателей.

Определение количественных изменений ЛФ производилось с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации ЛФ в сыворотке крови («ЛФ-ИФА-Бест», ТУ 9338-045-23548172-2005. Полученные данные сравнивались с результатами исследований ЛФ в сыворотке крови и слюне у 169 здоровых доноров, соответственно 1,320,43 мкг/мл и 31,435,04 мкг/мл.

Для исследования ФНОб использовался набор реагентов Pro Con TNFб для исследования in vitro (ООО «Протеиновый контур», С-Петербург). Набор предназначен для количественного определения ФНОб в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях. При оценке полученных результатов учитывались средние показатели данного цитокина у 40 здоровых доноров (30,98 5,47 пкг/мл).

Уровень ПОЛ в плазме и эритроцитах больных ХОБЛ и доноров оценивали по показателям МДА, АОА плазмы, восстановленного (ВГ) и окисленного (ОГ) глутатионов по стандартным методикам.

Балльная оценка психоэмоциональной сферы проводилась по системе «САН», предложенной В.А. Доскиным (1975 г.).

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных ХОБЛ на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации производилась с учетом критериев А.М. Вейна (1991 г.).

В общей сложности на стационарном этапе выполнено 2865 исследований, на поликлиническом и санаторно-курортном этапах - соответственно, 3900 и 1165 исследований. В условиях стационара превалировали стандартные и целевые методы исследования. В поликлинике общий объем исследований существенно увеличился за счет применения вариантных нагрузочных проб. На санаторно-курортном этапе были востребованы практически все методы исследования и, прежде всего, метод ритмографии для оценки адаптационных резервов организма с формированием индивидуального банка данных.

Методы стандартной физической терапии. Ведущим методом стандартной физической терапии больных ХОБЛ на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации явилась лечебная гимнастика. В начальном периоде (10 дней) поликлинической реабилитации её продолжительность постепенно увеличивалась до 30 минут. В санаторно-курортных условиях лечебная гимнастика выполняла роль функциональной подготовки пациента перед применением активных физических методов реабилитации (плавание, терренкур, упражнения для нижних конечностей на тренажерах). При благоприятных климато-метеорологических условиях курорта «Тинаки» лечебная гимнастика длительное время проводится на открытом воздухе.

Практика проводимой нами реабилитации показала важную роль максимального использования тренировочной ходьбы в весенний, летний и осенний периоды. В условиях курорта «Тинаки» у больных ХОБЛ с достаточно высокой толерантностью к физическим нагрузкам ходьба чередовалась с дозированным медленным бегом. При хорошей переносимости физических нагрузок в течение 1,5-2 часов осуществлялись пешеходные прогулки на расстояние от 3 до 4 км.

Курортный центр реабилитации «Тинаки» располагает глубоководным бассейном с теплой пресной водой. Основу методики гидрокинезиотерапии в бассейне составляют выдох в воду с погружением лица, а также упражнения с задержкой дыхания после вдоха и упражнения на расслабление. Нахождение пациента в воде является процедурой закаливания и гравитационной разгрузки организма, а коллективное купание создаёт благоприятный психоэмоциональный фон.

Лечебная грязь курорта «Тинаки» относится к сульфидным иловым грязям. Основным видом грязелечебных процедур являлись стандартные грязевые аппликации на грудную клетку и область проекции корней лёгких, а также пелоидоинтерференцтерапия. Продолжительность процедуры составляла 15-30 минут. Комплекс лечебного эффекта грязелечения реализовался за счет теплового, химического и механического воздействий.

Бальнеолечение в условиях курорта было представлено общими ваннами с минеральной водой «Тинакская» и аэрозольтерапией с использование этой же воды в разведении 1:9. Целью бальнеотерапии было увлажнение дыхательных путей и создание условий для улучшения функциональной активности мукоцилиарного клиренса и бронхиальной проходимости.

Галотерапия в поликлинике осуществлялась с помощью индивидуального ингалятора сухой солевой аэрозольтерапии «Галонеб». Лечение больных ХОБЛ на курорте «Тинаки» проводилось в галокамере, спроектированной российской фирмой «Аэромед». Режим лечения устанавливался в зависимости от степени вентиляционных нарушений: при ОФВ₁>60% от должных величин использовали 3 режим. Курс лечения состоял из 20 процедур, продолжительностью 60 минут. Для профилактики ирритативных реакций верхних дыхательных путей использовали интраназально 3,44% масляный раствор ретинола за 30 минут до и после лечебного сеанса.

Из частных физиотерапевтических методик, способствующих восстановлению респираторных нарушений, применяли микроволновую терапию (дециметровый диапазон) с помощью аппарата «Волна-2». Процедуры проводили по стандартной методике, через день, в утренние часы и через 2 часа после завтрака.

При поступлении на поликлинический и санаторно-курортный этапы реабилитации пациентов знакомили с особенностями режима и питания, соблюдение которых способствовало выполнению лечебных процедур. Больным легкой и среднетяжелой ХОБЛ специальной диеты не требовалось. Полноценное питание обеспечивалось сбалансированным потреблением белков, жиров, углеводов и введением в рацион питания свежих фруктов и овощей.

Методы респираторной реабилитации. С целью оптимизации восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлинического и санаторно-курортного этапов реабилитации и совершенствования дыхательной кинезиотерапии были использованы рациональные сочетания статических и динамических дыхательных упражнений, звуковые упражнения и тренировки дыхания с помощью аппарата РИД и ингалятора Фролова. Общая продолжительность комплексного сеанса составляла 1 час и не вызывала явного физического утомления пациента. Курс лечения включал 14-20 ежедневных сеансов. В программе стационарного лечения, когда физические возможности больного ограничены, были апробированы звуковые упражнения, способствующие эффективной экспекторации бронхиального содержимого.

Рефлексотерапия (акупунктура, иглорефлексотерапия аурикулярная и корпоральная, воздействие каточковым валиком) предусматривала воздействие на разные точки акупунктуры, что позволяет суммировать лечебные эффекты метода. Курсовое лечение при ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения включало 10 сеансов и увеличивалось до 15 при сопутствующей патологии грудной клетки.

Лазеротерапия осуществлялась с помощью аппарата «Милта Ф-8-01» по стандартной полизональной методике. Аппарат сочетает в себе инфракрасное излучение длиной волны 850 нм и снабжен магнитной насадкой. Показания к лазеротерапии определялись после верификации реабилитационного диагноза ХОБЛ.

Метод интенсивного массажа грудной клетки, разработанный О.Ф. Кузнецовым (1982 г.), был использован в программах реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней тяжести. Общая продолжительность массажа, дополненного нами вибрационно-хлопковыми приёмами воздействия, составляет в среднем 30 минут. Курс лечения состоит из 10 сеансов с перерывом на 2 дня после первых 5 процедур массажа.

Фитотерапия. Приготовленный настой эхинацеи пурпурной потреблялся пациентами за 30 минут до начала сеанса дыхательной гимнастики и после неё во время психотерапевтической беседы.

Психотерапия. В собственной практике нами применялись преимущественно групповые сеансы в количестве 10. Индивидуальные сеансы психотерапии проводились в кабинете психотерапевта, оснащенного набором соответствующего психотерапевтического оборудования (источники света, мебель, аппаратура, записи тематических бесед и лечебной музыки).

Фармакопунктура и гомеопатическая аутогемотерапия использовались нами в качестве методов комплементарной терапии основной патологии и при сочетании с патологией позвоночника и грудной клетки, влияющей на биомеханику дыхания (остеохондроз, синдром Титце, миофасциальные синдромы). Продолжительность курсового лечения строго индивидуальна и зависит от тяжести перенесенного обострения ХОБЛ, эффектов от предшествующего лечения, наличия сопутствующего заболевания. На стационарном этапе реабилитации применяли комплексный гомеопатический препарат Траумель С (фирма «Хеель ГмбХ») в стерильных ампулах по 2,2 мл (РУ №011686/04 от 21.05.2001). Для потенцирования эффекта в препарат добавляли 0,3 мл крови больного. При стандартной продолжительности стационарного лечения курс гомеопатической терапии состоял из 5 процедур.

В условиях поликлинической реабилитации всем больным, перенесшим 1 тип обострения ХОБЛ, продолжено лечение препаратом Бронхалис-Хель (фирма «Хеель ГмбХ», РУ №013500/01-2001 от 16.11.2001) по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально, в течение 1 месяца. С целью коррекции нарушений АОЗ и ПОЛ у больных ХОБЛ среднетяжелого течения применяли отечественный препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридин) по 375 мг/сутки внутрь в течение 3 недель (№002161/01 от 14.03.08; Свидетельство Роспатента N 186789).

Фототерапия. В процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ применяли систему светолечения Bioptron для воздействия на биологически активные зоны кожных покровов. Для светорефлексотерапии применяли цветофильтры. Курс лечения составляет 15 сеансов, дважды в день, не менее 10-20 минут.

Музыкотерапия применялась в комплексе с рефлексотерапией, лечебной гимнастикой, галотерапией. Метод эффективен у больных ХОБЛ с функциональными нарушениями нервной системы. Общая продолжительность курса музыкотерапии составляет 10 сеансов или определяется количеством смежных лечебных процедур. Доступность методики обеспечивалась музыкальными дисками и аудиокассетами.

С учетом патогенеза ХОБЛ и механизмов лечебного действия в качестве универсальных методов физиотерапии основной и сопутствующей патологии позвоночника и грудной клетки использовали в последовательном режиме ультрафонофорез и магнитотерапию.

В различном сочетании и координируемом применении все вышеперечисленные методы лечебного воздействия создают комплексную программу реабилитации. Достаточность реабилитационного воздействия определяется исходным функциональным классом ХОБЛ и уточненным уровнем реабилитационного потенциала.

Программы реабилитации (антитабачная, психологической поддержки, дыхательной кинезиотерапии, повышения уровня адаптационного и функционального состояния) прошли успешную апробацию на стационарном, поликлиническом и санаторно-курортном этапах и используются в лечебно-профилактических учреждениях и центрах восстановительной медицины г. Астрахани.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica 7 for Windows. Все численные данные представлены как mean ± SD. Различия количественных показателей считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенетическая обоснованность комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ явилась ключевым условием оптимизации и повышения эффективности этапных восстановительных мероприятий. Особую важность для дифференцированного применения фармакотерапии и ведущих методов реабилитации в зависимости от выраженности воспалительного процесса и прогнозируемых исходов проводимого лечения представляют исследования ЛФ и ФНОб.

Впервые в процессе трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ изучена динамика количественных показателей ЛФ в сыворотке крови (рисунок 1). Типичный острофазовый характер реагирования ЛФ установлен в фазе обострения ХОБЛ, поэтому изучаемый показатель у всех больных известных возрастных категорий существенно превышает контрольное значение (р<0,05). Общей закономерностью явилось значимое снижение уровней ЛФ в сыворотке крови у больных обеих лечебных групп (р<0,05). На основе анализа результатов исследования ЛФ в генеральной совокупности больных 1 группы определен диагностический диапазон лактоферринемии, характерный в 82,57% случаев нашего наблюдения для обострения ХОБЛ средней тяжести (1,820,31 мкг/мл - 2,470,24 мкг/мл). Полученные данные представляют значительный клинический интерес, так как являются определяющим условием для проведения стандартной терапии с приоритетным применением антибактериальных препаратов.

В процессе стандартной восстановительной терапии и комплексной реабилитации в условиях поликлиники для количественных

Рисунок 1 Динамика количественных изменений лактоферрина в сыворотке крови у больных среднетяжелой ХОБЛ на этапах реабилитации «стационар-поликлиника-курорт»

изменений ЛФ характерна тенденция умеренного снижения по сравнению с исходными показателями в каждой группе (1,040,13 мкг/мл и 0,960,17 мкг/мл, соответственно). В этой связи динамика средних уровней лактоферринемии свидетельствует о благоприятном исходе лечения ранее перенесенного обострения ХОБЛ и отсутствии лабораторных признаков воспаления к настоящему времени. С позиций патогенетического принципа реабилитации это позволяет в разумной достаточности снизить интенсивность медикаментозного лечения и расширить возможности применения методов физической терапии.

Стабильное сохранение уровня сывороточного ЛФ отмечается у больных, получивших комплексное СКЛ с применением реабилитационных программ: 0,920,36 мкг/мл (исходно 0,930,25 мкг/мл). Данный показатель после завершенного стандартного СКЛ характеризуется тенденцией умеренного повышения до 1,030,16 мкг/мл, что отражает процесс восстановления реактивности организма больного.

Изучение динамики количественных показателей сывороточного ЛФ не должно быть в отрыве от результатов исследования секреторного ЛФ. На представленном ниже рисунке 2 отмечается максимальное снижение содержания ЛФ в слюне в фазе обострения ХОБЛ, что отражает функциональную неполноценность ЛФ как защитного фактора дыхательных путей. В заключительном периоде стационарного лечения изучаемый показатель имеет тенденцию к повышению, противоположную изменениям ЛФ при стандартной терапии. Различия в содержании ЛФ в слюне стали уменьшаться после комплексной реабилитации (30,231,48 мкг/мл) и стандартной восстановительной терапии (28,671,24 мкг/мл) на поликлиническом этапе, свидетельствуя о восстановлении процессов защиты дыхательных путей. По окончании санаторно-курортного этапа реабилитации происходит максимальное сближение одноименных показателей секреторного ЛФ в обеих группах, составивших 27,433,22 мкг/мл и 27,892,87 мкг/мл, что само по себе является научно интересным и вместе с тем трудно объяснимым фактом. Более вероятно, что содержание ЛФ в слюне достигает того оптимального уровня, который отражает заключительные эффекты реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ.

Рисунок 2 Динамика количественных изменений секреторного лактоферрина у больных среднетяжелой ХОБЛ на этапах реабилитации «стационар-поликлиника-курорт»

Таким образом, на основании изучения динамики количественных изменений сывороточного и секреторного ЛФ правомочно сделать следующие актуальные заключения. Во-первых, определена роль ЛФ в системной оценке воспалительного компонента патогенеза среднетяжелой ХОБЛ как высокоинформативного индикатора активности воспаления. Во-вторых, изучение динамики происходящих изменений в содержании ЛФ в сыворотке крови и слюне позволяет контролировать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для усовершенствования оценочных критериев воспалительного процесса выполнялось определение уровней ФНОб в сыворотке крови у больных с 1 и 2 типом обострения ХОБЛ. В начальном периоде стационарного лечения исходное содержание ФНОб в сыворотке крови было значительно выше при 1 типе обострения ХОБЛ (112,1912,32 пг/мл), чем при 2 типе (79,5210,67 пг/мл), (r=0,61, р<0,05). Как указывалось выше, 1 тип обострения ХОБЛ превалировал по частоте выявления у больных в возрасте 55-60 лет с продолжительностью ХОБЛ не менее 16 лет. В этой связи складывается определенная ассоциация изменений ФНОб с увеличением возраста. Установлено, что в обеих лечебных группах количественные изменения ФНОб опережают динамику симптомов обострения среднетяжелой ХОБЛ.

Таким образом, наличие корреляции между повышенными уровнями ФНОб в сыворотке крови с увеличением тяжести обострения ХОБЛ и однонаправленное снижение указанной цитокинемии под влиянием проводимой терапии позволяет считать ФНОб адекватным индикатором активности воспалительного процесса.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о существенном повышении эффективности стандартной терапии обострения ХОБЛ среднетяжелого течения с помощью современных методов комплементарной терапии. Ключевым моментом обоснованного применения фармакопунктуры гомеопатического препарата Траумель С явилось объективное ограничение использования большинства физиотерапевтических и физических методов при ХОБЛ в фазе обострения, а также возможность сочетания данного препарата с лекарственными средствами базисной и противовоспалительной терапии.

Анализ результатов завершенной комплексной терапии 193 больных ХОБЛ, в которой использовали препарат Траумель С, выявил её преимущества над стандартной программой. Так, динамика клинических показателей свидетельствует о ликвидации всех основных симптомов обострения ХОБЛ к 13 дню от начала лечения. Существенное улучшение самочувствия отмечалось в 100% случаев наблюдения, а показатель сниженной активности снизился до 26,19% (исходно 53%). В процессе стандартной терапии 100 больных ХОБЛ симптоматика обострения стала уменьшаться только в её заключительном периоде. При выписке из стационара у 46,96% больных отмечалось снижение параметров системы САН: пролонгация восстановления показателей общего самочувствия и физической активности.

Об уменьшении активности воспалительного процесса под влиянием комплексной терапии свидетельствуют как её заключительные результаты, так и данные изучения динамики и характера количественно-качественных изменений ЛФ (Рисунок 3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3 Результаты комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких с применением препарата Траумель С

Установлено, что по окончании комплексной терапии уровни ЛФ снизились в сыворотке крови и, напротив, повысились в слюне (р<0,05). Также отмечается уменьшение исходно высокого разброса показателей ЛФ: до 0,98-1,36 мкг/мл в сыворотке и 15,17-19,51 мкг/мл в слюне. Заключительные эффекты стандартной терапии выразились однонаправленным снижением содержания ЛФ как в сыворотке крови (1,030,37 мкг/мл, р<0,05), так и слюне (13,891,67 мкг/мл). После стандартной и комплексной терапии показатели ЛФ в сыворотке крови больных ХОБЛ попадают в диапазон уровней ЛФ у доноров (0,63-1,52 мкг/мл). Однако, несмотря на произошедшие изменения, показатели секреторного ЛФ после стандартной терапии так и не достигают таковых у здоровых доноров (20,34 - 40,52 мкг/мл).