Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких

Среди госпитализированных больных с признаками 2 типа обострения ХОБЛ частота выявления нейтрофильного лейкоцитоза была незначительной (27,39%), в то время как повышение индекса белой крови более 1,5 составляло 55,61%. Нами установлено, что с 1 типом обострения ХОБЛ и показателями нейтрофильного лейкоцитоза возникает умеренная сильная положительная связь, если таковые превышают 61,4±0,51% (r=0,59, (р<0,05). Считаем, что сочетание нейтрофильного лейкоцитоза и индекса белой крови является вполне доступным оценочным критерием, существенно дополняющим клиническую характеристику тяжести обострения ХОБЛ. В зависимости от исходной тяжести обострения ХОБЛ изменялось и содержание ЛФ в сыворотке крови, поэтому его максимальное увеличение имеет корреляцию с 1 типом обострения (r=0,79, р<0,05).

Установлены существенные различия в динамике показателей ФНОб в зависимости от схем проводимого лечения. Как показано на рисунке 4, уровень ФНОб существенно снижается к 7 и 13 дням комплексной терапии (р<0,05), при стандартной терапии значимое различие с исходным значением появляется только к 13 дню (р<0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 4 Динамика уровней фактора некроза опухоли б в сыворотке крови у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в процессе стандартной и комплексной терапии

Таким образом, на основании результатов комплексного исследования ЛФ и ФНОб в сыворотке крови и слюне у больных с обострением среднетяжелой ХОБЛ следует считать, что оптимизация острофазового ответа организма, улучшение клинической симптоматики и саногенных способностей дыхательных путей обусловлены ближайшими терапевтическими эффектами препарата Траумель С.

Роль воспалительного компонента бронхиальной обструкции максимально проявляется при обострении ХОБЛ. Постбронходилатационный ответ показал существенное ограничение прироста исходных показателей ОФВ₁ и ФЖЕЛ, составившего, соответственно, 8,15% и 9,06%. Результаты лечения обострения ХОБЛ в условиях стационара отражают тенденцию уменьшения индекса Тиффно: после стандартной терапии - 74,118,07% (исходно 75,139,51%) и комплексной терапии - 71,087,68% (исходно 72,078,89%). Общие тенденции количественных изменений аналогичных показателей ФЖЕЛ и индекса Тиффно в обеих лечебных группах свидетельствуют о недостаточном восстановлении нарушений бронхиальной проходимости и необходимости их оптимизации путем изменения способов и средств доставки бронходилататора в дыхательные пути.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5 Заключительные результаты пикфлоуметрии при стандартной и комплексной терапии хронической обструктивной болезни лёгких в условиях стационара

Применение небулайзерной терапии 0,025% раствором атровента в рамках стандартной программы лечения обострения ХОБЛ обусловило адекватный прирост показателя ПСВ, составивший в 1 день 38,2 л/мин, 7 день - 40,1 л/мин и 13 день - 18,4 л/мин. Однако, результаты небулайзерной терапии существенно отличались от таковых в лечебной группе больных, в которой применяли фармакопунктуру Траумель С, что еще раз подтверждает влияние данного препарата на воспалительный компонент патогенеза ХОБЛ. С учетом установленных различий (р<0,05) с заключительными показателями ПСВ после стандартной терапии следует считать преимущества завершенной комплексной терапии доказанными (рисунок 5).

Исходная характеристика функционального состояния больных среднетяжелой ХОБЛ, поступивших на поликлинический этап реабилитации, свидетельствует о стагнации динамических показателей ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ и дисбалансе регуляторных систем в обеих лечебных группах. Показатели ЛФ в сыворотке крови и слюне соответствуют минимальной активности воспаления, имея при этом достоверное различие с контролем (р<0,05). Клиническая симптоматика ХОБЛ также указывает на необходимость поддержания респираторной функции легких бронходилататорами в комплексе с методами физической и комплементарной терапии.

Для оценки исходного состояния работоспособности и обоснованного применения дозированных физических нагрузок все пациенты подвергались тестированию в виде 6-минутной ходьбы. Установлено, что функциональные возможности у больных среднетяжелой ХОБЛ остаются сниженными. Так, в результате нагрузки и статистически значимого (р<0,05) увеличения средних показателей ЧДД и ЧСС их прирост в 1-й лечебной группе составил, соответственно, 9,2 и 34,8 в мин, во 2-й - 9,1 и 33,4 в мин. По окончании нагрузочного теста среднее значение ПСВ в 1-й группе снизилось на 28,6 л/мин, во 2-й - на 22,9 л/мин (р<0,05). Различия в темпе ходьбы (50-58 шагов/мин.) между пациентами 1 и 2 групп обусловили умеренные неравенства в пройденной дистанции (341,455,66 против 352,026,04 метров). После нагрузочной пробы показатель выраженности одышки по шкале Г. Борга составил у пациентов 1-й лечебной группы 5,71,1 (исходно 4,90,8) баллов, во 2-й - 6,31,6 (исходно 5,21,3) баллов.

Клинико-диагностическое значение теста с 6-минутной нагрузкой существенно повышается, если рассматривать его результаты в единой связи с оценкой вегетативной регуляции респираторного паттерна. Установлено, что индивидуальное физическое усилие при преодолении пройденного пути сопровождается значимым снижением показателей ПСВ у лиц с преобладанием симпатического тонуса ВНС (r=0,42, р<0,05). В аспекте клинического ведения больного ХОБЛ этот факт важен тем, что оптимальной мерой лечебного воздействия на недостаточные адаптационные способности организма у этой категории больных должны являться методы активной физической терапии.

По результатам ВЭМ показатели МПН составили в 1-й группе 106,2±3,2 Вт и во 2-й - 109,2±3,9 Вт, поэтому применение физических методов реабилитации должно осуществляться в щадяще - тренирующем режиме с постепенным переходом на тренирующий.

Таким образом, на основании комплексной оценки исходного состояния здоровья больных среднетяжелой ХОБЛ в начальном периоде поликлинического этапа реабилитации установлен умеренно сниженный потенциал восстановления физических возможностей, который и определяет подходы к разработке лечебной программы.

Данные клинико-функционального и адаптационного состояния больных с легким течением ХОБЛ существенно отличаются от таковых при среднетяжелой ХОБЛ. Средние показатели ФВД находятся на уровне условной нормы к должным величинам, а значения SpО2 достигают 94,7±3,9%. Достаточный функциональный резерв легких сопровождается оптимальным уровнем ТФН и по результатам ВЭМ показатель МПН составляет 118,4±4,7 Вт, ДП - 136,7±5,9 у.е. Адаптационные реакции организма с учетом изменений лейкоцитарной формулы соответствуют уровням спокойной и повышенной активации. Соответственно индексам Хильдебрандта (4,65-4,84) определяется умеренное преобладание симпатического тонуса ВНС. Результаты одномоментного определения ЛФ в сыворотке крови (0,89±0,15 мкг/мл) и слюне (25,56±4,24 мкг/мл) приближаются к контрольным значениям.

Сложность вопросов идентификации активности воспалительного процесса у больных с легким течением ХОБЛ является причиной неполноценного патогенетического подхода к реабилитации и фактором риска развития среднетяжелой ХОБЛ. В этой связи было изучено состояние АОС и ПОЛ в крови больных ХОБЛ как легкого, так и среднетяжелого течения (Таблица 1).

Установлено, что у больных с легким течением ХОБЛ отмечается значимое (в сопоставлении с контролем и показателями при ХОБЛ средней тяжести) повышение АОА плазмы и уровня восстановленного глутатиона (р<0,05). При ХОБЛ среднетяжелого течения недостаточная функциональная эффективность АОС сопровождается существенным повышением уровня МДА в плазме как конечного продукта ПОЛ (r=0,58, р<0,05). По нашему мнению, дисбаланс между АОС и процессами ПОЛ у больных среднетяжелой ХОБЛ является основным признаком эндогенной интоксикации, формирующейся за счет выхода в кровоток пула токсических продуктов липидного метаболизма. При легком течении ХОБЛ создается характерная «ситуация угрозы», когда интенсивность процессов ПОЛ сдерживается повышенной антиокислительной активностью плазмы.

Таблица 1

Показатели антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких на поликлиническом этапе реабилитации, Мm

Изучаемые показатели	ХОБЛ легкой тяжести	ХОБЛ средней тяжести	Контроль
АОА плазмы, %	54,513,26**	45,682,71*	43,052,91
Глутатионы, ед.о.п.: восстановленный окисленный	0,550,03** 0,040,01	0,420,03* 0,060,01	0,360,03 0,050,01
МДА, мкмоль/мл: плазма эритроциты	0,410,04** 7,560,32	0,590,08* 8,450,54	0,610,07 7,370,27

Примечание: достоверность различий: * - между одноименными показателями в группах, ** - с контролем, р<0,05.

Таким образом, нарушения функционального равновесия в общей системе «АОС-ПОЛ» являются ключевым звеном патогенеза, создающим условия для обострения среднетяжелой ХОБЛ. В условиях экологического неблагополучия у больных с легким течением ХОБЛ даже эфемерное повышение уровня ПОЛ в крови становится потенциальным фактором риска её прогрессирования. Вместе с тем, системная оценка состояния здоровья больных с легким течением ХОБЛ свидетельствуют о достаточно высоком уровне реабилитационного потенциала. В этой связи основой программ реабилитации для этой категории пациентов становятся методы физической терапии, направленные на предупреждение прогрессирования ХОБЛ.

Разработанные нами клинико-патогенетические основы реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ на поликлиническом этапе существенно изменили структуру стандартной программы восстановительного лечения. Выбор методов реабилитации на основе результатов обследования и прогноза лучших лечебных эффектов, их рациональное сочетание, непрерывность и последовательность применения явились ключевым моментом в процессе оптимизации реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функциональных резервов организма и работоспособности больных.

Структура комплексной программы включала образовательные занятия в рамках школы больного ХОБЛ. Наряду с ежедневными психотерапевтическими беседами была задействована самостоятельная программа психотерапии с обучающими и корригирующими технологиями, элементами специального воздействия (установка мотивации внушением, рефлексотерапия). Применение психотерапевтической программы было эффективным в 93,34% случаев ее применения.

В начальном адаптационном периоде (3-5 дней) утренняя гимнастика являлась подготовительной процедурой для активной ЛФК. В качестве доступного метода двигательной активности больного использовалась ходьба в медленном и среднем темпе от 15 до 60 минут в день. Темп ходьбы более 60-80 шагов в минуту увеличивали только в начале 2 недели, однако медленный бег не использовался, так как требует высокой физической толерантности. Спустя 2 недели от начала реабилитации 95,42% больных среднетяжелой ХОБЛ были способны существенно изменить темп ходьбы, а через 1 месяц увеличили исходный темп ходьбы 100 шагов минуту.

Комплексное применение статических и динамических дыхательных упражнений в течение первого месяца реабилитации привело к выработке смешанного (грудного-брюшного) типа дыхания и восстановлению респираторного паттерна у 87,92% больных ХОБЛ среднетяжелого течения. Нами установлено, что дыхательные упражнения по методикам К.П.Бутейко и А.Н.Стрельниковой не обеспечивают для больного ХОБЛ основной принцип гимнастических приемов, связанный с тренировкой как вдоха, так и выдоха.

Минимальная активность воспалительного процесса и умеренно выраженные респираторные нарушения позволили уменьшить применение типичных противовоспалительных процедур физиотерапии и воспользоваться методами лазеротерапии, ультрафонофореза и магнитотерапии. Комплексная терапия с использованием этих методов составила в общей сложности 93,34%. Следует отметить, что к ингаляциям амброгексала через небулайзер имели приверженность больные с сухим и малопродуктивным кашлем (61,67%). Больные ХОБЛ с патологией ВДП (44,33%) получили дополнительно курс галотерапии.

В программе реабилитации больных, ранее перенесших 1 тип обострения ХОБЛ, применялась рефлексотерапия (аурикулярная, корпоральная, воздействие каточковым валиком) в количестве 10-15 сеансов, экспозицией не менее 30 минут. Для оптимизации восстановления респираторных нарушений у 73 больных в течение 1 месяца реабилитации использовали гомеопатический препарат Бронхалис-Хель. Благодаря рефлекторно-регулирующим, муколитическим и бронхорасширяющим эффектам рефлексотерапии и гомеопатической фармакотерапии, все больные отмечали уменьшение респираторного дискомфорта и улучшение состояния по параметрам системы САН.

Антиоксидантная терапия в программе реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ имела целью восстановить баланс в системе «АОС-ПОЛ». Как свидетельствуют полученные результаты, позитивные изменения показателей ПОЛ через 3 недели лечения отечественным препаратом Мексидол в дозе 375 мг/сутки регистрировались у 107 (89,17%) из 120 пациентов этой лечебной группы (р<0,05, р<0,01).

В заключительные результаты комплексной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ вошли данные изучения динамики достаточного спектра функциональных показателей. Из них прирост показателя ОФВ₁ составил 14,37%, ФЖЕЛ-10,36% (р<0,05), ОФВ₁/ФЖЕЛ-6,75% (р<0,01). Увеличение одноименных показателей после стандартной терапии было незначительным, в колебаниях от 3,57 до 4,44%.

По отношению к исходным данным ВЭМ, показатель МПН у больных, получивших комплексную реабилитацию, увеличился на 14,9 Вт (р<0,05), после стандартной терапии - на 6,2 Вт (р0,05). Установлена взаимосвязь и взаимообусловленность прироста показателя ОФВ₁ с увеличением значения МПН по окончании реабилитации (r=0,68, р<0,05). Количественные изменения показателей ОФВ₁, ФЖЕЛ и МПН после стандартной восстановительной терапии имеют единую направленность и характеризуются только позитивными тенденциями.

Таким образом, установленные преимущества комплексной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ на поликлиническом этапе объясняются новой парадигмой разработки лечебной программы, имеющей четкое клинико-патогенетическое обоснование. Актуальными оценочно-прогностическими критериями потенциала восстановительных возможностей у больных среднетяжелой ХОБЛ в условиях поликлинической реабилитации явились выраженность воспалительного процесса, функциональная активность антиоксидантной защиты организма, уточнение интенсивности одышки, высокий уровень мотивации и идентификация статуса курения.

В программе реабилитации больных с легким течением ХОБЛ создавалась настойчивая мотивация на повышение двигательной активности, поэтому исполнение регулярной ходьбы нами контролировалось. Также осуществлялась подготовка больного к медленному бегу на короткую дистанцию. Обучение дыхательной гимнастике начиналось со статических упражнений, к которым в течение 10 дней прибавлялись упражнения для выработки диафрагмального дыхания. Наиболее востребованными физиотерапевтическими процедурами явились массаж (100%), общие хвойные ванны (86,67%), сауна (90%) и плавание (95%). Поэтому сочетание 2-3 вышеперечисленных лечебных процедур составляло 94,17%. С учетом пограничных нарушений в системе «АОЗ-ПОЛ» все больные получали профилактический курс обычных антиоксидантов (масляные растворы ретинола и токоферола). По окончании первого месяца базового курса реабилитации больные продолжали пешеходные прогулки, увеличивая расстояние до 3-6 км, продолжительностью 1,5-2 часа.

Обсуждая клиническую эффективность и местоположение вышеуказанной программы реабилитации, следует считать, что больные с легким течением ХОБЛ и высоким реабилитационным потенциалом могут получать стандартную восстановительную терапию в условиях поликлиники, не нуждаясь в услугах профильного центра.

Расположенный на территории Астраханской области курорт «Тинаки» располагает благоприятными климатическими условиями, природными источниками лечебной минеральной воды и иловой сульфидной грязи. Без дополнительной акклиматизации больным ХОБЛ предоставляется возможность получить санаторно-курортное лечение и при этом завершить последний этап реабилитации.

Развитие адаптационных реакций организма и динамика восстановления функционального состояния у больных среднетяжелой ХОБЛ изучались с учетом применения реабилитационных программ в комплексе СКЛ, что позволило нам оценить как ближайшие, так и отдаленные эффекты завершенной трехэтапной реабилитации.

В процессе комплексной санаторно-курортной реабилитации установлена достаточно высокая (72,55%) частота перехода исходных адаптационных реакций на благоприятные уровни спокойной и повышенной активации. В группе больных, получивших СКЛ по стандартной программе, этот показатель достигает 66,5%.

Важным элементом, дополняющим характеристику адаптационного состояния больных среднетяжелой ХОБЛ к выполнению респираторной функции легких в новых условиях санаторно-курортной реабилитации, является адекватная направленность количественных изменений показателей ЛФ, АОС и ПОЛ под влиянием факторов курорта. Установлены различия в показателях ЛФ и ВГ в сыворотке крови, содержание которых значительно уменьшилось после комплексной реабилитации (р<0,01), чем после стандартного СКЛ. Также снизились уровни АОА в плазме и МДА в эритроцитах (р<0,05).

Функциональная регуляция респираторного паттерна у больных среднетяжелой ХОБЛ изменялась из-за избыточного тонуса симпатического отдела ВНС. Наблюдение показывает, что у этих лиц имеет место более продолжительная адаптация к воздействиям курортных факторов, поэтому для коррекции вегетативного дисбаланса в программу СКЛ включались методы активационной терапии (гимнастика, ходьба, плавание, массаж, фототерапия). Преимуществом этих методов является возможность безупречного сочетания как между собой, так и с естественными факторами курорта. В группе больных, получивших СКЛ совместно с программой реабилитации, число случаев исходной симпатикотонии уменьшилось до 36,35% (рисунок 6).

Снижение случаев симпатического типа ВНС обусловлено его переходом в сторону вегетативного равновесия или парасимпатикотонии, соответственно по окончании стандартного СКЛ и комплексной реабилитации: 16,36% и 11,54%.

Рисунок 6 Состояние вегетативной нервной системы у больных ХОБЛ в процессе комплексной санаторно-курортной реабилитации

На основании результатов ритмографии было получено заключение о функциональном состоянии больных ХОБЛ перед их отбором в лечебные группы и выбором адекватной программы реабилитации. Установлено повышение «цены» адаптации к нагрузке, причем в одной трети случаев наблюдения она соответствует высокому уровню. Более часто (55,54%) выявлялся вегетативный дисбаланс, характеризующий влияние регуляторных систем на респираторный паттерн. В соответствии с установленным уровнем функциональных резервов у больных среднетяжелой ХОБЛ показано применение методов физической терапии в щадяще-тренирующем и тренирующем режимах. Следует отметить, что ритмографическое исследование явилось основным методом контроля эффективности применения методов реабилитации, включая терренкур, бег, ходьбу с увеличением дистанции, плавание.

Клинико-патогенетическое обоснование комплексных программ санаторно-курортной реабилитации включает взаимосвязанные алгоритмы системной оценки индивидуального здоровья пациентов и рационального выбора методов и средств лечения с учетом необходимости коррекции первоочередных нарушений.

Практика ведения больных ХОБЛ в условиях курорта показала всю важность предшествующей подготовки и обучения дыхательным упражнениям на поликлиническом этапе реабилитации. К концу 1 недели 70,91% пациентов выполняли общий комплекс дыхательных упражнений самостоятельно и осваивали бальнеокинезиотерапию с элементами респираторной гимнастики. Руководствуясь принципом рациональной достаточности и последовательности применения лечебных методов, сеансы галотерапии, грязелечения и аэрозольтерапии минеральной водой отпускались пациентам в первой половине дня. Все эти процедуры требуют душевного и физического напряжения.

У 34 больных со сниженными функциональными резервами лечебная программа была дополнена методами комплементарной терапии, корригирующими психоэмоциональное состояние пациентов, клиническую выраженность сопутствующей патологии и адаптацию к повышению физической толерантности. Первым таким методом явилась иглорефлексотерапия (ИРТ) с продолжительностью сеанса не менее 30 минут. В 79,41% высокая эффективность ИРТ объясняется её применением в фазе ремиссии ХОБЛ. После окончания курса лечения прирост показателя ОФВ₁ колебался от 9,8% до 11,2%, также улучшились значения индекса вегетативной регуляции. Следует отметить, что отдаленные эффекты ИРТ сохранялись в течение 5,7±0,6 месяцев у пациентов с обратимым компонентом бронхиальной обструкции.

Для повышения функциональной составляющей реабилитационного потенциала всем больным с исходно сниженными функциональными резервами назначали интенсивный массаж грудной клетки с использованием натуральных растительных масел и меда, включая элементы вибрации и серийных хлопков руками массажиста. В результате у пациентов улучшались параметры системы САН (100%), уменьшалась избыточная резистентность грудной клетки (50%), полностью или частично купировались болевые ощущения в мышцах шеи и грудной клетки (76,47%). Особый интерес вызывает прирост показателя ПСВ после выполненного сеанса массажа (рисунок 7). По нашему мнению, подобные эффекты интенсивного массажа свидетельствуют о нормализации работы основных и вспомогательных дыхательных мышц (воздействие на моторную фазу дыхания) и бронхолитическом эффекте, опосредованным усилением кровообращения. После 3-5 сеансов интенсивного массажа пациенты успешно выполняли элементы звуковой дыхательной гимнастики и тренировки на аппаратах.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7 Ближайшие эффекты интенсивного массажа: влияние на показатели ПСВ у больных ХОБЛ среднетяжелого течения

В реабилитационных программах СКЛ получили распространение комбинированные методики, позволяющие воздействовать сразу на несколько патогенетических звеньев ХОБЛ (магнитотерапия, ультрафонофорез). С большим постоянством они способствовали отхождению мокроты и уменьшению дыхательного дискомфорта (87,27%). С позитивными эффектами сегментарного применения лечебных методик в течение 2-3 недель связывается прирост показателей ОФВ₁, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, соответственно на 4-8-10%. При сопутствующей патологии позвоночника и миофасциальных структур грудной клетки, существенно отягощающих процесс реабилитации больных ХОБЛ, лечебные эффекты магнитотерапии и ультрафонофореза масел пихты и чайного дерева, анальгезирующих и противоотечных гелей выразились уменьшением болевого синдрома как по оценке самим больным (76,47%), так и по результатам клинического исследования (85,29%).

Установлено однонаправленное снижение разницы между утренними и вечерними результатами пикфлоуметрии под влиянием фототерапии (система Bioptron), что свидетельствует об опосредованных эффектах поляризованного некогерентного света на сохранившийся обратимый компонент бронхиальной обструкции, увеличение функциональной полноценности дыхательных мышц и податливости грудной клетки при акте дыхания (рисунок 8).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8 Динамика показателей пикфлоуметрии у больных ХОБЛ среднетяжелого течения в процессе реабилитации с использованием фототерапии

Анализ заключительных результатов санаторно-курортной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ показал, что расчетный коэффициент эффективности лечения у больных с сохраненными функциональными резервами (98,921,61 баллов) составил 1,490,44, при сниженных восстановительных способностях (86,391,39 баллов) - 1,210,38. С учетом рекомендаций В.Г. Бокша эти результаты отождествляются с заключением «улучшение». На основании данных индивидуальных карт учета эффективности реабилитации нами установлено, что значительное улучшение состояния здоровья у больных с сохраненными функциональными резервами было достигнуто в 80,39%, тот же показатель с исходно сниженными резервами составил 70,59%.

В заключительной оценке эффективности санаторно-курортной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ нами выделены некоторые методологические аспекты, имеющие достаточное принципиальное значение. К ним относятся правильное и объективное заполнение индивидуальных карт учета эффективности реабилитации, расчет коэффициента эффективности реабилитации при полном использовании всех базовых показателей, формирование корректного заключения о результатах реабилитации с учетом как расчетного коэффициента эффективности, так и суммарного значения баллов, полученных при оценке представленных показателей.

Актуальным медико-социальным аспектом завершенной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ являются сохранение нового уровня функционального статуса и восстановление работоспособности. Как свидетельствуют данные динамики функционального состояния этой категории больных, пролонгация позитивных эффектов комплексной санаторно-курортной реабилитации сохраняется в течение 9 месяцев. Спустя этот срок существенных различий в показателях ОФВ₁, МПН, пройденной дистанции и выраженности одышки нами не установлено (р0,05). Вместе с тем, только через 9 месяцев после пребывания больных на курорте выявляется тенденция увеличения показателя выраженности одышки, достигающего 6,451,75 баллов.

Представленные данные представляют значительный научно-практический интерес из-за спорных вопросов эффективности этапной реабилитации и, прежде всего, в плане её долгосрочных результатов. Нами установлено, что четко спланированные и контролируемые мероприятия трехэтапной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ обеспечивают ряд её преимуществ по показателям динамики физической работоспособности, удовлетворенностью качеством жизни по балльной оценке выраженности одышки и продолжительности сохранения этих эффектов. Кроме того, этапная реабилитация является важной составляющей всех организационных и лечебных мероприятий по оказанию должной помощи больным среднетяжелой ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-патогенетическое основы разработки комплексных программ реабилитации с использованием физических и комплементарных методов являются ключевым положением в процессе оптимизации мероприятий восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Обоснованность патогенетического подхода к индивидуализации выбора оптимальных программ и прогнозирования эффективности восстановительного лечения обеспечивает максимальное выполнение цели и задач на этапах реабилитации.

2. Результаты комплексных исследований функции внешнего дыхания и избранных маркеров активности воспаления (лактоферрин, фактор некроза опухоли б) являются методологической основой для характеристики восстановления респираторных нарушений и течения воспалительного процесса на этапах реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. Системная оценка и взаимосвязь показателей лактоферрина, фактора некроза опухоли б и легочной вентиляции позволяют установить клиническую эффективность комбинированного применения методов физической, комплементарной и стандартной терапии хронической обструктивной болезни легких.

3. Изучение динамики количественных изменений лактоферрина в сыворотке крови и слюне у больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе реабилитации увеличивает его взаимосвязь и представительство в системной оценке клинического состояния, активности бронхолегочного воспаления, обосновании тяжести и прогнозировании исходов лечения. Острофазовый характер реагирования лактоферрина максимально выявляется при 1 типе клинических проявлений обострения (r=0,52, р<0,05). Позитивная динамика количественных изменений лактоферрина в сыворотке крови и слюне больных на этапах поликлинической и санаторно-курортной реабилитации свидетельствует о стихании локализованного хронического воспаления и восстановлении саногенеза дыхательных путей.

4. Снижение функциональной активности антиоксидантной защиты организма от свободнорадикальных повреждений оказывает негативное влияние на клинико-функциональную реституцию больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения и является потенциальным фактором риска её обострений (r=0,57, р<0,05). Доказана высокая эффективность профилактики и коррекции нарушений перекисного окисления липидов с помощью отечественного препарата Мексидол.

5. Распространенность воспалительного процесса в легких существенно ограничивает восстановительные возможности респираторной функции у больных с обострением хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести. По окончании стандартной терапии в связь с уровнем фактора некроза опухоли б в сыворотке крови ставится только заключительный показатель дневного прироста пиковой скорости выдоха (r=0,46; р<0,05). Динамическое снижение показателя фактора некроза опухоли б под влиянием комплексной терапии сопровождается корреляцией как с утренним (r=0,59; р<0,01), так и вечерним (r=0,64; р<0,05) показателями пикфлоуметрии.

6. Обоснованность патогенетического подхода к дифференцированному применению реабилитационных программ исходит от результатов системной оценки уровня восстановительного потенциала у больных хронической обструктивной болезнью легких и включает направленность лечебных мероприятий на воспалительный компонент патогенеза, системы регуляции и компенсацию бронхиальной обструкции. Активное управление процессом адаптации больных на этапах реабилитации обеспечивает восстановление вегетативного равновесия и поддержание реакций спокойной и повышенной активации.

7. Установлена зависимость результатов санаторно-курортной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения от исходных уровней функциональных резервов. В 80,39% у больных с сохраненными функциональными резервами коэффициент эффективности завершенного лечения составил 1,490,44 баллов. При сниженных восстановительных возможностях в 70,59% искомый показатель набрал 1,210,38 баллов. В обоих случаях результаты завершенной реабилитации соответствуют заключению «улучшение».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации выбора методов и средств стандартной терапии обострения ХОБЛ среднетяжелого течения в условиях стационара, эффективного влияния на воспалительный компонент бронхиальной обструкции и прогнозирования исходов проводимого лечения рекомендовать комплекс целенаправленных исследований маркеров активности воспаления и функционального состояния легких с определением содержания ЛФ и ФНОб в сыворотке крови и слюне и мониторинг показателей легочной вентиляции по данным спирографии и пикфлоуметрии.

2. Использовать аналитическое заключение результатов завершенной стандартной терапии обострения ХОБЛ в качестве полноценной характеристики состояния функциональных резервов организма больного перед предстоящей реабилитацией на поликлиническом этапе и основы прогнозирования его реабилитационного потенциала.

3. Для реализации программ лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники и центра реабилитации рекомендовано производить точную идентификацию уровней реабилитационного потенциала больных ХОБЛ, для этого использовать разработанные нами и апробированные в клинической практике рекомендации по дифференцированному применению методов реабилитации у больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения.

4. С целью рациональной организации реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе, распределения пациентов в однородные лечебные группы, выбора и разумной достаточности сочетания лечебных методов использовать разработанные нами алгоритмы объективной оценки исходного уровня индивидуального здоровья больных среднетяжелой ХОБЛ и рациональной градации применения методов реабилитации.

5. Использовать в методологии трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ данные динамического исследования ЛФ, ФНОб, ПОЛ, совмещенные с мониторингом показателей функционального и адаптационного состояния. В целом практикующими врачами создается система объективного контроля и своевременной коррекции лечебного процесса, а также прогноза восстановительных возможностей у больных с умеренно выраженной ХОБЛ.

6. Рекомендовать к официальному применению в работе МСЭК систематизированные данные клинических, функциональных и лабораторных исследований больного ХОБЛ, выполненных в процессе лечения и реабилитации, для экспертной оценки состояния здоровья и определения трудоспособности.

7. Рекомендовать руководителям ЛПУ и центров реабилитации провести работу по приобретению практикующими врачами второй специальности «восстановительная медицина».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛАХ И ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВАК РФ

1. К оценке состояния перекисного окисления липидов у рабочих экологически неблагополучных производств газовой промышленности / М.А. Орлов, Г.А. Трубников, В.А. Бочановский и др.// Пульмонология. Приложение. Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. 1997. С. 344.

2. Теотард в профилактике бронхообструкции у рабочих химических производств/ М.А. Орлов, Г.А. Трубников, М.М. Бучина // Пульмонология. Приложение. Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. 1997. С.314.

3. Значение исследований молекул средних масс и рецепторных белков при экологически детерминированном бронхите / М.А. Орлов, Г.А. Трубников, В.А. Бочановский и др. // Пульмонология. Приложение. Материалы 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. 1998. С. 184.

4. Метаболические и иммунологические нарушения у практически здоровых рабочих газоперерабатывающих производств, у лиц с предбронхитом и бронхитом / Г.А. Трубников, М.А. Орлов, В.А. Бочановский и др. // Пульмонология. Приложение. Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. 1999. С. 400.

5. Лечение больных хроническим бронхитом с обструктивным синдромом в условиях заводского здравпункта / Г.А. Трубников, М.А. Орлов, М.М. Бучина и др. // Пульмонология. Приложение. Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1999. С. 386.

6. Респираторные нарушения при заболеваниях бронхолёгочной системы у пожилых и возможности их коррекции в условиях санатория / М.А. Орлов, О.С. Полунина, Е.А. Орлова и др.// Клиническая геронтология. 2001. Т. 7. №8. С. 23.

7. Восстановительная терапия больных хроническим бронхитом с заболеваниями позвоночника / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, Е.А. Минеева и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2003. №6. С. 12-14.

8. Особенности респираторно-восстановительной терапии больных хроническим бронхитом с сопутствующей патологией / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, О.С. Полунина, А.Л. Иванов // Пульмонология. Приложение. Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург. 2003. С. 234.

9. Реабилитация пожилых больных хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях специализированного стационара / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, В.П. Колчина и др. // Клиническая геронтология.2004. №9. С. 12.

10. Особенности гемостаза при внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп/ О.С. Полунина, А.И. Полунин, Е.Г. Трубникова, М.А. Орлов//Клиническая геронтология.2004. № 9. С. 14.

11. Состояние иммуноцитокинового статуса у пожилых больных с внебольничной пневмонией / О.С. Полунина, Т.Н. Шелепова, М.А. Орлов и др.// Клиническая геронтология.2004. №9. С. 14.

12. Эффективность этапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Орлов, Л.А. Поспеева, С.А. Тимошин и др.//Аллергология и иммунология.2008. Т. 9. №1. С.20-21.

13. Состояние вегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда и хронической обструктивной болезнью легких в условиях санаторно-курортной реабилитации / Л.И. Тимошина, М.А. Орлов, И.Ю. Гостюнина и др. //Аллергология и иммунология.2008. Т. 9. №1. С. 22-23.

14. Оптимизация комплексной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов в условиях стационара / А.Я.Рассказова, Е.А. Орлова, М.А. Орлов и др. // Клиническая геронтология. 2008. Т. 14. №9.С.21-22.

1. Антиоксиданты и иммуномодуляторы в профилактике хронического бронхита в условиях экологически неблагополучных производств / Г.А. Трубников, И.Н. Полунин, М.А. Орлов и др.// Синтез медицины Восток-Запад и современных технологий - путь в 21 век: Тез. докл. 1-го междунар. конгресса по интегральной медицине. Пафос (Кипр). 1997. С.144-146.

2. Пирогеналовый тест в дифференциальной диагностике ХНЗЛ и рака легкого: Метод. рекомендации / Сост.: А.Е. Сухарев, Г.А. Трубников, Е. А. Орлова, М.А. Орлов. Астрахань. 1997. 35 с.

3. Первичная и вторичная профилактика хронического бронхита у рабочих газоперерабатывающих производств: Метод. рекомендации / Сост.: М.А. Орлов, В.А. Бочановский, Е. А. Орлова, Л. Д. Давыдова. Астрахань. 1997. 33 с.

4. Лимфотропная антибиотикотерапия острых и хронических воспалительных заболеваний лёгких в условиях терапевтического стационара / Т. И. Поварова, В. А. Леонова, М.А. Орлов // Терапия и оздоровление на клеточном уровне: Докл. и тез. докл. 2-ой Российской конф. с междунар. участ. Москва - Анапа. 1999. С. 181.

5. Современные классификации болезней органов дыхания: Метод. рекомендации / Сост.: М.А. Орлов, Г.А. Трубников, Е. А. Орлова. Астрахань. 2000. 44 с.

6. Особенности респираторных нарушений при хроническом бронхите у пожилых на этапе санаторной реабилитации / М.А. Орлов, О.С. Полунина, Е. А. Орлова и др. // Естествознание на рубеже столетий: Материалы междунар. конф.: В 2-х т. Дагомыс. 2001. Т 2. С.106.

7. Актуальные вопросы реабилитации пульмонологических больных / М.А. Орлов, О.С. Полунина, Л. А. Поспеева, С. А. Тимошин // Вопросы клинической медицины: Труды АГМА.Астрахань.2001. Т. 21(XLV). С.37-42.

8. Показания и противопоказания для санаторного лечения в условиях санатория №2 курорта «Тинаки»: Метод. рекомендации / Сост.: Ю. В. Кондрашова, М.А. Орлов, А. Е. Гаврилов и др. Астрахань. 2002. 42 с.

9. Респираторно-восстановительная терапия больных хроническим бронхитом с сопутствующими заболеваниями позвоночника/ М.А. Орлов, Е.А. Орлова, Е.И. Минеева и др. // Современные технологии восстановительной медицины: Труды 6-ой международной. конф. Сочи. 2003. С. 281-283.

10. Алфлутоп в комплексной реабилитации больных хроническим бронхитом с патологией позвоночника/ М.А. Орлов, Е.И. Минеева, Е.А. Липницкая и др. // Лекарство и здоровье человека: Тез. докл. 2-ой Астраханской обл. научно-практ. конф. Астрахань. 2003. С. 8.

11. Новые направления и перспективы курортного лечения больных ишемической болезнью сердца и неспецифическими заболеваниями легких /Л.А. Поспеева, А.Е. Гаврилов, В.П. Колчина, М.А. Орлов // Клинические вопросы современной медицины: Труды АГМА. Астрахань. 2003. Т.29 (LIII). С.155 - 160.

12. Реабилитация больных хроническим бронхитом в условиях курорта и стационара восстановительного лечения / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, В.П. Колчина и др. // Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы науч. практ. конф. и школы-семинара для молодых ученых с междунар. участ. Астрахань-Москва. 2004. С.205-208.

13. Фармакоэкономические аспекты базисной терапии хронической обструктивной болезни лёгких/ М.А. Орлов, Е.А. Орлова //30 лет. Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы. 1974-2004: Материалы науч. практ. конф. с междунар. участ. Москва. 2004. С. 173-175.

14. Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью лёгких на этапах «стационар-курорт» / М.А. Орлов, С.А. Тимошин, Е.А. Орлова, О. С. Полунина // Восстановительная медицина и реабилитация 2004: Сб. тез. 1-го междунар. конгресса. Москва. 2004. С.243-244.

15. Гирудо- и светотерапия в комплексной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких/М.А. Орлов, Е.А. Орлова, А.Л. Иванов и др.// Восстановительная медицина и реабилитация 2004: Сб. тез. 1-го междунар. конгресса.Москва. 2004.С. 244-245.

16. Клинико-экономические аспекты лечения хронической обструктивной болезни лёгких / Е.А. Орлова, Т. И. Касаткина, А.Я. Рассказова, М.А. Орлов // Лекарство и здоровье человека: Материалы 3-ей Астраханской науч. практ. конф. Астрахань. 2004. С.132-133.

17. Новые возможности реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Г.А.Трубников, Е.А. Орлова и др. // Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА. Астрахань. 2004. Т. 30(LIV). С.243 - 247.

18. Клиническое значение гирудо-и светотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Орлов, Г.А. Трубников, И.Н. Полунин и др. //Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА. Астрахань. 2004. Т. 30 (LIV). С.239-243.

19. Применение методов немедикаментозной (ортодоксальной) и традиционной медицины в реабилитации больных хроническими обструктивными болезнями лёгких / Г.А. Трубников, М.А. Орлов, О.С. Полунина и др. // Байкальские чтения - 2. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина / Под ред. проф. А.Н. Кокосова. СПб.: Специальная литература, 2005. С.125-128.

20. Использование комплементарных методов лечения в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, О.С. Полунина и др. // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы 5-ой науч. практ. конф. с междунар. участ. Астрахань-Волгоград-Москва. 2006. С.227-229.

21. Рефлексотерапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких/ М.А. Орлов, Е.И.Минеева, Е.А.Орлова и др. // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке: Материалы междунар. конгресса. Москва. 2006. С. 281-282.

22. Рефлексотерапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.И. Минеева, Е.А. Орлова и др. // Рефлексология. 2006. №1. С.36-38.

23. Применение рефлексотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, С.А. Тимошин, Е.И. Минеева, А.Л. Иванов // Здравница - 2006: Материалы междунар. конгресса. Сочи. 2006. С. 222-223.

24. Возможности и перспективы рефлексотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.И. Минеева, Е.А. Орлова и др. // Вестник Астраханского государственного технического университета. №3 (32). 2006. С.283-287.

25. Кудряшева, И.А. Диагностические и прогностические возможности оценки антиоксидантного потенциала при внебольничной пневмонии, осложнённой экссудативным плевритом / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, М.А. Орлов // Вестник Астраханского государственного технического университета. №3(32). 2006. С.276-282.

26. Полунина, О.С. О роли активации процессов липопероксидации и состояния активности антиоксидантной системы крови и плевральной жидкости у больных с плевритами различного генеза / О.С. Полунина, М.А. Орлов, И.А. Кудряшева // Вестник Астраханского государственного технического университета. №3(32). 2006. С.289-295.

27. Новые подходы к диагностике и оценке эффективности лечения внебольничной пневмонии у пожилых /О.С. Полунина, И.А. Кудряшева, М.А. Орлов, Т.Н. Шелепова // Вестник Астраханского государственного технического университета. №3 (32). 2006. С.297-301.

28. Дифференцированные подходы к применению методов восстановительной терапии у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / А.Л. Иванов, М.А. Орлов, Е.И. Минеева и др.// Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.Астрахань. 2006. Том 33 (LVII). С.198 - 201.

29. Особенности течения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронической обструктивной болезни лёгких и внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / О.С. Полунина, Б.Н. Левитан, И.А. Кудряшова, М.А. Орлов // Свободные радикалы, антиоксиданты и старение: Материалы междунар. науч. конф. Астрахань.2006. С. 56-57.

30. Возможности реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях курорта «Тинаки» / А.Л. Иванов, М.А. Орлов, Е.А.Орлова и др.// РеаСпоМед 2007: Материалы 1-го Всерос. съезда врачей восстановительной медицины.Москва.2007. С.114.

31. Показатели хемилюминесценции при неспецифических заболеваниях лёгких у пожилых / О.С. Полунина, Г.Е. Панцулая, М.А. Орлов М.К. Яценко // Материалы науч. практ. конф., посвящённой 15-летию образования отделения сестринского ухода ГКБ №2 и 5-летию образования отделения сестринского ухода в ГБ №5. Астрахань. 2007. С.64-68.

32. Мексидол в коррекции антиоксидантного статуса у больных хронической обструктивной болезнью лёгких на поликлиническом этапе реабилитации / М.А. Орлов, Е.А.Орлова, О.С.Полунина и др. // Лекарство и Здоровье человека: Материалы 7-ой Астраханской межрегион. науч. практ. конф. 2008. Астрахань. С.75-77.

33. Немедикаментозные методы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких: Учебное пособие / Сост.: М.А. Орлов В. П. Колчина, Е. А. Орлова и др. Астрахань, 2008. 94 с.

34. Вопросы прогнозирования исходов восстановительного лечения пожилых больных внебольничной пневмонией / М.А. Орлов, С.А.Тимошин, О.С.Полунина // РеаСпоМед 2008: Материалы Всерос. науч. форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. Москва. 2008. С.202.

35. Оценка эффективности вакуумтерапии в профилактике послеоперационных легочных осложнений у онкогинекологических больных старше 60 лет / Н.Ф. Астахова, М.А. Орлов, А.Е. Седухов и др.//Тюменский медицинский журнал. 2008. №3-4. С.49-50.

CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность плазмы

АОС - антиоксидантная система

АОЗ - антиоксидантная защита

ВГ - восстановленный глутатион

ВДП - верхние дыхательные пути

ВНС - вегетативная нервная система

ВЭМ - велоэргометрия

ДП - показатель «двойного произведения»

ЖЕЛ (VC) - жизненная ёмкость лёгких

ИВР - индекс вегетативной регуляции

ИРТ - иглорефлексотерапия

ИБК - индекс белой крови

ЛФ - лактоферрин

ЛФК - лечебная физическая культура

МДА - малоновый диальдегид

МОС₂₅ (FEF₂₅), МОС₅₀(FEF₅₀), МОС ₇₅ (FEF ₇₅) - максимальная объёмная скорость при выдохе на уровне 25%, 50% и 75% от ФЖЕЛ

МПН - мощность пороговой нагрузки

ОГ - окисленный глутатион

ОФВ₁ (FEV₁) - объёмная скорость выдоха за 1 секунду

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПСВ - пиковая скорость выдоха

САН - система «самочувствие, активность, настроение»

СКЛ - санаторно-курортное лечение

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ФНОб - фактор некроза опухоли б

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

%SpО₂ - процент насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом

Размещено на Allbest.ru