Математическое, экспериментальное и клиническое обоснование профилактики и коррекции роговичного астигматизма и патологии капсульного мешка в хирургии катаракты

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

На правах рукописи

УДК: 617.741-089.87

Гринев Андрей Григорьевич

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ РОГОВИЧНОГО АСТИГМАТИЗМА И ПАТОЛОГИИ КАПСУЛЬНОГО МЕШКА В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара - 2009



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

д. м.н., профессор Коротких Сергей Александрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

д.м.н., профессор Канюков Владимир Николаевич

д.м.н., профессор Чупров Александр Дмитриевич

д.м.н., профессор Экгардт Валерий Федорович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Министерства здравоохранения и социального развития

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_____» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Степанов В.К.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ИОЛ - интраокулярная линза

КСТР - корнеосклеральный тоннельный разрез

МФФ - механическая факофрагментация

ОКМ - олигокарбонатметакрилат

ПММА - полиметилметакрилат

СОКПГВВ - Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн

ТР - тоннельный разрез

УГМА - Уральская государственная медицинская академия

УЗФЭ - ультразвуковая факоэмульсификация

ХИА - хирургически индуцированный астигматизм

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

BENT - тоннельный разрез, расположенный между 9 и 12 часами

D - диоптрия



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время основной задачей хирургического лечения больных с катарактой является получение высокой остроты зрения в раннем послеоперационном периоде и обеспечение ее сохранности на длительное время (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004, 2006; Малюгин Б.Э, 2007; Балашевич Л.И. и соавт., 2007; Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., 2007; Hill W., 2008; Mendicute J. et al, 2008; Navarro R. et al, 2009).

Роговица и капсульный мешок хрусталика являются двумя основными точками приложения офтальмохирурга во время операции для решения поставленной выше задачи.

В первую очередь необходимо свести к минимуму послеоперационный индуцированный астигматизм и (или) максимально скорректировать в ходе операции исходный астигматизм роговицы, который наблюдается в 14-50% случаев в нормальной популяции. При этом астигматизм более 1,5 D встречается в 15-23% случаев, более 3,0 D в 2-3% (Budak K. et al., 1998, 2001; Buratto L., 1999; Beltrame, G. et al., 2001; Малов В.М., Савельев В.В., 2002; Gills J.P., Van der Karr M.A., 2002; Аветисов С.Э. и соавт., 2003, 2005; Малюгин Б.Э. и соавт., 2000, 2004; Чупров А.Д., 2004; Ben Simon G., Desatnik J.H., 2005; Иошин И.Э., Оздербаева А.А., 2008; Дога А.В. и соавт., 2008).

Кроме того, необходимо обеспечить правильное стабильное положение линзы и капсульного мешка при наличии дефектов волокон цинновой связки, что встречается при псевдоэксфолиативном синдроме, глаукоме, старческом зонулолизисе у 15-68% больных с катарактой в зависимости от возраста. Особенно важно сохранить капсульный мешок для имплантации ИОЛ, так как другие методы фиксации линзы приводят к ее децентрации и, как следствие, к артифакичному астигматизму и дополнительным оптическим аберрациям, снижая функциональные исходы лечения (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Алиев А-Г. Д., Исмаилов М.И., 2000; Lee D.H., Shin S.C., Joo C.K., 2002; Иошин И.Э. и соавт., 2002, 2004; Kurz S. et al., 2005; Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2005; Guo S. et al., 2006; Тахчиди Х.П. и соавт., 2006; Малов И.В., Малов В.М., Ерошевская Е.Б., 2007).

Также остается актуальным поиск профилактики помутнения задней капсулы, встречающейся в 4-35% случаев. Предлагается использовать ИОЛ, обладающие высокой биосовместимостью с ангулированным краем оптики, обеспечивать плотный контакт между оптикой и задней капсулой, дополнительно вводить внутрикапсульные кольца, проводить тщательную полировку капсульного мешка и (или) выполнять задний капсулорексис (Abela-Formanek C. et al., 2002; Sacu S. et al., 2004; Findl O. et al., 2005; Нероев В.В. и соавт., 2005; Hayashi K, Hayashi H., 2005; Shah A. et al., 2007; Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г., 2008; Menapace R. et al., 2008).

Использование стандартных моделей внутрикапсульных колец не всегда помогает избегать полного отрыва капсульного мешка во время операции, а их использование в качестве профилактики помутнений задней капсулы также не имеет повсеместного применения (Menapace R. et al., 2000; Иошин И.Э. и соавт., 2002; Burger J. et al, 2008; Menapace R. et al., 2008).

В последние годы стали чаще использоваться различные методы экспериментальных исследований и математического моделирования в медицине и в частности в офтальмохирургии (Hermans E.A. et al., 2008; Тахчиди Х.П. и соавт., 2008; Аветисов С.Э. и соавт., 2008; Золотарев А.В. и соавт., 2008; Navarro R. et al, 2009). Построение конечно-элементных моделей роговицы и капсульного мешка ведет к более глубокому пониманию биомеханизмов возникновения различных патологических состояний. Это поможет усовершенствовать методы хирургической коррекции врожденного и профилактики индуцированного астигматизма роговицы, разработать принципиально новые внутрикапсульные имплантанты, способные снизить число интраоперационных и послеоперационных осложнений, выбрать оптимальные методы профилактики помутнения задней капсула хрусталика, что позволит улучшить функциональные результаты лечения пациентов с катарактой.

Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения больных с возрастными и осложненными катарактами на основе разработанных новых методов профилактики и коррекции роговичного астигматизма и патологии капсульного мешка.

Задачи исследования

1. Изучить рефракционные изменения роговицы, индуцированные тоннельными разрезами роговицы 2,8ч3,0 мм, 3,75 мм, 5,5 мм, выполненные между 9 и 12 часами, височными роговичными 5,5 мм и верхними корнеосклеральными тоннельными разрезами 5,5 мм.

2. Разработать математическую модель корнеосклерального тоннельного разреза для изучения возможности коррекции исходного астигматизма роговицы.

3. Разработать экспериментально технологию одномоментного хирургического лечения больных с катарактой при наличии астигматизма средней и высокой степени.

4. Изучить результаты коррекции исходного астигматизма тоннельными разрезами. Разработать систему профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма у больных после экстракции катаракты.

5. Разработать и исследовать экспериментально оригинальные внутрикапсульные имплантанты, снижающие нагрузку на капсульный мешок и волокна цинновой связки при имплантации.

6. Разработать математическую модель возможного смещения капсульного мешка при дефекте волокон цинновой связки различной протяженности и локализации, провести моделирование нагрузок, оказываемых внутрикапсульным кольцом модели ВКС-W на стенки хрусталиковой сумки при имплантации.

7. Изучить изменение размеров капсульного мешка у больных после факоэмульсификации катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца модели ВКС-W.

8. Изучить результаты факоэмульсификации катаракты у больных с использованием новых внутрикапсульных имплантантов ВКС-W и S-контур и определить показания для их применения в клинической практике.

Научная новизна

1. Разработаны теоретические основы повышения эффективности хирургического лечения катаракты у больных с патологией капсульного мешка и исходным астигматизмом.

2. Разработана математическая модель влияния ширины тоннельного разреза на рефракцию роговицы, позволяющего обосновать принципы коррекции исходного астигматизма.

2. Впервые разработана технология одномоментного хирургического лечения больных с катарактой и коррекции астигматизма средней и высокой степени (Патент РФ № 2241420 от 10.12.2004).

3. Впервые разработаны различные внутрикапсульные имплантанты оригинального дизайна и способы их имплантации: внутрикапсульные кольца из полипропилена (Патенты РФ № 2266084 и № 2266084 от 20.12.2005), кольца из ОКМ - модель S-контур (Патент РФ № 2297814 от 27.04.2007) и модель ВКС-W (Патент РФ на полезную модель № 55585 от 27.08.2006), позволяющие имплантировать их с минимальной нагрузкой на капсульный мешок и волокна цинновой связки, использовать в качестве профилактики децентрации ИОЛ и помутнения задней капсулы.

4. Предложен новый способ измерения диаметра капсульного мешка после экстракции катаракты с помощью внутрикапсульного кольца модели ВКС-W, разработана компьютерная программа для математических расчетов (Свидетельство № 2008615226 от 30.10.2008).

5. Впервые разработана математическая модель поддерживающего аппарата хрусталика, позволяющая количественно оценить степень децентрации сумки хрусталика при надрыве волокон цинновой связки различной протяженности и локализации, изучить влияние других факторов на этот процесс, провести расчеты нагрузок на капсульный мешок при имплантации внутрикапсульного кольца модели ВКС-W.

Практическая значимость работы

1. Изучены рефракционные изменения роговицы после факоэмульсификации и механической фрагментации катаракты при использовании тоннельных разрезов различной ширины и локализации.

2. На основании клинико-экспериментальных исследований предложена система профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма у больных после факоэмульсификации и механической фрагментации катаракты с помощью тоннельных разрезов (Патент РФ № 2219882 от 27.12.2003; Патент РФ № 2241420 от 10.12.2004).

3. Расширен модельный ряд внутрикапсульных имплантантов, используемых в хирургии катаракты для введения в капсульный мешок в различных клинических ситуациях: при слабости и дефектах волокон цинновой связки, при вероятных полных отрывах капсульного мешка, в качестве профилактики децентрации ИОЛ, для профилактики помутнения задней капсулы хрусталика.

4. Предложен способ снижения нагрузки на связочный аппарат хрусталика при экстракапсулярной экстракции через малый тоннельный разрез (Патент РФ № 2202317 от 20.04.2003).

5. На основе клинических исследований и математических расчетов определены закономерности изменения предоперационных размеров капсульного мешка во время экстракции катаракты и в отдаленном послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Конечно-элементная модель корнеосклерального тоннельного разреза как метод изучения и математического обоснования возможности коррекции исходного астигматизма роговицы средней и высокой степени.

2. Теоретические основы системы профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма с помощью тоннельных разрезов у больных при экстракции катаракты, подтвержденные статистическим анализом хирургически индуцированного астигматизма, производимого различными тоннельными разрезами в клинической практике, и математическим моделированием.

3. Конечно-элементная модель капсульного мешка и его поддерживающего аппарата как метод количественной оценки степени децентрации сумки хрусталика при надрыве волокон цинновой связки различной протяженности и локализации и обоснования безопасной тактики хирургического лечения.

4. Использование новых оригинальных имплантантов S-контур и кольца модели ВКС-W для повышения эффективности хирургического лечения больных с катарактой при слабости и дефектах волокон цинновой связки различной протяженности, в качестве профилактики децентрации ИОЛ и помутнения задней капсулы хрусталика.

Апробация работы

Основные материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на различных форумах международного, республиканского и регионального уровней.

Международные конференции: ЙЙЙ и IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, 2003, 2006), V Международная научно-практическая конференция «Современные технологии хирургии катаракты» (г. Москва, 2004), VI и VII Международная научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Москва, 2005, 2006), Международная научно-практическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (г. Уфа, 2008).

Республиканские конференции: Офтальмологическая юбилейная конференция «Ерошевские чтения - 2002» (г. Самара, 2002), IV Научно-практическая конференция «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2003), VIII Съезд офтальмологов России (г. Москва, 2005).

Региональные конференции: Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Тюмень, 2002), Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Ижевск, 2003), X и XII Научно-практические конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Екатеринбург, 2002, 2004), VI Научно-практическая конференция офтальмологов Прикамья (г. Пермь, 2006), Краевая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Пермь, 2007), Заседание Областного общества офтальмологов (г. Екатеринбург, 2008).

Диссертация апробирована на расширенном кафедральном заседании сотрудников Уральской государственной медицинской академии 19 сентября 2008 года (г. Екатеринбург).

Повторная апробация проведена на расширенном кафедральном заседании сотрудников Самарского государственного медицинского университета 17 февраля 2009 года (г. Самара).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы: новый метод коррекции врожденного астигматизма средней и высокой степени при экстракции катаракты, применение оригинальных внутрикапсульных имплантантов, методы профилактики хирургически индуцированного и коррекции врожденного астигматизма внедрены в учебный процесс кафедры глазных болезней УГМА (г. Екатеринбург), клиническую практику Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, Областной клинической больницы № 1, других глазных отделений г. Челябинска, г. Перми.

Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам, интернам, ординаторам УГМА, врачам на факультете усовершенствования врачей при кафедре глазных болезней УГМА и при составлении методических рекомендаций, утвержденных проблемной комиссией по глазным болезням УГМА.

Налажен промышленный серийный выпуск оригинальных внутрикапсульных имплантантов «ВКС S-контур» и кольца модели «ВКС W-контур» на предприятии ЗАО «НПО Айс», г. Саров, инжектора для их использования на предприятии «Медин Урал», г. Екатеринбург.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 статей, из которых 10 статей напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК, в том числе 8 для докторских диссертаций, получено 8 патентов Российской Федерации, издано 2 методических пособия.

Место выполнения работы

Диссертация выполнена автором на кафедре глазных болезней УГМА (зав. кафедрой - профессор С.А. Коротких) в соответствии с планом НИР УГМА (государственная регистрация темы №01200412547).

Клинические исследования проведены на базе глазных отделений (зав. отделениями - к.м.н. Е.С. Князева, к.м.н. В.В. Залесова) Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (начальник госпиталя - заслуженный врач России В.С. Башков).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух частей, включающих шесть глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 116 отечественных и 262 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 формулами, 31 таблицей, 59 рисунками.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертация является комплексным экспериментальным и клиническим исследованием, базирующегося на результатах математического моделирования и состоит из двух частей, первая часть которого посвящена проблемам профилактики и коррекции роговичного астигматизма, вторая часть посвящена проблемам профилактики и коррекции патологии капсульного мешка.

Математическое моделирование роговицы и капсульного мешка выполнялось с использованием пакета прикладных программ применительно к персональным компьютерам. Для разработки математической модели влияния КСТР на рефракцию роговицы был использован численный метод конечных элементов на основе программного обеспечения ANSYS (Басов К.А., 2002; Каплун А.Б., Морозов Е.М., Олферьева М.А., 2003; Чигарев А.В., Кравчук А.С., Смалюк А.Ф., 2004).

Рис. 1 (а, б). а - расчетная модель, б - конечноэлементная модель

Геометрия глаза базировалась на схеме, предложенной Гульстрандом: радиус кривизны склеры 11,4 мм, радиус кривизны роговицы 7,8 мм, ширина роговицы в плане в = 9,115 мм, суммарная ширина роговицы и склеры d = 14,00 мм (рис. 1а), сила преломления роговицы принималась равной 43,0 D (Аветисов Э.С., 2002). Другие параметры - модуль продольной упругости роговицы (8 МПа) и склеры (23 МПа), их толщина были взяты из ранее опубликованных источников (Нестеров А.П., 1995; Аветисов Э.С., 2002). Для расчета использовался восьмиузловой объемный конечный элемент с тремя степенями свободы в каждом узле. Суммарное количество узловых точек модели составило 16940, суммарное число элементов - 20872 (рис. 1б). Предложенная расчетная модель позволяет полностью учитывать геометрию с учетом ТР и, как следствие, изменение жесткости, а также характер нагрузок ВГД. Расчеты выполнялись для двух величин давления 31 мм рт. ст. и 16 мм рт. ст. и различных значений ширины разреза, равных соответственно 5,0 мм, 5,5 мм, 6,0 мм, 6,5 мм и 7,0, 7,5 мм.

Для создания математической модели капсульного мешка и поддерживающего аппарата хрусталика также использовался численный метод конечных элементов ANSYS (рис. 2). Геометрически усредненные параметры капсульного мешка и связочного аппарата, их толщина, упругость также были взяты из ранее опубликованных данных (Веселовская З.Ф. и соавт., 2002; Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2002; Иомдина Е.Н., 2006).

Рис. 2 - Конечно элементная модель капсульного мешка и связочного аппарата хрусталика

Формирование расчетной конечноэлементной модели капсулы осуществлялось с использованием объемного конечного элемента с восемью узлами и двадцатью четырьмя степенями свободы. В каждом узле конечного элемента неизвестными величинами являлись три перемещения в направлении осей декартовой системы координат. Волокна цинновой связки моделировались с использованием трехмерного стержневого конечного элемента, включающего два узла и шесть степеней свободы. Исходными данными для этого конечного элемента являются модуль продольной упругости волокна 2,8 МПа, площадь его поперечного сечения 7,85•10-11мм2. Модуль продольной упругости капсулы также полагался равным 2,8 МПа, коэффициент Пуассона, учитывающий связь между продольной и поперечной деформацией материала капсулы, принимался равным 0,33. Модель включала 62 стержневых конечных элемента и 34258 объемных конечных элемента, суммарное число узлов составило 11668 (рис.2).

Экспериментальное исследование состоит из двух частей. Первая часть посвящена разработке и изучению новых оригинальных внутрикапсульных имплантантов ВКС-W и S-контур из ОКМ (НПО «Айс»), в качестве контроля использовался стандартный дизайн кольца из ОКМ производства НПО «Айс», г. Саров. Проводились две серии экспериментов, по предложенной ранее схеме (Иошин И.Э. и соавт., 2004). В первой серии исследовались упругие свойства имплантантов, которые фиксировались к нижней части подвижной головки микроскопа таким образом, чтобы разрыв колец находился на оси, параллельной горизонтальной плоскости. С помощью движения микроскопа вниз в направлении оси перпендикуляра колец прикладывалась сила, необходимая для сжатия имплантантов. Это усилие определялось с помощью электронных весов (ВЛЭ-1 кг 4 кл, ГОСТ 21104-88). Во второй серии исследовалось усилие, оказываемое кольцом при имплантации в капсульный мешок. Инжектор фиксировался на расстоянии 5,0 мм от горизонтальной площадки электронных весов, причем для стандартных колец и S-контура угол наклона составлял 60°, для колец ВКС-W 90°. При выходе кольца из рабочей части инжектора, оказывалось переменное силовое воздействие на площадку электронных весов, учитывались только максимальные значения. Кроме того, в эксперименте на 10 кадаверных глазах исследовались нагрузки, производимые на капсульный мешок при введении колец S-контур и ВКС-W с помощью инжектора и пинцета на различных этапах операции факоэмульсификации, одновременно была отработана и выбрана оптимальная хирургическая техника имплантации.

Вторая часть экспериментального исследования, состояла из серии опытов на 5 кадаверных глазах, в которой отрабатывалась техника формирования модифицированного КСТР, наложения фиксирующего шва, исследовалось влияние повышения ВГД, ширины ТР на степень перемещения стенок тоннеля друг относительно друга. ВГД измерялось с помощью тонометра Маклакова.

Клинические исследования включили результаты хирургического лечения 807 пациентов с катарактой, проходивших лечение в глазных отделениях Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн.

Для изучения рефракционных изменений роговицы, производимых различными ТР, был проведен статистический анализ 346 операций (346 глаз) у больных с возрастной и осложненной катарактой.

На 206 глазах был выполнен роговичный ТР BENT локализации. На 54 глазах (I группа) - разрез 2,8ч3,0 мм, на 49 глазах - 3,75 мм (II группа), бесшовный разрез 5,5 мм - на 68 глазах (III группа), шовный 5,5 мм разрез - на 35 глазах (IV группа). На 95 глазах использовался тоннель роговицы 5,5 мм, выполненный с височной стороны, из которых в 71 случае (группа V) шов не накладывался, в 24 случаях (VI группа) - был наложен 1 узловой шов 10/0. На 45 глазах (VII группа) операции были выполнены через КСТР разрез 5,5 мм, расположенный на 12 часах, с наложением одного узлового шва.

Статистический анализ каждой группы включал следующие признаки: средний возраст пациентов, средняя острота зрения до и после операции, средний астигматизм, расположение главных меридианов до и после операции, средний ХИА в первые, четвертые сутки, через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Значения ХИА были получены после соответствующих расчетов показателей кератометрии по формуле Naeser - методу полярных величин (Naeser K. еt al, 1990, 1994).

Для изучения возможности коррекции исходного и профилактики индуцированного астигматизма в ходе экстракции катаракты с помощью ТР было прооперировано 119 пациентов (125 глаз), из которых 45 глаз были с астигматизмом средней и высокой степени, 80 глаз с астигматизмом малой степени. При прямом астигматизме до 1,5 D использовался верхний стандартный КСТР шириной 5,5 мм с наложением одного узлового шва, при обратном астигматизме - роговичный височный шовный 5,5 мм ТР. При астигматизме от 1,75 до 2,5 D операции выполнялись через модифицированные КСТР шириной 5,5-6,0 мм, от 2,75 до 6,0 D 6,5-7,5 мм.

Статистический анализ проводился по следующим признакам: острота зрения до и после операции, степень хирургической коррекции, наличие операционных и послеоперационных осложнений.

Для изучения изменения размеров капсульного мешка у больных после факоэмульсификации катаракты и имплантации внутрикапсульного кольца модели ВКС-W исследовалась группа из 40 пациентов (40 глаз), интраокулярная коррекция которым проводилась гидрофильными акриловыми ИОЛ. Съемка колец ВКС-W выполнялась при мидриазе на щелевой лампе Shin Nippon, под увеличением 16, цифровой фотокамерой Nicon D50. Анализ изображений выполнялся в программе «CorelDraw 11». Диаметр мешка вычислялся по расстоянию между разомкнутыми кончиками кольца. Для оптимизации расчетов была разработана специальная компьютерная программа: алгоритмический язык программирования С, тип ЭВМ - IBM PC, операционная система Windows XP, объем программы - 44 Кб.

Для изучения результатов факоэмульсификации катаракты у больных с использованием новой модели внутрикапсульного кольца ВКС-W, выработки рекомендаций по его клиническому применению и хирургической технике прооперировано 58 пациентов (58 глаз). С травматической катарактой было 4 глаза, зрелой катарактой - 18, с псевдоэксфолиативным синдромом 19 глаз, оперированной глаукомой - 17. Возраст пациентов варьировал от 34 до 87 лет, средний возраст 74,3 ± 6,9 лет. Контрольную группу составили 124 пациента (124 глаза), которым была выполнена имплантация стандартного внутрикапсульного кольца. Возраст пациентов от 48 до 86 лет, средний возраст 73,6±7,2 года, у которых с псевдоэксфолиативным синдромом было 57 глаз, оперированной глаукомой 36, зрелой катарактой 31 глаз. Сравнены операционные и послеоперационные осложнения, функциональные исходы лечения. Всем пациентам выполнялась факоэмульсификация катаракты через разрезы 2,8ч3,0 мм без расширения или с последующим расширением разреза до 3,75 мм или 5,2-5,5 мм для имплантации различных моделей ИОЛ. В обе группы входили пациенты только с первой и второй степенью подвывиха хрусталика (Паштаев Н.П., 1986). Через 3 месяца после операции, после завершения сжатия капсульного мешка у всех пациентов определяли степень децентрации ИОЛ (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Иошин И.Э. и соавт., 2005). Использовали градацию по 3 степеням: до 0,7 мм - первой степени, 0,7-1,0 мм - второй степени, более 1,0 мм - третьей степени.

Для изучения результатов факоэмульсификации катаракты у больных с использованием новой модели внутрикапсульного имплантанта S-контур в качестве профилактики помутнения задней капсулы хрусталика было прооперировано 120 пациентов (120 глаз). После выполнения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ из ПММА (Appalens) вводился S-контур, который располагался поверх ИОЛ и перпендикулярно предполагаемой оси линзы (30 глаз). Три контрольные группы по 30 глаз в каждой составили пациенты с твердыми (группа Appalens) и мягкими линзами (группы Acrysof и rAquaSense), которым после удаления катаракты имплантация S-контура не проводилась. Фиброзные и регенераторные помутнения задней капсулы (Нероев В.В. и соавт., 2005) оценивались по наличию под оптикой ИОЛ в трех миллиметровой зоне и за трех миллиметровой зоной по четырем степеням (Abela-Formanek C. et al, 2002). Отсутствие помутнений - 0 степень, первая степень - прозрачные образования, видимые только при обратном рефлексе, вторая степень - бело-серый фиброз, ясно различаемый при обратном освещении, третья степень - плотный белый фиброз или наличие шаров Адамюка-Эльшнига. Также учитывалось образование складок после имплантации различных моделей ИОЛ.

Хирургическое лечение катаракты у 587 пациентов (589 глаз) проводилось методом УЗФЭ на аппаратах «Universal II», «Infiniti» фирмы Alcon, «CataRhex» фирмы OERTLI. Использовался линейный постоянный ультразвук 40-80%, вакуум 40-500 мм рт. ст., высота ирригации 60-120 см, скорость потока 15-35 мл/мин, техника раскола ядра «phaco chop» и «quick chop». У 220 пациентов (224 глаза) удаление катаракты проводилось методом МФФ в капсульном мешке или передней камере через тоннельные разрезы (Тахчиди Х.П. и соавт., 2001; Патент РФ № 2219882 от 27.12.2003; Патент РФ № 2241420 от 10.12.2004). Выбор метода удаления зависел от предоперационного астигматизма и модели (мягкой или твердой) ИОЛ.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, визоконтрастометрию, периметрию, кампиметрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию, расчет ИОЛ на аппарате Tomey AL-3000 (Япония), рефрактометрию и кератометрию на авторефкератометрах «Huvitz MRCK-3001» (Ю. Корея) и «Topcon RM-А7000» (Япония), АВ-сканирование на аппарате «Humphery» (США), электрофизиологическое исследование.

Статистические расчеты проводились с помощью программных средств Microsoft Excel и Statistica 6.0 на компьютере IBMPC/AT. Для всех изучаемых признаков были исследованы типы распределений. При нормальном и приближенно нормальном распределении применялись параметрические критерии (t-критерий для зависимых выборок, критерий множественных сравнений с поправкой Бонферрони). В случае ненормального распределения использовались непараметрические критерии (критерий Вилкоксона для зависимых выборок), а также критерий хи-квадрат Макнемара и методы Newcombe-Wilson для биномиальных данных (Wilson E.B., 1927; Newcombe R.G., 1998; Гланц С., 1999).

Методы доказательной медицины проведены для объективной оценки эффективности сравниваемых схем лечебных мероприятий (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Рассчитывались следующие показатели: снижение относительного и абсолютного рисков, повышение относительной и абсолютной пользы, оценка шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Часть I. Профилактика и коррекция роговичного астигматизма

Результаты исследования ХИА, производимого различными ТР у пациентов с катарактой, были следующими. Разность между предоперационным и послеоперационным астигматизмом составила 0,135 D в I группе (p<0,05) BENT 2,8ч3,0 мм, во II группе 0,132 D (p=0,08) BENT 3,75 мм, в III группе 0,691 D (p=0,0000) BENT бесшовный 5,5 мм, в IV группе 0,586 D (p=0,0000) BENT шовный 5,5 мм. Височные бесшовные роговичные ТР 5,5 мм (V группа) в среднем увеличили астигматизм на 0,504 D (р=0,0000), шовные 5,5 мм (VI группа) на 0,385 D (р=0,0000), верхние КСТР разрезы 5,5 мм (VII группа) на 0,639 D (р=0,0000). Во всех семи группах было получено улучшение остроты зрения (p=0,000). Наилучшая острота зрения была в I группе (p<0,05) при сравнении с другими.

астигматизм роговица лечение катаракта

Рис. 3 - Динамика изменения ХИА в группах за период наблюдения

Средний ХИА для BENT тоннельных разрезов (рис. 3) через 6 месяцев составлял: -0,265 D ± 0,148 (95% доверительный интервал) в I группе (разрез 2,8ч3,0 мм); -0,343± 0,158 D во II группе (разрез 3,75 мм); -0,727 ± 0,120 D в III группе (бесшовный 5,5 мм разрез); -0,534 ± 0,242 D в IV группе (шовный 5,5 мм разрез). Знак минус обозначает ослабление рефракции меридиана.

Все BENT ТР в разной степени изменяют направление главных меридианов - ослабляют хирургический меридиан и увеличивают долю астигматизма с косыми осями: достоверно выше разрезы 5,5 мм (р<0,01), без достоверных различий разрезы 2,8ч3,0 мм и 3,75 мм (р>0,1). Минимальные хирургически индуцированные изменения с их полной стабильностью через месяц после операции и с наилучшей остротой зрения были получены в группе с разрезами 2,8ч3,0 мм.

Анализ динамики ХИА, производимого ТР 5,5 мм в прямых меридианах, выявил следующие факты (рис. 3). Бесшовные височные роговичные ТР (V группа) вызывали ослабление рефракции в хирургическом меридиане в среднем на -0,503 ± 0,145 D через 6 месяцев. Шовные разрезы (VI группа) вели себя иначе: вначале вызывали усиление меридиана (положительные значения) на 0,340 ± 0,484 D в первые сутки, 0,354 ± 0,389 D на четвертые и 0,126 ± 0,310 D через 1 месяц, затем ослабляли меридиан (отрицательные значения) до -0,099 ± 0,267 D через 3 и 6 месяцев. На протяжении трех месяцев шовные разрезы не отличались стабильностью индуцированных изменений, хотя производили меньшие индуцированные значения, чем бесшовные. Бесшовные разрезы отличались быстрой стабилизацией индуцированных изменений, но эти изменения были количественно больше.

Шовные КСТР (VII группа) вели себя аналогично шовным височным роговичным разрезам (рис. 3), но с той лишь разницей, что имели бульшие значения, поэтому между ними через 3 и 6 месяцев имелись значимые отличия (р<0,05). Так в первые сутки КСТР производили усиление хирургического меридиана в среднем на 0,411 ± 0,467 D (95% доверительный интервал), на четвертые сутки в среднем на 0,203 ± 0,452 D, далее происходило ослабление меридиана: -0,537 ± 0,356 D через 1 месяц, -0,842 ± 0,333 D через 3 месяца и -1,015 ± 0,315 D через 6 месяцев. Стабилизация индуцированных изменений наступала только к шестому месяцу после операции.

Таким образом, любой бесшовный разрез, выполненный в прямом или обратном меридианах, в первую очередь будет ослаблять соответствующий меридиан, быстрее стабилизироваться, чем шовный, но количественно вызывать бульшие изменения. Шовные разрезы вначале будут иметь тенденцию к усилению меридиана, затем к ослаблению, верхние разрезы в большей степени, височные в меньшей степени. Кроме того, верхние разрезы наименее прогнозируемы, так как имеют более широкий разброс показателей в выборке. Такая нестабильность рефракции не будет давать возможность проведения полноценной коррекции после операции до трех месяцев.

Результаты математического моделирования

Разработанная конечно-элементная модель КСТР показала, что выполнение разреза ослабляет преломляющую силу роговицы в результате смещения стенок тоннеля друг относительно друга и вследствие увеличения радиуса кривизны роговицы. Эти изменения усиливаются при повышении ВГД.

Рис. 4 - Перемещения анализируемой точки роговицы по меридиану в зависимости от ширины ТР



При выполнении стандартного КСТР разреза шириной 5,0 мм рефракция в центре роговицы с 43,0 D уменьшается до 41,79 D, то есть на 1,21 D, а увеличение разреза на 2,0 мм ослабляет меридиан еще на 0,19 D (рис. 4, рис. 5). При выполнении предложенного нами модифицированного КСТР шириной 5,0 мм сила преломления в вершине роговицы с 43,0 D уменьшается до 39,56 D, то есть на 3,44 D, а увеличение разреза на 2,0 мм ослабляет меридиан еще на 0,29 D. Таким образом, модифицированный КСТР, выполненный в сильном меридиане, может ослабить его на 3,73 D (табл.1).

Рис. 5 - Изменение оптической силы роговицы по меридиану

Таблица 1 - Расчеты максимальных перемещений и оптической силы в вершине роговицы в зависимости от ширины разреза

Ширина разреза, мм	Максимальное перемещение, мм	Оптическая сила в вершине роговицы, D р = 31 мм рт. ст.	Оптическая сила в вершине роговицы, D Р = 16 мм рт. ст.
5,0	1,11383	39,56	41,79
5,5	1,12581	39,41	41,74
6,0	1,13834	39,36	41,69
6,5	1,14990	39,31	41,65
7,0	1,16200	39,27	41,60

Кроме того, расчеты критических нагрузок, производимых на склеру, в месте шовной фиксации модифицированного КСТР показали, что разрез будет герметичным, прочность ткани при возникновении гипертензии гарантируется. Полученные результаты позволили обосновать принцип коррекции астигматизма средней и высокой степени и приступить к экспериментальной части исследования.

Результаты экспериментальных исследований

Основываясь на результатах математического моделирования, была разработана технология одномоментного хирургического лечения больных с катарактой при наличии астигматизма средней и высокой степени (Патент РФ № 2241420 от 10.12.04). До операции с помощью кератометрии определяется сильный меридиан и проводится разметка за щелевой лампой. В зоне предполагаемого операционного доступа на 12 часах при прямом астигматизме или с височной стороны при обратном астигматизме проводится отсепаровка лоскута конъюнктивы от лимба. Выполняется гемостаз. Ориентиром для предполагаемого ТР может служить проекция прикрепления прямой мышцы. Затем симметрично сильному меридиану и перпендикулярно ему, выполняют предварительный надрез склеры на 1/3-1/2 ее глубины. Проводят диатермокоагуляцию склеры между краями и по внутренним краям надреза (по периметру). Это позволяет раскрыть внутреннюю стенку тоннеля для дальнейших манипуляций. Выполняют КСТР, протяженностью не менее 2,5 мм (1,5 мм склеральная часть, 1,0 мм роговичная). Выбор ширины ТР осуществлялся на основе проведённого выше математического моделирования и в зависимости от степени предоперационного астигматизма. При астигматизме от 1,75 до 2,5 D выполняется надрез шириной 5,5-6,0 мм, от 2,75 до 6,0 D - 6,5-7,5 мм (рис. 6а). Выполняют формирование тоннеля без вскрытия передней камеры глаза. С помощью ножа 2,5-3,0 мм вскрывается передняя камера без расширения разреза, которая заполняется вискоэластиком и выполняется непрерывный круговой капсулорексис. Удаление катаракты может быть проведено методами УЗФЭ или ЭЭК с МФФ, тоннельной экстракцией (Фечин О.Б., 1998; Федоров С.Н. и соавт., 2000; Тахчиди Х.П. и соавт., 2001).

Расширение разреза рекомендуется выполнять с помощью специальных дозированных ножей, которые не нарушают архитектонику и форму тоннеля. После имплантации ИОЛ из передней камеры удаляется вискоэластик. Восстанавливается тонус глаза. Критерием правильно сформированного тоннеля служит его герметичность при отсутствии шовной фиксации.

Рис. 6 (а, б) - Этапы выполнения модифицированного КСТР

Затем модифицируют ТР, добиваясь максимального смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи созданием временной внутриглазной гипертензии физиологическим раствором или стерильным воздухом. Для стабилизации рефракционного эффекта, фиксируют между собой швами 10/0 внутреннюю и наружную стенки тоннеля (рис. 6б).

С одной стороны, это еще в большей степени будет способствовать герметичности тоннеля. С другой стороны, это не приведет к изменению полученного результата при нормализации ВГД, а также в отдаленном периоде. Необходимо, чтобы наложенные швы не имели стягивающего эффекта, что может снизить ожидаемую коррекцию.

Результаты клинических исследований

Результаты коррекции астигматизма различной степени в сочетании с хирургией катаракты через 6 месяцев после операции представлены в табл. 2.

В процессе клинического исследования были выработаны показания и противопоказания к методу одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма с помощью ТР. Учитывая, что общие противопоказания к экстракции и факоэмульсификации катаракты достаточно полно освещены в литературе, мы остановимся только на рефракционных показаниях и выборе ширины и локализации операционного разреза для удаления катаракты, которые зависят от степени и типа врожденного астигматизма.

Таблица 2 - Рефракционный эффект через 6 месяцев после операции (М SD, D)

Астигматизм	Прямой	Обратный
	< 1,75	1,75-2,75	? 3,0	< 1,75	1,75-2,75	? 3,0
Количество глаз	39	14	9	41	16	6
До операции	1,11±0,14	2,29±0,38	4,92±1,15	0,97±0,18	2,23±0,37	3,29±0,29
Хирургическая коррекция, D	0,93±0,15	2,06±0,42	4,03±0,58	0,65±0,18	1,53±0,30	2,67±0,30
Хирургическая коррекция, %	83,8%	89,9%	81,9%	67,0%	68,6%	81,2%
После операции	0,18±0,21	0,21±0,09	0,94±0,61	0,32±0,21	0,69±0,25	0,63±0,14
Разность (р-значение*)	0,93 (<0,001)	2,08 (<0,001)	3,98 (<0,001)	0,65 (<0,001)	1,54 (<0,001)	2,66 (<0,001)

*) - анализ проводился по t-критерию для зависимых выборок

Основным показанием к рефракционной хирургии катаракты является наличие возрастной и осложненной катаракты в сочетании с врожденным астигматизмом любой степени, любой локализации, вне зависимости от степени плотности и размеров ядра хрусталика.

При прямом (90°±15°) астигматизме от 0,75 до 1,5 D целесообразно использовать шовный КСТР шириной до 5,5 мм в проекции сильного меридиана, так как подобная локализация позволит уменьшить исходный астигматизм до 1,0 D. Кроме того, возможно использовать меньшие по ширине разрезы, например, КСТР 3,75 или 2,8ч3,0 мм, это снизит степень ожидаемой хирургической коррекции, но также уменьшит врожденный астигматизм.

При обратном (0°, 180°±15°) астигматизме от 0,75 до 1,5 D возможно использование роговичного 5,5 мм шовного или бесшовного височного тоннельного разреза, что позволит уменьшить врожденный астигматизм до 1,0 D. Также возможно использовать разрезы роговицы 3,75 или 2,8ч3,0 мм, это снизит степень ожидаемой хирургической коррекции, но также уменьшит врожденный астигматизм.

При прямом и обратном астигматизме от 1,75 до 2,75 D, рекомендуется выполнение модифицированного КСТР шириной 5,5 мм, до 3,5 D - шириной 6,5 мм, более 3,5 D - 7,0 мм.

Часть II. Профилактика и коррекция патологии капсульного мешка

Результаты экспериментальных исследований

Для снижения травмы капсульного мешка и его поддерживающего аппарата при экстракции катаракты были разработаны новые внутрикапсульные имплантантов ВКС-W и S-контур из ОКМ (Патент РФ № 2297814 от 27.04.07; Патент РФ на полезную модель № 55585 от 27.08.06) и способы их имплантации. Также были предложены принципиально новые подходы к имплантации внутрикапсульных колец из полипропилена в капсульный мешок с помощью инжектора (Патент РФ № 2266084 от 20.12.05; Патент РФ № 2266085 от 20.12.05).

Новый дизайн внутрикапсульного имплантанта, выполнен из ОКМ в виде латинской буквы S (по аналогии с контуром ИОЛ C-loop), прямоугольного сечения, при этом размеры высот дуг вдоль продольной оси соотносятся, как 1(2,53,2), а высота всей модели S-контур соразмерна внутреннему диаметру капсульного мешка (рис. 7а). Имплантант изготовлен на предприятии НПО «Айс», г. Саров (директор Мальков А.В.).



Рис. 7 (а, б) - Имплантант S-контур: а - соотношение дуг, б - компактное сложение в инжекторе

На рис. 7а, поз.1 - верхняя дуга, имеет высоту h1 вдоль продольной оси, поз. 2 - нижняя дуга, имеет большую высоту h2 = (2,5 3,2) h1, и имеет округлую форму. Благодаря этим соотношениям и конструктивному исполнению, S-контур становится надежно устойчивым в мешке и не перекрывает оптическую зону. На рис. 7б показан S-контур, заведенный в инжектор. На рис. 7а и 7б обозначена точка А на верхней дуге. К этой точке с внешней стороны прикладывается сила инжектора F, и S-контур втягивают в инжектор. На рис. 8а, 8б показан капсульный мешок с участками его отрыва, а в нём имплантированы ИОЛ модели Т-26 и поверх нее внутрикапсульный имплантант S-контур, продольная ось которого расположена под углом 90є к продольной оси ИОЛ, в результате мешок равномерно расправлен.

Способ введения: имплантант S-контур захватывают и втягивают рабочей частью инжектора - крючком, внутрь инжектора, придавая контуру компактный вид. Вводят S-контур через разрез внутрь глаза плавным нажатием на поршень под переднюю капсулу над ИОЛ, располагая продольной осью перпендикулярно продольной оси ИОЛ.



Рис. 8 (а, б) - S-контур и ИОЛ Т-26 в капсульном мешке

Использование модели S-контур высотой 12,0 мм и соотношения размеров высот его дуг при любом значении в интервале 1:(2,53,2) позволяет иметь меньший диаметр имплантанта в сравнении с капсульным мешком в момент его окончательного выведения из инжектора. Это обеспечивает безопасную и атравматичную имплантацию, не касаясь стенок мешка, учитывая, что средний диаметр мешка не менее 10,5-11,0 мм. В первом случае (12 = h2 + h1, если h2 = 2,5h1, то 12 = h1 + 2,5h1 или 12:h1=1+2,5=3,5, h13,43) его диаметр будет уменьшен примерно на 3,43 мм, то есть до 8,57 мм. Во втором случае (аналогично 12= h1 + 3,2h1 или 12:h1=1+3,2 = 4,2, h1 2,86 мм) - примерно на 2,86 мм, то есть до 9,14 мм.

Другим техническим решением в изменении конструкции стандартного кольца может быть выполнение радиального изгиба радиусом 0,7-1,4 мм, расположенного посередине кольца, направленного внутрь его (рис. 9а). В качестве упругого материала используется ОКМ. В сечении кольцо может быть выполнено только квадратным или прямоугольным в силу особенностей технологического процесса изготовления.



Рис. 9 (а, б, в, г) - Внутрикапсульный имплантант ВКС-W

Наличие посередине кольца радиального изгиба, расположенного в плоскости кольца и обращенного внутрь кольца, позволяет втягивать кольцо в инжектор и складываться в инжекторе пополам, приобретая форму вытянутой петли (рис. 9б). Кольцо выводится в мешок таким образом, что обе половинки кольца выходят из инжектора симметрично, упираясь в экватор мешка (рис. 9в). Вся нагрузка упруго-эластичного материала кольца падает на внутренние стенки мешка, а не на связку хрусталика. При этом кольцо расправляется изнутри мешка менее травматично, образуя внутренний каркас (рис. 9г).

Наличие радиального изгиба позволяет контролировать кольцо визуально после имплантации, что может быть необходимо для удаления кольца. Практика использования стандартных колец говорит о том, что такая необходимость в ряде случаев возникает. Данная манипуляция будет более проста в исполнении, так как кольцо удобнее перекусить по середине изгиба и каждую из половинок легко удалить по отдельности, либо втянуть обратно в инжектор (рис. 9г).

Более ранними экспериментальными исследованиями было установлено, что безопасным для введения колец в капсульный мешок является угол наклона инжектора 60° и расстояние 5 мм по отношению к своду капсульного мешка (Иошин И.Э. и соавт, 2004). Угол наклона инжектора 90° и расстояние 5 мм для ВКС-W были выбраны, исходя из особенностей имплантации данного кольца. Сравнивая силу сжатия до точки касания стандартных колец из ПММА (0,750 гС) и полиуретанметакрилата (0,740 гС), колец из ОКМ (ВКС-W, S-контур и стандарт), а также силу воздействия последних на свод капсулы в эксперименте, можно сделать вывод, что имплантанты не превышают критических значений уже исследованных стандартов (табл. 3).

Таблица 3 - Общие характеристики колец из ОКМ

Вид кольца	Вес кольца, мг	Поперечное сечение, мм	Размеры, мм	Сила сжатия до точки касания, гС	Сила воздействия на свод капсулы, гС
ВКС-W	1,75	0,16Ч0,16	10,0Ч12,3	0,606	0,390
S-контур	1,0	0,16Ч0,16	10,0Ч12,0	0,532	0,034
Стандарт	1,0	0,16Ч0,16	10,0Ч12,0	0,471	0,071

Отработка техники введения имплантантов ВКС-W и S-контур в капсульный мешок на 10 кадаверных глазах подтвердила безопасность их применения для капсульного мешка и его поддерживающего аппарата. Положительные результаты экспериментальных исследований позволили приступить к дальнейшим клиническим исследованиям.

Результаты математического моделирования

Результаты математического моделирования возможного смещения капсульного мешка после удаления катаракты, при дефекте волокон цинновой связки различной протяженности и локализации, при повышении давления в задней камере глаза, после введения внутрикапсульного кольца, моделирования нагрузок, оказываемых внутрикапсульным кольцом ВКС-W на стенки хрусталиковой сумки при имплантации были следующие.

После удаления содержимого капсульного мешка и введения капсульного кольца происходит перемещение капсул в вертикальном (оси Y) и горизонтальном (оси X) направлении. Максимальное перемещение точек, в соответствии с геометрией кольца, может составлять 2,1 мм. Однако наличие сил упругости капсульного мешка приводит к деформации самого капсульного кольца. Кроме того, по результатам собственных клинических исследований, было установлено, что наибольшее перемещение точек экваториальной поверхности капсулы равно 0,39 мм, а общее увеличение диаметра капсульного мешка 0,78 мм, что было учтено при моделировании. Максимальное сближение капсул в вертикальном направлении при введении внутрикапсульного кольца модели ВКС-W составляет 1,045 мм (с учетом геометрии и размеров кольца 10,0Ч12,3 мм): 0,774 мм для передней капсулы и 0,271 мм для задней капсулы. Это говорит о том, что введение кольца сближает заднюю капсулу с поверхностью ИОЛ, что имеет значение для профилактики помутнения задней капсулы. Учитывая возможное перемещение ИОЛ вместе с капсульным мешком, изменение рефракции цели будет составлять на -0,813 D.

При введении кольца максимальная величина растягивающих напряжений составляет 0,226 МПа и наблюдается на периферии окружности капсульного мешка. В центральной части капсулы наибольшее значение растягивающих напряжений равно 0,194 МПа. Максимальная величина сжимающих напряжений наблюдается на противоположенной стороне оболочки (капсульного мешка) в зоне действия максимальных растягивающих напряжений и составляет 0,162 МПа. Наибольшая величина напряжений в цилиоэкваториальных волокнах и в волокнах передней порции ресничного пояска составляет 0,0207 МПа. Исходя из расчетов, максимальное усилие в цилиоэкваториальных и в волокнах передней порции ресничного пояска при диаметре 10 нм составляет 0,00163 мН.

Исходя из полученных расчетов напряжений капсульного мешка, можно сделать вывод, что имплантация внутрикапсульного кольца ВКС-W не превышает критических нагрузок на капсульный мешок и волокна цинновой связки (переднюю и цилиоэкваториальную порцию). В подтверждение предыдущих экспериментальных данных и математических расчетов можно сделать вывод, что имплантация кольца модели ВКС-W абсолютна безопасна.

Моделирование ситуации, когда давление со стороны стекловидного тела на заднюю капсулу возрастет до 5-8 мм рт. ст. показало, что величина максимального перемещения всего капсульного мешка по оси Y составляет 1,234 мм. Суммируя возможные перемещения всего капсульного мешка (1,234 мм) и задней капсулы (0,271 мм) после введения внутрикапсульного кольца, максимально возможное перемещение задней капсулы (при сохранных волокнах цинновой связки) в сторону передней камеры будет равно 1,505 мм, что нужно учитывать во время операции.

Таблица 4 - Перемещение капсульного мешка по осям Х и Y при полном секторальном надрыве волокон цинновой связки, 8 мм рт. ст.

№	ц , град	ux, мм	uу, мм
1	45,0	-0,165	1,754
2	90,0	-0,384	2,472
3	108,0	-0,527	2,962
4	126,0	-0,652	3,405
5	153,0	-1,254	5,682
6	162,0	-1,533	6,813
7	180,0	-2,107	8,312

При полном секторальном разрыве всех порций волокон (передней и цилиоэкваториальной) и давлении со стороны стекловидного тела на заднюю капсулу до 5-8 мм рт. ст., картина перемещений капсульного мешка по осям Х (ux,мм) и Y (uу,мм) будут более критическими (табл. 4). Появление обширного дефекта волокон цинновой связки, отсутствие баланса давления между передней и задней камерами глаза повышает риск выпадения стекловидного тела во время операции. Исходя из полученных данных, можно сделать заключение. При наличии как изолированного дефекта цилиоэкваториальной порции волокон, так и при полном секторальном дефекте волокон цинновой связки, необходимо добиваться полной акинезии глазного яблока перед операцией, чтобы исключить воздействие экстраокулярных мышц, что будет способствовать снижению давления в задней камере глаза, а также проводить дополнительную имплантацию внутрикапсульного кольца.

Результаты клинических исследований

Результаты изучения изменений размера капсульного мешка у больных после факоэмульсификации катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца модели ВКС-W показали возможность бесконтактного проведения исследований. По полученным данным для пациентов с размером переднезадней оси глаза 23,39 ± 0,96 мм и рефракцией роговицы 44,0±1,45 D средний размер капсульного мешка после удаления его содержимого, имплантации ИОЛ и кольца ВКС-W составил 11,06 ± 0,36 мм на первые-четвертые сутки. Это на 0,78 мм больше, чем прогнозируемый предоперационный размер мешка по Vass (p<<0,001), и на 0,65 мм больше, чем прогнозируемый размер по Tehrani (p<<0,001) (Vass C. et al, 1999; Tehrani M. et al, 2003). То есть длина окружности капсульного мешка остается всегда постоянной, а диаметр увеличивается за счет сближения капсул под действием тяги хориоидеи (Горбань А.И., Джалиашвили О.А., 1993). Этот факт необходимо учитывать при выборе размеров внутрикапсульного кольца (табл. 5).