Система комплексного лечения больных осложненными формами острого холецистита

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

система комплексного лечения больных осложненными формами острого холецистита

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Мидленко Олег Владимирович

Ульяновск - 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Островский Владислав Казимирович;

доктор медицинских наук, профессор

Власов Алексей Петрович;

доктор медицинских наук, профессор

Блувштейн Григорий Аврамович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 22 » октября 2010 г. в « » часов « » минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «____» _________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

к.м.н., доцент М.А.Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения (Блувштейн Г.А.,и соавт., 1998; Мараховский Ю.Х., 2003; Решетников О.В., 2004; Shirmer B.D. et al., 2005), ими по данным разных авторов страдают от 10 до 38% взрослого населения (Nilsson E. et al., 2005, Shirmer B.D. et al., 2005).

Особую трудность в лечении представляют такие осложнения ЖКБ, как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% пациентов (Агафонов Н.П., Башилов В.П. 2000; Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Чарышкин А. Л. и соавт.,2008; 2009; Shirmer B. D. et al., 2005). Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз у пациентов с калькулезным холециститом наблюдается в 18-25% (Шулутко А.М. и соавт., 2002).

Холецистэктомия, как основной метод лечения больных ЖКБ, занимает в России второе место среди операций после аппендэктомии (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Атаджанов Ш.К., 2007).

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом (Борщигов М.М. и соавт., 2004; Кукош М.В. и соавт., 2005). Однако, при остром холецистите, до последнего времени, эта методика не стала альтернативой открытой холецистэктомии. У больных осложнёнными формами острого холецистита альтернативой лапароскопии может служить минилапаротомия с использованием различных ранорасширителей (Шулутко А.М., и соавт., 2002; Прудков М.И. и соавт., 2006).

Существующая по настоящее время неудовлетворенность результатами лечения больных острым холециститом, обусловливает целесообразность разработки системы, объединяющей новые консервативные и оперативные технологии, позволяющей с более высокой степенью эффективности улучшить результаты профилактики операционных и послеоперационных осложнений.

Разработке системы таких мероприятий и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами острого холецистита, путем разработки и внедрения новых технологий консервативного и хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи, характера бактериохолии и чувствительности микрофлоры желчного пузыря к антибактериальным препаратам.

2. Оценить эффективность применения направленного транспорта препаратов цитопротективного действия и препаратов ингибирующих ферменты поджелудочной железы в комплексном лечении больных с осложненными формами острого холецистита.

3. Исследовать эффективность управляемой медикаментозной симпатической денервации и гипербарической оксигинации (ГБО) в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита.

4. Провести анализ результатов применения различных видов операционного доступа (видеолапароскопический, минилапаротомный, традиционная лапаротомия) в хирургическом лечении осложненных форм острого холецистита.

5. Научно обосновать и внедрить в клиническую практику способ оперативного лечения больных с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику арефлюксный холедоходуоденоанастомоз в лечении острого холецистита, осложнённого обтурационной механической желтухой.

7. Определить частоту и структуру возникающих осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии у больных с осложненными формами острого холецистита.

Научная новизна

Исследованиями установлено, что у больных острым осложненным холециститом:

- анаэробная бактериохолия встречалась у 55,4% пациентов, наиболее часто выявлялялись: Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis;

- пузырная и протоковая желчь при уровне билирубина в желчи >90 ммоль/л, инфицирована в 100% случаев;

- по сравнению с хроническим холециститом концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в 2 раза;

- характер морфологических изменений желчного пузыря зависит от концентрации желчных кислот, уровня билирубина и характера микрофлоры в желчном пузыре.

Научно обоснована и доказана эффективность предложенных технологий предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных острым осложненным холециститом с учетом характера патологического процесса.

Установлено, что проведение консервативной терапии по предложенной системе и в ранние сроки заболевания в большинстве случаев позволяет стабилизировать состояние больного и устранив необходимость экстренного оперативного вмешательства подготовить пациента к операции:

- у пациентов, получавших антибактериальную терапию в предоперационном периоде, в тех случаях, где была обнаружена анаэробная флора, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 3 суток раньше, чем у пациентов, не получавших антибактериальную терапию до операции, а койко-день у этих больных сократился на 4 дня;

- применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола в сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп позволяет значительно снизить степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений;

- на ранних стадиях эндогенной интоксикации у больных с осложненными формами острого холецистита направленный транспорт рибоксина и контрикала приводит к снижению активности неспецифического реактивного гепатита и к предотвращению развития послеоперационного панкреатита;

- малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в 2 раза быстрее восстанавливать моторику кишечника и сократить сроки заживления послеоперационных ран;

- минилапаротомия с применением разработанного способа холецистэктомии у больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями исключает поперечное повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение (Патент РФ № 2358663, приоритет от 30.01.08 г.);

- формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигистивному соустью;

Практическая значимость

Установленные особенности чувствительности микрофлоры желчного пузыря при деструктивном холецистите (в 75% случаев - к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда), позволяют улучшить результаты антибактериальной терапии указанного контингента больных.

Применение управляемой симпатической денервации и ГБО в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита снижает риск развития послеоперационного панкреатита.

Направленный транспорт рибоксина и контрикала в комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и развития послеоперационного панкреатита.

Предложенный и внедренный в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для малоинвазивного хирургического лечения острого холециста, обеспечивает адекватный доступ.

Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, позволяет снизить риск развития хронического панкреатита, послеоперационной вентральной грыжи.

Предложен и внедрен способ холецистэктомии у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, исключающий повреждение общего желчного протока в поперечном направлении, позволяющий снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение.

Предложен и внедрен способ формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза у больных острым холециститом с наличием обтурационной механической желтухи, обеспечивающий герметичность соустья и исключающий риск развития рефлюкс холангита.

Вышеперечисленные инновации способствуют повышению качества работы хирургических отделений в направлении лечения осложненных форм острого холецистита.

Положения, выносимые на защиту

1. Характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита зависит от химического состава желчи и характера бактериохолии.

2. Применение управляемой симпатической денервации в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных осложнёнными формами острого холецистита позволяет ускорить нормализацию клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде, купировать сопутствующий острый панкреатит и предотвратить возникновение послеоперационного панкреатита.

3. Направленный транспорт рибоксина и контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита.

4. Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом в 2 раза быстрее купирует болевой синдром и диспептические явления, более чем в два раза быстрее восстановливает моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

5. Малоинвазивное хирургическое лечение пациентов с осложненными формами острого холецистита с использованием разработанного рамочного ранорасширителя и способов оперативного вмешательства, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с этой патологией.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, центральной городской клинической больницы города Ульяновска, Ульяновской областной клинической больницы № 2. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск ( 2004-2009 гг.); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006 г.); межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 2008-2009 гг.); Второй Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, Май, 2008 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик, 2008 г.); межобластной конференции хирургов Поволжья (Пенза, 2009 г.); ХV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010 г. ); региональной научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов Поволжья (Нижний Новгород, 2010 г.) 12-м Славяно - Балтийском форуме «Санкт - Петербург-Гастро - 2010» (СПб, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано шестьдесят восемь печатных работ, в том числе одиннадцать в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен один патент РФ на изобретение, подана одна заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 236 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 309 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 82 таблицы и 12 рисунков.

Содержание работы

Дизайн, материал и методы исследования

Тип исследования: поисковое, проспективное, контролируемое. Сроки проведения исследования 2000-2009 гг. Число пациентов для первичного отбора - 2343. Число пациентов, вошедших в исследование - 716. Число исключенных в процессе исследования пациентов- 46. Число включенных в анализ пациентов (не исключенных в процессе исследования) - 670.

Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза острого холецистита; больные оперированные по поводу осложненных форм острого холецистита; острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом; острый холецистит в сочетании с механической желтухой; острый холецистит в сочетании с большим карманом Гартмана, сращенным с желчными путями.

Критерии исключения из исследования: острый холецистит осложненный геморрагическим, жировым панкреанекрозом или гнойным панкреатитом, разлитым перитонитом, наличием абсцессов и свищей.

Исследование включало 7 направлений:

1) изучение характера воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи и бактериохолии и их чувствительности к антибиотикам (n=112);

2) острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом (n=242); 1-я группа - больные, которым УМСД применялась в предоперационном периоде (n=172); 2-я группа - больные, которым в предоперационном периоде УМСД не применялась (n = 70);

3) острый холецистит в сочетании с отёчным панкреатитом (анализ вида операционного доступа) (n=112); 1-я группа - больные, которым выполнена традиционная холецистэктомия путем лапаротомии (n=50); 2-я группа (n=30) состоит из двух подгрупп с малоинвазивным доступом: минилапаротомия (n=15) и видеолапароскопия (n=15); 3-я группа (n=32) - больные, получавшие в пред- и послеоперационном периоде ГБО, состоит из двух подгрупп с малоинвазивным доступом: минилапаротомия (n=16) и видеолапароскопия (n=16);

4) больные с острым холециститом с большим карманом Гартмана, сросшим с жечными протоками (n= 90); 1-я группа - больные оперированные традиционным способом (n=36); 2-я группа - больные оперированные традиционным доступом с применением разработанного в клинике способом холецисэктомии (n=20 ); 3-я группа - больные оперированные минидоступом с применением разработанного в клинике способом холецисэктомии (n= 34);

5) больные с острым холециститом осложненным механической желтухой (n=112); 1-я группа - больные оперированные традиционным способом (n=41); 2-я группа - больные оперированные традиционным доступом с применением разработанного в клинике арефлюксного анастомоза (n=32); 3-я группа - больные, оперированные минидоступом с применением разработанного в клинике арефлюксного анастомоза (n=39);

6) больные острым холециститом в пожилом и старческом возрасте (n=90); 1-я группа - больные, которым в предоперационном периоде применялась только традиционная терапия (n=32); 2-я группа - больные, которым в предоперационном периоде применялась традиционная терапия в сочетании с УМСД (n=28); 3-я группа - больные, которым в предоперационном периоде применялась традиционная терапия в сочетании с УМСД и внутривенно трентал (n=30);

7) больные острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, у которых диагностирован неспецифический реактивный гепатит (n=93); 1-я группа пациентов, получавших базисную терапию (n=31), 2-я группа пациентов, получавших базисную терапию и внутривенно рибоксин и контрикал (n=31), 3-я группа пациентов, получавших базисную терапию с направленным транспортом рибоксина и контрикала (n=31).

В каждой группе пациенты были подвергнуты следующим методам обследования: клинико-лабораторным, рентгенологическим, эндоскопическим, видеоэндоскопическим, гистологическому и бактериологическому.

Среди больных, включенных в исследование, было 181 мужчин (30,1%) и 489 женщин (69,9%). Средний возраст составил 573,5 лет.

Число катаральных форм острого холецистита - 216 (32,5%); флегмонозных - 316 (45,4%) и гангренозных - 138 (22,1%).

У 94 % пациентов течение заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 63,2% артериальная гипертензия, сахарный диабет у 18,1%, стенокардия у 40,3%. У 36,4% больных имело место ожирение.

Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6,0. Применяли t-тест для связанных и несвязанных случаев. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования

Бактериологическое исследование пузырной и протоковой желчи, полученной во время операции у больных с острым холециститом, выявило наличие бактериохолии (62 из 112 обследованных пациентов), которым в предоперационном периоде специфической антибактериальной терапии не проводилось, что составило 55,4%. Наиболее часто выявляли Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%), либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%). Вариация числа бактериальных тел составляла от 1,4х103 до 1,36х108 КОЭ/г. При уровне билирубина в желчном пузыре >90 ммоль/л, пузырная и протоковая желчь была инфицирована в 100% случаев.

При деструктивных формах острого холецистита концентрация бактерицидных желчных кислот была достоверно снижена. При возрастании объёма воспалительного экссудата, бактерицидные свойства желчи утрачивались, что приводило к бурному процессу бактериальной пролиферации. Вариация числа бактериальных тел росла, составляя: от 2,9х 103±0,75х103 КОЭ/г при хроническом, до 7,2х108 ±3,1х102 КОЭ/г при гангренозном холецистите.

Определялась чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. В подавляющем большинстве случаев (75%) микрофлора была чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4-го поколения и фторхинолонового ряда.

При наличии у больных с деструктивным холециститом анаэробной флоры отмечалось более тяжелое течение заболевания. Имели место выраженная интоксикация, нарушение гемодинамики, патологические изменения со стороны лабораторных показателей. В течение послеоперационного периода в группе больных, у которых не было выявлено анаэробной флоры, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 5-е сутки после операции, средний койко-день составлял 101,3. В группе с наличием анаэробов те же клинико-лабораторные показатели приходили в норму к 7-10 суткам, а средний койко-день составлял 16,51,8.

В группе больных, которым антибактериальную терапию начинали в предоперационном периоде, было отмечено снижение высеваемости анаэробов из желчи с 55,4% до 35%. В тех случаях, когда анаэробная флора была обнаружена на фоне антибактериальной терапии, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила на 6-7 сутки, при этом средний койко-день уменьшался до 12 .

Таким образом, раннее начало антибактериальной терапии при диагностируемом деструктивном холецистите позволяло обеспечить более благоприятные условия для оперативного лечения.

В комплексном лечении 172 больных с острым холециститом, осложнённым отёчным панкреатитом, нами применялась управляемая медикаментозная симпатическая денервация грудного симпатического ствола. Применение в предоперационном периоде управляемой медикаментозной симпатической денервации, позволило изменить соотношение больных в сторону уменьшения количества пациентов с продолжающимся острым панкреатитом в послеоперационном периоде. Так, в группе сопоставления у 35 (50%) больных в послеоперационном периоде наблюдалась клиника острого панкреатита, регистрировались повышенные уровни амилазы крови, мочи. В группе исследования послеоперационный период был отягощен острым панкреатитом у 62 (36%) больных. У 19 (27%) больных группы сопоставления и у 74 (43%) группы исследования признаки панкреатита были купированы (рис. 1).

Однократное повышение амилазы мочи, при отсутствии клиники острого панкреатита наблюдали у 16 (23%) пациентов группы сопоставления и у 36 (21%) группы исследования.

Рис. 1 Результаты применения управляемой симпатической денервации у пациентов с острым холециститом, осложнённым отёчным панкреатитом в предоперационном периоде.

Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации в дооперационном периоде позволило снизить частоту прогрессирования острого панкреатита в послеоперационном периоде с 50% до 36%,

Результаты лечения во многом зависят от способа оперативного вмешательства, а отсутствие распространения воспалительного процесса за пределы очага поражения позволяет использовать малоинвазивные методы хирургического лечения острого холецистита.

Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств, при заболеваниях органов брюшной полости в нашей клинике А.Л. Чарышкиным разработан универсальный рамочный ранорасширитель (патент на полезную модель № 35704), который был применен нами при малоинвазивном хирургическом лечении больных с осложненными формами острого холецистита.

При малоинвазивном лечении у больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, по сравнению с традиционным способом лечения, наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,50,3 суток, при лапароскопии 5,40,3 суток, что в 2 раза ниже, чем в группе сопоставления 10,40,2 суток. При малоинвазивном лечении и ГБО имело место значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 2,50,3, а при лапароскопии 2,20,2 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группе сопоставления.

Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,50,3, тошнота- через 5,90,5 суток. При малоинвазивном лечении наступало значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,70,3 и 2,80,4 суток соответственно, при лапароскопии рвота и тошнота прекращалась через 2,60,3 суток.

При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 1,30,3 суток и 1,40,2 суток соответственно, при лапароскопии рвота прекращалась через 1,20,2 суток, тошнота через 1,30,4 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группе сравнения.

Сопоставление данных по срокам восстановления моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных после малоинвазивного лечения показало, что после минилапаротомии парез разрешался на 4,00,4 сутки, самостоятельный стул был на 4,30,4 сутки, а на фоне ГБО парез кишечника разрешался на 2,00,5 сутки, стул был на 2,10,5 сутки. У пациентов после лапароскопической холецисэктомии наблюдалась такая же закономерность.

Мониторинг уровня амилазы крови показал, что при малоинвазивном лечении и ГБО наступало значительное снижение ее уровня уже на 4-е сутки, составляя при минилапаротомии 320,8 г/л*час, при лапароскопической холецисэктомии 300,8 г/л*час, тогда как в группе сопоставления уровень амилазы крови, к четвертым суткам, превышал нормальные показатели в два раза (табл.1).

Таблица 1

Результаты исследования уровня амилазы сыворотки крови (г/л*час)

Вид лечения	2-е сут.	4-е сут.	6-е сут.	8-е сут.
Традиционное лечение (n=50)	68 2,1	69 0,9	54 0,9¤	38 0,5¤
Малоинвазив- ное лечение ечение ( (n=30)	МХ	ЛХ	МХ	ЛХ	МХ	ЛХ	МХ	ЛХ
	480,7*	470,6*	401,3*¤	411,1*¤	310,6*¤	310,5*¤	230.4*¤	230.4*¤
Малоинвазивное лечение и ГБО (n=32)	41+0,9# є	40+0,9# є	32+0,#є¤	30+0,8# є¤	28+0.8# є¤	27+0.9# є¤	20+0,9# є¤	20+0,8# є¤

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие различие малоинвазивного с традиционным лечением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие малоинвазивного лечения с ГБО от традиционного лечения по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

є-достоверное межгрупповое различие малоинвазивного лечения с ГБО от малоинвазивного лечения без ГБО по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).

острый холецистит желчный денервация

При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) уже на 4-е сутки, который составил при минилапаротомии 3,10,4, при лапароскопии 3,10,3 суток, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

В пользу более быстрого разрешения острого панкреатита так же указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления. В группе исследования отмечался достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов по сравнению с группой сопоставления, начиная с дооперационного периода. Эти различия сохранялись на всем протяжении послеоперационного периода.

Нормализация показателей средних молекул в группе больных после малоинвазивного лечения происходило к 6-м суткам, в группе больных в сочетании с ГБО на 4-е сутки, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8-м суткам.

Таким образом, имеются достоверные различия между группами по уровню амилазы крови и мочи и скорости ее нормализации (нормализация амилазы мочи на 3-е суток раньше). О скорейшем купировании деструктивного процесса в поджелудочной железе свидетельствовало более выраженное снижение уровня средних молекул.

При традиционном способе лечения больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом послеоперационная рана заживала полностью на 13,30,4 сутки, у пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 8,70,4 сутки, после лапароскопической холецистэктомии на 8,10,3 сутки, что достоверно быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05). У пациентов после малоинвазивного лечения и ГБО заживление происходило на 6,40,2 и 6,10,2 сутки соответственно, что в среднем на 7-мь суток быстрее, чем в группе сопоставления.

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение и ГБО у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствали более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, более раннему восстанавлению моторики кишечника, значительно сокращало сроки заживления послеоперационных ран.

Сравнивая результаты выполнения стандартных лапаротомий, минилапаротомий и лапароскопических операций, по такому показателю, как частота развития послеоперационных осложнений, мы получили данные, которые свидетельствали о том, что послеоперационные осложнения, при использовании малоинвазивной методики выполнения операций, развивались в 2 раза реже, чем при использовании стандартной лапаротомии, а при малоинвазивном лечении в сочетании с ГБО - в 6 раз меньше. Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны - 10 случаев. Из них 6 было зарегистрировано в группе стандартных операций, 3 - при использовании малоинвазивной методики и только 1 случай - в группе малоинвазивных операций в сочетании с ГБО.

Основой профилактики ишемических и тромботических осложнений при операциях являлся отказ от наложения пневмоперитонеума с предельными значениями. Все стандартные лапароскопические оперативные вмешательства проводились при значении пневмоперитонеума 12 мм. рт. ст.

Как показал анализ, больше осложнений было в группе больных после лапаротомии: пневмония (2%), приступ ИБС и стенокардии (4%), ТЭЛА (2%), в одном случае (2%) - летальный исход. (табл. 2).

Таблица 2

Виды послеоперационных осложнений у больных осложненными формами острого холецистита

Исследуемые показатели	После операции
	Лапаротомия, холецистэктомия	Малоинвазивная холецистэктомия	Малоинвазивная холецистэктомия с ГБО
Воспалительного характера со стороны операционной раны	6(12%)	3(10%)	1(3,3%)
Пневмония	1(2%)	-	-
Приступ ИБС, стенокардии	2 (4%)	-	-
Тромбоэмболия	1(2%)	-	-

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 2 лет изучены у 80 (71,4%) человек в трех группах исследования. Все обследованные больные после малоинвазивного лечения жалоб не предъявляли, состояние удовлетворительное. После традиционной лапаротомии: хронический панкреатит у 4 (8%), послеоперационная вентральная грыжа у 2 (4%) больных.

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение с использованием рамочного расширителя у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствовало снижению осложнений, как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

С целью коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных в послеоперационном периоде, для ранней профилактики и лечения функциональной декомпенсации печени, мы использовали вместе с базисной терапией направленный транспорт контрикала и рибоксина. Всего было обследовано 223 больных с осложненным течением острого панкреатита. Из них у 130 диагностирован синдром эндогенной интоксикации, у 93 пациентов обнаружена легкая степень неспецифического реактивного гепатита.

Острый субкомпенсированный эндотоксикоз у больных был обусловлен осложненным течением острого панкреатита. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) определяли по совокупности клинических и лабораторных данных. Пациентам, как групп сопоставления, так и основной группы проводили общепринятые методы комплексной терапии.

С целью нормализации метаболизма и купирования неспецифического реактивного гепатита больным основной группы внутривенно вводились в качестве контейнера эритроцитарные тени со средней терапевтической дозой контрикала и рибоксина. Включение лекарственных средств в аутологичные эритроциты осуществляли методом гипотонического лизиса.

У всех больных (получавших базисную терапию в первой группе, базисную терапию и внутривенно контрикал и рибоксин во второй группе и в третьей базисную терапию с направленным транспортом контрикала и рибоксина), наблюдалась положительная динамика основных клинических симптомов. Однако при лечении в группе исследования отмечалась достоверно меньшая длительность у пациентов слабости (3,2±0,2 суток; р < 0,05), по сравнению с продолжительностью ее у больных в первой (9,3±1,1 суток) и во второй группах (8,2±1,1 суток).

Длительность тошноты была достоверно короче в основной группе и в среднем составляла 3,2±0,3 суток ( р <0,05), в первой 11,1±0,9 и во второй группе 8,4±1,1 суток. Боли в эпигастрии достоверно быстрее регрессировали (4,2±0,2 суток; р < 0,05) только у пациентов на фоне направленного транспорта препаратов, по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию в первой группе (11,5±0,2 суток), базисную терапию и внутривенно контрикал и рибоксин во второй группе (8,6±0,3 суток). Длительность желтухи была достоверно меньше у больных (р < 0,05) в основной группе (7,1±0,3 суток), по сравнению с группами сопоставления (10,9±0,2 и 9,4±0,2 суток). Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось в группе исследования (5,4±0,3 суток; р<0,05), по сравнению с длительностью гепатомегалии в первой группе (12,1 ±1,2 сутокЪ и во второй группе, (10,2 ±1,3 суток). Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечалось у всех пациентов.

Активность АлАТ после лечения в основной группе (101,1±11,3 ед./л) была достоверно ниже, чем в группах сравнения (206,5±12,2 и 193,6±14,8 ед./л, соответственно) (табл.3).

Таблица 3

Результаты исследования динамики АлАТ и АсАТ (ед./л)

Сроки наблю- дения	Базисная терапия и направленный транспорт контрикала и рибоксина (n=31)	Базисная терапия и внутривенно контрикал и рибоксин (n=31)	Базисная терапия (n=31)
	АлАТ	АсАТ	АлАТ	АсАТ	АлАТ	АсАТ
До лечения	492,5±11,2	135,7±14,1	456,1±11,5	118,5±16,7	447,1±14,5	121,4±15,7
После лечения	101,1±11,3*#¤	41,4±12,2 ¤	193,6±14,8 ¤	68,2±11,2	206,5±12,2 ¤	75,1±12,2

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).

Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже (41,4±12,2 ед./л), чем в группах сравнения (75,1±12,2 и 68,2±11,2 ед./л; р<0,05). Показатель билирубина у больных после базисной терапии с направленным транспортом препаратов (18,5±0,7 мкмоль/л; р <0,05) в основной группе был достоверно ниже, чем в первой группе (46,2±1,2 мкмоль/л) и во второй группе (36,4±1,2 мкмоль/л) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты исследования динамики общего билирубина (мкмоль/л)

Сроки наблюдения	Базисная терапия и направленный транспорт контрикала и рибоксина (n=31)	Базисная терапия и внутривенно контрикал и рибоксин (n=31)	Базисная терапия (n=31)
До лечения	112,6±9,4	101,6±9,6	92,4±10,7
После лечения	18,5±0,7*#¤	36,4±1,2 є¤	46,2±1,2¤

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

є- достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах. В 3-ей группе исследования нормализация показателей амилазы крови происходила на 6 сутки (24 1,3г/л*час; р<0,05), тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, после лечения составил 46 1,2(г/л*час), и во второй группе 39 2,1(г/л*час), что превышало нормальные показатели (табл. 5).

Таблица 5

Результаты исследования динамики активности амилазы крови (г/л*час)

Сроки наблюдения	Базисная терапия и направленный транспорт контрикала и рибоксина (n=31)	Базисная терапия и в/в контрикал и рибоксин (n=31)	Базисная терапия (n=31)
До лечения	167 1,2	155 2,1	127 1,2
После лечения	24 1,3*#¤	39 2,1 є¤	46 1,2¤

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

є- достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).

Включение НТЛВ в комплекс лечения больных на ранних стадиях синдрома эндогенной интоксикации рибоксина и контрикала, стимулировало естественную детоксицирующую систему печени и приводило к регрессии легкой степени гепатопатии, что подтверждается более быстрой (на 4-5 суток, чем у больных в группах сопоставления) нормализацией показателей интоксикации и цитолиза, что связано с восстановлением детоксицирующей функции печени, за счет стабилизации мембран гепатоцитов, улучшения их метаболизма.

Полученные данные говорят о целесообразности применения данной методики с целью коррекции неспецифического реактивного гепатита при хирургическом эндотоксикозе. Эффект направленного транспорта активаторов метаболизма и ингибиторов протеолиза более выражен в отношении коррекции гепатоцитолиза, по сравнению с холестазом.

В оперативном лечении пациентов с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращённом с желчными путями нами применён способ холецистэктомии, позволяющий минимизировать опасность повреждения трубчатых структур печёночно-двенадцатиперстной связки (рис. 2).

Рис.2 Способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращённом с общим желчным протоком разработанный в нашей клинике.

Анализ результатов лечения больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями показал, что боли у пациентов при традиционном способе лечения в послеоперационном периоде исчезали через 11,60,2 суток, такая же закономерность наблюдалась в группе больных после лапаротомии и холецистэктомии предложенным способом -11,40,2 суток.

Малоинвазивное лечение с разработанным в клинике способом холецистэктомии позволило значительно сократить сроки купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,60,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Моторика кишечника у них восстанавливалась на 4,10,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное снижение показателей лейкоцитарного индекса интоксикации так же уже на 4-е сутки, а при лапаротомии только на 9-е сутки.

Существенное снижение амилазы крови наступило на 4-е сутки, уровень которой составил при минилапаротомии 41 1,1 г/л*час, при лапароскопической холецистэктомии 42 1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем при лапаротомии 690,9 г/л*час. В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит скорейшее снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,70,3 суток, тошнота через 6,10,5, во второй группе - через 5,80,2 и 6,10,3 суток соответственно. При малоинвазивном лечении в третьей группе наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,80,3 и 2,80,3 суток соответственно (р<0,05).

Анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что у больных после лапаротомии моторика кишечника восстанавливалась на 8,40,3 сутки в первой группе и на 8,30,2 во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4,10,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 8,70,3 сутки, во второй на 8,60,2 сутки, а в третьей на 4,20,2 сутки (р<0,05).

При малоинвазивном лечении наблюдалось значительное снижение ЛИИ уже на 4 сутки, который составил при минилапаротомии 4,10,4, а при лапаротомии 8,8±0,3 суток в первой и 8,3±0,2 суток во второй группах (р<0,05).

Мониторинг уровня амилазы крови показал, что при малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение амилазы уже на 4 сутки. Нормализация амилазы крови во 2 группе исследования происхола к шестым суткам, тогда как в 1 группе сопоставления уровень амилазы крови, в этот период, превышал нормальные показатели почти в два раза.

В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит более ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

Нормализация показателей средних молекул в третьей и во второй группе больных происхола к 6 суткам, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8 суткам.

В группах исследования наблюдались достоверно более низкие значения билирубина, а нормализация их происходла на 4 суток раньше по сравнению с группой сопоставления.

При традиционном способе лечения больных с осложненным острым холециститом, с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, с применением лапаротомного доступа, послеоперационная рана заживала полностью на 13,80,3 сутки, во второй группе на 13,70,2 сутки, а у пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 6,60,2 сутки, что достоверно быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05).

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение предложенным способом холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, способствало более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстанавлению моторики кишечника, значительно сокращались сроки заживления послеоперационных ран.

Предложенный способ холецистэктомии у больных острым холециститом с большим карманом Гартмана, сращенном с желчными путями, обеспечивал получение технического результата, который исключал такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока в поперечном направлении. Наибольшее количество интраоперационных осложнений отмечено при традиционном способе холецистэктомии (табл. 6).

Таблица 6

Характер интраоперационных осложнений в зависимости от метода лечения

Вид осложнений	Количество осложнений при операциях
	Традиционная лапаротомия (36)	Традиционная лапаротомия, холецистэктомия предложенным способом (20)	Минилапаротомия ,холецистэктомия предложенным способом (34)
Повреждение воротной вены	1(2,8%)	-	-
Кровотечение из пузырной артерии	3(8,3%)	1(5%)	1(2,8%)
Кровотечение из ложа желчного пузыря	4(11,1%)	2(10%)	1(2,8%)
Повреждение холедоха	2(5,6%)	-	-
Желчеистечение	3(8,3%)	-	-

Послеоперационные осложнения при использовании минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу развивались в 11 раз реже, чем при использовании лапаротомии традиционной холецистэктомии.

Среди послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции - 8 больных (8,9%), из которых 4 были зарегистрированы в первой группе, при использовании лапаротомии и традиционной холецистэктомии, 3 во второй группе, при лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и только у один больной, после минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 2 раза, исключение таких осложнений как послеоперационный панкреатит, желчеистечение, пневмония при выполнении минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу, связано с минимизацией операционной травмы и снижением интраоперационных осложнений.

Длительность госпитализации больных при минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу была короче в 2 раза по сравнению с использованием лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и лапаротомии, и традиционной холецистэктомии.

Продолжительность сроков нетрудоспособности пациентов после выполнения минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу была короче в 1,9 раза, чем после лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и после лапаротомии и традиционной холецистэктомии.

Наложение холедоходуоденоанастомоза в настоящее время остается методом выбора при наличии непреодолимого препятствия в терминальном отделе холедоха. Однако, достаточно часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде (такие как холангит), диктовали необходимость разработки новых способов холедоходуоденостомии, исключающих рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в холедох. Разработанная нами методика заключается в следующем (рис. 3). После ревизии гепатобилиарной зоны и удаления желчного пузыря, производится продольная холедохотомия 18-20 мм в супрадуоденальной части холедоха и удаляются конкременты из гепатикохоледоха известным способом. В месте предполагаемого анастомоза ДПК прошивается двумя капроновыми нитями держалками 2 на расстоянии 2,0 см друг от друга и подтягивается кверху передняя стенка ДПК. Непосредственно между капроновыми нитями держалками 2 рассекается серозная оболочка передней стенки ДПК поперечно к длиннику ДПК длиной 18-20 мм. Мышечный, подслизистый и слизистый слои вскрываются точечным проколом 2-3 мм. Точечный прокол расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДПК до 18-20 мм. Затем формируется ХДА. Податливая стенка ДПК хорошо адаптируется к холедохотомическому разрезу. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывается в переднюю стенку ДПК на расстоянии 4,0 - 4,5 мм от края со стороны серозной оболочки. Далее она проводится через мышечный, подслизистый, слизистый слои и выводится в просвет ДПК. Затем направление атравматичной иглы меняется на противоположное. Атравматичная игла вкалывается в точку, расположенную между подслизистым и мышечным слоями ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 2,0 - 2,5 мм от края ДПК. Далее изнутри кнаружи, отступя от края на 2,5-3,0 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке. Затем синтетические рассасывающиеся нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны. Избыток слизистого и подслизистого слоев ДПК, вывернутых кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки ДПК и общего желчного протока точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья.

Рис.3 Способ наложения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза, разработанный в нашей клинике.

Проведенные исследования результатов лечения больных острым холециститом и механической желтухой, показали, что при минилапаротомии, холецистэктомии с разработанным в клинике способом холедоходуоденостомии наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,50,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,60,3 и 2,70,3 суток соответственно, что достоверно (р<0,05) раньше, чем в группах сопоставления.

В послеоперационном периоде у пациентов острым холециститом и механической желтухой, анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что после лапаротомии моторика кишечника у них восстанавливалась на 8,50,2 сутки в первой группе и на 7,20,2 сутки во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4-ро суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 8,60,3 сутки, во второй на 8,10,1, а в третьей на 4,30,2, что достоверно быстрее (р<0,05).

Показатель билирубина у больных после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом составлял 68,2±0,7 мкмоль/л и был достоверно ниже, чем в первой и во второй группе (96,3±1,4 мкмоль/л и 71,5±1,8 мкмоль/л соответственно) уже на 2-е сутки после операции.

Активность АлАТ в группе после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом на 6-е сутки была достоверно ниже (294,1+22,1 ед/л), чем у больных в группах сравнения (583,2±53,2 и 345,1±32,5 ед./л, соответственно). Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после операции на 6-е сутки в группе исследования был также достоверно ниже (231,2±13,4 ед./л), чем в группах сравнения (421,4±45,3 и 301,1±23,4 ед./л., соответственно).

После минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии, разработанным в клинике способом, нормализация показателей АлАТ и АсАТ происходила на 10-е сутки, тогда как в группах сравнения уровень АлАТ и АсАТ, к 10-м суткам, превышал нормальные показатели (табл. 7).

В группе больных острым холециститом и механической желтухой при минилапаротомии наблюдалось значительное снижение ЛИИ, который уже на 4-е сутки составлял 4,10,4.

При малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение уровня амилазы уже на 4-е сутки, который незначительно превышал показатели нормы и составлял при минилапаротомии 39 1,1 г/л*час, во второй группе 43 1,0 г/л*час, в группе сопоставления при лапаротомии 70 0,9 г/л*час.

Таблица 7

Результаты исследования динамики активности АлАТ и АсАТ (ед./л.) у больных с осложненными формами острого холецистита в зависимости от способа оперативного лечения.

Сроки наблюдения	Минилапаротомия, холецистэктомия,ХДА предложенным способом (МХ)(n=39)	Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом (n=32)	Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА (n=41)
	АлАТ	АсАТ	АлАТ	АсАТ	АлАТ	АсАТ
До лечения	991,8±122,3	835,2±132,5	955,1±132,4	918,5±83,4	984,1±113,5	811,4±75,28
6-е сут. после операции	294,1±22,1*¤	231,2±13,4 *¤	345,1±32,5#¤	301,1±23,4 ¤	583,2±53,2 ¤	421,4±45,3 ¤
10-е сут. после операции	102,4±19,1* є¤	41,2±12,5 ¤	201,2±11,4#¤	67,5±10,2 ¤	286,3±12,5¤	87,6±12,2¤

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие минилапаротомии, холецистэктомии ХДА предложенным способом с лапаротомией и ХДА традиционным способом по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

є- достоверное межгрупповое различие минилапаротомии, холецистэктомии ХДА предложенным способом с лапаротомией и ХДА предложенным способом по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).

В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления (4-е и 8-е сутки соответственно).

При традиционном способе лечения холецистэктомии и наложения холецистодуоденоанастомоза (ХДА), путем лапаротомии, больных осложненным острым холециститом с наличием механической желтухи послеоперационная рана заживала на 14,10,4 сутки, во второй группе на 12,6 0,3, а у пациентов после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом заживление наступало на 6,80,3 сутки.