Лечение синусита у взрослых

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Введение

Синуситом заболевает примерно 1 из 8 человек в Соединенных Штатах, в результате чего ежегодно устанавливается более 30 миллионов диагнозов [3, 4]. Прямые затраты на лечение острого и хронического синусита превышают 11 млрд долл. США в год [4, 5], дополнительно необходимо учитывать уменьшение продуктивности, снижение эффективности работы, а также нарушение качества жизни [6--8]. Чаще чем в 1 из 5 случаев синусита у взрослых назначаются антибиотики. Таким образом, это пятый по распространенности диагноз, при котором применяется антибактериальная терапия [5]. Несмотря на высокую распространенность и экономические затраты, сопряженные с лечением синусита, тактика лечения данного состояния значительно отличается как в рамках определенных специальностей, так и между специальностями, так или иначе связанными с лечением данного состояния, в целом [9, 10].

Данные рекомендации рассчитаны на пациентов 18 лет и старше с клиническим диагнозом неосложненного риносинусита.

Риносинусит определяется как симптоматическое воспаление придаточных пазух и полости носа. Предпочтительнее термин «риносинусит», поскольку синусит практически всегда сопровождается воспалением прилежащей слизистой оболочки носа [11--13]. Таким образом, термин «риносинусит» используется в остальной части рекомендаций.

Неосложненный риносинусит определяется как риносинусит без клинически определяемого распространения воспаления за пределы придаточных пазух носа и собственно полости носа на момент постановки диагноза (например, отсутствуют неврологические, офтальмологические осложнения или вовлечение мягких тканей).

По продолжительности риносинусит можно разделить на острый риносинусит (ОРС), если продолжительность составляет менее 4 недель, и хронический риносинусит (ХРС), если продолжительность составляет более 12 недель, с обострениями или без. ОРС можно также классифицировать согласно предполагаемой этиологии, основываясь на симптомах и динамике (ключевая рекомендация 1), на острый бактериальный риносинусит (ОБРС) и вирусный риносинусит (ВРС). Дифференциальная диагностика бактериальной или вирусной природы очень важна, так как в последнем случае антибактериальная терапия неприменима. Когда у пациента наблюдается 4 и более эпизода риносинусита в год без сохранения симптомов между ними, данное состояние называется рецидивирующим ОРС. Практически все организации согласны в том, что ХРС можно рассматривать при продолжительности заболевания более 12 недель, но мнения о продолжительности ОРС до сих пор различаются; некоторые специалисты считают, что ОРС может длиться до 12 недель [14]. Мы согласны с другими группами по разработке рекомендаций [15, 16], которые ограничивают длительность ОРС 4 неделями, но признаем, что данная граница основывается больше на консенсусе, нежели на доказательных данных. Кроме того, доступны очень ограниченные данные по риносинуситу длительностью 4--12 недель, иногда называемому подострым риносинуситом. Мы не выделяем риносинусит в рамках данного периода времени в качестве отдельной нозологической единицы в данных рекомендациях, и, следовательно, решение о том, относить ли пациентов к группе ОРС или ХРС, следует принимать в индивидуальном порядке.

Цель данного междисциплинарного руководства заключается в определении возможностей улучшения качества лечения риносинусита у взрослых, а также в создании четких и эффективных рекомендаций по реализации этих возможностей в клинической практике. В частности, целями являются повышение точности диагностики риносинусита у взрослых, содействие надлежащему применению вспомогательных исследований для подтверждения диагноза (рентгенография, эндоскопия носа, компьютерная томография, аллергологические и иммунологические исследования) и лечения, а также разумному применению системной и местной терапии. Акцент сделан также на выявлении некоторых хронических заболеваний, которые могут оказывать влияние на лечение риносинусита, а именно астмы, муковисцидоза, иммунодефицитных состояний и цилиарной дискинезии.

1. Бремя риносинусита

У двенадцати процентов населения США (практически каждый 8-й житель) был установлен диагноз риносинусита в течение предшествующих 12 месяцев согласно данным национального опроса по состоянию здоровья за 2012 год [4]. Диагноз риносинусита опередил по распространенности поллиноз (7 %), бронхит (4 %) и хроническую обструктивную болезнь легких (4 %), при этом вероятность постановки диагноза ри- носинусита зависела от наличия астмы (13 %).

Категория риносинусита включает ОРС и ХРС. Большинство ОРС начинается при распространении вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) на околоносовые пазухи с последующим возможным присоединением бактериальной инфекции. Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около 20 миллионов случаев предположительно бактериального ОРС (ОБРС) [5], что делает его одним из наиболее распространенных состояний, с которыми сталкиваются врачи в своей практике. Значение ОБРС заключается не только в его распространенности, но также и в потенциальном развитии необычных, однако серьезных осложнений, включающих менингит, абсцесс головного мозга, флегмону или абсцесс орбиты [17, 18].

Национальные данные по амбулаторной помощи за период с 2006 по 2010 год показали, что на риноси- нусит приходилось больше выписанных амбулаторных рецептов на антибиотики, чем при любом другом диагнозе. Несмотря на имеющиеся рекомендации, поощряющие разумное применение антибактериальных препаратов при ОРС [16, 19], антибиотики назначаются в 82 % случаев обращений за медицинской помощью [20]. С 2006 по 2010 год на риносинуситы приходилось 11 % всех обращений к врачам первичного звена с последующим назначением антибиотиков: для ОРС данный показатель составил 3,9 %, а для ХРС -- 7,1 % [20]. На ОРС и ХРС приходилось больше обращений к врачам первичного звена с последующим назначением антибиотиков, чем при любом другом диагнозе или группе диагнозов.

С ОРС связаны значительные экономические затраты. В Соединенных Штатах Америки затраты в области здравоохранения при неэффективной антибактериальной терапии ОРС, включая дополнительные назначения, амбулаторные обращения, проведение исследований и процедур [21], составляют более 3 млрд долл. США в год [5]. В среднем прямые расходы пациента с рецидивирующим ОРС составляют около 1100 долл. США в год [22]. Помимо прямых затрат на лечение, такие последствия, как снижение производительности труда и потеря рабочих дней, вносят вклад в еще большие косвенные затраты в области здравоохранения, связанные с ОБРС и рецидивирующим ОРС.

ХРС также имеет значительные социально-экономические последствия. В 2001 году количество обращений по поводу ХРС составило 18,3 млн, в большинстве из них имело место назначение лечения [23]. Пациенты с ХРС посещают врачей первичного звена в два раза чаще, чем пациенты без данного состояния, при этом они получают назначения в 5 раз чаще [24]. Исследование, проведенное в 2007 году, показало, что ежегодно на ХРС тратится примерно 8,3 млрд долл. США, прежде всего на отпускаемые по рецепту лекарственные средства и амбулаторную помощь [25]. Средняя стоимость оперативного вмешательства по поводу ХРС, которое в Соединенных Штатах Америки выполняется почти 250 000 раз в год, составляет 7700 долл. США на одного пациента. Среднегодовые расходы на пациента составляют 770 долл. США, которые увеличиваются до 2450 долл. США в год при выполнении оперативного вмешательства [26].

Непрямые затраты, связанные с ХРС, значительны, что делает их, возможно, более важными, чем прямые затраты. ХРС ведет в среднем к потере 1--2 рабочих дней на пациента в год и 73 млн дней ограниченной активности [24, 27]. А у пациентов с рефрактерным к лечению ХРС количество невыходов по нетрудоспособности составляет 18 дней [6]. Потери рабочего времени у пациентов с ХРС составляют 6,5 %, снижение рабочей эффективности -- 36 %, снижение продуктивности -- 38 % [7]. По сравнению с пациентами без ХРС у пациентов с ХРС наблюдаются большие ограничения активности, работоспособности, а также социальных взаимодействий [22]. Общий годовой убыток, связанный со снижением продуктивности по причине рефрактерного к лечению ХРС, составляет около 10 077 долл. США на одного пациента [6].

ХРС может также оказывать существенное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем. Пациенты с ХРС, обращающиеся к отоларингологу, отмечают значительно худшие показатели, оценивающие физическую боль и социальное функционирование, нежели пациенты с тонзиллитом, болью в спине, застойной сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких [8]. Точно так же пациенты с ХРС демонстрируют худшие показатели оценки состояния здоровья, чем при многих других хронических заболеваниях, в том числе сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких [28]. Лечение ХРС может улучшить показатели оценки состояния здоровья и существенно снизить усталость и физическую боль [28--31].

2. Классификация доказательных рекомендаций

Цель рекомендаций заключается в стандартизации оказания медицинской помощи, разработке оптимальных критериев оценки результатов лечения, а также минимизации возможного вреда. Ориентированный на доказательные данные подход к разработке рекомендаций предусматривает определение, оценку, а также обобщенный анализ поддерживающих тактику ведения пациента данных, а также определение очевидной связи между доказательными данными и сделанными на их основе рекомендациями. Основанные на доказательных данных рекомендации отражают как качество доказательных данных, так и соотношение пользы и вреда, прогнозируемых при создании рекомендации. Определения доказательных рекомендаций [35] приведены в табл. 1, 2.

Рекомендации не заменяют клиническое суждение; скорее, они призваны служить определенными направляющими рамками при принятии врачом индивидуальных решений в конкретных клинических условиях. Более строгие ограничения содержатся в сильных рекомендациях, тогда как в рекомендациях они менее строги. Возможные варианты тактики лечения в наименьшей степени ограничивают выбор [36]. Врачу всегда следует на первое место ставить интересы и потребности своих пациентов независимо от рекомендаций. Рекомендации представляют собой лучшие возможные варианты ведения пациентов, по общему согласованному мнению опытных врачей и методистов, изучивших доказательные данные по соответствующей тематике [35].

Таблица 1. Сила рекомендаций и предполагаемые уровни обязательств

Разработка рекомендаций по лечебной тактике предусматривает и субъективную оценку намерения достичь того или иного результата/исхода благодаря применению той или иной тактики лечения. Намерения ГОР заключались в попытке минимизировать потенциальный риск, ограничить применение нецелесообразных и ненужных методов лечения и диагностики, а также ограничить нецелесообразное применение системной антибактериальной терапии. На первое место группа вынесла прозрачность процедуры определения ценностей и документирование процесса разработки рекомендаций.

3. Доказательные рекомендации по лечению риносинусита

Каждая рекомендация на основе доказательных данных организована следующим образом: ключевая рекомендация на основе доказательных данных выделена жирным шрифтом, за ней следует указание силы рекомендации курсивом. За каждой ключевой рекомендацией следует «профиль рекомендации», в котором указывается возможность улучшения качества, качество совокупной доказательной базы, уровень достоверности доказательных данных (высокий, средний, низкий), польза, вред, риски, расходы и оценка соотношения польза -- риск. Кроме того, представлены ценности, роль предпочтений пациента (или лица, осуществляющего уход), объяснение любой преднамеренной неопределенности по тому или иному вопросу группы, разрабатывавшей рекомендации, исключения, любые разногласия и повторное указание силы рекомендации. В нескольких последующих абзацах обсуждается доказательная база. Обзор каждой доказательной рекомендации данного руководства отражен в табл. 3, а связь между рекомендациями представлена на рис. 1.

Роль предпочтения пациента в принятии решений требует дальнейшего разъяснения. Для некоторых рекомендаций, где доказательная база демонстрирует очевидную пользу и роль предпочтений пациента для возможных вариантов лечения не играет особой роли, следует обеспечить пациентов доступной и понятной информацией о пользе для более легкого понимания пациентом сути вмешательства в рамках совместного принятия решений, что позволяет достичь лучшей приверженности к лечению и, соответственно, лучших результатов самого лечения. В тех случаях, когда доказательная база недостаточно сильна или же польза неясна, очень полезна практика совместного принятия решений на основе сотрудничества надлежащим образом информированного пациента и врача. Факторы, связанные с предпочтениями пациента, включают в том числе абсолютную пользу (количество пролеченных пациентов на одного излеченного), побочные эффекты (индекс потенциального вреда), стоимость препаратов или процедур, а также частоту и продолжительность лечения.

Таблица 2. Уровни доказательности доказательной базы по типу вопросаа

Таблица 3. Краткий обзор рекомендаций, основанных на доказательных данных

Примечания:а -- Американская академия оториноларингологии -- руководство по разработке рекомендаций Фонда хирургии головы и шеи [32];b -- результаты систематического обзора могут быть понижены по уровню доказательности до уровня B при наличии ограничений исследования, неоднородности или неточности;c -- группа лиц, определенная для участия в последующих исследованиях на раннем одинаковом этапе развития указанного состояния или же до его развития.

Рисунок 1. Алгоритм демонстрирует взаимосвязь между ключевыми рекомендациями данного руководства: ОБРС -- острый бактериальный риносинусит; ОРС -- острый риносинусит; ХРС -- хронический риносинусит; КР -- ключевая рекомендация; ИВДП -- инфекции верхних дыхательных путей

Рекомендация 1А. Дифференциальная диагностика острого риносинусита: следует проводить дифференциальную диагностику предполагаемого острого бактериального риносинусита (ОБРС) и острого риносинусита, вызванного вирусной инфекцией верхних дыхательных путей или неинфекционными заболеваниями. Диагностировать ОБРС следует в случаях, когда (а) симптомы или признаки острого риносинусита (гнойные выделения из носа, сопровождающиеся заложенностью носа, наличием ощущения боли/давления/заполненности в области лица или и того и другого) сохраняются без признаков улучшения в течение по крайней мере 10 дней после появления симптомов со стороны верхних дыхательных путей или (б) симптомы или признаки острого риносинусита ухудшаются в течение 10 дней после первоначального улучшения (повторное ухудшение).

Обоснование

Цель данных рекомендаций заключается в необходимости подчеркнуть важность дифференциальной диагностики острого бактериального риносинусита (ОБРС) и острого риносинусита (ОРС), вызванного вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, для предотвращения ненужного лечения антибиотиками. Это также помогает избежать ненужных диагностических исследований и таким образом оптимизировать расходы и повысить качество медицинской помощи. В отличие от версии этой рекомендации в оригинальном руководстве по ринусинуситу [1], мы изменили диагностические критерии, включив не только сохранение признаков и симптомов в течение более 10 дней, но также и отсутствие улучшения в течение 10 дней для большей специфичности в различении предполагаемой бактериальной инфекции и персистирующей, но разрешающейся вирусной инфекции.

4. Основные симптомы острого риносинусита

Острый риносинусит диагностируется при наблюдении у пациента гнойных (непрозрачных) выделений из носа, которые сопровождаются его заложенностью, ощущениями боли/давления/заполненности в области лица или же и того и другого (табл. 4). Заложенность носа без гнойных выделений не согласуется с ОРС и выходит за рамки данных рекомендаций. Точно так же боль в области лица без гнойных выделений из носа не согласуется с ОРС, несмотря на то что многие пациенты обращаются с собственным анамнезом или установленным врачом диагнозом головной боли на фоне синусита, которая часто связана с мигренью и отвечает на терапию мигрени [45, 46].

При соответствии критериям ОРС в табл. 4 следует проводить дифференциальную диагностику вирусного риносинусита (ВРС) и предполагаемого ОБРС [5, 13, 47, 48]. Дифференциальная диагностика основана на характере заболевания и его продолжительности (табл. 4), поскольку гнойные выделения из носа не позволяют различить вирусную и бактериальную инфекцию [49]. Хотя доказательные данные высокого уровня, которые бы указывали на то, что продолжительность симптомов и гнойные выделения позволяют надежно различать бактериальный и вирусный ОРС, отсутствуют [50], критерии, представленные в табл. 4, считаются ГОР наилучшим подходом для решения данной задачи, исходя из данных фундаментальных экспериментальных исследований, вспомогательных доказательных данных, а также консенсуса экспертов, как описано в оставшейся части данного раздела.

Обоснование выбора трех основных симптомов основано на их высокой чувствительности и относительно высокой специфичности для ОБРС, особенно при рассмотрении временного интервала персистен- ции в 10 и более дней [51--53]. Гнойные (инфицированные, окрашенные или просачивающиеся) выделения указывают на повышенную вероятность выявления бактерий в пазухах при аспирации содержимого, когда пациенты жалуются на гнойную ринорею, когда выявляются признаки постназального затека или гнойное отделяемое на задней стенке глотки, а также в носовой полости или вблизи устья пазухи [54, 55]. Гнойная ри- норея также указывает на повышенную вероятность наличия рентгенографических признаков ОБРС [56, 57]. Боль в области лица и зубная боль также позволяют заподозрить ОБРС [53, 55], но локализация боли обычно не позволяет определить, какие пазухи поражены [58]. Также отметим, что жалобы пациента на заложенность носа коррелируют с объективными измерениями, такими как риноманометрия или пиковая скорость воздушного потока в носовой полости [59].

Поскольку обычно существует клиническая дилемма в дифференцировании ОБРС и ВРС, в данном контексте была изучена специфичность симптомов ОБРС. Анамнез вирусной ИВДП вносит определенный вклад в специфичность симптомов для ОБРС, однако насколько это в действительности так, пока что не установлено. Аналогичным образом, хотя дифференциальная диагностика изолированной обструкции носовой полости или лицевой боли является широким вопросом (и выходит за рамки данных рекомендаций), специфичность для ОБРС возрастает при наличии одновременных гнойных выделений из носа (табл. 4). Например, мигрень, головная боль напряжения и зубной абсцесс могут имитировать боль при риносинуси- те, но отсутствие гнойных выделений из носа исключает данный диагноз на основе нашего определения.

Дополнительные признаки и симптомы ОБРС включают повышение температуры, кашель, усталость (недомогание), снижение обоняния (гипосмия), отсутствие обоняния (аносмия), верхнечелюстную зубную боль, а также ощущение заложенности или давления в ушах [60]. Хотя в большинстве ранних консенсусных отчетов для определения ОРС применялись комбинации основных и второстепенных симптомов [60], последние отчеты [13, 61] отклонили эту систему и вместо этого сосредоточились на трех основных симптомах, описанных выше.

Начальная диагностическая оценка при ОРС должна включать измерение показателей жизненно важных функций (температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания) и физикальное обследование головы и шеи. Особое внимание следует уделять наличию или отсутствию следующих признаков: изменение (гнусавость) речи, которое указывает на заложенность носа; отек; покраснение кожи вследствие перегрузки капилляров (эритема) либо отек, локализованный в области скул или периорбитальной области; чувствительность кожи области щек или чувствительность при перкуссии верхних зубов; гнойное отделяемое в носу или по задней стенке глотки; признаки вовлечения тканей за пределами пазух (флегмона лица или периорбиталь- ных тканей, орбитальная протрузия, нарушения движения глаз, скованность движений шеи). Тем не менее из всех физикальных признаков важное диагностическое значение имеет только наличие гнойного отделяемого в носовой полости или по задней стенке глотки, что было описано выше.

Результаты культуральных исследований выделений из носовой полости или носоглотки не позволяют различить ОБРС и ВРС, поскольку результаты посевов выделений из носовой полости плохо коррелируют с посевами выделений из пазух верхней челюсти, полученных путем прямой аспирации [62]. Посев секрета из среднего носового хода, полученного с помощью эндоскопии, имеет лучшую корреляцию, но его роль в рутинном лечении неосложненного ОБРС установлена не была [63].

5. Переход от вирусной инфекции к бактериальной

Только около 0,5--2,0 % случаев ВРС осложняются бактериальной инфекцией [64]. Предшествующая вирусная инфекция может способствовать развитию ОБРС путем обструкции дренажа пазух, осуществляемого при дыхании через нос [65], способствуя росту болезнетворных бактерий, которые колонизируют полость носа и носоглотку [64], и оседанию бактерий из полости носа в пазухах во время попыток интенсивного продувания носовой полости. Хотя ОБРС часто рассматривается в качестве переходного состояния от предшествующей вирусной ИВДП [51], бактериальная инфекция может развиться в любой момент заболевания. Понятие перехода, однако, является полезным для принятия решений относительно лечения [53], особенно с учетом динамики ВРС и вариантов болезни, которые наиболее вероятно могут быть связаны с бактериальной инфекцией.

В первые 3--4 дня заболевания ВРС невозможно отличить от ранних стадий ОБРС; поэтому только в отношении пациентов с тяжелыми симптомами и проявлениями инфекции за пределами пазух имеются соответствующие подозрения на бактериальную инфекцию. Точно так же сохраняющиеся симптомы в период между 5-м и 10-м днем сопоставимы с ВРС, но в то же время могут представлять и начальные стадии ОБРС. В этот период времени, однако, вариант первоначального улучшения с последующим ухудшением («повторное ухудшение») сопоставим с ОБРС [13, 56, 57]. Спустя 10 дней остаточная увеличенная толщина слизистой оболочки пазухи, пораженной вирусом, может сохраняться обычно в отсутствие активной вирусной инфекции, но вероятность подтверждения бактериальной инфекции при аспирации содержимого пазухи составляет около 60 % [66].

Рисунок2. Распространенность симптомов в зависимости от срока заболевания при риновирус- ной инфекции (данные Gwaltney, 1967)

Gwaltney с коллегами [6] изучали динамику симптомов и признаков спонтанной риновирусной инфекции (рис. 2). Пик типичных симптомов приходится на 2-й и 3-й день с последующим ослаблением, однако симптомы могут сохраняться на протяжении 14 и более дней. Симптомы ВРС могут сохраняться более 10 дней, но их тяжесть постепенно уменьшается. Таким образом, ГОР было принято решение изменить рекомендацию «ОБРС следует диагностировать в случаях, когда а) симптомы или признаки острого риносинуси- та присутствуют в течение 10 или более дней после появления симптомов со стороны верхних дыхательных путей» на «ОБРС следует диагностировать в случаях, когда а) симптомы или признаки острого риносинуси- та сохраняются без признаков улучшения в течение по крайней мере 10 дней после появления симптомов со стороны верхних дыхательных путей».

Повышенная температура присутствует у некоторых пациентов с ВРС в первые дни болезни (рис. 2), но не является предиктором бактериальной инфекции в качестве изолированного диагностического критерия. Чувствительность и специфичность повышенной температуры составляет только около 50 % для ОБРС [52, 53], а систематический обзор привел к выводу, что доказательных данных в поддержку применения повышенной температуры тела и лицевой/зубной боли как критериев, позволяющих точно отличить ОБРС от ВРС, недостаточно [68]. По этой причине мы не включали повышенную температуру тела в качестве основного признака/симптома в диагностику ОБРС.

Хотя наша ГОР пришла к выводу, что доказательных данных недостаточно, чтобы выступить в поддержку варианта тяжелого проявления ОБРС, другие специалисты однозначно выделяют данную подгруппу пациентов. Meltzer и соавт. [13] выделяют особые варианты ОБРС, когда гнойные выделения из носа в течение 3--4 дней сопровождаются значительным повышением температуры. Определение термина «высокая температура» дано не было, но данный критерий применялся только к тяжелому течению заболевания при более короткой продолжительности. В рекомендациях по синуситу у детей, разработанных Американской академией педиатрии [69], одновременное наличие в течение 3 или более дней высокой температуры тела и гнойных выделений из носа рассматривалось как тяжелое течение ОБРС, требующее назначения антибактериальной терапии. Точно так же в руководстве по ОБРС Американского общества по инфекционным болезням [15] рекомендуется рассматривать диагноз ОБРС, если у пациента с начала заболевания наблюдается тяжелая симптоматика или высокая температура (> 39 °С) наряду с гнойными выделениями или лицевой болью продолжительностью не менее 3--4 дней подряд от начала заболевания.

Мы рекомендуем объяснять пациентам причины ОРС, а также то, почему важно отличить предполагаемый ВРС от ОБРС. В табл. 5 представлен информационный листок пациента, который можно использовать в обучении.

Рекомендация 1В. Проведение рентгенографии у пациентов, отвечающих критериям ОРС, не рекомендуется, за исключением случаев подозрения на наличие осложнений или альтернативного диагноза. Рекомендация (против проведения рентгенографии) основана на диагностических исследованиях с незначительными ограничениями и преобладанием пользы над возможным вредом при непроведении процедуры.

Обоснование

Цель данной рекомендации -- подчеркнуть отсутствие необходимости выполнять рентгенографию у пациентов с неосложненным ОРС для дифференциации ОБРС и ВРС, за исключением случаев подозрения на наличие осложнений или альтернативного диагноза.

Рентгенография придаточных пазух не нужна у пациентов, которые отвечают клиническим диагностическим критериям (табл. 4) ОБРС [33, 70--72]. Для оценки придаточных пазух носа могут использоваться такие методы визуализирующей диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Американская коллегия радиологов (АКР) заявляет, что обзорная рентгенограмма придаточных пазух является неинформативной в большом проценте случаев и требует дополнительного проведения КТ [70]. Метаанализ 6 исследований показал, что рентгенография пазух обладает умеренной чувствительностью (76 %) и специфичностью (79 %) по сравнению с пункцией пазух в диагностике ОБРС [73]. Вовлечение пазух часто сопровождает подтвержденные вирусные ИВДП [74], что делает невозможной дифференциацию ОБРС и ВРС исключительно на основании результатов визуализирующих исследований. Кроме того, клинические критерии могут иметь сопоставимую диагностическую точность с рентгенографией пазух, при этом проведение рентгенографии не является экономически эффективным независимо от распространенности синусита [73].

При подозрении на наличие осложнений ОБРС или альтернативного диагноза можно провести визуализирующие исследования [33]. Осложнения ОБРС включают вовлечение орбитальных, внутричерепных или мягких тканей. Альтернативные диагнозы включают злокачественные процессы и другие неинфекционные причины лицевой боли.

Таблица 5. Информационный листок пациента по диагностике острого синусита

ВРС -- это заболевание, которое проходит самостоятельно, без лечения, характеризуется наличием кашля, чихания, ринореи, боли в горле и заложенностью носа [67]. Заболеваемость острым ВРС достаточно высока, в среднем развивается, согласно оценкам, от 2 до 5 раз в год у среднестатистического взрослого человека. Только от 0,5 до 2,0 % этих случаев осложняются присоединением вторичной бактериальной инфекции [19]. В то время как проявления вирусной и бактериальной инфекции могут быть очень схожими, акцент на продолжительности, особенностях течения заболевания и тяжести симптомов помогает отличить вирусную инфекцию от бактериальной (табл. 4). Симптомы острого ВРС обычно достигают пика в пределах 3 дней от начала заболевания, после чего постепенно уменьшаются с последующим разрешением в период с 10-го по 14-й день.

Наличие гнойных выделений из носа само по себе не указывает на наличие бактериальной инфекции; изменение цвета выделений из носа указывает на наличие воспаления и не является специфическим для инфекции. Окрашивание выделений из носа связано с нейтрофилами, а не бактериями [49, 81--83]. Нормальный транспорт слизи требует слаженной работы ресничек. ВРС способствует развитию сильной воспалительной реакции, вызывая разрушение ресничек, возникновение отека и чрезмерную продукцию слизи, которая дополнительно ослабляет работу ресничек [84].

Лечение ВРС прежде всего направлено на облегчение симптомов. Использование антибиотиков для лечения ВРС не рекомендуется, поскольку антибиотики неэффективны при вирусной инфекции и не обеспечивают прямого облегчения симптомов [85]. Таким образом, для облегчения симптомов могут использоваться такие паллиативные средства, как анальгетики, противовоспалительные препараты, солевые растворы для орошения носовой полости, деконгестанты, ан- тигистаминные, муколитические, противокашлевые препараты, а также стероиды для местного интрана- зального применения, по отдельности или в различных комбинациях [16].

Анальгетики или жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен или другие нестероидные противовоспалительные средства) можно применять для купирования болевого симптома или лихорадки. Орошение носовой полости солевыми растворами является паллиативным и очищающим методом с низким риском возникновения побочных реакций [15]. Результаты кохрановского обзора [86] свидетельствуют о незначительных улучшениях показателей симптомов со стороны носовой полости при использовании солевого раствора для орошений носовой полости как в физиологической, так и в гипертонической концентрации.

Пероральный прием деконгестантов может облегчить симптомы и рекомендуется к рассмотрению при отсутствии каких-либо медицинских противопоказаний, например гипертензии или приступов тревоги. Местное применение деконгестантов, вероятно, является паллиативным методом лечения, при этом рекомендуется, чтобы непрерывная продолжительность применения не превышала 3--5 дней в соответствии с рекомендациями производителей во избежание эффекта рикошета в виде заложенности носа или развития медикаментозного ринита [87]. Клинический опыт показывает, что пероральный прием антигистаминных препаратов позволяет облегчить симптомы чрезмерных выделений из носа и чихания, хотя какие-либо данные клинических исследований, которые бы поддерживали применение антигистаминных препаратов при остром

ВРС, отсутствуют. Для облегчения симптомов ВРС часто используются гвайфенезин (отхаркивающий препарат) и декстрометорфан (противокашлевый препарат), но доказательных данных, свидетельствующих в пользу их клинической эффективности, недостаточно. Соответственно, принятие решения об их применении, как правило, основывается на предпочтениях пациента и врача.

Определенную роль в лечении ВРС может иметь местное применение интраназальных стероидов, хотя они и не утверждены по данному показанию Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA). В ходе систематического обзора [88] было обнаружено, что интраназальные стероиды позволяли облегчить болевой симптом в области лица и заложенность носа у пациентов с ринитом и острым синуситом, несмотря на то что у большинства пациентов, вероятно, имела место вирусная инфекция. Выраженность эффекта, однако, была небольшой: 66 % пациентов отметили улучшение при применении плацебо по состоянию на 14--21-й день, при терапии стероидами показатель составил 73 %. Нежелательные явления наблюдались редко, так что решение о том, оправдан ли возможный умеренный клинический эффект при соответствующей стоимости, следует принимать, главным образом исходя из предпочтений пациента.

Рекомендация 3. Симптоматическое лечение острого бактериального риносинусита (ОБРС): для облегчения симптомов ОБРС можно рекомендовать анальгетики, применение местных интраназальных стероидов и/или орошение носовой полости солевыми растворами. Возможный вариант основан на данных рандомизированных контролируемых исследований с включением гетерогенных выборок пациентов, диагностическими критериями и критериями соотношения пользы и вреда.

Обезболивающая терапия

Купирование боли является основной целью лечения ОБРС и часто именно это является причиной обращения пациентов за медицинской помощью [52, 53]. Боль в области лица является кардинальным симптомом для диагностики ОБРС (табл. 4) и может вовлекать переднюю часть лица, периорбитальную область либо проявляться диффузной или локализованной головной болью. Применения безрецептурных анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты или ацетаминофен, обычно достаточно для купирования лицевой боли, связанной с ОБРС. Применение наркотических анальгетиков требуется редко и не рекомендуется ввиду возможных побочных эффектов.

6. Кортикостероиды для местного и перорального применения

Местные интраназальные кортикостероиды используются отдельно или в комбинации с пероральными антибиотиками для симптоматического лечения ОБРС. Рецептурные препараты, изучавшиеся в этих испытаниях, включают мометазон [89--91], флутика- зон [92], флунисолид [93] и будесонид [94]. Также доступен безрецептурный стероид для интраназального применения, триамцинолона ацетонид, однако он не изучался непосредственно при ОБРС.

Кохрановский обзор [95], включивший 4 РКИ местного интраназального кортикостероида по сравнению с плацебо или отсутствием лечения ОБРС, показал, что стероиды увеличивали частоту купирования симптомов с 66 до 73 % через 15--21 день (отношение рисков 1,10; 95% ДИ 1,02--1,18). Исследования имели низкий риск систематической ошибки, также были отмечены только незначительные нежелательные явления, которые включали носовое кровотечение, головную боль и зуд в области носа. Авторы пришли к выводу о необходимости взвешивать умеренную (количество пролеченных пациентов на одного излеченного), но клинически значимую пользу применения интраназальной стероидной терапии с соответствующей стоимостью и незначительными нежелательными явлениями.

Хотя интраназальные стероиды используются в качестве дополнения к пероральной антибактериальной терапии в лечении ОБРС, результаты нельзя применять к пациентам со спорадическим ОБРС, как определено в данных рекомендациях. Dolor с коллегами [92] удалось увеличить частоту успешного лечения ОБРС в течение 3 недель с 74 до 93 % при добавлении флутиказона в форме назального спрея к пероральному цефуроксиму, однако у всех пациентов определялся анамнез ХРС или рецидивирующего ОРС. Наоборот, Williamson с коллегами [94] изучали пациентов с нерецидивирующим ОРС и не обнаружили каких-либо преимуществ применения амоксициллина в качестве монотерапии или местного применения будесонида по сравнению с плацебо. В это исследование, однако, могло быть включено большое количество лиц с ВРС, поскольку у большинства пациентов симптомы наблюдались менее 10 дней (медиана составила 7 дней), что не соответствует нашим диагностическим критериям для ОБРС (табл. 4).

Кохрановский обзор [96] применения системных кортикостероидов при ОБРС не выявил какого-либо преимущества по сравнению с плацебо при применении пероральных стероидов в качестве монотерапии. Исходя из ограниченных данных, полученных в 5 исследованиях, было установлено, что пероральное применение стероидов в сочетании с антибиотиками может оказывать умеренный краткосрочный положительный эффект в виде купирования симптомов (количество пролеченных пациентов на одного излеченного = 7), однако достоверность результатов была ограничена значительным риском систематической ошибки, связанной с отсутствующими данными. Нежелательные явления были достаточно легкими (тошнота, рвота, жалобы на дискомфорт в желудке), но авторы считают, что необходимы дополнительные исследования для надлежащего подтверждения истинных эффектов системных стероидов.

Орошение носовой полости солевыми растворами, деконгестанты, антигистаминные препараты, гвайфенезин