Лечение синусита у взрослых

Орошение носовой полости солевыми растворами, отдельно или в сочетании с другими вспомогательными мерами, может улучшить качество жизни, облегчить симптомы и уменьшить использование лекарственных средств при ОБРС, особенно у пациентов с частыми синуситами. Орошение буферизованным гипертоническим (3--5%) солевым раствором продемонстрировало умеренную пользу при ОРС в 2 клинических испытаниях [97, 98]. По сравнению с изотоническим солевым раствором гипертонический раствор может обладать большим противовоспалительным эффектом и лучшей способностью уменьшать количество слизи, а также временно улучшать мукоцилиарный клиренс [99--101]. Одно рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов с ОРВИ и ОРС не продемонстрировало какой-либо разницы в результатах при использовании гипертонического раствора, изотонического раствора и отсутствии орошений [102]. Систематические обзоры для оценки орошения носовой полости солевыми растворами при ОБРС у взрослых отсутствуют.

Местные и системные деконгестанты (симпатоми- метики) используются для лечения заложенности носа, связанной с простудой, в течение многих лет [103--107]. РКИ, которые бы специально изучали эффективность деконгестантов при ОБРС, отсутствуют; однако 2 небольших исследования показали, что ксилометазолин в виде назального спрея уменьшает отечность слизистой оболочки носа и пазух, согласно данным визуализирующих исследований [65, 108], и превосходит однократное пероральное применение псевдоэфедрина [108]. Еще одно небольшое нерандомизированное исследование продемонстрировало улучшение результатов при добавлении ксилометазолина в виде спрея к антибиотикам при ОБРС [97]. Местные деконгестанты не следует применять более 3--5 дней подряд без достаточно длительного периода перерыва ввиду возможного симптома рикошета в виде заложенности носа и медикаментозного ринита [87].

Антигистаминные препараты не играют роли в симптоматическом лечении при ОБРС у пациентов с неатопическими состояниями [47, 59, 109]. Исследования, которые бы поддерживали их применение при инфекционных заболеваниях, отсутствуют, кроме того, антигистаминные препараты могут усилить заложенность носа вследствие высушивания слизистой оболочки. Наоборот, 1 рандомизированное контролируемое исследование среди пациентов с аллергией и ОБРС продемонстрировало снижение чихания и заложенности носа при применении лоратадина по сравнению с плацебо при их добавлении к антибиотикам и пероральным кортикостероидам [110]. Таким образом, антигистаминная терапия может быть рассмотрена у пациентов с ОБРС, симптомы которых свидетельствуют об аллергическом компоненте. В этом отношении антагонисты Н1-рецепторов второго поколения в меньшей степени вызывают седативный эффект и ан- тихолинергические побочные эффекты, чем антагонисты Н1-рецепторов первого поколения [111].

Гвайфенезин является водо- и спирторастворимым средством, которое используется в качестве отхаркивающего; гвайфенезин снижает вязкость мокроты и бронхиальную секрецию. Препарат отпускается без рецепта и иногда рекомендуется для улучшения отхождения выделений из носа, однако доказательные данные о его влиянии, если таковое имеется, на симптоматическое улучшение при ОБРС отсутствуют.

Рекомендация 4. Начальное лечение острого бактериального риносинусита (ОБРС): у взрослых пациентов с неосложненными формами ОБРС следует предлагать либо выжидательную тактику (без применения антибиотиков), либо назначение начальной антибактериальной терапии. Выжидательную тактику следует предлагать только в том случае, когда есть возможность обеспечить надлежащее наблюдение с последующим назначением антибактериальной терапии в случае отсутствия улучшения в течение 7 дней после постановки диагноза ОБРС или при ухудшении в любое время.

Рекомендация основана на систематических обзорах двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований с некоторой гетерогенностью диагностических критериев и тяжести заболевания и относительным равновесием пользы и риска.

7. Сравнение плацебо и антибактериальной терапии

Во всех четырех систематических обзорах РКИ, опубликованных с момента выхода предыдущей версии рекомендаций [1], изучали применение антибиотиков в сравнении с плацебо при ОБРС [112--115]. Все обзоры включали РКИ, в которых диагноз устанавливался только на основании клинической симптоматики. В некоторых из включенных РКИ также применялись рентгенологические, серологические или микробиологические исследования для подтверждения диагноза. В совокупности результаты систематического обзора можно подытожить следующим образом.

Уровни выздоровления или улучшения состояния спустя 7--15 дней свидетельствовали в пользу антибактериальной терапии, однако клиническая польза была незначительной: 91 % для антибактериальной терапии против 86 % для плацебо. Количество пациентов, которых необходимо было пролечить для достижения клинической пользы, составляло от 11 до 15, а отношение шансов для общего эффекта лечения -- от 1,25 до 1,87.

Продолжительность болевого симптома или болезненного состояния, связанных с ОБРС, не продемонстрировала устойчивой взаимосвязи с первоначальным лечением [113].

Нежелательные явления наблюдались чаще у пациентов, получавших антибактериальную терапию (отношение шансов от 1,87 до 2,10; индекс потенциального вреда 8,1), однако уровень выбывания из исследования в связи с нежелательными явлениями был незначительным (1--1,5 %) и аналогичным в обеих группах.

Осложнения были аналогичны независимо от первоначального лечения.

Хотя в РКИ, включенных в данный метаанализ, из рандомизации, как правило, исключались пациенты с тяжелой степенью заболевания, что именно подразумевалось под термином «тяжелая степень», не указывалось. Таким образом, доказательные данные, которые бы поддерживали или опровергали утверждение о том, что пациентам с более тяжелым течением ОБРС всегда следует изначально назначать антибактериальную терапию, отсутствуют. Одно исследование показало, что пациенты с ОРС и гнойными выделениями в глотке имеют большую вероятность извлечь пользу от антибактериальной терапии [114]. К сожалению, данные о том, какие пациенты могут получить большую или меньшую пользу от антибактериальной терапии, отсутствуют. Кроме того, убедительные доказательства того, что более старший возраст или наличие аллергического ринита могут являться прогностическим фактором большей продолжительности или хронизации ОБРС, отсутствуют [116, 117], так же как и какие-либо доказательства того, что пожилые пациенты получают больше пользы от антибактериальной терапии [114].

Данные рекомендации отличаются от предыдущей версии [1] тем, что в них применение выжидательной тактики больше не ограничивается пациентами с ОБРС легкой и средней степени тяжести, поскольку данные, которые бы свидетельствовали о дополнительной пользе антибактериальной терапии в случаях более тяжелого заболевания, отсутствуют. Данный подход также отличается от других рекомендаций и консенсусных положений, которые рекомендуют применение антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым ОБРС, проявляющимся высокой температурой и сильной или усиливающейся болью в области лица [15, 19, 69].

8. Принятие совместных решений с пациентами

Применение антибактериальной терапии в лечении ОБРС следует обсуждать с пациентом, учитывая его предпочтения и применимость доступных на момент принятия решения доказательных данных к конкретным условиям врачебной практики и группе пациентов. Некоторые пациенты предпочтут по возможности избежать антибактериальной терапии, в то время как другие могут потребовать назначения антибиотиков в качестве начальной терапии, поскольку для них важно небольшое, но статистически значимое улучшение клинического состояния, которое могут обеспечить антибиотики. Независимо от используемой начальной стратегии следует предоставить пациенту четкую информацию о возможных вариантах лечения, в том числе и о симптоматическом лечении (табл. 6). Также может быть полезным анализ уже имеющихся у пациента знаний об антибактериальной терапии и его отношения к ней и ОБРС, поскольку они могут оказывать влияние на предпочтения пациента.

У некоторых пациентов выжидательная тактика может не принести результатов, тогда как назначение антибиотиков может оказаться эффективным. Во избежание расходов и неудобств, связанных с повторными амбулаторными обращениями, врач, возможно, пожелает применить тактику WASP/SNAP Такая тактика, с указанием того, в каких случаях и когда приобрести потенциально назначенный препарат и начать лечение, позволит пациенту, который соглашается на выжидательную тактику и выражает ту или иную обеспокоенность по поводу возможности повторного посещения врача для получения рецепта на антибиотик, чувствовать себя в безопасности. Пациенты информируются о том, что приобрести назначенный препарат и начать антибактериальную терапию следует в том случае, если их состояние не улучшится в течение 7 дней или же ухудшится в любое время. Пациенту также следует связаться с врачом или медперсоналом и сообщить о начале антибактериальной терапии.

Рекомендация 5. Выбор антибактериальной терапии при остром бактериальном риносинусите (ОБРС): если принято решение о лечении ОБРС с помощью антибактериальной терапии, для большинства взрослых в качестве терапии первой линии следует назначать амоксициллин с клавуланатом или без него на 5--10 дней.

Рекомендация основана на рандомизированных контролируемых исследованиях с определенной гетерогенностью и дизайном, предусматривающим подтверждение отсутствия меньшей эффективности исследуемого препарата по сравнению с активным препаратом контроля, с преобладанием пользы над возможным вредом.

Выбор стартового антибиотика для лечения ОБРС

Пациентам с аллергией на пенициллины рекомендовано назначение доксициклина или респираторных фторхинолонов (левофлоксацина или моксифлоксаци- на) в качестве альтернативных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии. Несмотря на это, фторхинолоны не рекомендованы для терапии первой линии при ОБРС у пациентов без аллергии на пеницил- лины, ввиду того что исходы сопоставимы с таковыми при использовании амоксициллина-клавуланата, а нежелательные явления возникают чаще, по данным некоторых исследований [126]. Комбинация клиндамици- на и перорального цефалоспорина третьего поколения (цефиксима или цефподоксима) рекомендована для лечения взрослых пациентов с анамнезом отличной от I типа гиперчувствительности к пенициллинам.

Длительность лечения и нежелательные явления

Таблица 7. Факторы, которые могут склонить врача к рассмотрению назначения амоксициллина- клавуланата вместо незащищенного амоксициллина для начального лечения острых бактериальных риносинуситов (ОБРС)

Макролиды и триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендованы для начального лечения ОБРС. Высокая распространенность резистентного к макролидам S.pneumoniae в Соединенных Штатах (> 40 %) [124], а также высокая частота резистентных к триметоприм/ сульфаметоксазолу как S.pneumoniae (50 %), так и Haemophilus influenzae (27 %) могут привести к неэффективности лечения [127], однако это не было подтверждено данными сравнительных РКИ.

В большинстве исследований ОБРС антибиотики назначались на 10 дней. В систематическом обзоре 12 рандомизированных контролируемых исследований с подтвержденным посредством радиологического метода диагнозом ОБРС не было обнаружено различий в результатах эффективности антибактериальной терапии курсом от 3 до 7 дней в сравнении с курсом лечения от 6 до 10 дней [128]. Схожие результаты были получены и в других исследованиях с аналогичными показателями частоты разрешения симптомов в течение 3 недель после начала лечения, несмотря на длительность терапии [48, 129--131]. При сравнении 5-дневного и 10-дневного курса антибактериальной терапии также наблюдаются аналогичные показатели эффективности [128]. Нежелательные явления распространены при антибактериальной терапии, однако разнообразие отчетов об исследованиях исключает возможность конструктивного сравнения частоты развития нежелательных явлений при использовании разных классов антибиотиков [48]. Средний показатель частоты нежелательных явлений составляет от 15 до 40 %, а наиболее частыми жалобами являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная боль, высыпания на коже, фотосенсибилизация и вагинальный кандидоз. Нежелательные явления редко имеют такое тяжелое течение, чтобы быть причиной изменения тактики лечения, но при этом следует иметь в виду влияние антибиотиков на бактериальную резистентность.

Нежелательные явления чаще развиваются при антибактериальной терапии в сравнении с выжидательной тактикой, а также являются более распространенными при 10-дневном курсе лечения в сравнении с более короткими курсами. Использование антибактериальной терапии повышает частоту нежелательных явлений в среднем на 10--12 % в сравнении с плацебо [112, 113], с отношением шансов 1,8--2,1 [113, 115]. С другой стороны, частота нежелательных явлений ниже в случае приема антибиотиков в течение 5 дней в сравнении с 10-дневным курсом (отношение шансов 0,79) [128], таким образом, у пациентов с менее тяжелым течением заболевания следует рассматривать назначение более короткого курса антибактериальной терапии.

Бактериология ОБРС

Наиболее распространенными видами бактерий, выделяемых из верхнечелюстных пазух пациентов с начальными проявлениями ОБРС, являются S.pneumoniae, H.influenzaeи Moraxella catarrhalis [5, 132], последний вид распространен преимущественно среди пациентов детского возраста. Обзор исследований по аспирации содержимого околоносовых пазух, проведенных среди взрослых пациентов с ОБРС, предполагает, что S.pneumoniae выделяется в 20--43 % случаев, H.influenz,ae -- в 22--35 %, M.catarrhalis -- в 2--10 % и Staphylococcus aureus -- в 10 % случаев [66, 133--136].

В случае назначения антибиотиков для лечения ОБРС следует принимать во внимание данные о локальной резистентности: это позволит избежать применения антибиотика, действие которого может оказаться неэффективным в связи с устойчивостью бактерий. К примеру, распространенность продуцирующих Р-лактамазу штаммов H.influenzae в Соединенных Штатах составляет от 27 до 43 % [137], и в случае назначения амоксициллина без клавуланата данный штамм может оказаться устойчивым к лечению. Таким же образом распространенность резистентного к пенициллинам S.pneumoniae изменяется в зависимости от географического региона: наиболее распространен данный вид на юго-востоке (около 25 %), а менее всего -- на северо-западе (около 9 %). И наконец, S.aureus, который определяется в 10 % случаев ОБРС, практически всегда продуцирует Р-лактамазу [136, 138], что делает его резистентным к амоксициллину, но не к амо- ксициллину-клавуланату.

С тех пор как в 2000 году начали проводить иммунизацию детей при помощи пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ), бактериология ОБРС изменилась. Соответственно, частота выявления S.рneumoniae при посеве содержимого среднего носового хода у пациентов с ОБРС снизились (35 % после вакцинации в сравнении с 45 % до вакцинации), но в то же время возросла частота выявления H.influenzae (36 % до вакцинации в сравнении с 43 % после вакцинации) [123]. В дополнение к изменению распространенности микроорганизмов применение ПКВ снизило распространенность инвазивных культур S.pneumoniae, резистентных к пенициллинам, до 8--11 % [127, 138, 139]. Внедрение 13-валентной ПКВ с 2010 года может способствовать дальнейшему снижению распространенности инвазивных пневмококковых инфекций [140], что упростит лечение пневмококков как возбудителей ОБРС.

Рекомендация 6. Неэффективное лечение острого бактериального риносинусита (ОБРС): если состояние пациента ухудшается, или отсутствует улучшение на фоне изначально выбранной тактики лечения спустя 7 дней после постановки диагноза ОБРС, или наблюдается ухудшение во время начальной терапии, следует повторно обследовать пациента для подтверждения диагноза ОБРС, исключения других возможных причин неудовлетворительного состояния и выявления осложнений. Если у пациента, для которого изначально было принято решение о выжидательной тактике, подтверждается ОБРС, следует начать антибактериальную терапию. Если пациенту изначально была назначена антибактериальная терапия, следует заменить антибиотик.

Рекомендация основана на ограниченных в разных отношениях рандомизированных контролируемых исследованиях, поддерживающих предельный срок в 7 дней для определения отсутствия улучшения состояния пациента, а также на экспертном мнении и данных фундаментальных экспериментальных исследований по изменению лечения с преобладанием пользы над возможным вредом.

10. Неэффективность начальной тактики лечения при предполагаемом ОБРС

О неэффективности начальной тактики лечения при предполагаемом ОБРС можно говорить в том случае, если на фоне начальной тактики лечения состояние пациента ухудшается или отсутствует его улучшение в течение 7 дней после постановки диагноза. Повторное обследование пациентов с неэффективной начальной тактикой лечения необходимо для подтверждения диагноза (табл. 4), выявления осложнений, исключения других причин неудовлетворительного состояния, а также изменения, при необходимости, тактики лечения. Ухудшение состояния определяется прогрессированием имеющихся признаков или симптомов ОБРС или появлением новых признаков или симптомов. Отсутствие улучшения определяется отсутствием уменьшения имеющихся признаков или симптомов ОБРС в течение 7 дней после постановки диагноза; данное определение неприменимо в случае, если у пациента наблюдаются постепенно уменьшающиеся персистирующие симптомы.

Обоснованием для установленного предельного периода в 7 дней после постановки диагноза для оценки эффективности лечения ОБРС являются данные РКИ по клиническим исходам. Систематический обзор данных по ОБРС, проведенный Rosenfeld и коллегами [1], показал, что улучшение клинической картины в период между 7-м и 12-м днем после включения в исследование наблюдалось у 73 % пациентов, рандомизированных на прием плацебо, показатель которого увеличивался до 85 % при приеме антибиотика. В последующем кохрановском обзоре [112] были установлены аналогичные результаты: 86 % пациентов выздоровели или же их состояние улучшилось в период между 7-м и 15-м днем после начала приема плацебо, этот же показатель для антибактериальной терапии составил 91 %.

Определение неэффективности тактики лечения как отсутствия улучшения клинической картины в течение 7 дней обеспечит приемлемые в процентном отношении показатели неблагоприятных исходов. Показатели улучшения состояния на 3-и -- 5-е сутки составляют лишь 30 % в случае приема плацебо и незначительно выше (41 %) в случае приема антибиотиков [1]. Следовательно, пограничный 5-дневный период будет причиной гипердиагностики неэффективности тактики лечения, ввиду того что приблизительно у двух третей пациентов к тому времени еще не будет наблюдаться улучшение клинической картины независимо от выбранной тактики лечения. Использование более строгого критерия клинического выздоровления (вместо улучшения клинической картины) приведет к тому, что показатель неэффективности тактики лечения составит более 50 % на 7-- 12-й день. Таким образом, врачам и пациентам следует понимать, что для улучшения клинической картины при ОБРС может понадобиться до 7 дней, персистенция или незначительное ухудшение состояния до 7-го дня не обязательно указывает на неэффективность выбранной тактики, а полное выздоровление (исчезновение всех признаков и симптомов заболевания) может потребовать 14 и более дней.

У пациентов, включенных в РКИ, факторы риска или тяжесть заболевания могут не соответствовать таковым у лиц, не участвовавших в РКИ (или исключенных). Следовательно, предельный 7-дневный период для улучшения клинической картины может быть неприменим для пациентов с тяжелым течением заболевания, осложненными синуситами, иммунодефицитом, предшествующей синусостомией или сопутствующими бактериальными инфекциями; при определении надлежащего пограничного периода оценки эффективности лечения следует принимать во внимание возраст пациента, общее состояние, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также сопутствующие заболевания.

11. Обследование пациентов с ОБРС с неэффективностью начальной тактики лечения

Подтверждать диагноз ОБРС следует с помощью диагностических критериев, приведенных в табл. 4. В случае, если у пациента отсутствует симптомокомплекс «гнойные выделения из носа до 4 недель... сопровождающиеся обструкцией носовых ходов и наличием в области лица ощущения боли/давления/заполненности или и тем и другим», однако вместо этого присутствуют индивидуальные симптомы, следует рассматривать альтернативный диагноз. Распространенными причинами боли в области лица, которую ошибочно принимают за симптом ОБРС, являются мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль и височно-нижнечелюстной синдром. Таким же образом выделения из носа или заложенность носа могут быть вызваны распространенными неинфекционными заболеваниями, в том числе аллергическим ринитом, вазомоторным ринитом, искривлением носовой перегородки, а также коллапсом носового клапана. Визуализирующие исследования не показаны в случае неосложненного ОБРС, однако могут помочь при исключении ОБРС (в случае, к примеру, неверного предыдущего диагноза), если пациент не отвечает на лечение.

Пациентов с повторно подтвержденным диагнозом ОБРС, однако неэффективным лечением, особенно пациентов с ухудшением течения заболевания, рекомендуется обследовать на предмет возможных осложнений, включающих орбитальное и интракраниальное распространение инфекции. Полученные при физи- кальном обследовании данные, которые могут натолкнуть на мысль об осложнении, включают проптоз глазного яблока, нарушения зрения, сильную головную боль, патологические движения глазных яблок, нарушения психического статуса, а также периорби- тальное воспаление, отек или эритему. Острый фронтит является типичной причиной сильной головной боли, локализированной в лобной области над орбитами, с болезненной чувствительностью от оказываемого давления на дно лобной пазухи. Сфеноидит обычно является причиной тупой боли в затылке, в частности над затылочным бугром с иррадиацией в лобную и ре- троорбитальную области.

Культуральное исследование микрофлоры выделений из носа может помочь в последующем выборе антибактериальной терапии, а образцы для посева лучше получать путем прямой аспирации содержимого синусов, нежели взятием мазка из носоглотки. Альтернативным методом у взрослых пациентов является эндоскопическое взятие образцов для посева из среднего носового хода. Систематический обзор, проведенный Benninger и коллегами [63], продемонстрировал, что чувствительность метода эндоскопического взятия для посева из среднего носового хода составляет 81 %, специфичность -- 91 %, прогностическая ценность положительного результата -- 83 %, прогностическая ценность отрицательного результата -- 89 %, а общая точность метода составляет 87 % (95% ДИ 81--93 %) в сравнении с прямой аспирацией содержимого пазух.

12. Антибактериальная терапия ОБРС в случае неэффективности начальной тактики лечения

В случае подтвержденного диагноза ОБРС и неэффективности начальной выжидательной тактики следует назначить лечение амоксициллином с клаву- ланатом или без, что рассматривалось в предыдущем разделе. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендовано назначать доксициклин или респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлок- сацин). Комбинация клиндамицина и перорального цефалоспорина третьего поколения (цефиксима или цефподоксима) рекомендована взрослым пациентам с отличной от I типа гиперчувствительностью к пенициллину в анамнезе.

Пациентам, начальная тактика лечения которых заключалась в приеме амоксициллина без клавуланата, можно назначать высокие дозы амоксициллина с кла- вуланатом, доксициклин, респираторные фторхиноло- ны (левофлоксацин или моксифлоксацин) или комбинацию клиндамицина и перорального цефалоспорина третьего поколения (цефиксима или цефподоксима).

В случае, если во время антибактериальной терапии состояние пациента ухудшается или же не улучшается в течение 7 дней, следует подумать о возможном инфицировании микроорганизмом, резистентным к данному препарату, и необходимости перехода на альтернативную антибактериальную терапию и повторного обследования пациента. При изменении антибиотика следует учитывать ограничения спектра активности предыдущего препарата [5]. Например, у пациентов, принимающих амоксициллин, обычно определяется продуцирующий Р-лактамазу штамм H.influenzae или M.catarrhalis. Также часто выявляется S.pneumoniae с пониженной чувствительностью к Р-лактамам, макролидам, тетрациклинам и триметоприму/сульфамето- ксазолу, а частота выявления в значительной степени коррелирует с предыдущей антибактериальной терапией.

Лишь в немногих исследованиях рассматривались результаты микробиологических исследований неэффективного лечения ОБРС; тем не менее в тех исследованиях, в которых проводились посевы материала из пазух, было установлено наличие высокого процентного показателя бактерий с пониженной чувствительностью к первоначальному антибиотику [125, 141--145]. Brook и Gober [125] провели последовательные посевы назофарингеальных образцов 20 пациентов детского возраста с ОБРС, у которых наблюдалась неэффективность начальной эмпирической терапии. Повышенные уровни резистентности, показателем которых является минимальная ингибирующая концентрация (МИК), минимум в два раза превышающая таковую для соответствующих штаммов до лечения, наблюдались у 49 % пациентов.

Выбор антибиотиков в случае неэффективности лечения ОБРС обусловлен надлежащим перекрытием спектра предполагаемых бактерий или их чувствительностью к антибактериальным препаратам, если проводился посев. Применение антибиотика повышает вероятность наличия резистентных организмов, например резистентных к Р-лактамам и доксицикли- ну S.pneumoniae, а также H.influenzae или M.catarrhalis, продуцирующих Р-лактамазу [141, 146--148]. Прогнозирование вероятности надлежащего покрытия спектра резистентных организмов осуществляется с помощью фармакокинетических исследований, тестов чувствительности in vitro, а также определения минимальной ингибирующей концентрации [149--154]. Экспериментальные и клинические исследования позволяют предположить наличие взаимосвязи между исходами лечения и фармакодинамическими характеристиками, однако при этом нужно отметить, что данные в первую очередь касаются острого среднего отита и негоспитальной пневмонии.

Оптимальное лечение инфекции, вызванной мультирезистентными штаммами S.pneumoniae, а также H.influenzae и M.catarrhalis, продуцирующих Р-лактамазу, заключается в применении высоких доз амоксициллина-клавуланата (4 г в сутки в амокси- циллиновом эквиваленте) или респираторного фтор- хинолона (левофлоксацина, моксифлоксацина). Данные препараты также будут воздействовать на менее распространенных возбудителей, таких как S.aureus и анаэробные бактерии. И наоборот, пероральные цефа- лоспорины и макролиды, как предполагается, не смогут надлежащим образом обеспечить воздействие на S.pneumoniae или H.influenzae.

Рекомендация 7А. Диагностика хронического риноси- нусита (ХРС) или острого риносинусита (ОРС): следует отличать ХРС и рецидивирующий ОРС от изолированных эпизодов ОБРС и других причин синоназальных симптомов.

Рекомендация основана на когортных и обсервационных исследованиях с преобладанием пользы над возможным вредом.

ХРС с полипами или без них, а также рецидивирующий ОРС определяются (табл. 8) на основе длительности и частоты рецидивов заболевания и отличаются от изолированных эпизодов ОБРС [13, 60, 155]. В случаях обоих диагнозов клиническая картина, влияние заболевания на качество жизни, диагностика, а также лечение значительно отличаются от таковых при ОБРС. Более того, ввиду хронического течения и разнообразия симптомов, свойственных полипозному и неполипозному ХРС, а также рецидивирующему ОРС, следует отличать их от других причин симптомов, зачастую связанных с заболеваниями носа и пазух.

Полипозный и неполипозный ХРС

Симптоматика ХРС различается по степени тяжести и распространенности. Обструкция носовых ходов является наиболее распространенным симптомом (81--95 %), за чем следует ощущение боли/давления/ заполненности в области лица (70--85 %), окрашенные выделения из носа (51--83 %) и гипосмия (61--69 %). Наличие двух или более признаков или симптомов, сохраняющихся на протяжении более 12 недель, является высокочувствительным для ХРС, однако критерии, основанные лишь на симптоматике, являются относительно неспецифичными [78, 156--158].

Для постановки диагноза ХРС в дополнение к пер- систирующим симптомам необходимы данные, подтверждающие воспаление (полипы, отек или гнойные выделения) [155, 156, 159]. Можно провести обследование полости носа при помощи эндоскопа или налобного осветителя и расширителя для носовой полости, при этом обращая особое внимание на среднюю носовую раковину и средний носовой ход (рис. 3); также можно использовать отоскоп, однако он недостаточно удобен. Для отека обычно является характерной мягкая припухлость слизистой оболочки, а также ее бледно-розовый или белый цвет (рис. 4). Воспаление также может проявляться полипами носовой полости или среднего носового хода (рис. 5). В редких случаях ХРС можно заподозрить, основываясь главным образом на объективных данных (к примеру, полипы носовой полости или данные КТ), в случае исключения другой патологии.

Отличить ХРС от состояний со схожими симптомами может быть затруднительно. Согласно данным КТ как стандартного критерия, истинная распространенность ХРС среди пациентов, направляемых на обследование с подозрением по сипмтомам на ХРС, составляет от 65 до 80 %.

Таблица 8. Определения хронического риносинусита и рецидивирующего острого риносинусита

Данный показатель распространенности может быть ниже в условиях первичного звена оказания медицинской помощи. ХРС может сопровождаться головной болью, жаром, кашлем, неприятным запахом изо рта, усталостью, зубной болью, а также другими неспецифичными признаками или симптомами. Таким образом, дифференциальная диагностика ХРС включает аллергический ринит, неаллергический ринит, вазомоторный ринит, неаллергический эозинофильный ринит, искривление носовой перегородки, а также не- риногенные причины боли в области лица. Последние охватывают неврологические заболевания, такие как сосудистая головная боль, мигрень, кластерная головная боль, невралгия тройничного нерва и другие болевые синдромы в области лица [45, 161, 162].

Рисунок 3. Парные изображения правого среднего носового хода в представлении художника (слева) и его изображение, полученное в ходе эндоскопии (справа). Воспроизведено с разрешения Palmer et al. [160]

Рисунок 4. Эндоскопическое изображение отека в правом среднем носовом ходе; конец иглы указывает на верхушку средней носовой раковины. Воспроизведено с разрешения Palmer et al. [160

ХРС главным образом является воспалительным заболеванием с периодическими обострениями (ОБРС), связанными с инфекцией. Лечение исключительно эпизодических случаев инфекции оставляет основное заболевание нелеченым, что, вероятно, способствует учащению обострений. В данном отношении ХРС в значительной мере подобен хроническому бронхиту. ХРС связан с отеком околоносовых пазух и нарушенным мукоцилиарным клиренсом. Бактериальной инфекции гораздо легче развиться при обструкции носовых ходов, связанной с отеком и застоем слизи. Следовательно, в случае наличия ХРС медикаментозную терапию и другие методы лечения следует направлять на основную причину воспалительного процесса.

Рецидивирующий острый риносинусит

Таблица 9. Сравнение видов исследования для объективного подтверждения синоназального воспаления Примечание:^а -- способность продемонстрировать признаки присутствующего воспаления в носовой полости или пазухах.

Диагноз рецидивирующего острого риносинусита следует устанавливать в случае, если в течение последних 12 месяцев наблюдалось 4 и больше эпизода ОБРС, при этом в периоды между эпизодами признаки или симптомы риносинусита отсутствовали [60]. Несмотря на то что рецидивирующий острый риносинусит определяется как отдельная форма риносинусита, характеристики и клиническое влияние данного заболевания

были установлены лишь в нескольких когортных исследованиях. Предельная частота минимального количества эпизодов, при которой следует рассматривать диагноз рецидивирующего острого риносинусита, была повторно подтверждена мультидисциплинарной командой экспертов и составляет 4 и более эпизода ОБРС в год [155]. Корректный диагноз рецидивирующего ОРС требует, чтобы каждый эпизод соответствовал критериям ОБРС (табл. 4). Подтверждение истинного бактериального эпизода риносинусита является желательным, однако не первостепенным для верификации основного диагноза рецидивирующего ОРС. В таких случаях обследование пациента во время эпизода ОБРС является необходимым условием для подтверждения диагноза [163]. Обследование среднего носового хода на предмет гнойного содержимого позволяет с большой уверенностью предположить ОБРС, а также получить с помощью эндоскопии образцы для посева [164].

ОРС следует отличать от изолированного эпизода ОБРС в связи с тяжелым бременем болезни, иным подходом к диагностике и лечению ОРС. Симптоматика, а также ее влияние на состояние пациента при рецидивирующем ОРС аналогичны таковым при ХРС, однако антибиотики применяются чаще [163]. Пациенты с обоими заболеваниями могут получить пользу от посева образцов их носовой полости, а также визуализирующих исследований. Ни длительная антибактериальная терапия [165], ни назначение назальных стероидов [166] не продемонстрировали пользы в снижении частоты эпизодов рецидивирующего острого синусита. Можно провести оценку аллергологического и иммунологического статуса для определения сопутствующего аллергического ринита или фонового иммунодефицита. У пациентов с рецидивирующим ОРС можно рассматривать проведение синусотомии [167].

Рекомендация 7В. Объективное подтверждение диагноза хронического риносинусита (ХРС): следует подтвердить клинический диагноз ХРС объективным документированием признаков синоназального воспаления с помощью передней риноскопии, эндоскопии носа или компьютерной томографии.

Сильная рекомендация основана на результатах кросс-секционного исследования с преобладанием пользы над возможным вредом.

Обоснование

Цель данной рекомендации заключается в акцентировании внимания на том, что диагноз ХРС не может основываться исключительно на признаках или симптомах, а требует также объективных подтверждающих данных, свидетельствующих о сино- назальном воспалении (табл. 8). Предусмотренная необходимость объективных признаков воспаления повышает диагностическую достоверность ХРС и ограничивает возможность гипердиагностики. Более того, объективное подтверждение воспаления позволит избежать проведения нецелесообразных исследований и вмешательств у самостоятельно обратившихся пациентов с синоназальными симптомами, например вызванными хроническим аллергическим ринитом, которые можно запросто перепутать с ХРС.

Синоназальное воспаление может быть объективно подтверждено посредством прямой визуализации или КТ. Прямую визуализацию лучше всего осуществлять с помощью назальной эндоскопии, однако у некоторых пациентов будет достаточно провести переднюю риноскопию посредством отоскопа или расширителя для полости носа. Важной частью прямой визуализации является определение полипов носовой полости, что может потребовать исключения новообразования при одностороннем расположении полипов, равно как и предложить несколько иные ухищрения в случае лечения двусто - ронних полипов.

Предпочтения пациента не влияют на выбор подтверждающего метода исследования. Передняя риноскопия является наиболее экономически доступной и имеет наименьший процедурный риск, однако в то же время является менее чувствительной, чем эндоскопия, что увеличивает возможность постановки ошибочного диагноза. Как эндоскопия полости носа, так и КТ имеют значительно более высокую диагностическую точность, но при этом КТ сопровождается незначительным риском облучения, в то время как эндоскопия полости носа предусматривает дополнительные расходы. Данные различия кратко изложены в табл. 9 и рассмотрены ниже.

13. Прямая визуализация посредством эндоскопии или передней риноскопии

Прямая визуализация слизистой оболочки носа и околоносовых пазух наиболее информативна при проведении назальной эндоскопии [168]. Эндоскопическая визуализация обычно выполняется амбулаторно и позволяет оценить воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, выделения из носа, а также патологические изменения и образования, замеченные при физикальном обследовании [169]. Назальную эндоскопию можно проводить с помощью гибкого или жесткого эндоскопа, обычно после местного нанесения деконгестанта и анестетика на слизистую оболочку носа. Области, доступные для осмотра во время эндоскопии, включают полость носа, нижнюю носовую раковину, нижний носовой ход, средний носовой ход, крючковидный отросток, полулунную расщелину, выводные отверстия верхнечелюстной пазухи, передний решетчатый пузырек, носолобное углубление, клиновидно-решетчатое углубление, выводное отверстие пазухи клиновидной кости, а также носоглотку.

Данные назальной эндоскопии, подтверждающие диагноз ХРС, включают гнойную слизь или отек в среднем носовом ходе или в этмоидальной области или полипы носовой полости или среднего носового хода [13, 61, 155]. Примерами могут служить патологии, напрямую связанные с ХРС или рецидивирующим острым риносинуситом, такие как назальные полипы, гнойные выделения из носа и искривление носовой перегородки. Альтернативные данные, благодаря которым можно заподозрить более сложные причины и механизмы заболевания или наличие иного патологического процесса, включают новообразования, мягкотканные образования, инородные тела, некроз тканей, а также данные, соответствующие аутоиммунным или гранулематозным заболеваниям.

В систематическом обзоре [168] была проведена оценка диагностической ценности назальной эндоскопии у взрослых пациентов с подозрением на ХРС с сопоставлением результатов с результатами КТ как золотого стандарта диагностики. В сравнении с исходным риском ХРС положительные результаты назальной эндоскопии (наличие гноя или полипов) имели дополнительную ценность 25--28 % в подтверждении ХРС, в то время как отрицательные результаты назальной эндоскопии имели дополнительную ценность 5--30 % в исключении ХРС. Авторами данного обзора было сделано заключение, что назальную эндоскопию следует проводить в качестве подтверждающего исследования первой линии в случае ХРС, отложив КТ для пациентов с длительным или осложненным течением заболевания.

Проведение передней риноскопии позволяет визуализировать переднюю треть носовой полости под прямым освещением и с использованием расширителя для носовой полости или другого инструмента для расширения преддверия носа. В условиях первичного звена медицинской помощи для обследования носовой полости часто используется отоскоп. В случае крупных полипов или обильных гнойных выделений достаточно провести переднюю риноскопию; тем не менее лучшим методом является назальная эндоскопия, которая также позволяет визуализировать заднюю стенку полости носа, носоглотку, а также зачастую и дренажные пути пазух в среднем и верхнем носовых ходах. Преимущества назальной эндоскопии в сравнении с передней риноскопией заключаются в возможности установить искривление задней части носовой перегородки, полипы или выделения в заднем отделе носовой полости, полипы или выделения в среднем носовом ходе или в клиновидно-решетчатом углублении. Более того, назальная эндоскопия позволяет провести целенаправленную аспирацию патологического содержимого для анализов и посева.

Визуализация при помощи КТ

Подтвердить диагноз также можно посредством КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ не рекомендуется использовать для верификации диагноза ввиду дороговизны данного метода и его гиперчувствительности (гипердиагностика) в сравнении с КТ без контрастирования.

КТ позволяет определить степень и распространенность воспалительного процесса, основываясь на затемнении околоносовых пазух [169], также данный метод повышает диагностическую достоверность, поскольку его результаты коррелируют с наличием или отсутствием ХРС у пациентов с соответствующими диагнозу клиническими симптомами [163, 170]. Несмотря на то что данные КТ не всегда коррелируют с тяжестью симптомов, они являются объективным методом для мониторинга рецидивирующего или хронического течения заболевания [78, 171]. Патологические изменения слизистой оболочки, обструкция отверстий пазух, разные варианты анатомического строения, а также синоназальный полипоз наилучшим образом визуализируются при помощи КТ. Состояние слизистой оболочки, однако, является неспецифичным параметром, и утолщение слизистой оболочки следует интерпретировать в контексте результатов клинического обследования, назальной эндоскопии или того и другого [172].

В случае полипозного или неполипозного ХРС КТ выделяется важная роль в исключении агрессивных инфекций или новообразований, которые могут имитировать ХРС или ОРС. Разрушение кости, распространение процесса за границы околоносовых пазух, а также локальная инвазия позволяют заподозрить неопластический процесс. В случае обнаружения данных признаков следует провести МРТ для дифференциации доброкачественной обструкции и накопления секрета от опухоли, а также для оценки распространения процесса за пределы носовой полости и околоносовых пазух [76].