Этиопатогенетическое обоснование терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита на фоне урогенитальной инфекции

Данные осмотра представлены на рисунках 6-18.



Рис. 6. Больная Л., 25 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.

Рисунок 7. Пациентка К., 28 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.

Рисунок 8. Пациентка Н., 25 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.

Рис. 9. Пациентка О., 27 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.

Рис. 10. Пациентка Ш., 26 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.



Рис. 11. Пациентка З., 28 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.

Рис. 12. Больная А., 27 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.

Рис. 13. Пациентка Б., 35 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.

Рис. 14. Пациентка Г., 34 года из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.

Рис. 15. Пациентка Я., 35 лет из I группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 3 суток; в) через 5 суток от начала лечения.



Таблица 3.

Динамика жалоб больных II группы с ХРАС и урогенитальной инфекцией под влиянием лечения

Жалобы	До лечения, %	3 день лечения, %	5 день лечения, %	7 день лечения, %
Боль	100	86	26	0
Жжение	87	64	28	0
Стянутость	85	21	15	0
Дискомфорт	100	100	83	0
Гиперсаливация	57	11	8	0

Рис. 16. Пациентка Т., II группа, 32 года. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 5 суток; в) 7 суток от начала лечения.

Рис. 17. Пациентка Р., 30 лет из II группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения.; б) через 5 суток;в) 7 суток от начала лечения.

Значительное улучшение состояния больных III группы наблюдалось к 7-10 дням лечения, при этом на 10 день отсутствовали жалобы на боль и стянутость слизистой оболочки (таблица 4).



Таблица 4.

Динамика жалоб больных III группы с ХРАС и урогенитальной инфекцией под влиянием лечения

Жалобы	До лечения, %	3 день лечения, %	5 день лечения, %	7 день лечения, %	10 день лечения, %
Боль	100	100	90	61	0
Жжение	87	85	77	62	2
Стянутость	85	79	75	55	0
Дискомфорт	100	100	100	100	18
Гиперсаливация	57	50	39	27	2

Динамика жалоб больных напрямую связана с процессами эпителизации элементов поражения на слизистой оболочке полости рта. Так, в III группе обследуемых к 10.7±1.2 дню наблюдения отмечалась полная эпителизация афт.

Рис. 18. Пациентка Ф., 31 год из III группы. Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, типичная форма (афта Микулича).

а) до лечения; б) через 7 суток; в) через 10 суток от начала лечения.

Во II группе сроки сокращались до 6.9±0.1 дней. Тогда как в I группе эпителизация элементов наступала уже на 4.4±0.2 день наблюдения. При этом наблюдались статистически достоверные различия между группами сравнения (р<0,05) (таблица 5).



Таблица 5.

Сроки эпителизации афт.

Группы больных	I группа	II группа	III группа
Начало эпителизации, дни	2.9±0.1	3.5±0.1*	6.7±0.3*
Полная эпителизация, дни	4.4±0.2	6.9±0.1*	10.7±1.2*

* статистически значимые отличия между I, II и III группой, р<0,05

У больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией не установлено существенной зависимости эффекта терапии от таких характеристик, как возраст, социальный статус, длительность использования препарата в днях, локализация и частота встречаемости местных воспалительных проявлений.

Продолжающийся курс приема галавита и атаракса позволил закрепить достигнутый результат, что было особенно важно для больных с наличием урогенитальной инфекции. Наблюдение всех больных в течение 12 месяцев после полного курса лечения позволило констатировать длительную ремиссию. В I группе рецидива развития афт не было выявлено. Во II группе рецидив возник через 10 месяцев после лечения. В III группе афтозные элементы появлялись через 3, 4, 6, 9 месяцев после проведенного курса.

Заключение

Применение галавита, атаракса и местное использование эплана на проблемных участках слизистой оболочки полости рта у больных I группы обследованных с хроническим рецидивирующим стоматитом при наличии урогенитальной инфекции в комплексном лечении оказалось наиболее эффективным по сравнению с применяемыми во II и III группах схемами лечения.

ГЛАВА 4

ВЗАИМОСВЯЗЬ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

4.1 Взаимосвязи между хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и воспалительными проявлениями в урогенитальном тракте, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и урогенитальной инфекцией

У женщин с ХРАС по нашим данным достоверно чаще по сравнению с пациентками без ХРАС (р?0,01) были обнаружены местные клинические проявления воспалительного процесса в урогенитальном тракте.

В связи с этим возник закономерный вопрос - а нет ли у данных женщин какой-либо урогенитальной инфекции.

По нашим данным у женщин с ХРАС урогенитальная инфекция встречалась достоверно чаще, чем в группе контроля (р?0,01).

У больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом для диагностики урогенитальной инфекции нами были использованы различные методики для получения наиболее точных, достоверных и специфичных результатов. Предварительно нами была проведена сравнительная оценка наиболее часто применяемых в настоящее время методов диагностики урогенитальной инфекции.

В нашем исследовании преобладали в основном условно-патогенные возбудители урогенитальной инфекции как вирусной, так и бактериальной природы. Классические венерические заболевания практически не встречались.

Мы в своих исследованиях остановились на возбудителях урогенитальной инфекции, которые по нашим данным наиболее часто встречались у больных с ХРАС. Среди них мы выделили те возбудители, которые склонные к персистенции, часто дают рецидивы, и терапия которых в большинстве случаев оказывается неэффективной по разным причинам.

Этот подход обусловлен тем, что мы изучаем ХРАС, то есть патологию, которая на сегодняшний день недостаточно изучена, часто рецидивирует и лечение которой часто неэффективно.

Детальное освещение вопросов этиопатогенетической терапии ХРАС при урогенитальной инфекции будет представлено нами ниже. Однако уже на начальном этапе нашего исследования были определены наиболее актуальные для этой патологии инфекционные агенты.

У больных с ХРАС достоверно чаще (р?0,01) встречались (в том числе и после лечения) хламидия трахоматис, микоплазма хоминис и уреаплазма уреалитикум. Поэтому мы решили более подробно изучить их у больных с ХРАС.

На сегодняшний день золотым стандартом диагностики любой инфекции является использование двух - трех методик. Причем в первую очередь желательно использовать прямые методы, такие, как бактериология, вирусология и ПЦР в реальном времени. И лишь на втором плане оказались косвенные методики, такие, как ИФА (иммуно-ферментный анализ), ПИФ (прямая иммунофлюоресценция) и ряд других методов.

В процессе выявления возбудителей разными методами у больных с ХРАС мы получили следующие данные:

Хламидиоз методом ПЦР был обнаружен в 49,4 ± 4,68 % случаев, прямая иммунофлюоресценция выявила хламидии в 36,8 ± 4,84 % случаев, а иммуно-ферментный анализ - в 26,4 ± 4,36 % случаев.

У больных с ХРАС при обследовании на хламидийную инфекцию наиболее информативным оказалась полимеразная цепная реакция:

- полимеразная цепная реакция - в 29,5 % случаев хламидии обнаружены в соскобах из цервикса и 29,1 % случаев обнаружены в соскобах из уретры;

- прямая иммуно-флюоресценция - в 6,3 % случаев обнаружены в соскобах из цервикса и 27,4 % случаев обнаружены в соскобах из уретры;

- иммуно-ферментный анализ - был обнаружен IgG в 16,3 % случаев.

Данные по обнаружению хламидии трахоматис в цервиксе и уретре оказались сопоставимыми. А из методов диагностики наиболее информативной оказалась ПЦР. Когда мы сравнили ПЦР и ПИФ, ПЦР и ИФА - ПЦР оказался более информативным (р<0,01), при сравнении ПИФ и ИФА чаще обнаруживал хламидию метод ПИФ (p<0,01).

Когда мы анализировали возможность выявления уреаплазмы уреалитикум разными методиками у больных с ХРАС, она была обнаружена в следующем проценте случаев: ПЦР - в 59,2 ± 4,76 % случаев, бaктериологичеcкого поcева нa жидкие диaгностические cреды - в 46,6 ± 4,87 % cлучaев, a ПИФ - в 36,9 ± 7,8 % cлучаев.

Таким образом, у больных с ХРАС уреаплазма уреалитикум была обнаружена методом ПЦР - в 56,8 % cлучаев в cоскобах из цервикса и в 66,4 % cлучаев - в cоскобах из уретры, а 56,9 % cлучаев -в cоскобах из влагaлища. Метод прямой иммунофлюоресценции позволил обнаружить ее лишь в 8,3 % случаев в соскобах из цервикса, в 41,5 % cлучаев - в cоскобaх из уретры, в 15,9 % cлучаев - в cоскобaх из влaгалища. А метод бaктериологического поcева нa жидкие cреды обнаружил уреаплазму уреалитикум в 52% случаев в соскобах из цервикса, в 51,3 % cлучаев - в cоскобах из уретры и 41,7 % cлучаев - в cоскобах из влaгалища.

Что касается обнаружения микоплазмы хоминис у больных с ХРАС, наилучшие результаты показали метод ПЦР (48,2 ±4,7 % случаев) и бактериологический посев на жидкие диагностические среды (48,0 ± 4,8 % случаев), а метод ИФА оказался на третьем месте (25,2 ±4,4 % случаев).

В плане выявления микоплазмы хоминис у женщин с ХРАС в зависимости от места забора материала мы обнаружили следующее: ПЦР ее выявила - в 43 % случаев в соскобах из цервикса, в 35 % случаев - в соскобах из уретры. Бактериологический посев позволил обнаружить микоплазму хоминис в 43 % случаев в соскобах из цервикса, в 43 % cлучаев - в cоскобах из уретры, в 15 % cлучаев - в cоскобах из влaгалища.

Метод ИФА показал высокий титр антител IgG в 27 % случаев. То есть и при выявлении микоплазменной инфекции ПЦР показала наиболее эффектривные результаты по сравнению с ИФА (p<0,01) и сопоставимые по сравнению с бактериологическим посевом, на втором месте оказался бактериологический посев (при сравнении с ИФА показал более информативные результаты) и на третьем месте ИФА (p<0,01).

Данные, полученные на этом этапе работы, позволили нам выбрать метод ПЦР в реальном времени за основной для диагностики возбудителей урогенитальной инфекции у больных с ХРАС, но в ряде случаев: при сомнительных результатах или как дополнительный мы использовали и другие существующие методики.

При диагностике урогенитальной инфекции мы не могли не учитывать особенности конкретных возбудителей. Если естественной средой, где они часто обнаруживаются была кровь, то мы брали и исследовали ее на предмет их наличия. Если же возбудитель предпочитает эпителиальные ткани - исследовали соскобы. Ну и, конечно, исследовали смешанную слюну, так как наши больные с ХРАС в первую очередь предъявляли жалобы на проблемы в ротовой полости.

Кроме клинической обоснованности, в исследовании смешанной слюны на предмет наличия возбудителей инфекции нас превлекло и то, что метод очень прост, удобен в каждодневном использовании врача-стоматолога и неинвазивен.

Мы также сравнили, сопоставимы ли результаты обнаружения возбудителей в ротовой жидкости с обнаружением в других биосубстратах, таких как, кровь и соскобы эпителия.

При этом мы использовали не только разные субстраты, но и разные диагностические методики (таблица 6).

Интересным при анализе результатов оказалось то, что обнаружение возбудителей инфекции в крови сопоставимо с обнаружением в смешанной слюне (p=0,48).

А между обнаружением методом ПЦР в реальном времени возбудителей в крови и в соскобах эпителия, как и в смешанной слюне и в крови обнаружены достоверные различия (p<0,0001).

Таблица 6

Обнаружение разных возбудителей урогенитальной инфекции при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите в разных биосубстратах различными методами

Метод	Био субстрат	Хламидия трахоматис	Микоплазма хоминис	Уреаплазма уреалитикум
		+*	-**	+	-	+	-
ПЦР n-120	Соскоб эпителия	100%	0%	100%	0%	100%	0%
	Кровь	80±5,7%	20±5,7%	82,2±5,7%	17,8±5,7%	72±6,3%	28±6,3%
	Ротовая жидкость	84±5,2%	16±5%	88,9±4,7%	11,1±4,7%	82±5,4%	18±5,4%
Посев n-120	Соскоб эпителия	-	-	100%	0%	86±4,9%	14±4,9%
	Ротовая жидкость	-	-	91,1±4,2%	8,9±4,2%	78±5,9%	22±5,9%
ПИФ n-120	Соскоб эпителия	86±4,9%	14±4,9%	-	-	76+6,0%	24±6,0%
	Ротовая жидкость	60±6,9%	40±6,9%	-	-	62±6,9%	38±6,9%

* «+» - положительный результат

** «-» - отрицательный результат

Когда мы сравнили возможность обнаружения хламидии трахоматис методом прямой иммунофлюоресценции в разных биосубстратах, оказалось, что она достоверно различается (p<0,001) в соскобах эпителия и в ротовой жидкости.

Обнаружение микоплазмы хоминис в разных субстратах при помощи ПЦР не имело достоверных различий между выявлением в смешанной слюне и крови (p=0,17), однако между соскобами эпителия и крови, соскобами эпителия и смешанной слюной определены достоверные различия (p<0,0001).

Метод посева на жидкие диагностические среды позволил обнаружить микоплазму хоминис в разных биосубстратах с достоверными различиями (p=0,003) между обнаружением микоплазмы в соскобах эпителия и смешанной слюне.

Когда мы оценивали возможности обнаружения уреаплазмы уреалитикум в разных субстратах при помощи ПЦР, то обнаружили достоверные различия (p<0,0001) между соскобами эпителия и крови, смешанной слюны и соскобами эпителия. А в смешанной слюне и крови результаты обнаружения оказались сопоставимыми (p=0,091).

Бактериологический посев на жидкие диагностические среды не выявил достоверных различий по диагностике уреаплазмоза в разных субстратах (p=0,19) между смешанной слюной и соскобами эпителия.

Прямая иммунофлюоресценция показала достоверные различия между обнаружением уреаплазмы уреалитикум в смешанной слюне и в соскобах эпителия (p=0,02).

Для статистической обработки полученных результатов использовался непараметрический критерий ч².

Таким образом, у больных с ХРАС хламидия трахоматис, уреаплазма уреалитикум и микоплазма хоминис достоверно чаще обнаруживаются в соскобах эпителия по сравнению со смешанной слюной. Полимеразная цепная реакция примерно с одинаковой информативностью позволяет обнаружить исследуемые возбудители как вкрови, так и в смешанной слюне. При этом наиболее эффективно всеми методиками диагностируется микоплазма хоминис. Некоторые последние данные даже свидетельствуют о том, что микоплазма может быть частью нормальной микрофлоры полости рта.

4.2 Воспалительные проявления в урогенитальном тракте и урогенитальная инфекция

По данным анамнеза и результатов клинических исследований у обследованных больных с ХРАС и хроническими воспалительными процессами, обусловленными урогенитальными инфекциями, было обнаружено, что достоверно чаще (р?0,01) встречалось одномоментное наличие местных признаков воспалительных процессов в ротовой полости и в урогенитальном тракте. При этом больные при обследовании на урогенитальную инфекцию имели положительные результаты в достоверно большем проценте случаев (р?0,01). Кроме того, не всегда наличие воспалительных процессов в урогенитальном тракте у женщин с ХРАС сопровождалось предъявлением жалоб, гораздо чаще больные жаловались на клинические проявления ХРАС.

Наряду с этим отмечалось наличие объективной картины воспаления даже в тех случаях, когда больные с ХРАС не предъявляли жалоб на проблемы в урогенитальном тракте.

Наиболее характерные жалобы у больных с ХРАС отражены в таблице 7.

Таблица 7

Наиболее характерные жалобы женщин с ХРАС и урогенитальной инфекцией, на 100 обследованных больных

Жалобы	Женщины
Беспокойство всвязи с обнаружением возбудителя урогенитальной инфекции после лечения	99
Беспокойство и удивление всвязи с обнаружением после терапии ранее не обнаруженного возбудителя	100
Повышенная эмоциональность	32
Зуд, жжение в урогенитальном тракте - постоянно - иногда, периодически - в результате охлаждения	7 10 28
Дизурические симптомы	38
Выделения из уретры и половых органов	5
Болезненные ощущения - постоянно - иногда, периодически - самопроизвольно - спровоцированные - Суставные боли	4 75 64 14 21
Симптомы acтении, быстрая утомляемость и недомогaние	19
Гнойничковыe процессы нa коже	27
Aллергия	47

Наши результаты подтверждают данные других исследователей о том, что при длительном, нередко подостром или хроническом течении, воспалительные процессы распространяются и поражают более высокие отделы урогенитального тракта женщин. При этом длительно текущие процессы гораздо хуже поддаются лечению. Все это в итоге может привести не только к ухудшению качества жизни больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией, но и осложниться развитием бесплодия.

Таблица 8

Характерная локализация воспаления у женщин с ХРАС при урогенитальной инфекции

№	Диагноз	Частота встречаемости на 100 обследованных женщин
		Больные ХРАС и урогенитальной инфекцией	Больные с острой урогенитальной инфекцией, без ХРАС
1	Вaгинит, вaгиноз	65	69
2	Эрозии	97	26
3	Цeрвицит	54	12
4	Caльпингроофорит	57	8
5	Cпайки в малом тазу	58	6

При статистической обработке результатов таблицы 8 методом попарного сравнения с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни женщин с ХРАС и урогенитальной инфекцией и больных с острой урогенитальной инфекцией, без ХРАС, показал достоверное отсутствие (p=0,14) различий между ними.

Восходящие воспалительные процессы характеризуются снижением показателей иммунитета, в том числе - местного. А на этом фоне возбудители усиливают свои патогенные свойства, развивается персистенция, ведущая к еще большему усугублению положения и плохим результатам проводимой терапии.

Таким образом, у больных ХРАС и урогенитальной инфекцией необходимо в самые ранние сроки проводить качественную диагностику и терапию воспалительных процессов с целью предотвращения развития восходящей инфекции, бесплодия, частого рецидивирования ХРАС и в целом ухудшения качества жизни.

4.3 Урогенитальная инфекция при бесплодии

При обследовании больных ХРАС на наличие урогенитальной инфекции с использованием самых современных методик и различных биосубстратов мы получили результаты, представленные в таблицах 9 и 10.

Мы практически не встретили среди обнаруженных возбудителей классических венерических заболеваний. В основном выявлена условно-патогенная микрофлора.

Изучая литературу последних лет, мы также обнаружили преобладание условно-патогенных возбудителей у большинства обследуемых в разных работах.

Сейчас женщины часто не предъявляют жалоб, потому что воспалительные процессы протекают бессимптомно, стерто. И лечащие врачи в основном сталкиваются с острыми проявлениями или с запущенными хроническими формами.

Поэтому очень важна ранняя диагностика инфекции, пока она еще не осложнилась более тяжелой патологией, такой, как, например, бесплодие. А в случае с ХРАС, особенно плохо поддающемуся лечению, это весьма актуально.

Наличие же микробных ассоциаций протекает наиболее тяжело.

Таблица 9

Частота обнаружения урогенитальной инфекции у больных с ХРАС на 1000 обследованных

№	Обнаруженные возбудители урогенитальной инфекции	Количество больных
1	Neisseria gonorrhoeae	2
2	Trihomonas vaginalis	56
3	Chlamydia trachomatis	730
4	Candida albicans	490
5	Mycoplasma hominis	680
6	Gardnerella vaginalis	540
7	Herpes simplex virus	570
8	Papillomavirus hominis	230
9	Cytomegalovirus hominis	176
10	Corynobacterium spp.	230
11	Enterobacteriaceae	310
12	Peptcococcus spp.	280
13	Ureаplasma urealyticum	560
14	Streptococcus spp.	450
15	Staphylococcus spp.	570
16	Esherchia coli	230
17	Enterococcus spp.	298

Из таблицы 9 видно, что среди возбудителей урогенитальной инфекции у женщин с ХРАС преобладают хламидия трахоматис, микоплазма хоминис и уреаплазма уреалитикум.

Встречаются различные возбудители, в том числе вирусной инфекции. Однако классические венерические заболевания практически отсутствуют.

На следующем этапе мы оценили, насколько часто встречаются урогенитальные инфекционные агенты у больных с ХРАС при бесплодии и у плодовитых женщин (табл. 10).

Чаще других были выявлены уреаплазма уреалитикум и микоплазма хоминис. В ряде случаев при ХРАС у бесплодных и плодовитых больных не были обнаружены возбудители урогенитальной инфекции. Наименее часто диагностировался трихомониаз. Наряду с этим, выявлялись вирусы папилломы человека, хламидия трахоматис, гарднерелла вагиналис, вирус простого герпеса и цитомегаловирусная инфекция.

Таблица 10

Результаты диагностики урогенитальной инфекции у больных с ХРАС при бесплодии и у плодовитых женщин

№	Возбудители урогенитальной инфекции	Процент встречаемости у больных с ХРАС при бесплодии	Процент встречaемости у плодовитых пaциенток
1	Trihomonas vaginalis	1,6%	1,64%
2	Chlamydia trachomatis	7,4%	7,1%
3	Mycoplasma hominis	18,34%	18,22%
4	Gardnerella vaginalis	3,76%	2,94%
5	Herpes simplex virus	3,12%	3,01%
6	Papillomavirus hominis	3,2%	3,0%
7	Cytomegalovirus hominis	5,4%	6,3%
8	Ureаplasma urealyticum	16,5%	15,9%
9	Отсутствие урогенитaльной инфекции	25,4%	27,2%

Достоверных различий по обнаружению урогенитальных инфекционных агентов у женщин с ХРАС при бесплодии и у плодовитых больных выявлено (р=0,95) не было (непараметрический критерий Уилкоксона).

Далее мы исследовали наличие взаимосвязей между присутствием микст-инфекций урогенитального тракта у женщин с ХРАС и развитием бесплодия или невынашивания беременности.

Таблица 11

Результаты обнаружения урогенитальной микст-инфекции у больных с ХРАС при бесплодии и у плодовитых женщин

№	Микст-инфекции	Процент обнаружения у больных с ХРАС при бесплодии	Процент обнаружения у плодовитых больных
1	Вирусно-вирусные	17,8%	18,4%
2	Бактериально-бактериальные	16,9%	17,1%
3	Вирусно-бактериальные	43,7%	44,9%
4	Группа контроля (отсутствие урогенитальной инфекции)	19,8%	19,9%

Мы разделили больных с ХРАС на несколько групп в соответствии с тем, какие урогенитальные инфекционные агенты у них были обнаружены. К вирусно-вирусной микст-инфекции были отнесены больные с 2 и бoлее из cледующих возбудителей: цитомегаловирус, вирус папилломы человека, вирус простого герпеса. К бактериально-бактериальной микст-инфекции мы отнесли больных с 2 и более из cледующих вoзбудителей: микоплазмa хоминис, уреaплазма уреaлитикум, гарднерелла вагиналис. К вирусно-бактериальной микст-инфекции мы отнесли больных с инфекциями из 1 и 2 групп.

Преобладала среди обследуемых вирусно-бактериальная микст-инфекция. Но в ряде случаев как у бесплодных женщин с ХРАС, так и у плодовитых не были обнаружены урогенитальные инфекционные агенты.

При статистической обработке результатов с использованием непараметрического критерия Уилкоксона было обнаружено, что группы бесплодных женщин с ХРАС и плодовытых больных не имеют достоверных различий между собой (р>0,34) по проценту обнаружения разных типов микст-инфекции.

А непараметрический критерий Манна-Уитни позволил определить достоверное отсутствие (р>0,14) различий между контрольной группой и женщинами с микст-инфекцией.

Мы не обнаружили достоверных различий по обнаружению урогенитальных инфекционных агентов при бесплодии у женщин с ХРАС и у плодовитых больных.

Встречались разные типы микст-инфекции примерно с одинаковой частотой как у женщин с ХРАС при бесплодии, так и у плодовитых.

Количество больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией достоверно не отличалось от количества женщин контрольной группы.

ГЛАВА 5

Влияние иммунного статуса на РАЗВИТИе ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА у ПЛОДОВИТЫХ И бесплодНЫХ БОЛЬНЫХ

5.1 Оценка иммунного статуса у женщин с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, при бесплодии

Как ХРАС, так и развитие бесплодия указывают на общие патологические процессы и изменения, происходящие в организме больных.

Но для того, чтобы понять, что происходит, правильно поставить диагноз и назначить адекватное лечение, доктору необходимо знать не только особенности микроорганизмов, но и оценивать, как данный макроорганизм реагирует на подобные состояния. В настоящее время это практически невозможно без качественной и количественной индивидуальной оценки иммунного статуса больных. Сейчас многие страдают вторичными иммунодефицитами, что также накладывает свой отпечаток на развитие патологии.

Мы изучили состояние иммунного статуса больных с ХРАС.

В 1 группу попали плодовитые больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией (1), во вторую группу попали бесплодные больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией (2), в третью группу вошли больные с ХРАС и присутствием урогенитальной инфекции в анамнезе, уже после успешного излечения и без рецидивов (3), а в 4 группу (контроля) были отнесены больные с отсутствием ХРАС, плодовитые и без урогенитальной инфекции (4).

Для исследования состояния иммунной системы применяют различные лабораторные методы, с помощью которых возможно изучить как количественные, так и функциональные показатели. Полученные данные позволяют оценить иммунное реагирование на системном уровне и непосредственно в очаге воспаления. При стоматологических заболеваниях приоритет традиционно принадлежит исследованиям местного иммунитета, поскольку именно в очаге воспаления происходят иммунологические реакции, направленные на удаление патогенного фактора.

При исследовании местного иммунитета возможна оценка клеточного или гуморального звеньев иммунной системы.

В настоящее время исследование иммунного статуса должно включать не менее двух разных методик.

Мы проводили пациенткам с ХРАС клиническое обследование, а также иммунологические лабораторные тесты 1 и 2 уровней.

С иммунологических позиций практически слизистые оболочки в ротовой полости обладают единой специфичностью. Слизистые оболочки непосредственно контактируют свнешней средой, и поэтому главными их функциями являются барьерная и информационная.

Что касается барьерной функции, то первый контакт с факторами окружающей среды происходит посредством слизистых оболочек. Именно состояние слизистой оболочки определяет, насколько эффективна будет защита, а её несостоятельность вызывает развитие заболеваний носа, глотки, гортани и уха.

Защитные функции слизистых оболочек разнообразны. Они препятствуют присоединению патогенного фактора к эпителиальному слою, способствуют выведению чужеродного материала из организма, обеспечивают уничтожение и разрушение патогенного фактора с последующей его элиминацией.

В случае проникновения патогенного фактора в подэпителиальный слой включаются механизмы отграничения участка с чужеродным материалом с одновременным уничтожением, разрушением и выведением его из организма. Совокупность этих задач составляет понятие местного иммунитета.

В ситуации с нашими пациентками, когда основные жалобы предъявлялись ими на клинику воспалительных процессов на слизистых оболочках и в свете иммунологической теории развития ХРАС мы посчитали необходимым уделить особое внимание изучению иммунологических механизмов у больных с ХРАС при урогенитальной инфекции.

У данных женщин мы оценивали механизмы функционирования врождённого иммунитета. Выделяют гуморальную и клеточную защиту. Клеточные факторы врождённого иммунитета представлены главным образом сегментоядерными клетками (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), а также одноядерными лимфоцитами - нормальными киллерами (CD16\ CD56*), моноцитами. Все они совместно с гуморaльными фaкторами (cистемой комплементa и белкaми острой фaзы воспaления), а тaкже cекреторными IgA (свидетелями естественной стимуляции), обеспечивают первую линию защиты пограничных тканей.

Основная функция клеток макрофагально-фагоцитарного ряда - уничтожение патогенных факторов путём поглощения с последующим перевариванием (фагоцитозом). Кроме того, они вырабатывают и секретируют в окружающую среду ферменты (лизоцим), продукты своей жизнедеятельности (агрессивные окислители - пероксидазные системы, гидроксильные группы - ОН, в том числе в сочетании с галогенами, синглентный кислород - О и т.д.), осуществляющие внеклеточное переваривание микроорганизмов. Кроме того, клетки продуцируют ряд медиаторов (цитокинов), в частности противовоспалительных (интерлейкин-1. интерлейкин-8, интерлейкин-6 и т.д.), обеспечивающих в случае необходимости приток новых клеток и их функциональную активность, а также служащих необходимым компонентом для активации адаптивного иммунитета.

Гуморальные факторы - продукты жизнедеятельности всех клеток слизистой оболочки. Они представлены интерферонами, лизоцимом, системой комплемента и др. и выполняют различные функции, главная из которых - разрушение микроорганизмов, имеющих клеточную стенку. Эту функцию обеспечивают лизирующие ферменты, внеклеточная пероксидазная активность, белки комплементарной системы. Интерфероны определяют активацию антигенпрезентирующих клеток (макрофагов) и стимулируют противовирусную активность. Провоспалительные цитокины осуществляют приток клеточных факторов защиты.

Вследствие колонизации слизистых оболочек представителями нормальной микрофлоры в наличии всегда присутствуют элементы адаптивного иммунитета, но относящиеся к естественному. Это прежде всего секреторные антитела класса А (slgA), нейтрализующие возбудитель, облепляя его, и препятствующие адгезии патогенного микроба к эпителию. Так как адаптивный иммунитет слизистых оболочек постоянно стимулируют прежде всего бактерии, то направленность защиты осуществляется с включением преимущественно гуморального пути иммунного ответа, реализующегося продукцией антител G, А, М, Е и D.

Существует неразрывная связь между факторами врождённого и адаптивного иммунитета. Для активации адаптивного иммунитета необходимы провоспалительные цитокины, синтезирующие на раннем этапе иммунного ответа антиген-презентирующие клетки (дендритные клетки, макрофаги).

Установлено, что если процессы активации иммунной системы идут в условиях недостаточности цитокиновой поддержки, то развивается толерантность по отношению к конкретному возбудителю. Что мы могли наблюдать у обследованных больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией.

Основным цитокином, обеспечивающим активацию иммунного ответа, является интерлейкин-1. В свою очередь, факторы адаптивного иммунитета усиливают эффекты врождённого на несколько порядков, облегчая процессы фагоцитоза, антителозависимой цитотоксичности через привлечение в процесс элиминации патогенного фактора белков системы комплемента.

Основные представители адаптивного ответа иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей - лимфоциты нёбных миндалин и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой. Лимфоидные структуры глотки выполняют свои функции в тесной связи с центральными органами иммунной системы (костный мозг и тимус).

Соподчинённость центральных (костный мозг и тимус) и периферических органов иммунной системы в реакции на патогенный фактор осуществляется следующим образом. В первую очередь происходит отграничение места проникновения этого фактора путём активации тучных клеток (выброс биологически активных веществ) с подключением реагиновых антител (IgE).

Затем в процесс подключаются элементы врождённой резистентности (нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, базофилы), осуществляющие, в свою очередь, фагоцитоз, внеклеточное переваривание и выброс биологически активных веществ и провоспалительных цитокинов, активацию свёртывающей системы крови (образование микротромбозов и выброс тромбоцитами лизирующих ферментов и биологически активных веществ).

Включение комплекса врождённого иммунитета обеспечивает замедление кровотока, повышение проницаемости сосудов, появление молекул адгезии на эндотелии сосудов, приток иммунокомпетентных клеток.

Клиническими симптомами локального иммунного воспаления служат расширение сосудов, повышенная экссудация, гипертермия, раздражение нервных рецепторов (покраснение, отёк. боль, нарушение функции органа). Все эти процессы развиваются в течение 24 ч.

При вирусной инвазии в процесс отграничения включаются интерфероны и нормальные киллеры (CD 16'-лимфоциты). В это же время происходит передача информации из первичного очага внедрения патогенного фактора антигенпрезентирующими клетками (дендритные клетки, макрофаги) лимфоцитам сначала в ближайшем лимфатическом узле, затем и в других органах иммунной системы, где идет формирование адаптивного иммунного ответа на системном уровне. Этот этап адаптивного иммунного ответа, результатом которого служит появление специфических Ig (антител) или Т-цитотоксических клеток, осуществляется в течение 14 дней.

Следовательно, к факторам адаптивного иммунитета мы смогли отнести клеточное представительство в виде антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов. И результат их деятельности - специфические антитела (IgG. IgA, IgE, IgM и IgD).

В зависимости от того, какие возбудители (вирусы или бактерии) осуществили инвазию, активизировались различные пути иммунного ответа.

При попадании в организм вирусов функционирует преимущественно клеточный иммунитет (Thl-путь), а в случае бактериальной инвазии - гуморальный (Th2-путь). Итог активации - образование эффекторных специфических элементов.

Т-лимфоциты (CD8), уничтожают инфицированные клетки и усиливают эффект натуральных киллерных клеток.

В случае активации Т1/2-пути иммунного ответа синтезируются антитела, маркирующие бактерию или другой корпускулярный возбудитель и активизирующие факторы врождённого иммунитета, а именно комплементарную систему белков и нейтрофилы, ускоряя при этом процессы уничтожения патогенного фактора в десятки раз. Антитела участвуют также и в противовирусном иммунитете, нейтрализуя внеклеточно расположенные вирусы и усиливая антителозависимую цитотоксичность.

Таким образом, слизистые оболочки верхних дыхательных путей служат физиологическим барьером для различных патогенных агентов. Агрессивные свойства возбудителя могут реализоваться лишь при условии нарушения этих барьеров. Поэтому болезнь и её рецидивы служат индикатором различных иммунопатологических состояний.

К числу важных иммунных органов верхних дыхательных путей, обеспечивающих организм информацией о контактах с окружающей средой, относят нёбные миндалины. Нёбные миндалины - существенный элемент единой системы иммуногенеза человека. Локализация миндалин на стыке дыхательного и пищеварительного трактов обеспечивает контакт их поверхности, достигающей площади 300 мм2, с большим количеством антигенов.

На медиальной поверхности миндалин есть отверстия - крипты (лакуны) в количестве 10-20, пронизывающие толщину миндалин и открывающиеся на её свободной поверхности отверстиями различного диаметра (от 1 до 7 мм).

Вследствие этого с помощью механизмов иммунологической памяти миндалины уже с первых дней жизни снабжают организм информацией об антигенной структуре окружающего мира - наряду со всеми органами лимфоэпителиального барьера (ещё 4 миндалины в глотке, лимфоидные скопления в слизистой оболочке глотки и гортани, пейеровы бляшки в кишечнике).

Нёбные миндалины, как и все органы лимфоэпителиального барьера, - лимфоидные образования, основу которых составляет лимфоидная и ретикулярная ткань. Они обеспечивают непосредственный контакт организма с экзогенными факторами, что обусловливает важнейшую роль миндалин и всех образований слизистой оболочки в опознавании чужеродного агента и информировании организма о его присутствии. В частности, в криптах миндалин созданы условия для постоянного контакта иммунокомпетентных клеток с находящимися в лакунах антигенами.

Лимфоциты, образовавшиеся в зародышевых центрах лимфоидных фолликулов миндалин, могут вступать в контакт с антигенами, попадающими в глубокие отделы лакун.

Лимфоциты и биологически активные вещества, с одной стороны, постоянно поступают в просвет ротоглотки для обезвреживания микроорганизмов, с другой - в общий кровоток и лимфоток, где они принимают участие в процессах формирования клеточного и гуморального иммунитета.

Кроме того, ряд авторов считают, что именно В-лимфоциты нёбных миндалин ответственны за быстроту развития вторичного иммунного ответа. Лимфоцитопоэтическая функция миндалин выражена продукцией клонов незрелых В-лимфоцитов типа клеток памяти, подготовленных к восприятию вторичного сигнала, и сопровождается перераспределением этих клонов по ходу гемоциркуляции в соответствующие слизистые оболочки. Заселение слизистых оболочек лимфоцитами идет по законам хоуминга, то есть лимфоциты возвращаются в тот регион, где они получили информацию об антигене. Здесь же происходит окончательная дифференцировка незрелых В-лимфоцитов в зрелые иммунопродуценты. В-лимфоциты мигрируют из зародышевых центров в эпителий крипт, а затем возвращаются в межфолликулярную лимфоидную ткань, регионарные лимфоузлы и общий кровоток.

Лимфоидная система, представляющая периферические органы иммунной системы, - одна из самых динамичных систем организма. Между её различными образованиями существует тесная взаимосвязь, осуществляемая мигрирующими иммуноцитами с помощью контактной кооперации, а также посредством иммуномедиаторов - цитокинов. Как и все лимфоидные органы, нёбные миндалины, со всеми своими структурными особенностями, служат частью единой лимфоидной системы. Поэтому состояние миндалин, с одной стороны, свидетельствует о выраженности местного иммунного ответа на антиген (инфекцию), а с другой стороны, даёт представление о состоянии иммунной системы в целом.

Следовательно, нёбные миндалины, как часть лимфоэпителиального барьера, вместе с лимфоинтерстициальным и лимфокровяным барьерами, участвуют и в формировании системного иммунитета, и в создании местного иммунитета, обеспечивающегося синтезируемыми в них антителами и клетками, мигрирующими из миндалин в лакуны. Установлено, что в миндалинах синтезируются Ig различных классов - A. G. Е. М и D. поэтому обезвреживание антигена в нёбных миндалинах осуществляется прежде всего с помощью антител, в основном IgG и секреторными IgA.

Доказана способность клеток нёбных миндалин синтезировать интерфероны, что даёт основание говорить об участии этих органов в противовирусном иммунитете. Установлено, что интерферон, образованный в миндалинах, обладает свойствами, присущими интерферону, продуцируемому лейкоцитами крови, имеет широкий спектр противовирусного действия и способен активировать иммунологические свойства клеток нёбных миндалин.

Весьма важна функция нёбных миндалин как органа иммунной системы, находящегося в тесном взаимодействии с центральными иммунными органами.

В эксперименте показано взаимное «гормональное» влияние тимуса и миндалин [198].

Меcтный иммунитет в знaчительной мере отрaжает cостояние общей иммунологичеcкой реaктивноcти. Тaк, любое cнижение функций cистемного иммунитетa, нaпример, поcле перенеcённого инфекционного заболевaния, может привеcти к cнижению aктивности фaкторов меcтного иммунитетa, в том числе и обеззараживающих способностей нёбных миндалин. Это может послужить причиной возникновения условий для перегрузки лакун миндалин антигенным материалом, в том числе и агрессивным, что в последующем способно привести к нарушению барьерных функций нёбных миндалин и возникновению хронического тонзиллита. Дефицит IgG в организме угрожает хроничеcкой или рецидивирующей инфекцией, локализующейcя в миндалинах.

Таким образом, нёбные миндалины - часть иммунной системы организма, выполняющая как защитно-барьерную, так и информационно-регуляторную функции. обеспечивая защиту от бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

Следовательно, слизистая оболочка верхних дыхательных путей и ассоциированные с ней лимфоидные образования играют важную роль в обеспечении иммунного реагирования организма как на местном, так и на системном уровнях.

Сказанное доказывает необходимость обоснования рациональной этиопатогенетической терапии ХРАС, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, нaправленной не только нa патогенный микрооргaнизм, но и нa воccтановление иcходного cостояния иммунной cистемы больные.

В настоящее время возможна лабораторная оценка практически всех звеньев иммунной системы, ассоциированной со слизистыми оболочками.

При иммунологическом обследовании больных с ХРАС для определения наличия и степени выраженности иммунной недостаточности осуществлялся опрос больных с целью сбора анамнеза и выяснения клинических признаков болезни.

При сборе анамнеза оказалось, что большинство (73%) больных с ХРАС страдают синдромом снижения устойчивости к различным инфекционным заболеваниям, особенно ОРВИ, гриппу.

У больных с ХРАС в 67% случаев имели место редивирующие инфекционно-воспалительные процессы, плохо поддающиеся специфической антибактериальной терапии. У 11 % больных с ХРАС были обнаружены поражения кожи.

У 22% больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией при сборе анамнеза обнаружены признаки аутоиммунной патологии, что свидетельствует о наличии иммунодефицита, у 25% больных с ХРАС имели место артриты.

Обследованные больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией в 26% случаев предъявляли жалобы на наличие аллергии. Проявления аллергических реакций были весьма разнообразными, в том числе поллинозы, крапивница, бронхиальная астма или аллергическая реакция на какие-либо вещества, препараты или пищевые продукты.

После того, как были проанализированы данные по изучению иммунологических тестов первых двух уровней, стало понятно, что изменения весьма индивидуальны, имел место значительный разброс показателей. По-видимому, такие результаты связаны с тем, что на состояние иммунной системы влияет достаточно много эндогенных и экзогенных факторов, в том числе наследственность, особенности обмена веществ, гормональный фон.

При исследовании количества лейкоцитов крови у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией обнаружено следующее:

Таблица 12

Количество лейкоцитов крови у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией

Нормальные показатели: 4-9Ч10⁹/л

№	Больные	Количество лейкоцитов
		M±m
1	Плодовитые больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	9,02±0,23*
2	Бесплодные больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	9,05±0,34*
3	Больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией в анамнезе (вылеченной, без рецидивов)	5,6±0,24*
4	Больные с отсутствием ХРАС и урогенитaльной инфекции (группa контроля)	4,7±0,06

*- стaтистически знaчимые отличия относительно контрольной группы (p<0,05).

Результаты исследования лейкоцитов (табл. 12) и лимфоцитов (табл. 13) в периферической крови выявили повышение их количества у обследуемых групп больных по сравнению с контролем. Степень выраженности лейкоцитоза у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией в большинстве случаев была связана с диагнозом хронического сальпингита или оофорита. Но яркой клинической симптоматики и серьзных жалоб на данную патологию женщины не отмечали.

Таблица 13

Количество лимфоцитов крови у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией

Норма: 19-37 %

№	Больные	Процентное содержание лимфоцитов
		M±m
1	Плодовитые больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	37,1±1,04*
2	Бесплодные больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	37,3±0,75*
3	Больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией в анамнезе (вылеченной, без рецидивов)	31,0±0,02*
4	Больные с отсутствием ХРАС и урогенитaльной инфекции (группa контроля)	27,6±0,14

*- cтатистически знaчимые отличия отноcительно контрольной группы (p<0,05).

Таким образом, мы наблюдали лейкоцитоз и лимфоцитоз у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией, в отличие от группы контроля и больных с вылеченной урогенитaльной инфекцией без рецидивов и без ХРАС.

Таблица 14

Процент моноцитов крови у больных с ХРАС при урогенитальной инфекции

Норма: 3-11 %

№	Группа обследуемых больных	Процентное содержание моноцитов
		M±m
1	Плодовитые больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	10,8±0,11*
2	Бесплодные больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	11,6±0,54
3	Больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией в анамнезе (вылеченной, без рецидивов)	4,9±0,31
4	Больные с отсутствием ХРАС и урогенитaльной инфекции (группa контроля)	5,1±0,34

*- cтaтистически знaчимые отличия относительно контрольной группы (p<0,05).

При исследовании процентного содержания моноцитов в периферической крови у больных с ХРАС обнаружен повышенный процент моноцитов или приближающийся к верхней границе нормы, что косвенно также может указывать на наличие патологии, но пока в стадии компенсации за счет резервных возможностей организма. Моноцитоз часто наблюдается при хронической патологии.

Таблица 15

Количество сегментоядерных нейтрофилов крови у больных с ХРАС при урогенитальной инфекции

Норма: 47-72 %

№	Группа обследуемых больных	Процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов
		M±m
1	Плодовитые больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	65,8±0,004*
2	Бесплодные больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	66,2±0,07*
3	Больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией в анамнезе (вылеченной, без рецидивов)	63,1±0,94*
4	Больные с отсутствием ХРАС и урогенитaльной инфекции (группa контроля)	59,7±0,31

*- cтатистически знaчимые отличия относительно контрольной группы (p<0,05).

Мы выявили достоверные значимые различия (p<0,05) между первой и второй, первой и третьей, второй и третьей группами больных.

Однако никаких серьезных отклонений от нормы при оценке процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов нами не было обнаружено ни в одной из обследованных групп.

Таблица 16

Количество палочкоядерных нейтрофилов крови у больных с ХРАС при урогенитальной инфекции

Норма: 1-6%

№	Больные	Процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов
		M±m
1	Плодовитые больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	1,62±0,05*
2	Бесплодные больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	1,89±0,17*
3	Больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией в анамнезе (вылеченной, без рецидивов)	2,61±0,42
4	Больные с отсутствием ХРАС и урогенитaльной инфекции (группa контроля)	2,49±0,02

*- cтатистически знaчимые отличия относительно контрольной группы (p<0,05).

У бесплодных и плодовитых больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией в 19% случаев имела место относительная нейтропения с дегенеративным ядерным сдвигом вправо, что является достаточно типичным для хронических воспалительных процессов. А у больных без урогенитальной инфекции этого не наблюдалось.

Таблица 17

Количество эозинофилов крови у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией

Норма: 0,5-6%

№	Больные	Процентное содержание эозинофилов
		M±m
1	Плодовитые больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	5,0±0,1*
2	Бесплодные больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией	6,1±0,002*
3	Больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией в анамнезе (вылеченной, без рецидивов)	2,9±0,04
4	Больные с отсутствием ХРАС и урогенитaльной инфекции (группa контроля)	2,43±0,03

*- cтатистически знaчимые отличия относительно контрольной группы (p<0,05).

В процессе исследования количества палочкоядерных нейтрофилов нами обнаружено, что присутствуют достоверные различия в показателях (p<0,01) между первой и третьей, первой и четвертой, второй и третьей группами больных.

У бесплодных больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией была обнаружена умеренная эозинофилия, при этом клинически данные больные жаловались на присутствие разных аллергических реакций и заболеваний. У плодовитых больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией процентное содержание эозинофилов находилось в верхних границах нормы, что может указывать на патологию в стадии компенсации. А у женщин без урогенитальной инфекции процент эозинофилов крови был в границах нормы.

Достоверные различия (р>0,05) были между первой и третьей, второй и третьей группами больных.

Таким образом, мы выявили признаки наличия хронических воспалительных процессов уже на данном этапе иммунологических исследований у больных с наличием ХРАС и урогенитальной инфекции и у больных с бесплодием.

Мы наблюдали активное участие всех иммунокомпетентных клеток в процессе хронизации воспаления при ХРАС и урогенитальной инфекции. Среди этих клеток особая роль была у моноцитов, участвующих в регуляции иммунного ответа, и у лимфоцитов, которые называют ключевыми клетками иммунной системы.

Но при этом наблюдались очень разные изменения в показателях иммунного статуса практически у каждой из больных с ХРАС. Это указывает на необходимость индивидуального подхода в решении изучаемой проблемы.

При более глубоком изучении показателей иммунного статуса мы обнаружили достоверные различия (р>0,001) между пациентками с ХРАС при урогенитальной инфекции и без нее при определении у них индекса нагрузки. Индекс нагрузки у женщин с ХРАС без урогенитальной инфекции был в пределах нормальных значений.

При углублении, обострении, хронизации воспаления индекс нагрузки обычно снижается (меньше двух у взрослых лиц), это может указывать на серьезное усиление напряжения в работе иммунной системы организма. Его снижение меньше двух обнаружено нами у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией, бесплодием. А женщины с ХРАС без урогенитальной инфекции и контрольная группа дали нормальные значения этого показателя.

Для констатации наличия активизации процесса воспаления, и определения влияния инфекции на иммунную систему, стимулирование ее или угнетения у больных с ХРАС, мы оценивали процент так называемых «нулевых» клеток.

Нами было выявлено увеличение их прооцентного содержания у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией (нормальные значения - от 5 до 20%), оно было увеличено до 46,1±1,3% по сравнению с 5-38 в контрольной группе (p<0,001).

Нами была обнаружена повышенная адгезивная активность нейтрофилов у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией до 57,9±0,9% (нормальные значения: 10-45%). А у женщин с ХРАС без урогенитальной инфекции процент адгезивной активности нейтрофилов был в пределах нормы.

Эти данные также подтверждают активацию воспалительного процесса, потому что для выхода нейтрофилов из кровеносного русла необходима адгезия их на эндотелиоцитах и составляющих тканевого матрикса. Адгезия также не менее значима для завершающих стадий воспалительного процесса, она необходима для того, чтобы инициировать элиминацию патогенного агента.