Ультразвук активно влияет на динамику купирования воспалительных процессов в глубинных слоях тканей челюстно-лицевой области, оказывает нервно-рефлекторное воздействие, улучшает крово- лимфообращение, активизирует биохимические процессы и энергетический обмен клеток, обусловливая, тем самым, ускорение репаративных процессов в измененных патологическим процессом биотканях. Морфологическими, бактериологическими, цитологическими и технологическими исследованиями показано, что использование энергии ультразвуковых аппаратов при местном воздействии на патологический очаг способствует разволокнению рубцово-измененных фиброзных соединительных тканей, эффективной санации его от некротических масс, снижению микробной обсемененности, экстракции патологического содержимого из озвучиваемых тканей очага инфекции, импрегнации в санированные ткани лекарственных веществ, стимуляции репаративной регенерации слизистой оболочки, мягкой и костной тканей в области ультразвукового воздействия [164].

Не рекомендуется использование у данной группы пациентов воздушно-абразивных систем, которые могут травмировать гиперемированную слизистую оболочку полости рта и десен. Во время профессиональной гигиены устраняют местные раздражающие факторы, сошлифовывают травмирующие углы зубов, нерациональные пломбы, нависающие края пломб. Очистка апроксимальных областей осуществляется с помощью флоссов и штрипсов с абразивным покрытием. Затем приступают к окончательному полированию с использованием щеток, резиновых колпачков и полирующих абразивных паст: Prophy Paste (Oral-B), Detartrine (Septodont), Nupro (Dentsply), Cleanic (Kerr), Cleanpolish (Hawe Nеos). После полировки проводится заключительная ирригация полости рта теплыми растворами антисептиков [118].

2) Рациональная гигиена полости рта и языка.

Каждому пациенту в первое посещение подбираются индивидуальная зубная щетка и зубная паста. Проводится обучение правилам чистки зубов, языка и съемных ортопедических конструкций, если таковые в полости рта имеются [142].

Зубы чистят в течение 3-4 минут, что составляет 400-450 парных движений зубной щеткой. Учитывая индивидуальные особенности полости рта, разумно рекомендовать комбинацию движений, которые объединяются в «стандартный метод» чистки зубов, который включает горизонтальные, вертикальные и круговые движения. Точность и тщательность выполнения чистки зубов определяет эффективность гигиены полости рта. Пациент должен помнить, что чистка зубов осуществляется вслепую, именно этот факт требует пунктуальности и тщательности [245].

Желательно использовать зубные пасты Colgate Sensitive Pro-Relief и/или Parodontax, зубную щетку средней жесткости [122].

После каждого приема пищи зубы следует чистить с помощью зубной щетки и гигиенической зубной пасты в течение двух минут либо использовать электрическую зубную щетку с гидромассажером [143].

Спинку языка два раза в день нужно очищать резиновой щеткой для языка Colgate или скребком для языка [188].

При наличии в полости рта съемных пластиночных ортопедических конструкций пациента следует обучить правилам ухода за ними. Это не только двукратное тщательное очищение утром после завтрака и перед сном с помощью зубной щетки и зубной пасты, но и после каждого приема пищи. Дополнительно для гигиены съемных ортопедических конструкций рекомендуем регулярно использовать гигиеническое средство Corega tabs [4].

3) Санация полости рта преследует цель восстановить микробный ландшафт и кислотно-щелочной баланс полости рта, оптимизировать процесс эпителизации слизистой оболочки [294].

4) Рациональное протезирование. При необходимости следует заменить все нерациональные ортопедические конструкции. Особое внимание нужно обратить на базисы съемных ортопедических конструкций, при необходимости провести профессиональную коррекцию базисов съемных пластиночных протезов и сопроводить конструкции мягкими прокладками [4].

5) Диета. Пациентам рекомендуется противоаллергическая, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная диета. Назначаются средства, улучшающие пищеварение (минеральная вода, ферментные препараты) [119].

6) Обследование желудочно-кишечного тракта с целью выявления воспалительных процессов, дисбактериоза, гельминтозов. Консультация, лечение и динамическое наблюдение у врача-гастроэнтеролога [120].

7) Санация хронических очагов инфекции.

Медикаментозное лечение включает общую и местную терапию [75].

Общее лечение:

1) Тенотен в виде сублингвальных таблеток (удерживать во рту до полного растворения) по схеме: по 1 таблетке три раза в день (2 недели), далее по 1 таблетке два раза в день (2 недели), затем по 1 таблетке один раз в день (2 недели), на ночь настойка валерианы, пустырника, новопассит (на выбор).

2) Десенсибилизирующая терапия.

а) Тавегил (супрастин, фенкарол) по 1 таблетке три раза в день (7 дней); далее по 1 таблетке два раза в день (7 дней); затем по 1 таблетке один раз в день (2 недели). Зиртек, кларитин, телфаст по 1 таблетке 1 раз в день.

б) Применяют тиосульфат натрия. Внутривенно по 5-50 мл 30%.

в) Гистаглобулин или гистаглобин, продигиозан. Вводят под кожу. Взрослым назначают, начиная с 1 мл, затем по 2 мл (до 3 мл) с интервалами 2-3-4 дня; на курс 4-10 инъекций. При необходимости повторяют курсы лечения с перерывами 1-2 месяца (иногда 2 недели).

3) Солкосерил 2 мл, внутримышечно, ежедневно, на курс лечения 25 инъекций.

Комплексное воздействие магнито-лазерной терапии и дентальной адгезивной пасты солкосерила назначают больным хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом в период обострения заболевания для ускорения устранения основных клинических проявлений, в том числе эпителизации эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта. Для профилактики рецидивов заболевания советуют применение магнито-лазерной терапии через каждые 6 месяцев после проведенного лечения по поводу обострения заболевания [234, 300].

4) Учитывая данные о нарушении иммунного статуса и неспецифической защиты при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, в схему лечения включают препараты, воздействующие на определенные звенья иммуногенеза, назначение которых проводят под контролем иммунограммы.

а) Тимоген - назначают внутримышечно по 100 мкг ежедневно, курс лечения 10 дней. Препарат нормализует основные иммунологические показатели (восстанавливает количество Т- и В-лимфоцитов, концентрацию сывороточного иммуноглобулина А, увеличивает иммунорегуляторный индекс).

б) Левамизол [17, 51]. Декарис 150 мг - содержит левамизол в дозировке для взрослых. В качестве вспомогательных веществ в них используются стеарат магния, сахароза, тальк, моногидрат лактозы, кукурузный крахмал. Взрослым Декарис применяется в количестве одной таблетки (150мг) на ночь. Детям до 6 лет - по 0,5-1 таблетке 50 мг, детям от 6 до14 лет - 1-2 таблетки 50 мг.

в) Т-активин - внутримышечно 0,01% р-р по 1 мл.

Можно назначать вместо Т-активина кемантан, диуцифон, Т-активин.

г) Полиоксидоний - сублингвально по 0,12 г 2 раза в день, курс лечения 10-14 дней или по 6 мг, внутримышечно, через день, на курс лечения 5 инъекций. Полиоксидоний действует как детоксицирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантный препарат. Повышает устойчивость организма к грибковым, бактериальным, вирусным инфекциям. Ведущие иммуномодулирующие действие Полиоксидония - прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, плюс стимуляция антителообразования. Стимулирует иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, связанных с травмами, злокачественными новообразованиями, инфекциями, ожогами, осложнениями после хирургических операций, применением химиотерапевтических средств, в т.ч. стероидных гормонов, цитостатиков. Не последнее место занимает детоксицирующая и антиоксидантная активность Полиоксидония, которая связана со структурой и высокомолекулярной природой препарата. Увеличивает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность. Использование Полиоксидония в комплексной терапии ХРАС повышает эффективность и сокращает продолжительность лечения, удлиняя срок ремиссии. Хорошая переносимость препарата связана с отсутствием митогенной активностью, антигенными свойствами; не оказывает мутагенного, аллергизирующего, тератогенного, эмбриотоксического, канцерогенного действия [121, 122, 123, 124].

д) Имудон или иммунал - по 30 капель 3 раза в день, в течение 1 месяца.

Иммуностимулирующий препарат бактериального происхождения для местного применения в оториноларингологии, стоматологии. Представляет собой поливалентный антигенный комплекс, смесь лизатов бактерий, состав которой соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим воспалительные процессы в полости рта и глотки [296].

Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает выработку лизоцима и интерферона, иммуноглобулина А в слюне.

е) Деринат 0,25% раствор, по 2-3 капли закапывать в каждую ноздрю и полость рта, два-три раза в день (3-4 недели). [11,17, 125]

е) Галавит по схеме: 10 дней - ежедневный прием по 4 сублингвальные таблетки (по 100 мг в сутки), содержащих 25 мг лекарственного вещества, в сутки и в последующие 10 дней прием таблеток через день в той же суточной дозе (4 таблетки) (общий курс лечения - 1 месяц, курсовая дозировка - 2000 мг). Галавит изменяет функциональную активность макрофагов. Целесообразно сочетание галавита с местным применением средства на основе галавита (порошок) и обезболивающего геля с бензокином в соотношении 1:20, обладающего местнообезболивающим и репаративным эффектами. Аппликация на 15 минут за 30 минут до еды. [126]

5) Метилурацил.

Противовоспалительное, лейкопоэтическое, стимулирующее регенерацию, репаративное, ранозаживляющее, иммуностимулирующее.

Ускоряет процессы клеточной регенерации; ускоряет заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты [87, 105, 275, 285].

6) Милайф сильное общеукрепляющие действие.

Увеличивает устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям таким как влияние патогенной микрофлоры, загрязнение среды, токсические эффекты этанола, воздействие высоких и низких температур, т.д.

Активирует физическую и умственную работоспособность, стимулирует восстановление организма после перенесенных нагрузок и заболеваний различной этиологии.

Инициирует ряд действий: гепатопротекторное, нормализует нарушенную дезинтоксикационную и белковообразующую функцию печени. Это связано с содержанием в составе препарата убихинонов Q6, Q9, Q10 и линоленовой кислоты, которые влияют на синтез простагландинов, простациклина PgI2, лейкотриена и тромбоксана, а конечно же повышением активности ферментов системы цитохрома P450 и фермента антиоксидантной защиты глутатионредуктазы. Присутствие иммуномодулирующей активности объясняется воздействием на иммунокомпетентные органы. Способствует нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Оказывает прямое вирулицидное действие, при этом имеет место нарушение синтеза вирусоспецифических структур, в частности нуклеокапсидов, и процесса формирования вирионов, что в свою очередь приводит к продукции дефектной низкоинфекционной вирусной популяции, обеспечивающей развитие иммунитета. Назначают внутрь, после приема пищи, запивая водой 50 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 мес [26, 127, 128].

7) Витаминотерапия.

Мильгамма содержит терапевтические дозы витаминов группы B (тиамина гидрохлорида, пиридоксина гидрохлорида, цианокобаламина) и лидокаина гидрохлорид. Витамины группы B улучшают циркуляцию крови и процессы кроветворения, стабилизируют функционирование нервной системы. Мильгамму назначают по 2 мл, в/м, через день, №10 [27, 129].

Витамин В12 (Цианкобаламин) 0,01-0,05 % раствор. Улучшает обменные процессы. Также применяют витамин С.

Методика проведения комбинированной витаминотерапии: вводится 5% раствор витамина С. В виде подкожных инъекций назначают 5-6% раствор витамина В₁ (20-30 инъекций на курс лечения по 1 мл через день). Ввиду резкой болезненности инъекций витамина В₁, его смешивают с 1 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Витамин В₁₂ также назначают в виде инъекций - до 20 на курс лечения в дозе 60 - 100 мкг через 1 - 2 дня [261].

Если возникает длительное не заживление афт, с присутствующей вторичной инфекцией, назначают никотиновую кислоту, которая ускоряет эпителизацию ран. Методика введения: 1% раствор никотиновой кислоты через день вводится п/к. Начиная с 1 мл и всякий раз увеличивая долю на 1 мл. После 3-ей инъекции введение внутримышечное в наружный верхний квадрант доводя до 10 мл. В запущенных случаях лечение начинают с наибольшей дозы 10 мл и доходят до 1 мл (обратный порядок) [241].

Поливитамины с микроэлементами (Юникап, Супрадин, МультиТабс, Алфавит - на выбор), один месяц. Улучшают обменные процессы, повышают резистентность организма.

8) При тяжелой форме назначают кортикостероидные препараты: преднизолон, дексаметазон.

9) Плазмаферез, курс лечения 1-3 сеанса, с эксфузией за один сеанс до 1 литра плазмы. Плазмаферез сокращает сроки эпителизации, позволяет добиться длительной ремиссии, способствует улучшению общего состояния больного [130, 131, 132, 133].

10) Специфическая иммунотерапия рецидивирующих рубцующихся афт очищенными бактериальными аллергенами: лечение начинают с малых доз вводимого аллергена, инъекции проводят 2 раза в неделю, на курс 25-30 инъекций.

11) Мексаформ колибактерин, Мексаза [6, 28].

Местное лечение:

1) Обезболивание слизистой полости рта - ванночки, аппликации теплого 2% раствора лидокаина, полидоканола и тетракаина, 2% раствора пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мази, 5% взвеси анестезина в глицерине, лидоксора, геля лолликаина, геля «Камистад», раствора ОКИ.

2) Обработка теплыми антисептиками (0,1% раствор димексида, корсодил, стоматофит). Ротовые ванночки либо полоскания с Тантум-Верде в дозировке 15 мл 3-4 раза в день в течение 5-6 дней. Препарат обладает выраженным дезинфицирующими и обезболивающим эффектами [175. 187].

3) Для удаления фибринозного налета проводят аппликации теплыми анестетиками с протеолитическими ферментами на 10-15 мин 1-2 раза в день. Могут быть использованы трипсин, химотрипсин, лизоцим, дозоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, лизоамидаза, стоматозин, имозимаза. Лизоамидаза, помимо некролитического и бактериолизирующего эффекта, обладает иммуностимулирующим действием. Ферментативные препараты стимулируют клеточную регенерацию.

4) Аппликации на проблемные участки слизистой оболочки полости рта Мундизал геля, геля «Холисал» на 20 мин 3-4 раза в день, курс лечения индивидуальный, в среднем 5-10 дней [21].

5) Масло облепихи, масляный раствор витамина А, солкосерил-дентальная адгезивная паста - наносится тонким слоем 2 раза в день на проблемные участки слизистой оболочки (предварительно высушенные марлевой или бумажной салфеткой), утром после завтрака и на ночь. Входящий в состав препарата солкосерил ускоряет эпителизацию, а анестетик полидоканол оказывает обезболивающий эффект.

6) Теплый 1% раствор новокаина либо 1% раствор тримекаина, 1% раствор лидокаина, скандонест, ультракаин Д. Используют анестетик с гидрокортизоном - 0,5 мл, с хонсуридом - 0,1 г. Действующее начало хонсурида - хондроитинсерная кислота, высокомолекулярный мукополисахарид.

7) Аппликации коллагеновых пленок с лекарственными веществами: с анестетиками, антибактериальными, эпителизирующими, иммуномодулирующими препаратами. (Диплен Дента Л (с линкомицином), Диплен Дента М (с метронидазолом), Диплен Дента Г (с гентамицином), Диплен Дента С (с солкосерилом), Диплен Дента Х (с хлоргексидином), Диплен Дента ЛХ (с лидокаином и хлоргексидином), Диплен Дента ХД (с дексаметазоном и хлоргексидином)).

8) Деринат 0,25% раствор, аппликации, два раза в день (в 14.00 и 19.00), в течение двух недель [6, 22].

Фитотерапия.

С первых дней заболевания рекомендуются поливитаминные чаи:

а) Плоды облепихи крушиновидной, смородины черной - по 40 г, плоды шиповника коричного, крыжовника - по 50 г, 10 столовых ложек смеси плодов заварить 1 л кипятка. Настоять 2 часа. Настой витаминный, противовоспалительный и ранозаживляющий [67, 185, 191, 259].

б) При ХРАС используют настой: листья эвкалипта, цветки календулы, трава шалфея - по 30г, листья чистотела, кора ивы белой - по 20 г. Две столовые ложки смеси залить 0,5 л кипятка на 2 ч. процедить, полоскать полость рта 3-4 раза в день и обязательно после еды.

в) Корневище лапчатки прямостоячей, трава чистотела - по 20 г, цветки календулы - по 30 г. Две столовые ложки смеси залить 0,5 л кипятка, настоять 2 часа, процедить, применять для полоскания рта и для ротовых ванночек при язвах во рту.

г) При ХРАС применяют настой смеси: корень алтея, кора дуба, трава шалфея, цветки ромашки аптечной - по 30 г, корневище лапчатки прямостоячей - 20 г. Две столовые ложки смеси залить 0,5 л сырой воды, настоять 2 часа, закипятить, дать остыть, процедить. Применять для ротовых ванночек 3-4 раза в день перед едой и через 1 ч после еды [6].

Гирудотерапия.

При применении гирудотерапии в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита быстро купируется болевой симптом, значительно ускоряется эпителизация афт (до 2-3 дней), удлиняются сроки ремиссии. Методика применения: 1-2 пиявки ставят на область афт, при проведении профилактических процедур - на места, где обычно появляются афты. Гирудотерапию можно использовать и как лечебную (при появлении афт), и как профилактическую (в межприступный период) процедуру. Перед гирудотерапией должна быть тщательная санация полости рта: снятие зубных отложений, лечение кариозных зубов, заболеваний пародонта, и т.д [134].

В комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита широко используются физиотерапевтические методы:

1) ГБО-терапия дает выраженный противовоспалительный, противоотечный и иммунокоррегирующий эффекты. Сеансы проводятся ежедневно в одноместной барокамере при давлении 1,5 атм с экспозицией 40 мин. Курс 10 процедур, повторный курс через 6-12 месяцев. После сеансов отмечается положительная динамика иммунологических показателей: увеличение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности, повышение иммунорегуляторного индекса, нормализация количества В-лимфоцитов, повышение уровней секреторного Ig A, сывороточного Ig A, Ig G в смешанной слюне, увеличение синтеза ИЛ-1, ИЛ-2 [6].

2) При применении методов рефлексотерапии (ЧЭНС, аэроионный массаж и лазерное облучение) ускоряются процессы эпителизации эрозий и язв, наблюдается выраженный анальгетический эффект, что позволяет более эффективно и в короткие сроки ликвидировать обострение заболевания.

3) Воздействие ИГНЛ на область каждой афты в течение 1-2 минут, курс лечения 4-6 процедур. Наблюдается болеутоляющий, противовоспалительный, противоотечный эффекты, ускоряется эпителизация афт. Наиболее эффективно излучение ГНЛ, плотностью мощности 50 мВт/см², экспозицией облучения 2 мин 40 с и количеством сеансов от 4 до 6.

4) Использование фотофореза колегеля у пациентов с хроническим афтозным стоматитом стимулирует немедленное и сильное формирование противовоспалительного, анальгетического, регенерационного эффектов, что обусловлено полным регрессом основной клинической симптоматики и заживление эрозивно-язвенных элементов слизистой полости рта.

Под влиянием лазеротерапии заживление происходит быстрее. Положительный эффект отмечен при фотофорезе метилурациловой, гепариновой, гидрокортизоновой, тетрациклиновой мазей [40].

Эффективно лазерное излучение в виде местного воздействия ИГНЛ на очаги поражения и метод лазерной рефлексотерапии (акупунктуры).

Для предупреждения обострений ХРАС назначают 5-оксиметацил (производное пиримидина), обладающий умеренными анаболическими и иммуностимулирующими свойствами - 1,5 г в день 1 месяц. А также 6 сеансов ультрафонофореза 10% раствора доксилана в импульсном режиме 2-3 мин с интенсивностью 0,4 Вт/см² с последующим нанесением 10% доксилановой мази на эрозии СОПР. Для закрепления результатов лечения у больных ХРАС использовали сероводородные орошения специально разработанным устройством для гидромассажа десен.

5) Методика комплексного применения дарсонвализации и геля «Метрогил дента»: на область пораженных участков слизистой оболочки полости рта воздействуют высокочастотным импульсным током по 3-5 минут, затем сразу наносят гель «Метрогил дента» на 40-45 минут. Курс лечения 10 процедур.

6) Методика комплексного применения магнито-лазерной терапии и солкосерил дентальной адгезивной пасты: проводят магнитно-лазерное воздействие, общее время не более 10 минут. Затем на облучаемые области наносят солкосерил дентальную адгезивную пасту. Курс лечения 10 процедур.

7) Рентгеновское излучение.

8) Криотерапия. Популярно использование низких температур в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита автономными аппликаторами из мелкопористого никелида титана на область афты однократно аппликатором №1 в течение 15 с, №2 - 10 с. Если локализация афты на спинке языка или при наличии массивного слоя некротического налета на поверхности афты - аппликатором №1 в течение 20 с, №2 - 15с. Регенерация криораны происходит без образования рубца.

Эффективно использование в комплексе лечебных мероприятий криовоздействия на биологически активные зоны, локализованные на коже головы, кистей рук, предплечий. Криорефлексотерапия с помощью криоаппликатором с подвижной рабочей частью путем легкого прерывистого прокатывания по участку кожи с частотой 2-3 раза в секунду и общей продолжительностью криоконтакта 1-2 с. Первые пять процедур проводятся ежедневно, последующие 5-10 процедур - через день.

Профилактика включает санацию полости рта, устранение хронических очагов инфекции, проведение профессиональной гигиены полости рта 4-5 раз в год, рациональной контролируемой гигиены полости рта, языка и ортопедических конструкций, лечение и динамическое наблюдение у врача-гастроэнтеролога, здоровый образ жизни.

Нельзя оставить без внимания возможную лекарственную аллергизацию при лечении периодонтитов и пульпитов консервативными способами. Профилактикой повторных обострений ХРАС считается также оценка качества ортопедических конструкций учитывая качество исполнения, возможной контактной аллергической и токсической реакций, устранение воздействия электромиграционных явлений у лиц с повышенным риском гиперчувствительности.

Пациентов, имеющих гиперчувствительность к лекарственным и алиментарным аллергенам, запрещается использовать средства гигиены, в состав которых входят ароматические вещества, употреблять аллергенные пищевые продукты, лекарства, содержащие антибиотики и сульфаниламидные препараты (или использовать совместно с адекватной десенсибилизирующей терапией). Предрасположенных к ХРАС пациентов следует остерегать от чрезмерных физических и психических нагрузок, переохлаждения. Значимое место в профилактике отдается закаливанию организма на протяжении всей жизни.

Ведущее место в профилактике рецидивирующего афтозного стоматита является лечение патологий, связанных с нервной системой, желудочно-кишечным трактом, кроветворными органами и др.

Важными моментам является соблюдение режима питания, труда, отдыха до и после лечения для получения стабильных результатов от проведенных манипуляций. Запрещается кушать пряную, острую, грубую пищу, употреблять спиртные напитки, курить и пр.

Не последним этом в профилактике является предупреждение простудных заболеваний, сбалансированный витаминный комплекс, выявление и ликвидация всех местных раздражителей - зубного камня и налета, нерациональных восстановительных терапевтических пломбирований, неудовлетворительных ортопедических конструкций, травмирующие поверхности собственных зубов.

Имеют значение в развитии рецидивирующих афт перенесенные заболевания: инфекционные, эмоционально-психические переживания, глистные инвазии, разные истощающие заболевания, которые приводили к гиповитаминозам.

Профилактика афтозных заболеваний основывается на чистой экологии, на благоприятном бытовом уровне, на рациональном сочетании труда и отдыха, на спокойной нервной системе.

1.2 Современные представления об урогенитальной инфекции

стоматит рецидивирующий инфекция урогенитальный

Влагалищный биотоп отличает строгая эстрогензависимость. Бактериальный вагиноз представляет собой совокупность сложных патофизиологических процессов, заключающихся в изменении иммунного и гормонального статуса, обусловленных дисбалансом микроорганизмов [33, 35, 45, 71].

Микоплазмы обнаруживают при дерматологических, неврологических, сердечных, почечных, легочных осложнениях, ревматоидном артрите, эритематозной системной волчанке, невропатологиях, урогенитальных болезнях [9, 32, 34].

Вакцинопрофилактика активно развивается.

Генитальные микоплазмы выделяются из глотки и носа, но чаще уреаплазма уреалитикум [84, 130].

Микоплазмы - это прокариотные одноклеточные, грамотрицательные микроорганизмы. Клеточной стенки не имеют, что является отличительным признаком от других бактерий, вследствие этого только цитоплазматическая мембрана ограничивает их от окружающего мира. Для микоплазм также характерен ярко выраженный полиморфизм. Отличительной особенностью от вирусов является способность развиваться на бесклеточных средах и переваривать некоторые субстраты. Для развития микоплазме необходимы стеролы (холестерин). Одновременно содержит ДНК и РНК [131, 132, 133].

По размерам микоплазмы бывают мелкие и крупные. Так же выделяются и по форме дисковидные, шаровидные, палочковидные, нитевидные, эллипсовидные и ветвящиеся [180].

Размножаются микоплазмы разными способами почкованием, бинарным делением, фрагментациями. В итоге деления получаются клетки не равноценные по размеру, часто одна из них нежизнеспособна [207].

Микоплазмы могут расти на многих средах начиная с простых минеральных, заканчивая сложными органическими, некоторая часть развивается в организме хозяина. Перекиси, нуклеазы, гемолизины - продукты обмена губительны для клетки хозяина [221].

Микоплазма паразитирует на человеке и высших животных.

Возбудитель респираторной инфекции Mycoplasma pneumoniae (лёгкая атипичная пневмония) [131].

Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum - генитальная инфекция. Изучая источники литературы распространение микоплазм в природе и экологическая роль широка. Живут они в почве, каменном угле и горячих источниках, обнаружены сапротрофы, симбиотические формы.

Разные виды являются либо строгими аэробами, либо облигатными анаэробами.

Для выявления микоплазм способ делят на 2 вида культуральные и альтернативные.

Культуральный метод основан на выращивании биологического материала, где подтверждается наличие микоплазм. Используют селективные жидкости и с добавлением агара питательных средах в аэробных и анаэробных условиях [132].

Альтернативные методы основаны на полимеразной цепной реакции, гибридизации рРНК микоплазм с флуоресцентно-меченными зондами и определении активности ферментов метаболизма микоплазм [32, 33, 34, 207].

Эти микроорганизмы требовательны - культивируются на специальных селективных бульонных средах.

Среды содержат различные экстракты и пептоны, хлорид натрия, агар пониженной концентрации. Хлорид натрия поддерживает осмотический баланс в среде. Агар низкой концентрации дает возможность формирования наибольших (из возможных) колоний [84].

Источником азота, углерода, витаминов, аминокислот и углерода будут экстракт мяса крупного рогатого скота, панкреатическая субстанция сердца крупного рогатого скота и казеина. Микоплазмы растут в толщу агара, формируя сферические колонии, рассматриваемые при самых малых увеличениях микроскопа на чашках Петри или можно воспользоваться рассеянным светом в пробирках с полужидкими агаровыми столбиками [132, 133, 207].

К уже имеющимся селективным среда добавляют дрожжевой экстракт и лошадиную сыворотку для обогащения. Дрожжевой экстракт источник предшественников нуклеиновых кислот. Лошадиная сыворотка стимулирует рост микоплазм за счет холестерина [45].

Для быстрой диагностики микоплазм в медицинских контрольных лабораториях используют в основном ПЦР с универсальными праймерами. Для тщательной диагностики и полной характеристики образца используют культуральный метод.

Микоплазмы являются персистирующими инфекциями. Микоплазмы, как триггеры, приводят к манифестации воспалительного процесса.

Имеется связь микоплазменных инфекций с развитием аутоиммунных заболеваний [33, 35, 302].

Важное значение приобретают урогенитальные заболевания, обусловленные резидентной условно-патогенной бактериальной и грибковой биотой. В 77,0% случаев этиологическую структуру инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполовой системы женщин составляют ассоциации аэробных, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов, в том числе дрожжевые грибы рода Candida.

Высокой патогенностью для репродуктивной функции обладает хламидийная инфекция, нередко протекающая бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями [10, 32, 33, 35].

Хламидиоз - инфекционное заболевание, передающееся половым путем, вызываемое хламидиями. Это самое распространённое заболевание, передающееся половым путем. Бессимптомное течение заболевания позволило хламидийной инфекции получить широкое распространение.

Chlamydia trachomatis грамотрицательные, облигатные внутриклеточные микроорганизмы, кокковидной формы и неподвижны. Поражается мочеполовая система. Хламидийная инфекция длительное время скрыто существует за счет перегревания, переохлаждения, простуды и приема антибиотиков. Хламидия трансформируется в L-форму, которая не активна. В этом состоянии микроорганизм длительно внутри клетки паразитирует без конфликтной ситуации с иммунной системой хозяина. При размножении клеток организма дремлющие хламидии передаются дочерним клеткам. В период подавления иммунных реакций происходит активное размножение и реверсия хламидий из L-форм [35, 84, 180].

У Chlamydia trachomatis разделяют несколько антигенных серотипов:

· A, B, Ba, C - вызывают трахому;

· D, E, F, G, H, I, J, K - вызывают конъюнктивит и урогенитальные инфекции;

· L1, L2, L3 - вызывают венерическую лимфатическую гранулему.

Заражение передается половым путём, но инфицирование бывает не во всех случаях. Женщины менее устойчивы к заражению.

Период инкубации от двух недель до одного месяца. Путь заражения: контактно-бытовой, вагинальный, анальный половой контакт.

Контактно-бытовой путь передачи осуществляется через загрязненные руки на глаза, половые органы. Есть данные о активности хламидий на бытовых предметах в благоприятных для нее условий: влажная среда, температура 18-19 градусов до двух суток. Так же дети могут инфицироваться во время родовой деятельности при прохождении через родовые пути инфицированной матери [71].

Объединение хламидии с вирусами внутриклеточное паразитирование, в этом состоянии хламидии не могут вырабатывать АТФ и энергетически зависимы от ресурсов клетки, что приводит к полному ее разрушению.

Хламидия и бактерию объединяет наличие клеточной оболочки, что позволяет использовать в схеме лечения антибиотики. Главной особенностью хламидии является тропизм к эпителию определенных органов: мочеполовые органы, конъюнктива.

Главной особенностью хламидии является жизненный цикл, начинающийся с инфицирования чувствительных клеток хозяина с помощью специфичного фагоцитоза.

Во время жизненного цикла хламидии она находится в двух состояниях:

Внеклеточные инфекционные тельца - элементарные тельца.

Внутриклеточная форма возбудителя - ретикулярные тельца.

Первой ступенью является проникновение элементарного тельца, метаболитически неактивного (но инфекционноэлементарный) в эпителиальную клетку. Через цилиндрическй или кубический эпителий, выстилающий конъюнктиву, эндометрий, уретру, эндоцервикс, маточные трубы. Следующий этап фагоцитоз элементарного тельца, который активируется им же. Внутриклеточно элементарные тельца живут в цитоплазматической вакуоли - фагосоме, где хламидии присутствуют полный цикл роста, поверхностные антигены микроба препятствуют распаду и лизису фагосомы, что является одним из условий хронизации заболевания. За счет энергетических ресурсов клетки хозяина происходит размножение и формирование колоний ретикулярных телец, переходящие сначала в промежуточные тельца, потом вновь образующиеся элементарные тельца, которые выходя из погибшей клетки в межклеточное пространство заражают новые здоровые клетки. 48-72 часа происходит абсолютно весь цикл жизни хламидии. За одну фазу развития образуется 200-1000 новых элементарных телец [133, 271].

Хламидия внутриклеточная бактерия забирает питательные вещества и энергию клетки хозяина, не способна синтезировать АТФ. Энергетическое паразитирование уничтожает клетку хозяина. Содержит ДНК и РНК, размножается делением, покрыта твердой оболочкой содержащая липополисахарид. Хламидия объединяет в себе черты бактерии и вируса [45, 211].

Протекает хламидиоз асимптоматично, или с минимальным проявлением, выражены не ярко. У 67 % женщин и 46 % мужчин течение абсолютно без симптомов [65. 87. 180].

У женщин хламидиоз проявляет себя выделениями из влагалища, слизистые или слизисто-гнойные. Присутствует неприятный запах или желтоватый оттенок. Характерны слабые боли в районе внутренних и наружных половых органов раздражение в виде зуда и жжения в покое и при мочеиспускании, в области малого таза алгия внизу живота, усиление болей перед менструацией, межменструальные кровотечения. Наблюдаться симптомы интоксикации, общая слабость и легкая температура.

Во многих случаях происходит длительное сохранение хламидий в организме в виде изолированных колоний на слизистых, носительство. При различных видах обследований таких, как инструментальном, клиническом и лабораторном, никаких признаков поражения органов не выявляется - вуалируется картина человека клинически здорового, используя 100% методы лабораторной диагностики такие как культуральное исследование и ПЦР можно выявить хламидии. Это состояние связано с подавлением размножения хламидий иммунной системой организма.

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин - хламидийная инфекция возможно проникновение в матку, маточные трубы, придатки матки женщины вызывая воспалительный процесс - слизистой оболочки матки, маточных трубах, яичниках. Образование рубцов и спаек в маточных трубах является главная особенность хламидиоза, что приводит к внематочной беременности и трубного бесплодия [67, 189, 289].

Наличие хламидиоза провоцирует выкидыш. До 40% инфицирование плода во время родов.

Из-за внутриклеточного паразитизма диагностика хламидиоза осложнена. Для выявления хламидиоза берут соскоб клетки больного органа. Информацией для анализа на хламидии также может стать семенная жидкость, кровь, моча.

Наибольшей чувствительностью и специфичностью является метод полимеразной цепной реакции. Правильность достигает 100 %. Для проведения диагностики требуется небольшое количество материала, результаты можно узнать в ближайшие два дня. Ложноположительный результат возможен только тогда, когда нарушен процесс забора, транспортировки или изучения биоматериала, в том числе проведения непосредственного анализа. Полученный положительный результат методом ПЦР не требует подтверждения [99, 123].

Определение чувствительности к антибиотикам нужен посев, это самый дорогой и трудоемкий метод. Результаты анализа готовы будут через несколько дней. При положительном результате посева сомнений о присутствии бактерий в организме не должно быть. Удобной стороной данного исследования является выявление активного антибиотика против хламидии. Для выявления этиологии бесплодия не следует использовать данный метод [144].

В России диагноз «Хламидиоз» начали диагностировать с начала 1990-х из-за не надёжных методов выявлений данного заболевания.

Курс лечения хламидиоза занимает 2-3 недели.

Поскольку Chlamydia trachomatis - внутриклеточный паразит, нужны препараты, которые могут проходить внутрь клетки.

Международные стандарты пишут о препарате выбора в лечении урогенитального хламидиоза на основании многочисленных исследованиях является азитромицин - единичный прием подобранной дозы. Или используют 7-дневный курс доксициклина. Предпочтение можно отдать и макролидам, фторхинолонам. Безопасность азитромицина дает возможность использовать его при лечении [67, 245, 272].

Кроме антибиотика, схема лечения включает

1) иммуномодуляторы - интерферон:

2) противогрибковые препараты - флюконазол.

Местные противомикробные препараты применяют при наличии обильных выделений из уретры.

При трубно-перитонеальном бесплодии из цервикального канала бактерии высеяны у 40 % обследуемых лиц.

При не вынашивании часто выделяют уреаплазму, уреалитикум, микоплазмы, фузобактерии.

Нередки случаи выявления урогенитальной инфекции при разноплановых лабораторных и клинических обследованиях. Среди врачей, непосредственно сталкивающихся с проблемой проявлений урогенитальной инфекции, нередки врачи-стоматологи. В стоматологической практике достаточно часто встречаются клинические признаки сифилиса, кандидоза, герпетической инфекции и других заболеваний. [33, 35, 36, 37, 39, 71, 72, 162]. Нередки случаи выявления хламидии трахоматис, микоплазмы хоминис и уреаплазмы уреалитикум [32, 34, 35]. Вместе с тем, по наблюдениям отечественных и зарубежных ученых рецидивы ХРАС зачастую связаны с провоцирующими факторами, в том числе инфекционной природы [1, 2, 3, 8, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 50, 220]. В связи с этим было бы интересно изучить влияние урогенитальной инфекции на возникновение и рецидивирование ХРАС.

Поэтому на данном этапе назрела необходимость в проведении детального комплексного исследования хронического рецидивирующего афтозного стоматита, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, с подробным изучением особенностей гормонального, иммунного статуса, разноплановых исследований крови и смешанной слюны, для последующего объективного обобщения полученных данных с целью разработки современных принципов этиопатогенетической терапии данной патологии.

ГЛАВА 2

Материалы и методы ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное нами научное исследование носит комплексный характер, проводилось на протяжении нескольких лет, включало разноплановые исследования в различных лечебно-профилактических учреждениях г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области.

Базами для обследования и лечения больных являлисьследующие ЛПУ: стоматологическая клиника и кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, МЛПУ «Женская консультация № 5» г. Н. Новгорода, Областной Центр по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (ОЦ СПИД), Нижегородский Областной Клинический Диагностический Центр (НОКДЦ); отдел лабораторных исследований НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

В основу работы положено обследование 1000 женщин в возрасте от 25 до 35 лет с разными гинекологическими заболеваниями, которые находились на лечении и диспансерном наблюдении в МЛПУ «Женская консультация №5» в период с 2003 по 2015 гг.

В работе использовалась международная классификация стоматологических болезней ВОЗ МКБ-С на основе МКБ-10 (1997).

Все больные ХРАС (афтоз Микулича, легкой и средней степени тяжести) в зависимости от применяемых методов лечения были рандомизированы на три группы по 100 женщин в каждой группе:

- I группа, основная, в которой в общее лечение были включены препараты Галавит и Атаракс и в местном лечении на афты апплицировали Эплан.

- II группа, в ней в схему общего лечения включали препараты Галавит и Атаракс, на афты же наносили солкосерил дентальную адгезивную пасту.

- III группа, группа сравнения, где общее лечение включало назначение антигистаминных, седативных, поливитаминных препаратов, в местном лечении на афтозные элементы наносили солкосерил дентальную адгезивную пасту.

Пациенты всех 3-х групп с ХРАС СОПР по анамнестическим данным, жалобам при первичном обращении, возрасту, исходным значениям стоматологического и гинекологического статуса были сопоставимыми.

Группу контроля составили 500 женщин 25-35 лет, практически здоровых по стоматологическому статусу и не имевших сопутствующих соматических заболеваний.

Вся информация, полученная при обследовании всех групп больных, вносилась в форму №043/у медицинской карты стоматологического больного (МКСБ), и в специально разработанную нами карту обследования больного.

Со всех испытуемых было получено информированное согласие на участие в исследовании и прием Галавита, Атаракса и Эплана в лечении ХРАС, а также разрешение Этического комитета.

Пациенткам обследуемых групп проводилось исследование гормонального и иммунного статуса, биохимический и общий анализ крови, определение групп крови и резус-фактора. Также осуществлялась сравнительная оценка разных диагностических методик, в частности реакции прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции в реальном времени, иммуноферментного анализа, бактериологического посева.

Исследование включало несколько позиций:

1. Стоматологическое обследование женщин, диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС). Изучение встречаемости стоматологических заболеваний у женщин с гинекологической патологией. Оценка стоматологического статуса у женщин с гинекологической патологией.

2. Общеклинические методы обследования.

3. Изучение особенностей этиологии урогенитальной инфекции у плодовитых и бесплодных женщин с ХРАС. Сочетание стоматологической патологии с инфекциями урогенитального тракта.

4. Проведение сравнительной оценки иммунного статуса у плодовитых и бесплодных больных ХРАС.

5. Изучение особенностей гормонального статуса у больных ХРАС в сочетании с урогенитальной инфекцией и бесплодием.

6. Обнаружение ньюансов колебания изменений ротовой жидкости и крови при стоматологической патологии на фоне гинекологических заболеваний.

7. Изучение выявленных результатов для определения этиопатогенетических взаимосвязей с целью совершениствования лечения у больных ХРАС.

2.1 Общая характеристика клинического материала

1. Стоматологическое обследование женщин. Общеклиническое обследование.

2. Изучение особенностей этиологии урогенитальной инфекции у плодовитых и бесплодных женщин с ХРАС. В данном контексте исследование состояло из следующих этапов:

2.1. Сравнительная оценка различных методов лабораторной диагностики урогенитальной инфекции у больных ХРАС;

2.2. Изучение биосубстратов в контексте выявляемости определенных возбудителей урогенитальной инфекции у больных ХРАС;

2.3. Определение роли урогенитальной инфекции в этиологии бесплодия и развитии ХРАС;

2.4. Оценка жалоб и клинических проявлений у обследуемых с ХРАС в сочетании с урогенитальной инфекцией.

3. Анализ изменений в иммунном статусе больных с ХРАС в сочетании с урогенитальной патологией включал:

3.1. Изменение иммунного статуса у больных с ХРАС в сочетании с урогенитальной инфекцией и бесплодием;

3.2. Исследование механизмов развития хронического воспалительного процесса в организме с вовлечением в процесс СОПР и репродуктивных органов на примере ВПЧ с учетом иммунного статуса.

4. Исследование изменений уровня гормонов у больных с ХРАС при наличии урогенитальной инфекции и бесплодия:

4.1. Изучение гормональных изменений у больных с ХРАС.

5. Характеристика изменений показателей ротовой жидкости и крови в обследуемых группах лиц:

5.1. Установление взаимосвязей причинных факторов, патогенеза при ХРАС в сочетании с урогенитальной патологией с группами крови;

5.2. Выявление изменений в крови у больных с ХРАС в сочетании с гинекологической патологией;

5.3. Изучение связей между иммунологическими и биохимическими показателями ротовой жидкости при наличии ХРАС и урогенитальной инфекции;

5.4. Изучение динамики биохимических показателей крови у больных с ХРАС при наличии урогенитальной инфекции;

6. Анализ выявленных изменений для определения звеньев этиопатогенеза ХРАС при наличии урогенитальной патологии для усовершенствования методов лечения данных заболеваний:

Материалы. В исследование включены данные обследования 1000 женщин в возрасте 25-35 лет с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, 500 практически здоровых женщин были включены в группу контроля. Среди них были выделены группы больных ХРАС, которые обратились в стоматологическую клинику НижГМА, МЛПУ «Женская консультация № 5» г. Н. Новгорода, НОКДЦ, НИИ профилактической медицины НижГМА, ОЦ СПИД с жалобами на боли в СОПР и со стороны урогенитального тракта по поводу репродуктивных проблем, а также для профилактического обследования.

В нашей работе к «плодовитым» были отнесены женщины, у которых в течение двух предшествующих лет в семьях были рождены дети, к «бесплодным» относились женщины фертильного возраста, способные к зачатию, но не имеющие детей в связи с проблемами в урогенитальном тракте [35].

Проводимое обследование состояло из следующих разделов.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Основные методы исследования. (Методы клинического исследования. Общеклиническое обследование. Стоматологический статус)

На каждую пациентку заводилась специальная карта, в которую вносили данные паспорта, подробно излагались жалобы, анамнез заболевания и жизни, а также показатели объективного обследования: внешнего осмотра, обследования полости рта, при этом нередко прибегали с использованию дополнительных методов исследования (индексная оценка стоматологического статуса), выставлялся окончательный диагноз.

Сбор анамнеза настоящего заболевания включал выяснение времени возникновения жалоб и появления эрозий и язв на СОПР. Устанавливались причинные факторы возникновения элементов по мнению больного, выясняли частоту рецидивов, а также проводилась ли ранее терапия данного заболевания и какие методы и средства использовались. Особое значение придавалось выявлению профессиональных вредностей, и применению медикаментозных средств, а также наличию сопутствующей соматической патологии.

Осмотр полости рта осуществляли в стоматологическом кресле с помощью стандартного набора стоматологического инструментария при искусственном освещении (Э.М. Кузьмина, 1997; Л.М. Лукиных, 2000). При этом обращали внимание на состояние СОПР, ее цвет (анемичная, бледно-розовая, гиперемированная, иктеричная, синюшная), степень увлажненности (сухая, влажная, прилипание шпателя и вспенивание слюны, матовый оттенок), локализацию элементов поражения (включая первичные и вторичные патологические элементы), а также на особенности прикуса, глубину преддверия полости рта, прикрепление уздечек, состояние десны; заполняли зубную формулу, констатировали наличие или отсутствие мягких и твердых зубных отложений, подсчитывали значение гигиенического индекса.

Выявляли отечность СОПР, о чем свидетельствовали отпечатки зубов на щеках и боковых поверхностях языка. (О.В. Иванова, 2001; О.А. Злобина, 2001).

Оценка стоматологического статуса состояла в определении интенсивности кариеса зубов и гигиенического состояния полости рта. Тщательно осматривались съемные и несъемные ортопедические конструкции, обращали внимание на используемые для их изготовления материалы и их сочетание.

Гигиенический уровень определяли по упрощенному индексу гигиены OHI-S (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964). Обследовали вестибулярные поверхности 1.6, 1.1, 2.6, 3.1 зубов и язычные поверхности 3.6, 4.6 зубов. Наличие или отсутствие зубного налета оценивалось визуально. Если зубной налет отсутствовал - 0 баллов, если зубной налет занимал до 1/3 поверхности коронки зуба - 1 балл, если налет покрывал ? 1/3, но < 2/3 поверхности коронки - 2 балла, если налет покрывал ? 2/3 поверхности коронки зуба - 3 балла. Определение под- и наддесневого зубного камня осуществляли с помощью зонда стоматологического. Зубной камень отсутствует - 0 баллов, наддесневой зубной камень, который покрывает не ? 1/3 поверхности коронки - 1 балл, наддесневой зубной камень, который покрывает ? 1/3, но < 2/3 поверхности коронки, или наличие незначительных отложений поддесневого зубного камня - 2 балла, если наддесневой зубной камень покрывает ? 2/3 поверхности коронки, или значительные отложения поддесневого зубного камня - 3 балла. Все баллы суммировали, затем делили на общее количество обследованных зубов и складывали полученные значения зубного налета и зубного камня. В зависимости от значений индекса оценивалось гигиеническое состояние ротовой полости: 0 - 1,2 балла - хорошее; 1,3 - 3,0 балла - удовлетворительное; 3,1 - 6,0 баллов - плохое.

С помощью индекса КПУ и УИК оценивалась интенсивность кариозного процесса. КПУ складывался из суммы удаленных, кариозных и пломбированных зубов.

Индекс уровня интенсивности кариеса зубов (УИК) по методу П.А. Леуса (1990) у обследуемых в возрасте от 18 и старше, рассчитывается по формуле: КПУ/n, где n - возраст обследуемого.

Значение УИК:

0,0-0,15 - низкий уровень интенсивности кариеса;

0,16-0,3 - средний уровень;

0,31-0,6 - высокий уровень;

более 0,6 - очень высокий уровень интенсивности кариеса.

Комплексный периодонтальный индекс (КПИ) (П.А. Леус, 1988) применяли для исследования состояния тканей пародонта, КПИ включает как признаки заболевания тканей пародонта (десневой и пародонтальный карманы, патологическую подвижность зубов, кровоточивость, поддесневой зубной камень) так и факторы риска (зубной налёт). Обследовали 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47 зубы:

0 - здоровый пародонт (нет признаков поражения тканей пародонта и зубного налёта);

1 - зубной налёт (мягкий белый налёт);

2 - кровоточивость (легкое зондирование зубодесневой борозды приводит к кровотечению);

3 - зубной камень (поддесневой зубной камень);

4 - карман (десневой или пародонтальный карман);

5 - подвижность зуба (патологическая подвижность II-III степени).

При потере всех зубов одной группы, фиксируют максимальную тяжесть состояния тканей пародонта. Наличие нескольких признаков свидетельствует в пользу более тяжёлого поражения. КПИ - это результат деления суммы кодов на число обследованных зубов. Значения КПИ интерпретируют следующим образом: 0,1-1 - имеется риск заболевания; 1,1-2 - лёгкая степень поражения; 2,1-3,5 - средняя; 3,6-5 - тяжёлая степень поражения (В.И. Яковлева с соавт., 1994).