Особенности ортопедической стоматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Этапы развития ортопедической стоматологии. Роль отечественных ученых стоматологов-ортопедов в развитии ортопедической стоматологии (Бынин, Курляндский, Гаврилов, Копейкин)

Специальность прошла три стадии развития. Первая- с древности до развития эпохи Возрождения, когда зубное протезирование было ремеслом, и им занимались ювелиры, резчики по металлу, кузнецы, массажисты, цирюльники. На второй стадии (с Х в. исключительно, а с ХVI- ХIХ в., как правило) зубное протезирование стало сферой специализации особо одаренных хирургов, чаще - придворного уровня. На третьем этапе (с ХIX в. по настоящее время) зубное протезирование становится медицинской специальностью, разделом зубных болезней, зубоврачевания. Поначалу - это удел представителей со статусом среднего специального, а затем - высшего медицинского образования.

Древние римский и этрусский протезы. При раскопках древнего города Сидона (IV- III вв. до н.э.) в гробу женщины были обнаружены искусственные зубы, которые можно было бы назвать прототипом современного мостовидного протеза. Крепление искусственных и естественных зубов золотой проволокой, а также нитями из других материалов, следует отнести к самым ранним способам фиксации зубов.

В гробницах этруссков (IX- VI вв. до н.э.) были найдены более совершенные золотые протезы, укрепленные при помощи золотых колец или полос.

Начавшаяся в XV в. эпоха Возрождения известна выдающимися заслугами в области практического зубоврачевания одного из крупных хирургов XVI в. Амбруаза Паре (1517-1590), жившего в Париже. Отсутствующие зубы он (так же, как это делалось до него) замещал искусственными из бычьей или слоновой кости и укреплял их золотой проволокой. Впервые из одного куска кости он вырезал несколько зубов в виде блоков. Ему принадлежит первая попытка замещения дефектов твердого неба плавающим обтуратором.

В 1710 г. вышла книга Н. Бидлоо по общему протезированию, где выделил 4 разновидности протезирования.

В 1728г. вышло в свет руководство по зубоврачеванию Пьера Фошара «Зубная хирургия, или трактат на зубах». Многие считают Фошара основателем научного зубоврачевания. Ему принадлежит разработка ряда методик зубного протезирования, например, крепления полных съемных протезов пружинами.

Настоящий переворот в протезировании связан с изобретением фарфоровых зубов. Идея применения фарфора для протезов принадлежала французскому аптекарю Дюшато, который реализовал ее вместе с хирургом Дюбуа де Шеманом. В 1788г. они получили патент Парижской академии наук.

До XVIII века зубной протез удовлетворял только косметическим требованиям. Только тогда появились врачи, изучающие и улучшающие методики изготовления зубных протезов. Предлагается пользование воском для снятия оттисков (Готфрид Пурман, 1721), начинает применяться гипс для отливки модели (Пфафф, 1756), изготовляются золотые коронки и кламмеры (Мутон, 1756), изобретается гипсовый окклюдатор (Гарио, 1805). Были изобретены и усовершенствованы фарфоровые зубы (Дюшато, 1776; Дюбуа-Шеман, Фонци). В XIX веке для создания базиса начал применяться каучук.

По инициативе А.Я. Катца «протезная стоматология» переименовывается в 1936 г. в «ортопедическую стоматологию». А. Я. Катц предложил оригинальную методику определения центральной окклюзии и постановки искусственных зубов с учетом индивидуальных движений нижней челюсти, а также метод изготовления штифтовых зубов и др. Им же предложены специальный аппарат с пружинящими рычагами и новая методика изготовления шин и шинирующих протезов.

Работами Б.Н. Бынина установлена взаимосвязь между физиологическими процессами, протекающими в различных органах зубочелюстной системы, и доказана связь между состоянием жевательного аппарата и функцией пищеварительной системы. Профессор Б.Н. Бынин впервые в нашей стране попытался проанализировать значение артикуляционного равновесия и его роль в этиологии и патогенезе пародонтоза.

Среди предложивших конструкции репонирующих, шинирующих, формирующих и замещающих шин, аппаратов и протезов были Бынин и Курляндский. Профессор В.Ю. Курляндский совместно с сотрудниками завода по переработке специальных сплавов создали для стоматологических целей сплав на основе серебра и палладия. Им же был разработан метод лечения раненных в челюстно-лицевую область. Для автоматизации процесса изготовления металлических конструкций зубных протезов разработаны и внедрены в практику новые аппараты при участии Курляндского и Копейкина.

В 1977 г. увидела свет монография В.Н. Копейкина «Ортопедическое лечение заболеваний пародонта». В ней освещены вопросы регуляции ортопедическими приемами сил жевательного давления и процессов перестройки пародонта, современные методы исследования пародонта, процессы перераспределения напряжений в челюстных костях.

В.Н. Копейкиным предложена гипотеза о сосудисто-биомеханических основах возникновения и развития пародонтитов, на основе которой изучена эффективность ранее существовавших и разработанных методов ортопедического лечения, включая ортопедические и непосредственное протезирование съемными и несъемными видами протезов. Также Копейкин В.Н. занимался изучением и созданием материалов на основе новых полимеров, разработкой новой технологии изготовления протезов.

Вопросы патогенеза, клиники и лечения пародонтоза разрабатывались в Калининском медицинском институте проф. Е.И. Гавриловым и его учениками. Е.И. Гаврилов различает первичную и вторичную травматическую окклюзию. Причинами первичной травматической окклюзии, по его мнению, являются «...как правило, частичная потеря зубов, смешанная функция их, потеря моляров при глубоком прикусе, взаимное блокирование зубов при вторичном перемещении их, перегрузка опорного аппарата удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами, мостовидными протезами, аномалии прикуса и др.».

По мнению Е.И. Гаврилова, задачами ортопедического лечения пародонтоза являются возвращение зубной системе утраченного единства, уменьшение нагрузки на зубы за счет ее рационального распределения, предохранение зубов от травмирующего действия горизонтальной перегрузки.

2. Предмет ортопедической стоматологии, её разделы. Связь ортопедической стоматологии с другими разделами стоматологии и смежными специальностями

Основателем научной ортопедии принято считать французского хирурга Николя Андри (1658-1742), издавшего в 1741 г. двухтомный труд «Ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей». Термин «ортопедия» составлен из двух греческих слов: orthos - прямой и paideia - воспитание.

В настоящее время ортопеды занимаются лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых, пользуясь при этом функциональными, аппаратурными, хирургическими методами и протезированием.

Ортопедическая стоматология является разделом общей стоматологии и самостоятельной частью общей ортопедии. Ортопедическая стоматология - наука о диагностике, профилактике и лечении врожденных аномалий и приобретенных дефектов, повреждений и деформаций органов зубочелюстной системы. Для этих целей она располагает функциональными (миотерапия, механотерапия), протезными, аппаратурными и аппаратурно-хирургическими методами лечения.

Основное место в ортопедической терапии занимает протезирование. Его задачей является не только замещение дефектов зубного ряда или альвеолярного отростка, но и предупреждение дальнейшего разрушения органа или рецидива заболевания. Протез, таким образом, рассматривается как лечебное средство, разумное применение которого позволяет решать лечебные и профилактические задачи.

Разделы

В настоящее время ортопедическая стоматология представляет собой строгую научную дисциплину, состоящую из общего и частного курсов. Общий курс является пропедевтическим, т.е. подготовительным. Частный курс включает три основных раздела: зубное протезирование, челюстно-лицевую ортопедию и ортодонтию.

В пропедевтическом курсе ортопедической стоматологии излагается краткий анатомо-физиологический очерк жевательного аппарата, общие и специальные методы обследования больного (диагностика), оценка полученных при этом признаков болезни (симптоматология или семиотика), клиническое материаловедение, а также лабораторная техника (методика изготовления протезов и различных ортопедических аппаратов).

Зубное протезирование занимается диагностикой, профилактикой и замещением дефектов зубов и зубных рядов, возникших в результате какой-либо патологии. Челюстно-лицевая ортопедия изучает диагностику, профилактику, протезирование, исправление деформаций челюстей и лица, возникших в результате травмы, заболеваний и различных операций. Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, занимающейся изучением, предупреждением и лечением стойких аномалий зубов, зубных рядов и других органов зубочелюстной системы.

Становление ортопедической стоматологии шло параллельно с развитием медицинской науки, в тесной связи с достижениями хирургической и терапевтической стоматологии. Ортопедическая стоматология развивалась в нескольких направлениях: техническом, анатомо-физиологическом и клинико-экспериментальном. Выделение отдельных направлений в ортопедической стоматологии является в известной степени условным, так как эти направления взаимно переплетаются и дополняют друг друга. Совершенствование техники изготовления протезов и внедрение в практику новых материалов невозможны без медицинского обоснования конструкции протеза, что в свою очередь требует правильного и обоснованного диагноза, который устанавливается на основании знаний патологической физиологии и анатомии полости рта.

Разработка специальных плавильных и литьевых печей для ортопедической стоматологии говорит о тесной связи с другими отраслями наук, в частности с металлургией. Несмотря на большое количество материалов, из которых изготавливаются различные конструкции зубных протезов, шин и аппаратов, а также вспомогательных материалов, их все же недостаточно. Не все они удовлетворяют требованиям, которые к ним предъявляются на современном этапе развития науки и практики. Необходима разработка более совершенных материалов. Это связано с общим развитием химии, физики и появлением новых материалов в промышленности.

3. Организация работы врача-стоматолога на ортопедическом приеме. Учетно-отчетная и финансовая документация

На каждого врача стоматолога-ортопеда должно приходиться 2 техника, на каждых трех врачей - 1 медсестра и 1 санитарка. Существует смотровой кабинет, в котором дежурный врач регулирует потоки больных внутри поликлиники. У врача-ортопеда в начале смены отводится время для первичных больных.

По существующему положению стоматологический кабинет на одного врача должен занимать не менее 14 кв.м. Если в кабинете устанавливается несколько кресел, то его площадь рассчитывают исходя из дополнительного норматива - 7 кв.м. на каждое кресло и 10 кв.м. на каждое кресло с универсальной установкой.

В ортопедических кабинетах размещают не более трех кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м. Для работы с полимерными материалами в кабинет необходимо установить вытяжной шкаф. Кабинет должен быть обеспечен приточно-вытяжной вентиляцией, иметь форточки и фрамуги. В кабинете должны быть кварцевые лампы (настенные или переносные), при помощи которых производится обезвреживание воздуха кабинета.

В кабинете должны располагаться:

1. Кресло стоматологическое с универсальной установкой.

2. Инструментальный столик врача (имеет 2 полки из толстого стекла).

3. Стол для стерильно инструментария ("стерильный стол").

4. Письменный стол для оформления документации.

5. Медицинский стеклянный шкаф для хранения расходных материалов.

6. Шкаф с замками и маркировкой: "А" ядовитые вещества, "В" сильнодействующие средства.

7. Кушетка для отдыха больных.

8. В кабинете может располагаться гипсовочный стол

9. Шкаф с набором необходимых медикаментов для оказания экстренной и первой помощи, а также дезинфицирующих средств.

10. Стерилизатор (если нет централизованной стерилизационной).

11. Две раковины с крапами для горячей и холодной воды и смесителем (I - для мытья рук; 2 - для мытья использованного инструментария).

Принципом работы врача ортопеда-стоматолога является не только восстановление утраченной функции жевания, нормализация деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким образом, профилактическая направленность ставится на первое место.

Учетно-отчетная и финансовая документация

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 4.10.80 г. № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" утверждены перечень и образцы форм первичной медицинской документации. Для ортопедических стоматологических подразделений предусмотрены следующие формы первичной медицинской документации:

1) медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у, формат А 5, в виде тетради объемом 5 страниц, срок хранения 5 лет);

2) контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у, формат А5, бланк, срок хранения 5 лет);

3) листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (форма № 037-1/у, формат А4, бланк, срок хранения 1 год);

4) дневник работы врача-стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у, формат А4, бланк, срок хранения 1 год).

Кроме перечисленной первичной документации, в ортопедических стоматологических учреждениях используют другие формы документов, предназначенные для учета работы зубных техников, работы с драгоценными материалами и связанные с финансовой деятельностью учреждения. История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным официальным и врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и полно, чтобы не только заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное представление о больном, обосновании выбранного метода протезирования и исходе его. Молодому врачу, только что начинающему свою практику, не лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мышления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юридический документ, учитывающийся при различных конфликтных ситуациях и в следственной практике.

На основании кодирования информации, содержащейся в соответствующей документации, возможно создание автоматизированной системы сбора, хранения и обработки данных (М.З. Миргазизов; В.Н.Трезубое; С.И. Вольвач; Л.М. Мишнев). Такие системы должны иметь набор языковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основной информационный массив на машинных носителях; вводить в память компьютера сведения о боль-ном; пополнять накопленные сведения; изменять внутреннюю структуру основного массива; достаточно просто осуществлять поиск сведений; обеспечить математико-статистическую обработку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде документов, удобных для последующего анализа.

Кроме того, врач заполняет заказ-наряд для оплаты в кассу. В наряде указываются вид протеза и его особенности (количество единиц, вид и количество кламмеров).

4. Организация ортопедической стоматологической помощи населению. Принципы работы ортопедического отделения стоматологической поликлиники

Потребности населения в ортопедической стоматологической помощи зависят от множества факторов: распространенности стоматологических заболеваний, особенностей их течения, эффективности профилактики и лечения, а также от уровня развития самой ортопедической помощи. Эта потребность удовлетворяется двумя способами:

1) по обращаемости;

2) в порядке плановой ортопедической стоматологической помощи.

В настоящее время в основном применяют первый способ, который позволяет оказать помощь лишь той части населения, которая активно обращается в стоматологические учреждения.

По структуре ортопедические стоматологические подразделения представляют собой подсистему стоматологической службы, состоящую из клинической (кабинеты, отделение) и технической (зуботехническая лаборатория) частей. Ортопедическое стоматологическое отделение (кабинет) взаимодействует со всеми основными подразделениями лечебно-профилактического учреждения, в состав которого оно входит.

Сеть ортопедических стоматологических подразделений представлена кабинетами или отделениями с соответствующей зуботехнической лабораторией в: самостоятельных стоматологических поликлиниках (республиканских, краевых, областных, городских, районных); больнично-поликлинических объединениях и медико-санитарных частях; стоматологических стационарных отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках научно-исследовательских институтов, медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей; хозрасчетных стоматологических поликлиник.

Создание отдельных ортопедических кабинетов с одним-двумя врачами целесообразно лишь в отдельных случаях, когда большие расстояния между населенными пунктами не позволяют рационально организовать даже выездную ортопедическую стоматологическую помощь.

5. Деонтология и этика в работе врача стоматолога-ортопеда

Термин "деонтология" происходит от греческого deon -- должное, т.е. буквально деонтология -- это "наука о должном". Термин был введен английским философом правоведом И.Бентамом в 1834 г. В советскую медицину деонтологию ввел профессор Н.Н. Петров в 1939 г. Деонтология в медицине -- это совокупность этических приемов, направленных на достижение максимальной эффективности лечения, наука о моральном, эстетическом и интеллектуальном облике медика, о взаимоотношениях между медиками, больными и их родственниками (близкими), о взаимоотношениях в медицинском коллективе.

6. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии. Национально-региональные особенности региональной патологии жителей Республики Саха (Якутии)

Субъективное исследование.

Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. При выяснении и уточнении актуальности жалоб выясняют, уточняют и корректируют модель положительной эмоции выздоровления: реабилитация функций, эстетических норм и дикции.

Жалобы пациентов, как правило, должны нести функциональную направленность мотивации обращения и врачу-стоматологу необходимо установить причинно-следственную связь жалоб с анатомическими нарушениями, такими как дефекты коронковых частей зубов и/или зубных рядов. Пациент может предъявлять жалобы на изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгивание слюны при общении, нарушение дикции, нарушения эстетических норм улыбки и лица.

Anamnesis morbi

Во время исследования подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания» сведения о том, сколько времени прошло после появления первых признаков заболевания. А далее уточняют, вследствие осложнений течения каких именно заболеваний кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов. Выясняет, в течение какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после последней операции. При этом вопросы необходимо ориентировать на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы. Обязательно выясняют, оказывалась ли ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась - устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался и/или пользуется пациент.

Anamnesis vitae

Расспрашивают, проводилось лечение по поводу заболеваний: гепатитом, туберкулезом, и другими специфическими инфекциями, представляющих эпидемиологическую опасность инфекционного заражения окружающих.

Отдельной строкой отмечают, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения.

Тщательно выясняют наличие сопутствующих заболеваний для того, чтобы принять меры для предупреждения и терапии возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.

Отдельной строкой отмечают наличие и/или отсутствие в анамнезе пациента аллергических проявлений и реакций, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

Объективные исследования:

Осмотр проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. При осмотре используют марлевые салфетки, перчатки. Одевают маску.

Последовательность исследований:

Голова, лицо: наличие и/ или выраженность: асимметрии, носогубных складок, подбородочной борозды, глубина.

Углы рта: расположение, наличие патологических изменений. Красная кайма губ: цвет, наличие патологических изменений.

Области височно-нижнечелюстных суставов: цвет кожи, объем движений, свобода открывания рта.

Слизистая оболочка преддверия полости рта, места выхода протоков слюнных желёз, слизистая оболочка десны, губ: цвет, наличие патологических изменений, влажность.

Зубные ряды: форма, прикус, тип расположения зубных рядов в центральной окклюзии, наличие дистопий зубов. Наличие и дефектов коронковых частей зубов, кариозных полостей, гиперемии и отечности края десны, наличие над- и поддесневых обложений, зубодесневых карманов, оголения шеек зубов. Наличие и расположение дефектов зубных рядов, расположение дефекта в Боковых и/или передних участках зубных рядов и по отношению к оставшимся зубам.

Status localis отмечают в клинической формуле зубного ряда: над и под цифрами, обозначающими каждый зуб в первом ряду, ставят условные обозначения. Во втором ряду отмечают степень патологической подвижности зуба по Энтину. Если зубы не имеют патологической подвижности, то во втором ряду, а если отмечается патологическая подвижность зуба, то в третьем ряду условными обозначениями отмечают планируемые для ортопедического лечения пациента несъемные конструкции. Cd - коронка, Х - литой зуб (промежуточные части мостовидных конструкций)

При этом опорные элементы несъемных мостовидных конструкций соединяют между собой дугообразными линиями. Черточками показывают спаянные между собой опорные элементы несъемных конструкций. Аналогично отмечают планируемые конструкции несъемных шин и шин-протезов.

7. Формирование диагноза в клинике ортопедической стоматологии, его структура и значение для планирования лечения

При оформлении диагноза необходимо выделить: 1) основное заболевание зубочелюстной системы; 2) осложнение основнoro заболевания; 3) сопутствующие заболевания.

Топография дефекта в зубном ряду указывается в зубной формуле или в одонтопародонтограмме.

Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью лечения. История болезни -- это не только медицинский, но и юридический документ.

Врачебная тактика ведения конкретного больного должна опираться на хорошо проанализированные причинно-следственные связи каждого симптома и обоснованный прогноз. Каждый пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечебных средств и не просто их сумму, а строгую последовательность. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности течения и проявления болезни (болезней) у конкретного больного. Поэтому вторым условием выбора плана лечения является знание видов лечебных аппаратов и протезов, их конструктивных особенностей, лечебное и функциональное назначение каждого элемента (составной части) протеза. Четко определенный для лечения заболевания зубочелюстной системы лечебный аппарат или протез равнозначен определению лечебных средств, последовательности или сочетанности их введения в больной организм врачом-интернистом. Если знание фармакологии и фармакокинетики обязательно для врача-интерниста, то для стоматолога обязательно знание видов лечебных аппаратов и протезов, их биологического воздействия на течение болезни зубочелюстной системы.



8. Пути распространения перекрестного инфицирования в ортопедическом отделении. Мероприятия направленные на профилактику СПИДа и гепатита В, С, Д на ортопедическом приеме

Перекрестное заражение является серьезной проблемой, которая вовлекает профессионалов в сфере заботы о здоровье и особенно в стоматологии. Во время лечения может произойти передача заболевания между врачом и пациентом, ассистирующим персоналом и зубными техниками, если не будут приняты соответствующие меры. Риск возникновения перекрестного заражения в стоматологических клиниках, как и передача микроорганизмов в зуботехнических лабораториях были упомянуты в различных исследованиях. Более 60% протезов, которые переносятся из лаборатории в клинику, заражены патогенными микроорганизмами, такими как: стрептококки, лактобациллы, дифтероидами, из полости рта других пациентов. В зуботехнических лабораториях шлейф-машины и пемза, которые обычно используются для проведения полировочных процедур описываются как наиболее вероятный источник заражения.

Ввиду высокой степени риска заражения медперсонала стоматологических отделений вирусными заболеваниями, а также перекрестного заражения ими пациентов необходимы самые строгие противоэпидемические меры. Причем, асептика, антисептика, дезинфекция должны внедряться в работу амбулаторной стоматологической службы наравне с хирургическими отделениями.

Лечение стоматологических заболеваний у больных СПИДом носит традиционный характер и проводится в обычных поликлинических условиях. Профилактика распространения ВИЧ и других вирусных инфекций однотипна. Поэтому в работе стоматологу следует придерживаться определенных предохранительных мер.

При этом должны максимально использоваться индивидуальные средства защиты, предохраняющие КОЖУ, конъюнктивы, слизистую оболочку верхних дыхательных путей и волосы врача от попадания на них инфекции, необходимо максимально использовать на приеме разовые предметы униформы, салфетки, полотенца, шприцы, режущие инструменты.

Надо ввести ряд мер, предупреждающих инфекцию или уменьшающих ее риск. Первым из них должно быть обязательное дезинфицирование оттисков, моделей челюстей, полуфабрикатов протезов, поступающих из клиники в зуботехническую лабораторию. Такой же антисептический барьер должен стоять на пути продукции, выходящей из лаборатории в клинику.

Съемные наконечники коронкоснимателя, наковальни, шпадели для замешивания оттискного материала, зуботехнические шпадели обязательно должны стерилизоваться. Рабочее плато стоматологической установки с выключателями и тумблерами, все его детали и приспособления, корпус коронкоснимателя, полимеризатора для пластмассы необходимо дезинфицировать после каждого больного. Пятна крови и слюны на бормашинах и другом оборудовании нужно снимать специальными химическими дезинфицирующими веществами (раствор гипохлорита натрия в концентрации 1:10 или 1:100, который готовят ежедневно).

Следует помнить, что ВИЧ быстро инактивируется как при сухой, так и влажной стерилизации. Контагиозность вируса сохраняется при температуре 25°С в течение 15 суток, при температуре 37°С - на протяжении 11 суток, при комнатной температуре - в течение 47 суток. При температуре 56°С вирус инактивируется в течение 30 минут.

Неукоснительное выполнение указанных мероприятий с постоянной противоэпидемической настороженностью является гарантией предотвращения заражения персонала стоматологических поликлиник и больных вирусной и другой инфекцией.



9. Неотложная терапия в ортопедической стоматологии

Аллергическая реакция слизистой оболочки может наблюдаться на протез (съемный) из пластмассы определенного состава (АКР-5, АКР-7 и другие, преимущественно красного цвета). Развивается аллергическая реакция замедленного типа. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, беспокоит боль различной интенсивности. Лечение: снятие протеза, орошение полости рта антисептиками, внутрь антигистаминные препараты, замена состава базисной пластмассы протеза (на бесцветный).

Пролежень слизистой оболочки (пролежневая язва) под протезом возникает при неправильном выборе конструкции протеза, дефектном его изготовлении или при поломке протеза, когда одна из его частей оказывает длительное давление на протезное ложе. Лечение: снятие протеза (аппарата), обработка пролежня (язвы) антисептиками, регенерирующими мазями, замена конструкции протеза (аппарата).

Повреждение мягких и костных тканей челюстей, языка и дна полости рта бором, сепарационным диском, карборундовым камнем при обработке зубов под протезирование. Аспирация неукрепленных протезов (аппаратов), отдельных коронок или оттискной (слепочной) массы-гипса.

Снятие коронки. Коронка зацементирована. Сначала ее надо распилить до середины Жевательной поверхности. Распил начинают от придесневой части. Затем острым инструментом надо сломать тонкий ободок, остающийся в придесневой области. Надо поддеть край коронки и сделать рычагообразное движение, ободок лопнет с щелчком. Руку при снятии коронки нужно обязательно фиксировать. Снятие коронки нужно производить колесовидным твердосплавлым бором. Иногда целесообразно алмазным камнем сделать насечку на коронке, а по ней пилить колесовидным бором. Можно разрезать коронки алмазным бором на турбинном наконечнике, но боры быстро стачиваются.

Металлокерамические и цельнолитые коронки снимают несколько иначе. Колесовидным бором их не распилить. Алмазным диском пропиливаются коронки, разводятся края коронки; затем коронка сбивается аппаратом Копта. Есть опасность откола фарфора от металла. Необходимость срочной ликвидации эстетического недостатка фронтального зуба. В будущем можно изготовить металлокерамику, но срочно можно одномоментно изготовить штифтовым зуб. Есть два метода: 1. Во рту. 2. На модели.

Первый метод. Зуб обрабатывается под пластмассовую коронку. Берется стандартный пластмассовый зуб из гарнитура, и у него спиливается небная часть и получается облицовка, а с небной стороны с избытком наносится самотвердеющая пластмасса. Две части соединяются, их вынимают из полости рта и отделывают. Получается временная пластмассовая коронка. Эту методику можно использовать при изготовлении металлокерамики, когда нельзя оставить обработанные зубы без защиты от термических и химических раздражителей. Их можно защитить пластмассовыми коронками.

Второй метод. Снимается слепок, отливается модель и коронка изготавливается на модели. Этот метод длительнее, но позволяет избежать химического воздействия на зуб. Можно поместить коронку в гидрополимеризатор. Аналогичным образом можно поступить при изготовлении провизорного протеза при изготовлении металлокерамики.

Предположим, надо изготовить мостовидный протез с центрального резца по клык. Снимается слепок и опорные зубы на модели препарируются как обычные зубы. После этого на клык и на центральный резец выпиливаются облицовки и устанавливаются на воске, между ними на воске ставится пластмассовый зуб. Далее весь передний участок покрывается гипсом, когда он затвердеет, надо выварить воск и небную часть сделать из самотвердеющей пластмассы. Затем протез отделывается и его можно одевать.

Есть методика изготовления мостовидного протеза непосредственно в полости рта. Снимается слепок базисным материалом для металлокерамики до препаровки зубов. В этом слепке в месте, где нет зуба делается так, как будто там отпечатался зуб. Затем накладывается белая пластмасса в отпечатки зубов, весь слепок одевается на зубы (до этого зубы необходимо отпрепарировать!). В полость рта выдавливается лишняя пластмасса и в слепке пластмасса приобретает форму необработанных зубов. Остается отделать и зацементировать эту конструкцию.

Для изготовления штифтового зуба в канал вводится штифт, а на него изготовленная пластмассовая коронка.

Больной обращается с жалобами на боли под протезом при еде. Эти боли от давления. Под протезом на слизистой альвеолярного гребня можно увидеть участки гиперемии. Надо положить копировальную бумагу на зубы и определить, где есть преждевременные контакты зубов, вызывающие концентрацию давления в участке болезненности. Эти места надо сошлифовать. Если больному не становится легче, надо проверить, соответствует ли базис альвеолярному гребню, нет ли на нем каких-либо неровностей.

Если не удается откорректировать протез, проводится перебазировка.

10. Терапевтические и хирургические мероприятия при подготовке полости рта к протезированию

Любое эффективное протезирование зубов начинается с консультации врача стоматолога-ортопеда, при проведении которой он определяет объем и вид подготовки полости рта к протезированию.

Обычно врач-ортопед-стоматолог перед протезированием рекомендует сделать обзорный снимок всех зубов, такой снимок называется - ортопантомограмма (ОПТГ). Чтобы в целом оценить состояние зубов, костной ткани, выявить те проблемы, которые могут пациента и не беспокоить, но всё же являются серьезными и требуют решения.

Подготовка к протезированию зубов делится на следующие виды: терапевтическая, хирургическая. ортодонтическая, ортопедическая.

При терапевтической подготовке к протезированию проводится полная терапевтическая санация (лечение) зубов и зубных рядов:

- профессиональная гигиена удаление наддесневых и поддесневых зубных камней, с последующей полировкой зубов и нанесением фторсодержащих препаратов;

- устранение воспалительных процессов в десне и слизистой оболочки;

- лечение кариеса и его осложнений - пульпитов и периодонтитов;

- при необходимости депульпирование подлежащих протезированию зубов (удаление нерва из корневого канала с последующей его пломбировкой).

При хирургической подготовке к протезированию проводится хирургическая санация зубов и зубных рядов:

- удаление не подлежащих лечению и протезированию зубов (гранулирующие и гранулематозные периодонтиты, кисты на верхушках корней зубов, чрезмерная подвижность зубов и др.);

- удаление экзостозов и остеофитов (выступающие и шипообразные выросты костной ткани), мешающие установке зубных протезов;

- удаление излишних мягких тканей (десны, гипертрофированной слизистой оболочки полости рта);

- установка имплантатов, как для несъемных протезов, так и для дополнительной опоры при съемном протезировании;

- устранение сложной зубочелюстной патологии - остеопластика (добавление искусственной ткани, замещающей недостающую костную ткань, удаление излишней костной ткани и др.);

- синуслифтинг (поднятие дна верхнечелюстной пазухи для создания места при установлении имплантатов).

При ортодонтической подготовке к протезированию зубов проводится выравнивание зубов и зубных рядов при помощи - пластинок, брекет-систем и др.:

- исправление положения отдельно стоящих зубов, которые в дальнейшем будут являться опорными.

- создание места в полости рта для наложения съёмных или несъёмных зубных протезов.

При ортопедической подготовке к протезированию зубов особое внимание обращается на вторичные деформации зубов после удаления соседних или антагонирующих (на противоположной челюсти) зубов.

Проводятся следующие мероприятия:

- изготовление специальных накусочных пластинок или капп для перемещения выдвинувшихся зубов с противоположной челюсти в сторону дефекта зубного ряда, где отсутствуют зубы. Проводится для создания места при протезировании зубов противоположной челюсти.

- изготовление специальных разгружающих и расслабляющих жевательные мышцы капп. Проводится при гипертонусе (чрезмерном напряжении) жевательных мышц, для исключения разрушения зубных протезов в дальнейшем после протезирования зубов. Также такие каппы изготавливаются в комплексном лечении при функциональной патологии зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава.

Таким образом, подготовка полости рта к протезированию, является основополагающим комплексом мероприятий для дальнейшего рационального в функциональном и эстетическом отношении протезирования зубов.

11. Современные методы обезболивания при препарировании зубов. Методы психологической подготовки

Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает. Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть:

· немедикаментозные

o психотерапия (гипноз)

o электрообезболивание (электроанальгезия)

o аудиоанальгезия и другие

· медикаментозные

o местная анестезия

o инъекционное обезболивание

o аппликационное обезболивание

o общая анестезия.

В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия, которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Общее обезболивание (наркоз) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без отключения сознания пациента; воздействие в данном случае осуществляется на периферические отделы нервной системы.

· инъекционная анестезия (инфильтрационная, проводниковая анестезия) - позволяет получить лишь поверхностное обезболивание тканей при помощи лекарственных средств (аппликационный метод), воздействие низкой температурой, лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод);

o инфильтрационная анестезия

o проводниковая анестезия

· неинъекционная анестезия (химический, физический, физико-химический) - раствор анестетика вводят в ткани с помощью полой иглы или под высоким давлением специальным инъектором (безыгольный способ).

На врача возлагается задача защитить пациента от отрицательных эмоции в связи с предстоящим вмешательством. Условиями благоприятного проведения анестезии и операции являются правильный психологический подход к пациенту и надлежащий подход к родителям если ваш пациент ребенок. Чтобы добиться спокойного поведения пациента, врач должен войти с ним в контакт, проявляя при этом терпение и выдержку. Немаловажное значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойство, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым. Вот почему деонтология и этика врача-анестезиолога имеют особенно важное значение.

12. Классификация дефектов зубных рядов по классам Кеннеди и группам по Гаврилову

Классификация дефектов зубных рядов Кеннеди (1923)

· 1 класс - потеря жевательных зубов с обеих сторон. Основная конструкция протеза - лабильное крепление. От основного бюгеля отходят ответвления для укрепления на них искусственных зубов, восстанавливающих зубной ряд.

· 2 класс - односторонний дефект зубного ряда при потере дистальной опоры. Основная конструкция протеза - палатинальная фиксация протеза со стороны челюсти с сохранившимися зубами и лабильное крепление протеза на стороне дефекта зубного ряда.

· 3 класс - односторонний дефект при наличии дистальной опоры. Основная конструкция протеза - съемный мостовидный протез на опорных кламмерах.

· 4 класс - дефекты во фронтальном участке зубного ряда. Конструкция протеза - съемный мостовидный протез с опорными кламмерами.

классификация зубных рядов с дефектами - включает четыре класса.

· К первому относятся зубные ряды с двусторонними концевыми дефектами,

· ко второму - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами,

· к третьему -зубные ряды с односторонним включенным дефектом в боковом отделе,

· к четвертому - зубные ряды с включенными дефектами переднего отдела. Если зубной ряд имеет несколько изъянов, относящихся к разным классам, его относят к меньшему по порядку классу (1923).

Классификация дефектов зубных рядов Е.И. Гаврилова (1966). В ней выделяется четыре группы дефектов:

· Концевые односторонние и двусторонние.

· Включенные (боковые односторонние, двусторонние и передние).

· Комбинированные.

· Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

В клинике используют следующую классификацию Е.И. Гаврилова (1968), им было предложено различать следующие типы изъянов зубных рядов:

· односторонние концевые;

· двусторонние концевые;

· односторонние включенные дефекты боковых отделов;

· двусторонние включенные дефекты боковых отделов;

· включенные дефекты переднего отдела зубных дуг;

· комбинированные дефекты;

· челюсти с одиночно стоящими зубами.

13. Протезирование дефектов коронок зубов вкладками. Показания. Принципы формирования полостей под вкладки. Методы изготовления вкладок

Ортопедическое лечение дефектов коронки зуба вкладками состоит из ряда последовательных этапов: подготовки полости в коронке зуба, получения восковой модели, изготовления, припасовки и фиксации вкладки.

В основе препарирования полостей для вкладок и пломб лежат разные принципы, т. е. сформированная полость для вкладки должна позволять свободно выводить восковую репродукцию при ее моделировании и вставлять вкладку в готовом виде.

При подготовке полости необходимо учитывать толщину твердых тканей зуба, величину и локализацию дефекта по Блеку. Полость формируют так, чтобы ее дно было перпендикулярно вертикальной оси зуба, а стенки параллельны и перпендикулярны дну. Не следует забывать, что вкладка может быть введена только одним путем, во всех других направлениях она должна прочно удерживаться в полости. Желательно избегать формирования полости в виде строгих геометрических фигур, все углы должны быть закруглены. При сильно истонченных стенках полости их пришлифовывают на 1,5--3 мм.

После формирования полости приступают к изготовлению восковой модели вкладки прямым или косвенным методом. Прямой метод заключается в том, что модель вкладки готовится непосредственно в полости рта. При косвенном методе восковую репродукцию вкладки получают на предварительно изготовленной модели. Вкладку отливают по общепринятым правилам, затем ее припасовывают и фиксируют в полости. Обязательно проводится проверка окклюзионных соотношений.

При изготовлении вкладок из светополимерных материалов нет необходимости в изготовлении восковой модели. Вкладки изготовляют непосредственно в полости рта или на модели.

Показания:

· Повышенная стираемость тканей зубов.

· Штифтовая культевая вкладка поможет использовать зуб даже с разрушенной коронкой под протез.

· В случае, если дефект, который нужно возместить, слишком большой, или же если установленная в определенном месте пломба не сможет выдержать жевательной нагрузки.

Методы:

* с предварительным созданием восковой модели вкладки с последующей заменой ее на металл (методом безмодельного литья или литьем на огнеупорной модели), на пластмассу (методом формования), на керамику (методом литьевого прессования);

* моделирования вкладки из композитных материалов непосредственно на рабочей модели культи зуба из супергипса или из керамических масс на огнеупорной модели;

* компьютерного фрезерования вкладок из керамики.



14. Литые штифто-культевые вкладки. Показания. Клинико-лабораторные этапы изготовления. Преимущества и недостатки

Система, состоящая из двух самостоятельных частей (литой штифтовой вкладки и покрывающей ее коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов, так как всегда (по показаниям) возможна замена покрывной конструкции без нарушения фиксации и целостности литой штифтовой вкладки.

Показания к применению литой штифтовой вкладки:.

1) значительные дефекты коронок зубов в результате развития кариеса или травмы;

2) патологическая стираемость твердых тканей зубов;.

3) аномалии положения передних зубов у взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое лечение;.

4) укрепление опорного зуба, который не в состоянии выдержать функциональную нагрузку после изготовления покрывной конструкции.

Прямой способ:

Непрямой способ:

ортопедический стоматология протезирование

Преимущества:

o Внутрикорневая и коронковая части конструкции могут разъединиться, так как нет химической связи между ними.

o В случае активных штифтов возникновение большого расклинивающего эффекта при вворачивании штифта.

o При отсутствии в конструкции штифтов опорной площадки или при неполной посадке штифта до этой площадки резкое усиление расклинивающих сил на корень в процессе функции. Положительные:

o Штифт и культя едины и отлиты из одного материала, что полностью исключает риск их разъединения.

o Минимизация расклинивающих нагрузок, т.к. жевательное давление передается не только на штифт, и изнутри на стенки корня, но и по оси корня за счет большой площади прилегания вкладки по всей поверхности поперечного среза корня.

o Малый расклинивающий эффект при цементировании вкладки.

Недостатки:

o Более объемное препарирование за счет необходимости удаления всех поднутрений в полости зуба.

o Длительное изготовление (2 посещения), так как имеется лабораторный этап.

o Препарирования культи зуба под коронку возможно только в следующее посещение.

o Достаточно высокая стоимость

15. Показания к протезированию металлическими штампованными коронками. Клинические и лабораторные этапы

Показания к штампованным коронкам: дефект коронковой части зуба при невозможности применить пломбу или вкладку; в качестве опоры под мостовидный протез (чтобы сильно не обтачивать и не депульпировать здоровый зуб); как опора под кламмеры на бюгельном протезе.

Этапы изготовления штампованной коронки делятся на клинические и лабораторные. Первые выполняет врач-ортопед, вторые - зубной техник (редко, но бывает, что им по совместительству является сам доктор).

Клинические этапы изготовления штампованной коронки

o Обтачивание зуба, создание культи

o Выбор цвета вместе с пациентов

o Снятие слепка

o Передача конструкции технику, лабораторные этапы, возврат готовой коронки врачу

o Примерка протеза, коррекция

o Окончательная фиксация на цемент

Лабораторные этапы изготовления штампованной коронки

o С помощью слепков технику получает гипсовую модель

o Помещение челюстей в состояние центральной окклюзии в артикуляторе или окклюдаторе

o Послойно наносят моделирующий воск в расплавленном состоянии на десну, создают восковую модель

o Изготовление гипсового штампа, замена его на штамп из легкосплавного металла

o Подбор металлической гильзы, придача гильзе нужной формы

o Штампование коронки, передача конструкции ортопеду

16. Методика препарирования зубов при протезировании металлическими штампованными коронками. Влияние препарирования зубов на пульпу и ткани пародонта. Профилактика возможных осложнений

Препарирование под штампованную коронку отличается одной важной деталью: нужно снимать тонкий слой тканей, в отличие от подготовки под другие виды коронок.

Сначала препарируют с помощью алмазных или карборундовых кругов окклюзионную поверхность на 0,28 - 0,5 мм. Толщина меняется в зависимости от материала, будет ли напыление. В случаях, когда берется золотой сплав или серебряно-палладиевый, то сошлифовывают больше тканей, особенно с жевательной поверхности у коренных и с режущего края у резцов, так как на внутреннюю поверхность будет заливаться припой из золота для увеличения сроков службы протеза

Проверяют наличие достаточного пространства между препарируемым зубом и антагонистом с помощью мягкой полоски воска, прося больного накусить её, оценку разобщенности делают по отпечаткам

Затем приступают к препарированию проксимальных поверхностей сепарционными алмазными дисками, фасонными головками

Заканчивают препарирование под штампованную коронку с щечной и небной поверхностей. Культя должна стать цилиндрической, её диаметр должен быть совпадать с диаметром шейки. Тогда штампованная коронка сядет плотно и легко зайдёт в десневой карман. Если диаметр будет отличаться, то искусственная коронка либо не залезет, либо будет болтаться

Доказано, что препарирование зубов под любую конструкцию несъемных протезов является повреждающим фактором для пародонта, особенно выраженным при подготовке зуба под металлопластмассовую и пластмассовую коронки. Основным альтерирующим действием обладают вибрация и температура, закономерно возникающие при обработке зубов под несъемные протезы.

Возникающий в ответ на повреждение пародонта асептический воспалительный процесс выражен уже в первые 6--12 часов после препарирования зубов. Он более интенсивен при подготовке под пластмассовую и металлопластмассовую коронки. К концу второй недели воспаление, в основном, закапчивается. Изменения ориентации коллагеновых волокон периодонта и анатомо-топографических соотношений зубов с альвеолой при этом не происходит.

В отличие от воспаления в рыхлой соединительной ткани воспалительный процесс, возникающий в пародонте в результате препарирования зуба, имеет следующие основные особенности: а -- лейкоцитарная и макрофагическая реакции выражены крайне слабо; б -- фибробласты увеличиваются в размерах уже через два часа после нанесения повреждения.

После препарирования зуба в периодонте развиваются нарушения микроциркуляции в виде длительного венозного застоя, сменяющего кратковременную артериальную гиперемию. В костной ткани челюсти развивается отек, поражающий безостеонный и частично остеонный слои стенки альвеолы; в остеоцитах наблюдается цитолиз со смещением ядер клеток кнаружи от внутренней стенки альвеолы. Костная ткань остается с явлениями воспаления на более длительный срок, чем периодонт.

При проведении клинико-физиологических исследований установлено, что у людей после препарирования интактного зуба, по данным реопародонтографин, фотоплетизмографин, импеданса пародонта и термометрии, наблюдается повреждение пародонта с последующим развитием воспалительной реакции, однотипной с изменениями в эксперименте. Сосудистые нарушения в пародонте после подготовки зуба под искусственную коронку соответствует картине воспаления ткани с выраженной экссудативной реакцией.