Особенности деятельности медицинской сестры при сахарном диабете, осложненным диабетической стопой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира.

В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300 миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.

Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран.

Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом заболевании.

Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений, в том числе диабетическую стопу, во всём с чем большое значение имеет на коррекцию образа, обучение пациентов по уходу за стопами. Хорошо известно, что проблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития. Прогресс клинической медицины во второй половине XX века позволил значительно лучше понять причины развития сахарного диабета и его осложнений, а также существенно облегчить страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить.

Аппарат исследования.

Актуальность исследования.

Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира.

Объект исследования - Процесс осуществления системного подхода при сестринском уходе за пациентом с сахарным диабетом.

Предмет исследования - Обеспечение качества жизни при сахарном диабете осложненным диабетической стопой.

Цель исследования. Изучить особенности деятельности медицинской сестры пациентов с сахарным диабетом осложненным диабетической стопы.

Задачи исследования:

1. Изучить теоретические аспекты реабилитации пациентов при сахарном диабете, осложненный диабетической стопой.

2. Проанализировать данные, полученные при анкетировании.

3. Разработать рекомендации для пациентов по здоровому образу жизни при сахарном диабете, осложненный диабетической стопой.

Метод исследования.

1. Анализ учебной, научной медицинской литературы.

2. Анкетирование с целью выяснения знаний, информированности пациентов об основах здорового образа жизни при сахарном диабете.

3. Статистическая обработка данных.

Основные методы:

1. Исторический теоритический анализ учебной литературы по сахарному диабету.

2. Социологический метод: опрос, анкетирование.

3. Логический метод: статистическая обработка данных.



ГЛАВА 1. Клиническое описание сахарного диабета как одно из самых распространенных заболеваний в мире

диабетический стопа сестринский синдром

1.1 История изучения Сахарного диабета

Прошло более трехсот лет с тех пор, когда была открыта болезнь, которую сейчас называют сахарный диабет. В переводе с греческого слово диабет означает истечение и, следовательно, выражение сахарный диабет буквально значит теряющий сахар. Это отражает основной признак заболевания - потерю сахара с мочой.

Еще до нашей эры известный врач Аретаиус писал: «Диабет - загадочная болезнь». Это высказывание актуально и сегодня, потому что причина диабета и, особенно, его поздних осложнений, остается во многом неразгаданной. В XVII веке впервые был обнаружен сладкий привкус мочи у больных диабетом. Позже врачи использовали этот признак для диагностики болезни. В 1889 году при микроскопическом исследовании поджелудочной железы были обнаружены характерные скопления клеток, которые назвали островками Лангерганса по имени ученого, открывшего их, но их значение для организма объяснить не удалось.

Меринг и Минковский в 1889 г. вызвали у животных сахарный диабет, удалив поджелудочную железу. В 1921 г. исследователям Бантингу и Бесту удалось получить из ткани поджелудочной железы инсулин, который у собаки с сахарным диабетом устранял признаки болезни. И уже в следующем году инсулин впервые был с успехом использован для лечения больного сахарным диабетом.

В 1960 г. была установлена химическая структура инсулина человека, в 1976 г. из инсулина свиньи был синтезирован человеческий инсулин, а в 1979 г. был осуществлен полный синтез человеческого инсулина методом генной инженерии. С того времени инсулин с успехом применяют для лечения сахарного диабета. Инсулин регулирует содержание сахара в крови, способствуя превращению излишнего количества сахара, поступающего в организм, в гликоген. Если инсулина недостаточно, то количество сахара в крови увеличивается, и он начинает выделяться с мочой. При сахарном диабете инсулин вводят подкожно, Внутрь принимать инсулин нельзя, так как пищеварительные соки разрушают его.

Распространенность сахарного диабета в России по данным МЗ РФ

На 01.01.2012:

Все население России - 143 056 383 человека

Зарегистрировано 3 549 203 больных СД

Возрастные группы	СД 1 типа	СД 2 типа	Всего
Дети	18 384	388	18 772
Подростки	8 934	293	9227
Взрослые	286 841	3 234 363	3 521 204
Итого	314 159	3 235 044	3 549 203

1.2 Этиология, Патогенез

Этиология

Сахарный диабет - группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия - стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Поражение сосудов при сахарном диабете - один из главных компонентов развития диабетической стопы.

К диабетической ангиопатии относят специфическое поражение исключительно мелких сосудов - капилляров, артериол, в то время как макроангиопатия является следствием системного атеросклероза. Особенностью макроангиопатии при диабете является ее полисегментарный двухсторонний характер, при этом чаще поражаются периферические сосуды ниже коленного сустава. У мужчин начальные проявления ангиопатии выявляются на 10 лет раньше, чем у женщин

В настоящее время считается доказанной генетическая предрасположенность к сахарному диабету. Впервые подобная гипотеза была высказана в 1896 году, в то время она подтверждалась только результатами статистических наблюдений. В 1974 году обнаружили связь В-локуса лейкоцитарных антигенов гистосовместимости и сахарного диабета 1-го типа и отсутствие их у лиц с диабетом 2-го типа.

Впоследствии был выявлен ряд генетических вариаций, встречающихся значительно чаще в геноме больных диабетом, чем в остальной популяции. Так, к примеру, наличие в геноме одновременно В8 и В15 увеличивало риск заболевания приблизительно в 10 раз. Наличие маркеров увеличивает риск заболевания в 9,4 раза. Около 1,5 % случаев диабета связаны с мутацией митохондриального гена.

Однако следует отметить, что при диабете 1-го типа наблюдается генетическая гетерогенность, то есть заболевание может вызываться разными группами генов. Лабораторно-диагностическим признаком, позволяющим определить 1-й тип диабета, является обнаружение в крови антител к ?-клеткам поджелудочной железы.

Характер наследования в настоящее время не совсем ясен, сложность прогнозирования наследования связана с генетической гетерогенностью сахарного диабета, построение адекватной модели наследования требует дополнительных статистических и генетических исследований.

Патогенез

Хроническая недостаточность инсулина и гипергликемия считаются основными факторами патогенеза синдрома диабетической стопы. Помимо этого, накопление сорбитола приводит к дегенерации, сегментации, демиелинизации шванновских клеток.

Нормальное функционирование нерва нарушается и неферментным гликированием белков и снижением активности антиоксидантов.

Основная причина невропатии у пациентов - микроангиопатия сосудов, характеризующаяся утолщением эндотелия эндоневральных сосудов.

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена:

1.Недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;

2.Нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.

3.Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа -- 80 %.

Панкреатическая недостаточность:

1-й тип сахарного диабета

Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа (устаревшее название -- инсулинозависимый диабет).

Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови.

Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против ?-клеток поджелудочной железы, разрушая их.

Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет).

У человека это заболевание зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-й хромосоме. Эти дефекты формируют предрасположенность к аутоиммунной агрессии организма к клеткам поджелудочной железы и отрицательно сказываются на регенерационной способности ?-клеток.

В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами.

Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высоко углеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.

Внепанкреатическая недостаточность:

2-й тип сахарного диабета

Для диабета 2-го типа (устаревшее название -- инсулинонезависимый диабет) характерны нарушения, указанные в пункте 2 (см. выше).

При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма (инсулинорезистентность).

Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80 % больных диабетом имеют избыточную массу тела) -- рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты).

Наряду с ожирением, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет.

Доказана генетическая предрасположенность к диабету 2-го типа, на что указывает 100 % совпадение наличия заболевания у гомозиготных близнецов.

При сахарном диабете 2 типа часто наблюдается нарушение циркадных ритмов синтеза инсулина и относительно длительное отсутствие морфологических изменений в тканях поджелудочной железы.

В основе заболевания лежит ускорение инактивации инсулина или же специфическое разрушение рецепторов инсулина на мембранах инсулин - зависимых клеток.

Ускорение разрушения инсулина зачастую происходит при наличии портокавальных анастомозов и, как следствие, быстрого поступления инсулина из поджелудочной железы в печень, где он быстро разрушается.

Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток.

Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена.

В результате этого развиваются первичные и вторичные нарушения.

Первичные.

· Замедление синтеза гликогена

· Замедление скорости глюконидазной реакции

· Ускорение глюконеогенеза в печени

· Глюкозурия

· Гипергликемия

Вторичные

· Снижение толерантности к глюкозе

· Замедление синтеза белка

· Замедление синтеза жирных кислот

· Ускорение высвобождение белка и жирных кислот из депо

· Нарушается фаза быстрой секреции инсулина в ?-клетках при гипергликемии.

В результате нарушений углеводного обмена в клетках поджелудочной железы нарушается механизм экзоцитоза, что, в свою очередь, приводит к усугублению нарушений углеводного обмена.

Вслед за нарушением углеводного обмена закономерно начинают развиваться нарушения жирового и белкового обмена.

Патогенез осложнений

Независимо от механизмов развития, общей чертой всех типов диабета является стойкое повышение уровня глюкозы в крови и нарушение метаболизма тканей организма, неспособных более усваивать глюкозу.

- Неспособность тканей использовать глюкозу приводит к усиленному катаболизму жиров и белков с развитием кетоацидоза.

- Повышение концентрации глюкозы в крови приводит к повышению осмотического давления крови, что обусловливает серьёзную потерю воды и электролитов с мочой.

- Стойкое повышение концентрации глюкозы в крови негативно влияет на состояние многих органов и тканей, что в конце концов приводит к развитию тяжёлых осложнений, таких как диабетическая

- нефропатия, нейропатия, офтальмопатия, микро - и макроангиопатия, различные виды диабетической комы и других.

- У больных диабетом наблюдается снижение реактивности иммунной системы и тяжёлое течение инфекционных заболеваний.

Сахарный диабет, как и, к примеру гипертоническая болезнь, является генетически, патофизиологически, клинически неоднородным заболеванием.

1.3 Клиническая картина

Основные проблемы пациентов с сахарным диабетом:

1. Жажда.

2. Запах ацетона изо рта.

3. Тошнота, рвота.

4. Избыточный вес.

Диабетическая стопа: причины

Данное осложнение наступает при длительном, и, что самое главное, бесконтрольным воздействием высокого уровня глюкозы на нервные окончания ног. В конечном итоге, такое постоянное супрессивное влияние на нервы ведет к их атрофии и потери чувствительности. Вследствие чего человек перестает ощущать различные повреждения стоп, и они очень медленно заживают.

К группе повышенного риска относятся люди с:

- атеросклерозом сосудов;

- ишемической болезнью сердца;

- алкозависимые и курящие;

- периферической полинейропатией;

- гиперлипидемией.

Необходимо принимать во внимание, что любой человек, болеющий сахарным диабетом, уже подвержен опасности проявления диабетической стопы.

Так же риск появления этого осложнения повышают любые повреждения тканей стопы: мозоли, натоптыши, вросший ноготь, микозы, трещины пяток, грибковые поражения и даже плохая гигиена ног.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.

Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций.

Факторы риска

· Недостаточное количество двигательной активности (адинамия);

· Наличие диабета у близких родственников;

· Если масса новорожденного ребенка превышает 4,1, либо при выявлении сахарного диабета при беременности;

· Гипертоническая болезнь;

· Низкий уровень (менее 35мг/дл) липопротеидов высокой плотности (хорошего холестерина);

· Повышенный уровень триглицеридов (более 250 мг/дл);

· Поликистоз яичников;

· Обнаружение ПТГ или НГН при предыдущем обследовании;

· Акантодинамия (характеризуется бархатистой сыпью темного цвета в подмышечных впадинах или на шее);

· Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний.

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.

К основным симптомам относятся:

1. Полиурия -- усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.

2. Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) -- обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

3. Полифагия -- постоянный неутолимый голод.

Этот симптом вызван нарушением обмена вещества при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

4. Похудение (особенно характерно для диабета первого типа) -- частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных.

Похудение (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа.

Они развиваются остро.

Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся:

Малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:

· зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд),

· сухость во рту,

· общая мышечная слабость,

· головная боль,

· воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению,

· нарушение зрения,

· наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.

Причины развития диабетической стопы:

· Постоянные и резкие скачки уровня сахара в крови ведут к постепенному разрушению стенок сосудов, а это в свою очередь, нарушает естественное кровотечение в организме, ткани не получают необходимое количество кислорода и питательных веществ, что разрушает их, снижает функции защиты, порог чувствительности. Параллельно с разрушением кровеносных сосудов, поражаются и нервные волокна. В итоге этих негативных преобразований, происходит нарушение всех обменных процессов в организме;

· Развивается сенсорная нейропатия, когда больной уже перестает получать сигналы о боли из-за повреждения кожи, он не ощущает высокую или низкую температуру нижних конечностей, вообще не чувствует любых воздействий на кожу. Поэтому любая ранка, волдырь от тесной обуви, мозоль для них остается незаметным, пока не превратиться в язву;

· На фоне диабетической нейропатии кожа больного становится обезвоженной, сухой, она уже не увлажняется естественным путем с помощью пота, т.к. секреторные функции так же нарушены. Из-за сухости появляются трещины на коже, особенно на пятках и далее они превращаются в язвы. Чаще всего язвы развиваются безболезненно и больной может не заметить опасность до тех пор, пока уже не начнется гангрена;

· Из-за потери чувствительности в нижних конечностях, больной сахарным диабетом может и не ощутить вывих сустава и в дальнейшем, когда кости начинают травмировать друг друга, начинается воспалительный процесс, итогом которого, становится язва.

Важно знать: при первых признаках потери чувствительности нижних конечностей, следует срочно обращаться к врачу и выполнять все его предписания, а так же тщательно и внимательно следить за своими ногами и их кожным покровом.

Признаки и симптомы появления заболевания:

Большинство больных сахарным диабетом могут определить синдром диабетической стопы по первым признакам:

· Потеря чувствительности ног ведет к образованию на стопе очень больших мозолистых участков, причем больной совершенно их не ощущает;

· Появились признаки развития диабетической ретинопатии и это первый звоночек, что скоро начнутся другие осложнения;

· Отечность ног -- это признак проблем с почками, а как следствие, и с ногами, когда отеки давят на стопу, нарушается кровообращение и начинается омертвление ткани.

Диабетическая стопа имеет несколько стадий и форм, от развития которых и зависят симптомы заболевания.

Важно знать: самый эффективный метод профилактики -- это строгий контроль за уровнем сахара в крови, чтобы он всегда был в норме без скачков.

1.4 Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет 1-го типа или «юношеский диабет», однако заболеть могут люди любого возраста (деструкция ?-клеток, ведущая к развитию абсолютной пожизненной инсулиновой недостаточности)

· Аутоиммунный

· Идиопатический

Сахарный диабет 2-го типа (дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности)

· генетические дефекты функции ?-клеток.

* Примечание: категории: «У лиц с нормальной массой тела» и «У лиц с избыточной массой тела».

Другие формы диабета:

1. генетические дефекты (аномалии) инсулина или его рецепторов;

2. заболевания экзокринной части поджелудочной железы;

3. эндокринные заболевания (эндокринопатии): синдром Иценко -- Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома и другие,

4. диабет, индуцированный лекарствами;

5. диабет, индуцированный инфекциями;

6. необычные формы иммунно опосредованного диабета;

7. генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.

Гестационный сахарный диабет -- патологическое состояние, характеризующееся гипергликемией, возникающей на фоне беременности у некоторых женщин и обычно спонтанно исчезающее после родов.

* Примечание: следует отличать от беременности, возникшей у пациенток с сахарным диабетом.

Лёгкое течение.

Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара в крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий.

Средней степени тяжести

При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий.

Тяжёлое течение

Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40-50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ОД и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии.

Классификация по степени компенсации углеводного обмена:

· Фаза компенсации

· Фаза субкомпенсации

· Фаза декомпенсации

Компенсированная форма диабета -- это хорошее состояние больного, у которого лечением удается достигнуть нормальных показателей сахара в крови и его полного отсутствия в моче.

При субкомпенсированной уровень сахара поднимается более 13,9 ммоль/л, а потеря глюкозы с мочой за сутки превышает 50 г, в моче появляется ацетон.

Возможна гипергликемическая кома форме диабета не удается достигнуть таких высоких результатов, но уровень глюкозы в крови ненамного отличается от нормы, то есть составляет не более 13,9 ммоль/л, а суточная потеря сахара с мочой составляет не более 50 г.

При этом ацетон в моче отсутствует полностью. Хуже всего протекает декомпенсированная форма диабета, потому что в этом случае улучшить углеводный обмен и снизить сахар в крови удается плохо. Несмотря на лечение,

Осложнения заболевания:

1. С комой

2. С кетоацидозом

3. С поражением почек

4. С поражениями глаз

5. С неврологическими осложнениями

6. С нарушениями периферического кровообращения

7. С другими уточнёнными осложнениями

8. С множественными осложнениями

9. С неуточнёнными осложнениями

10. Без осложнений

Диабетическая стопа - осложнение сахарного диабета, характеризуемое поражением кожи, нервов, сосудов, мышц и костей организма и, в первую очередь, нижних конечностей и стоп вследствие токсического действия высокой концентрации глюкозы в крови.

В результате длительного воздействия повышенного уровня глюкозы на нервные окончания ног возникает диабетическая нейропатия, что ведет к потере чувствительности - так начинает развиваться диабетическая стопа. Почему именно ноги? Да потому что из-за удаленности отсердца кровоснабжение там хуже.

Диабетическая стопа: Классификация.

Исходя из преобладания того или иного вида патологии, выделяют следующие формы диабетической стопы:

1. Ишемическая.

Встречается в 10-15% из всех случаев этого осложнения. Основной патологией является поражение мелких и крупных сосудов вследствие чего возникает нарушение нормального кровоснабжения ног. При этой форме диабетической стопы наблюдается стойкий отек нижних конечностей, боли в них и хромота, их быстрой утомляемостью и пигментацией кожного покрова...

2. Нейропатическая.

Самая распространенная форма диабетической стопы (встречается в 60-75%). Характеризуется патологией нервного аппарата дистальных органов ног.

Признаками нейропатической диабетической стопы являются: ангидроз ног, гиперкератозы, сухость кожи, потеря чувствительности, плоскостопие, деформация костей стопы, патологические переломы.

3. Смешанная форма диабетической стопы.

При этой форме одновременно наблюдаются патологии ишемической и нейропатической норм.

Диабетическая стопа: симптомы

1. Гиперкератоз

2. Сухость кожи

3. Ангидроз ног

4. Потеря болевой, тепловой, тактильной чувствительности ног

5. Сильные боли в ногах разного характера

6. Плоскостопие

7. Деформация стопы

8. Пигментация кожи

9. Спонтанные переломы

Диабетическая стопа, симптомы которой мы сейчас рассмотрели, должна быть диагностирована на раннем этапе - от этого зависит эффективность ее лечения.

1.5 Диагностика

Клинические методы диагностики. Доктор собирает анамнез, выявляет факторы риска, наследственность, выслушивает жалобы, осматривает пациента, определяет его вес.

Симптомы которые берутся во внимание при постановке диагноза сахарный диабет:

- сильная постоянная жажда - полидипсия;

-избыточное образование мочи - полиурия;

-Похудение при возросшем аппетите - характерно для диабета 1 типа;

-быстрый, значительный набор веса -- характерно для диабета 2 типа;

-потливость, особенно после еды;

-общая слабость, утомляемость;

-сильный зуд кожи, который ничем нельзя утолить;

-тошнота, рвота;

-инфекционные патологии, такие как гнойничковые заболевания кожи, частая молочница во рту или во влагалище.

Не обязательно у человека присутствуют все наведенные симптомы, но если наблюдается хотя бы 2-3 одновременно, то стоит продолжить обследования. Следует отметить, что при диабете 1 типа все симптомы развиваются стремительно и пациент может вспомнить точную дату возникновения симптомов, а часть больных заболевает настолько неожиданно, что попадает в реанимацию в состоянии диабетической комы. Больные этим типом диабета, как правило, люди до 40-45 лет или дети.

Скрытое течение более характерно для сахарного диабета 2 типа, поэтому далее речь пойдет о диагностике именного такой формы нарушения обмена углеводов.

Большое значение для диагностики диабета 2 типа имеют факторы риска, к которым относятся:

ь возраст старше 40-45 лет;

ь предиабет или нарушение толерантности к глюкозе;

ь избыточный вес, ожирение (ИМТ более 25);

ь повышение показателей липидного профиля крови;

ь повышенное давление, показатели артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.;

ь низкая физическая активность;

ь женщины, имевшие в прошлом нарушение обмена углеводов во время беременности или родившие ребенка с массой более 4.5 кг;

ь поликистоз яичников.

Все люди старше 40-45 лет должны обследоваться на предмет повышенного уровня сахара крови 1 раз в 3 года, а люди с ожирением и с наличием, еще хотя бы одного фактора риска - 1 раз в год.

Лабораторные методы исследования Для постановки диагноза сахарный диабет 2 типа используются несколько видов тестов. Некоторые методики применяются в качестве скринигов. Скрининг - это исследование, направленное на выявление заболевания на ранних стадиях, проводится большому количеству людей, которые зачастую не имеют явных симптомов заболевания. Самым достоверным методом диагностики сахарного диабета является определение гликозилированного гемоглобина. Гликозилированным гемоглобином называют тот гемоглобин эритроцитов, который присоединил к себе молекулу глюкозы.

Степень гликозилирования находится в зависимости от концентрации глюкозы в крови, которая в эритроцитах остается неизменной на протяжении их трехмесячной жизни. Норма гликозилированого гемоглобина это 4.5-6.5% от всего количества гемоглобина. В связи с этим в любое время процент такого гемоглобина отображает средний уровень сахара в крови больного на протяжении 120дней перед исследованием. Что помогает не только выявить скрытый сахарный диабет 2 типа, но и выяснить степень контроля заболевание и оценить адекватность терапии.

Диабетическая стопа: диагностика

Больные сахарным диабетом и с высоким риском появления диабетической стопы должны проходить постоянное обследование не только у эндокринолога, но и у ортопеда, сосудистого хирурга, врача-подолога.

При этом определяющее значение имеет самоконтроль и самообследование - самостоятельное выявление признаков этого осложнения: отечности, потери чувствительности, пигментации кожи, искривление пальцев ног и.т.д.

Сама диагностика, в первую очередь, начинается со сбора анамнеза (опроса пациента) и внешнего осмотра.

Огромное значение имеют данные лабораторных исследований: показатели концентрации сахара в крови, холестерина и липопротеидов, гликозилированного гемоглобина, наличие кетоновых тел и сахара в крови.

Кроме всего прочего, при ишемической форме диабетической стопы обязательно проводят УЗДГ сосудов ног, периферическую КТ-артериографию, рентгеноконтрастную ангиографию.

Методики выявления диабета разделяются на основные и дополнительные.

К основным методам относятся следующие:

1.Определение уровня сахара крови, проводится: натощак, через 2 часа после еды, перед сном;

2. Исследование количества гликозилированного гемоглобина;

3. Глюкозотолерантный тест - во время исследования больной выпивает определенное количество глюкозы и сдает кров из пальца до и через 2 часа после приема диагностического коктейля.

Данный тест помогает уточнить разновидность нарушения обмена углеводов, позволяет отличать предиабет от истинного сахарного диабета;

4.Определение присутствия сахара в моче - глюкоза попадает в мочу тогда, когда ее концентрация превышает 8-9 определение;

5.Аанализ уровня фруктозамина - позволяет выяснить уровень сахара за последние 3 недели;

6. Исследования концентрации кетонов в моче или крови - определяет острое начало диабета или его осложнений.

Дополнительными называют методики, определяющие следующие показатели:

1.инсулин в крови - для определения чувствительности тканей организма к инсулину;

2. аутоантитела к клеткам поджелудочной железы и инсулину - выявляет аутоиммунную причину диабета;

3. проинсулин - отображает функциональные возможности поджелудочной железы;

4. грелин, адипонектин, лептин, резистин - показатели гормонального фона жировой ткани, оценка причин ожирения;

5. С-пептид - позволяет выяснить скорость потребления клетками инсулина;

6.HLA- типирование -- используется для выявления генетических патологий.

К данным методикам прибегают при возникновении сложности во время диагностики болезни у некоторых больных, а так же для подбора терапии.

Вопрос о назначении дополнительных методов решает исключительно врач.

Правила забора материала и нормальные показатели глюкозы.

Нормальные показатели натощак для цельной крови -- 3,3-5,5 ммоль/л, для плазмы -- 4,0-6,1 ммоль/л.

Забор крови для этого нехитрого анализа имеет свои тонкости. Кровь, неважно венозная она или капиллярная, должна забираться на анализ утром натощак. Кушать нельзя в течении 10 часов, пить можно чистую воду, но перед этим питание должно быть привычным.

Непосредственно перед манипуляцией необходимо избегать стрессов, волнений, физической нагрузки, нельзя курить. На результат могут повлиять некоторые группы препаратов ( салицилаты, отдельные представители антибиотиков), витамин С, а также кое-какие другие средства, заболевания и состояния о которых следует сообщить лечащему доктору.

Одним из исследований, которые рекомендуются для скринига, является определение уровня сахара натощак. Достаточно быстрый и простой метод позволяет обследовать на предмет нарушения обмена углеводов большие группы населения.

Этот анализ относится к тем, которые возможно проводить без назначения врача. Особенно важно сдавать кровь из пальца на сахар людям, находящимся в зоне риска по сахарному диабету 2 типа.

1.6 Лечение

Диабетическая стопа: лечение

Лечение диабетической стопы можно разделить на несколько этапов, которые проводятся в большинстве случаев одновременно, но по степени важности:

1. Нормализация углеводного обмена организма.

2. Нормализация артериального давления.

3. Оптимизация нагрузки пораженной стопы и местная обработка ее ран.

4. Регулярная медикаментозная терапия.

Если все выше перечисленные действия не дают ожидаемого результата, то прибегают к хирургическому лечению.

Для нормализации углеводного обмена организма:

- при сахарном диабете 1 типа корректируются инсулиновые дозы;

- при сахарном диабете 2 типа применение инсулинотерапии.

Для нормализации артериального давления при диабетической стопе применяются антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики.

Для местной обработки ран стопы используют антисептические и антибактериальные препараты, необходимо своевременно удалять натоптыши и мазоли. Для снижения нагрузок на пораженную стопу используют различные конструкции костылей, специальные стельки и ортопедичекскую обувь, а так же пересматривают режим двигательной активности пораженной ноги.

Медикаментозная терапия заключается в применении препаратов противомикробного действия.

Это такие препараты, как:

- альфа-липоевая кислота;

- инфузии растворов;

- актовегин;

- спазмолитики (папаверин, дротаверин...).

Важно знать: При лечении диабетической стопы крайне важно одновременно поднимать иммунный статус больного, так как в истоке любого заболевания лежит сбой иммунной системы и не восстановив ее нормальной функциональности, лечение диабетической стопы не дастдолжного эффекта, если не сказать больше - это будет, практически, бесполезно. Кроме всего прочего необходимо своевременно устранять все побочные эффекты, которые взывают принимаемые лекарственные препараты.

Для этих целей в комплексной терапии диабетической стопы принимают иммунный препарат Трансфер фактор.

Основу этого препарата составляют одноименные иммунные молекулы, которые, попадая в организм, выполняют три функции:

- устраняют сбои эндокринной и иммунной систем;

- являясь информационными частицами (той же природы, что и ДНК), трансферфакторы "записывают и хранят" всю информацию о чужеродных агентах - возбудителях различных заболеваний, которые (агенты) вторгаются в организм, и при повторном их вторжении, "передают" эту информацию иммунной системе, которая нейтрализует эти антигены;

- устраняют все побочные явления, вызываемые применением других лекарственных препаратов.

Уход за ногами при сахарном диабете.

Важно знать: в том случае, если больной СД уже начинает замечать потерю чувствительности нижних конечностей, правила ухода за ногам следует соблюдать с особой тщательностью. Это самый эффективный способ избежать визита к хирургу.

Обязательно необходимо избавиться от вредных привычек, особенно курения, ведь никотин негативно влияет на состояние сосудов и крови, которая плохо циркулирует и не может в достаточном количестве дать всем тканям кислород.

Что касается обуви, то здесь предпочтение необходимо отдавать качественным, удобным, сшитым из натуральных материалов моделей, можно даже приобрести ортопедическую обувь со специальными стельками, которые не позволяют образовываться влаге между пальцами.

Нужно следить за тем, чтобы случайно не прикоснуться к обогревательным приборам и получить ожог; не принимайте горячие ванны, не ходите босиком.

При малейших подозрениях потери чувствительности, обратитесь к врачу для проведения транскутантной оксиметрии -- она поможет выявить нарушение циркуляции крови. Если данные исследования покажут негативный результат, больным СД нельзя переохлаждаться на улице или холодном помещении дольше, чем на 20 минут.

Необходимо отказаться от разных пластырей, которыми мы заклеиваем мозоли на ногах: отрывая липкую ленту можно еще больше повредить кожу и эта травма приведет к образованию язвы.

Не рекомендуется и применение антисептических средств, которые могут обжечь кожу -- это и перекись водорода, и йод. Лучше воспользоваться более мягкими средствами.

Важно знать: мозоли у больных СД не удаляются с помощью острых предметов, их нельзя срезать. Самая распространенная причина появления язвы у диабетика -- это именно срезание мозолей, когда удаляется защита кожи от нагрузок при ходьбе. В этом случае, чтобы не допустить образования новых мозолей нужно подобрать другую, более свободную и удобную обувь, а сами мозоли распаривать и удалять пемзой, но без сильного нажима на поверхность кожи.

Если заметно истончение или утолщение ногтевой пластины, нужно обязательно обратиться к врачу чтобы выяснить причины этого явления. В большинстве случаев -- это грибковая инфекция, которую необходимо срочно лечить пока она не стала причиной язвы.

Ежедневно и даже по несколько раз в день нужно проверять свои ноги и особенно стопы на предмет выявления ран, трещин и прочих повреждений.

Больным СД не рекомендуется принимать горячие ножные ванны, ведь сильно размягченная кожа на стопе -- это риск получить травму кожи.

Всегда насухо вытирайте ноги мягким махровым полотенцем и пользуйтесь моющими средствами с увлажняющим эффектом.

Методы лечения синдрома диабетической стопы:

Современные методы лечения диабетической стопы позволяют остановить процесс развития заболевания и даже полностью вылечить пациента, но только в том случае, если лечение проводится вовремя. При тяжелых формах развития (гангрена) уже необходимо применять операционные методы лечения.

1.Медикаментозное лечение включает:

Прием препаратов, нормализующих уровень сахара в крови и поддерживающих его в нормальном состоянии (сахароснижающие лекарства, инсулин);

1. Прием антибиотиков с широким спектром действия проходит индивидуально и врач назначает курс, исходя из особенностей течения СД и развития диабетической стопы;

2. Обезболивающие средства;

3. Антибиотики и антисептики местного спектра действия назначаются, исходя их характеристик развития язвы на стопе.

2.Ударно -- волновая терапия диабетической стопы

Это современный, очень эффективный метод лечения заболевания, причем его применяют и для лечения, и для профилактики заболевания.

Суть этого метода лечения заключается в том, что идет целенаправленное воздействие на участок поврежденной стопы высокоэнергетической инфразвуковой волной и это активирует процесс регенерации поврежденной ткани, улучшает кровообращение, повышает и приводит в норму чувствительность стопы. Улучшение самочувствия происходит уже после первого сеанса лечения и если больной дальше придерживается правил профилактики и ухода за ногами, то рецидивов заболевания не наблюдается.

3.Лечение диабетической стопы народными методами

Лечение диабетической стопы с помощью народных средств больше относится к профилактике заболевания, т.к. остановить лекарственным отваром гангрену уже невозможно, но вот предотвратить развитие язвы с помощью мазей, натуральных масел, вполне возможно.

Так как к развитию диабетической стопы приводят травмы кожи, мозоли и волдыри, то избавиться от них можно с помощью примочек из отваров лекарственных трав. К примеру, антисептическими, увлажняющими и смягчающими свойствами обладают: ромашка, подорожник, чистотел, зверобой, эвкалипт, череда.

Можно воспользоваться и натуральными маслами, которые размягчат ороговевший слой кожи, очистят его от инфекции и предотвратят появление язвы: масло кипариса, оливы, подсолнечное масло, ромашковое, облепиховое и т.д. Такими же свойствами обладает и мед, который еще и повысит защитные свойства эпидермиса.

4.Ортопедическая обувь при диабетической стопе.

Ортопедическая обувь может не только помочь при лечении диабетической стопы, ее можно использовать и для профилактики заболевания: больные СД, использующие ортопедическую обувь, в 4 раза меньше подвержены риску развития осложнения и язв.

Выбирать ортопедическую обувь следует по таким критериям: верх обуви должен быть мягким, удобным, носок так же должен быть мягким, внутри без швов, чтобы не травмировать кожу, подошва -- твердая, чтобы снизить давление на стопу и обеспечить равномерное распределение нагрузки на ноги.

Важно знать: ощущение комфорта от ортопедической обуви должно быть уже при первой примерке!

5.Хирургические методы лечения диабетической стопы.

Самые тяжелые формы диабетической стопы, когда гангрена уже распространяется на большие участки ног, можно вылечить только хирургическими методами.

Лечение хирургическим путем показано при:

1. Необходимости удалить некротические участки, обладающие небольшой площадью поражения;

2. Пластике сосудов, когда необходимо восстановить стенки сосудов и улучшить их проходимость;

3. Аутовенозном шунтировании (образование новых, здоровых сосудов);

4. Для установки на сосудах поддерживающих сеточек;

5. Удаление пораженного фрагмента (пальца стопы);

6. Ампутация части стопы, всей стопы или части нижней конечности до (и выше) голени.

Правила, которые помогут сохранить стопы в здоровом состоянии

Осмотр стоп:

· Ежедневно осматривайте стопы, уделяя особое внимание участкам между пальцев и вокруг пяток, можно для этой цели использовать зеркало.

· Если у вас плохое зрение -- попросите помочь родственников.

· Проверяйте температуру и цвет кожи.

· Если вы заметили вросший ноготь, рану, изменение цвета -- обязательно сообщите об этом вашему лечащему врачу или (лучше!!!) придите к нему на прием.

Поддержание стоп в чистоте:

· Мойте ноги ежедневно.

· Для мытья ног используйте только теплую воду (35 С). Воду проверяют термометром или локтем. Длительность ванны не более 3-5 минут.

· После ванны тщательно вытирайте ноги, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам.

· Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки увлажняющим кремом. Врач порекомендует вам подходящий крем.

· Нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки -- это может способствовать развитию грибковой инфекции.

· Ежедневно меняйте носки, чулки или колготки.

1.7 Реабилитация

Выделяют две формы диабета:

1.инсулинзависимый диабет (СД, I тип): инсулин не производится в организме вообще или производится в очень незначительном количестве -- это вынуждает больного использовать для лечения инъекции инсулина.

2.инсулиннезависимый диабет (СД, II тип, диабет тучных) более распространен: в крови пациента может быть даже избыток инсулина, но из-за снижения чувствительности к нему и к глюкозе организм не реагирует адекватно образованием гликогена в мышцах и печени.

В этом случае, как правило, при лечении используют таблетированные препараты; только в тяжелых, критических случаях прибегают к инъекциям инсулина.

Диета - основа лечения сахарного диабета. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности.

Бальнеотерапия сахарного диабета.

Лечение больных сахарным диабетом в условиях санатория.

Магнитотерапия в лечении осложнений сахарного диабета.

Диабетическая стопа: профилактика

Основное внимание при профилактике синдрома диабетической стопы необходимо уделять поддержанию здорового состояния сосудов, что достигается контролем нормального уровня артериального давления, а так же холестерина в крови. Для этих целей незаменим иммуномодулятор Трансфер фактор Кардио.

Обязательно откажитесь от вредных привычек: курения и употребление алкоголя.

Синдром диабетической стопы не грозит тем, кто активно двигается. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо регулярно заниматься специальной гимнастикой.

Эти простейшие упражнения позволяют значительно улучшить кровообращение стоп и предотвратить синдром диабетической стопы, особенно на первоначальных этапах его развития.

Задачи ЛФК

· регуляция содержания глюкозы в крови;

· предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений;

· поддержание нормальной массы тела (у больных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела);

· улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

· расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам;

· улучшение психоэмоционального состояния пациента;

· обеспечение высокого качества жизни.

Противопоказания к ЛФК

Основное средство ЛФК при диабете -- оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности.

Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапию и др.

К сожалению, нередко регулярное лечение диабета начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы.

У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используются элементарные упражнения (по 3--5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей поочередно с дыхательными (статическими и динамическими).

Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области.

Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС, а также ССС.

Стадии артериальной недостаточности:

- I стадия (полная компенсация): утомляемость, зябкость стоп, онемение и покалывание, появляющееся только после физических нагрузок;

- II стадия (недостаточность при функциональных нагрузках): к симптомам первой стадии добавляется перемежающая хромота, вынуждающая больного замедлить ход, или остановится;

- III стадия (недостаточность в состоянии покоя): сопровождается непрерывающимися болями или болями в ночное время;

- IV стадия (язвенно-некротические изменения конечности): сопровождается ишемическими болями, проявляются признаки гангрены.

Больным требуются обезболивающие наркотические препараты.

Обязательные исследования:

- ультразвуковая доплерография сосудов (демонстрация в реальном времени направления, скорости и объема кровотока);

- ангиография (контрастное рентгенологическое исследование состояния сосудов и кровотока);

- капилляроскопия (не инвазивный метод исследования микроциркуляции на тканевом уровне);

- термометрия (измерение температуры кожи).

Обработка стоп, подстригание ногтей на ногах:

· Ногти подпиливайте прямо (без закругления углов) пилкой.

· Для удаления натоптышей или сухих мозолей используйте пемзу (ни в коем случае нельзя использовать бритвенные лезвия, терки, ножи и прочее).

· Если вы ходите делать педикюр в салон, предупредите мастера, что у вас сахарный диабет и расскажите, как надо подпиливать ногти и удалять мозоли, натоптыши.

· Целесообразно обрабатывать ноги в кабинете «Диабетической стопы», где специалисты проведут профессиональную обработку.

1.8 Профилактика

Профилактика диабетической стопы

В основе профилактики «диабетической стопы» лежит лечение сахарного диабета как основного заболевания.

Лучше всего, если уровень сахара будет приближаться к норме - не выше 6.5 ммоль/л, для этого необходимо строго соблюдать диету и рекомендации лечащего врача по приему лекарств, частый самоконтроль уровня глюкозы в крови.

Также необходимо своевременно посещать врача для контроля эффективности проводимого лечения и в случае надобности, пересмотра и замены препаратов.

Большую роль в профилактике осложнений сахарного диабета играет и поддержание здоровья сосудов, которое достигается контролем над уровнем артериального давления - не выше 130/80 мм. рт. ст., уровнем холестерина в крови - не выше 4.5 ммоль/л, полным отказом от курения.

Уход за ногами при сахарном диабете отличаются от обычных гигиенических мер у людей без сахарного диабета.

В этих правилах учитывается то, что при сахарном диабете снижена чувствительность стоп, а любое, даже самое мелкое повреждение, способно привести к серьезным последствиям.

Гимнастика для стоп, массаж и самомассаж - помогут уменьшить болевые ощущения, восстановить чувствительность.

Признаки диабетической стопы

Изменения стоп, которые могут повысить риск развития глубоких повреждений, еще называют «малыми проблемами» стоп.

Хотя они и не являются тяжелыми поражениями, но пренебрегать их лечением ни в коем случае нельзя, так как именно они приводят к тяжелым последствиям. К ним относятся:

Вросший ноготь - вследствие неправильного подстригания углы ногтя погружаются в близлежащие ткани, вызывая боль и нагноение. При появлении воспаления необходимо обратиться к хирургу, который удалит край ногтевой пластинки.