Заболевание почек и печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Болезни почек и печени



Лекция 1. Гломерулонефриты

Болезни почек чрезвычайно разнообразны, что обусловлено их структурно-функциональными особенностями. В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новых методов исследования почек и, в частности, их пункционной биопсии стало возможным более подробно представить роль органа в поддержании гомеостаза.

Основными функциями почек являются выделительная (фильтрация, реабсорбция, концентрация), регуляция водно-солевого обмена и эндокринная (выработка ренина, простагландинов, эритропоэтина). Структурами почки, за которыми закреплены указанные функции, являются клубочки и канальцы (выделительная функция и регуляция водно-солевого обмена), ЮГА, мезангиальные клетки клубочков, интерстициальные клетки (липофибробласты) и нефроциты (эндокринная функция). Таким образом, почка является одним из ведущих органов поддержания гомеостаза.

Этиология. Существует множество экзогенных и эндогенных факторов, повреждающих различные структуры почек, что определяет большой полиморфизм клинических и морфологических проявлений заболеваний почек. Этиологические факторы можно сгруппировать в следующие границы:

1. Инфекции. Возможны следующие варианты:

- первичное поражение (поражение гломерул, например, нефритогенным стрептококком группы А с развитием первичного гломерулонефрита; повреждение интерстициальной ткани кишечной палочкой, протеем с возникновением пиелонефрита; вирусное поражение стромы с развитием интерстициального нефрита);

- вторичное поражение при различных инфекционных заболеваниях (возникают повреждения различных структур почек).

2. Иммунопатологические факторы. Речь идет о присутствии в крови токсичных циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител или иммунокомпетентных клеток, что ведет к развитию гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита.

3. Интоксикации:

- экзогенные -- соли ртути, висмут, свинец, лекарственные препараты и т.д.;

- эндогенные -- холемия, свободный гемоглобин или миоглобин в крови и др.; они ведут к развитию некронефроза.

4. Дисциркуляторные нарушения:

- острые -- шок, коллапс, с ними связано развитие некронефроза;

- хронические, ведущие к нефросклерозу.

5. Метаболические нарушения. Примером их могут быть диабетический гломерулосклероз, подагрическая почка, печеночный гломерулосклероз, миеломная почка, камни почек и др.

6. Наследственные факторы. Они представлены канальцевыми энзимопатиями, синдромом Альпорта, амилоидозом, дисплазией почек и др.

Клиническим выражением воздействия на почки повреждающих факторов являются большие нефрологические синдромы: синдром острой почечной недостаточности, синдром хронической почечной недостаточности, нефротический синдром, нефритический синдром, печеночно-почечный синдром и др.

Классификация. В настоящее время единой классификации заболеваний почек не существует. Имеется два принципиально различных подхода создания необходимой классификации: нозологический (наиболее прогрессивный) и синдромологический (чисто утилитарный). Последний используется в нефрологических клиниках все реже, но сохраняется в общетерапевтических отделениях.

Первые попытки создать классификацию заболеваний почек были предприняты в 1827 г. английским врачом Р. Брайтом, поэтому иногда заболевания почек называют брайтовой болезнью. Он впервые описал маленькие сморщенные почки, сальные почки и пестрые почки у больных с изменениями в моче. В 1914 г. немецкий клиницист Ф. Фольгард и патолог К.Т. Фар, используя два принципа (преимущественная локализация процесса и характер изменений в почках), разделили все болезни на три большие группы: нефриты -- воспалительные заболевания преимущественно клубочков почек, нефроза -- некротические или дистрофические изменения преимущественно канальцев почек, нефросклероз -- склеротические изменения почек, завершающие как клубочковые, так и канальцевые изменения.

Структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек продолжает широко использовать в мире в настоящее время.

Согласно этому принципу, выделены следующие группы заболеваний почек: гломерулопатии, тубулопатии, стромальные заболевания, аномалии развития, опухоли.

Гломерулопатии - заболевания с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза.

По этиологии все гломерулопатии можно разделить на приобретенные и наследственные, по характеру патологического процесса -- на воспалительные (гломерулонефрит) и дистрофические (амилоидоз, диабетический и печеночный гломерулосклероз).

Приобретенные гломерулопатии представлены главным образом гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом, диабетическим и печеночным гломерулосклерозом, приобретенным амилоидозом почек и др.

Наследственные гломерулопатии представлены синдромом Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), поражением почек при наследственном амилоидозе и минимальными изменениями (липоидный нефроз).

Тубулопатии - заболевания почек различной этиологии и патогенеза с преимущественным первичным поражением канальцев.

По этиологии тубулопатии также можно разделить на приобретенные и наследственные. По характеру патологического процесса - на некротизирующие и обструктивные.

Приобретенные некротизирующие тубулопатии представлены некротическим нефрозом различной этиологии.

Приобретенные обструктивные тубулопатии представлены подагрической и миеломной почкой.

Наследственные тубулопатии представляют собой группу ферментопатий детского возраста. Сюда относят тубулопатию с полиурическим синдромом, фосфат-диабет, синдром де Тони- Дебре-Фанкони, тубулопатию с нефролитиазом и нефрокальцинозом, синдром Олбрайта. Все эти заболевания представляют собой особый интерес для педиатрической нефрологии.

Стромальные заболевания почек, как правило, приобретенные и имеют воспалительный характер. Они представлены тубулоинтерстициальным нефритом и пиелонефритом.

Тубулоинтерстициальный нефрит возникает в результате поражения интерстициальной ткани и тубулярных базальных мембран токсичными циркулирующими иммунными комплексами, аутоантителами и иммунокомпетентными клетками. Эти изменения почек наблюдаются при некоторых формах гломерулонефрита, синдроме Гудпасчера (пневморенальный синдром), первичных поражениях интерстициальной ткани, хроническом активном гепатите и др.

Пиелонефрит может быть первичным или вторичным (при других заболеваниях). По течению пиелонефрит делится на острый и хронический.

Морфологически выделяют следующие формы острого пиелонефрита: серозный, гнойный и смешанный. Хронический пиелонефрит представлен минимальными изменениями, интерстициальной и стромально-сосудистой формами. В исходе заболевания происходит сморщивание почек и формируется "щитовидно-сморщенная почка". Клинически у таких больных развивается хроническая почечная недостаточность.

Аномалии развития почек имеют врожденный характер и представлены большим количеством заболеваний, развивающихся преимущественно у детей. У взрослых наблюдаются только те формы поражения почек, с которыми больные живут достаточно длительный период жизни. Типичным примером такого заболевания является поликистоз почек взрослых.

Поликистоз почек - это наследственное заболевание почек с двусторонним кистозом паренхимы. Как правило, это длительно текущее заболевание, носящее бессимптомный характер. Ранние проявления данного заболевания говорят о злокачественном течении.

Почки при данном заболевании напоминают грозди винограда, ткань которых состоит из множества кист различной величины и формы, заполненных серозной жидкостью, коллоидными массами или полужидким шоколадного цвета содержимым. Кисты выстланы кубическим эпителием. Иногда в стенке кисты располагается сморщенный сосудистый клубочек. Почечная ткань между кистами атрофирована. Исход неблагоприятный - больные умирают от почечной недостаточности.

Иногда встречаются аплазии одной из почек или подковообразная почка. Этим разделом занимается главным образом урологическая клиника взрослых или детей.

Опухоли почек очень разнообразны.

Первичные опухоли почек представлены наиболее часто почечно-клеточным раком, аденомами почки. Значительно реже наблюдаются переходно-клеточная папиллома и рак почечных лоханок, ангиомиолипома. В детском возрасте встречается нефробластома (опухоль Вильмса), единичные наблюдения которой описаны у взрослых.

Вторичные опухоли представлены метастазами новообразований различной локализации: прямое распространение забрюшинных опухолей, гемобластозы. Они наблюдаются в онкологической практике достаточно часто.

Таким образом, классификация заболеваний почек объемлет самые разнообразные болезни, различающиеся как по этиологии, так и патогенезу. Изучение этих болезней и лечение таких больных осуществляются в различных специализированных клиниках нефрологического, урологического, хирургического и терапевтического профиля, поэтому с заболеваниями почек врачу приходится сталкиваться достаточно часто.

Наибольшего внимания среди заболеваний почек заслуживают первичные гломерулопатии как воспалительной, так и невоспалительной природы.

Воспалительные гломерулопатии

* Гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и внепочечными симптомами. К почечным симптомам относятся протеинурия, гематурия, цилиндрурия и олигурия. К внепочечным - артериальная гипертензия, гипертрофия левых отделов сердца, диспротеинемия, отеки, гиперазотемия, уремия. Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут иметь разное сочетание, поэтому клинически выделяют следующие формы гломерулонефрита: гематурическую, латентную, нефротическую (нефротический синдром), гипертоническую и смешанную.

Классификация. Классификация гломерулонефрита учитывает следующие критерии:

1) нозологический -- первичный и вторичный;

2) этиологический -- установленной (обычно бактериальной, вирусной, паразитарной) и неустановленной этиологии;

3) патогенетический -- иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необусловленный;

4) характер течения (острый, подострый, хронический);

5) морфологический -- топография, характер и распространенность патологического процесса.

Этиология. Развитие первичного гломерулонефрита наиболее часто связано с инфекцией. Прежде всего речь идет о бактериальной инфекции (бактериальный гломерулонефрит), однако в некоторых наблюдениях связь с инфекцией отсутствует, в этих случаях говорят об абактериальном гломерулонефрите.

Возбудителем первичного гломерулонефрита чаще всего являются нефритогенные штаммы - гемолитического стрептококка, однако возбудителями гломерулонефрита могут быть также стафилококк, пневмококк, ряд вирусов, бледная трепонема, малярийный плазмодий. Бактериальный гломерулонефрит, развивающийся после инфекционных заболеваний, является аллергической реакцией организма на возбудитель. К таким заболеваниям относятся ангина, скарлатина, острые респираторные заболевания, рожа, пневмонии, менингококковая инфекция, малярия, бактериальный эндокардит, сифилис.

Среди небактериальных причин первичного гломерулонефрита может быть алкоголь (алкогольный гломерулонефрит), некоторые лекарственные препараты (лекарственный гломерулонефрит).

Патогенез. В подавляющем большинстве случаев первично развивается иммунологически обусловленный гломерулонефрит.

Иммунологически обусловленный механизм (схема) первичного гломерулонефрита может быть связан с образованием токсичных иммунных комплексов (иммунокомплексный гломерулонефрит), антител (антительный гломерулонефрит). Наблюдения иммунологически необусловленного гломерулонефрита активно дискутируются в литературе и требуют дальнейшего тщательного изучения.

Провоцирующим фактором развития гломерулонефрита в сенсибилизированном к определенному возбудителю организме является охлаждение (холодовая травма). О роли этого провоцирующего фактора свидетельствует учащение количества наблюдений в осенне-зимний период года.

Схема. Патогенез иммунологически обусловленного гломерулонефрита

ЦИК + СЗ, С5 или AT локализуются на БМК клубочков

v

Клеточная реакция: пролиферация мезангиоцитов, обладающих макрофагальными свойствами

v

Образование мембраноатакующих факторов (интерлейкины, ФНО, ТФТ, ТцФР, ФПФ)

v

Усиление некроза БМК, фагоцитоз иммунных комплексов полиморфно-ядерными лейкоцитами, пролиферация мезангиоцитов, обладающих фибробластоподобными свойствами

v

Склероз гломерул

Механизм развития иммунокомплексного, или антительного, гломерулонефрита

Токсичные иммунные комплексы в присутствии СЗ, С5-С9 фракций комплемента или антитела (например, аутоантитела к базальной мембране капилляров клубочка базальной мембране капилляров (БМК) при синдроме Гудпасчера), локализуясь на БМК субэпителиально, субэндотелиально или интрамембранозно, повреждают ее и мезангиоциты. Возникает клеточная реакция, представленная пролиферацией костномозговых мезангиоцитов, обладающих макрофагальными свойствами, вырабатывающих интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (ФНО). ФНО дополнительно повреждает базальную мембрану и эндотелий капилляров клубочков, разрушая иммунные комплексы или антитела, и через тканевую тромбокиназу запускает механизм свертывания крови. Интерлейкин-1 определяет хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, активирует Т-лимфоциты. Макрофаги образуют тромбоцитарный фактор роста (ТцФР), способствующий пролиферации фибробластоподобных мезангиоцитов и тромбоцитов, определяющих включение системы свертывания крови, а также фактор пролиферации фибробластов, способствующий дальнейшему склеротическому процессу в клубочках и строме почки. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют разрушенные иммунные комплексы, антитела и фрагменты гломерул. Т. об. в клубочках развивается иммунное воспаление, отражающее реакцию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа (ГНТ, ГЗТ). При этом реакция ГНТ преобладает при остром и подостром гломерулонефрите, а при хроническом -- имеет место сочетание этих реакций, проявляющихся морфологически мезангиальными типами гломерулонефрита.

Особенностью поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция БМК, вплоть до их полного разрушения. Это приводит к появлению антител в просвете капсулы клубочков почек. В результате возникает пролиферативная реакция нефротелия с образованием "полулуний" (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Последний очень характерен для синдрома Гудпасчера (пневморенальный синдром), сопровождающегося одновременным поражением почек и легких. В легких возникает пневмония с геморрагическим компонентом.

Патологическая анатомия

по топографии процесса различают интра- и экстракапиллярные процессы в клубочках,

по характеру воспаления -- экссудативные, пролиферативные и смешанные.

в зависимости от распространенности процесса различают диффузный (наиболее частый) и очаговый гломерулонефрит.

Интракапиллярный гломерулонефрит характеризуется развитием процесса в сосудистых петлях и мезангии клубочка. Он может быть экссудативным, пролиферативным и смешанным.

1. Интракапиллярный экссудативный гломерулонефрит проявляется инфильтрацией мезангия нейтрофильными лейкоцитами, его отеком и полнокровием сосудистых петель клубочков.

2. Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит сопровождается пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток.

3. Смешанный интракапиллярный гломерулонефрит имеет сочетание всех перечисленных изменений.

Экстракапиллярный гломерулонефрит характеризуется тем, что в процесс вовлекаются не только сосудистые петли, но и нефротелий клубочков. Экстракапиллярный экссудативный гломерулонефрит представлен серозным, фибринозным, геморрагическим и смешанным воспалением. Следует отметить, что гнойное воспаление никогда не встречается. Для экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия в виде "полулуний".

Гломерулонефрит сопровождается поражением не только клубочков, но и эпителия канальцев, сосудов и стромы почек. В зависимости от характера их изменений различают тубуляр-ный , или тубулоинтерстициальный, компонент. По характеру течения выделяют острый, подострый и хронический гломерулонефриты, морфология которых имеет ряд особенностей.

Острый гломерулонефрит

Вызывается (b-гемолитическим стрептококком группы А типов 12, 4 и 1 (постстрептококковый, бактериальный гломерулонефрит).

Патогенетически это иммунологически обусловленное заболевание, имеющее иммунокомплексный механизм поражения. Длительность заболевания 1,5--12 мес. Спустя 12 мес. говорят об остром затянувшемся гломерулонефрите .

При морфологическом исследовании в клубочках почек обнаруживаются резкое полнокровие капилляров, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами как реакция на иммунные комплексы, расположенные на БМК. Вскоре присоединяется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. В случае преобладания в капиллярах клубочков нейтрофилов говорят об экссудативной фазе гломерулонефрита, при смене реакции на пролиферативную -- об экссудативно-пролиферативной фазе, если преобладает пролиферативная реакция -- о пролиферативной фазе гломерулонефрита. В особо тяжелых наблюдениях возможен фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков. В этом случае говорят о некротическом (чаще очаговом) гломерулонефрите.

Макроскопически почка при остром гломерулонефрите увеличена, дряблая, слой коркового вещества расширен, полнокровен, в нем и под капсулой может быть виден красный крап (пестрая почка). При остром затянувшемся гломерулонефрите почки мало чем отличаются от нормальных и диагноз уточняется только гистологически.

Острый гломерулонефрит чаще всего заканчивается выздоровлением, но в ряде наблюдений переходит в хронический. Это особенно характерно для острого затянувшегося гломерулонефрита.

Подострый гломерулонефрит

Как правило, абактериальный, по механизму поражения почек -- иммунокомплексный или антительный. Длительность заболевания небольшая (6 мес -- 1,5 года), поэтому называется быстропрогрессирующим. Он плохо поддается лечению и быстро заканчивается либо острой, либо хронической почечной недостаточностью (злокачественный гломерулонефрит).

Эта форма гломерулонефрита может быть при ряде заболеваний: системной красной волчанке, синдроме Вегенера, узелковом периартериите, синдроме Гудпасчера, остром постстрептококковом гломерулонефрите. Иногда встречается идиопатический подострый гломерулонефрит.

Гистологически для подострого гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия капсулы клубочков в виде "полулуний" -- экстракапиллярная пролиферативная реакция (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит), которые сдавливают клубочки почек. БМК клубочков подвергаются очаговому некрозу, развиваются микроперфорации. В просвете капилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через перфоративные отверстия попадает в просвет капсулы клубочков. Эти изменения очень характерны для подострого гломерулонефрита, поэтому существует его синоним: гломерулонефрит с фибриновыми отложениями в просвете капсулы клубочков. Наличие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быстрой его организации, и возникают фиброэпителиальные "полулуния". В зависимости от механизма поражения клубочков на БМК клубочков определяются либо гранулярные, либо линейные иммунные депозиты. Изменения клубочков почек сочетаются с выраженной белковой дистрофией эпителия канальцев, очаговой атрофией нефроцитов, отеком и склерозом стромы и сосудов. Обычно наблюдается очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы.

Макроскопически почки при подостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, слой коркового вещества широкий, желтовато-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко полнокровные, красного цвета (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по цвету сливается с красными пирамидами; такую почку называют большой красной почкой.

Подострый гломерулонефрит обычно заканчивается развитием острой или хронической почечной недостаточности, коррекция которой проводится либо хроническим гемодиализом, либо пересадкой почек.

Хронический гломерулонефрит

Характеризуется длительностью заболевания более 12 мес, протекает латентно или рецидивирует, имеет различные клинические формы.

Этиология его неизвестна, ряд авторов считают, что 60 % наблюдений связаны с переходом острого гломерулонефрита в хронический.

Основным механизмом возникновения хронического гломерулонефрита является иммунокомплексный и реже антительный.

Гистологически хронический гломерулонефрит представлен двумя типами: мезангиальным и фибропластическим гломерулонефритом.

Мезангиальный гломерулонефрит развивается в связи с реакцией мезангиоцитов на фиксацию депозитов иммунных комплексов или антител на субэпителиальной, субэндо-телиальной сторонах базальной мембраны, интрамембранозно и парамезангиально. Происходит пролиферация мезангиоцитов, мезангий расширяется за счет накопления матрикса, отростки мезангиальных клеток выселяются на периферию сосудистых петель, вызывая расщепление БМК (мезангиальная интерпозиция). Отдельные сосудистые петли склерозируются. В зависимости от степени интерпозиции мезангия и склеротических изменений сосудистых петель различают два варианта мезангиального гломерулонефрита: мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит клинически в 80% случаев протекает с гематурией, латентно. Длительность заболевания растягивается на десятилетия. Гистологически характеризуется пролиферацией мезангиоцитов и очаговым расщеплением БМК, на которой определяют различного характера иммунные депозиты, содержащие IgG, IgA, IgM, СЗ-фракцию комплемента. Особой формой мезангиального гломерулонефрита является нефрит с IgA-депозитами (IgA-нефрит), который в настоящее время рассматривают как самостоятельное заболевание. Он характеризуется возвратной макрогематурией и неблагоприятным клиническим течением.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит клинически характеризуется нефротическим синдромом или имеет смешанную форму. Часто сопровождается гипокомплементемией. Течет прогредиентно, довольно быстро заканчиваясь хронической почечной недостаточностью. Гистологически для него характерно наряду с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангия диффузное утолщение и удвоение БМК, обусловленное выраженной интерпозицией мезангия. Как правило, развивается дольчатость сосудистого пучка за счет пролиферативных и склеротических изменений в центре долек. В таких наблюдениях говорят о лобулярном гломерулонефрите как варианте мезангиокапиллярного гломерулонефрита. В зависимости от локализации депозитов иммунных комплексов (IgG, IgA, IgM, C3) выделяют три разновидности мезангиокапиллярного гломерулонефрита: с субэпителиальными депозитами, плотными интрамембранозными депозитами, субэндотелиальными депозитами. Выделение этих разновидностей обусловлено особенностями клинического течения.

Для мезангиального гломерулонефрита характерно не только изменение клубочков. В нефроцитах канальцев развиваются белковая дистрофия, атрофия; возникают лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз стромы.

Макроскопически почки несколько увеличены в размерах, бледные, дряблые, иногда на поверхности видны небольшие западения.

Фибропластический гломерулонефрит представляет собой собирательный тип, при котором склероз сосудистых петель завершает изменения, свойственные тому или иному типу гломерулонефрита. Клинически протекает с нарастанием в крови содержания азотистых шлаков, повышением артериального давления, различными мочевыми синдромами. В зависимости от распространенности фибропластических изменений различают диффузный или очаговый фибропластический гломерулонефрит. В клубочках, как правило, выявляются иммунные депозиты различной локализации и состава. В канальцах отмечаются дистрофические и атрофические изменения, выражен склероз стромы и сосудов почек. Макроскопически почки несколько уменьшены в размерах, поверхность их с мелкими западениями, консистенция плотная.

Хронический гломерулонефрит заканчивается, как правило, вторичным сморщиванием почек (вторично-сморщенные почки): почки уменьшены в размерах, плотные, поверхность мелкозернистая, корковый и мозговой слои истончены, сероватого цвета. При гистологическом исследовании в запавших участках отмечаются склероз гломерул и канальцев, атрофия нефроцитов с расширением или спадением просвета канальцев. В участках выбухания клубочки гипертрофированы, часть сосудистых петель склерозирована. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, просвет расширен. Выражен артериологиалиноз. Стенки более крупных артерий склерозированы, возможен эластофиброз. В строме встречаются лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Хронический гломерулонефрит сопровождается рядом внепочечных изменений. Вследствие повышенного артериального давления развивается гипертрофия сердца, в артериях -- явления эластофиброза, атеросклероза. При этом наиболее часто поражаются мозговые, сердечные и почечные артерии. Это иногда создает большие трудности в дифференциальной диагностике хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни.

Хронический гломерулонефрит часто осложняется острой или хронической почечной недостаточностью, иногда возникает кровоизлияние в головной мозг. Возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Все эти осложнения могут быть причинами смерти больного. Чаще всего больные в финале почечной недостаточности погибают от азотемической уремии. Единственными способами лечения в этом случае является хронический гемодиализ или пересадка почки.

Лекция 2. Нефротический синдром, ОПН и ХПН

Невоспалительные гломерулопатии

Приступая к разбору невоспалительных гломерулопатий необходимо иметь представление о нефротическим синдроме, т.к. среди невоспалительных гломерулопатий наибольший интерес представляют те, которые составляют сущность первичного нефротического синдрома.

Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией, диспротеинемией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и отеками.

Классификация нефротического синдрома. Различают первичный, или идиопатический, нефротический синдром, который является самостоятельным заболеванием, и вторичный нефротический синдром как выражение почечного заболевания, например, гломерулонефрита, амилоидоза.

К невоспалительным гломерулопатиям относятся следующие заболевания: липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями), мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) и фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз.

Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями). Встречается преимущественно у детей ("идиопатический нефротический синдром детей"), однако может наблюдаться и у взрослых.

Этиология и патогенез. Причины заболевания неизвестны. В клубочках депозиты иммунных комплексов или антитела не обнаруживаются ни при иммуногистохимическом, ни при электроннно-микроскопическом исследовании. Однако известно, что это заболевание может развиться после респираторной инфекции или профилактических прививок. Известно также, что у больных с данным заболеванием выявляются атопические расстройства (экзема, ринит), сочетающиеся с носительством HLA-В8 или HLA-D27 антигенов. Все перечисленное позволяет предполагать иммунную природу данного заболевания.

Патологическая анатомия. Гистологически в клубочках почек изменения не обнаруживаются, иногда отмечается очаговая слабая пролиферация мезангиоцитов. Основные изменения выявляются при электронно-микроскопическом исследовании в виде исчезновения малых отростков подоцитов ("болезнь малых отростков подоцитов"). В нефроцитах главных отделов нефрона определяется гиалиново-капельная, гидропическая и жировая дистрофии. Строма почки отечна, загружена липидами. Лимфатические сосуды расширены. Макроскопически почки увеличены, дряблые, слой коркового вещества широкий, желтого цвета, пирамиды полнокровные (большая желтая почка).

Протекает липоидный некроз достаточно доброкачественно, так как поддается кортикостероидной и цитостатической терапии. Обычно у больных удается достичь длительной полной ремиссии, однако при прогрессировании процесса возможно развитие фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза с хронической почечной недостаточностью.

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз

Встречается как у взрослых, так и у детей. Составляет около 10-15% всех наблюдений первичного нефротического синдрома. Клинически течет неблагоприятно, заканчивается в среднем через 10 лет хронической почечной недостаточностью. Не поддается кортикостероидной терапии. При иммуно-гистохимическом исследовании выявляются IgM- и СЗ-иммунные депозиты на базальных мембранах капилляров клубочков.

Существует точка зрения, что фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз является конечной стадией липоидного нефроза. Однако имеется много наблюдений, в которых такая связь не прослеживается. Поэтому ряд исследователей рассматривают это заболевание как самостоятельное.

Патологическая анатомия. Гистологически обнаруживается сочетание измененных и неизмененных клубочков. При этом преимущественно поражаются юкстамедуллярные гломерулы, в которых определяются сегментарный склероз и гиалиноз отдельных сосудистых петель, единичные синехии между капиллярами и наружным листком капсулы. Особенностями поражения гломерул является наличие липидов в участках гиалиноза и мезангиоцитах, которые приобретают пенистый вид. Пролиферация мезангиоцитов выражена слабо. При электронно-микроскопическом исследовании выявляются характерное спадение и "обтрепанность" БМК, "аркадные формации".

Макроскопически почка напоминает таковую при мезангиальном гломерулонефрите или липоидном нефрозе.

Прогноз этого заболевания неблагоприятен. В 25--50% наблюдений приходится делать пересадку почек.

Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит)

Встречается главным образом у взрослых, поэтому это заболевание часто называют идиопатическим нефротическим синдромом взрослых. Для мембранозной нефропатии характерен иммунокомплексный механизм поражения гломерул. При этом иммунные депозиты располагаются на субэпителиальной стороне БМК.

Этиология и патогенез. Причина мембранозной нефропатии в 85% наблюдений неизвестна. В оставшихся 15% заболевание развивается при злокачественных эпителиальных опухолях, например раке легкого, толстой кишки, меланоме, интоксикациях солями золота и ртути, лечении препаратами пеницилламина и каптоприла, таких инфекциях, как сифилис, хронический гепатит, шистосомоз, малярия, нарушениях обмена (сахарный диабет, тиреоидит). Циркулирующие иммунные комплексы в присутствии СЗ, С5-С9 фракций комплемента фиксируются на субэпителиальной стороне базальной мембраны и вызывают ее изменение, получившее название "мембранозная трансформация". Отсутствие клеточной реакции на иммунные комплексы связано с генетическими особенностями. Известно, что для больных мембранозной нефропатией характерны антигены HLA-DR3, HLA-DR2, а также угнетение Т-хелперов и Т-супрессоров. Отсутствие клеточной реакции, направленной на элиминацию иммунных комплексов, приводит к их инкапсуляции, выражением которой и является мембранозная трансформация.

Патологическая анатомия. Гистологически для мембранозной нефропатии характерно диффузное утолщение БМК клубочков. При серебрении определяются "шипики" из вещества базальной мембраны между субэпителиальными иммунными комплексами. Гломерулярные изменения всегда сочетаются с поражением нефроцитов канальцев, в которых обнаруживаются гиалиново-капельная, гидропическая дистрофия, в строме почек отек, который сменяется склерозом.

Макроскопически почки увеличены в размере, дряблые, слой коркового вещества широкий, белого, иногда желтоватого цвета, отмечается полнокровие пирамид. Такая почка называется большой белой почкой.

Мембранозная нефропатия поддается современной терапии, поэтому сроки жизни больных составляют 10-20 лет. Заканчивается заболевание хронической почечной недостаточностью с исходом в азотемическую уремию.

Почечная недостаточность (ПН)

Почечная недостаточность -- патологическое состояние, характеризующееся нарушением почечной регуляции химического гомеостава организма с частичным или полным нарушением образования и (или) выделения мочи.

Выраженная ПН проявляется уремией -- клиническим синдромом аутоинтоксикации, развивающимся в связи с задержкой в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, нарушением водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза с вторичными расстройствами обмена веществ, дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем.

По течению различают острую и хроническую ПН.

ОПН возникает внезапно вследствие острого, чаще всего обратимого поражения почек, сопровождающегося резким снижением диуреза (олигурией) вплоть до почти полного прекращения поступления мочи в мочевой пузырь (анурия).

ХПН обычно развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы почек.



Этиология

Выделяют преренальные, ренальные и постренальные причины ПН.

Преренальные - нарушения общей и почечной гемодинамики;

Ренальные - включают болезни и различные формы поражения самих почек

Постренальными причинами ПН могут быть атония, обтурация и компрессия мочевых путей.

ОПН, ХПН

Острая ПН в большинстве случаев обусловлена падением АД и нарушением внутрипочечной гемоциркуляции вследствие шока различного происхождения. Из других сходных преренальных причин острой ПН имеют значение потеря значительного количества воды и электролитов при профузном поносе, длительной рвоте, ожогах. Ренальное происхождение имеет острая ПН при протекающих с анурией острых гломерулонефритах и интерстициальных нефритах, отравлении нефротоксическими ядами, инфарктах почек при обструкции магистральных почечных сосудов. Постренальными причинами острой ПН могут быть окклюзия мочевых путей камнем, сдавление мочеточника опухолью, гематомой, лигатурой и др.

Острая ПН возникает также после двусторонней нефрэктомии и при травматическом повреждении почек (ренопривная форма), около 90% случаев острой П. н. связано с поражением почек вследствие гемоциркуляторных нарушений и отравления нефротоксическими ядами.

Наиболее частыми причинами хронической ПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит, наследственный нефрит, поликистоз почек, сахарный диабет, аденома предстательной железы, почечнокаменная болезнь.

Патогенез. В большинстве случаев острой ПН ведущее патогенетическое значение имеют нарушение почечного кровотока и снижение клубочковой фильтрации. Выраженные расстройства микроциркуляции, включая спазм междольковых артерий и шунтирование почечного кровотока на уровне коркового вещества почки, приводят к его ишемии, повреждению эпителия, некротическим изменениям и отеку канальцев, повышению проницаемости клубочковых мембран с проникновением в просвет канальцев белки, пигментов, закупоривающих просвет канальцев. В происхождении олигурии или анурии важную роль играют неизбирательное всасывание клубочкового фильтрата через стенку поврежденного почечною канальца и отек интерстиция. Дополняют эту причину олигурии сдавление почечных канальцев и закупорка их цилиндрами из белково-клеточного детрита. Считают, что существенное значение в развитии патологических изменений в почках при острой ПН имеют гуморальные влияния, особенно связанные с активацией системы ренин -- ангиотензин и избыточным образованием таких назоактивных веществ, как гистамин, серотопин, тромбоксан.

В основе хронической ПН лежит прогрессирующее поражение всех или большей части нефронов, постепенно замещающихся соединительной тканью. Пока количество относительно сохранных нефронов еще достаточно для поддержания гомеостаза или он поддерживается гиперфункцией малого количества интактных нефронов, ПН имеет латентный характер и проявляется лишь при значительных нагрузках белком и осмотически активными веществами. Однако в связи с прогрессированием основного заболевания или дистрофией гиперфункционирующих нефронов недостаточность функции мочеобразования неуклонно и необратимо прогрессирует, обусловливая постепенное развитие уремии.

В патогенезе уремии, как при острой, так и при хронической ПН, ведущую роль играет интоксикация продуктами обмена, в норме выводящимися с мочой. Доказано, что в организме больных с уремией аккумулируется большое число органических веществ, особенно азотсодержащих продуктов белкового метаболизма (азотемия), многие из которых обладают токсичностью). Кроме мочевины накапливаются, в частности, аммиак, цианат, креатинин, мочевая кислота, алифатические и ароматические амины, полиамины, индол, фенолы, миоинозитол, маннитол, ацетон, липохромы, циклический АМФ, глюкуроновая и щавелевая кислоты, ряд гормонов, некоторые ферменты.

Мочевина в водном растворе частично диссоциирует до цианата, с которым, как предполагают, связана значительная часть токсических эффектов мочевины. Признаки интоксикации мочевиной возникают при ее концентрации в плазме до 33,3-50,0 ммоль/л (200-300 мг/100 мл) и характеризуются преимущественно нервными расстройствами (утомляемость, головная боль, рвота, кожный зуд, нарушение сна), гипотермией, снижением толерантности к глюкозе, кровоточивостью. В обычной для больных с уремией концентрации мочевина повышает проницаемость клеточных мембран и чувствительность миокарда к калию, причем токсическое действие усиливается креатинином. При хронических заболеваниях почек содержание мочевины в крови возрастает, когда скорость клубочковой фильтрации падает ниже 50-40 мл/мин, но если она сохраняется выше 10 мл/мин, то уровень мочевины может быть скорригирован за счет ограничения потребляемого белка. При сопутствующих или вторичных поражениях печени, а также при гипокалиемии нарушаются синтез мочевины и инактивация аммиака. Аммиачная интоксикация раньше всего проявляется симптомами угнетения ц.н.с., при тяжелом течении уремии она способствует развитию уремической комы.

Отмечен определенный параллелизм между выраженностью симптомов уремии и гиперкреатининемией, возникающей при снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и менее. С гиперкреатининемией и интоксикацией продуктами метаболизма креатинина в кишечнике связывают головокружение, адинамию, депрессию и ряд желудочно-кишечных расстройств.

При острой ПН нарушается выведение почками мочевой кислоты с быстрым нарастанием ее концентрации в крови до 700-900 мкмоль/л (примерно до 12-15 мг/100 мл). При хронической ПН, не связанной с подагрой, гиперуриксмия обычно менее выражена (400--600 мкмоль/л, или примерно 7-10 мг/100 мл). Накапливаясь, мочевая кислота образует в тканях солевые депозиты. При значительных нарушениях пуринового обмена уремия сопровождается симптомами вторичной подагры. Обсуждается значение гиперурикемии в происхождении уремического перикардита.

В формировании синдрома интоксикации определенную роль играет накопление в организме при уремии индола (продукт метаболизма триптофана), индикана, фенолов, среднемолекулярных пептидов, рибонуклеазы, с которыми связывают нарушения гемопоэза, развитие уремической невропатии, дислипидемию и другие нарушения обмена. Острая ПН характеризуется метаболическим ацидозом. По мере развития хронической ПН в интактных нефронах увеличиваются реабсорбция НСО^-₃ и экскреция Н⁺, одновременно меняется емкость буферных систем, что часто компенсируется сдвигами метаболизма в сторону ацидоза. Развитию последнего способствует накопление в крови при олигурии фосфатов, сульфатов. В то же время наличие уремии не исключает развития метаболического алкалоза в связи с обильной рвотой, а также неправильным лечением диуретиками, основаниями.

Нарушения кислотно-щелочного равновесия сочетаются при уремии с расстройствами водно-электролитного баланса, на фоне которых в крови могут накапливаться неорганические вещества, в т.ч. в токсических концентрациях. При острой ПН нередко наблюдается, например, интоксикация калием, магнием. В ее развитии может играть роль относительно стереотипный при уремии процесс так называемой трансминерализации - перераспределения воды и солей между экстрацеллюлярным и интрацеллюлярным секторами с уменьшением различий в их электролитном составе: в клетках повышается содержание внеклеточных катионов (натрий, кальций), хлора и воды, а во внеклеточный сектор из клеток выходят калий, магний, неорганические фосфаты, сульфаты. При концентрации магния в плазме выше 2 ммоль/л проявляется выраженное ингибирующее действие на ц.н.с. с развитием сонливости, мышечной слабости, сопора и комы. Умеренная гипермагниемия, сопутствующая хронической уремии, влияет отрицательно на минерализацию скелета и предрасполагает к остеодистрофии.

Усугубляют интоксикацию также токсические вещества, иногда попадающие в питьевую воду (например, соли тяжелых металлов, пестициды), и накопление в организме химических веществ, используемых для улучшения качества питьевой воды (алюминий, фтор, хлорамин и др.). Наличие в воде примесей особенно опасно для больных, находящихся на диализе. почка печень желчный поджелудочный

Задержка воды возникает при олигурии или анурии и сочетается с увеличением содержания обменно-способного натрия и организме. Обычно избыточная жидкость распределяется во внеклеточном пространстве, формируя отеки, и имеет нормальное осмотическое давление. Однако при тяжелых нарушениях водно-солевого обмена возможна как гипертоническая, так и гипотоническая гипергидратация. Гипертоническая гипергидратация возникает как следствие избыточного поступления в организм натрия (с пищей при несоблюдении диеты или в виде лечебных растворов) при относительно недостаточном его выделении почками. В таких случаях возможна дегидратация клеток, сопровождающаяся мучительной жаждой, значительно возрастает объем внеклеточной воды. Гипотоническая гипергидратация, наблюдаемая иногда при избыточном поступлении воды в организм (в виде напитков, лечебных растворов), особенно опасна и обозначается как «водная интоксикация». По мере снижения эффективного осмотического давления внеклеточной жидкости за счет ее разведения она перемещается в клетки, вызывая их набухание, повреждение внутриклеточных структур и значительные расстройства функции.

У больных с хронической ПН возможен также отрицательный баланс воды вплоть до развития обезвоживания, что в большинстве случаев связано с недостаточным восполнением потерь поды внепочечными путями либо из-за полиурии, чаще наблюдаемой при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек (пиелонефрит, цоликистоз, губчатые почки и др.). В зависимости от соотношения потерь воды и натрия гипогидратация также может быть изо-, гипер- и гипотонической. При изотонической и особенно гипертонической гипогидратации происходит значительная потеря воды клетками, что сопровождается гиперкатаболизмом (нередко с повышением температуры тела) и способствует нарастанию ацидоза, гиперкалимии, азотемии. При гипотонической гипогидратации (из-за преимущественных потерь натрия) потеря внеклеточной воды сочетается с частичной гипергидратацией клеток. В связи с полиурией при хроническом пиелонефрите может возникнуть гипомагниемия. Она проявляется нервно-мышечными расстройствами (тремор, мышечные подергивания, судороги, положительный симптом Хвостека), анорексией, рвотой, спутанностью сознания.

При уремии наблюдаются нарушения окислительно-восстановительных процессов, гипоксемия и тканевая гипоксия, усугубляемые ацидозом и анемией. Рано нарушается белковый обмен, усиливается катаболизм, с чем может быть, связано повышение температуры тела, хотя для уремии более характерна гипотермия, обусловленная снижением утилизации энергии. В целом метаболизм у больных с тяжелой уремией характеризуется преобладанием процессов диссимиляции с общей дистрофией тканей, уменьшением «сухой» массы тела. В итоге развивается кахексия, нередко осложненная серозитами токсико-химической природы с дополнительными потерями белка при выпотах в серозные полости. Участие в патогенезе уремии гормональных нарушений во многом связано со снижением почечного клиренса и накоплением в крови соматотропного гормона, пролактина, инсулина, глюкагона, метаболитов кортикостероидов, избыточной секрецией паратгормона. Нарушается почечная продукция ренина, эритропоэтина, простагландинов, витамина D₃, что выражается ренальной артериальной гипертензией,нарушением кроветворения, остеодистрофией. Толерантность к глюкозе снижена более чем у половины больных. Нарушается липидный обмен, что связывают с ускоренным синтезом и замедленным метаболизмом триглицеридов, концентрация которых в крови повышена у многих больных с уремией.

Важное значение в патогенезе ПН имеют гематологические и гемокоагуляционные расстройства. Хроническая уремия сопровождается приобретенными качественными и количественными дефектами тромбоцитарного гемостаза и развитием анемии, степень которой пропорциональна азотемии. Тромбоциты отличаются пониженной способностью к агрегации, активированию тромбопластина, адгезии. Приблизительно у ¹/₅ больных с уремией выявляют среднюю степень тромбоцитопении. В результате этих изменений время кровотечения у больных уремией увеличено, нередко развивается геморрагический диатез. В условиях уремической интоксикации заметно укорочена продолжительность жизни циркулирующих в крови лимфоцитов, ослаблен фагоцитоз, что проявляется недостаточностью ряда иммунных реакций, снижением устойчивости больных с ПН к инфекции, повышенной склонностью к респираторным инфекционным заболеваниям.

Органы дыхания вовлекаются в патологический процесс при уремии в связи с воздействием токсических продуктов метаболизма, задержкой отечной жидкости в легких и транссудацией ее в плевральную полость с нарушением функции внешнего дыхания. Более ²/₃ больных с уремией имеют разной выраженности отек легких, в патогенезе которого наряду с общей задержкой воды важную роль играет недостаточность кровообращения. На фоне хронического застоя в легких возникают вторичные инфильтративно-пролиферативные изменения, сопровождающиеся утолщением альвеолярных перегородок, гиалинозом транссудата и стенок сосудов, фибросклеротической трансформацией легких, нарушающей диффузию газов в альвеолах. Развивается так называемый уремический пневмонит, признаки которого выявляют почти у всех больных с хронической уремией: он способствует возникновению дыхательной недостаточности с развитием гипоксемии, иногда гиперкапнии.

Наиболее характерные проявления патологии сердечно-сосудистой системы при ПН представлены прогрессирующим атеросклерозом (в связи с дислипидемией), артериальной гипертензией, поддержанию которой способствуют гиперволемия и снижение клиренса гипертензивных субстанций, а также дистрофией миокарда с развитием его недостаточности, перикардитом. Последний относится к частным проявлениям поражения серозных оболочек при уремии, которое может быть распространенным (полисерозит) и имеет в основном токсический генез. Патогенез дистрофии миокарда включает как факторы перегрузки сердца (в связи с гиперволемией и артериальной гипертензией), так и дефицит энергетического обеспечения работы сердца в связи с анемией, гипоксемией, нарушениями углеводного, липидного и белкового обмена. Характерны множественные мелкоочаговые некрозы, белковая дистрофия, выраженный интерстициальный отек миокарда, формирование кардиосклероза. Гиперфункция миокарда из-за дистрофии не сопровождается той степенью его гипертрофии, которая необходима для адаптации сердца к артериальной гипертензии, размеры сердца увеличиваются в основном за счет дилатации полостей, что ускоряет развитие сердечной недостаточности.

Поражения желудочно-кишечного тракта при уремии обусловлены в основном интоксикацией, гипергастринемией, общей дистрофией. Они представлены токсическими гастритом, энтеритом, колитом, а также эрозивно-язвенными изменениями слизистых оболочек желудка и кишечника, проявляющимися диспептическими расстройствами и кровотечениями, которые нередко исчезают после диализа.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения в почках зависят от этиологии и патогенеза почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность в большинстве случаев проявляется картиной либо так называемой шоковой почки, либо так называемой экзотоксической почки (с особенностями, отражающими специфику токсического воздействия определенного химического вещества).

Шоковая почка макроскопически характеризуется побледнением коркового вещества при полнокровии юкстамедуллярной зоны. При гистологическом исследовании обнаруживают очаговые поражения эпителия канальцев с преобладанием гидропической дистрофии нефроцитов. Электронно-микроскопическое исследование выявляет глубокое повреждение эпителия почечных канальцев: вакуолизацию цитоплазмы, отек или набухание митохондрий с появлением хлопьевидных уплотнений и фрагментацией крист, очаговую деструкцию щеточной каемки. Реже развивается распространенный колликвационный некроз нефроцитов извитых почечных канальцев проксимальных и дистальных отделов нефрона. При шоке, сопровождающемся гемолизом и миолизом, морфологические изменения в почках соответствуют гемоглобинурийному и миоглобинурийному нефрозу. Тромбоз капилляров клубочков, а также симметричный кортикальный некроз почек как проявление диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови наблюдаются чаще при бактериальном шоке, эмболии околоплодными водами и других осложнениях беременности. При затянувшейся острой ПН корковое вещество почки истончается. При патологии беременности изменения в почках могут сопровождаться апоплексией и некрозом коркового вещества надпочечников, некрозом передней доли гипофиза. Гистологически отмечается коагуляционный некроз коркового вещества почки. В клубочковых кровеносных капиллярах и артериолах обнаруживают фибриновые тромбы. Зона некроза ограничена демаркационным валом из полиморфно-ядерных лейкоцитов. В дальнейшем некротизированные участки подвергаются организации, фиброзу и кальцинозу.

Морфологическая картина экзотоксической почки во многом зависит от свойств ядов и их метаболитов. При отравлении ядами, блокирующими сульфгидрильные группы (соединения тяжелых металлов и др.), характерным является коагуляционный некроз эпителия почечных канальцев. Классическим примером морфологической динамики некронефроза считается так называемая сулемовая почка. Типичные для нее макро- и микроскопические изменения дают в начале 1-й недели в связи с резким полнокровием сосудов картину большой красной сулемовой почки; к концу 1-й недели - малой бледной сулемовой почки с распространенным коагуляционным некрозом эпителия, отторжением секвестров и регенерацией нефроцитов почечных канальцев; на 2-й неделе -- большой бледной сулемовой почки (на разрезе широкое бледно-серое корковое вещество почки контрастирует с ярко-розовыми влажными почечными пирамидами). Гистологически выявляются расширение почечных канальцев, регенерация эпителия (эндотелиоподобные гетерохромные клетки с уродливыми ядрами, митозами, амитозами), образование симпластов, в почечных пирамидах -- круглоклеточные инфильтраты вокруг цилиндров.