Перебіг вагітності у жінок при порушенні піхвового мікробіоценозу на фоні дисмікроелементозу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕСРТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕСИТЕТ

УДК 618.3-06:618.15-008.8-02.7

14.01.01- акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК ПРИ ПОРУШЕННІ ПІХВОВОГО МІКРОБІОЦЕНОЗУ НА ФОНІ ДИСМІКРОЕЛЕМЕНТОЗУ

Чітанава Тамарі

Одеса - 2008



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Міщенко Валентина Павлівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гайструк Анатолій Никифорович, Вінницький національний медичний університет ім.. М.І.Пирогова, МОЗ Украіни, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович, Одеський обласний медичний центр МОЗ України, завідувач відділу гінекології

Захист відбудеться “23” квітня 2008 року о 13:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України ( 65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

Автореферат розісланий “21” березня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед. наук, доцент Т.В. Стоєва



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота інфекційних захворювань піхви під час вагітності залишається високою в усіх країнах світу (Чайка В. К., 2006; Запорожан В. М. і співавт., 2005). За даними літератури, цю патологію визнають як «хворобу цивілізації», а її поширеність пов'язують із негативним впливом на організм екологічних, соціальних, медичних факторів, із змінами загального мікробного фону, що порушує біоценоз організму (Зелінський О. О., 2005; Коломійцева А. Г., 2004; Рожковська Н. М., 2003; Нагорна В. Ф. і співавт., 2001; Шаповал М. В., Андрієвський О. Г., 2001).

Інфекційні захворювання жіночих статевих органів становлять від 20 до 70% причин запальних захворювань органів сечостатевої системи, супроводжуються дисбіозом кишечника, призводять до порушень генеративної та репродуктивної функцій, впливають на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду й спричинюють розвиток перинатальної патології (Туманова Л. Є., 2006; Креминський Я. М., 2006; Писарева С. П., 2005; Степанківська Г. К., Лубяная С. С., 2001). Ефективність перинатальної охорони здоров'я плода залежить від успішності лікування інфекційних процесів, що здебільшого пов'язані з імунологічними і гормональними порушеннями (Грищенко В. И., Щербина Н. А., Мерцалова О. В., Лазаренко В. В., 2006), наявністю асоціацій мікроорганізмів (Воронин К. В., Березницкая А. Г., 2006; Севастьяно- ва Т.В., Батман Ю. А., 2006), тератогенною дією в період ембріогенезу більшості етіотропних препаратів (Вдовиченко Ю. П. і співавт., 2003).

За даними ВООЗ (2005), у 89,5 % хворих виявляються змішані форми вагінозів (асоціації трихомонад, мікоплазм, гарднерел, гонококів, хламідій, дріжджіподібних грибів, уреаплазм тощо). Тільки 10,5 % хворих мають моноінфекцію сечостатевого тракту (Сидорова І. С. і співавт., 2004). Розвиток імунодепресивних станів на фоні бактеріально - вірусної інфекції можна розглядати як наслідок динамічної зміни етіологічної структури інфекційної патології, порушення кишкового, піхвового мікробіоценозу, функції печінки і гестаційних дисмікроелементозів (Шендеров Б. А., 1998). Доведено (Кудрін А. В. і співавт., 2001), що мікроекологічні порушення різної природи здатні суттєво змінювати концентрацію мікро-, макроелементів у біологічних рідинах і тканинах.

Актуальність проблеми гестаційних мікроелементозів зростає (Запорожан В. Н., Гоженко А. И., Мищенко В. П., 2001) внаслідок зміни взаємовідношень «організм -- навколишнє середовище» (Кошелева Н. Г., Башмакова М. А., 2004), неухильного росту кількості «захворювань цивілізації» (Кира Е. Ф., 1999), порушення балансу природних «мікробних співтовариств» (Кулаков В. И., 2004). Негативний вплив агресивних факторів навколишнього середовища на організм вагітної підсилюється при комплексному впливі екологічних, інфекційних, біологічних та інших факторів (Сидельникова В. М., 2002).

Тим часом широке розповсюдження піхвових інфекцій, їх негативний вплив на репродуктивне здоров'я жінок робить актуальним удосконалення існуючих і розробку нових підходів до комплексної діагностики, профілактики та лікування матері і плода у разі наявності дисбіозу піхви. Комплексне поглиблене вивчення цих питань дає можливість розробити більш досконалі алгоритми лікувально-діагностичних методів, спрямованих на збереження здоров'я матері й дитини, а отже -- генофонду України.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової теми, затвердженої Міністерством охорони здоров'я України як пріоритетні наукові досягнення: «Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції» (номер державної реєстрації 0199U0043460) кафедри акушерства та гінекології № 1 ОДМУ МОЗ України, співвиконавцем якої є дисертант.

Мета роботи: підвищити ефективність комплексної діагностики, профілактики та терапії гестаційних ускладнень у жінок із порушенням піхвового мікробіоценозу на фоні дисмікроелементозу.

Для досягнення мети розв'язані такі завдання:

1. Визначити частоту зустрічаємості інфекційних захворювань піхви у вагітних за 2002 - 2004 рр.

2. Вивчити особливості концентрації мікро-, макроелементів у крові, сечі, піхвовому вмісті у жінок з інфекційними захворюваннями піхви за триместрами гестації.

3. З'ясувати особливості мікробіоценозу піхви при бактеріальному вагінозі, кандидозному вагініті, неспецифічному вагініті залежно від рівнів мікро-, макроелементів у крові, сечі та вагінальному вмісті вагітних.

4. Визначити особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан фетоплацентарного комплексу у жінок з інфекційними захворюваннями піхви та з дисмікроелементозом.

5. Розробити та впровадити у практичну медицину метод комплексної діагностики, профілактики і терапії інфекційних захворювань піхви та дисмікроелементозів. вагітний піхва інфекційний триместр

Об'єкт дослідження: стан здоров'я вагітних, плода, новонародженого на фоні дисбіотичних процесів піхви і дисмікроелементозу.

Предмет дослідження: перебіг вагітності у жінок на фоні дисбіотичних процесів піхви і дисмікроелементозу.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко - лабораторні, інструментальні, біохімічні, атомно - абсорбційні, радіоімунологічні, бактеріоскопічні, бактеріологічні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше вивчено рівні мікро-, макроелементів у піхвовому вмісті вагітних із інфекційними захворюваннями піхви.

Вивчено стан біоценозу піхви у вагітних з інфекційними захворюваннями піхви на фоні дисмікроелементозу.

Доведено особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у жінок з інфекційними захворюваннями піхви у взаємозв'язку з порушенням обміну мікро-, макроелементів.

Оцінено стан фетоплацентарного комплексу у жінок із інфекційними захворюваннями піхви та із дисмікроелементозом.

Розроблено та впроваджено у практичну медицину комплексний метод профілактики та корекції дисбіотичних процесів піхви на фоні дисмікроелементозу.

Практичне значення і впровадження результатів роботи. Результати роботи підтверджують доцільність визначення стану мікробіоценозу піхви та рівнів мікро-, макроелементів у крові, сечі, піхвовому вмісті жінок за триместрами вагітності.

Результати досліджень впроваджено в діяльність пологових будинків № 1, 2, 7 та жіночих консультацій № 1, 4, 5 м.Одеси.

Розроблений і впроваджений у практичну медицину комплексний метод профілактики та корекції дисбіотичних процесів піхви дозволяє застосовувати препарати з першого триместру вагітності, покращити результати перебігу гестаційного процессу (зниження гестаційних ускладнень під час вагітності, пологів, післяпологового періоду, народження здорової дитини).

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовано мету і завдання роботи, проведено детальний огляд літератури, визначено об'єкти, матеріали, методи дослідження, проведено клінічне обстеження матерів, здійснено оцінку стану плодів, новонароджених. Здобувач провела статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала висновки, практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки роботи були представлені на науково - практичній конференції Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського (2005), Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії шлунка і гепатопанкреатобіліарної зони» (Одеса, 2006), XІІ з'їзді акушерів-гінекологів України «Репродуктивне здоров'я» (Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, у тому числі 3 статті у фахових журналах, затверджених ВАК України, 3 -- у фахових наукових збірниках, затверджених ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Основний зміст дисертація викладений на 162 сторінках машинописного тексту. Список використаних літературних джерел й додатки викладені на 88 сторінках. Структура дисертації: вступ, 5 розділів, висновки, список використаних літературних джерел, додатки. У дисертації 145 таблиць. Список використаної літератури складається з 324 джерел, із них українською та російською мовами -- 235, іноземними -- 89.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 532 (100 %) вагітних. Контрольну групу (І) утворили 63 (11,8 %) жінки з необтяженим перебігом вагітності, пологів, післяпологового періоду. До основної групи (ІІ) включили 469 (88,2 %) вагітних із верифікованим порушенням мікробіоценозу піхви.

Дослiдження проводилися за такими напрямками: 1) вивчення частоти інфекційних захворювань піхви у вагітних жінок; 2) з'ясування даних анамнезу, зокрема сiмейного, професiйного; 3) дослідження клiнiчного стану жiнок контрольної й основної груп; 4) лабораторна оцiнка показникiв кровi: гемограма, коагулограма, печінкові проби, вмiст загального білка та білкових фракцій, глюкози в кровi матерi; урограми, проби за Амбурже, Нечипоренком, Зимницьким, бактерiологiчне, бактеріоскопiчне дослiдження сечі; бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження видiлень із піхви, цервікального каналу, уретри; 5) вивчення гормональної функції фетоплацентарного комплексу (ФПК); 6) визначення вмісту мікро-, макроелементів (МЕ) у крові, сечі, піхвовому вмісті вагітних; 7) вивчення частоти виявлення специфічних імуноглобулінів IgG, IgM до CMV, VHS; 8) морфологічне дослідження плацент; 9) ультразвукова оцінка стану ФПК апаратом "Kranzbuller"; 10) кардiотокографiчна (КТГ) оцiнка стану плода апаратом «Кардiотокограф»; 11) оцiнка стану новонароджених за шкалою Апгар, Сiльвермана; 12) аналіз результатів лікування; 13) статистична обробка матерiалу на персональному комп'ютері в електронних таблицях Microsoft Excel для Windows 98 з використанням прикладних програм.

Результати дослідження та їх обговорення. Питома вага інфекційних захворювань піхви серед вагітних становила за роками (2002, 2003, 2004) 63,1; 64,2; 64,9 % і в середньому дорівнювала 64,1 %, або 640,7 на 1000 пологів.

Жінки контрольної й основної групи у 51,3 % спостережень були у віці (22±2) років. Службовців було 244 (45,9 %), домогосподарок -- 147 (27,6 %), студенток -- 84 (15,8 %), робітниць -- 57 (10,7 %). Шлюб був незареєстрований у 168 (31,6 %) вагітних. Самотніх було 76 (14,3 %), одружених -- 308 (57,9 %). У 103 (19,4 %) обстежених жінок у минулому було по 3 статевих партнери, у 63 (11,8 %) -- по 4-5. Олігоменорея діагностована у 55 (10,3 %), поліменорея -- у 135 (25,4 %) спостереженнях. Гормональні контрацептиви застосовували 243 (45,7 %) обстежувані. Захворювання серцево-судинної системи діагностовано у 255 (47,9 %) випадках у стадії компенсації, сечовидільної системи -- у 90 (16,9 %), ендокринопатії -- у 60 (11,3 %), поєднану патологію -- у 228 (42,9 %). Першовагітні становили 17,9 %. Дві вагітності мали 138 (25,9 %) жінок, три -- 111 (20,9 %), чотири -- 188 (35,3 %). У 98 (18,4 %) жінок було двоє, у 76 (14,3 %) -- троє, у 28 (5,3 %) -- четверо пологів. У 292 (54,9 %) жінок в анамнезі відзначалися аборти: мимовільні -- у 109 (20,5 %), аборт, що не відбувся, -- у 79 (14,8 %). Антибіотики застосовували 26,1 % жінок. Із загальної кількості обстежуваних до даної вагітності хворіли на інфекційні захворювання піхви 312 (58,7 %) жінок.

Обстежено 532 (100 %) вагітні: 469 (88,2 %) жінок утворили основну (ІІ) і 63 (11,8 %) -- контрольну (І) групи. Серед жінок основної групи у першому триместрі обстежено 143 (26,9 %). Із них 49 (34,3 %) вагітних групи ІІ-А-1-БВ, 47 (32,9 %) -- групи ІІ-А-1-КВ і 47 (32,9 %) -- групи ІІ-А-1-НВ; у другому триместрі -- 169 (31,8 %) вагітних: 56 (33,1 %) із групи ІІ-Б-2-БВ, 56 (33,1 %) -- групи ІІ-Б-2-КВ, 57 (33,7 %) -- групи ІІ-Б-2-НВ; у третьому -- 157 (29,5 %) пацієнток: 50 (31,8 %) -- групи ІІ-В-3-БВ, 53 (33,8 %) -- групи ІІ-В-3-КВ, 54 (34,4 %) -- групи ІІ-В-3-НВ. Інфекційні захворювання піхви проявилися у жінок у різні терміни. Контрольна група (І) за триместрами була представлена 63 (11,8 %) жінками із фізіологічним перебігом гестаційних періодів (групи І-А-1, І-А-2, І-А-3).

Клінічні ознаки бактеріального вагінозу (БВ), кандидозного вагініту (КВ) і неспецифічного вагініту (НВ) у жінок основної групи були найбільш виразні у терміні 4-5 тиж (26,5; 29,8; 38,3 %) і в 11-12 тиж (останнє відповідає періоду плацентації як одному із критичних термінів перебігу вагітності) і дорівнювали 40,8; 38,3; 14,9 % відповідно. У 11 (7,7 %) вагітних симптоми піхвових інфекцій не викликали занепокоєння, а 15 (10,5 %) жінок застосовували елементи самолікування. Патологічні виділення зі статевих шляхів мали 63,3 % пацієнток групи ІІ-А-1-БВ, тим часом як у групах ІІ-А-1-КВ і ІІ-А-1-НВ -- 100 %. Дизуричні явища спостерігалися у 99 (69,2 %) вагітних основної групи. Частота зустрічаємості вказаних симптомів залишалася високою у другому-третьому триместрах.

Загроза раннього викидня була діагностована у 27,9 % вагітних групи ІІ-А-1-БВ; 28,7 % -- групи ІІ-А-1-КВ і у 30,8 % -- групи ІІ-А-1-НВ, а у терміні до 21 тиж загроза пізнього викидня виявлена у 27 (19,4 %) обстежуваних. Симптоми загрози передчасних пологів відзначено у групі ІІ-А-3 у 110 (79,1 %) випадків, найбільш виразними вони були у терміні 31-33 тиж (у 36,0 % вагітних). Наявність транзиторного гіпертонусу тіла матки підтверджується лабораторно дисбалансом обміну кальцію на клітинному і тканинному рівнях. Ранній спонтанний аборт відбувся у 2,0 % пацієнток групи ІІ-А-1-БВ, у 2,1 % -- груп ІІ-А-1-КВ і ІІ-А-1-НВ. Аборт, що не відбувся, трапився у 2,1 % пацієнток групи ІІ-А-1-НВ у терміні 6-7 тиж. У 7 (4,1 %) жінок групи ІІ-Б-2 був пізній мимовільний викидень, у 5 (2,9 %) -- антенатальна загибель плода. Загроза передчасних пологів виникла у 103 (63,6 %) жінок групи ІІ-Б-3 і у 62 (39,5 %) -- групи ІІ-В-3.

Ранній токсикоз у терміні 4-6 тиж вагітності діагностовано у 71 (49,7 %) жінки групи ІІ-А-1, у терміні 8-12 тиж -- у 36 (25,2 %). Пізній гестоз (прееклампсія) проявився у 56 (40,3 %) вагітних групи ІІ-А-3, у 42 (26,8 %) -- групи ІІ-Б-3 і у 35 (22,3 %) -- групи ІІ-В-3.

У першому триместрі гестаційну анемію верифіковано у 26 (18,2 %) жінок групи ІІ-А-1; у другому -- у 35 (25,2 %) групи ІІ-А-2 і 90 (53,3 %) -- групи ІІ-Б-2; у третьому -- у 39 (23,1 %) жінок групи ІІ-А-3, 43 (27,4 %) -- групи ІІ-Б-3 і 78 (49,7 %) -- групи ІІ-В-3. Одним із ланцюгів патогенетичного кола гестаційної анемії є дисбаланс обміну цинку, заліза, міді, кальцію, марганцю, свинцю та інших МЕ.

Гестаційний пієлонефрит діагностовано у першому триместрі у 21 (14,7 %) вагітної, 30 (21,6 %) жінок групи ІІ-А-2 і 57 (33,7 %) -- групи ІІ-Б-2. У третьому триместрі верифіковано пієлонефрит у 33 (23,7 %) жінок групи ІІ-А-3, 36 (22,9 %) -- групи ІІ-Б-3 і 68 (43,3 %) -- групи ІІ-В-3. Простежується залежність частоти патології нирок від терміну гестації та інфекційного процесу у піхві. Пієлонефрит вагітних є запальним процесом і проявляється змінами показників гемо-, уродинаміки, бактеріологічних, бактеріоскопічних досліджень сечі, дисбалансом МЕ у сечі та крові.

У першому триместрі ерозію шийки матки виявлено у 25 (17,5 %) жінок основної групи, ендоцервіцит -- у 35 (24,5 %); у другому триместрі -- у 28 (20,1 %) і 38 (27,3 %) в групі ІІ-А-2, у 36 (21,3 %) і 43 (25,4 %) у групі ІІ-Б-2; у третьому триместрі -- у 32 (23,0 %) і 41 (29,5 %) у групі ІІ-А-3; 26 (16,6 %) і 31 (19,7 %) -- у групі ІІ-Б-3; у групі ІІ-В-3 -- у 23 (12,9 %) і 30 (19,1 %) спостереженнях. Своєчасна діагностика й адекватна терапія патологічного процесу шийки матки має принципове значення для запобігання гестаційним ускладненням. Чим раніше розпочинається патологічний процес, тим тяжчі його наслідки.

Низька плацентація відзначалася у 27 (19,2 %) жінок групи ІІ-А-2, 34 (20,1 %) -- групи ІІ-Б-2, 30 (21,6 %) -- групи ІІ-А-3, 30 (19,1 %) -- групи ІІ-Б-3, 35 (22,3 %) -- групи ІІ-В-3.

Серед етіологічних факторів патології прикріплення плаценти чільне місце посідають інфекційні агенти, патологія ендотелія, що сприяє розвитку плацентарної дисфункціїї та хронічного дистрес-синдрому плода.

Гіпертрофія плаценти визначена у 28 (20,1 %) жінок групи ІІ-А-3, 36 (22,9 %) -- групи ІІ-Б-3 і 39 (24,8 %) -- групи ІІ-В-3, що розцінено як реакція компенсаторно-адаптаційних механізмів фетоплацентарного комплексу.

Серед обстежуваного контингенту частота багатоводдя і маловоддя у групі ІІ-А-3 становила 42 (30,2 %) і 31 (22,3 %), у групі ІІ-Б-3 -- 41 (26,1 %) і 30 (19,1 %), у групі ІІ-В-3 -- 44 (28,0 %) і 27 (17,2 %) відповідно. Висока частота патології кількості навколоплідних вод містить у переліку етіологічних факторів наявність піхвових інфекцій, дисбаланс мінерального обміну, що узгоджується з даними літератури.

У третьому триместрі хронічний дистрес плода був визначений у 73 (52,5 %) вагітних основної групи ІІ-А-3, 72 (45,9 %) -- групи ІІ-Б-3 і у 86 (54,8 %) -- групи ІІ-В-3. Порушення плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровообігу (за класифікацією В. М. Сєрова) легкого ступеня діагностовано у 52 (37,4 %) вагітних, середнього -- у 31 (22,3 %), тяжкого -- у 5 (3,6 %) у групі ІІ-А-3; у групі ІІ-Б-3 -- у 42 (26,8 %); 30 (19,1 %); 4 (2,5 %) -- у групі ІІ-В-3. Вказані процеси супроводжуються і є наслідком тяжких метаболічних порушень поліетіологічної природи у гестаційній системі мати-плацента-плід.

Пологи у термін відбулися у 508 (98,6 %), передчасні -- у 7 (1,4 %) спостереженнях. Із загальної кількості пологів передчасний розрив плодових оболонок і слабість пологової діяльності відзначено у 42 (26,3 %) і 43 (30,9 %) жінок групи ІІ-А-3; у 39 (24,8 %) і 40 (25,5 %) -- групи ІІ-Б-3; у 48 (27,1 %) і 48 (27,1 %) -- групи ІІ-В-3. Серед етіологічних факторів передчасного вилиття навколоплідних вод провідне місце посідають інфекційні процеси геніталій, дисплазія сполучної тканини, дисбаланс обміну міді. Як і слабість пологової діяльності, вони перебігають на фоні дисбалансу обміну МЕ.

Патологічна крововтрата виникла у 27 (19,4 %) породілей групи ІІ-А-3, у 23 (14,6 %) -- групи ІІ-Б-3 і у 25 (14,1 %) -- групи ІІ-В-3. Материнський травматизм (розриви стінок піхви, тканин промежини) сягав у групі ІІ-А-3 -- 15,1 %, у групі ІІ-Б-3 -- 11,5 % і у групі ІІ-В-3 -- 14,1 %. Інфекційні процеси піхви є важливими причинами материнського травматизму, ранніх і пізніх післяпологових ускладнень та внутрішньоутробного інфікування плода.

Перебіг післяпологового періоду ускладнився у жінок груп ІІ-А-3, ІІ-Б-3, ІІ-В-3: лохіометрою -- у 12 (8,6 %), 9 (5,7 %),11 (6,2 %); субінволюцією матки -- у 13 (9,4 %), 9 (5,7 %), 10 (5,5 %); інфільтрацією швів -- у 6 (4,3 %), 7 (4,5 %), 11 (6,2 %) відповідно. Післяпологова кровотеча виникла у 14 (10,1 %) жінок групи ІІ-А-3, у 14 (8,9 %) групи ІІ-Б-3, у 7 (4,0 %) породілей групи ІІ-В-3.

Усі діти жінок контрольної групи народилися з оцінкою за шкалою Апгар 10-9 балів. Оцінку при народженні за шкалою Апгар 7-8 балів мали 210(41,3%) новонароджених. При передчасних пологах 7 (100 %) новонароджених дістали оцінку 2-4 бали за шкалою Сільвермана -- Андерсена. Середня маса тіла дітей основної групи становила (3100±200) г, контрольної -- (3470±255) г.

У жінок контрольної групи показники червоної крові, згортальної системи та загального білка не виходили за межі фізіологічної норми за триместрами гестації. У жінок основної групи простежувалася чітка тенденція до зниження кількості еритроцитів, тромбоцитів і збільшення гематокритного числа за триместрами гестації, а також до пiдсилення агрегацiї тромбоцитiв, зростання показників фібриногену, протромбiнового iндексу, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та зниження активованого часу рекальцифікації (АЧР).

У 36,7 % випадків у другому і у 39,8 % -- у третьому триместрі для жінок основної групи характерним було пiдвищення питомої ваги сечі, наявність протеїнурії, лейкоцитурiї (10 і бiльше лейкоцитів в полi зору виявлено у 37,3 і у 43,3 % відповідно при наявності бактерiурiї у всіх вагітних із гестаційним пієлонефритом.

Вміст гормонів ФПК у сироватці крові жінок контрольної групи не виходив за межі загальновизначених регіональних фiзiологiчних показників за триместрами вагітності.

У першому триместрі вміст естріолу, ПЛ крові жінок основної групи вірогідно був вищий (Р<0,05) порівняно з даними контрольної групи в 1,1; 1,2 разу. У 22,7 % вагітних основної групи у другому триместрі спостерігалося підвищення рівня ПЛ на 20 %, естріолу -- на 50 %, прогестерону -- на 15 %. Виявлено різке зростання концентрації гормонів ФПК, що вивчалися, у третьому триместрі відносно першого триместру (Р<0,001): естріол -- у 16,2 разу, ПЛ -- у 6,7 разу, прогестерон -- у 5,0 разів, кортизон -- у 2,2 разу. При цьому вміст естріолу і ПЛ у 1,3 разу був меншим за показники контрольної групи, що супроводжувалося розвитком напруження гормональної реакції у середньому на 10,3 %. У 27,9 % обстежуваних із гестаційним пієлонефритом і у 34,6 % -- з гестаційною анемією визначено патологiчний тип гормональної реакцiї ФПК. У цих вагітних рівні ПЛ, естріолу, прогестерону були вірогідно вищими (Р<0,05) на 19,0; 45,0; 14,0 % відповідно щодо порівнюваних показників контрольної групи. Дисбаланс вмiсту гормонiв ФПК можна розглядати як наслідок дії декількох факторів, серед яких чільне місце відводиться інфекційному процесу і вихідному порушенню мінерального обміну у жінок основної групи.

Вміст МЕ у суцiльнiй кровi матерiв контрольної групи не виходив за межі регіональних показників норми і характеризувався поступовим зниженням рівня у крові вітальних і зростання токсичних елементів за триместрами гестації, що узгоджується з даними літератури.

Вивчення концентрації атомовітів (Zn, Fe, Са, Cu, Mn) у крові жінок основної групи щодо контрольної групи показало вірогідно нижчі показники (Р<0,05) протягом вагітності, Pb -- вищі. У першому, другому, третьому триместрах виявлена ідентична картина взаємовідношень МЕ у вагітних основної групи: найбiльш вірогідно високі (Р<0,001) показники вмiсту досліджуваних вітальних елементiв (Zn, Fe, Са, Cu, Mn) відзначалися у кровi жiнок із БВ порівняно з групами вагітних із КВ і НВ, а вмісту свинцю -- низькі. При цьому у вагітних із НВ явища дисбалансу МЕ були виразніші: рівень есенціальних МЕ -- найнижчий, а концентрація свинцю -- найвища.

У середньому в процесі гестації у крові вагітних основної групи простежувалося вірогідне зменшення вмісту Zn, Fe, Mn у 1,3; 1,3; 1,1 разу, або на 23,7; 22,2; 10,5 %, і збільшення Pb у 1,1 разу, або на 4,3 % відповідно відносно показників контролю (Р<0,05).

Мінімальне зниження рівня цинку в крові на 22,5 % (Р<0,05) у процесі гестації відносно регіональної норми слід розглядати як фактор ризику розвитку дисбіозу піхви.

Рівень МЕ у сечі вагітної є індикатором метаболiчних процесiв у органiзмi матерi і плода. Динаміка вмісту МЕ в процесі гестації у сечі жінок контрольної групи не виходила за межі діапазону норми і характеризувалася тенденцією до підвищення вмісту есенціальних мікроелементів і зниження рівня свинцю. Концентрація цинку, заліза, міді, марганцю в сечі практично здорових вагітних збільшилась у другому триместрі порівняно з першим на 1,6; 1,3; 10,5; 4,5 %, а рівень свинцю зменшився на 3,5 % відповідно; у третьому триместрі ці показники становили 3,2; 3,7; 15,0; 8,7; 6,4 %.

Подібна картина динаміки МЕ була характерною і для вагітних основної групи. У першому-третьому триместрах рівень концентрацій МЕ у сечі при БВ, КВ, НВ був вірогідно вищим, а Pb -- нижчим (Р<0,05), ніж у контрольній групі. У групах із БВ і КВ зростання есенціальних елементів і зниження рівня свинцю за триместрами гестації не мало вірогідної різниці (Р>0,05). У групі з НВ така динаміка була вірогідною (Р<0,05). При БВ рівень атомовітів був вірогідно нижчим, а свинцю -- вищим порівняно з КВ і НВ (Р<0,05).

У сечі жінок із гестаційним пієлонефритом вищеописана картина вмісту і співвідношення між групами має більш високу виразність: у другому триместрі рівні Zn, Fe, Cu, Mn були у 6,7; 1,6; 1,7; 2,3 разу вищими, а Pb -- у 1,7 разу нижчими, ніж у контрольній групі; у третьому триместрі -- у 6,9; 1,8; 2,1; 2,8; 2,5 разу відповідно, що може свідчити про порушення видільної функції нирок, нагромадження в їх паренхімі та тканинах ФПК свинцю.

У середньому в процесі гестації у сечі вагітних основної групи простежувалося вірогідне збільшення вмісту Zn, Fe, Mn у 1,3; 1,2; 2,3 разу, або на 20,5; 13,2; 56,0 %, та зменшення Pb у 1,5 разу, або на 32,4 % відповідно відносно показників контрольної групи (Р<0,05).

Мінімальне збільшення рівня цинку в сечі на 11,6 % (Р<0,05) в процесі гестації відносно норми слід розглядати як фактор ризику розвитку дисбіозу піхви.

Концентрація МЕ у піхвовому вмісті практично здорових жінок вірогідно зростала за триместрами (Р<0,001), тому що з розвитком вагітності тканини статевих шляхів набувають гідрофільності внаслідок високої проникності клітинних мембран на фоні адаптації (перебудови) гормонального, мінерального обміну, гомеостазу організму матері в цілому (табл. 1).

Таблиця 1 - Рівень мiкро-, макроелементiв у піхвовому вмісті матерi за триместрами гестації, мг/л, n=84

МЕ	Группа
	І-А, n=21	ІІ-А-БВ, n=21	ІІ-А-КВ, n=21	ІІ-А-НВ, n=21
Перший триместр
Fe	3,34±0,02	4,06±0,01*	4,14±0,03*	4,27±0,03*
Са	5,60±0,01	6,60±0,04*	8,20±0,06*	9,90±0,05*
Mg	3,20±0,02	4,20±0,03*	4,80±0,04*	6,50±0,06*
Zn	4,30±0,03	5,30±0,02*	5,90±0,04*	7,60±0,05*
Другий триместр
Fe	3,63±0,03#	5,56±0,03*#	6,34±0,02*#	7,36±0,03*#
Са	6,60±0,02#	7,50±0,03*#	9,70±0,04*#	10,30±0,06*#
Mg	4,20±0,03#	5,20±0,04*#	6,10±0,02*#	7,10±0,04*#
Zn	6,30±0,04#	7,30±0,03*#	7,50±0,03*#	8,70±0,04*#
Третій триместр
Fe	3,92±0,04#	6,50±0,05*#	7,21±0,03*#	8,57±0,06*#
Са	7,20±0,03#	8,10±0,04*#	10,20±0,05*#	11,70±0,05*#
Mg	5,10±0,01#	5,50±0,04*#	6,70±0,03*#	8,30±0,03*#
Zn	9,20±0,04#	10,60±0,05*#	10,70±0,04*#	11,10±0,05*#

Примітки: 1. * -- Р<0,001 порівняно з групою І та між групами основної групи. 2. # -- Р<0,001 відносно першого триместру.

У першому, другому, третьому триместрах виявлена подібна між собою картина взаємовідношень МЕ при БВ, КВ, НВ. У першому триместрі у групі пацієнтів із БВ вміст МЕ був нижчим, ніж у матеріалі, взятому у жінок із КВ і НВ: Fe -- в 1,1; 1,1 разу; Mg -- в 1,2; 1,5; Zn -- в 1,1; 1,4 відповідно; у другому триместрі: Fe -- в 1,1; 1,3; Mg -- в 1,2; 1,4; Zn -- в 1,1; 1,2; у третьому триместрі: Fe -- в 1,1; 1,3; Mg -- в 1,2; 1,5; Zn -- в 1,1; 1,1. Вміст даних мікроелементів переважав показники контрольної групи у першому триместрі: для Fe -- в 1,3 разу, Mg -- у 1,6 , Zn -- у 1,5; у другому триместрі: для Fe -- у 1,8, Mg -- у 1,5, Zn -- у 1,2; у третьому триместрі: для Fe -- у 1,9, Mg -- у 1,6, Zn -- у 1,2 рази відповідно.

У процесі гестації у піхвовому вмісті вагітних основної групи простежувалося вірогідне збільшення вмісту Zn, Fe, Mg у 1,3; 1,7; 1,4 ра - зи, або на 20,5; 39,5; 30,0 % відповідно показників контролю(Р<0,001).

Мінімальне збільшення рівня цинку у піхвовому вмісті на 17,7 % (Р<0,001) у процесі гестації відносно контролю слід розглядати як фактор ризику розвитку дисбіозу піхви.

Проведене дослідження підтверджує наші спостереження: чим раніше під час вагітності проявляються захворювання піхви, тим тяжчі метаболічні порушення відбуваються в організмі матері, одною із характеристик яких є дисмікроелементоз.

У першому триместрі у групі з БВ рiвень виявлення залишкових антитiл класу G до CMV, VHS дорівнював 70,8; 79,2 % відповідно; у групі з КВ -- 58,6; 62,8 %; у групі з НВ -- 52,2; 60,2 %. У другому триместрі ці показники при БВ становили 72,1; 80,7 %; при КВ -- 59,6; 64,0 %; при НВ -- 53,1; 60,3 % відповідно. У третьому триместрі у жінок із БВ рiвень IgG до CMV, VHS сягав 73,7; 82,6 %; із КВ -- 61,5; 64,5 %; із НВ -- 54,7; 63,7 %. Середні показники позитивного визначення IgG до TORCH-інфекцій за триместрами гестації дорівнювали 64,3; 65,2; 66,4 %. Високі титри антитiлоутворення можна пояснити тісним взаємозв'язком змін у ланках iмунної системи та дисбалансом МЕ у організмі матері та терміном вагітності.

За даними результатів бактеріоскопічного дослідження піхвових виділень, у всіх жінок контрольної групи протягом першого - другого - третього триместрів визначено І-ІІ ступінь чистоти піхви.

У першому триместрі ІІ-ІІІ ступінь чистоти піхви визначено у 15,4 % спостереженнях, ІІІ-ІV ступінь -- у 65,0 %, ІV -- у 19,5 %; у другому триместрі -- у 19,1; 47,1; 33,4 %; у третьому триместрі -- у 31,7; 43,2; 25,2 % відповідно. Отже, IV ступінь чистоти піхви вірогідно зменшився у 1,3 разу, а ІІ-ІІІ ступінь чистоти збільшився у 1,7 разу порівняно з другим триместром.

Основними представниками мікрофлори піхви, цервікального каналу й уретри у вагітних контрольної групи були Lactobacillus, St. epidermidis, St. saprophyticus, Echerichia coli, Enterococcus, Bifidobacterium, Bacteroides sp. Протягом гестації кількість Lactobacillus зменшувалася при зростанні Bifidobacterium, умовно-патогенної та патогенної мікрофлори, що може свідчити як про зміни біоценозу, так і про зниження ефективності місцевих захисних бар'єрів слизової оболонки піхви.

При БВ спектр мікрофлори та роль основних збудників захворювання піхви протягом гестації не змінювалися. Якщо у першому триместрі лактобактерії та Bifidobacterium у піхвовому вмісті, цервікальному каналі, уретрі становили 6,1; 2,0; 0; 6,1; 4,1; 2,0 % відповідно, то у другому і третьому триместрах вони не висівалися. У першому триместрі в діагностичних титрах виявлено у піхвовому вмісті, цервікальному каналі та уретрі: Bacteroides sp. (59,2; 42,9; 34,7 %), Gardnerella vag. (100; 18,4; 10,2 %), Peptococсus (8,2; 6,1; 4,1 %), St. epidermidis (4,1; 32,7; 2,0 %), St. saprophyticus (4,1; 38,8; 2,0 %), St. aureus (6,1; 12,2 %) відповідно. У третьому триместрі зростала частота висівання сапрофітного стафілококу у піхвових виділеннях -- на 10 %, бактероїдів -- на 4,5 %, дріжджоподібного гриба -- на 4,4 % і зменшилося висівання на 16,9 % стрептококів, на 14,0 % -- ентерококів, на 7,3 % -- пептококів, на 5,9 % -- гарднерел, на 80,4 % -- мікоплазм порівняно з другим триместром.

Основним збудником КВ у першому триместрі у 100 % був Candida albicans в асоціації з St. epidermidis, St. aureus, E. coli, Enterococcus, Bacteroides, Peptococcus, Clostridium, Gardnerella vg., Mycoplasma h. Лактобактерії та біфідобактерії у виділеннях з уретри, цервікального каналу та піхви становили 8,5; 10,6; 14,9 % і 6,4; 6,4; 8,5 % відповідно.

При КВ у другому триместрі Candida albicans висівався у 100 % спостережень у піхвовому вмісту, у 89,1 % -- із цервікального каналу та у 63,0 % -- з уретри. Вміст лактобактерій, біфідобактерій у виділеннях з уретри, цервікального каналу та піхви дорівнював відповідно 26,7; 24,4; 24,4; 28,9; 11,1; 11,1 %.

У третьому триместрі при КВ лактобактерії та біфідобактерії виявлені у вмісті уретри, цервікального каналу, піхви відповідно у 15,6; 17,8; 24,4 % і 13,3; 17,8; 17,8 % спостережень. Висівання у піхвових виділеннях лактобактерій і біфідобактерій збільшилося порівняно з другим триместром на 4,4; 4,5 % відповідно; ентерококів, пептококів і гарднерел -- на 5,0; 4,7; 10,8 %; клебсієл, клостридій, гарднерел, дріжджоподібного гриба -- на 9,7; 13,7; 10,2; 13,9 % у вмісті цервікального каналу; ентерококів, клостридій, гарднерел і дріжджоподібного гриба -- на 6,6; 8,2; 17,2; 33,6 % відповідно у вмісті з уретри. Candida albicans висівався у 100 % у піхвовому вмісті, 96,2 % -- з цервікального каналу та у 92,5 % -- з уретри.

Основними збудниками НВ у першому триместрі були Trichomonas vaginalis, St. epidermidis, Streptococcus, E. сoli, Proteus vulgaris, Bacteroides sp., Candida, які висівалися відповідно у 23,4; 27,7; 23,4; 36,1; 38,3; 19,1; 22,4 % випадків у піхвовому вмісті в асоціаціях з дріжджоподібним грибом. Вміст лактобактерій та біфідобактерій у виділеннях з піхви дорівнював 6,4; 29,8 %.

У другому триместрі висівання патогенної й умовно-патогенної флори зросло: Trichomonas vaginalis становили 43,5 % випадків у піхвовому вмісті, E. coli, Micoplasma hominis, Proteus vulgaris, St. epidermidis, Streptococcus, Bacterioides sp., Enterococcus -- 41,3; 37,0; 35,1; 32,6; 28,3; 23,9; 23,9 %; дріжджоподібний гриб -- 28,3 %. Вміст лактобактерій та біфідобактерій у виділеннях з піхви становив 10,9; 34,8 % відповідно.

У третьому триместрі гестації характерним було зростання частоти висівання сапрофітної, умовно-патогенної і патогенної мікрофлори у піхвових виділеннях: лактобактерій та біфідобактерій на 4,3; 4,3 %; протея, бактероїдів, трихомонад, гарднерел, мікоплазм -- на 4,5; 5,3; 6,6; 12,5; 21,6 %; St. aureus, Streptococcus, Bacteroides, Clostridium, Gardnerella -- на 8,4; 12,4; 12,7; 6,2; 6,3 % відповідно у вмісті цервікального каналу; Streptococcus, Bacteroides, Mycoplasma hominis -- на 15,6; 9,1; 16,2 % відповідно з уретри порівняно з другим триместром.

У першому триместрі основними представниками мікрофлори, висіяної з сечі вагітних із пієлонефритом, були St. epidermidis, E. coli, Candida albicans, частота визначення яких становила від 60,0 до 44,4 %. У другому триместрі в діагностичних титрах висівався протей (37,5 %) та зростала частота епідермального стафілококу й кишкової палички (по 75,0 %); у 25,0 % випадках висівалися трихомонади. У третьому триместрі частота виявлення St. epidermidis, Proteus sp., E. coli, Candida albicans, Streptococcus, Trichomonas vaginalis зросла і сягала від 45,5 до 100,0 %. Із сечі вагітних, у яких пологи розпочалися з ознаками гестаційного пієлонефриту, висівалися вищеперерахові мікроорганізми у вигляді асоціацій з частотою від 35,0 до 100 % випадків.

Високий ступінь обсіменіння лохій при ускладненнях у післяпологовому періоді дорівнював 65,0 %, середній -- 35,0 %. Мікробний спектр лохій у породілей із ускладненнями у післяпологовому періоді представлений St. epidermidis, St. aureus, Proteus sp., Streptococcus, E. coli, St. anaerobius, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, які висівалися з частотою від 46,2 до 100 %.

Результати дослідження плацент жінок контрольної групи свідчать про високі компенсаторно-пристосувальні можливості ФПК. При дослідженні плацент обстежених жінок на фоні гестаційного пієлонефриту відмічено зменшення маси, об'єму плаценти та величини числа ППК, наявність фіброзу у ворсинках і хоріальній пластинці, появу відкладань гіаліну, потовщення стінок судин, порушення гемодинаміки у вигляді застійного повнокров'я з наявністю у трофобласті та синцитії ділянок гіперплазії. Ці зміни виявлені у 45 (68,7%) спостереженнях і їх можна трактувати як прояви компенсаторно - пристосувальних механізмів. Виразні структурні зміни в плаценті призводять до розвитку її дисфункції.

Базуючись на уяві про патогенетичний механізм розвитку дисбіозу піхви на фоні порушень обміну макро-, мікроелементів, визначено, що зниження в середньому відносно контролю рівня цинка в крові на 22,5% та збільшення його рівня у сечі і піхвовому вмісті на 11,6% і 17,7% та більше відповідно слід розглядати фактором ризику розвитку дисбіозу. Отже комплексна клініко - лабораторна оцінка мікробіоценозу піхви повинна включати анамнестичні дані, клінічну оцінку стану органа, бактеріологічне, бактеріоскопічне дослідженення піхвового вмісту, цервікального каналу і уретри, визначення концентрації цинку у піхвовому вмісті та сечі.

Інфекційний процес піхви розглядаємо як складову цілого організму вагітної, враховуючи стан життєво важливих органів і систем, фізіологічні зміни в них, що пов'язані з вагітністю; особливості клінічного перебігу інфекційних захворювань піхви, а саме: тривалість, резистентність до терапії, повторне інфікування; зміни гуморального і локального імунітету в різні терміни гестаційного процесу тощо. Саме тому, запропоновані терапевтичні заходи містять комплексний підхід до проблеми, що базується на стабілізації функції печінки, кишечника, нирок та локальної терапії з терміну гестації у якому було діагностовано інфекційний процес піхви. Враховуючи період раннього ембріогенезу, запропонована схема терапії включала: природні продукти, збагачені пектинами, клітковиною, вітамінами і мінералами; локальне (інтравагінальне) застосування сухого очищеного екстракта із листків облєпіхи крушиновидної (Hippophae rhamnoides L.). Препаратом вибору став Гіпорамін (разова доза 50 мг у вигляді піхвових супозиторіїв) (Препарат зареєстрований МОЗ України з 1998 р. Виробник Дарниця, Україна). Гіпорамін володіє бактерицидною, знеболюючою дією, відновлює функції епітелія та фізіологічної флори, відсутні ембріо- і фетотоксичний ефекти. Препарат має інгібуючий ефект щодо грампозитивних і грамнегативних бактерій, мікобактерій, грибів рода Candida, антивірусну активність проти різних штамів вірусів грипу А і В, аденовірусів, віруса простого герпеса, цитомегаловіруса та інших. Поєднання противірусної, імуностимулюючої та антимікробної дії, відсутність алергізуючих та токсичних ефектів, можливість використання вагітними у ранні терміни цього препарату дало можливість використовувати його у нашій роботі. З другого триместру терапія доповнювалась традиційними етіотропними препаратами та патогенетично обґрунтованими згідно наказу МОЗ України.

Результати лікування вагітних з інфекційними захворюваннями піхви залежать від терміну проявлення захворювання, кількості одержаних курсів та виду терапії.

Запропонована тактика відповідає немедикаментозному веденню вагітних в період ембріогенезу.

Призначення трьох курсів рекомендованої терапії при БВ, КВ, НВ із першого триместру дало вірогідно кращий результат, ніж традиційне лікування (Р<0,05) при загрозі передчасних пологів на 66,7; 56,0; 56,6 %; патології навколоплідних вод -- на 58,3; 60,3; 52,2 %; захворюваннях шийки матки -- на 37,5; 60,3; 43,5 %; гестаційному пієлонефриті -- на 37,5; 50,0; 30,5 %. При гіпертрофії плаценти вірогідно кращі показники (Р<0,05) від трьох курсів рекомендованої терапії одержані при КВ і НВ (на 32,2 і 26,1 % відповідно), а при БВ різниця між показниками була невірогідною (Р>0,05) -- на 20,8 %.

Три курси рекомендованої терапії при БВ, КВ, НВ дозволили суттєво (Р<0,05) покращити порівняно з традиційною терапією такі показники, як знижений рівень білка (на 50,0; 55,7; 47,9 % відповідно), підвищений вміст лейкоцитів у полі зору 10 і більше (на 41,7; 37,4; 60,9 %), зменшення частоти ІІІ-IV і IV ступеня чистоти піхви (на 50,0; 55,3; 56,6 %), збільшення частоти ІІ-ІІІ ступеня чистоти піхви (на 50,0; 51,4; 39,2 %).

Аналіз результатів пологового і післяпологового періодів у вагітних із БВ, КВ, НВ свідчить, що запропонована терапія мала суттєво кращий результат порівняно з традиційним лікуванням (Р<0,05). Частота передчасного вилиття навколоплідних вод була меншою на 30,4; 36,3; 30,4 %; патологічної крововтрати у пологах -- на 30,4; 31,8; 34,8 %. Показники пологового травматизму матері були вірогідно меншими (Р<0,05) внаслідок рекомендованої терапії на 31,8 і 39,1 % при КВ і НВ, ніж від традиційної. Проте при БВ суттєвої різниці (21,7 %) між показниками не було (Р>0,05).

Ознаки лохіометри й інфільтрації швів промежини під час запропонованої терапії траплялися при БВ, КВ, НВ на 13,0; 18,2; 21,7 % і на 8,7; 9,1; 8,7 % рідше, ніж при загальноприйнятій, однак різниця була невірогідною (Р>0,05).

Зменшення частоти субінволюції матки, кровотеч у післяпологовому періоді, збільшення частоти ІІ-ІІІ ступеня обсіменіння лохій спостерігалися вірогідно частіше (Р<0,05) при запропонованій терапії при НВ, ніж при традиційній (на 26,1; 26,1; 30,4 % відповідно). При БВ і КВ різниця між показниками була несуттєвою (Р>0,05) -- 17,4; 13,6; 8,7; 9,1; 17,4; 21,7 % відповідно.

Застосування рекомендованої терапії трьома курсами при БВ, КВ, НВ дозволило суттєво зменшити (Р<0,05) частоту ІІІ-IV і IV ступенів обсіменіння лохій порівняно з традиційною (на 30,4; 40,9; 43,5 % відповідно).

Результати лікування вагітних, у яких ознаки захворювання піхви проявилися в другому триместрі, від двох курсів рекомендованої терапії були вірогідно кращі, ніж від традиційної (Р<0,05) при загрозі передчасних пологів на 61,4; 55,2; 55,6 %; патології навколоплідних вод -- на 48,8; 43,2; 50,9 %; захворюваннях шийки матки - на 36,5; 35,3; 43,3 %; гестаційному пієлонефриті -- на 32,0; 46,1; 23,7 %; гіпертрофії плаценти -- на 28,5; 27,2; 23,5 %.

Два курси рекомендованої терапії при БВ, КВ, НВ дозволили суттєво (Р<0,05) порівняно з традиційною терапією покращити результати при знижених рівнях білка (на 48,9; 47,0; 43,3 % відповідно), підвищеному вмісті лейкоцитів у сечі -- 10 і більше у полі зору (на 36,8; 31,6; 47,3 %) і полягали в зменшенні частоти ІІІ-IV і IV ступенів чистоти піхви (на 45,8; 45,8; 55,6 %) та збільшенні частоти ІІ-ІІІ ступенів чистоти піхви (на 30,2; 28,5; 25,3 %).

Лікування, розпочате у другому і продовжене у третьому триместрах, при БВ, КВ, НВ дало суттєво кращий результат порівняно з традиційним лікуванням (Р<0,05) щодо частоти передчасного вилиття навколоплідних вод (на 24,3; 35,0; 23,7 %), патологічної крововтрати в пологах (на 24,0; 3,2; 7,2 %). Показники пологового травматизму матері виявилися вірогідно меншими (Р<0,05) при рекомендованій терапії на 23,1 і 30,8 % при КВ і НВ, ніж при традиційній. Проте при БВ суттєвої різниці (16,0 %) між показниками не виявлено (Р>0,05) .

Ознаки лохіометри (на 8,0; 11,5; 15,4 %), субінволюції матки (на 12,0; 7,7; 15,4 %), інфільтрації швів промежини (на 8,0; 7,7; 7,8 %), кровотеч у післяпологовому періоді (на 8,0; 4,1; 19,4 %) при запропонованій терапії виявлялися при БВ, КВ, НВ рідше, ніж при загальноприйнятій, однак різниця була невірогідною (Р>0,05).

Наслідком запропонованої терапії є збільшення частоти ІІ-ІІІ ступеня обсіменіння лохій порівняно з традиційними методами при БВ, КВ, НВ на 11,5; 14,8; 18,5 % відповідно, але різниця між показниками була невірогідною (Р>0,05), а також суттєве зменшення (Р<0,05) частоти ІІІ-IV і IV ступеня (на 24,0; 34,6; 31,2 % відповідно).

Комплексне лікування БВ, КВ, НВ, діагностованих у третьому триместрі, з застосуванням рекомендованої терапії дало вірогідно кращий результат, ніж традиційне лікування (Р<0,05) при загрозі передчасних пологів -- на 36,0; 35,3; 37,1 %, патології навколоплідних вод -- на 4,0; 43,1; 44,5 %, захворюваннях шийки матки -- на 32,0; 31,5; 37,1 %, гестаційному пієлонефриті -- на 28,0; 43,0; 22,3 %.

Один курс рекомендованої терапії при БВ, КВ, НВ дозволив суттєво (Р<0,05) покращити порівняно з традиційною терапією такі показники, як знижений рівень білка (на 44,0; 43,3; 40,7 % відповідно), підвищений вміст лейкоцитів у полі зору 10 і більше (на 24,0; 27,9; 29,7 %), зменшилася частота ІІІ-IV і IV ступенів чистоти піхви (на 40,0; 40,7; 25,9 %).

Від одного курсу рекомендованої терапії частота ІІ-ІІІ ступеня чистоти піхви суттєво (Р<0,05) покращилася порівняно з традиційним лікуванням при БВ (на 24,0 %), при КВ і НВ ця різниця була невірогідною (Р>0,05) -- на 12,1; 22,2 %.

Частота передчасного вилиття навколоплідних вод при рекомендованій терапії була вірогідно меншою (Р<0,05) на 24,0; 31,4 % при БВ і КВ і на 16,4 % -- при НВ (Р>0,05), патологічної крововтрати в пологах -- на 20,0; 17,78 % (Р>0,05) при БВ і КВ, на 23,4 % -- при НВ (Р<0,05). Показники пологового травматизму матері були вірогідно меншими (Р<0,05) при рекомендованій терапії на 23,1 і 27,1 % при КВ і НВ, ніж при традиційній. Проте при БВ суттєвої різниці (12,0 %) між показниками не було (Р>0,05).

Ознаки лохіометри (на 4,0; 7,7; 15,5 %), субінволюції матки (на 8,0; 7,7; 15,3 %), інфільтрації швів промежини (на 8,0; 7,7; 3,1 %), кровотеч у післяпологовому періоді (на 8,0; 4,1; 19,1 %) при рекомендованій терапії були кращими при БВ, КВ, НВ, ніж при загальноприйнятій, однак різниця була невірогідною (Р>0,05).

Застосування рекомендованої терапії одним курсом у третьому триместрі дозволило суттєво зменшити (Р<0,05) частоту ІІІ-IV і IV ступеня обсіменіння лохій порівняно з традиційною при НВ (на 27,5 %), а при БВ і КВ різниця між показниками була невірогідною (Р>0,05) -- на 16,0 і 19,4 % відповідно.

Завдяки запропонованій терапії одержано збільшення частоти ІІ-ІІІ ступеня обсіменіння лохій порівняно з традиційною при БВ, КВ, НВ на 8,0; 11,7; 15,7 % відповідно, але різниця між показниками була несуттєвою (Р>0,05). Чутливість до рекомендованої терапії порівняно з традиційною була вищою при БВ на 26,2 %; при КВ -- на 27,8 %; при НВ -- на 29,5 %.

У вагітних, які одержували рекомендовану терапію, кількість гестаційних ускладнень була меншою, ніж у вагітних, яких лікували традиційними методами, і залежала від кількості одержаних курсів і нозологічної форми захворювання піхви.

Після трьох курсів рекомендованої терапії порівняно з традиційним лікуванням результати покращилися для БВ -- на 30,8 %; для КВ -- на 35,4 %; для НВ -- на 36,3 %, що у середньому становило 34,2 %. Внаслідок двох курсів рекомендованої терапії результати покращилися для БВ -- на 26,4 %; для КВ -- на 26,2 %; для НВ -- на 28,9 %, що у середньому дорівнювало 27,2 %. Від одного курсу рекомендованої терапії результати покращилися для БВ - на 21,4%; для КВ - на 21,8 %; для НВ - на 23,2 %, що у середньому становило 21,3%. Зменшення кількості гестаційних ускладнень підтверджує ефективність розробленого комплексу.



ВИСНОВКИ

У дисертацiї наведено теоретичне узагальнення та новий спосіб, який містить розв'язання актуальної проблеми акушерства та гінекології -- пошук нових методик діагностики та лікування піхвових інфекцій у жiнок на фонi дисмiкроелементозу.

1. Частота інфекційних захворювань піхви у вагітних збільшується з роками (2002 р. -- 63,1 %, 2003 р. -- 64,2 %, 2004 р. -- 64,9 %) і в середньому становить 64,1 %, або 640,7 на 1000 пологів.

2. У вагітних із порушенням мікробіоценозу піхви встановлена наявність дисмікроелементозу, який проявився в процесі гестації відносно контролю зниженням у крові рівнів цинку, заліза, марганцю у середньому у 1,3; 1,3; 1,1 разу та збільшенням вмісту свинцю у 1,1 разу (Р<0,05), підвищенням концентрації цинку, заліза, магнію у піхвовому вмісті у 1,3; 1,7; 1,4 разу (Р<0,001), збільшенням виділення з сечею цинку, заліза, марганцю у 1,3; 1,2; 2,3 разу та зниженням виділення свинцю у 1,5 разу відповідно (Р<0,05).

3. Особливості мікробіоценозу піхви при бактеріальному вагінозі, кандидозному вагініті, неспецифічному вагініті залежно від рівнів мікро-, макроелементів у крові, сечі, піхвовому вмісті полягали у підвищенні концентрації діагностичних титрів понад 106 КУО патогенної флори відповідно до зниження рівня цинку в крові на 22,5 % (Р<0,05) і збільшення його рівня в сечі на 11,6 % (Р<0,05), піхвовому вмісті на 17,7% (Р<0,001), що слід розглядати як фактор ризику розвитку дисбіозу піхви.

4. У жінок з інфекційними захворюваннями піхви на фоні розвитку дисмікроелементозу особливості клінічного перебігу вагітності полягали у розвитку загрози переривання вагітності -- у 56,6 %, багатоводдя -- у 28,1 %, маловоддя -- у 19,5 %, гестаційної анемії -- у 30,3 %, гестаційного пієлонефриту -- у 24,1 %, загрози передчасних пологів -- у 71,4 %, хронічного дистресу плода -- у 51,1 % випадків. Гестаційні ускладнення були тим тяжчими, чим раніше проявився інфекційний процес піхви.

5. Впровадження запропонованого методу діагностики, що включав оцінку мікробіоценозу піхви, рівня цинку у піхвовому вмісті та корекції дисбіотичних процесів піхви на фоні дисмікроелементозів, який полягав у стабілізації функції печінки, кишечнику, нирок, й інтравагінальне застосування фітопрепаратів дозволило зменшити кількість гестаційних ускладнень від трьох курсів на 36,3%, від двох курсів -- на 27,2 %, від одного курсу -- на 21,3 %.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вдосконалення методів профілактики та ранньої діагностики НПГ-гестозу з позицій гестаційного дисмікроелементозу/Міщенко В.П., Руденко І. В., Нікогосян Л. Р., Читанава Т. З.// Зб. наук. пр. Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». -- 2005. -- Т. 141. Частина ІІ. -- С. 97-99 (в основу статті покладено ідеї, сформульовані здобувачем, проведені обстеження та лікування хворих, підготовка матеріалу до друку).

2. Макросомія плода з позицій екологозалежних станів/ Міщенко В. П., Руденко І. В., Читанава Т. З., Нікогосян Л. Р. // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. -- К.: Інтермед, 2005. -- С. 301-304 (здобувачем проведені клініко-лабораторне обстеження та лікування хворих, статистична обробка та підготовка до друку матеріалу).

3. Мікробіоценоз піхви у вагітних з дисмікроелементозом/ Міщенко В. П., Читанава Т. З., Руденко І. В., Паненко В. А. // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. ХІІ з'їзд акушерів-гінекологів України. -- К.: Інтермед, 2006. -- С. 462-465 (проведено клініко-лабораторне обстеження, лікування хворих, статистичну обробку та підготовку статті до друку).

4. Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності у жінок з хронічним гепатитом та піхвовим дисбіозом/ Міщенко В. П., Читанава Т. З., Саркісов А. Р., Руденко І. В.// Клін. хірургія. -- 2006. -- № 9 (додаток). -- С. 129-130 (здобувачем проведено добір клінічної групи хворих, їх обстеження, лікування, аналіз одержаних результатів, підготовлено матеріал до редакції журналу).