Прогнозування, профілактика та лікування прееклампсії у вагітних групи ризику

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 618.3-06-037-084-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Прогнозування, профілактика та лікування прееклампсії у вагітних групи ризику

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Вигівська Людмила Анатоліївна

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Танько Ольга Петрівна, професор кафедри акушерства та гінекології №2, Харківський національний медичний університет МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, завідувач кафедри перинатології та гінекології, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Венцківська Ірина Борисівна, професор кафедри акушерства та гінекології №1, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Захист відбудеться "26" березня 2009 р. о 13.30. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "21" лютого 2009 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Охорона здоров'я матері та дитини в нашій країні є завданням державного значення в загальній проблемі збереження здоров'я населення. Стратегія розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги базується на принципі єдності здоров'я матері та дитини (Р.В.Богатирьова, 1997; А.Г.Коломійцева, 2000).

Одним з найтяжчих ускладнень, що впливає на перебіг вагітності, пологів та післяпологовий період, є прееклампсія, яка займає провідне місце в структурі материнської та перинатальної захворюваності й смертності (Г.М.Савельєва, 2006). Частота прееклампсії, за даними різних авторів, коливається від 2,3 до 16% і не має тенденції до зниження (Р.В.Богатирьова, 1997; Б.М.Венцківський, 1997; А.Г.Коломійцева, В.М.Запорожан, 1999, 2000). Прееклампсія посідає третє місце (10-23%) у структурі причин материнської смертності (Р.В.Богатирьова, 1997; Б.М.Венцківський, 1997; А.Г.Коломійцева, 1999, 2000; Г.М.Савельєва, 2000).

Патогенез гестозів складний і дотепер повністю не вивчений. Більшість авторів вважає, що гестози виникають унаслідок порушення адаптації організму матері до нових умов, які пов'язані з вагітністю, нейрогуморальною регуляцією та обмінними процесами (Р.В.Богатирьова, 1999; Б.М.Венцківський, 1997, 1999; В.І.Грищенко, 2000; А.Г.Коломійцева, 1999, 2000; Г.М.Савельєва, 1998, 2006; В.К.Чайка, 2000).

Нормальний розвиток плода в багатьох випадках залежить від стабільності матково-плацентарного й плодового кровообігу. У сучасній літературі досить обмежені відомості про кровообіг плода при патологічній вагітності, а саме при прееклампсії. Це однаково відноситься як до венозної, так і до артеріальної циркуляції у функціональній системі мати - плацента - плід (Л.Г.Ковальова, М.В.Медведєв, 1992; В.В.Мітьков, М.В.Медведєв,1996; Є.К.Айламазян, 1998; І.А.Блощицька, 2003; С.Л.Воскресенський, 2004). Не дивлячись на існування численних способів діагностики та прогнозування прееклампсії, питання оцінки стану внутрішньоутробного плода при даній патології залишається актуальним і потребує подальшого вдосконалення.

Аналіз сучасної літератури свідчить, що особливості ехографічної картини та доплерографії при прееклампсії носять не стільки специфічний характер, скільки відображають ступінь тяжкості уражень плаценти та плода, проявом яких, поряд з органічними змінами, є і функціональні порушення в системі мати-плацента-плід. Не існує чітких критеріїв порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігів при прееклампсії. Тому виявлення найбільш типових для прееклампсії змін матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігів та їх адекватна оцінка мають велике значення для прогнозування прееклампсії, раціонального ведення вагітних, проведення корегуючої терапії та у випадках виявлених критичних судинних порушень для своєчасного вибору акушерської тактики. Арсенал препаратів, які використовуються для лікування прееклампсії, дуже великий, але не існує патогенетично обґрунтованої терапії, що корегує основні порушення в ендотеліальній системі як при прееклампсії, так і з метою профілактики даної патології у вагітних групи ризику, та повністю є безпечною для плода.

Усе вище викладене визначило актуальність даного дослідження, яке ґрунтується на вивченні стану ендотеліальної системи та стану матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігів у вагітних з прееклампсією, удосконаленні лабораторної, доплерометричної діагностики та медикаментозній корекції виявлених порушень і профілактиці виникнення даної патології у вагітних групи ризику.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження базується на основі наукової діяльності та входить до тематичного плану Харківського національного медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології № 2: „Особливості стану фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок з екстрагенітальною патологією в залежності від віку, терміну вагітності та характеру соматичних захворювань” (державний реєстраційний номер - 0105U002755).

Дисертант самостійно виконала фрагмент науково-дослідної роботи, який полягає у вивченні особливостей перебігу вагітності в жінок з екстрагенітальною патологією, розроблена система прогнозування, профілактики та лікування прееклампсії в цього контингенту з урахуванням соматичного стану пацієнток.

Мета дослідження. Удосконалення методів прогнозування, профілактики та лікування прееклампсії у вагітних групи ризику з урахуванням гомеостатичних та мікрогемодинамічних порушень, що сприятиме зниженню показників перинатальної захворюваності та смертності.

Завдання дослідження:

1.Проаналізувати особливості перебігу прееклампсії у вагітних групи ризику на сучасному етапі.

2.Охарактеризувати детермінанти порушень гомеостазу при прееклампсії у вагітних групи ризику.

3.Виявити характер порушень мікрогемодинаміки в матковому та плацентарному басейнах, у залежності від тяжкості прееклампсії.

4.Встановити ступінь порушення мікрогемодинаміки плода та визначити диференційно-діагностичні критерії стану внутрішньоутробного плода в залежності від тяжкості гомеостатичних та мікрогемодинамічних порушень при прееклампсії у вагітних групи ризику.

5.Розробити комплексне лікування та профілактику прееклампсії у вагітних групи ризику в залежності від тяжкості гомеостатичних та мікрогемодинамічних порушень у фетоплацентарному комплексі.

6.Розробити методику прогнозування прееклампсії у вагітних групи ризику.

Об'єкт дослідження: прееклампсія у вагітних групи ризику.

Предмет дослідження: перебіг вагітності та пологів, діагностичні та прогностичні маркери ураження ендотеліальної системи та порушень матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку у вагітних групи ризику при прееклампсії.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, ехографічне та доплерометричне сканування, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підгрунті проведення комплексного клініко-лабораторного, ультразвукового та доплерометричного обстеження вперше виявлено особливості перебігу прееклампсії у вагітних групи ризику на сучасному етапі, охарактеризовано детермінанти порушень гомеостазу, визначено ступені порушень мікрогемодинаміки в матковому й плацентарному басейнах та в плода в залежності від ступеня тяжкості прееклампсії. Уперше розроблено диференційно-діагностичні критерії стану внутрішньоутробного плода та комплексне лікування прееклампсії у вагітних групи ризику.

Уперше обґрунтовано методи профілактики прееклампсії у вагітних групи ризику в залежності від тяжкості мікрогемодинамічних та гомеостатичних порушень, розроблено експертні системи для прогнозування можливості виникнення прееклампсії та ступеня ії тяжкості.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень визначено особливості перебігу прееклампсії у вагітних жінок, які належать до групи ризику, надано характеристику детермінантам порушень гомеостазу при прееклампсії, визначено ступінь порушення мікрогемодинаміки в матковому та плацентарному басейнах та в плода в залежності від ступеня тяжкості прееклампсії, визначено диференційно-діагностичні критерії стану внутрішньоутробного плода в залежності від тяжкості гомеостатичних та мікрогемодинамічних порушень при прееклампсії у вагітних групи ризику, доведено, що використання лікувального комплексу, що запропоновано, покращує стан вагітних групи ризику в залежності від тяжкості прееклампсії, розроблено експертні системи для прогнозування можливості виникнення прееклампсії та її ступеня тяжкості.

Надані рекомендації щодо профілактики та лікування прееклампсії у вагітних групи ризику сприятимуть зниженню показників материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в лікувальних та діагностичних закладах м. Харкова (комунальні установи охорони здоров'я пологові будинки № 1, 2, 5, 7, Харківська обласна клінічна лікарня).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто, або при його безпосередній участі, проводилися всі клініко-лабораторні дослідження 200 вагітних основної та контрольної груп. Автором особисто проведено ультразвукове та доплерометричне дослідження матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоків усіх вагітних, які досліджувалися, проаналізовано результати, які отримано, проведено їх статистичну обробку, розроблено схеми діагностики, лікування та профілактики прееклампсії у вагітних групи ризику, розроблено експертні системи прогнозування виникнення прееклампсії та її ступеня тяжкості у вагітних, сформульовано висновки, забезпечено впровадження результатів дослідження в практичну діяльність охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи представлено на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і спеціалістів "Від фундаментальних досліджень до медичної практики" (Харків, 2005), міжвузівській конференції молодих вчених "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2006, 2007) на засіданні Харківського відділення асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, 2008), на сумісному засіданні співробітників кафедр акушерства та гінекології №1 і №2 ХНМУ (2008).

Публікації за темою дисертації. Опубліковано 9 наукових робіт, 4 з яких у спеціалізованих журналах, зареєстрованих ВАК України. Серед публікацій 2 патенти на винаходи, 3 тез на конференціях та з'їздах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 155 сторінках, які включають: вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз та обговорення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список літератури містить 259 джерел (147 українських та російських, 112 іноземних), який займає 25 сторінок. Робота ілюстрована 24 таблицями, 14 гістограмами, 33 діаграмами, 5 ехосонограмами.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для виконання завдань, які поставлені в роботі, було проведено клініко-лабораторне обстеження 160 жінок терміном гестації 28 - 41 тиждень, у яких під час вагітності було діагностовано прееклампсію і 40 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів.

Усі вагітні склали групу ризику. Чинниками ризику були: екстрагенітальна патологія, обтяжений сімейний та соматичний анамнез, умови праці вагітних жінок на виробництві.

У залежності від ступеня тяжкості прееклампсії, усі вагітні були розподілені на чотири порівняльні клінічні групи: першу (контрольну) групу (І) склали 40 жінок

з фізіологічним перебігом вагітності; другу групу (ІІ) - 60 жінок з легким ступенем

прееклампсії (Л); третю групу (ІІІ) - 60 жінок із середнім ступенем тяжкості прееклампсії (С); четверту групу (ІV) - 40 жінок з тяжким ступенем прееклампсії (Т). Вагітні ІІ, ІІІ та ІV клінічної групи склали основну групу (П). Кожну з клінічних груп було додатково поділено на рівні за кількістю підгрупи: А і В.

Жінки підгрупи В отримували лікування прееклампсії згідно з Клінічними протоколами з акушерської та гінекологічної допомоги, II частина, наказ МОЗ України від 31.12.2004р., №676. У підгрупах: ІА - 20 вагітних І клінічної групи, ІІА - 30 вагітних ІІ клінічної групи отримували рекомендовану нами схему профілактики прееклампсії, ІІІа - 30 вагітних ІІІ клінічної групи та ІVа - 20 вагітних ІV клінічної групи отримували рекомендовану нами схему лікування прееклампсії. З профілактичною метою вагітні І клінічної групи отримували таблетовані форми препарату "Глутаргін", ІІ клінічної групи - ін'єкційні форми препарату "Глутаргін", ІІІ та ІV клінічних груп - ін'єкційні форми препарату "Глутаргін" та "Фраксипарин".

Препарати призначалися з урахуванням гомеостатичних та мікрогемодинамічних порушень у фетоплацентарному комплексі. Критерієм формування другої-четвертої клінічних груп була констатація прееклампсії в жінок під час вагітності. Оцінка ступеня тяжкості прееклампсії проводилась у відповідності з Клінічними протоколами з акушерської та гінекологічної допомоги, II частина, наказ МОЗ України від 31.12.2004р., №676.

Моніторинг стану вагітної включав: вимірювання АТ, визначення добової протеїнурії, огляд офтальмолога, ЕКГ, біохімічне дослідження крові. При біохімічному дослідженні додатково визначали в крові вагітних фВ, S-нітрозотіоли (стабільні метаболіти NO), ЕТ-1.

Рівень фВ визначався за методом, який заснований на визначенні впливу фВ, що міститься в досліджуваній плазмі, на ристоцетин-агрегацію фіксованих формаліном тромбоцитів, отриманих від вагітних контрольної групи. Визначення фВ проводилося на фотоелектроколориметрі. Визначення рівня S-нітрозотіолів проводилося спектрофлюориметричним методом. ЕТ-1 визначали імуноферментним методом, за допомогою наборів реактивів фірми ELISA (Канада).

Моніторинг стану плода включав: УЗД плода й плаценти, актографію, КТГ, доплерографію матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоків. УЗД (ехографічне та доплерометричне) проводилося за загальноприйнятою методикою УЗ-сканером Medison 6000 CMT (Корея).

Кровообіг досліджувався у таких судинах: АП, ГВА, СМА, МА з визначенням Vс, Vд, Vср, ІР, ПІ, СДС та в НПВ - ПІВ, у ВП -Vмакс.

Результати обстежень проаналізовано та статистично оброблено. Для статистичної обробки даних використовувався пакет програм обробки даних загального призначення Statistica for Windows версії 6.0. Для визначення відмінностей між групами використовувалися методи непараметричної статистики: критерій МаннаУїтні, Вілкоксона, точний метод Фішера. Для вирішення задач диференційної діагностики було використано методи багатовимірного статистичного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати обстеження 200 вагітних показали, що кількість вмісту фВ у сироватці крові вагітних з прееклампсією відрізняється від кількості в сироватці крові вагітних контрольної групи (табл.1). Так, у вагітних з легкою прееклампсією вміст фВ збільшується в 1,2 рази, з середньою прееклампсією - в 1,5 рази, з тяжкою - в 1,8 рази. Вміст фВ у сироватці крові збільшується з підвищенням ступеня тяжкості прееклампсії.

Аналіз даних, які отримали, дає змогу зробити висновок, що при прееклампсії середнього та тяжкого ступенів має місце ушкодження ендотелію. Прееклампсія легкого ступеня не супроводжується ушкодженням ендотелію.

Аналіз коагулограм вагітних з прееклампсією показав підвищення активності згортаючої системи (у порівнянні з контрольною групою) (протромбін-117,5(2,5)%,

фібриноген-8,5(1,5)г/л), наявність тромбоцитопенії (тромбоцити-130(20)•109/л). Звертає на себе увагу чітка залежність гомеостатичних порушень від вираженості тяжкості даної патології.

Дані з вивчення вмісту S-нітрозотіолів, які отримали, свідчать про те, що при прееклампсії (навіть у випадку легкого ступеня тяжкості) вміст S-нітрозотіолів значно знижується, особливо при тяжкому ступені в 5 разів. Вивчення вмісту ЕТ-1 показало, що рівень його дещо збільшується при легкій прееклампсії, при середній у 1,5 рази вище і в 1,8 рази збільшується при тяжкій прееклампсії в порівнянні з контрольною групою.

Таким чином, у результаті досліджень, які проведено, встановлено, що розвиток прееклампсії пов'язаний з ушкодженням ендотелію (за винятком легкої прееклампсії) і його дисфункцією. Дисфункція виявляється в зниженні продукції NO( визначають за рівнем S-нітрозотіолів - стабільних метаболітів NO) та збільшенні продукції ЕТ-1.

Таблиця 1 Рівень біохімічних показників стану ендотелію у здорових вагітних та у вагітних при прееклампсії в залежності від ступеня тяжкості

Біохімічний показник	Статистичний показник	Клінічні групи
		вагітні з прееклампсією	контрольна група
		легка	середня	тяжка
Фактор Віллебранта, с	n M (у) Me	60* 32,33(3,72) 31,00	60* 41,79(3,98) 42,00	40* 47,27(5,18) 49,00	40 31,83(4,45) 30,00
S-нітрозо тіоли, ммоль/л	n M (у) Me	60* 0,23(0,05) 0,22	60* 0,15(0,03) 0,14	40* 0,08(0,04) 0,07	40 0,42(0,06) 0,42
Ендотелін-1, нг/мл	n M (у) Me	60* 17,81(1,62) 17,96	60* 21,55(1,09) 21,47	40* 25,98(1,37) 26,13	40 14,41(1,53) 14,27

*Відмінності від групи контролю вірогідні на рівні значущості р<0,05

Очевидно, що в обстежених вагітних жінок вазоконстрикторні дії регуляторних ендотеліальних факторів переважають над вазодилятаторними, що може бути одним з провідних факторів у патогенезі прееклампсії. Дані, які отримали, свідчать, що чим вище ступінь ушкодження ендотелію (оцінюється за рівнем фВ (31,83(4,45),с), тим більш виражена дисфункція. У вагітних з легкою прееклампсією відмічається зниження продукції NO (S-нітрозотіоли (0,23(0,05), ммоль/л) при рівні ЕТ-1(17,81 (1,62), нг/мл), який практично не відрізняється від контрольної групи (ЕТ-1 -14,41(1,53), нг/мл), у вагітних з прееклампсією тяжкого ступеня виражене значне зниження вмісту S-нітрозотіолів (0,08(0,04), ммоль/л) при значному збільшенні ЕТ-1

(25,98(1,37),нг/мл). Зниження вмісту S-нітрозотіолів свідчить про значне зниження синтезу NO, що є безпосередньою причиною розвитку тяжких станів, а саме розвитку тромботичних ускладнень. Підвищення концентрації ЕТ-1 у периферичному кровотоці призводить до порушення циркуляції крові в багатьох органах, внаслідок чого розвивається локальна тканинна гіпоксія і пов'язаний з цим комплекс побічних ускладнень.

При дослідженні БПП було виявлено, що у вагітних контрольної групи та з легкою прееклампсією показники БПП (10,5±1,5 бала) вказували на переважно задовільний стан плода. У вагітних з прееклампсією середнього ступеня в 55% показники БПП (7±1 бал) вказували на початкові ознаки страждання внутрішньоутробного плода. У вагітних з прееклампсією тяжкого ступеня в 62,5% випадків ще більше знизився показник БПП (6 балів і нижче), що свідчило про патологічні зміни з боку плода.

Аналізуючи параметри БПП у вагітних з тяжкою прееклампсією, необхідно відзначити зменшення кількості акцелерацій, появу комплексів "акцелерація - децелерація - акцелерація", що свідчить про пригнічення реактивності серцево-судинної системи плода, скорочення епізодів і порушення форми дихальних рухів, різке зниження рухової активності та тонусу плода. Результати дослідження БПП вказують на погіршення стану плода у вагітних з прееклампсією, яке прогресує зі збільшенням ступеня тяжкості даної патології.

Оцінка стану фетоплацентарного комплексу проводилася за допомогою ультразвукового дослідження. Було виявлено, що основним порушенням з боку плода при прееклампсії є синдром ЗВУР (37,5%). Зі збільшенням ступеня тяжкості прееклампсії збільшується кількість синдромів ЗВУР, спостерігаються симетричні форми ЗВУР.

У досліджуваних вагітних з прееклампсією з боку плаценти спостерігалися такі зміни: гіпоплазія (16,25%) та гіперплазія плаценти (19,37%), кальцифікати (35%), кісти (16,87%) та її передчасне дозрівання (53,75%). Зі збільшенням ступеня тяжкості прееклампсії спостерігаються більш виражені зміни з боку плаценти. При прееклампсії спостерігалися й зміни з боку кількості навколоплідних вод. Так, маловоддя спостерігалося в 14,3% жінок. Багатоводдя було визначено у 23,1% вагітних з прееклампсією.

При проведенні доплерометричного дослідження було встановлено особливості матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоків у вагітних з прееклампсією.

Стабільність показників кривих швидкості кровообігу в МА дозволила з 28-41тижнів вагітності при прееклампсії виявити ознаки порушення кровообігу у вигляді зниження діастолічного компоненту (19,2±4,00мм/с) та підвищення нормативних значень ІР (0,81±0,04). Поява дикротичної виїмки на спектрограмі свідчила про більш глибокі порушення матково-плацентарної гемодинаміки. Патологічні КШК у МА на фоні невиражених клінічних симптомів прееклампсії дають можливість використати цей факт для прогнозування ступеня тяжкості прееклампсії у вагітних групи ризику. Найбільш несприятливою прогностичною ознакою є поява дикротичної виїмки.

У вагітних основної групи КШК в АП характеризувалися зниженням кінцевої діастолічної швидкості кровотоку (8,8±24,97мм/с) та виражалися в збільшенні індексу судинної резистентності (0,89±0,062) вище за дані показники контрольної групи, що є наслідком підвищення периферичного судинного опору плодової частини плаценти.

Аналіз кровотоку в ГВА та СМА дозволив судити про зміни плодової гемодинаміки при прееклампсії.

Патологічні КШК у ГВА плода у вагітних основної групи характеризувалися невисокими швидкостями кінцево-діастолічного кровотоку (19,0±19,05мм/с) та підвищенням числових значень індексів судинної резистентності (0,89±0,02) вище за значення показників контрольної групи. Зміни КШК у ГВА плода відображають ступінь порушення плодової гемодинаміки, тому їх необхідно розглядати як наслідок зростання резистентності периферичного судинного русла плода й компенсаторного зменшення резистентності судин головного мозку в умовах прогресуючої внутрішньоутробної гіпоксії. Зміну показників гемодинаміки в даній судині можна вважати прогностичною ознакою тяжкої гіпоксії плода та несприятливого перинатального результату в порівнянні з аналогічними показниками кровотоку в АП. При підвищенні ІР до значень 0,90 та вище спостерігалася ЗВУР ІІ та ІІІ ступенів, і стан дитини при народженні оцінювали 6 балами за шкалою Апгар.

Патологічні КШК у мозкових судинах плода, що були відмічені у вагітних середнього та тяжкого ступенів, є проявом компенсаторної централізації плодового кровообігу при внутрішньоутробній гіпоксії в умовах зниженої плацентарної перфузії.

У вагітних з прееклампсією спостерігалося переважно підвищення судинного опору мозкових судин плода (ІР-0,90±0,03), що можна розглядати як патологічну ознаку. Вірогідність відмінностей динаміки показників IР, ПI, СДС у залежності від ступеня тяжкості прееклампсії на різних термінах вагітності представлено у табл.2.

Таблиця 2 Вірогідність відмінностей динаміки показників IР, ПI, СДС у залежності від ступеня тяжкості прееклампсії на різних термінах вагітності

	ІР	ПІ	СДС
АП 28-32 тиж.	р>0,05	р>0,05	р=0,04
АП 33-36 тиж.	р<0,01	р=0,01	р<0,01
АП 37-41 тиж.	р<0,01	р<0,01	р<0,01
ГВА 28-32 тиж.	р>0,05	р=0,04	р>0,05
ГВА 33-36 тиж.	р=0,05	р=0,03	р=0,04
ГВА 37-41 тиж.	р<0,01	р<0,01	р>0,05
СМА 28-32 тиж.	р=0,02	р<0,01	р=0,02
СМА 33-36 тиж.	р<0,01	р>0,05	р<0,01
СМА 37-41 тиж.	р<0,01	р<0,01	р<0,01
МА 28-32 тиж.	р=0,02	р=0,02	р=0,02
МА 33-36 тиж.	р<0,01	р<0,01	р<0,01
МА 37-41 тиж.	р>0,05	р>0,05	р<0,01

Оцінка гемодинаміки плода при прееклампсії вагітних має велике значення, і, можливо, обумовлена тим, що плацентарна дисфункція, яка розвивається при прееклампсії, є однією з основних причин перинатальної захворюваності та смертності. Тому найбільша практична цінність доплерографії полягає не лише в діагностиці внутрішньоутробної гіпоксії плода, а й у тому, що за допомогою цього методу можна виділити пацієнток, які є загрозливими за розвитком прееклампсії.

Зі збільшенням ступеня тяжкості прееклампсії спостерігаються зміни з боку венозної гемодинаміки плода, які проявляються в підвищенні ПІВ НПВ (1,9 і вище) та максимальної швидкості кровотоку у ВП (91±5 см/с).

Використання кластерного аналізу як засобу пошуку природного неочевидного розподілу даних на таксономії (класи) дало змогу знайти закономірність між співвідошенням ПІ ГВА та ПІВ НПВ.

Таке співвідношення було охарактеризовано як артеріо-венозний коефіцієнт.

АВК=ПІГВА/ПІВНПВ.

При розподілі показника АВК на кластери з наступним аналізом "вмісту" кожного з них було з'ясовано, що оптимальною кількістю кластерів є 4 кластери. При цьому в першому кластері з АВК у межах 0,9ч1,0 виявилися вагітні з переважно нормальним перебігом вагітності, у другому кластері з АВК у межах 0,9ч0,8 - вагітні переважно з прееклампсією легкого ступеня, у третьому кластері з АВК у межах 0,7ч0,6 - вагітні переважно з прееклампсією середнього ступеня, у четвертому кластері з АВК у межах 0,6ч0,5 - вагітні переважно з тяжкою прееклампсією.

Впровадження в практичну діяльність АВК сприяє тому, що усувається потреба чекати прогресування погіршення стану плода з негативною динамікою за даними КТГ та БПП. При виявленні порушень гемодинаміки за значенням АВК необхідно госпіталізувати вагітну в стаціонар для проведення комплексного лікування або вибору тактики розродження.

У роботі проведена оцінка стану внутрішньоутробного плода в залежності від ступеня тяжкості прееклампсії.

За визначенням кількісних значень Vс, Vд, Vср, ІР, ПІ, СДС в АП, ГВА, СМА, МА, ПІВ у НПВ, Vмакс у ВП оцінено стан внутрішньоутробного плода в залежності від ступеня тяжкості прееклампсії. Значення приведені у вигляді 95% довірчих інтервалів (табл. 3, 4). У вагітних з прееклампсією легкого ступеня ПІВ НПВ - 0,93±0,20, Vмакс у ВП - 46±3 см/с, середнього ступеня ПІВ НПВ - 1,77±0,20, Vмакс у ВП - 69±6 см/с, тяжкого ступеня ПІВ НПВ - 1,9 і вище, Vмакс у ВП - 91±5 см/с та вище.

Комплексне лікування прееклампсії у вагітних проводилося з урахуванням клінічних проявів, показників лабораторних досліджень, терміну гестації та ступеня тяжкості прееклампсії. З метою корекції гомеостатичних та мікрогемодинамічних порушень у вагітних з прееклампсією середнього та тяжкого ступенів підгрупи А в комплекс лікування було включено препарати: "Глутаргін" та "Фраксипарин".

"Глутаргін" призначали при вагітності терміном 28-30, 32-34, 36-41 тиждень вагітності по 50 мл 4% розчину внутрішньовенно крапельно на 150 мл фізіологічного розчину один раз на добу, 5-7 ін'єкцій на курс, у залежності від ступеня тяжкості прееклампсії та ступеня вираженості дисфункції плаценти, жінкам з тяжким ступенем прееклампсії лікування продовжували в післяпологовому періоді. Потім вагітних переводили на пероральний прийом "Глутаргіну" по 750 мг 3 рази на добу протягом 10-14 діб. Вагітні підгрупи А контрольної групи отримували даний препарат по 750 мг 3 рази на добу протягом 10 днів, 1 курс. Протягом вагітності проводили 1-3 курси терапії.

Препарат "Фраксипарин" вводився вагітним з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня двічі на добу (через 12 годин), підшкірно в дозі, відповідно з вагою тіла вагітної, протягом 10 діб.

Запропонована терапія в контрольній групі вагітних показала, що використання "Глутаргіну" з профілактичною метою призвело до деякого підвищення вмісту S-нітрозотіолів (0,38±0,02 ммоль/л), але суттєвої різниці до та після лікування не було встановлено. Можна говорити лише про тенденцію до збільшення S-нітрозотіолів, інші показники стану ендотелію не змінилися (у порівнянні з показниками до лікування).

Таблиця 3 Довірчі інтервали доплерометричних показників у функціональній системі мати-плацента-плід у вагітних з прееклампсією легкого та середнього ступенів

Доплерометричний показник	Клінічні групи
	Л	С
	Досліджувана судина	Досліджувана судина
	АП	ГВА	СМА	МА	АП	ГВА	СМА	МА
Vс, мм/с	301,9± 48,02	373,9± 60,0	149,2± 21,65	121,9± 22,85	253,88± 48,02*	313,9± 60,0*	105,9± 21.65*	167,6± 22,85*
Vд, мм/с	108,7± 24,97	95,2± 19,05	73,8± 13,22	35,2± 4,00	58,75± 24,97*	57,1± 19,05*	47,35± 13,22*	27,2± 4,00*
Vср, мм/с	195,2± 45,67	288,1± 44,5	103,3± 18,6	104,7± 8,02	103,85± 45,67*	205,1± 44,5*	66,1± 18,6*	88,65± 8,02*
ІР	0,65± 0,062	0,82± 0,02	0,76± 0,03	0,63± 0,04	0,77± 0,062*	0,85± 0,02*	0,83± 0,03*	0,72± 0,04*
ПІ	0,88± 0,085	1,73± 0,12	1,25± 0,09	1,34± 0,12	1,05± 0,085*	1,86± 0,09*	1,43± 0,09*	1,57± 0,12*
СДС	1,76± 2,65	4,74± 2,22	3,15± 0,34	2,71± 0,51	7,13± 2,65*	8,26± 2,22*	2,46± 0,34*	3,73± 0,51*

*Відмінності між групами Л та С вірогідні на рівні значущості р<0,05

Використання "Глутаргіну" в групі вагітних з прееклампсією легкого ступеня сприяло достовірному збільшенню вмісту S-нітрозотіолів (0,32(0,02) ммоль/л) на 7 добу прийому препарату, вміст фВ (31,71(1,82) с) та ЕТ-1 (15,22(0,54) нг/мл) суттєво не змінилися. Збільшення вмісту S-нітрозотіолів, ймовірно, обумовлене використанням аргініну для синтезу NO. У групах вагітних із середньою та тяжкою прееклампсіями, де, крім препарату "Глутаргін", до терапії додавався препарат "Фраксипарин", спостерігається достовірне збільшення вмісту S-нітрозотіолів (при середній прееклампсії - 0,35(0,02) ммоль/л, при тяжкій - 0,35(0,02) ммоль/л) і зниження рівня ЕТ-1 (при середній прееклампсії - 13,99(1,01) нг/мл, при тяжкій -15,64(0,59) нг/мл) та фВ (при середній прееклампсії - 30,10(1,11) с, при тяжкій - 31,15(0,93) с) у всіх обстежених вагітних жінок.

Проведений статистичний аналіз показників стану ендотелію у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості показав: динаміка показників ЕТ-1 на 7 добу лікування в ІІІА підгрупі склала - 36%, у ІІІВ підгрупі на 7 добу - 30%, що свідчить про його зниження, динаміка показників S-нітрозотіолів на 7 добу лікування в ІІІВ підгрупі склала - 26%, у ІІІА підгрупі - 35%, що свідчить про його збільшення, динаміка показників фВ на 7 добу лікування в ІІІА підгрупі склала - 36%, у ІІІВ підгрупі - 30%, що свідчить про його зниження.

Проведений статистичний аналіз показників стану ендотелію у вагітних з прееклампсією тяжкого ступеня тяжкості показав: динаміка показників ЕТ-1 в ІVА підгрупі на 7 добу лікування склала - 19%, у ІVВ підгрупі на 7 добу - 16%, що свідчить про його зниження, динаміка показників S-нітрозотіолів у вагітних з прееклампсією тяжкого ступеня в ІVА підгрупі на 7 добу лікування склала - 32%, у ІVВ підгрупі на 7 добу - 10%, що свідчить про його збільшення, динаміка показників фВ в ІVА підгрупі на 7 добу лікування склала - 41%, у ІVВ підгрупі на 7 добу - 31%, що свідчить про його зниження.

Таблиця 4 Довірчі інтервали доплерометричних показників у функціональній системі мати-плацента-плід у вагітних з прееклампсією тяжкого ступеня

Доплеро метрич ний показник	Клінічна група
	Т
	Досліджувана судина
	АП	ГВА	СМА	МА
Vс, мм/с	109,8±48,02**	253,9±60,0**	62,6±21,65**	213,3±22,85**
Vд, мм/с	8,8±24,97**	19,0±19,05**	20,9±13,22**	19,2±4,00**
Vср, мм/с	12,50±45,67**	122,1±44,5**	28,9±18,0**	72,6±8,02**
ІР	0,89±0,062**; 0,51** і нижче	0,89±0,02**	0,90±0,03**; 0,52±0,03**	0,81±0,04**
ПІ	1,22±0,085**; 0,70** і нижче	1,96±0,11**	1,62±0,09**, 0,85±0,09**	1,80±0,12**
СДС	12,50±2,65**	12,70±2,22**	1,77±0,34**	4,75±0,51**

**Відмінності між групами С та Т вірогідні на рівні значущості р<0,05

Включення препаратів "Глутаргіну" та "Фраксипарину" в комплекс профілактичних заходів та терапії прееклампсії не лише запобігає виникненню ЗВУР, а відповідно й дисфункції плаценти та сприяє покращенню стану внутрішньоутробного плода, що проявляється в зменшенні ступеня ЗВУР.

У всіх групах, що досліджувалися, мало місце мало- та багатоводдя, але використання вище зазначених препаратів суттєво не змінило кількість навколоплідних вод.

Передчасне дозрівання плаценти, кісти, кальцифікати, зміни товщини (гіпоплазія, гіперплазія) плаценти спостерігалися у всіх вагітних із змінами стану ендотелію. Після призначеної профілактики та терапії прееклампсії товщина гіпопластичної плаценти у групах ІІА та ІІІА у всіх вагітних вже на 7 добу досягла нижньої межі норми. Розміри гіперпластичної плаценти майже не змінилися, що може розглядатися як компенсаторна ознака.

Кількість кальцифікатів, у вигляді гіперехогенних включень різних розмірів, кісти плаценти, анехогенні включеня округлої форми, передчасне дозрівання плаценти не мали тенденції до прогресування.

Аналіз БПП у клінічних групах після лікування показав відмінності в стані внутрішньоутробного плода в порівнянні з групами, де не проводилася запропонована терапія та профілактика прееклампсії. У всіх вагітних підгруп А на фоні проведеної профілактики та терапії було відмічено перехід сумнівного тесту БПП (7±1 бал) до задовільного стану плода, за даними БПП (10,5±1,5 бала).

На 7 добу проведеної профілактичної терапії у всіх вагітних з прееклампсією легкого ступеня значення АВК знаходилося в межах 0,9ч1,0, що було характерним для вагітних з нормальним перебігом вагітності.

У вагітних середнього ступеня тяжкості у 63% жінок АВК становив 0,9ч0,8, що було характерно для прееклампсії легкого ступеня, і у 37% - 0,9ч1,0, що було характерно для вагітних з нормальним перебігом вагітності. Даний факт підтверджував значне покращення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку при використанні запропонованої терапії.

Усі вагітні з прееклампсією тяжкого ступеня були розроджені на 1 добу перебування в пологовому будинку, тому доплерометричне обстеження плода на фоні проведеного лікування не проводилося.

Результати, які отримали, свідчать про те, що включення препаратів "Глутаргіну" та "Фраксипарину" в комплекс профілактичних та лікувальних заходів при прееклампсії супроводжується достатнім покращенням доплерометричних показників матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігів у порівнянні з групою вагітних, де дані препарати не були застосовані.

У даній роботі розроблено методику прогнозування прееклампсії у вагітних групи ризику. Для створення експертної системи (ЕС1), з метою прогнозування можливості виникнення прееклампсії, використовувався метод дискримінантного аналізу. Незалежною (тією, що підлягає прогнозуванню або диференціюванню) є ознака наявності/відсутності прееклампсії, а чисельність показників, з яких проводиться відбір найбільш інформативних, складають анамнестичні та клінічні ознаки.

У результаті проведення дискримінантного аналізу було відібрано 19 клініко-анамнестичних показників, а саме: професійна діяльність, вага тіла, кількість пологів у анамнезі, наявність прееклампсії в сімейному анамнезі, гіпертензивні розлади при попередніх вагітностях, дисфункція плаценти, наявність екстрагенітальної патології - дифузний зоб, міопія, серцева патологія (вроджені вади серця, міокардити), варикозне розширення вен нижніх кінцівок, захворювання ШКТ (хронічний гастрит, хронічний гепатит, дискінезія жовчовідвідних шляхів), ВСД, хронічний пієлонефрит, хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, хвороба Боткіна, запальні захворювання статевої системи, АВК. Лямбда Уїлкса - показник, що характеризує ступінь диференціювання - для алгоритму в цілому становить 0,23, що свідчить про високу якість процедури.

Для кожного можливого наслідку обчислюються значення класифікаційних функцій (Ф0 - немає прееклампсії або Ф1 - є прееклампсія):

Ф0 = 5,654Чпрофесійна діяльність + 0,366Чвага тіла + 0,970Чкількість пологів в анамнезі - 0,96Чпрееклампсія в сестер - 3,359Чпрееклампсія в матері -0,277Чгіпертензивні розлади при попередніх вагітностях -1,126Чдисфункція плаценти + 5,631Чдифузний зоб + 3,811Чміопія + 1,054Чпатологія серця + 3,857ЧВРВ нижніх кінцівок + 5,980Чзахворювання ШКТ + 8,063ЧВСД + 6,492Ч хронічний пієлонефрит + 3,835Чхронічний гломерулонефрит + 7,112Ч гіпертонічна хвороба + 9,401Чхвороба Боткіна + 4,457Чзапальні захворювання статевої системи - 2,668ЧАВК - 9,845.

Ф1 = 5,873Чпрофесійна діяльність + 1,634Чвага тіла - 0,665Чкількість пологів в анамнезі - 3,642Чпрееклампсія в сестер - 1,458Чпрееклампсія в матері - 0,023Чгіпертензивні розлади при попередніх вагітностях - 1,943Чдисфункція плаценти + 1,371Чдифузний зоб + 1,555Чміопія - 1,049Чпатологія серця + 2,287ЧВРВ нижніх кінцівок + 3,576Чзахворювання ШКТ + 0,591ЧВСД + 2,051Чхронічний пієлонефрит + 1,249Чхронічний гломерулонефрит - 1,629Ч гіпертонічна хвороба + 5,788Чхвороба Боткіна + 5,860Чзапальні захворювання статевої системи - 11,089ЧАВК - 14,768.

За прогнозом, наслідком вважається такий, для якого класифікаційна функція має більше значення, тобто, якщо Ф0>Ф1 - прееклампсії не буде, якщо Ф1>Ф0 - прееклампсія можлива.

Для прогнозування ступеня тяжкості прееклампсії довелося створити додаткову експертну систему ЕС2, яка висуває гіпотезу на підставі вищевказаного набору показників, за винятком АВК.

Складність процедури диференціювання ступенів прееклампсії привела до того, що на базі відібраних ознак було побудовано не одну, а дві багатовимірні змінні (кореня): найбільший інформаційний внесок до першого кореня (а, отже, і диференційні можливості) належить гіпертензивним розладам при попередніх вагітностях та дисфункції плаценти, до другого - прееклампсія в сестер та матерів і ендокринна патологія, а це свідчить, що саме ці чинники зумовлюють тяжкість процесу.

Використання результатів прогнозування ЕС2 може орієнтувати лікаря на вибір тієї чи іншої тактики лікування вагітних.

Найбільш інформативними факторами ризику виникнення прееклампсії є екстрагенітальна патологія, особливості мікрогемодинаміки, обтяжений акушерський анамнез. Виявлення факторів ризику виникнення прееклампсії у вагітних групи ризику дає можливість прогнозувати даний патологічний стан вагітності, що в подальшому сприяє своєчасній та адекватній корекції, запобіганню розвитку невідкладних станів та їх наслідків.

Поставлений на сучасному рівні контроль за станом здоров'я вагітних жінок з групи ризику, прогнозування та можливість корегування ускладнень, що виникають, можуть бути запорукою більш сприятливого перебігу вагітності, стану під час пологів та перебігу оптимальної адаптації після народження.

Висновки

У дисертації викладено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, що виявилося у визначенні особливостей перебігу, частоти, структури ускладнень вагітності та пологів у вагітних з прееклампсією з групи ризику, враховуючи зміни показників стану гомеостазу, стану мікрогемодинаміки у функціональній системі мати - плацента - плід. Розроблено схеми прогнозування, профілактики та комплексної терапії, які сприяють запобіганню виникнення прееклампсії та її переходу в більш тяжкий ступінь, покращенню результатів лікування, зниженню частоти перинатальних та акушерських ускладнень у даного контингенту вагітних.

1. Перебіг прееклампсії у вагітних групи ризику на сучасному етапі характеризуються змінами стану ендотелію та виникненням мікрогемодинамічних порушень у функціональній системі мати-плацента-плід.

2. Детермінанти порушень гомеостазу при прееклампсії у вагітних групи ризику характеризується підвищенням активності згортаючої системи (протромбін-117,5(2,5)%, фібриноген-8,5(1,5)г/л), наявністю тромбоцитопенії (тромбоцити-130(20)·109/л), ендотеліальної дисфункції. Вираженість гомеостатичних порушень залежить від тяжкості даної патології і є основною причиною розвитку важких станів та тромботичних ускладнень.

3. Порушення матково-плацентарного кровотоку можна розглядати як об'єктивний показник ступеня тяжкості прееклампсії незалежно від її клінічних проявів. Порушення матково-плацентарного кровотоку супроводжується зниженням кінцевої діастоличної швидкості (8,8±24,97 мм/с), збільшенням індексу судиної резистентності (0,89±0,062), появою дикротичної виїмки. Підвищення судинного опору (0,9±0,03) в середній мозковій артерії супроводжується централізацією кровообігу у плода.

4. Зіставлення детермінант порушень гомеостазу з даними мікрогемодинамічних порушень у функціональній системі мати-плацента-плід забезпечують більш диференційований підхід до визначення ступеня тяжкості прееклампсії. Інформативними диференційно-діагностичними критеріями стану внутрішньоутробного плода є підвищення рівня фВ, активність згортуючої системи, тромбоцитопенія, зміни матково-плацентарно-плодової гемодинаміки.

5. Винайдена закономірність між співвідношенням ПІ ГВА та ПІВ НПВ - артеріо-венозний коефіцієнт (АВК=ПІГВА/ПІВНПВ), визначає ступінь тяжкості прееклампсії: 0,9ч1,0 - нормальний перебіг вагітності, 0,9ч0,8 - прееклампсія легкого ступеня, 0,7ч0,6 - прееклампсія середнього ступеня, 0,6ч0,5прееклампсія тяжкого ступеня.

6. Включення в комплексну терапію та профілактику прееклампсії препаратів "Глутаргін" та "Фраксипарин" сприяє підвищенню біодоступності та продукції NO, створенню антикоагуляційного та антитромботичного ефектів, що покращує мікрогемодинаміку у фетоплацентарному комплексі та запобігає виникненню та переходу в більш тяжкий ступінь даної патології.

7. Розроблено алгоритми прогнозування появи прееклампсії та оцінки ступенів її тяжкості в жінок групи ризику, що дає можливість контролювати виникнення патологічного стану у вагітних, сприяє своєчасній та адекватній корекції, профілактиці та усуненню розвитку невідкладних станів та їх наслідків.

Практичні рекомендації

1. Ураховуючи збільшення частоти вагітностей у жінок із групи ризику, високий відсоток ускладнень гестаційного процесу, пологів та післяпологового періоду їх необхідно включати до групи високого ризику за розвитком акушерської та перинатальної патології, що обумовлює необхідність комплексного обстеження, динамічного спостереження, ефективної терапії та профілактики виявлених порушень.

2. Для ранньої діагностики прееклампсії у вагітних групи ризику рекомендується: разом із загальними клініко-лабораторними дослідженнями визначати рівень показників стану ендотелію, зокрема фВ, ЕТ-1, S-нітрозотіолів з метою виявлення можливого прихованого їх відхилення від норми та обґрунтованого призначення препаратів, які підвищують біодоступність NO-групи та є її донаторами, і препаратів з антикоагуляційним та антитромботичним ефектами.

3. Для оцінки стану адаптаційних механізмів організмів матері та плода у вагітних групи ризику рекомендується проводити доплерометричне обстеження артеріального та венозного кровотоків у функціональній системі мати-плацента-плід з метою визначення АВК, що дає можливість діагностики та подальшої корекції виявлених порушень.

4. До складу профілактики та комплексної терапії прееклампсії у вагітних групи ризику рекомендується вводити препарати "Глутаргін" та "Фраксипарин" за нижче зазначеними схемами: "Глутаргін" призначати при вагітності терміном 28-30, 32-34, 36-41 тиждень вагітності - по 50 мл - 4% розчину внутрішньовенно крапельно на 150 мл фізіологічного розчину один раз на добу, 5-7 ін'єкцій на курс, у залежності від ступеня тяжкості прееклампсії та плацентарної дисфункції, жінкам з тяжким ступенем прееклампсії лікування продовжувати в післяпологовому періоді. Усім вагітним надалі переходити на пероральний прийом "Глутаргіну", по 750 мг 3 рази на добу протягом 10-14 діб. Протягом вагітності проводити 1-3 курси терапії. Вагітні групи ризику отримують даний препарат із профілактичною метою по 750 мг 3 рази на добу протягом 10 днів, 1 курс. Препарат "Фраксипарин" вводиться вагітним з прееклампсією середнього та тяжкого ступенів двічі на добу (через 12 годин), підшкірно в дозі, відповідно до ваги тіла вагітної, протягом 10 діб. Запропонована методика прогнозування прееклампсії та ступеня тяжкості у вагітних групи ризику базується на комплексній оцінці клініко-анамнестичних даних, стану мікрогемодинаміки у функціональній системі мати - плацента - плід, системи гомеостазу, дає можливість передбачати й розпочинати своєчасну профілактику та лікування даного ускладнення вагітності.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Вигівська Л.А. Визначення фактора Віллебранта з метою прогнозування тяжкості прееклампсії у вагітних групи ризику / Вигівська Л.А. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2007. - Т.143. - С. 35-37.

2. Вигівська Л.А. Лікування прееклампсії у вагітних групи ризику / ТанькоО.П., Вигівська Л.А. // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - №1. - С.122-126.

3. Вигівська Л.А. Вплив регуляторів клітинного метаболізму на тонус судин при прееклампсії у вагітних групи ризику / Танько О.П., Вигівська Л.А., Благовєщенський Є.В. // Здоровье женщины. - 2007. - №1(29). - С.89-91.

4. Выговская Л.А. Допплерография, как метод прогнозирования течения преэклампсии в третьем триместре беременности / Танько О.П., Гайворонская С.И., Выговская Л.А. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2005. - Т.141. - С. 183-184.

5. Пат. 21610, Україна, МПК А61К31/727, А61Р7/02. Спосіб лікування прееклампсії вагітних / Танько О.П., Вигівська Л.А.; заявитель та патентовласник ХДМУ. - №u200611284; заявл.26.10.06.; опубл.15.03.07., Бюл.№3. - 8с.

6. Пат. 21077, Україна, МПК А61В5/021, А61В5/026. Спосіб оцінки стану внутрішньоутробного плода при прееклампсії вагітних / Танько О.П., Вигівська Л.А.; заявитель та патентовласник ХДМУ. - №u200610471; заявл.02.10.06.; опубл.15.02.07., Бюл.№2. - 6с.

7. Выговская Л.А. Допплерометрия, как метод неинвазивной диагностики преэклампсии в третьем триместре беременности // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів. Харків, 16 листопада 2005 р. - Х., 2005. - С 27-28.

8. Выговская Л.А. Оценка состояния гемодинамики плода у беременных с преэклампсией во II половине беременности / Выговская Л.А., Самойлова М.В. // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. Харків, 17-18 січня 2006 р. - Х., 2006. - С 125-126.

9. Вигівська Л.А. Вплив метаболітів оксиду азоту на тонус судин при прееклампсії у вагітних групи ризику / Вигівська Л.А., Самойлова М.В. // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. Харків, 16-17 січня 2007 р. - Х., 2007. - С 130-131.

Анотація

Вигівська Л.А. Прогнозування, профілактика та лікування прееклампсії вагітних групи ризику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2009.

Дисертація присвячена актуальній проблемі сучасного акушерства - зниженню частоти виникнення прееклампсії у вагітних групи ризику. Проаналізовано особливості перебігу прееклампсії у вагітних групи ризику на сучасному етапі. Доведено, що розвиток прееклампсії пов'язаний з ушкодженням ендотелію (за винятком легкої прееклампсії) і його дисфункцією. Дисфункція виявляється в зниженні продукції NO та збільшенні продукції ЕТ-1. Чим вище ступінь ушкодження ендотелію (оцінюється за рівнем фВ), тим більш виражена дисфункція. Порушення матково-плацентарного кровотоку можна розглядати як об'єктивний показник ступеня тяжкості прееклампсії, незалежно від її клінічних проявів. Винайдено закономірність між співвідошенням ПІ ГВА та ПІВ НПВ - артеріо-венозний коефіцієнт (АВК=ПІГВА/ПІВНПВ) визначає ступінь тяжкості прееклампсії: 0,9ч1,0 - нормальний перебіг вагітності, 0,9ч0,8 - прееклампсія легкого ступеня, 0,7ч0,6 - прееклампсія середнього ступеня, 0,6ч0,5 - прееклампсія тяжкого ступеня. Запропонований комплекс профілактики та диференційованого лікування різних ступенів тяжкості прееклампсії дозволяє значно знизити частоту її виникнення, а вірогідні позитивні зміни показників стану ендотелію та показників доплерометричного дослідження стану матково-плацентарного та плодово-плацентарного комплексів свідчать про високу ефективність застосованого методу профілактики та лікування. Створено алгоритм і математичну модель прогнозування прееклампсії, ступенів її тяжкості та сформовані фактори ризику розвитку даної патології.

Ключові слова: прееклампсія, група ризику, диференційна діагностика, прогнозування, ендотелій, профілактика, лікування.

Аннотация

Выговская Л.А. Прогнозирование, профилактика и лечение преэклампсии у беременных группы риска. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой стенени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология.- Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2009.

В диссертации обосновано новое направление научных исследований по изучению актуальной проблемы современного акушерства, касающейся снижения частоты возникновения прееклампсии у беременных группы риска путем создания системы оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с данной патологией и выработки алгоритмов диагностики, принципов и методов дифференцированного лечения на основе установления взаимосвязей состояния эндотелия и микрогемодинамических показателей.

В работе при помощи комплексных клинико-лабораторных, ультразвуковых и допплерометрических методов обследования дана комплексная оценка течения преэклампсии у 200 беременных группы риска. Установлено, что беременные группы риска нуждаються в акушерско-гинекологической помощи, поскольку наличие экстрагенитальной патологии отягощает течение беременности, вызывая акушерские осложнения.

Установлено, что факторами риска возникновения преэклампсии следует считать: профессиональную деятельность, массу тела, количество родов в анамнезе, наличие преэклампсии у сестер или матери, гипертензивные расстройства при предыдущих беременностях, экстрагенитальную патологию, воспалительные заболевания половой системы.

Преэклампсия связана с гомеостатическими нарушениями. Вираженность данных нарушений зависит от степеня тяжести преэклампсии. У беременных с данной патологией имеет место повышение активности свертывающей системы, наличие тромбоцитопении. При проведении анализа данных о содержании эндотелиальных регуляторных факторов, выявлено, что у беременных с преэклампсией наблюдается повреждение эндотелия и его дисфункцией. Исключением является легкая преэклампсия, при которой было выявлено нарушение регуляторного воздействия эндотелиальных факторов при отсутствии повреждения эндотелия. У беременных с преэклампсией средней и тяжелой степени обнаружено повреждение эндотелия, о чем свидетельствует повышение уровня фВ, отмечается эндотелиальная дисфункция, которая выражается в снижении продукции NO и увеличении продукции ЕТ-1. Чем выше степень повреждения эндотелия (оценивается по уровню фВ), тем больше выражена дисфункция. Снижение уровня NO является непосредственной причиной развития тяжелых состояний, а именно развитие тромботических осложнений, что было подтверждено данными коагулограмы.