Еволюція хронічної хвороби нирок та прогресування хронічної ішемічної хвороби серця, її профілактика, лікування та прогноз перебігу

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ»

УДК: 616.61-002.252.-616.71.14:12

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕВОЛЮЦІЯ ХРОНІЧНОЇ ХВОРОБИ НИРОК ТА ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ, ЇЇ ПРОФІЛАКТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОГНОЗ ПЕРЕБІГУ

14.01.37. - нефрологія

Костиненко Тетяна Володимирівна

Київ, 2009 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Державній установі „Інститут нефрології АМН України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Колесник Микола Олексійович, Державна Установа «Інститут нефрології АМН України», директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дудар Ірина Олексіївна, Державна Установа «Інститут нефрології АМН України», завідувач відділу еферентних технологій

доктор медичних наук, професор Тащук Віктор Корнійович, Буковинський державний медичний університет, завідувач кафедри кардіології, реабілітації, ЛФК та спортивної медицини

Захист відбудеться 03.07.2009 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 в ДУ «Інститут нефрології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нефрології АМН України» (04053), м. Київ, вул. Коцюбинського, 9 А)

Автореферат розісланий 01.06.2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук старший науковий співробітник М.Б.Величко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування пацієнтів на хронічну хворобу нирок (ХХН), незалежно від стадії її розвитку, залишається надзвичайно актуальною і складною. За останні роки спостерігається швидке зростання кількості пацієнтів з ХХН V стадії: щорічно реєструється понад 150 випадків на 1 млн населення, а у США - понад 287 випадків на 1 млн [USDRS, 2003; W.G. Goodman, J. Goldin, 2000; Holland D.C., 2000; R.Vanholder et al. 2005]. Відповідно до результатів багаточисельних сучасних досліджень найчастішими причинами смерті хворих, що страждають на ХХН, є кардіоваскулярні хвороби (КВХ) [S. Prichard еt al., 2003]. Як свідчать дані, опубліковані в медичній літературі, третина госпіталізацій, що відбулися у хворих на ХХН за невідкладними показаннями, обумовлена розвитком КВХ [A.S. Levey, T. Greene, G.J. Beck et al., 2004]. Смертність хворих від КВХ, що отримують ниркову замісну терапію, складає 40-48% [M. Arici, J. Walls, 2001; V.W. Dennis, 2005; S.F. Leavey, R.L. Strawderman, C.A. Jones et al. 2003 1]. При цьому відомо, що смертність пацієнтів з ХХН V ст протягом року перевищує 20 % [N.C. Edwards, R.P. Steeds, C.J. Ferro, 2006]. На основі вивчення ролі КВХ у виникненні негативних наслідків у пацієнтів з ХХН, зокрема, у клінічному дослідженні VALIANT проведено порівняльну оцінку адаптованого коефіцієнта ризику виникнення серцево-судинних подій серед 68 тис пацієнтів із різним ступенем порушення функції нирок різного ґенезу. Встановлено, що при швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) (за формулою MDRD) понад 60 мл/хв адаптований коефіцієнт ризику складає 1, 45; при ШКФ 59-45 мл/хв - 1,4; 44-30 мл/хв - 2; 29-15 мл/хв - 2,8; менше 15 мл/хв - 3,4 (відмінності були достовірними між групами). N.C.Edwards et al. (2006) проаналізували результати 4 досліджень та дійшли висновку, що ХХН є незалежним предиктором смерті від гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST. У пацієнтів з ХХН вікової групи 25-34 роки кардіоваскулярна летальність у 20 разів вища за таку у аналогічній віковій групі в загальній популяції, а для вікової групи 55-64 роки це співвідношення складало 15:1, у старших за 85 років - 3:1 [Н.А. Томилина и соавт., 2003]. Частота інфарктів міокарда у пацієнтів цієї категорії досягала 40 %. Наявність КВХ на момент початку ниркової замісної терапії істотно підвищувала ризик летальності [І.О. Дудар, М.Б. Величко, В.Ф. Крот, 2004; Kidney org. professionals КDOQI/guidelines lipids, 2006].

Відомо, що до початку ниркової замісної терапії 75 % хворих на ХХН мають гіпертрофію лівого шлуночка (ГЛШ); 40 % - стенокардію, ішемічну хворобу серця (ІХС) або ураження периферичних судин [A. Levin, 2001].

За даними R.Vanholder et al. (2005), у 2010 році до 2,5 млн зросте кількість хворих на ХХН V ст у світі, що потребуватимуть ниркової замісної терапії. Основні висновки цього дослідження вказують, що:

1) частота КВХ зростає пропорційно підвищенню креатинінемії;

2) процес ураження серцево-судинної системи розпочинається задовго до початку ниркової замісної терапії і навіть до розвитку ХХН III ст;

3) зв'язок між КВХ і ХХН, у соціальному аспекті, можна порівняти зі зв'язком між цукровим діабетом і ХХН;

4) крім традиційних для серцево-судинних захворювань факторів ризику, у хворих на ХХН спостерігаються також нетрадиційні, специфічні фактори ризику, які часом відіграють основну роль у розвитку КВХ;

5) профілактику КВХ слід розпочинати вже при перших ознаках зниження функції нирок, а у пацієнтів з нефротичним синдромом - ще раніше.

Роботи з дослідження геометрії та функції міокарда, ліпідного спектру крові, анемії та їх зв'язок з формуванням КВХ здебільшого стосуються хворих на ХХН V ст, які лікуються програмним гемодіалізом (ГД) [А. М. Шутов и соавт., 2004]. Дані про ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) у пацієнтів з додіалізною ХХН розглядались лише у невеликій кількості робіт. Дослідниками були отримані суперечливі дані з позицій оцінки патофізіологічних механізмів розвитку порушень структури та функції ЛШ загалом, та ролі гемодинамічних, метаболічних та гуморальних факторів загострення, зокрема [Г.В.Волгина, 2000; Г.А. Игнатенко и соавт., 2003; Л.К. Каражанова, А.Т. Айтуганова, 2003]. Відомо, що пацієнтів із додіалізною ХХН значно більше, ніж хворих, які лікуються нирковою замісною терапією. Разом з цим, фактори, що викликають порушення структури та функції серця, ліпідного спектру у цих двох групах пацієнтів відрізняються і визначають механізми розвитку хронічної ішемічної хвороби серця (ХІХС) на етапах еволюції ХХН. Вище зазначене обумовлює значну актуальність та соціальну значимість проблеми профілактики та лікування ХІХС у хворих на ХХН, необхідність розробки ефективних індивідуалізованих підходів до корекції порушень КВХ у залежності від ступеня ураження функції нирок. Проте, в доступній нам медичній літературі, ми не знайшли публікацій, які б обґрунтовано вирішували цю задачу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в ДУ „Інститут нефрології АМН України” як фрагмент науково-дослідної роботи: „Вивчити стан хронічного запалення у хворих, що лікуються програмним гемодіалізом та фактори, що впливають на нього; розробити підходи до їх корекції”, № державної реєстрації 0107U000276.

Мета дослідження: покращення діагностики хронічної ішемічної хвороби серця у хворих на хронічну хворобу нирок ІІІ-V cтадії та сповільнення темпів її прогресування на етапах еволюції хронічної хвороби нирок.

Завдання дослідження:

1. Встановити частоту ХІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.

2. Дослідити стан серцевого м'яза, коронарних артерій та параметрів центральної гемодинаміки у хворих на ХХН III-V ст за допомогою неінвазивних інструментальних методів, встановити їх чутливість, специфічність та можливість прогнозування перебігу ХІХС.

3. Визначити вміст плазмового гомоцистеїну, фібриногену, гострофазових білків, ліпідний спектр крові у пацієнтів з ХХН III-V ст поєднаної з ХІХС та співставити зміни цих параметрів з результатами неінвазивних методів досліджень.

4. Оптимізувати прогнозування розвитку та перебігу ХІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.

5. Визначити ефективність аторвастатину, бісопрололу та триметазидину для сповільнення прогресування ХІХС у пацієнтів з ХХН III-V ст.

Об'єкт дослідження: 234 пацієнти з ХХН ІІІ-V ст та ХІХС, з них 60 хворих на ХХН V ст, які отримували сеанси програмного ГД 12 год/тиждень.

Предмет дослідження: Стан ліпідного обміну, зміни гострофазових білків сироватки крові, електрокардіограми та показники добутамінової стрес-ехокардіографії у хворих на ХХН ІІІ-V ст.

Методи дослідження: загальна характеристика обстежених хворих; оцінка функції нирок за рівнем швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та креатиніну крові; дослідження: ліпідного спектру крові за концентрацією в сироватці крові загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпідів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпідів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпідів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) та тригліцеридів (ТГ), коефіцієнту атерогенності (КА), вмісту С-реактивного протеїну (СРП), концентрації фібриногену хронометричним методом, вмісту у крові гомоцистеїну; визначення нутритивного статусу пацієнтів за індексм маси тіла; електрокардіографія (ЕКГ); ультразвукова доплерографія судин нирок; ехокардіографічне обстеження в динаміці усіх хворих на ХХН ІІІ-V ст; проведення добутамінової стрес-ехокардіографії (ДСЕхоКГ); тредміл за стандартним протоколом; коронароангіографія.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені прямі кореляційні зв'язки між вмістом фібриногену, гомоцистеїну, С-реактивного протеїну і показниками електрокардіографії у спокої (депресія сегмента ST, негативні зубці Т в поєднанні, або без гіпертрофії лівого шлуночка) та добутамінової стрес-ехокардіографії у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст поєднаної з ХІХС та їх роль у прогнозувані ІХС у цих хворих. Продемонстрований взаємозв'язок між функціональним класом стабільної стенокардії у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст поєднаною з ІХС і підвищеною концентрацією загального холестерину, холестерину ліпідів низької щільності та рівнями С-реактивного протеїну, фібриногену, гомоцистеїну крові, а також вплив хронічного запалення на прогресування ІХС.

Визначена чутливість та специфічність добутамінової стрес-ехокардіографії та електрокардіографії у спокої, як незалежних показників розвитку ХІХС у хворих на ХХН ІІІ-V ст.

Створена шкала кардіального ризику, для прогнозування виникнення ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.

Підтверджено позитивні результати застосування бісопрололу, аторвастатину, триметазидину для лікування пацієнтів із ХХН ІІІ-V ст та ХІХС.

Набуло подальшого розвитку визначення ролі порушень ліпідного спектру та параметрів запалення для розвитку ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоноване застосування ЕКГ у спокої та ДСЕхоКГ для проведення кардіоваскулярного скринінгу у пацієнтів з ХХН III-V ст.

Опрацьовані показання до призначення аторвастатину на тлі гіпохолестеринової дієти, збагаченої щ3-поліненасиченими жирними кислотами пацієнтам з ХНН ІІІ-V ст з метою зменшення кардіального ризику.

Запропонована шкала кардіального ризику для визначення ризику прогресування ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.

Визначена доцільність застосування триметазидину і бісопрололу з метою покращення якості життя і кардіоцитопротективного ефекту у хворих на ХХН ІІІ-V ст за наявності ІХС.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним завершеним науковим дослідженням, яке виконане на базі ДУ „Інститут нефрології АМН України” та Миколаївської обласної лікарні. Автор самостійно обрала тему наукової роботи, опрацювала дані літератури, разом із науковим керівником визначила мету і завдання, розробила дизайн дослідження, забезпечила організацію та проведення набору матеріалу. Самостійно визначено чутливість та специфічність показників інструментальних методів дослідження серцевого м'яза для діагностики ІХС у хворих на ХХН III-V ст. Визначено клінічну ефективність бісопрололу, аторвастатину та триметазидину для лікування пацієнтів з ХХН III-V ст. в поєднанні з ІХС. Самостійно проведено аналіз, статистичну обробку результатів клінічного дослідження. Разом з науковим керівником, проведено теоретичне узагальнення отриманих результатів. Самостійно сформульовані основні положення роботи, висновки, практичні рекомендації та підготовлено рукопис дисертації, автореферат. Дисертант виконала підготовку публікацій та матеріалів доповідей.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені та обговорені на Обласній конференції нефрологів (м. Миколаїв, 2007), Обласній конференції кардіологів (м. Миколаїв, 2007), IV-й міжнародній конференції „Проблеми діалізної терапії” (м. Київ, 2008), ХІІ Конгресі СФУЛТ (Івано-Франківськ, 2008)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано: 6 наукових робіт, з них 3 - в наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України; 2 - в матеріалах і тезах доповідей на з'їздах і конференціях; 1 - інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 135 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, розділу „Матеріали та методи дослідження”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 177 найменувань (47 кирилицею і 130 латиницею). Робота ілюстрована 5 рисунками, містить 13 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебували 234 хворих на ХХН ІІІ-V ст, які лікувалися з січня 2000 по грудень 2006 року у відділеннях нефрології та гемодіалізу Миколаївської обласної лікарні. Серед них було 119 жінок (52 %) та 115 чоловіків (48 %). 60 хворих на ХХН V стадії отримували сеанси програмного ГД. Останній здійснювали 12 год/тиждень, на апаратах „штучна нирка” 4008В, 4008Е, 4008Н фірми „Фрезеніус” (Німеччина), на діалізаторах з синтетичною полісульфоновою мембраною, стерилізованою потоком пару (HPS) та бікарбонатному діалізному концентраті. Діалізна доза - КТ/V становила 1,2-1,4.

Причиною ХХН III-V ст у наших пацієнтів були: хронічний гломерулонефрит - 113 хворих (48,3 %); у 58 - діабетична нефропатія (24,8 %); у 24 - хронічний пієлонефрит (10,3 %); у 22 - полікістоз нирок (9,4 %); у 17 - гіпертонічна хвороба (7,3 %). Серед досліджуваних нами пацієнтів ознаки ІХС у поєднанні з ХХН III-V ст мали 180 (76,9 %). Діагноз ІХС, хронічної серцевої недостатності та стандарти їх лікування визначались за класифікацією та протоколами Європейської Спілки кардіологів (ESC, 2004), Асоціації кардіологів України [В.М. Коваленко і співав., 2006].

Усі хворі дали інформовану згоду на участь у дослідженні. Було проведено клініко-лабораторне обстеження, що дозволило підтвердити діагноз і стадію ХХН та ІХС.

Пацієнтам, що перебували під спостереженням, досліджували ліпідний спектр крові за концентрацією в сироватці крові ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ та ТГ, коефіцієнт атерогенності (КА), вміст СРП. Концентрацію фібриногену визначали хронометричним методом, вміст у крові гомоцистеїну визначали методом імуноферментного аналізу. Також визначали нутритивний статус пацієнтів, індекс маси тіла (ІМТ). Всім пацієнтам виконували електрокардіографію (ЕКГ); ультразвукову доплерографію судин нирок (УЗДГ), проводили ехокардіографічне обстеження в динаміці. На тредмілі обстежені 100 пацієнтів; добутамінову стрес-ехокардіографію (ДСЕхоКГ) проводили 100 хворим; коронарографію - 19.

Для корекції порушень ліпідного спектру, що звичайно сприяє розвитку і прогресуванню ХІХС, було застосовано аторвастатин у 90 пацієнтів із ХХН ІІІ-V ст. У 47 хворих з ХХН ІІІ-V ст поєднаної з ІХС, СС було застосовано лікування триметазидином та у 60 хворих з ХХН ІІІ-ІV ст поєднаною з ХСН І-ІІА ст, ФК ІІ-ІІІ за NYHA застосовували в лікуванні бісопролол.

Статистична обробка отриманих результатів дослідження проводилася із застосуванням пакетів прикладного програмного забезпечення „Excel” (версія 5,0) і “Statistica” (версія 6.0), “Statistica 5,0 for Windows”, SPSS статистичний пакет (SPSS Inc, Chicago, версія 12, IL,USA). Для оцінки достовірності різниці середніх у двох групах, що порівнюються, застосовували двобічний критерій t Ст'юдента. Для визначення зв'язку між двома показниками в межах однієї вибірки замість коефіцієнта кореляції r, що звичайно застосовується, ми використали коефіцієнт парної рангової кореляції Спірмена с, що вважається кращим для вибірки з кількістю варіант менше 30.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі отриманих результатів ХІХС була виявлена у 77% пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст при використанні ЕКГ у спокої та ДСЕхоКГ, у 54,4 % хворих виявлена стенокардія (без обстеження ДСЕхоКГ), причому частіше у старших вікових групах: особи старше 45 років складали 60,9 %. Між віком пацієнтів та наявністю стенокардії спостерігалася високодостовірна кореляційна залежність (ч²= 18, р = 0,004, С = 0,43, r_s = 0,47, t= 4,52; Р<0,001). Серед пацієнтів без стенокардії переважали хворі молодого віку (до 45 років), доля яких складала 85,6 % .

Між клінічними проявами атеросклерозу та віком пацієнтів було виявлено статистично значущу залежність (r_s= + 0,33; t = 3,01; Р = 0,004). У ході нашого дослідження була виявлена висока діагностична значущість у виявленні ІХС у хворих на ХХН ІІІ-V ст таких об`єктивних симптомів, як систолічний шум на основі серця, подовження, розширення та розгорнутість висхідної частини тіні дуги аорти при рентгенографії органів грудної порожнини, зміни співвідношення «інтима/медіа» сонних артерій при УЗД, ознаки хронічної коронарної недостатності на ЕКГ у спокої (депресія сегмента ST, негативні зубці Т в поєднанні, або без гіпертрофії лівого шлуночка).

Для ранньої діагностики ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст ми використовували чутливі і специфічні неінвазивні методи: ЕКГ у спокої, доплер-ЕхоКГ, ДСЕхоКГ та тредміл.

За даними ЕКГ у спокої патологічні зміни (депресія сегмента ST, негативні зубці Т) спостерігалися: у 55 % хворих на ХХН ІІІ-ІV ст; у 88,9 % хворих на ХХН V ст (а через рік дослідження у 97,8 %), в той час, коли у загальній популяції ці зміни виявляються лише у 8,5 % осіб тієї ж статі і віку, що свідчить про діагностичну роль цього неінвазивного методу у виявленні ХІХС і відповідно - у прогресуванні ХХН.

Найвищу чутливість та специфічність у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст мала ДСЕхоКГ (рис. 1). За даними покрокового логістичного регресійного аналізу, тільки патологія ЕКГ у спокої (QR-7,95 %, ST-2,34, P= 0,013) та позитивний результат ДСЕхоКГ (QR-23, 95%, ST-6,88, P<0,001) були єдиними незалежними предикторами прогресування ІХС у хворих на ХХН ІІІ-V ст.

Чутливість та специфічність ДСЕхоКГ у нашому дослідженні виявилися набагато кращими, ніж було описано раніше - відповідно 88 % та 94 % у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст і виявленою ХІХС. Позитивний результат ДСЕхоКГ у хворих на ХХН ІІІ-V ст асоціював зі стадією ХХН цих пацієнтів. У нашому дослідженні позитивний результат ДСЕхоКГ спостерігався у 96 % хворих на ХХН ІІІ-V ст із ІХС, СН І-ІІА ст і, відповідно, у 94 % - з ІХС і СН 0 ст. Причому, усі пацієнти з ХХН V ст у нашому дослідженні увійшли у групу пацієнтів із СН І-ІІА ст.

Таким чином, ЕКГ у спокої, ДСЕхоКГ можна застосовувати як кардіоваскулярний скринінг у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.

Була виявлена високодостовірна негативна залежність (с = - 0,814, Р<0,001 та с = 0,911, Р<0,001 відповідно) між вмістом альбуміну в крові та наявністю ІХС за результатами ЕКГ у спокої та ДСЕхоКГ. Чим нижчий вміст альбуміну в крові, тим вищий ступінь ІХС, СС ФК та стадія ХСН.

Рис.1. Чутливість та специфічність різних параметрів для діагностики ішемічної хвороби серця у хворих на ХХН III-V ст.

Ми проаналізували також вміст гострофазових білків у крові, розподіливши пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст поєднану з ІХС на 2 групи за функціональним класом ІХС, СС: перша група складалася із 46 осіб з ІХС, СС ФК ІІІ за даними ЕКГ у спокої, ДСЕхоКГ та у 19 хворих з їх числа - за даними коронароангіографії, друга - із 54 осіб із ІХС, СС ФК І-ІІ. Вміст фібриногену перевищував аналогічний показник у групі хворих із СС ФК ІІІ на 11,7 % (Р<0,05), гомоцистеїну - на 20,9 % (Р<0,05), СРП - на 54,5 % (Р<0,001), що підтверджує роль запалення у патогенезі коронарного атеросклерозу у хворих на ХХН ІІІ-V ст. Усі наведені параметри достовірно корелювали із СС ФК за даними ЕКГ у спокої (для фібриногену с = 0,535, Р<0,05; для гомоцистеїну с = 0,591, Р<0,05; для СРП с = 0,732, Р<0,001) та за даними ДСЕхоКГ (відповідно с = 0,499, с = 0,502, с = 0,604, Р<0,05 для всіх трьох випадків). Вміст ЗХС крові у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст у групі з СС, ФК ІІІ був вищим на 18,86 %, ніж у групі хворих з СС, ФК І-ІІ, а ХС ЛПНЩ - відповідно на 26,8 % (Р<0,05 для обох випадків). За іншими параметрами ліпідного спектру крові достовірних відмінностей між групами не відмічено. Були виявлені кореляції між ЗХС та змінами ЕКГ - с = 0,516, Р<0,05; між ЗХС та позитивним результатом ДСЕхоКГ - с = 0,611, Р<0,05; між ХС ЛПНЩ - та змінами ЕКГ - с = 0,467, Р<0,05, а між ХС ЛПНЩ та даних ДСЕхоКГ корелятивної залежності виявлено не було. У пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст спостерігалася виражена позитивна кореляція між вмістом у крові фібриногену і ЗХС, СРП та гомоцистеїну, СРП та ЗХС, СРП та ХС ЛПНЩ, ЗХС та ХС ЛПНЩ, високодостовірна негативна кореляція вмісту у крові альбуміну та ЗХС, альбуміну та ХС ЛПНЩ. Ці дані також підтверджують роль порушень нутритивного статусу в цілому та його складових у патогенезі розвитку та прогресуванні ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.

Таким чином, у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст поєднаної з ІХС залежно від СС ФК біохімічні параметри майже в усіх випадках підтверджують дані адекватних неінвазивних інструментальних методів дослідження серця - зміни ЕКГ у спокої та ДСЕхоКГ і корелюють із ними. Із всіх показників негативна корелятивна залежність спостерігається тільки для альбуміну крові - чим нижчий вміст альбуміну в крові, тим більший ризик прогресування ІХС, а інші показники демонструють позитивну корелятивну залежність.



Рис. 2. Зміни вмісту гострофазових білків у крові у пацієнтів із ХХН ІІІ-V ст поєднаною з ІХС, СС ФК ІІІ та СС ФК І-ІІ.

Вміст гострофазових білків (рис. 2) у сироватці крові пацієнтів із ІХС, СС ФК ІІІ та СС ФК І-ІІ був різним, вірогідні відмінності: рівень фібриногену перевищував аналогічний показник у групі хворих з ІХС СС ФК ІІІ на 11,7 % (Р<0,05), гомоцистеїну - на 20,9 % (Р<0,05), СРП - на 54,5 % (Р<0,001). Даний факт підтверджує роль запалення у патогенезі коронарного атеросклерозу у хворих на ХХН ІІІ-V ст. Усі наведені параметри достовірно корелювали із функціональним класом стенокардії за даними ЕКГ у спокої (для фібриногену с = 0,535, Р<0,05; для гомоцистеїну с = 0,591, Р<0,05; для СРП с = 0,732, Р<0,001) та за даними ДСЕхоКГ (відповідно с = 0,499, с = 0,502, с = 0,604, Р<0,05 для всіх трьох випадків.

Зважаючи на розлади ліпідного обміну у пацієнтів з ХХН та їх значущість щодо розвитку КВХ було застосовано аторвастатин у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст. Були обстежені 90 хворих: 50 пацієнтів (24 чоловіки, 26 жінок віком від 21 до 65 років) із ХХН ІІІ-ІV ст і 40 хворих на ХХН V ст (27 чоловіків, 13 жінок віком від 24 до 68 років). Усі пацієнти з ХХН ІІІ-ІV стадії мали рівень креатиніну від 0,35 ммоль/л до 0,66 ммоль/л, в середньому по групі (0,440,08 ммоль/л), а хворі на ХХН V ст отримували лікування програмним ГД. Усі хворі протягом 2-х місяців до початку нашого дослідження дотримувалися гіполіпідемічної дієти, але рівень ЗХС у них становив 5,5 - 8,0 ммоль/л, а рівень ТГ крові складав >2,3 ммоль/л. За наявності ІХС пацієнти отримували базову терапію (аспірин - 75 мг/добу, нітросорбід - 10 мг/добу) згідно протоколів ESC (2004) та Асоціації кардіологів України (2006). 50 пацієнтів із 90 досліджуваних (30 з ХХН ІІІ-IV стадії, 20 з ХХН V стадії на програмному гемодіалізі), (основна група) приймали 20 мг/добу аторвастатину протягом 3-х місяців.

Групу порівняння становили 40 (44,4 %) із 90 досліджуваних пацієнтів які не отримували аторвастатин (середній вік 49,51,2 р., Р>0,5 порівняно з основною групою), з них 20 хворих на ХХН ІІІ-ІV ст і 20-на ХХН V ст. Спостереження проводили протягом року.

Під впливом лікування аторвастатином у пацієнтів з ХХН ІІІ-ІV ст спостерігалось достовірне зменшення концентрації в крові креатиніну (на 11 %), середньомолекулярних олігопептидів (СМОП) (на 13 %), збільшення ефективного ниркового плазмотоку (ЕНП) (на 42 %) та ШКФ (на 23 %) (Р<0,05 для всіх випадків). У групі порівняння відмічена тенденція до збільшення концентрації сечовини, креатиніну крові і СМОП та до зменшення ЕНП порівняно з початковими величинами.

Вміст СРП знизився в основній групі на 47,6 % (Р<0,001), а уже через місяць терапії аторвастатином - на 26,5 % (Р<0,001%). Таким чином, застосування аторвастатину у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст дозволяє зменшити прояви запалення досить швидко (у групі порівняння цей параметр істотно не змінювався). Уже через 3 місяці застосування аторвастатину ЗХС знизився в основній групі хворих на 27,4 % (Р<0,001 порівняно з вихідним рівнем), вміст ТГ - на 18 % (Р<0,05), ХС ЛПНЩ - на 34,7 %, КА - на 37,4 % (Р<0,001 порівняно із вихідним рівнем для останніх 2 показників). Вміст ХС ЛПВЩ, фібриногену та гомоцистеїну достовірно не змінився. Оскільки ми не спостерігали побічних явищ при застосуванні аторвастатину та/чи погіршення лабораторних параметрів у жодного пацієнта, то лікування хворих (за наявністю показань) препаратом було продовжено.

Після року лікування аторвастатином у 8 (26,6 %) пацієнтів із з ХХН IV ст підвищився рівень креатиніну на 10 - 15 % порівняно з початковими даними. При цьому в одного пацієнта (3,33 %) з ХХН IV ст, діабетичною нефропатією виникли показання до лікування діалізом. У групі порівняння підвищення рівня креатинину на 10-15% спостерігалося відповідно у 12 (30%) хворих з різною нозологічною основою та 6 (15%) з цукровим діабетом. Таким чином, простежується сповільнюючий вплив аторвастатину на темп прогресування ХХН. Ступінь зниження рівня креатиніну у пацієнтів із ХХН ІІІ-IV ст під впливом аторвастатину корелював зі ступенем зниження холестерину в основній групі за коефіцієнтом парної рангової кореляції (=0,525, Р<0,05), а також зі ступенем зниження ХС ЛПНЩ (=0,615, Р<0,05), рівень ХС ЛПНЩ і ЗХС - із концентрацією СМОП (відповідно =0,546, Р<0,05 та =0,603, Р<0,05), ступінь підвищення ЕНП - із рівнем зниження ХС ЛПНЩ (=0,714, Р<0,01). Таким чином, аторвастатин при застосуванні у дозі 20 мг/добу за умови дотримання гіполіпідемічної дієти має ренопротекторний ефект у пацієнтів з ХХН ІІІ-IV ст незалежно від нозологічної основи і цей ефект достовірно корелює з гіполіпідемічним впливом препарату. Зміни параметрів ліпідного складу крові та фібриногену у процесі терапії аторвастатином наведені в табл. 1.

Таблиця 1 Динаміка змін вмісту ліпідів, гомоцистеїну та фібриногену у крові хворих на ХХН ІІІ-V стадії при застосуванні аторвастатину (n= 50) (Mm, Р)

Показник	До лікування	1 місяць терапії	3 місяці терапії
ЗХС, ммоль/л	6,12±0,16	4,92±0,15 P<0,001	4,38±0,15 P<0,001
ТГ, ммоль/л	2,40±0,12	2,29±0,11 P>0,1	2,14±0,06 P<0,05
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	0,83±0,02	0,87±0,04 P>0,1	0,88±0,04 P>0,1
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	4,65±0,15	3,46±0,15 P<0,001	3,14±0,16 P<0,001
КА, ум. Од.	6,77±0,39	5,02±0,36 P<0,01	4,4±0,33 P<0,001
Фібриноген, г/л	5,10±0,51	4,9±0,6 P>0,1	4,7±0,30 P>0,1
Гомоцистеїн, мкмоль/л	12,9±1,2	12,6±0,9 Р>0,1	12,7±1,1 Р>0,1

Примітки: Р - вірогідність змін показника порівняно із вихідними даними до лікування аторвастатином.

Клінічні прояви хронічної серцевої недостатності спостерігалися у 40 % хворих на ХХН V ст поєднаної з ІХС, їх частота при ХХН ІІІ ст становила 12,0 %; при ХХН ІV ст - 26,4 % .

Враховуючи, що сучасні підходи до лікування ІХС і ХСН сконцентровані головним чином на зниженні потреби міокарда в кисні, ми вважали за доцільне використати за наявності цих ускладнень при ХХН триметазидину, як кардіоцитопротектора. Ми застосовували триметазидин (30 днів по 20 мг перорально тричі на добу) у лікуванні 25 пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст, ускладненою ХСН, обумовленою ІХС, СС ФК ІІ-ІІІ, ХСН І-ІІА ст, з систолічною дисфункцією, ФК ІІ-ІІІ за NYHA.

Групу порівняння склали 22 пацієнти з ІХС, СС ФК ІІ-ІІІ, ХСН І-ІІА ст, з систолічною дисфункцією, ФК ІІ-ІІІ за NYHA, у середньому віці 52,9±0,4 р, які отримували аналогічне лікування, за виключенням триметазидину.

На початку дослідження частота нападів стенокардії складала в середньому по основній групі 1,8/добу, в кінці курсу лікування триметазидином - 0,7/добу (Р<0,01), зменшилось споживання таблеток нітрогліцерину - з 1,8/добу до 0,5/добу (Р<0,01). Позитивний ефект лікування спостерігався в основній групі у 18 (72 %) хворих. Відмічена тенденція до зниження систолічного, діастолічного АТ та ЧСС. У пацієнтів основної групи cпостерігалася тенденція до покращення систолічної функції ЛШ (збільшувалась ФВ ЛШ на 8,1 % (P<0,1), в основному за рахунок тенденції до зменшення КСІ (в середньому на 9,3 %, Р<0,1). Більшість хворих відмічали в кінці курсу лікування триметазидином покращення самопочуття на 5-7 день лікування: зменшилися частота ангінозних болів, слабість, втомлюваність. Антиангінальний ефект зберігався протягом усього курсу терапії. Покращилась толерантність до фізичних навантажень, зменшилася задишка. Переносимість триметазидину була хорошою (рис.3).

Рис. 3. Зміни параметрів гемодинаміки після лікування триметазидином.

30-денний курс терапії дозволив досягти клінічного покращення у більшості обстежених пацієнтів. Як відмічено вище, у більшості робіт застосування триметазидину при ІХС та ХСН розглядається ізольовано. Наші дані показали, що у групі хворих з ХХН ІІІ-V ст, ІХС, СС ФК ІІ-ІІІ, ХСН не вище ІІА ст та ФК ІІ-ІІІ можуть бути отримані хороші результати щодо антиангінального ефекту триметазидину, хоча слід відмітити досить слабкий вплив триметазидину на гемодинаміку - препарат недостовірно підвищував ФВ лівого шлуночка та зменшував КСІ. Тому, очевидно, його доцільно застосовувати лише у комбінованій терапії разом із препаратами вираженої гемодинамічної дії, наприклад, бісопрололом, периндоприлом.

в-блокатори залишаються найменш дослідженою та найдискутабельнішою групою препаратів у пацієнтів з ХХН і ХІХС. Тому однією із задач нашої роботи було визначити особливості впливу бісопрололу на параметри центральної гемодинаміки, переносність фізичного навантаження і ліпідний спектр крові та ШКФ у хворих на ХХН ІІІ-ІV ст різного генезу та помірною ХСН тлі ІХС.

Під нашим спостереженням знаходилися 60 хворих на ХХН ІІІ-ІV ст віком від 50 до 71 року (в середньому 61±7,2 роки) з ХСН І-ІІА ст, систолічною дисфункцією, ФК ІІ-ІІІ NYHA, що виникла на фоні хронічної ІХС (СС ФК І-ІІІ), АГ, постінфарктного та дифузного кардіосклерозу. Усі пацієнти мали рівень креатиніну від 0,35 ммоль/л до 0,66 ммоль/л, в середньому по групі (0,440,08) ммоль/л. ХХН була обумовлена гломерулонефритом у 10 пацієнтів, гіпертонічною хворобою у 15 хворих, полікістозом нирок у 8 хворих, діабетичною нефропатією у 17 хворих та пієлонефритом у 10 пацієнтів. Усі 60 хворих мали АГ (систолічний артеріальний тиск - САТ-164,5±5,9 мм рт. ст, ДАТ - 110,4±4,8 мм рт. ст). Серед них 15 (25 %) пацієнтів мали в анамнезі ІМ, 15 (25 %) хворих - СС напруження ФК І-ІІІ, 6 (10 %) пацієнтів - фібриляцію передсердь. Базовою терапією служили: фуросемід 20-40 мг двічі на тиждень; нітросорбід у хворих із стенокардією - 10 мг/добу, у всіх пацієнтів - аспірин 75 мг/добу. Додаткові антигіпертензивні препарати інших груп та статини не призначалися жодному із досліджуваних нами хворих. Показаннями до призначення бісопрололу були: наявність систолічної дисфункції ЛШ(ФВ<45 %); відсутність ознак клінічної нестабільності ХСН протягом останніх 2 тижнів.

Бісопролол призначали: 1-й тиждень - 1,25 мг/добу; 2-й - 2,5 мг/добу; 3-й - 3,75 мг/добу; 4-й - 7-й - 5 мг/добу; починаючи з 8-го тижня - 7,5 мг/добу.

Зважаючи на те, що в-адреноблокатори можуть знижувати концентрацію в крові ЗХС, ХС ЛПВЩ і підвищувати вміст ТГ, у всіх лікованих бісопрололом пацієнтів ми досліджували динаміку змін ліпідного спектру крові.

Під впливом терапії з застосуванням бісопрололу до кінця шостого місяця спостереження у хворих було виявлене сповільнення ЧСС (з 99,9±6,3 уд/хв до 73,1±4,0 уд/хв), зниження АТ (САТ - з 164,5±5,9 мм рт. ст до 139,7±4,8 мм рт.ст, ДАТ - з 110,4±4,8 до 90,2±6,2 мм рт.ст. (Р<0,05 для всіх випадків), подовження інтервалу QТ (з 405,4±12,1 мс до 444,9±4,8 мс, P<0,05), артеріальна гіпотензія у 13,1 % пацієнтів. 52 хворих (86,9 %) вийшли на цільову дозу бісопрололу - 7,5 мг.

У пацієнтів було відмічено покращення систолічної функції ЛШ (табл. 2) - збільшення ФВ ЛШ в середньому по групі на 25, 1% (P<0,05), за рахунок зменшення КСІ (в середньому на 11,3 %, Р<0,05). ФВ ЛШ збільшилася на 5% і більше у 41 пацієнта (68,3 %). ІММЛШ, ВТС, КДІ та ЗПОС в процесі лікування бісопрололом вірогідно не змінилися (Р>0,05).

Через 6-місяців періоду лікування бісопрололом виявилося, що серцебиття, задишка, м'язова слабість достовірно зменшилися у 48 (80,0 %) із 60 пацієнтів. При аналізі показників загальних аналізів крові, сечі, біохімічного спектру, ліпідів істотних змін не відмічено. Збільшення дистанції тесту з 6-хвилинною ходьбою на 10 % і більше відзначено у 33 (55 %) хворих. В середньому пройдена дистанція збільшилася з 345±10,9 м до 398±14,2 м (P<0,05).

Якщо оцінювати ефективність терапії бісопрололом за зниженням ФК XСН за класифікацією NYHA, належним (на 12,5 %) збільшенням дистанції тесту з 6-хвилинною ходьбою і ФВ ЛШ (на 25,1 %), покращення усіх трьох параметрів виявлене у 30 (50 %) пацієнтів; у 24 (40 %) хворих покращився лише один параметр, а у 6 (10 %) хворих не змінився жоден із даних показників.

Таблиця 2 Зміни показників центральної гемодинаміки і ремоделювання ЛШ (М±m) у хворих на ХХН ІІІ-ІV ст та ІХС, ХСН І-ІІА ст з систолічною дисфункцією, ІІ-ІІІ ФК за NYNA в динаміці лікування під впливом бісопрололу

Показники	Хворі на ХСН (n=60)
	До лікування	Через 6 міс терапії
КДІ, мл/м	72,5±13,6	72,9±9,8* P>0,05
КСІ, мл/м2	34,6±0,8	28,4±0,9** P<0,05
УІ, мл/м2	35,1±3,2	32,8±3,1* P>0,05
CІ, л/хв.м2	3,3±0,36	3,5±0,39* P>0,05
ФВ, %	38,6±2,9	48,3±4,2** P<0,05
ВТС, ум. Од	56,2±8,4	55,3±6,9* P>0,05
ІММЛШ, г/м2	164,9±40,1	163,2±35,9* P>0,05
ЗПОС, дин/с.см-S	1816±178	1850±136** P<0,05

Примітки: * - P>0,05; ** - P<0,05 порівняно з рівнем відповідного параметра до лікування.

Таким чином, тривале застосування бісопрололу пацієнтам з ХХН ІІІ-ІV ст із ІХС XСН І-ІІА ст, ФК ІІ NYHA з систолічною дисфункцією ЛШ сприяє підвищенню ФВ на 25,1 % без істотних змін КДІ і зменшенню ЧСС на 26,9 %, що супроводжується збільшенням дистанції 6-хвилинної ходьби на 12,5 % і не впливає на вміст у сироватці крові загального ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ і ТГ, на зростання креатинінемії та зменшення ШКФ.

Серцево-судинна патологія у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст часто має безсимптомний перебіг, що утруднює можливість прогнозування КВХ. Тому альтернативним підходом до вирішення цієї проблеми може бути розробка алгоритму клінічного скринінгу для виявлення пацієнтів групи високого ризику розвитку КВХ.

У фінальній мультиваріантній моделі незалежними предикторами КВХ були наявність в анамнезі серцево-судинних подій, ІМТ, тривалість лікування програмним ГД та вміст у крові альбуміну. ЦД не виявився предиктором КВХ згідно уні- та мультиваріантному аналізу, застосованому нами, якщо ми аналізували популяцію досліджуваних пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст в цілому. Але якщо із мультиваріантної моделі виключити ІМТ та серцево-судинні події в анамнезі, то ЦД вірогідно корелює із частотою КВХ (КР-2,70, 95 %-ний конфіденційний інтервал).

Ми розрахували шкалу кардіального ризику для нашої популяції із 234 пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст. Для досліджуваних нами хворих високий ризик розвитку КВХ виявився у 64 (27,4 %) з чутливістю 85 % і специфічністю 80 %. При індивідуальному аналізі кожної варіанти, що виявилася предиктором КВХ, найбільшу прогностичну цінність продемонструвала наявність серцево-судинних подій в анамнезі пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.

При проспективному аналізі досліджуваної популяції хворих на ХХН ІІІ-V ст та розподілі їх на групи високого ризику прогресування ІХС (n=64) та можливого розвитку серцево-судинних ускладнень (n=170) виявилося, що у групі високого ризику сталося три ІМ із усіх чотирьох за період спостереження (4,68 % порівняно з групою можливого ризику - 0,59%, Р<0,05); 9 гострих коронарних синдромів із 12 (відповідно 14,06 % та 1,76 %, Р<0,001) та 2 смерті, обумовлені ІМ, із 3 кардіальних (3,12 % порівняно із 0,59 % у групі можливого ризику, Р<0,05). У другій групі летальний випадок був обумовлений ХСН на тлі ІХС.

Результати нашого дослідження демонструють успішне застосування шкали кардіального ризику для визначення груп високого та низького ризику прогресування ІХС. Якщо сумарна кількість балів за цією шкалою (підкреслимо - при застосуванні раніше розрахованих нами за допомогою уні- та мультиваріантного аналізу) критеріїв, ризик розвитку ІХС складає <50 балів і ризик є низьким, якщо >50 балів - високим.

Шкала кардіального ризику була запропонована лише для пацієнтів з ХХН V ст [P.O. Attman, 1996], критерії прогресування КВХ у цих авторів включають рівень фосфатів у крові, а кількість досліджуваних пацієнтів лише 167 та включає тільки діалізну когорту хворих. У нашому дослідженні свою прогностичну цінність продемонструвала концентрація в крові альбумінів (табл. 3).

Таблиця 3. Розрахунок шкали кардіального ризику для пацієнтів з ХХН ІІІ-V стадії

Клінічна варіанта	КР	Оцінка шкали
Попередні кардіоваскулярні події	9,83	А = (9,83, якщо 1 подія або немає)
Тривалість ГД, роки	1,24	В = (1,24 х тривалість ГД)
ІМТ, кг/м2	1,15	С = (1,15 х ІМТ)
Альбумінемія, г/л	0,429	D = (0,429 х альбумінемія)

Примітка:

1. Шкала оцінюється як сума балів: А + В + С +D;

2. ризик є низьким, якщо сума балів <50, високим - якщо >50.

Таким чином, згідно результатам проведеного нами дослідження, ми виявили 4 клінічні варіанти, які є незалежними предикторами ризику прогресування ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст, найбільш важливим із яких є наявність серцево-судинних подій в анамнезі (КР 9,83 %, 95 % конфіденційний інтервал).

Зрозумілою та цілком обґрунтованою є наявність у списку критеріїв прогнозу КВХ і інших трьох факторів - тривалості програмного ГД, ІМТ та альбуміну: давно відомо, що як програмний ГД, так і синдром зниженого харчування прискорюють розвиток атеросклерозу.

За даними [S. Beddhu, G.A. Kaysen, 2002; P. Stenvinkel et al., 2003] низький ІМТ (<18,5 кг/м²) не був предиктором ризику розвитку ІХС. Крім того, кальцифікація коронарних артерій спостерігається у більшому ступені у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст та високим ІМТ, ніж у хворих із синдромом зниженого харчування. Отримані нами дані підтверджують цю точку зору. Таким чином, шкала кардіального ризику дозволяє розраховувати ризик прогресування КВХ у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст, якщо застосовувати виявлені нами раніше в уні- та мультиваріантному аналізі чотири критерії серцево-судинних подій: наявність серцево-судинних подій у минулому, ІМТ, вміст альбуміну в крові та тривалість лікування програмним ГД.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота вирішує науково-практичне завдання - покращення ефективності профілактики, діагностики та лікування хронічної ішемічної хвороби серця у хворих на хронічну хворобу нирок III-V стадії.

1. В еволюції ХХН від ІІІ до V ст збільшується частота ХІХС та змінюється її структура. Частота ХІХС у обстежених хворих на ХХН ІІІ-V ст є значно вищою, ніж у загальній популяції того ж віку (77 % проти 8,7 %).

2. Застосування неінвазивних методів дослідження (ЕКГ у спокої, ДСЕхоКГ) покращує діагностику ІХС у хворих на ХХН ІІІ-V ст; патологічні зміни ЕКГ у спокої (чутливість 77%, специфічність 58%) та позитивний результат ДСЕхоКГ (чутливість 88%, специфічність 94%) є незалежними предикторами прогресування ІХС.

3. У хворих на ХХН ІІІ-V ст поєднаної з ІХС при прогресуванні останньої відмічається збільшення вмісту фібриногену на 11,7 % (Р<0,05), гомоцистеїну - на 20,9 % (Р<0,05), СРП - на 54,5 % (Р< 0,01) та порушення вмісту ліпідів: ЗХС - на 18,86 ; ЛПНЩ - на 26,8 %.

4. Створена шкала кардіального ризику дозволяє прогнозувати формування ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст. Предикторами прогресування ХІХС є попередні кардіальні події, ІМТ, тривалість лікування на програмному ГД та вміст альбуміну у сироватці крові.

5. Лікування аторвастатином пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст призводить до зниження ЗХС крові на 27,4 %, ХС ЛПНЩ - на 34,7 %, ТГ - на 18 % .

6. За наявності ХХН ІІІ-V ст поєднаної з ІХС, СС ФК ІІ-ІІІ, СН І-ІІА ст з систолічною дисфункцією, ФК ІІ-ІІІ за NYHA застосування триметазидину дозволило зменшити частоту нападів стенокардії з 1,8 випадків до 0,7 випадків на добу, підвищити ФВ лівого шлуночка на 8,1 %, зменшити КСІ в середньому на 9,3 %, покращити толерантність до фізичного навантаження у 72 % пацієнтів. Застосування бісопрололу у пацієнтів з ХХН ІІІ-ІV ст із ІХС XСН І-ІІА ст з систолічною дисфункцією, ФК ІІ-ІІІ NYHA сприяло підвищенню ФВ на 25,1 % без істотних змін КДІ і зменшенню ЧСС на 26,9 %, що супроводжувалось збільшенням дистанції 6-хвилинної ходьби на 12,5 %; не мало негативного впливу на ліпідний спектр крові та ШКФ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Пацієнтам з ХХН ІІІ-V ст для діагностики ХІХС доцільно застосовувати ЕКГ у спокої та ДСЕхоКГ.

Пацієнтам з ХХН ІІІ-V ст за наявності кардіального ризику рекомендується дотримуватись гіпохолестеринової дієти та застосовувати аторвастатин у дозі 20 мг/добу, як гіполіпідемічний, протизапальний та ренопротекторний засіб (цільовий рівень ХС ЛПНЩ повинен бути менше 2,6 ммоль/л).

У хворих на ХХН ІІІ-V ст поєднаної з ІХС, СН не вище ІІА ст з метою кардіопротекції та для покращення якості життя доцільно застосовувати триметазидин у дозі 20 мг тричі на добу перорально протягом місяця у комбінованій терапії разом із бісопрололом (5-10 мг/добу).

Для визначення ризику прогресування ХІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст доцільно застосовувати створену нами шкалу кардіального ризику: якщо сумарна кількість балів за цією шкалою складає <50 балів, ризик прогресування ХІХС є низьким, якщо >50 балів - високим. Критеріями прогресування ХІХС є наявність серцево-судинних подій у минулому, тривалість лікування програмним ГД, ІМТ та вміст альбуміну в крові.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Костиненко Т.В. Зміни вмісту альбуміну, гострофазових білків у сироватці крові та ліпідного спектру у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) III-V стадії залежно від вираженності ішемічної хвороби серця (ІХС)” / Т.В. Костиненко // Український журнал нефрології та діалізу. - 2006. - № 4 (12). - С. 60-63.

2. Костиненко Т.В. Гіполіпідемічний та протизапальний ефекти аторвастатину та його роль у сповільненні прогресування хронічної хвороби нирок III-V стадії / Т.В. Костиненко // Український журнал нефрології та діалізу. - 2007. - № 2(14). - С. 27-31.

3. Костиненко Т.В. Неінвазивні предиктори ішемічної хвороби серця у пацієнтів із хронічною хворобою нирок ІІІ-V стадії/ Т.В.Костиненко // Український журнал нефрології та діалізу. - 2009. - № 1(21). - С. 35-39.

4. Костиненко Т.В. Основні стратегії зменшення частоти кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів із порушеною функцією нирок // XII конгрес СФУЛТ, 25-28 вересня 2008 р.: тез. докл. - Івано-Франківськ-Київ-Чикаго, 2008 - С.371.

5. Костиненко Т.В. „Роль добутамінової стрес-ехокардіографії у діагностиці ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих із ХХН ІІІ-V стадії // XII конгрес СФУЛТ, 25-28 вересня 2008 р.: тез. докл. - Івано-Франківськ, 2008 - С.372 .

6. Застосування шкали оцінки ризику виникнення хронічної ішемічної хвороби серця у пацієнтів з хронічною хворобою нирок ІІІ-V стадії / Колесник М.О., Костиненко Т.В., Селезньова І.Б., Величко М.Б. / Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Український центр науково-медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи. - 2009.- №3. - 2 с.

хронічний ішемічний нирка лікування

АНОТАЦІЇ

Костиненко Т.В. Еволюція хронічної хвороби нирок та прогресування хронічної ішемічної хвороби серця, її профілактика, лікування та прогноз перебігу - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.37. - нефрологія. - ДУ „Інститут нефрології академії медичних наук України”, Київ, 2009 р.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності профілактики та лікування ХІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст шляхом покращення заходів діагностики, прогнозування та індивідуалізації показань до корекції встановлених порушень.

В роботу було включено 234 хворих на ХХН ІІІ-V ст. У ході дослідження було доведено, що частота ХІХС у обстежених хворих на ХХН ІІІ-V ст є значно вищою, ніж у загальній популяції (77 % проти 8,7%).

Встановлено, що патологічні зміни ЕКГ у спокої та позитивний результат ДСЕхоКГ є незалежними предикторами прогресування ІХС у хворих на ХХН ІІІ-V ст.

Доведена доцільність тривалого застосування аторвастатину при ХХН ІІІ-V ст та дисліпідеміях і/чи КВХ, що протягом 3 місяців призводить до зниження ЗХС крові на 27,4%, ХС ЛПНЩ - на 34,7%, ТГ - на 18%. Для хворих на ХХН ІІІ-V ст, ІХС, ХСН І-ІІА ст застосування триметазидину зменшує частоту нападів стенокардії, покращує толерантність до фізичного навантаження у 72% пацієнтів. Застосування бісопрололу у середній дозі 7,5 мг/добу протягом 6 міс для лікування пацієнтів з ХХН ІІІ- V ст з ХІХС і XСН І-ІІА ст сприяло підвищенню ФВ на 25,1%, зменшенню ЧСС на 26,9%.

Запропонована шкала кардіального ризику дозволяє прогнозувати формування ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст. Предикторами прогресування ХІХС є попередні кардіальні події, ІМТ, тривалість лікування на програмному ГД та вміст альбуміну у сироватці крові.

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, програмний гемодіаліз, ішемічна хвороба серця, аторвастатин, бісопролол, триметазидин.

Костыненко Т.В. Эволюция хронической болезни почек и прогрессирование хронической ишемической болезни сердца, ее профилактика, лечение и прогноз течения - Рукопись.

Диссертация на соискание|снискание| научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.37. - нефрология. - ДУ „Институт нефрологии Академии медицинских наук Украины”, Киев, 2009 г.

Диссертация посвящена повышению эффективности профилактики и лечения ХИБС у пациентов с ХБП путем улучшения диагностических мероприятий, прогнозированию и индивидуализации показаний |до| их коррекции.

В работу было включено 234 больных с ХБП ІІІ-V ст. Частота ХИБС у обследованных больных с ХБП ІІІ-V ст значительно выше, чем в общей популяции (77 % против 8,7%).

Была установлена высокая диагностическая значимость при выявлении ИБС у больных с ХБП ІІІ-V ст следующих объективных симптомов: удлинение и расширение тени дуги аорты при рентгенографии грудной полости, признаки атеросклероза и кальцификации аорты и при УЗИ изменение соотношения «интима/медиа» сонных артерий, признаки хронической коронарной недостаточности на ЕКГ в покое. Для ранней диагностики ИБС у больных с ХБП использовали чувствительные и специфические неинвазивные методы: ЭКГ в покое, доплер-ЭхоКГ, ДСЭхоКГ и тредмил.

Патологические изменения|смена| ЭКГ в покое (чувствительность метода 77%, специфичность 58%) и положительный|положительный| результат ДСЭхоКГ (чувствительность метода 88 %, специфичность 94%) являются независимыми предикторами| прогрессирования ИБС у больных с ХБП ІІІ-V ст: высокий риск развития ХИБС диагностирован у 77% больных (чуствительность 85%, специфичность 80%). У пациентов з ХБП ІІІ-V ст в зависимости от проявлений ИБС биохимические параметры почти во всех случаях подтверждают данные адекватных неинвазивных инструментальных методов исследования сердца - ЕКГ в покое и ДСЭхоКГ, високодостоверно коррелируют с ними. Положительный результат ДСЭхоКГ у больных с ХБП ІІІ-V ст ассоциировался со стадией ХБП этих пациентов. В нашем исследовании положительный результат ДСЭхоКГ наблюдался у 96 % больных с ХБП ІІІ-V ст в сочетании с ИБС и СН І-ІІА ст и, соответственно, у 94 % - з ИБС и СН 0 ст. Показано, что все пациенты с ХБП V ст в нашем исследовании вошли в группу больных с СН І-ІІА ст.

Впервые установлено, что содержание общего холестерина в крови пациентов с ХБП ІІІ-V ст, ИБС СС ФК ІІІ был выше на 18,86%, чем в группе больных с ХБП ІІІ-V ст и ИБС СС ФК І-ІІ; ХС ЛПНП - соответственно на 26,8%, фибриноген - на 11,7%, гомоцистеин - на 20,9%; СРП - на 54,5%, что свидетельствует о роли хронического воспаления в прогрессировании коронарного атеросклероза у больных с ХБП ІІІ-V ст.

Показано зависимость между прогрессированием ИБС и снижением альбумина в крови у больных с ХБП III-V ст. Подтверждено, что снижение альбумина в крови на 1 г/дл есть независимым предиктором относительного риска развития ИБС в 5,29 раза и прогрессирования уже существующей ИБС в 4,24 раза.

Клинические проявления хронической сердечной недостаточности наблюдались у около 40 % больных с ХБП V ст в сочетании с ИБС, их частота при ХБП ІІІ ст установлена у 12,0 %; при ХБП ІV ст - 26,4 % .

Лечение аторвастатином| пациентов с ХБП ІІІ-V ст в течение протяжении 3 месяцев приводит к снижению общего холестерина крови на 27,4%, холестерина липидов низкой плотности - на 34,7%, ТГ - на 18%. В группе больных ХБП ІІІ-V ст, ИБС, СС ФК ІІ-ІІІ, ХСН І-ІІА ст, ФК ІІ-ІІІ NYNA триметазидин уменьшал частоту приступов стенокардии и применение нитроглицерина - в 2,7 раза, улучшал толерантность к физической нагрузке у 72% пациентов, не оказывал негативного влияния на скорость клубочковой фильтрации. Применение бисопролола в дозе 7,5 мг/сут в течение полугода для лечения пациентов ХБП ІІІ-V ст с ХИБС и XСН І-ІІА ст, систолической| дисфункцией ФК ІІ-ІІІ NYNA и способствовало повышению ФВ на 25,1%, уменьшению ЧСС на 26,9%, позволяло увеличить дистанцию 6-минутной ходьбы на 12,5%.

Предложена шкала кардиального риска для рассчета риска прогрессирования ХИБС у пациентов с ХБП ІІІ-V ст. Обосновано четыре критерия прогрессирования ХИБС (наличие сердечно-сосудистых событий в прошлом, индекс массы тела, содержание альбумина в крови и длительность лечения программным ГД) для рассчета шкалы кардиального риска у больных с ХБП ІІІ-V ст.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, программный гемодиализ, ишемическая болезнь сердца, аторвастатин, бисопролол, триметазидин