Медико-соціальне обґрунтування системи надання допомоги населенню похилого віку з вадами психічного здоров’я

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 616.89-053.9:[614.2:616-058

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ СИСТЕМИ НАДАННЯ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ ПОХИЛОГО ВІКУ З ВАДАМИ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ'Я

14.02.03 - соціальна медицина

ПІНЧУК Ірина Яківна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інститут геронтології імені акад. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України»

Науковий консультант:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чайковська Віра Володимирівна, ДУ «Інститут геронтології імені акад. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», завідувач лабораторії соціальної геронтології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Слабкий Геннадій Олексійович, директор ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України»

доктор медичних наук, професор Сайдакова Наталія Олександрівна, ДУ «Інститут урології НАМН України», завідувач відділу епідеміології та організаційно-методичної роботи

доктор медичних наук, професор Огнєв Віктор Андрійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров'я

Захист відбудеться 27 травня 2011 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія №46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 22 квітня 2011 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., доцент В. І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За визначенням Організації об'єднаних націй (ООН), старіння є одним з універсальних факторів, що визначає майбутнє людства, і за своїм значенням у житті сучасної цивілізації, силою свого впливу на її розвиток порівнюється з глобалізацією. Кожен місяць 1 млн землян переступає поріг шестидесятиріччя (Безруков В. В., Вороненко Ю. В., 2004; Чайковська В. В., 2004). За даними ООН, з 1950 по 2000 роки чисельність осіб старше 60 років у світі зросла майже втричі і, за прогнозом, у 2025 році буде становити 1 млрд 121 млн чоловік, у 2050 році досягне 2 млрд, а їх питома вага збільшиться з 10 до 22%. За даними літератури, в розвинутих країнах серед них очікується зростання випадків деменції на 54%, в менш розвинутих -- на 123% (Jacoby R., Oppenheimer C., 2001).

За кількістю осіб 65 років і більше Україна займає 11 місце у світі, а їх частка становить 20,4% у загальній чисельності населення з прогнозованою тенденцією до подальшого збільшення до середини ХХІ сторіччя майже вдвічі (Стешенко В. С., 1999; Чайковська В. В., 2009). За даними Центру медичної статистики МОЗ України, на людей віком понад 60 років припадає біля 9,5 млн чол.; понад 65 років -- 7,5 млн чол., а старше 80 років -- 1,5 млн чол. Серед тих, що знаходяться під наглядом лікарів психіатрів, кожна п'ята особа є людиною похилого віку (Голубчиков М. В., 2009).

Старіння суспільства сьогодні обґрунтовано вважається глобальним викликом епохи. Друга всесвітня асамблея по старінню (2002) -- Мадридський міжнародний план дій (ММПД) та Політична декларація -- наголосили на серії зобов'язань держав-членів ООН по створенню державних програм з проблем старіння, визнаючи їх пріоритетними у ХХІ сторіччі. В Європейській декларації по охороні психічного здоров'я (Хельсінкі, 12-15 січня 2005 року) наголошується на необхідності цілеспрямованої підтримки і прийняття заходів щодо надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку. Згідно Європейського плану дій по охороні психічного здоров'я (2005), поряд з обмеженням використання спеціальних закладів закритого типу, що посилюють ризик соціальної ізоляції при наданні допомоги людям похилого віку, пропонується розширення спектру психологічних (психотерапевтичних) і соціальних її видів та підвищення якості психіатричних послуг на етапі первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), організації психіатричної допомоги на рівні громад.

Аналіз інформаційних ресурсів з проблем психічного здоров'я людей похилого віку (Бурчинський С. Г., 2009; Назарова О. Г., 2000; Necrich G., 2004; Сидоренко А., 2003, 2006; Стаднюк Л. А., 2006; Bromet E. J., Gluzman S. F., 2005, 2007) свідчить, що вони в основному носять фрагментарний характер і присвячені вивченню клінічних аспектів та лікуванню окремих проявів психічних розладів на рівні спеціалізованої психіатричної допомоги. В той же час в Україні відсутні комплексні дослідження з медико-соціальних та організаційних проблем надання геронтопсихіатричної допомоги, не опрацьовані з позицій системного підходу медико-організаційні профілактичні технології попередження розвитку станів та розладів, асоційованих з психічним здоров'ям, їх доступність для системи ПМСД, що є, згідно світового досвіду, найбільш ефективним напрямком забезпечення громадського здоров'я в цілому і здоров'я людей похилого віку зокрема (Гаврилова С. І., 2002, 2006; Гусева Н. К., 2004; Дементьева Н. Ф., 2007).

Відсутні також дослідження стосовно якості надання медико-соціальної допомоги населенню похилого віку з вадами психічного здоров'я, незважаючи на те, що забезпечення якості при наданні медичної допомоги в більшості країн розглядається як основа національної політики в сфері охорони здоров'я і в Україні є однією з найактуальніших проблем (Вороненко Ю. В., 2004-2008; Москаленко В. Ф., 2004-2008; Криштопа Б. П., 2009; Степаненко А. В., 2000-2009; Донабедиан А., 2001, Пономаренко В. М., 2003, 2005, 2006; Лехан В. М., 2005, 2007; Гук А. П., 2007; Слабкий Г. О., 2008).

Актуальність дослідження значною мірою посилюється необхідністю виконання положень Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації на 2002-2011 роки», першочерговими завданнями якої є поліпшення стану здоров'я усіх верств населення, подовження активного довголіття, формування і заохочення здорового способу життя, забезпечення соціальної справедливості і прав громадян на охорону здоров'я.

Відсутність комплексних медико-соціальних досліджень виявлення стану психічного здоров'я населення похилого віку України та критичного аналізу діяльності існуючих структур надання їм медичної та соціальної допомоги засвідчило необхідність наукового обґрунтування якісно нової системи допомоги населенню похилого віку з порушеннями психічного здоров'я, що і обумовило актуальність дослідження, визначило його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану науково-дослідних робіт лабораторії соціальної геронтології ДУ «Інститут геронтології імені акад. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» і є фрагментом НДР «Обґрунтування медико-соціальних стандартів організації сучасних форм геріатричної допомоги населенню» (№ 0109U001722), яка розроблялась в межах міжнародного проекту MATRA в Україні «Підтримка та поліпшення догляду за людьми похилого віку на рівні громад». Автор особисто приймала участь у зборі первинного матеріалу, його аналізі та впровадженні отриманих результатів у практику. Термін виконання -- 2004-2010 рр.

Мета дослідження: наукове обґрунтування, розробка та впровадження якісно нової функціонально-організаційної системи надання медико-соціальної допомоги населенню похилого віку з вадами психічного здоров'я.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- проведення системно-історичного аналізу демографічної ситуації в Україні, сучасних вітчизняних і світових підходів в частині організації медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я;

- вивчення частоти і структури розладів психіки та поведінки у осіб похилого віку в аспекті адміністративних територій України;

- проведення аналізу стану організації медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я в Україні;

- проведення аналізу якості надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я;

- теоретичне обґрунтування, методологічне забезпечення, оцінку ефективності медико-соціальної реабілітації, визначення необхідності паліативної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я;

- обґрунтування та розробку механізмів взаємозв'язку медичних та соціальних структур при наданні медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я;

- визначення пріоритетних напрямків вдосконалення програм з геронтопсихіатричної підготовки в системі післядипломної освіти лікарів, середнього і молодшого медичного персоналу та соціальних працівників;

- наукове обґрунтування, розробку та впровадження якісно нової функціонально-організаційної системи надання медико-соціальної допомоги населенню похилого віку з вадам психічного здоров'я та визначення її ефективності.

Об'єкт дослідження: система організації психіатричної допомоги населенню похилого віку України.

Предмет дослідження: люди похилого віку, психіатрична допомога їм у закладах медичного та соціального профілю.

Наукова база дослідження представлена 87 психіатричними закладами з усіх адміністративних територій України, шпиталем для ветеранів війни та міськими лікарнями №№ 3, 18, 20 в м. Донецьку, № 2 в м. Маріуполь Донецької області, двома медичними коледжами Донецької та Черкаської областей і 13 будинками-інтернатами психоневрологічного профілю (10 в Донецькій області, по одному в м. Київ, Чернівецькій, Закарпатській областях).

Дослідження охоплювало 2004-2010 роки.

Методи дослідження:

• системного підходу -- для кількісного і якісного аналізу організації психіатричної допомоги особам похилого віку та оптимізації медико-соціального обґрунтування системи надання допомоги населенню похилого віку з вадами психічного здоров'я;

• бібліосемантичний -- для вивчення та аналізу даних наукової літератури стосовно досвіду надання медико-соціальної допомоги населенню похилого віку з вадами психічного здоров'я в зарубіжних державах та країнах СНД;

• епідеміологічний -- для оцінки поширеності порушень психічного здоров'я;

• статистичний -- для аналізу захворюваності, поширеності вад психічного здоров'я серед осіб похилого віку, їх структури, а також впливу на них окремих факторів та достовірності отриманих результатів дослідження;

• соціологічний -- для визначення суб'єктивних оцінок щодо організації, результатів та якості надання допомоги населенням та медичними працівниками;

• концептуального моделювання -- для обґрунтування якісно нової функціонально-організаційної системи надання допомоги населенню похилого віку з вадами психічного здоров'я;

• експертних оцінок -- для оцінки ефективності та дієвості запропонованої моделі.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

• системно та в порівняльному аспекті з країнами Європи представлені проблемні питання надання медичної допомоги та соціальної підтримки особам похилого віку з вадами психічного здоров'я в Україні та визначені концептуальні підходи до їх вирішення;

• встановлений характер динаміки поширеності та захворюваності психічних розладів серед населення України старше працездатного віку та їхня структура, виявлено особливості видів патологічних змін стану психічного здоров'я за статтю, місцем проживання;

• доведено взаємозв'язок між організацією медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я та рівнем її надання, залежність від матеріального, кадрового забезпечення, підпорядкованість демографічним, економічним процесам в Україні;

• встановлені причинно-наслідкові зв'язки між видами медико-соціальної допомоги, місцем її надання та результатами лікувально-оздоровчого процесу для осіб похилого віку з вадами психічного здоров'я;

• запропоновані механізми консолідації медичних установ різного рівня із закладами соціального захисту для забезпечення життєдіяльності осіб похилого віку з вадами психічного здоров'я, а також конкордантності лікарів загальної практики (сімейних) із вузькими спеціалістами та соціальними працівниками;

• доведена потреба у формуванні мультидисциплінарної команди з надання допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я;

• запропоновано виділення окремої спеціальності «геронтопсихіатрія»;

• розроблені методичні основи для багаторівневої мультидисциплінарної підготовки кадрів для закладів медичної та соціальної допомоги з питань психічного здоров'я людей похилого віку;

• обґрунтована концепція розвитку геронтопсихіатричної допомоги населенню України із визначенням місця її функціонально-організаційних структур в стратегії реформування галузі;

• науково обґрунтована система надання допомоги населенню похилого віку з вадами психічного здоров'я.

Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров'я в частині обґрунтування шляхів реформування медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я в Україні.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою:

- на міжнародному рівні для:

1) написання розділу про стан надання геронтопсихіатричної допомоги в Україні: The practice of dementia care: Ukraine /Pinchuk Irina/ Standards in Dementia Care/ Edited by Alistair Burns. -- Taylor&Francis, 2005. -- P.125-132;

2) проведення міжнародної школи «Актуальні питання геронтопсихіатрії» в межах міжнародної науково-практичної конференції «Роль навчання осіб старших вікових груп, членів їх сімей і волонтерів у організації медичної допомоги в Україні» (Київ, 2006);

- на галузевому рівні для:

I. Розробки дев'яти наказів МОЗ України (2007-2009) та двох МП та СП України (2008-2009).

ІІ. Розробки і впровадження в практичну діяльність лікувально-профілактичних закладів Донецької області уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги пацієнтам похилого віку з вадами психічного здоров'я (профілактика, діагностика, лікування, правовий супровід).

ІІІ. Розробки і впровадження в діяльність Донецької, Чернівецької, Закарпатської, Одеської, Чернігівської та Львівської областей критеріїв оцінки якості психіатричної допомоги пацієнтам похилого віку, як інструменту моніторингу і управління в системі безперервного підвищення якості медико-соціального обслуговування даного контингенту.

IV. Підготовки та видання семи методичних рекомендацій.

V. Затвердження вченою радою факультету загальної практики -- сімейної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика чотирьох циклів тематичного удосконалення:

1) «Актуальні питання геронтопсихіатрії» для фахівців, які приймають участь у наданні психіатричної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я (протокол №6 від 06.09.2007 р.).

2) «Основи підготовки до проведення навчання з паліативної допомоги» для педагогів (протокол №7 від 03.11.2009 р.).

3) «Медсестринство у організації і наданні паліативної допомоги» для медичних сестер (протокол №7 від 03.11.2009 р.).

4) «Актуальні питання паліативної допомоги» для лікарів (протокол №7 від 03.11.2009 р.).

VІ. Підготовки та видання одного навчального та одного науково-методичного посібників.

- на регіональному рівні шляхом:

1) впровадження в Донецькій області запропонованої системи медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я з включенням до неї якісно нових елементів: геронтопсихіатричних центрів/відділень, геронтопсихіатричних денних стаціонарів в структурі психіатричних закладів, що підтверджується п'ятьма наказами по головному управлінню охорони здоров'я Донецької обласної державної адміністрації (2005-2010);

2) введення нових підходів при наданні медико-соціальної допомоги людям похилого віку в психіатричних закладах -- мультидисциплінарних команд (КЛПУ «Міська психоневрологічна лікарня №2 м. Донецька, КЛПУ «Міський психоневрологічний диспансер м. Донецька», КЛПУ «Обласна психіатрична лікарня м. Слов'янська», КЛПУ «Міська психіатрична лікарня №7 м. Маріуполь», КЛПУ «Міська психоневрологічна лікарня м. Горлівки»;

3) введення в межах чинного розпису нових штатних одиниць (соціального робітника та психолога) в психіатричні заклади для роботи в мультидисциплінарній команді (штатний розпис медичного, фармацевтичного та педагогічного персоналу по КЛПУ «Міська психоневрологічна лікарня №2 м. Донецька» на 420 ліжок на 01.08.2010 р., затверджений начальником ГУОЗ ДОДА 13.09.2010 р.);

4) проведення 11 циклів тематичного удосконалення «Актуальні питання геронтопсихіатрії» для 109 лікарів різних спеціальностей міських лікарень, педагогів училища підвищення кваліфікації та перепідготовки медичних та фармацевтичних кадрів, 112 медичних сестер в Донецькій та Черкаській областях (2008-2010);

5) підготовки та проведення 6 курсів підвищення професійної кваліфікації для 873 молодших медичних сестер в психіатричних лікарнях Донецької області:

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснений інформаційний пошук і проведений аналіз літератури за проблемою, розроблено програму дослідження та визначено його методи, обраний методичний апарат для досягнення поставлених завдань, зібрана первинна документація, розроблені анкети опитування для різних контингентів, проведено формування та опрацювання первинного матеріалу за кількісними та якісними ознаками, проаналізовані та піддані статистичній обробці отримані результати, визначені особливості надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку в умовах різних за типом ЛПЗ, розроблено якісно нову функціонально-організаційну систему надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я, здійснено оцінку запропонованих і впроваджених результатів дослідження, прийнято участь у розробці 4 циклів навчально-методичних матеріалів для післядипломної підготовки з геронтопсихіатрії та паліативної допомоги людям з деменцією для педагогів, лікарів, медичних сестер та соціальних працівників, які затверджені відповідними наказами МОЗ України, узагальнені отримані результати та обґрунтовані наукові положення, сформовані висновки, запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження оприлюднені:

на міжнародному рівні --

- І науково-практичній конференції з міжнародною участю «Викладання актуальних питань геронтології у підготовці спеціалістів для системи медичної і соціальної допомоги людям літнього віку в Україні» (Київ, 2004);

- міжнародному семінарі «Evidence Based Medicine in Mood Disorder» (Копенгаген, Данія, 2005);

- міжнародній науково-практичній конференції «Роль навчання осіб старших вікових груп, членів їх сімей і волонтерів у організації медичної допомоги в Україні» (Київ, 2006);

- міжнародній конференції «Актуальні питання реформування системи психіатричної допомоги» (АР Крим, 2006);

- науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивні порушення при старінні» (Київ, 2007);

- третьому Національному конгресі по соціальній психіатрії «Соціальна психіатрія майбутнього» (Москва, 2008);

- міжнародному симпозіумі «Тяжка депресія в сучасній практиці» (Київ, 2008);

на державному рівні --

- з'їздах, пленумах, конгресах: IV та V Національних Конгресах геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005, 2010); Пленумах та конференціях науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Якість життя хворих на психоневрологічні розлади та їх родин (медична і соціальна реабілітація та реінтеграція в суспільство)» (Донецьк-Харків, 2005), «Сучасні технології профілактики та лікування нервових, психічних розладів та розладів внаслідок вживання психоактивних речовин» (Луганськ, 2005), «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології» (Одеса, 2006); XI Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006); III Національному Конгресі (XI з'їзд) неврологів, психіатрів та наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (Харків, 2007); Пленумі і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України: «Безпека та ефективність терапії неврологічних, психічних та наркологічних розладів» (АР Крим - Харків, 2008); «Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології» (Київ-Харків, 2009); «Індикатори якості надання неврологічної, психіатричної та наркологічної допомоги» (Чернівці, 2010);

конференціях, нарадах, семінарах: «Гендерні розбіжності соціальної активності населення літнього віку в Україні» (Донецьк, 2003); «Викладання актуальних питань геронтології у підготовці спеціалістів для системи медичної і соціальної допомоги людям літнього віку в Україні» (Київ, 2004); «Психосоматика і психотерапія у хворих в практиці лікаря загальної практики» (Донецьк-Харків-Київ, 2006); семінарі Верховної Ради України «Законодавчі підходи до вирішення питань, пов'язаних зі старінням населення України» (Київ, 2006); «Актуальні проблеми когнітивних порушень при старінні» (Київ, 2006); підсумковій нараді з вивчення досвіду роботи та стану організації надання психіатричної допомоги у регіонах України (Львів, 2007); «Актуальні питання реабілітації хворих на психічні розлади» (Жданівка, 2007); «Сучасні аспекти клініки, патофізіології, терапії психічних розладів та організації психіатричної допомоги» (Київ, 2008); «Психічне здоров'я в Україні: інтеграція фахових зусиль» (Івано-Франківськ, 2008); «Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології» (Київ, 2008); «Безпека та ефективність терапії неврологічних, психічних та наркологічних розладів» (АР Крим - Харків, 2008); «Современные аспекты диагностики и лечения когнитивных нарушений при старении» (Киев, 2009); «Психосоціальна реабілітація та фармакотерапія хворих на психічні розлади: конкуренти чи партнери?» (Донецьк - Жданівка, 2009); «Первинний психотичний епізод: діагностика. Лікування та організація допомоги» (Харків, 2010). геронтопсихіатричний психічний розлад

Публікації. Результати дисертації висвітлені в 45 наукових працях, в тому числі в навчальному та науково-методичному посібниках, в 24 статтях у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (в одноосібному авторстві -- 16), 21 публікації в інших виданнях, видано 7 методичних рекомендацій.

Структура та обсяг роботи. Основний текст дисертаційної робота викладено на 265 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, аналітичного огляду наукової літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальненню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків. Ілюстрована 58 рисунками, 13 таблицями, містить 11 формул. Бібліографія включає 359 джерел, в тому числі 113 -- латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріали, обсяги та методи дослідження. Досягнення мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми (рис. 1), складеної з використанням системного підходу, що передбачало його виконання в шість етапів, кожен із яких забезпечувався адекватними методами дослідження та достатнім обсягом фактичного матеріалу, що гарантувало отримання повної інформації для оцінки об'єкту дослідження.



Рис. 1. Програма, об'єкти, обсяги і методи дослідження

Рис. 1. Програма, об'єкти, обсяги і методи дослідження (продовження)

Перший етап передбачав вивчення інформаційних ресурсів, досвіду України та інших країн стосовно надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я, для чого використовувався бібліосемантичний метод (опрацьовано 359 наукових джерел). Отримані результати дозволили конкретизувати напрямок, об'єкт і предмет дослідження.

Другий етап присвячувався розробці програми дослідження, формуванню мети та завдань, обґрунтуванню методів і обсягу дослідження.

Метою третього етапу стало проведення аналізу стану та особливостей психічного здоров'я людей похилого віку. Поширеність та захворюваність вивчались за даними офіційної статистичної звітності МОЗ України (1990-2009 рр.) та окремо серед людей старше працездатного віку (2008-2009 рр.). Такий предметний аналіз став можливим завдяки ініціативі автора по внесенню змін в офіційну статистичну звітність, що вперше дозволило виділити групу осіб, старших за працездатний вік, з вадами психічного здоров'я (наказ МОЗ України «Про затвердження форм звітності з питань охорони здоров'я та Інструкції щодо їхнього заповнення» від 10.07.2007 № 378). Аналізувалися також статистична звітність УП та СЗН Донецької ОДА (ф.10), відомості про діяльність будинків інтернатів за звітами МП та СП України за 2007-2009 рр.

Отримані дані доповнювались результатами спеціального епідеміологічного дослідження, проведеного у 2002 році в Україні під егідою ВООЗ в межах програми «Психічне здоров'я у світі 2000» за участю співробітників відділу епідеміології кафедри психіатрії Державного університету Нью-Йорку в Стоун-Брук, Київського міжнародного інституту соціології, Асоціації психіатрів України та автора (186 інтерв'ю, 2002 р.).

На четвертому етапі вивчались основні кількісні та якісні показники діяльності психіатричних закладів, проводилась експертна оцінка відповідностей діагностики та лікування існуючим стандартам, задоволеність пацієнтів допомогою, умовами перебування на підставі їх анкетування, виявлялися потреби як пацієнтів, так і родичів, при наданні медичної допомоги в 46 спеціалізованих закладах охорони здоров'я 15 областей України протягом 2006-2008 років за критеріями наказу МОЗ України від 24.02.2007 № 92 «Про затвердження Критеріїв (умов) державної акредитації лікувально-профілактичних закладів», двічі (2007 і 2009 рр.) -- в психіатричних закладах Донецької області за власною методикою.

Оцінка якості лікувально-діагностичного процесу в 2007 році здійснювалась за висновками експертного аналізу медичної документації 1750 пролікованих пацієнтів, а також за підсумками анкетування пацієнтів (390 анкет) та їх родичів (170 анкет) в 14 психіатричних закладах за 16 спеціально розробленими загальними критеріями. Оскільки вони не враховували структурно-організаційні особливості психіатричних закладів (стаціонарні, напівстаціонарні, амбулаторні, змішані), в 2009 році була проведена повторна оцінка якості лікувально-діагностичного процесу за 70 критеріями на підставі вивчення медичної документації 270 пролікованих пацієнтів, а також анкет опитування 800 пацієнтів. Критерії розроблялись окремо для амбулаторної ланки (29) та стаціонару (21), а також загальні (20) і оцінювалися в балах. За результатами математичного аналізу визначався низький, недостатній або високий рівень лікувально-діагностичного процесу з межовими значеннями для кожного.

На цьому ж етапі проводився аналіз рівня професійної підготовки персоналу, як складової частини якості надання медико-соціальної допомоги людям з вадами психічного здоров'я до і після циклів тематичного удосконалення серед психіатрів та лікарів інших спеціальностей (терапевтів, неврологів, сімейних лікарів, геріатрів), а також медичних та молодших медичних сестер.

На п'ятому етапі вивчалась раціональність використання ресурсів на основі статистичних звітів ЛПЗ за 2003-2009 рр., матеріалів перевірок фахівців управлінь охорони здоров'я, управлінь праці та соціального захисту ОДА, звернень громадян та експертних оцінок медичної документації.

Шостий, заключний, етап присвячувався обґрунтуванню, розробці та впровадженню якісно нової функціонально-організаційної системи надання геронтопсихіатричної допомоги з визначенням її ефективності. В основу її розробки покладались запропоновані ВООЗ критерії діяльності геронтопсихіатричної допомоги: безпечність, доступність, ефективне використання ресурсів, задоволення потреб пацієнтів.

Експертна оцінка запропонованої та частково впровадженої системи проводилась 25 висококваліфікованими фахівцями, в тому числі організаторами охорони здоров'я (5), спеціалістами Державного навчально-методичного геріатричного центру НМАПО імені П. Л. Шупика МОЗ України (2), ДУ «Інститут геронтології імені акад. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» (4), Донецького національного медичного університету імені М. Горького (2), департаменту у справах людей похилого віку та соціальних послуг Міністерства праці та соціальної політики України та МОЗ України (4), головними лікарями психіатричних лікарень (8) за спеціально розробленою спеціальною анкетою по напрямкам:

- інтеграція в первинну медико-санітарну допомогу;

- взаємозв'язок медичних та соціальних закладів, мультидисциплінарний підхід;

- якість та ефективність надання медико-соціальної допомоги лікарями первинної медико-санітарної ланки;

- віддалення часу повної втрати навиків самообслуговування через впровадження комплексу реабілітаційних заходів;

- ресоціалізація пацієнтів.

Математична обробка отриманих даних проводилась з використанням функцій комп'ютерної ліцензійної програми Statistica 6,0 та MS Excel при консультативній допомозі кафедри прикладної фізики Інституту інформаційно-діагностичних систем Національного авіаційного університету та кафедри соціальної медицини, організації охорони здоров'я та історії медицини Донецького національного медичного університету імені М. Горького.

Суттєвою підставою для обґрунтування запропонованої системи надання допомоги населенню похилого віку з вадами психічного здоров'я став особистий досвід, набутий під час знайомства з провідними психіатричними закладами в Парижі та Тулузі (Франція, 1999 р., 2002 р., 2005 р.), в науковому центрі АМН Росії (Москва, 1999 р.), в Мінську (Білорусія, 2000 р.), у Будапешті (Угорщина, 2000 р.), в Оксфордському університеті (Англія, 2002 р.), у Франкфурті-на-Майні (Німеччина, 2010 р.) і участі у Зальцбурзькому семінарі (Відень, 2002 р.).

Результати дослідження. Аналіз захворюваності та поширеності розладів психіки та поведінки серед осіб старше працездатного віку виявив їх ідентичний характер змін в цілому по Україні та окремим адміністративним територіям. Тенденція до зростання їх рівня (із щорічним темпом приросту в середньому відповідно 1,3 і 2,1%) в останні два роки змінилася стабілізацією, і в 2009 році вони становили відповідно 208,9±1,3 і 2299,8±4,5 на 100 тис. населення. При цьому виявлені значні коливання захворюваності від 103,7±3,7 у Львівській області до 404,0±10,3 у Київській та поширеності від 1600,7±21,5 у Хмельницькій області до 3219,1±23,4 у м. Київ. Високі показники в центральних та східних областях України та низькі в західних певною мірою можуть бути пов'язані із культурою та традиціями в них щодо ставлення до догляду осіб похилого віку. Показано, що захворюваність у міських жителів вища в 1,2 рази, у жінок -- в 1,4 рази.

Аналіз структури захворюваності та поширеності свідчить про перевагу непсихотичної групи (64,3±0,31% та 49,5±0,1% відповідно), що потребує як обмеження використання спеціальних закладів закритого типу, так і можливої інтеграції в первинну медико-санітарну ланку, а також розвитку альтернативних форм медико-соціальної допомоги, наближеної до місця проживання людей похилого віку. Друге місце посідали розлади психотичного характеру (35,0±0,31% та 42,3±0,1% відповідно). Щодо нозологічних форм, то 68,8±0,3% (F00-F09) літніх людей мали органічні розлади психіки, 18,7±0,3% (F40-F48) -- невротичні хвороби, пов'язані зі стресом та соматоформними розладами, 5,7±0,2% -- афективні розлади (F30-F39), 1,7±0,08% -- шизофренію (F20), що свідчить про необхідність максимальної інтеграції геронтопсихіатричної допомоги в первинну медико-санітарну ланку із відповідною підготовкою її кадрів.

Частка усіх форм деменцій серед розладів психіки та поведінки у досліджуваного контингенту склала 22-23% від усіх психічних розладів (F00-F09; F20-F99) та 38,2±0,4% в групі органічних (F00-F03), показник захворюваності на які в 2009 році становив 45,7±0,6% на 100 тис. відповідного населення. Слід підкреслити, що за результатами дослідження встановлено значне (в 11-12 разів) перевищення рівня захворюваності на судинну деменцію (F01), ніж на хворобу Альцгеймера, з суттєвим коливанням показників по областям України: від 5,4±1,4 на 100 тис. жителів в Тернопільській області до 75,6±4,8 в Житомирській при судинній деменції та від 0,8±0,3 в Тернопільській області до 20,0±4,6 в м. Севастополь при хворобі Альцгеймера (2009 р.), що свідчить про відсутність єдиного підходу до діагностики вад психічного здоров'я у осіб, старших за працездатний вік, та необхідність використання для цього єдиних стандартів.

За даними опитування встановлено, що відсоток осіб навіть з тяжкими симптомами психічних розладів, які рідко звертались за медичною допомогою, не перевищував 20%, тоді як епідеміологічним дослідженням доведено, що потреба в цьому становила 31,6%. За результатами WMH 2000 виявлено, що серед 14 країн Україна є єдиною, де депресивні розлади протягом життя посіли перше місце з їх превалюванням серед жінок -- 25,9 проти 13,2% серед чоловіків, а їх частота з віком зростала. При цьому темпи поширеності психічних розладів протягом року складали 17,6%, що в сім разів перевищувало дані центру медичної статистики МОЗ України (2,5%). Встановлене свідчить про необхідність розробки організаційних заходів та прийняття управлінських рішень щодо ранньої діагностики та своєчасного початку лікування осіб похилого віку з вадами психічного здоров'я.

Аналіз організаційної структури системи надання медико-соціальної допомоги зазначеному контингенту в Україні (рис. 2) засвідчив про її надання спеціалізованими стаціонарними закладами закритого типу з використанням принципів соціальної ізоляції та відсутністю диференційованого підходу, при співвідношенні стаціонарних ліжок до позалікарняних 16:1.

Рис. 2. Організаційна структура надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я

Результати експертної оцінки якості надання психіатричної допомоги хворим з розладами психіки та поведінки в амбулаторних та стаціонарних умовах дозволили виявити суттєві недоліки як правово-етичних норм, так й суто медичних аспектів: відсутність поінформованості пацієнтів про права та конфіденційність (37±5,3% і 23±3,3% відповідно), невідповідність обстеження існуючим стандартам (54±7,8% та 21±3,0%), порушення тактики лікування, адекватного вибору психотропних препаратів (72±10,4% та 31±4,5%), відсутність використання стандартизованих методів оцінки проявів психопатологічних симптомів та якості соціального функціонування, а як результат -- зростання впродовж трьох останніх років в 4,4 рази кількості пацієнтів, незадоволених результатами отриманої допомоги, питома вага яких у 2009 році становила 11,1±2,7%.

Результати анкетування пацієнтів спеціалізованих психіатричних закладів в динаміці (2007, 2009 рр.) свідчать про зростання їх залежності від стаціонару в 1,5 разів (з 46,6±3,1% до 68,8±7,7%) при одночасному збільшенню в 3,3 рази таких, які б бажали отримувати психіатричну допомогу в умовах денного стаціонару (з 13,5±4,1% до 44,7±7,9%). При цьому показник задоволеності результатом наданої стаціонарної допомоги засвідчив тенденцію до зниження з 23,8±3,4 до 21,3±3,1 балів (максимально позитивний результат -- 34±4,9 бали) при зростанні в 4,4 рази незадоволених її обсягом (з 2,5±1,4% до 11,1±2,7%).

Отримані результати щодо недоліків в наданні медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я, дані наукової літератури в частині сучасних підходів до її удосконалення, особистий досвід, набутий під час ознайомлення з діяльністю провідних європейських спеціалізованих психіатричних закладів, а також результати власних досліджень, дозволили запропонувати концептуальні підходи до визначення актуальних напрямків геронтопсихіатричної служби. В їх основу покладались положення Європейської декларації та Європейського плану дій по охороні психічного здоров'я (2005) і Закону України «Про психіатричну допомогу» (2000), зокрема:

- зміцнення психічного здоров'я населення похилого віку в Україні, що дозволить підвищити якість життя та рівень психічного благополуччя населення;

- забезпечення розуміння суспільством важливої ролі психічного здоров'я людей похилого віку та зайняття геронтопсихіатричною допомогою належного місця у загальній системі охорони здоров'я;

- боротьба зі стигматизацією та дискримінацією людей похилого віку з вадами психічного здоров'я та адекватність підходу до визначення виду і рівня необхідної їм медико-соціальної допомоги;

- забезпечення людей похилого віку з вадами психічного здоров'я високоякісною первинною медико-санітарною допомогою;

- визначення нових функцій та обов'язків фахівців різного рангу, які працюють в службах охорони здоров'я і соціальної підтримки;

- відмова від використання негуманних і принижуючих гідність похилої людини методів лікування та нагляду;

- розвиток партнерської співпраці різних міністерств та відомств, громадських організацій, що опікуються проблемами людей похилого віку, в тому числі, з вадами психічного здоров'я.

Зазначені концептуальні підходи стали підставою для наукового обґрунтування якісно нової функціонально-організаційної системи надання геронтопсихіатричної допомоги (рис. 3), до суб'єктів управління якої додатково вводяться керівники районних і міських органів управління, лідери громадських організацій, які через відповідний об'єкт здійснюють функції управління з новим їх змістом через інформаційне забезпечення блоку наукового регулювання системи. В основу системи покладено стратегію подовження тривалості життя, збереження та підвищення його якості у населення похилого віку в Україні.

Як видно з рис. 3, суб'єкт керуючий здійснює управління об'єктом через блок наукового регулювання, який підтримує реалізацію усіх фаз управлінського процесу за рахунок можливостей використання трьох видів інформації: 1) нормативно-директивної, що дозволяє формувати стратегічні цілі; 2) науково-методичної та передового досвіду в тому числі світового, яка уточнює стратегічні цілі для вирішення проблеми і розкриває еталони організації системи у порівнянні з існуючою; 3) інформації із власних джерел, яка використовується для корекції процесів управління з метою контролю.

Сутність системи геронтопсихіатричної допомоги полягає в новій ідеології, спрямованій на дестигматизацію людей похилого віку з вадами психічного здоров'я, інтеграцію геронтопсихіатричної допомоги в первинну медико-санітарну ланку, психосоціальну терапію та реабілітацію, а також розширення обсягу профілактичних заходів з відповідною підготовкою кадрового потенціалу.

Особливістю структурної перебудови системи стало включення до неї:

1) існуючих елементів системи охорони здоров'я, причетних до управління здоров'ям досліджуваного контингенту (психіатричні заклади, будинки-інтернати психоневрологічного профілю, відділення для пацієнтів з деменцією в будинках-інтернатах загального профілю);

2) існуючих складових, але частково змінених за рахунок функціональної їх оптимізації (загальнопсихіатричні відділення для пацієнтів похилого віку, денні стаціонари з місцями для пацієнтів похилого віку з вадами психічного здоров'я, відділення соціального обслуговування вдома пацієнтів з вадами психічного здоров'я);

3) якісно нових елементів (геронтопсихіатричні кабінети, денні стаціонари, відділення в структурі ЦРЛ, ЦМЛ, ОКЛ, психіатричних закладах; будинки сестринського нагляду, реабілітаційні центри, хоспіси для пацієнтів з деменцією, патронажна служба), інтеграція яких з раніше існуючими та функціонально удосконаленими надала системі нових якостей із сприяння досягненню головної мети дослідження.

Рис. 3. Система охорони здоров'я людей похилого віку з вадами психічного здоров'я

Таким чином, структурну основу системи в більшості складають наявні її ресурси.

В той же час, на відміну від раніше існуючих форм медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я, запропонована система вперше:

1) забезпечує системність та комплексність підходу до вирішення проблеми;

2) визначає роль лікаря загальної практики / сімейної медицини (ЗПСМ) в структурі геронтопсихіатричної допомоги;

3) дозволяє усунути виявлені диспропорції у наданні медико-соціальної допомоги.

Невід'ємною складовою запропонованої системи менеджменту стала підсистема якості медико-соціальної допомоги (рис. 4), реалізація якої потребувала удосконалення трьох базових компонентів структури:

а) ресурсного -- введення спеціальності «лікар-геронтопсихіатр»; розробка стандарту підготовки лікарів з питань геронтопсихіатрії; створення поліпрофесійних команд та їх стажування за кордоном; безперервна післядипломна освіта; матеріально-технічної бази -- введення нових структурних елементів (геронтопсихіатричні кабінети, денні стаціонари, відділення в структурі ЦРЛ, ЦМЛ, ОКЛ, психіатричних закладах; будинки сестринського нагляду, реабілітаційні центри, хоспіси для пацієнтів з деменцією, патронажна служба); модернізація базового діагностичного обладнання; створення умов для комплементарного та альтернативного лікування; впровадження господарської діяльності; розширення переліку медичних та соціальних послуг;

б) технологічного -- профілактика/реабілітація за індивідуальними програмами (розробка стандартів акредитації); дотримання стандартів діагностики, лікування, впровадження телекомунікаційних технологій реабілітації; етико-деонтологічних норм професійної діяльності; прав пацієнта похилого віку з вадами психічного здоров'я і залучення їх до лікувально-діагностичного процесу; контроль якості медико-соціальної допомоги через запровадження системи індикаторів якості процесу;

в) результативного -- подовження життя, збереження та підвищення якості життя людини похилого віку з вадами психічного здоров'я.

Механізми контролю якості при наданні спеціалізованої медико-соціальної допомоги людям з вадам психічного здоров'я передбачають застосування визначених індикаторів якості. На їх основі розроблені і впроваджені методи бальної оцінки діяльності лікувально-профілактичних закладів та окремо для визначення професійної підготовки медичного персоналу (лікарів, середніх та молодших медичних сестер). Вони стали інструментом моніторингу на індивідуальному та груповому рівнях, а також об'єктивним показником результативності різних етапів медико-соціальної допомоги та діяльності типових закладів охорони здоров'я.

Рис. 4. Підсистема якості медико-соціальної допомоги пацієнтам похилого віку з вадами психічного здоров'я

Слід наголосити, що при розробці індикаторів якості враховувались основні характеристики: адекватність (застосування заходів, технологій і використання ресурсів, в якісному і кількісному відношенні достатніх для досягнення поставлених цілей); доступність (відсутність при отриманні медичної допомоги географічних, економічних, соціальних, культурних, організаційних або мовних бар'єрів); наступність та безперервність (надання допомоги одним і тим самим спеціалістом впродовж всього курсу лікування); безпечність (ступінь мінімізації ризиків травм, інфікування або інших побічних ефектів); результативність (можливість медичних втручань впливати на поліпшення здоров'я в звичайних практичних умовах або ступінь досягнення бажаного результату); ефективність (співвідношення отриманих результатів та витрачених ресурсів для досягнення мети).

Запропонована система узгоджується із сучасною стратегією розвитку системи охорони здоров'я, в основу якої покладається провідна роль сімейного лікаря в наданні первинної медико-санітарної допомоги (рис. 5). Сімейний лікар надає медико-профілактичну допомогу, зокрема, особам похилого віку, а у разі потреби, спільно із вузькими спеціалістами, приймає рішення про необхідний рівень та обсяг лікувальних заходів. На первинному рівні -- це сімейна амбулаторія та стаціонар «вдома», на рівні спеціалізованої допомоги -- обласний геронтопсихіатричний центр (рис. 6).

В якості організаційно-методичних інновацій, запропонованих системою надання геронтопсихіатричної допомоги, виступають:

- структурні -- наявність в амбулаторно-полiклiнiчній допомозі, яка займає основне місце, мережі геронтопсихіатричних кабінетів, денних стаціонарів, стаціонарів «вдома», реабілітаційних центрів, патронажної служби, телефонів довіри, як в структурі закладів МОЗ України, так і в структурі закладів МП та СП. В стаціонарній допомозі -- геронтопсихіатричні відділення, відділення сестринського нагляду, паліативні для пацієнтів з деменцією, хоспіси в закладах МОЗ України, а в закладах МП та СП України -- збільшення кількості місць в будинках-інтернатах загального профілю для пацієнтів з деменцією та створення будинків сестринського нагляду з різним набором послуг;

- міжсекторальність -- тісний взаємозв'язок медичних та соціальних структур при вирішенні проблем психічного здоров'я людей похилого віку. На різних етапах зв'язок між медичними та соціальними структурами здійснюється через мультидисциплінарні команди, які разом вивчають психічний стан пацієнта, його можливості, потреби, разом створюють індивідуальні реабілітаційні програми та протягом надання медико-соціальної допомоги обговорюють цю допомогу, успіхи пацієнта та його родини;

- кадрові -- надання медико-соціальної допомоги мультидисциплінарною командою, до складу якої входять сімейний лікар, психіатр, психолог (психотерапевт), медична сестра, соціальний працівник/робітник, ерготерапевт. Координація

Амбулаторні медичні структури

Стаціонарні медичні структури

Соціальні структури

Рис. 5. Схема взаємозв'язку сімейного лікаря із медико-соціальними структурами при наданні допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я

Рис. 6. Схема інтеграції надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я в загальну мережу медичної допомоги

покладається на фахівця, допомога якого першочергова на поточний момент в залежності від потреб пацієнта. Мультидисциплінарна команда розробляє єдину комплексну програму по збереженню психічного здоров'я зазначеного контингенту, здійснює моніторинг надання медико-соціальної допомоги за визначеними критеріями незалежно від рівня надання цієї допомоги. Моделлю також передбачено наявність юриста в структурі закладу для надання правової допомоги та захисту прав людей похилого віку з вадами психічного здоров'я;

- навчально-методичні -- розробка та впровадження навчально-методичних матеріалів для циклів післядипломної підготовки з геронтопсихіатрії та паліативної допомоги людям з деменцією для педагогів, лікарів, медичних сестер та соціальних працівників, які затверджені відповідними наказами МОЗ України;

- залучення родичів до лікувально-діагностичного процесу (фізіологічного моніторингу, впровадження комплексу реабілітаційних заходів, моніторингу виконання індивідуальних програм реабілітації), навчання родичів основним навичкам догляду за людиною похилого віку з вадами психічного здоров'я, оцінки її психічного стану, створення групи підтримки з родичів, літні люди яких мають психіатричний досвід.

Лікувально-діагностичними інноваціями, запропонованими в новій системі надання геронтопсихіатричної допомоги, є:

- доказовий менеджмент, що базується на використанні у лікувально-діагностичному процесі клінічних протоколів, розроблених на даних з доведеною ефективністю;

- запровадження розроблених нами критеріїв моніторингу доступності, ефективності, науково-технічного рівня медичної допомоги та реабілітації, а також критеріїв доцільності використання правових процедур при наданні медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я;

- запровадження розробленого комплексу реабілітаційних заходів для зазначеного контингенту.

Позитивну оцінку запропонованої системи геронтопсихіатричної допомоги надали 96,0% експертів. Результати впровадження у базовому закладі Донецької області засвідчили: 1) скорочення середнього терміну перебування людей похилого віку на психіатричному ліжку на 23 дні; 2) зменшення бюджетних асигнувань на 220 800 грн на 100 хворих в рік, підвищення рівня задоволеності пацієнтів та їхніх родичів наданням медико-соціальної допомоги на 42,5%; 3) задоволення членів мультидисциплінарних команд рівнем отриманих знань (за результатами навчання медичних сестер підвищився в 3,5 рази середній бал при тестуванні); 4) зменшення кількості скарг на 25%, зростанням вдвічі кількості пацієнтів з деменцією, направлених до будинків-інтернатів загального профілю; дотримання виконання положень Закону України «Про психіатричну допомогу».

ВИСНОВКИ

Комплексним медико-соціальним дослідженням встановлено недосконалість існуючої системи медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров'я, при якій всупереч рекомендаціям ВООЗ і досвіду розвинутих країнах світу перевага віддається не первинній медико-санітарній ланці, а спеціальним закладам закритого типу з використанням принципів соціальної ізоляції, що потребувало наукового обґрунтування якісно нової функціонально-організаційної системи надання геронтопсихіатричної допомоги, в основу якої покладалось інтеграція медичної та соціальної служб з метою подовження тривалості життя при збереженій якості за рахунок профілактичної і реабілітаційної спрямованості діяльності, впровадження окремих елементів якої довело її медичну, соціальну та економічну ефективність.

1. Встановлено ідентичний характер трендових змін захворюваності і поширеності розладів психіки та поведінки серед населення України старше працездатного віку, який після тенденції до щорічного темпу приросту в середньому відповідно на 1,3 та 2,1% в останні два роки стабілізувався і у 2009 році захворюваність і поширеність становили 208,9±1,3 та 2299,8±4,5 на 100 тис. відповідного населення, при цьому міські жителі та жінки хворіють частіше в 1,2 та 1,4 рази відповідно. Високі показники притаманні центральному та східним регіонам, низькі -- західному; простежені їх суттєві коливання по адміністративним територіям, а саме: захворюваності -- від 103,7±3,7 у Львівській області до 404,0±10,3 у Київській, поширеності -- від 1600,7±21,6 у Хмельницькій області до 3219,1±23,4 у м. Києві.