Хірургічне лікування хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті

УДК 617.574/.576-001-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З НАСЛІДКАМИ ПОЛІСТРУКТУРНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ ТА КИСТІ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ДОМАНСЬКИЙ Андрій Миколайович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України НАУМЕНКО Леонід Юрійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор БОРЗИХ Олександр Володимирович, Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, завідувач відділу мікрохірургії і відновного лікування наслідків травм;

доктор медичних наук КУРІННИЙ Ігор Миколайович, Державна установа «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України», провідний науковий співробітник відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки.

Захист відбудеться «24»травня 2011 р. о 14⁰⁰ на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 Державної установи «Iнститут тpавматологiї та оpтопедiї Національної академії медичних наук Укpаїни» (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи «Iнститут тpавматологiї та оpтопедiї Національної академії медичних наук Укpаїни» (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий «18» квітня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ю.М.Гук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поліструктурні пошкодження верхньої кінцівки з ураженням нервів, сухожилків, судин і кісток є важливою медико-соціальною проблемою і складають 30,8-57 % всіх травм кінцівок (С.О. Гурьєв з співавт., 2010; В.М. Шаповалов, 2006). Більшість дослідників (Г.В. Гайко з співавт., 2010; Л.Ю. Науменко, 2010; І.М. Курінний, 2009; О.В. Борзих з співавт., 2004; С.С. Страфун, 2003; А.В. Іпатов, 2002) відзначають, що до поліструктурної травми головним чином схильні люди працездатного віку від 20 до 40 років, при цьому від 27 до 50 % постраждалих стають інвалідами або вимушені змінити роботу. Тому проблема лікування даної категорії хворих набуває не тільки медичного, але і соціально-економічного значення.

Поліструктурна травма верхньої кінцівки характеризується з одного боку високим рівнем тяжкості пошкоджень, а з іншого - високою частотою помилок на різних етапах надання допомоги (І.М. Курінний, 2006; В.М. Меркулов, 2001), низькою якістю лікування в ортопедо-травматологічних відділеннях загально-лікувальної мережі і недостатнім рівнем допомоги в спеціалізованих медичних установах (Г.В. Гайко, 2007).

Ефективність хірургічного лікування при наслідках поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті залежить, перш за все, від вибору раціональної тактики. За даними численних авторів, саме в тактичних підходах є певні розбіжності, які вимагають уточнення (І.М. Курінний, 2005; В.М. Зеленін, 2004; R.C. Russell, 2003; А.М. Серов, 2002; В.М. Меркулов, 2001; А.В. Борзих, 2000).

Тяжкість травм кисті, множинність локалізації і поєднання пошкоджень анатомічних структур вимагають застосування сучасних відновних технологій і розробки комплексних і індивідуальних програм реабілітації для цього контингенту постраждалих (І.М. Курінний, 2010; В.З. Басов, 2006; В.Ф. Філюк, 2000).

Таким чином, все вищезазначене підтверджує актуальність даної проблеми, необхідність уточнення показань і вдосконалення термінів і способів хірургічного втручання при наслідках поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом планових НДР кафедри травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії за темами «Розробка нових методів діагностики та лікування для медичної реабілітації хворих з пошкодженнями і захворюваннями опорно-рухового апарату», шифр ІН.02.04, № держреєстрації 0103U002380 (2004-2008), «Розробка вітчизняних технологій лікування ортопедичних захворювань і травм опорно-рухового апарату», шифр ІН 01.09, № держреєстрації 108U011282 (2009-2013) та планової НДР відділу медико-соціальної експертизи (МСЕ) і реабілітації інвалідів з наслідками травм і ортопедичних захворювань в поєднанні з ураженням периферійної нервової системи Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (УкрДержНДІМСПІ) МОЗ України за темою «Вивчити клініко-функціональні характеристики у хворих і інвалідів після хірургічного лікування деформацій і контрактур передпліччя та кисті, уточнити критерії обмеження працездатності та розробити заходи медико-соціальної реабілітації», шифр ВН.69 ИН.09, № держреєстрації 0110U003029 (2010-2012).

Мета дослідження. Покращити анатомо-функціональні результати хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті шляхом удосконалення методик реконструктивно-відновних втручань.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-експертну оцінку віддалених наслідків поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті.

2. Вивчити вплив міоваскуляризації місця шва периферичного нерву на його регенерацію в експерименті за допомогою імуноморфологічних методів.

3. Уточнити показання для хірургічного лікування нейропатій і рубцевого блоку сухожилків у поєднанні з ушкодженнями інших структур при віддалених наслідках поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті.

4. Удосконалити методики реконструктивно-відновних втручань при віддалених наслідках поліструктурних пошкоджень, направлені на покращення чутливої та рухливої функцій кінцівки.

5. Провести оцінку найближчих і віддалених результатів лікування хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті.

Об'єкт дослідження: наслідки поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті.

Предмет дослідження: хірургічне лікування хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті; клініко-морфологічні зміни внаслідок міоваскуляризації нерва після нейрорафії.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, інструментальні, електрофізіологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна дослідження. Вперше в умовах експерименту з використанням імуноморфологічних методів встановлено, що укриття зони шва периферичного нерва кровозабезпечуючим м'язовим клаптем сприяє посиленню васкуляризації цієї ділянки нерва, активізації зростання клітин нервової тканини і судин, збільшенню питомої щільності аксонів в середньому на 6,2-11,8 % і кількості шванівських клітин - на 11,3-22,0 %, судин - на 24,9-74,3 %, зниженню фіброзного компонента в регенераційній невромі, зменшенню утворення рубцевої тканини.

За даними клінічних досліджень встановлено, що ефективність реабілітації хворих з поліструктурними пошкодженнями передпліччя і кисті у віддаленому періоді зворотно корелює (p<0,05) з вихідним ступенем функціональних порушень, давністю травми і характером пошкоджень (r в діапазоні від -0,20 до -0,77).

На основі аналізу результатів лікування наслідків поліструктурних пошкоджень запропоновані способи оперативних втручань міоваскулярізації серединного нерва, відновлення ковзної функції сухожилків і сухожилково-м'язової транспозиції для відновлення опозиції першого пальця кисті. Це дозволило зменшити вираженість розвитку рубцево-спайкового процесу в ділянці передпліччя і кисті, і тим самим підвищити ефективність реабілітації на 15,2 % в порівнянні з контрольною групою.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований спосіб лікування післятравматичної нейропатії серединного нерва на рівні передпліччя (Патент № 45198, 2009 р.) дозволяє отримати позитивні результати за рахунок досягнення адекватного кровопостачання нерва шляхом використання м'язового клаптя.

Розроблений спосіб відновлення ковзної функції сухожилків (Патент № 40337, 2009 р.) сприяє покращенню рухливої функції за рахунок використання хондропротективного препарату при тенолізі, що зменшує контакт поверхні сухожилків з оточуючими тканинами.

Запропонований спосіб відновлення функції протиставлення першого пальця кисті при нейропатії серединного нерва (Патент № 52132, 2010 р.) дозволяє оптимізувати траєкторію переміщеного сухожилка власного розгинача другого пальця, що забезпечує найбільше використання корисної дії м'яза.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділення МСЕ і реабілітації інвалідів з наслідками травм і ортопедичних захворювань в поєднанні з ураженням периферичної нервової системи УкрДержНДІМСПІ; відділу мікрохірургії і реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології і ортопедії НАМН України» (м. Київ); відділення мікрохірургії і відновного лікування наслідків травм НДІ травматології і ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького; міської клінічної лікарні №6 м. Дніпропетровська; Луганської міської багатопрофільної клінічної лікарні №2. Матеріали дисертації впроваджені у навчальний процес кафедри медико-соціальної експертизи ФПО Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок автора. Самостійно виконано комплекс експериментальних і клінічних наукових досліджень, проведено стаціонарне обстеження і лікування хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті. Сумісно з науковим керівником дисертації, д. мед. н., професором Л.Ю. Науменко, автор розробив оригінальні способи реконструктивно-відновних втручань при пошкодженнях сухожилків і нервів. Сумісно з д. мед. н., професором Л.Ю. Науменко, д. мед. н., професором І.С. Шпонькою проведено морфологічну оцінку впливу міоваскулярізації місця шва периферичного нерва на його регенерацію в експерименті за допомогою методів імуноморфології та обґрунтував використання оригінального способу реконструктивно-відновної операції при компресійно-ішемічній нейропатії серединного нерва. Самостійно вивчено результати лікування хворих і проведено статистичний порівняльний аналіз.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були представлені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю (Дніпропетровськ, 2008); науково-практичній конференції (Харків, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю (Донецьк, 2009); ІІІ міжнародній українсько-польській конференції (Івано-Франківськ - Яремча, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю (Київ, 2009); науково-практичній конференції (Дніпропетровськ, 2009), науково-практичній конференції з міжнародною участю (Донецьк-Святогірськ, 2010), науково-практичній конференції з міжнародною участю (Київ, 2010); на засіданнях Дня травматолога та асоціації травматологів-ортопедів Дніпропетровської області (2008-2010 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю (Луганськ, 2010); XV з'їзді ортопедів-травматологів України (Дніпропетровськ, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт, у тому числі 7 статей надруковано у виданнях, ліцензованих ВАК України, 7 тез - в матеріалах з'їздів і конференцій, одержано 4 деклараційних патенти України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, висновків, списку використаної літератури і додатків. Основний зміст роботи викладено на 154 сторінках машинописного тексту (загальний обсяг - 200 сторінок), включає 31 таблицю і 43 малюнка. Список використаної літератури складається з 239 джерел (127 кирилицею і 112 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилися 107 пацієнтів з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті, в тому числі 96 (89,7 %) чоловіків і 11 (10,3 %) жінок. Більшість постраждалих 44 (41,1 %) звернулись в клініку в строк понад 3 роки після травми. Серед постраждалих 81,3 % (87 пацієнтів) склали особи працездатного віку до 50 років. В групі спостереження 57 (53,3 %) хворим встановлена група інвалідності. В більшості випадків це були інваліди ІІІ групи - 51 (47,7 %), ІІ група була встановлена 6 (5,6 %) хворим.

За локалізацією пошкоджень хворі були розподілені на 2 клінічні групи: І група - постраждалі з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя - 75 (70,1 %) хворих; ІІ група - пацієнти з наслідками поліструктурних пошкоджень кисті - 32 (29,9 %). За ступенем порушення функції кожна з груп розподілена на підгрупи: легке, помірне, виражене та різко-виражене порушення функції. Крім того, для оцінки ефективності реконструктивно-відновного лікування, серед всіх хворих було виділено основну групу (n=61, 57 %) пацієнтів, яким відновне лікування проводилось в клініці травматології та ортопедії УкрДержНДІМСПІ з використанням оригінальних методик. Контрольну групу склали 46 постраждалих (43 %) з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті, направлених у клініку для проходження медико-соціальної експертизи та реабілітації.

Для оцінки ступеня вираженості функціональних порушень пошкодженої кінцівки та результатів лікування за основу взято бальну схему (А.В. Новиков с соавт., 2007). Співставлення клінічних та кількісних параметрів, що характеризують стан пошкодженої кінцівки, показало, що сума балів від 0 до 40 відповідала незадовільному результату (різко-виражене порушення функції), від 41 до 55 - задовільному (виражене порушення функції), від 56 до 64 - доброму результату (помірне порушення функції) та більше 65 балів - відмінному результату (легке порушення функції).

Стимуляційну електроміографію на травмованій і здоровій кінцівках виконували за допомогою міоаналізатора «Нейро-МВП-Нейрософт», оцінку стану кровообігу кисті проводили за реовазографічним методом із застосуванням реографа 4РГ-2М.

Проведено морфологічну оцінку впливу міоваскуляризації зони шва периферичного нерва на його регенерацію в експерименті за допомогою методів імуноморфології. Експеримент проводили на 28 безпородних лабораторних щурах, які були розподілені на дві групи, по 14 тварин в кожній. В обох групах виконували повне перерізування сідничного нерва на рівні середньої третини стегна. Потім виконували відновлення цілісності нерва шляхом накладання епіпериневральних швів атравматичним шовним матеріалом (пролен 10/0). В експериментальній групі зона шва додатково оберталась заздалегідь викроєною ділянкою м'яза на судинній ніжці. М'які тканини пошарово ушивались. По 7 тварин із кожної групи виводили із експерименту через 3 тижні і через 3 місяця після операції. Ділянки сідничного нерва довжиною 1,5 см (в експериментальних групах - з прилеглим м'язом) забирались для гістологічного дослідження, фіксувались в 10 % розчині формаліну і після стандартної проводки залучались у парафінові блоки. Ділянки нерва, на 1 мм проксимальніше і дистальніше регенераційної невроми, маркірувались як 1 і 3, неврома маркірувалась як ділянка 2 (Цимбалюк В.І. і співавт., 1999). Фарбування зрізів проводили гематоксиліном та еозином. Імуногістохімічні дослідження проводили із застосуванням панелі антитіл до нейрофіламентів, CD-34, VEGF, S-100, колагену IV, CD-68 за стандартною методикою.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою пакету програм Statistica v.6.1® for Windows (StatSoft Inc.). Достовірність відмінностей середніх величин оцінювали з використанням критеріїв Стьюдента, Манна-Уітні, Вілкоксона; відносних показників - критерію згоди Хі-квадрат (²) і точного критерію Фішера.

Результати та їх обговорення. За даними морфологічного дослідження, через 3 тижні після операції в ділянці регенерації периферичного нерва контрольної групи тварин визначалися реактивні, дегенеративні і регенеративні зміни, що характеризувались запальним інфільтратом, міграцією шванівських клітин, неоваскуляризацією. Частина аксонів були різко стоншені, що свідчило про їх дегенерацію, деякі аксони, навпаки, демонстрували морфологію осьових циліндрів (потовщення дистальних кінців). В ділянці шва нерва визначалася картина, характерна для формування регенераційної невроми - безладно розташовані аксони в маловаскуляризованій сполучнотканинній стромі. У дистальному відділі нерва спостерігалася картина Валлеровської дегенерації з утворенням овоїдів, а також значна кількість регенерованих нервових волокон, що проростають з проксимальних ділянок. Максимальна питома щільність аксонів визначалась у ділянці невроми, в той час як щільність судин в цій зоні була найменшою (табл. 1). Зона невроми характеризувалася значним накопиченням колагенових волокон, основною локалізацією яких були периваскулярні зони (табл. 2).

Таблиця 1 Питома щільність аксонів і судин, кількість S-100-позитивних шванівських клітин та CD-68-позитивних макрофагів в різних ділянках регенерації (1, 2, 3) периферичного нерва щурів після операції (%, М±m)

Примітка. * - p<0,05, **- p<0,01 порівняно з контролем

Через 3 місяці після операції у всіх ділянках периферичного нерва тварин контрольної групи визначалася тенденція до фіброзу і неоваскуляризації, що виражалось в розростанні інтра- і периневральної сполучної тканини, більшій кількості фібробластів і колагенових волокон, а також більшій щільності судин у всіх ділянках нерва. Клітинний склад запального інфільтрату був характернішим для хронічного запалення. Аксони в ділянці регенераційної невроми розташовувалися неврегульовано, колагеновий компонент був більш вираженим, ніж в перший термін спостереження (табл. 1, 2).

поліструктурний пошкодження передпліччя нерв

Таблиця 2 Вміст колагену і експресія VEGF в різних ділянках регенерації (1, 2, 3) периферичного нерва щурів після операції

В експериментальній групі тварин через 3 тижні після операції у всіх ділянках визначалися характерні морфологічні зміни, подібні тим, що спостерігались в контрольній групі, але з більшою кількістю шванівських клітин і макрофагів, вищою питомою щільністю судин і аксонів (табл. 1). Причому в обох групах тварин спостерігалась різниця між щільністю судин в ділянці невроми і сусідніми ділянками нерва, особливо виражена в експериментальній групі, що свідчить про меншу пластичність регенеративної зони відносно перебудови судинного русла. Ділянка невроми в експериментальній групі відрізнялася меншим ступенем фіброзних змін, ніж в контролі, а реакція з чинником зростання судинного ендотелію (експресія VEGF), навпаки, в цій зоні була активнішою (табл. 2).

Через 3 місяці після операції в ділянці регенерації периферичного нерва тварин експериментальної групи визначалася тенденція до посиленої васкуляризації і регенерації аксонів. Для регенерованої невроми була характерна помітна впорядкованість аксонів, достатня кількість яких проростала в дистальну ділянку нерва, паралельно судинам і шванівським клітинам. Деякі аксони, як і раніше, розташовувалися криво, не проростаючи в дистальний відділ нерва. Кількість судин демонструвала позитивну динаміку у всіх ділянках периферичного нерва, при цьому збереглася їх чисельна перевага порівняно з контрольною групою (табл. 1). Значно зростала VEGF у всіх ділянках нерва. Фіброзні зміни в експериментальній групі були менш вираженими, ніж в контролі. Посилення реакції з колагеном в проксимальній і дистальній ділянках нерва протягом 2-3-го місяця після операції, що спостерігалося в контрольній групі, в групі експеримента не було виявлено. Для прилеглого м'яза було характерне незначне збільшення фіброзного компоненту, проте тканина, як і раніше, добре забезпечувалася кров'ю.

Таким чином, за даними імуногістохімічного дослідження, через 3 місяці після міоваскулярізації зони шва периферичного нерва в умовах експерименту встановлено збільшення питомої щільності аксонів в різних ділянках нерва в середньому на 6,2-11,8 %, кількості шванівських клітин - на 11,3-22,0 %, судин - на 24,9-74,3 % в порівнянні з групою контролю, що свідчить про зниження колагенового компонента в регенераційній невромі, зменшення утворення рубцевої тканини і дозволяє припустити зменшення компресії нерва і створення сприятливих умов для його регенерації.

На основі клінічних спостережень за 107 постраждалими визначено основні наслідки поліструктурних пошкоджень передпліччя та кисті. На момент надходження в клініку у 17 (22,7 %) хворих І клінічної групи мало місце пошкодження нервів і сухожилків на рівні середньої та нижньої третини передпліччя. Серед них у 7 випадках спостерігалась компресійно-ішемічна нейропатія і рубцевий блок сухожилків, у 5 - анатомічне пошкодження нервів і сухожилків, ще в 5 випадках - поєднання рубцевого блоку сухожилків і анатомічного пошкодження нервів, з переважно вираженим (n=10; 58,8 %) і різко-вираженим (n=5; 29,4 %) порушенням функції верхньої кінцівки. У 46 (61,3 %) хворих виявлено поєднані пошкодження кісткових і м'якотканинних структур на рівні передпліччя, в тому числі в 25 (54,3 %) випадках відмічались неправильно-зрослі та повільно-консолідовані переломи з післятравматичними нейропатіями, у решти постраждалих (n=21; 45,7 %) - хибні суглоби у поєднанні з рубцевим блоком сухожилків і нейропатією. За ступенем тяжкості переважали виражені (n=23; 50,0 %) і різко-виражені (n=15; 32,6 %) порушення функції. У 8 (10,7 %) пацієнтів з наслідками травм передпліччя відмічалась ригідність або анкілоз променезап'ясткового суглоба і пальців кисті у функціонально невигідному положенні з різко-вираженим порушенням функції верхньої кінцівки. У 4 (5,3 %) хворих І групи спостерігались грубі рубцеві зміни шкіри у поєднанні з ампутаційними дефектами пальців, з вираженим порушенням функції у 2 пацієнтів, різко-вираженим - у 2 постраждалих.

В ІІ клінічній групі постраждалих серед наслідків поліструктурних пошкоджень кисті виділяли: пошкодження сухожилків і периферичних нервів - 8 (25,0%) пацієнтів, наслідки пошкоджень кісткових і м'якотканинних структур у вигляді деформації кисті внаслідок неправильно зрослих переломів і хибних суглобів п'ясткових кісток і фаланг пальців у поєднанні з рубцевим блоком травмованих сухожилків - 9 (28,1%) хворих, грубі рубцеві дефекти зміни шкіри кисті у поєднанні з ампутаційними дефектами пальців - 8 (25,0 %), ригідність або анкілоз суглобів у функціонально невигідному положенні у поєднанні з дефектами сухожилків - у 7 (21,9 %) пацієнтів. При цьому переважали різко-виражені (n=18; 56,3 %) і виражені (n=11; 34,4 %) порушення функції кінцівки, а терміни надходження хворих до клініки коливались від 3 тижнів до 20 років після травми.

Систематизація виявлених порушень дозволила визначити основні показання для хірургічного лікування при віддалених наслідках: неправильно-зрослі переломи з післятравматичними нейропатіями і несправжні суглоби в комбінації з рубцевим блоком сухожилків і післятравматичною нейропатією - 51,4 % випадків; компресійно-ішемічна нейропатія та рубцевий блок сухожилків, анатомічне пошкодження нервів і сухожилків, рубцевий блок сухожилків і анатомічне пошкодження нервів - 23,4 %; ригідність або анкілоз променево-зап'ясткового суглоба і суглобів пальців кисті у функціонально-невигідному положенні - 14 %; рубцеві деформації шкіри в комбінації з ампутаційними дефектами пальців - 11,2 %.

Більшість пацієнтів з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті потребували багатоетапного оперативного лікування. У 75 хворих з наслідками пошкоджень передпліччя виконано 102 оперативних втручання, у 32 пацієнтів з пошкодженнями кисті - 59 операцій, в середньому 1,4±0,1 і 1,8±0,2 операцій на потерпілого, відповідно при травмах передпліччя і кисті (p<0,05), з перевагою в першому випадку оперативних втручань на кістках і м'якотканинних структурах (52 % всіх операцій), у другому - на сухожилках і нервах (54,2 %).

В залежності від комбінації структур і характеру пошкоджень застосовували різні способи оперативних втручань, для чого використовувались схеми показань до реконструктивно-відновного лікування наслідків пошкоджень нервів і сухожилків, кісткових і м'якотканинних структур, контрактур променево-зап'ясткового суглоба і пальців кисті.

Базуючись на результатах експериментального дослідження, була розроблена оригінальна методика лікування післятравматичної нейропатії серединного нерва (Патент № 45198, 2009 р.), за якою прооперовано 8 пацієнтів. Спосіб полягає в міоваскуляризації місця шва серединного нерва після невролізу із застосуванням м'язу «круглий пронатор».

У 7 хворих при теногенних контрактурах застосовано спосіб відновлення ковзної функції сухожилків (Патент № 40337, 2009 р.), який включав використання хондропротективного препарату при тенолізі, що зменшувало контакт поверхні сухожилків з оточуючими тканинами і сприяло відновленню рухливої функції сухожилків.

У 5 хворих, при відсутності опозиції 1 пальця внаслідок стійкого пошкодження серединного нерва, було застосовано спосіб відновлення протиставлення 1 пальця кисті (Патент № 52132, 2010 р.), який полягає в оптимізації траєкторії переміщеного сухожилка власного розгинача другого пальця за рахунок використання блока на рівні ліктьового згинача і усуненні гіпермобільності п'яснофалангового суглоба, що забезпечує найбільше використання корисної дії м'яза (мал. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 1. Схема способу відновлення опозиції 1 пальця внаслідок нейропатії серединного нерва

а) мобілізація сухожилка власного розгинача другого пальця; б) хірургічний доступ в нижній третині передпліччя і виведення сухожилка власного розгинача другого пальця; в) доступ в ділянці горохоподібної кістки з переміщеним в нього розгиначем другого пальця; г) розріз в ділянці першого п'ясно-фалангового суглобу и формування каналу в капсулі ПФС, проведення в нього сухожилка і фіксація до основи проксимальної фаланги.

Післяопераційне лікування включало чотири періоди відновного лікування: іммобілізаційний, післяіммобілізаційний (функціональної реабілітації), посиленої кінезотерапії і планових курсів лікування, і було направлене на максимальне відновлення функції кінцівки і повернення постраждалого до трудової діяльності (для працюючих осіб); для непрацюючих - розширення можливостей самообслуговування, що сприяло підвищенню якості життя пацієнтів. Перший період був направлений на створення сприятливих умов для загоєння післяопераційної рани, зменшення больового синдрому і набряку, поліпшення мікроциркуляції, профілактики контрактур сусідніх суглобів. У другому періоді (післяіммобілізаційному) першочерговим завданням лікувальної фізкультури було відновлення амплітуди рухів і порушених видів захватів, а потім - сили кисті і координації. Програма кінезотерапії впродовж всього періоду включала самостійні заняття у вигляді ізометричних і ідеомоторних вправ для кисті і передпліччя, активних вправ для суглобів, а у третьому періоді була посилена заходами: ЛФК, трудотерапією і тренуванням побутових навичок, фізіотерапією, масажем, заняттями плаванням. Проводили дозоване збільшення навантаження на м'язи, прагнули до збільшення сили і витримки, тренування координації рухів і узгодженості з роботою інших м'язів. Після закінчення післяопераційного відновного лікування проводились планові курси реабілітаційних заходів з інтервалом в 3-4 місяці. У четвертому періоді проводилась максимально можлива корекція залишкових порушень рухових функцій і чутливості, відпрацювання компенсаторних навичок.

Оцінка найближчих і віддалених результатів реконструктивно-відновного лікування була проведена у 96 хворих (70 пацієнтів І групи і 26 хворих ІІ групи) в терміни від 6 місяців до 1 року і більше.

Узагальнена клінічна оцінка ефективності лікування хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя за сумою балів виявила позитивну динаміку в найближчому та віддаленому періодах у всіх підгрупах хворих I клінічної групи, особливо при вираженому порушенні функції кінцівки (мал. 2). Слід зазначити, що збільшення загальної суми балів після закінчення курсу відновного лікування через 6 місяців після операції було обумовлене консолідацією відламків, поліпшенням рухової і чутливої функції кисті, а в подальшому - підвищенням оцінок по блоку показників, що відображають функціональний стан верхньої кінцівки.

Мал. 2. Динаміка сумарної оцінки функції дистального відділу кінцівки (у % від максимально можливої суми балів) у хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті: p<0,05-0,001 в усіх випадках порівнянь з передопераційним періодом.

У 10 хворих І клінічної групи з помірним порушенням функції кисті (по 5 хворих з основної і контрольної груп) через 6 місяців після реконструктивно-відновного лікування спостерігалась позитивна динаміка функціональних показників: збільшення сумарного об'єму активних рухів в променезап'ястковому суглобі і пальцях кисті з 64,9±3,4 % до 77,3±4,2 % (p<0,05). Залишкова сила кисті збільшилася з 43,9±3,0 % до 62,8±8,4 % (p<0,05). Оцінка електрофізіологічних показників не виявила статистично значущих (p>0,05) змін за даними реовазографії. При ЕМГ дослідженні асиметрія біоелектричної активності м'язів в порівнянні із здоровою рукою в середньому склала 45,9±3,5 % (p>0,05). Через 1 рік і більше після операції спостерігалось достовірне (p<0,05-0,001) поліпшення показників сумарного об'єму активних рухів, залишкової сили кисті, асиметричності біоелектричної активності м'язів і сумарної оцінки ступеня функціональних порушень дистального відділу верхньої кінцівки. Приріст сумарної функції при помірному порушенні функції склав 7,2 % (з 73,7 % до 80,9 %; p<0,001 ) від максимально-можливої суми балів, при вираженому порушенні функції - 13,8 % (з 62,5 % до 76,3 %; p<0,001), при різко-вираженому - 11,7 % (з 38,6 % до 50,3 %; p<0,001).

У 31 пацієнта І групи з вираженим порушенням функції (14 пацієнтів основної і 17 хворих контрольної груп спостереження) через 6 місяців після лікування динаміка показників була наступною: спостерігалось збільшення сумарного об'єму активних рухів в променезап'ястковому суглобі і пальцях кисті з 51,6±1,2 % до 65,7±2,1 % (p<0,001), зокрема в основній групі - з 50,9±1,0% до 68,7±1,3 % (p<0,001), а в контрольній - з 52,1±0,7 % до 63,3±1,6 % (p<0,001). При цьому, якщо до лікування показники об'єму активних рухів в основній і контрольній групах спостережень були порівняними (p>0,60), то через 6 місяців після операції відмінності були статистично значущими (p<0,05). Залишкова сила кисті збільшилася до 58,3±4,0 % (p<0,001). Оцінка електрофізіологічних показників виявила збільшення реографічного індексу (РІ) до 1,05±0,07 (p>0,50). При ЕМГ дослідженні асиметрія біоелектричної активності м'язів зменшилася до 55,0±4,5 % (p<0,05).

У 29 хворих (14 основної і 15 контрольної груп) з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя і різко-вираженим порушенням функції кисті через 6 місяців після реконструктивно-відновного лікування в динаміці показників спостерігалось істотне (p<0,001) збільшення сумарного об'єму активних рухів в променезап'ястковому суглобі і пальцях кисті з 27,0±2,5% до 48,4±3,1 %, зокрема в основній групі - з 28,9±1,9 % до 53,6±2,4 % (p<0,001), а в контрольній - з 25,4±1,6 % до 43,5±2,0 % (p<0,001). Через півроку після лікування залишкова сила кисті збільшилася до 33,9±4,0 % (p<0,001), асиметрія біоелектричної активності м'язів зменшилася до 66,6±5,6 % (p<0,10), РІ збільшився, в середньому, до 0,89±0,14 (p>0,30). Через 1 рік і більше після операцій у цих хворих спостерігалось достовірне збільшення (p<0,001) в порівнянні з показниками до лікування об'єму активних рухів в променезап'ястковому суглобі і пальцях кисті до 53,4±2,3 %, залишкової сили кисті - до 36,2±3,7 %; при ЕМГ- дослідженні асиметрія біоелектричної активності м'язів зменшилася до 61,1±4,9 % (p<0,01).

З 10 хворих з помірним порушенням функції кисті, у 3 пацієнтів основної групи отримано відмінний результат, у 2 - добрий, в контрольній групі в 5 випадках - добрий. Оцінки в групах статистично розрізняються з р=0,17 відповідно до точного критерію Фішера. З 31 хворого з вираженим порушенням функції добрі результати отримані в 17 випадках, зокрема у 10 (71,4 %) пацієнтів основної групи і у 7 (41,2 %) осіб в контрольній (р=0,15). При різко-вираженому порушенні функції добрий результат отримано у 1 хворого з основної групи, задовільний - у більшості (n=10; 71,4 %) пацієнтів в основній і у 6 (40,0 %) хворих в контрольній групі (р=0,06 між групами).

Через 1 рік спостереження приріст сумарної функції кисті у всіх постраждалих основної групи з ушкодженнями передпліччя був статистично значущим (p<0,001) і склав 14,4 % (збільшення з 53,5 % до 67,9 %), у тому числі при помірному порушенні функції - 8,7 % (з 74,4 % до 83,1 %; p<0,01), при вираженому порушенні функції - 12,0 % (з 63,5 % до 75,5 %; p<0,001), при різко-вираженому - 18,6 % (з 36,2 % до 54,8 %; p<0,001) (мал. 3).

Мал. 3. Динаміка сумарної оцінки функції дистального відділу кінцівки (у % від максимально можливої суми балів) у хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя основної та контрольної груп: p<0,01-0,001 в усіх випадках порівнянь з передопераційним періодом.

У потерпілих контрольної групи з наслідками травм передпліччя динаміка показника сумарної функції теж була статистично значущою (p<0,001), але менш вираженою в порівнянні з основною групою (p<0,01): загальний приріст функції кисті склав 6,4 % (зростання з 54,7 % до 61,1 %), при помірному порушенні функції - 5,6 % (з 73,1 % до 78,7 %; p<0,01), при вираженому порушенні функції - 7,7 % ( з 61,5 % до 69,2 %; p<0,001), при різко-вираженому - 5,3 % (з 40,9 % до 46,2 %; p<0,01) (мал. 3).

Таким чином, різниця приросту показників сумарної функції дистального відділу кінцівки в основній і контрольній групах була статистично значущою (p<0,01) і найбільшою при вираженому (12,0 % проти 7,7 %; p<0,01) і різко-вираженому порушенні функції (18,6 % проти 5,3 %; p<0,001).

Слід зазначити, що 7 з 33 (21,2 %) пацієнтам основної групи з наслідками травм передпліччя проведені втручання із застосуванням оригінальної методики відновлення ковзної функції сухожилків (Патент № 40337); 8 (24,2 %) пацієнтам застосований спосіб лікування післятравматичної нейропатії серединного нерва передпліччя (Патент № 45198); 5 (15,2%) хворим виконана сухожилково-м'язова транспозиція для відновлення опозиції першого пальця кисті при нейропатії серединного нерва (Патент № 52132). При цьому в 13 (65%) випадках отримані відмінні і добрі результати, в 5 (25%) - задовільні.

В цілому, у хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя, що проходили реконструктивно-відновне лікування в клініці (основна група), у віддаленому періоді позитивні результати спостерігались у 90,9% хворих, в контрольній - у 75,7% пацієнтів (р=0,12 за точним критерієм Фішера) (табл. 3).

Таблиця 3 Результати лікування хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті (абс./%)

Узагальнена оцінка ефективності лікування хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень кисті виявила позитивну динаміку в найближчому і віддаленому періодах у всіх підгрупах (мал. 2). У хворих з помірним порушенням функції спостерігалось поліпшення рухової і чутливої функцій; з вираженою - рухової. Низьке відновлення як рухової, так і чутливої функції кисті спостерігалось у хворих з різко-вираженим ступенем порушення функції. Через 1 рік спостереження приріст сумарної функції кисті був статистично значущим (p<0,05-0,001) і при помірному порушенні функції склав 6% від максимально-можливої суми балів (збільшення з 73,5 % до 79,5 %), при вираженому порушенні - 16,2 % (з 59,4 % до 75,6 %), при різко-вираженому - 10,6 % (з 41,2 % до 51,8 %).

У 3 хворих (2 з основної і 1 з контрольної групи) з помірним порушенням функції кисті через 6 місяців після оперативного лікування спостерігалось збільшення об'єму активних рухів пальців в середньому з 61,4±1,4 % до 82,2±3,6 %. Залишкова сила кисті збільшилася до 87,2±6,9 %. Оцінка електрофізіологічних показників не виявила статистично значущих (p>0,10) змін даних реовазографії.

При вираженому порушенні функції кисті у 8 хворих (по 4 пацієнта в основній і контрольній групах) ІІ клінічної групи через 6 місяців після оперативного лікування спостерігалось збільшення об'єму активних рухів пальців з 51,3±4,5 % до 67,8±5,1 % (p<0,05). Залишкова сила кисті збільшилася до 68,5±2,1 % (p<0,001). Стали можливими основні функціональні захвати. Оцінка клініко-функціональних показників через 1 рік і більше показала збільшення об'єму активних рухів пальців до 76,5±5,3 % (p<0,01 в порівнянні з періодом до операції). Залишкова сила кисті збільшилася до 74,1±3,2 %. Оцінка електрофізіологічних показників не виявила статистично значущих змін даних реовазографії і ЕМГ (p>0,10).

При різко-вираженому порушенні функції кисті у 15 пацієнтів (11 основної і 4 контрольної груп) ІІ клінічної групи через 6 місяців після оперативного лікування спостерігалось істотне збільшення об'єму активних рухів пальців з 27,3±2,7 % до 43,3±4,1 % (p<0,01), залишкової сили кисті - до 42,7±4,0 % (p<0,001). Стали можливими основні види функціональних захватів. РІ збільшився до 0,81±0,11 (p>0,30). Через 1 рік і більше сумарний об'єм активних рухів пальців збільшився до 48,9±3,9 % від норми; залишкова сила кисті досягла 54,3±3,7 %; РІ збільшився до 0,84±0,09.

Порівняльний аналіз результатів лікування постраждалих з ушкодженнями кисті із контрольної та основної груп спостережень показав, що при помірному порушенні функції, як в основній групі, так і в контрольній, спостерігали добрі результати в 100 % випадків. При вираженому порушенні функції в основній групі у всіх 4 пацієнтів одержані добрі результати, в контрольній групі було 2 (50 %) пацієнта з добрими результатами лікування та 2 (50 %) - з задовільними. При різко-вираженому порушенні функції у 7 (63,6 %) хворих основної групи результати лікування були задовільними, у 4 (36,4 %) - незадовільними. В контрольній групі з 4 пацієнтів з різко-вираженим порушенням функції в 2 випадках отримано задовільні та у 2- незадовільні результати лікування.

Через 1 рік спостереження приріст сумарної функції кисті у всіх постраждалих основної групи з ушкодженнями кисті був статистично значущим (p<0,05-0,001) і склав 12,1 % (збільшення з 48,5 % до 60,6 %), у тому числі при помірному порушенні функції - 7,7 % (з 74,4 % до 82,1 %), при вираженому порушенні функції - 11,5 % (з 59,0 % до 70,5 %), при різко-вираженому - 13,1 % (з 40,0 % до 53,1 %) (мал. 4).

У потерпілих контрольної групи з наслідками травм кисті динаміка показника сумарної функції в цілому теж була статистично значущою (p<0,01), але менш вираженою в порівнянні з основною групою (p=0,06): загальний приріст функції кінцівки склав 7,2 % (зростання з 53,3 % до 60,5 %), при помірному порушенні функції - 2,6 % (з 71,8 % до 74,4 %; p>0,10), при вираженому порушенні функції - 10,3 % (з 59,3 % до 69,6 %; p<0,05), при різко-вираженому - 5,5 % (з 42,6 % до 48,1 %; p<0,05) ( мал. 4).

Установлено, що ефективність реабілітації хворих з поліструктурними пошкодженнями передпліччя і кисті у віддаленому періоді зворотно корелює (p<0,05-0,001) зі ступенем функціональних порушень (r= -0,77), давністю травми (r= -0,20), характером пошкоджень, у тому числі, наявністю грубих деформацій (r= -0,57), рубцевих блоків сухожилків і нервів (r= -0,52), ампутаційних дефектів кисті (r= -0,23), і суттєво не залежить (р>0,70) від рівня ушкодження.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 4. Динаміка сумарної оцінки функції (у % від максимально можливої суми балів) у хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень кисті основної та контрольної груп: p<0,05-0,001 в усіх випадках порівнянь з передопераційним періодом, крім хворих контрольної групи з помірним порушенням функції.

В цілому, у хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень кисті, що проходили реконструктивно-відновне лікування в клініці (основна група), у віддаленому періоді позитивні результати відзначалися у 76,5 % хворих, в контрольній - у 77,8 % пацієнтів (р> 0,80 за точним критерієм Фішера) (табл. 3). Водночас, приріст показників сумарної функції кисті в основній групі був вищим, ніж у контрольній (12,1 % проти 7,2 %; p=0,06). Найбільший приріст показників відзначався при вираженому порушенні функції (11,5 % і 10,3 %), а в основній групі - у підгрупі хворих з різким порушенням функції (13,1 %).

Динаміка інвалідності при черговому повторному огляді в МСЕК осіб з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті після проведеного лікування була позитивною в усіх групах дослідження. Зокрема, показники інвалідності знизилися на 32,8 % - з 51,4 % (n=36) до 18,6 % (n=13) в I клінічній групі (²=16,6; p<0,001), і на 42,3 % - з 61,5 % (n=16) до 19,2 % (n=5) в II клінічній групі (²=9,7; p<0,002). В цілому показники інвалідності у хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті зменшилися на 35,4 % (²=26,0; p<0,001). При цьому у більшості постраждалих група інвалідності встановлювалася на період медичної реабілітації, а також за соціальним чинником, тобто на період раціонального працевлаштування, перенавчання, соціальної адаптації.

При наслідках поліструктурних пошкоджень передпліччя в основній групі спостережень показники інвалідності достовірно знизилися на 39,4 % (²=11,8; p<0,001) - з 51,5 % (n=17) до 12,1 % (n=4), а в контрольній - на 27,1 % (²=5,8; p<0,05) - з 51,4 % (n=19) до 24,3 % (n=9). При наслідках пошкоджень кисті інвалідність в основній групі спостережень також знизилася на 47,1 % (²=7,8; p<0,01) - з 64,7 % (n=11) до 17,6 % (n=3), а в контрольній - на 33,4 % (²=2,1; p>0,10) - з 55,6 % (n=5) до 22,2 % (n=2). В цілому можна відзначити, що в основній групі позитивні тенденції в динаміці інвалідності при наслідках пошкоджень передпліччя і кисті були більш вираженими, ніж в контрольній - показники інвалідності знизилися на 42,0 % і 28,3 % відповідно (²=2,0; p>0,10 між групами).

Таким чином, проведений аналіз результатів реконструктивно-відновного лікування у 96 хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті показав, що у всіх клінічних групах спостерігається позитивна динаміка в найближчому і віддаленому періодах після лікування. Відмінні результати отримані у 3 (3,1 %) хворих; добрі - у 34 (35,4 %); задовільні - у 41 (42,7 %); незадовільні - у 18 (18,8 %) (табл. 3). В I клінічній групі позитивні результати лікування отримано у 82,9 % випадках, серед яких переважали задовільні (42,9 %), при цьому в основній групі позитивних результатів лікування було на 15,2 % більше порівняно з контрольною (²=2,9; p=0,09). Слід зазначити, що застосування оригінальних методик дозволило отримати відмінні і добрі результати лікування в 65 % (у 13 з 20 хворих) випадків. У II клінічній групі позитивні результати отримано у 76,9 %, серед яких також переважали задовільні (42,3 %), без істотних відмінностей результативності лікування у контрольній і основній групах спостережень (p>0,90).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено експериментальне і практичне вирішення актуальної задачі травматології та ортопедії - поліпшення результатів хірургічного лікування і зниження рівня інвалідності у хворих з наслідками поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті шляхом застосування удосконалених, експериментально і клінічно обґрунтованих методик реконструктивно-відновних втручань, диференційованого хірургічного лікування з урахуванням тяжкості і характеру пошкоджень, проведення комплексу реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді.

1. Серед 107 хворих групи спостережень з віддаленими наслідками поліструктурних пошкоджень верхньої кінцівки ушкодження в області передпліччя виявлені у 70,1 % хворих, в області кисті - в 29,9 % випадків, причому виражене і різко-виражене порушення функції спостерігалося у 87,9 % постраждалих, а у 53,3 % постраждалих встановлена група інвалідності при первинному огляді. 2. За даними імуногістохімічного дослідження, через 3 місяці після міоваскулярізації зони шва периферичного нерва в умовах експерименту встановлено збільшення питомої щільності аксонів в різних ділянках нерва в середньому на 6,2-11,8 %, кількості шванівських клітин - на 11,3-22,0 %, судин - на 24,9-74,3 % в порівнянні з групою контролю, що свідчить про зниження колагенового компонента в регенераційній невромі, зменшення утворення рубцевої тканини і дозволяє припустити зменшення компресії нерва і створення сприятливих умов дляйогорегенерації. 3. Основними показаннями для хірургічного лікування при віддалених наслідках є: неправильно-зрослі переломи з посттравматичними нейропатіями і несправжні суглоби в комбінації з рубцевим блоком сухожилків і посттравматичною нейропатією - 51,4 % випадків; компресійно-ішемічна нейропатія та рубцевий блок сухожилків, анатомічне пошкодження нервів і сухожилків, рубцевий блок сухожилків і анатомічне пошкодження нервів - 23,4 %; ригідність або анкілоз променево-зап'ясткового суглоба і суглобів пальців кисті у функціонально-невигідному положенні - 14 %; рубцеві деформації шкіри в комбінації з ампутаційними дефектами пальців - 11,2 %.

4. Наслідки поліструктурних пошкоджень дистального відділу верхньої кінцівки відрізняються різноманіттям поєднань пошкоджених структур і вимагають багатоетапного реконструктивно-відновного лікування: в середньому 1,4±0,1 і 1,8±0,2 операцій на потерпілого, відповідно при травмах передпліччя і кисті (p<0,05), з перевагою в першому випадку оперативних втручань на кістках і м'якотканинних структурах (52 % всіх операцій), в другому - на сухожилках і нервах (54,2 %).

5. Розроблені нами оригінальні хірургічні методики міоваскулярізації серединного нерва, відновлення ковзної функції сухожилків і сухожилково-м'язової транспозиції для відновлення опозиції першого пальця кисті дозволили у 65,0 % пацієнтів досягти відмінних та добрих результатів лікування шляхом оптимізації умов відновлення пошкоджених структур.

6. При оцінці найближчих і віддалених результатів встановлено переважання позитивних результатів лікування наслідків пошкоджень передпліччя в основній групі в порівнянні з контрольною (на 15,2 %; p=0,09) і відсутність істотних відмінностей між групами при наслідках пошкоджень кисті (p>0,90). При цьому у загальному масиві спостережень позитивні результати лікування досягнуті у 81,2 % хворих, що дозволило відновити працездатність у 35,4 % інвалідів (p<0,001).

7. Застосування оригінальних методик реконструктивно-відновних втручань, диференційованого хірургічного лікування з урахуванням тяжкості і характеру пошкоджень, а також проведення комплексу реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді дозволило істотно поліпшити показники відновлення функції дистального відділу верхньої кінцівки в основній групі в порівнянні з контрольною: приріст показників сумарної функції при травмах передпліччя склав 14,4 % проти 6,4 % (р<0,01), при травмах кисті - 12,1 % проти 7,2 % (р=0,06), і був найбільшим при різко-вираженому порушенні функції - 18,6 % проти 5,3 % (р<0,01) на рівні передпліччя і 13,1 % проти 5,5 % (р<0,01) на рівні кисті. 8. Ефективність реабілітації хворих з поліструктурними пошкодженнями передпліччя і кисті у віддаленому періоді зворотно корелює (p<0,05-0,001) зі ступенем функціональних порушень (r= -0,77), давністю травми (r= -0,20), характером пошкоджень, у тому числі наявністю грубих деформацій (r= -0,57), рубцевих блоків сухожилків і нервів (r= -0,52), ампутаційних дефектів кисті (r= -0,23), і суттєво не залежить (р>0,70) від рівня ушкодження. При наслідках травм передпліччя позитивні результати лікування досягнуті в 82,9 % випадків, з переважанням задовільних результатів у 42,9 % пацієнтів, при травмах кисті відповідні результати отримані в 76,9 % і 42,3 % спостережень.

Практичні рекомендації

При хірургічному лікуванні компресійно-ішемічних нейропатій та проведенні нейрорафії при застарілих пошкодженнях, запобігання рубцево-спайкового процесу досягається формуванням васкуляризованого ложа із м'язових тканин.

При відсутності ознак відновлення чутливої та рухової функції пошкоджених нервів у терміни до 6 місяців після травми, використання сухожилково-м'язової транспозиції та «перенавчання» м'язів на відповідні функції забезпечують умови адекватного відновлення втрачених функціональних можливостей кінцівки.

Наслідки поліструктурних пошкоджень верхньої кінцівки характеризуються функціональними порушеннями вторинного характеру у вигляді контрактур і деформацій кисті, часткове усунення яких необхідно провести на етапі передопераційної підготовки з використанням фізіофункціональних заходів.

Обсяг і строки раннього функціонального навантаження після відновних втручань на функціональних структурах у випадках поліструктурних пошкоджень потребують диференційованого підходу, починаючи з незадіяних в процесі реконструкції променів.