[Введите текст]

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського

УДК 616-003.236+616.366-002-053.2/.6

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Стан фізико-хімічних властивостей жовчі у дітей з патологією гепатобіліарної системи та корекція їх порушень на амбулаторному і санаторно-курортному етапах реабілітації

14.01.10 -- педіатрія

Лебедєва Ольга Дмитрівна

Сімферополь - 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І Георгієвського» МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: доктор медичних наук, профессор Лагунова Наталія Володимирівна, ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського» МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бєлоусов Юрій Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатричної гастроентерології і нутриціології, м. Харків

доктор медичних наук, професор Дриневський Микола Павлович, Український науково-дослідний інститут дитячої курортології і фізіотерапії МОЗ України, керівник відділення прогнозування, планування і координації наукових досліджень, м. Євпаторія

Захист відбудеться « _28_ » __січня___ 2011 р. об _13.00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52. 600. 01 при ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» за адресою: м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ « Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» за адресою: м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7.

Автореферат розіслано « _27_ » ____грудня_____ 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Захворювання органів гепатобіліарної зони привертають до себе все більшу увагу гастроентерологів через неухильне зростання захворюваності серед дитячого населення (Денісова М.Ф., 2003; Лук'янова О.М., 2005; Бєлоусов Ю.В., 2007; Шадрін О.Г., 2007). Статистичні дані по Україні за 2005-2008 роки свідчать, що більш між 2,2 мільйона дітей нашої країни страждають на патологію органів травлення. Поширеність захворювань жовчовивідних шляхів серед дитячого населення України за останні 5 років зросла майже в 2 рази і становить від 26,6 до 45,5 на 1000 дитячого населення залежно від регіону (Лук'янова О.М., 2008; Бєлоусов Ю.В., 2008; Денісова М.Ф., 2008; Шадрін О.Г., 2008). Актуальність даної проблеми продиктована не тільки високою поширеністю, а й варіабельністю клінічної картини - від функціональних дискінетичних порушень до вірусно-запального ураження гепатобіліарної зони і жовчнокам'яної хвороби, а також труднощами в діагностиці й ефективній корекції цих порушень (Волосянко А.Б., 2003; Волинець Г.В., 2004; Бєлоусов Ю.В., 2005).

На сьогоднішній день актуальне питання ранньої діагностики, корекції й профілактики холестатичних порушень у групі дітей із функціональними і запальними ураженнями гепатобіліарної зони (Бєлоусов Ю.В., 2004, Шадрін О.Г., 2005). Існуюча система оцінки ефективності лікування дітей даної групи не враховує динаміку порушення утворення жовчі, а саме - її фізико-хімічних властивостей (Дяків В.О., 1999; Єлоєва З.В., 2001; Бандурин О.Ю., 2006).

На сучасному етапі вивчено основні патогенетичні механізми розвитку порушення реології жовчі й формування біліарного сладжу, а також уточнено різні чинники, що сприяють його розвитку, такі як дискінетичні розлади жовчодинаміки та порушення фізіології синтезу жовчі при запальній патології гепатобіліарної системи (Бєлоусов Ю.В., 2005). Але незважаючи на велику кількість досліджень за даною тематикою, на сьогоднішній день недостатньо розроблені питання якісної й кількісної фізико-хімічної характеристики жовчі в дітей із функціональною і запальною патологією гепатобіліарної зони. Відсутні роботи щодо впливу природних мінеральних вод на фізико-хімічні властивості жовчі та зміну її стабільності. Пошук шляхів вирішення цих питань став предметом нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з темою планової науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України «Ефективність лікування поширених захворювань у дітей і дорослих на різних етапах реабілітації» (№ державної реєстрації -- 0102U006362, шифр теми 02.10.).

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування дітей з функціональними розладами і запальними захворюваннями гепатобіліарної зони шляхом вивчення фізико-хімічних властивостей жовчі у часовому показнику і корекція виявлених порушень жовчодинаміки на амбулаторному і санаторно-курортному етапах реабілітації.

Завдання дослідження:

Вивчити клініко-біохімічні особливості жовчі в дітей із запальними й функціональними ураженнями гепатобіліарної системи та навести їх у порівнянні з біохімічними маркерами холестазу.

Виявити тип кристалізації жовчі в дітей із функціональними розладами і запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії.

Простежити механізм кристалізації жовчі міхурової порції в часовому показнику в дітей із функціональними розладами й запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії.

Визначити фрактальну розмірність кристалів жовчі в дітей із функціональними й запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії.

Оцінити ефективність включення до традиційного курсу жовчогінної терапії мінеральної води кримських курортів у дітей із функціональними розладами й запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії на амбулаторному та санаторно-курортному етапах реабілітації.

Об'єкт дослідження - патогенетичні аспекти формування холестатичних порушень у дітей із функціональними розладами й запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії.

Предмет дослідження - особливості стану системи жовчодинаміки в часовому показнику в дітей із функціональними розладами й запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, мікроскопія жовчі в прямому й поляризованому світлі, ультразвуці, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше подана комплексна оцінка фізико-хімічних властивостей жовчі й тип її кристалізації в часовому показнику з визначенням фрактальної розмірності кристалів жовчі залежно від характеру ураження системи жовчовиділення в дітей із функціональними розладами й запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії.

Вперше вивчена ефективність і подане наукове обґрунтування доцільності етапного застосування мінеральної води кримських курортів у дітей із функціональними розладами й запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії.

Результати дослідження дають патогенетичне обґрунтування доцільності етапного застосування мінеральної води кримських курортів у дітей із функціональними розладами й запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії.

Запропонований спосіб ранньої діагностики холестатичних порушень (Патент України № 48010) і спосіб оцінки ефективності лікування холестатичних порушень (Патент України № 54137).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблен і впроваджен у практичну охорону здоров'я комплекс ранньої діагностики холестатичних порушень у дітей із функціональними розладами та запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії на доклінічному етапі. Метод ранньої діагностики холестатичних порушень у дітей із функціональними розладами та запальними ураженнями гепатобіліарної системи в стадії клінічної ремісії ґрунтується на зміні фізико-хімічних / колоїдних властивостей жовчі порції «В» у часовому показнику зі змінами фрактальної розмірності утворених кристалів жовчі в дітей даних груп. Рекомендується проведення дослідження фізико-хімічних властивостей жовчі порції В за допомогою визначення типу кристалізації у часовому показнику із виміром фрактальної розмірності кристалів жовчі ло і після лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в лікувально-діагностичний процес гастроентерологічних відділень КРУ «Дитяча клінічна лікарня», 2-ої міської дитячої клінічної лікарні, а також дитячих відділень міських поліклінік № 2, 3 м. Сімферополя, у комплекс санаторно-курортних лікувальних заходів школи-інтернату для дітей із патологією органів травлення м. Феодосія та в навчальний процес кафедр педіатричного профілю ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено патентний пошук і аналіз літератури, результати якого висвітлені в розділі «Огляд літератури» і свідчать про відсутність аналогів наукових розробок; обґрунтовані мета й завдання дослідження, визначена програма наукових досліджень. Автором самостійно проводився відбір дітей для досліджень, розподіл їх за групами, їх обстеження, системний аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних і інструментальних досліджень. Дослідження мікроскопії жовчі порції «В» у прямому й поляризованому світлі з оцінкою типу кристалізації в часовому показнику (через 1, 3 і 24 години після приготування препарату) із кількісною і якісною характеристикою кристалів структурних фаз жовчі; призначення етапного застосування мінеральної води кримських курортів і контроль їх ефективності проведені дисертантом самостійно. Виконаний науковий аналіз отриманих результатів, їхня математична обробка, написані розділи, сформульовані основні положення, висновки й практичні рекомендації, оформлена дисертаційна робота. Основні публікації на тему дисертації носять пріоритетний характер.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на: науково-практичній конференції за міжнародною участю «Захворювання гепатобіліарної зони. Шляхи покращення діагностики і лікування» (Ужгород, 2005); міжнародній науково-практичній конференції «Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке» (Донецьк, 2005); науково-практичній конференції «Метаболічні розлади у дітей і підлітків: діагностика, профілактика, лікування» (Київ, 2005); конгресах педіатрів України (Київ, 2008, 2010); «Дні науки» кафедри педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб (Сімферополь, 2008, 2009); VIII і IX конференціях гастроентерологів ЮФО Російської Федерації (Жєлєзноводськ, 2008, Єсентуки, 2009); IX конгресі педіатрів тюркомовних країн (Сімферополь, 2009); наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту «ACTA EUPATORICA» (Євпаторія, 2009, 2010); з'їзді дитячих курортологів і фізіотерапевтів АР Крим (Євпаторія, 2009, 2010).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Нами було обстежено 102 дитини з функціональними розладами і запальною патологією гепатобіліарної системи у періоді клінічної ремісії. Група з функціональними розладами гепатобіліарної системи включала 55 дітей із дисфункцією жовчовивідних шляхів за гіпокінетичним типом за рахунок спазму сфінктерів у віці 6-17 років: 30 дітей із дисфункцією жовчовивідних шляхів і 25 дітей з аналогічним типом порушення жовчодинаміки із запальними змінами слизистої шлунка (хронічний гастрит у періоді клінічної ремісії). Групу із запальною патологією гепатобіліарної системи в періоді клінічної ремісії стали 47 дітей ідентичної вікової групи: 15 дітей із хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії і 32 дитини з хронічними вірусними ураженнями печінки мінімального ступеня активності (15 дітей з ураженням печінки вірусом С, 17 осіб склали групу з ураженням вірусом В). Групу порівняння склали 20 відносно здорових дітей в ідентичній віковій категорії, у яких не були діагностовані порушення жовчодинаміки. Обстеження виконані відповідно до міжнародних стандартів етичної складової досліджень і взяття біоматеріалу. Клінічна частина роботи виконана на базі 2-ої міської дитячої клінічної лікарні м. Сімферополя, КРУ «Дитяча клінічна лікарня» м. Сімферополя, школи-інтернату санаторного типу для дітей із захворюваннями органів травлення м. Феодосія. Дослідження проводились на наступних діагностичних базах: загальноклінічне й біохімічне дослідження крові - на базах міських клінічних лабораторій вищевказаних лікувальних установ, біохімія жовчі - на базі лабораторії 6-ої міської клінічної лікарні м. Сімферополя, імунологічний спектр обстеження і ПЛР - на базі імунологічної лабораторії клініки КДМУ імені С.І. Георгієвського. Мікроскопія жовчі в поляризованому світлі та визначення фрактальної розмірності кристалів жовчі проведена на базі лабораторії кристалів кафедри експериментальної фізики Таврійського національного університету імені В.І. Вернадського (завідувач лабораторії - доцент Вишневський В.Г.). Верифікація патологічних станів і соматичної патології проведена згідно з класифікаційними підходами МКХ-10 (43 Міжнародна Асамблея Охорони Здоров'я, 1998); захворювання органів травлення (К.01-К.93). Діти з усіх груп спостерігались у динаміці.

Для біофізичної оцінки стану жовчі в роботі застосовувався метод мікроскопії в прямому й поляризованому світлі. Мікроскопія в поляризованому світлі проводилась через 1 годину після отримання жовчі, а також через 3 і 24 години після відстоювання центрифугату біологічного середовища. Наявність у досліджуваному препараті слизу, випадання в осад кристалів білірубінату кальцію та кристалів холестерину розцінювались як явища порушення колоїдності - дискринії, що характеризують якісні зміни властивостей жовчі. Для зміни кількісної характеристики фізико-хімічних властивостей нами проведений морфокінетичний аналіз фазового складу жовчі в часовому показнику з визначенням кількісної характеристики утворених упорядкованих фаз (рідких або твердих кристалів) та їх фрактальної розмірності.

Результати та їх обговорення. Нами було виявлено, що клінічні ознаки холестатичних змін (наявність жовтяничного забарвлення шкірних покривів, шкірний свербіж, ахолічне випорожнення і темна сеча) відсутні в усіх обстежених дітей. У результаті одержаних нами досліджень, що визначають клінічну характеристику пацієнтів за даними УЗ-дослідження гепатобіліарної системи ми не знайшли достовірних відмінностей даних параметрів у дітей із групи з ДЖВШ і з ДЖВШ з хронічним гастритом у стадії клінічної ремісії. Це дозволило нам у подальшому об'єднати ці дві групи в одну з функціональними розладами гепатобіліарної системи -- дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпомоторним типом. Аналіз одержаних результатів показав, що в групі дітей із функціональними розладами жовчовиділення переважав больовий синдром у правому підребер'ї після приймання їжі, а також унаслідок фізичного або психоемоційного навантаження. Виразність диспептичного синдрому в дітей даної групи виявлялась проявом нудоти після жирного, схильністю до запорів і стеатореї. Основними скаргами щодо астено-вегетативного синдрому в дітей із функціональними розладами гепатобіліарної сістеми були стомлюваність, слабкість, головний біль і дратівливість.

Біохімічний профіль сироватки крові в групі дітей із функціональними розладами гепатобіліарної системи та в дітей групи порівняння мав наступну характеристику: показник активності лужної фосфатази сироватки крові в дітей із функціональними розладами гепатобіліарної системи виявився достовірно вищим за аналогічний показник дітей із групи контролю, але його рівень не виходив за рамки референтних значень. Інші показники біохімії крові знаходились у межах допустимих норм у дітей цих груп.

Групи дітей із запальними ураженнями печінки у періоді клінічної ремісії були дещо старшими за віковим складом (на 1-2 роки) відносно дітей групи порівняння, що відображає умови формування хронічного запального процесу в часі. У дітей із групи хронічного холециститу у періоді клінічної ремісії на відміну від дітей із групи порівняння переконливо переважав больовий синдром у правому підребер'ї варіабельного характеру. Клінічні прояви астено-вегетативного синдрому, такі як дратівливість, слабкість, головний біль, порушення сну, у дітей із хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії зустрічаються частіше ніж у дітей групи порівняння, що є проявом хронічної неспецифічної інтоксикації. У всіх дітей із хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії відмічалась класична тріада ультразвукових ознак хронічного запального процесу в жовчному міхурі (стовщення стінки жовчного міхура, ущільнення стінки жовчного міхура та дисхолія жовчі), а також дисфункція жовчного міхура за рахунок спазму сфінктерів. Результати дослідження загальноклінічного профілю дітей із хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії, а також аналіз сироваткової біохімічної панелі холестазу не виходили за рамки загальноприйнятих норм. Клінічні ознаки холестатичних змін також відсутні.

Оцінюючи характер больового синдрому в пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом В і С із мінімальною активністю, нами було відмічено, що інтенсивний біль у правому підребер'ї не характерний для даних груп хворих, на відміну від дітей із ДЖВШ за рахунок спазму сфінктерів. Клініка диспептичного синдрому в дітей із хронічними гепатитами В і С не відзначалась специфічними проявами. Провідними скаргами астено-вегетативного синдрому в даній групі дітей були стомлюваність, слабкість, головний біль і дратівливість, що пояснюється зниженням дезінтоксикаційної функції печінки. У біохімії сироватки крові показники активності АЛТ і АСТ у дітей із хронічними гепатитами складались у мінімальний ступінь активності запального процесу печінки, показник активності лужної фосфатази сироватки крові в дітей із гепатитами не виходив за рамки референтних значень, не може розглядатися як маркер холестатичних змін, отже, не є діагностично значимим для верифікації холестазу в даної групи дітей.

Нами встановлено, що біохімічні показники міхурової порції жовчі в дітей усіх груп не виходили за межі нормальних значень. Однак у дітей із групи з функціональними розладами незначно знижений рівень жовчних кислот, а, отже, і ХХК порівняно з групою порівняння, що відображає, на нашу думку, початкові прояви порушення колоїдних властивостей жовчі. У дітей із групи з хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії рівень жовчних кислот і ХХК більш знижений у порівнянні з групою контролю, а також достовірно знижений у порівнянні з групою функціональних розладів. Відмічені нами особливості біохімічного складу жовчі свідчать про більш глибокі порушення стабільності жовчі порівняно з групою дітей із функціональними розладами. У дітей із групи з хронічними гепатитами з мінімальною активністю має місце достовірне підвищення, у порівнянні з групою контролю, показників білірубіну й холестерину жовчі та зниження рівня жовчних кислот і ХХК як за рахунок зниження концентрації жовчних кислот, так і за рахунок збільшення вмісту холестерину. При порівнянні біохімічних показників міхурової жовчі в дітей із хронічними гепатитами з мінімальною активністю і з функціональними розладами нами не знайдено достовірних відмінностей між рівнями холестерину і білірубіну. Рівень ХХК за рахунок зниження концентрації жовчних кислот у жовчі В достовірно знижений у групі дітей із хронічними гепатитами з мінімальною активністю порівняно з групою з функціональними розладами, що свідчить про порушення колоїдності й стабільності біологічного середовища. Також нами не виявлено достовірних відмінностей показників біохімічних властивостей жовчі в дітей із хронічними гепатитами В, С з мінімальною активністю і хронічним холециститом у стадії клінічної ремісії. Незважаючи на відмінності в патогенезі розвитку літогенності жовчі, зміни рівнів біохімічних показників жовчі в дітей цих груп схожі (Р>0,05).

При аналізі фазового складу жовчі порції В у дітей, які не страждають на холестатичні розлади (група порівняння), нами було виявлено, що динаміка структурних переходів не виходить за межі системи міцелярний розчин - рідкий кристал і через 24 години витримки препарату визначено формування тільки рідкокристалічних структур. У всіх дітей (100,0 %) у групі порівняння нами відмічений дендритний тип кристалізації жовчі, який є варіантом норми, причому поява одиничних оптично активних рідкокристалічних фаз спостерігалась не раніше 3-х годин із моменту приготування препарату. Закономірності ранньої появи рідкокристалічних фаз і реєстрація недопустимих у здоровій жовчі твердих кристалів пояснює теорія фрактального зростання, яка дозволила нам здійснити математичну обробку й визначити фрактальну розмірність кристалів жовчі. При оцінці фрактальної розмірності кристалів жовчі порції В нами виявлено, що в групі дітей, які не страждають на холестатичні розлади, фрактальна розмірність була близька до 0 і склала наступні референтні показники: D_серед. - 0,02±0,01.

У всіх дітей (100,0 %) із групи з функціональними розладами також спостерігався нормальний дендритний тип кристалізації жовчі, однак строки появи рідкокристалічних оптичних структур були зрушені в часі та реєструвались у великій кількості вже через одну годину з моменту приготування препарату. Дані зміни формувались, не виходячи за межі переходу міцелярний розчин - рідкий кристал. Вважаються допустимими у групі дітей із функціональними порушеннями формування характерної для рідкокристалічної фази текстури, яка складається зі сферолітів із «мальтійським хрестом» у центрі кристалу, і поява одиничних оптично активних дендритних кристалів сумарних ліпідів. У дітей із функціональними розладами кристалізації жовчі дисклінаційного (патологічного) типу нами не відмічено ні в одному препараті.

У всіх дітей із хронічним холециститом у стадії клінічної ремісії характерна структурна неоднорідність жовчі спостерігалась нами вже в 1-у годину після приготування препарату й характеризувала наявність дисклінаційного (патологічного) типу кристалізації. Початок росту твердокристалічних структур відмічався через 3 години після приготування препарату, що свідчило про патологічну (прискорену) кінематику процесів агрегації.

При аналізі фазового складу жовчі й кінематики процесів агрегації жовчі порції В у всіх дітей із хронічними гепатитами з мінімальною активністю були виявлені порушення, що характеризують наявність патологічного дисклінаційного типу кристалізації та зрушень процесів кінематики в бік раннього розвитку: утворення рідкокристалічних структур відмічалось у великій кількості відразу після приготування препарату, реєстрація твердих фаз відмічалась через 3 години.

У дітей із функціональними розладами гепатобіліарної системи кількість оброблених фракталів приблизно така ж, як і в групі порівняння. Кількість прорахованих фракталів у групі дітей із хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії значно вища, ніж у дітей із хронічними гепатитами з мінімальною активністю, що пояснюється формуванням більш виражених холестатичних змін, які патогенетично зумовлені наявністю основного захворювання (підвищеною резорбцією жовчних кислот запаленою стінкою жовчного міхура). жовч міхуровий кристалізація гепатобіліарний

Кількісна оцінка фізико-хімічних властивостей жовчі порції В визначалась числом прорахованих фракталів і визначенням фазової фрактальної розмірності, де нами були зроблені наступні висновки (див. таблицю 1).

Таблиця 1. Фрактальна розмірність кристалів жовчі в дітей із функціональними розладами і запальними захворюваннями гепатобіліарної зони в періоді ремісії (М ± m)

Примітка: Р - вірогідність відмінностей у порівнянні з контрольною групою;

Р₁ - вірогідність відмінностей у порівнянні з групою функціональних розладів;

Р₂ - вірогідність відмінностей у порівнянні з групою хронічним холециститом.

Фрактальна розмірність кристалів жовчі достовірно менша при функціональних розладах жовчодинаміки аналогічних прорахованих структур, ніж у дітей із запальними захворюваннями у періоді клінічної ремісії, але достовірно вища, ніж у дітей групи порівняння. У дітей із хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії показники фрактальної розмірності кристалів жовчі значно перевищували аналогічні результати морфометрії дітей як у групі з функціональними розладами, так і в дітей із групи порівняння. Висока ФР у дітей із даною патологією пояснюється переважанням патологічного (дисклінаційного) типу кристалізації біологічного середовища з формуванням складнокристалічних розгалужень твердих кристалів, присутність яких визначає виражені холестатичні порушення. У дітей із хронічними гепатитами В і С із мінімальною активністю ФР також достовірно перевищила аналогічні показники в дітей із групи порівняння і з функціональними порушеннями гепатобіліарної системи та знаходилась приблизно на тому ж рівні, що й у дітей із хронічним холециститом в стадії клінічної ремісії. У результаті проведених нами досліджень, що характеризують кінематику фазового складу жовчі порції В, якісну й кількісну характеристику регулярних фаз, які організувались, ми не зареєстрували суттєвих відмінностей даних параметрів у дітей із групи з хронічним гепатитом В і С з мінімальною активністю, що дозволило нам у подальшому об'єднати ці дві групи в одну - із хронічними гепатитами мінімального ступеня активності.

Одним із завдань наших досліджень стало вивчення впливу різних етапів реабілітації на фізико-хімічні властивості жовчі. Її ефективність ми оцінювали за загальним станом дитини, скаргами, біохімічним профілем крові й жовчі, а також за змінами ФР кристалів жовчі. Етап санаторно-курортної реабілітації дітей із групи з функціональними розладами та хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії проходив на базі школи-інтернату санаторного типу для дітей із патологією органів травлення м. Феодосія і включав: щадно-тренувальний режим з обов'язковою перервою навчального дня для здійснення лікувальних процедур, адекватну дієту з виключенням жирної і смаженої їжі й уведенням фруктів та овочів, ентеросорбцію 5 днів, ранкову гігієнічну гімнастику, лікувальну фізкультуру, рухливі ігри на свіжому повітрі біля моря щоденно, щадну кліматотерапію щоденно, морські купання в теплу пору року та бальнеотерапію всередину мінеральної води «Феодосійська» протягом 4 тижнів.

Дана мінеральна вода відноситься до групи сульфатно-хлоридних натрієвих вод з малим рівнем мінералізації і використовується для питного лікування. Малий рівень мінералізації мінеральної води «Феодосійська» дає можливість тривалого (30 днів) курсу внутрішнього вживання.

Оцінка ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації проводилась після першого курсу бальнеотерапії у вигляді пиття мінеральної води «Феодосійська» із бювета в дозі 3 мл/кг маси на 1 прийом за 40-45 хвилин до їжі 3 рази на день. При призначенні бальнеотерапії дотримувався принцип поступовості: перші 2-3 дні діти отримували половинну дозу мінеральної води, наступні 2-3 дні - 2/3 дози, до кінця 1-го тижня призначалась повна доза мінеральної води при задовільному стані дитини й добрій переносимості лікування. Загальний курс прийому мінеральної води тривав 4 тижні.

У всіх дітей у процесі санаторно-курортної реабілітації зберігалась стійка клініко-лабораторна ремісія. Застосування комплексу реабілітаційних заходів справляло позитивний вплив на стан здоров'я дітей, що знайшло відображення в динаміці клінічних симптомів і лабораторних показників. Після проведення курсу санаторно-курортної реабілітації ми помітили деяке покращення біохімічних показників жовчі порції В, які достовірно не відрізнялись від показників групи порівняння й не виходили за рамки фізіологічних норм (р>0,05).

Переконлива позитивна динаміка була виявлена після поляризаційного дослідження жовчі В у часовому показнику й оцінці її фазового складу. Так, у всіх дітей із функціональними розладами гепатобіліарної системи (100,0 %) зберігався нормальний дендритний тип кристалізації жовчі з нормалізацією строків появи рідкокристалічних оптичних структур (пізніше 3-х годин із моменту приготування препарату), не виходячи за межі переходу міцелярний розчин - рідкий кристал. У всіх дітей із хронічним холециститом у стадії клінічної ремісії після санаторно-курортної реабілітації також реєструвалась виражена позитивна динаміка. Незважаючи на те, що тип кристалізації залишався патологічним (дисклінаційним), час реєстрації твердокристалічних регулярних фаз був зрушений до 24 годин після приготування препарату, а до часу реєстрації твердих кристалів жовч являла собою систему міцелярний розчин - рідкий кристал.

Вивчаючи фізико-хімічні властивості жовчі цих груп дітей після санаторно-курортної реабілітації, нами була відмічена значна позитивна динаміка, яка підтверджувалась також змінами ФР кристалів. У групі дітей із функціональними розладами гепатобіліарної системи після санаторно-курортної реабілітації відмічено не тільки достовірне зменшення кількості рідких кристалів (100,16±3,11), а й нормалізація їх ФР (0,04±0,01), що відображає покращення реологічних властивостей жовчі. У групі дітей із хронічним холециститом у періоді клінічної ремісії після санаторно-курортної реабілітації відмічається значне зменшення ФР рідких і твердих кристалів (0,73±0,06; Р<0,05) при достовірному збільшенні їх кількості (174,38±2,56; Р<0,05), що також відображає позитивний вплив санаторно-курортного лікування на реологічні властивості жовчі й нормалізацію відтоку жовчі, унаслідок руйнування більш крупних твердокристалічних фаз на дрібні з меншою розмірністю.

Виконуючи рекомендації протоколів лікування дітей із хронічними вірусними гепатитами мінімальної активності даній групи хворих ( -- ) рекомендовано санаторно-курортне лікування в санаторіях гастроентерологічного профілю. Основним методом санаторно-курортного лікування є питне застосування мінеральних вод місцевого джерела. Однак відсутність дитячих санаторіїв гастроентерологічного профілю для лікування дітей із хронічними вірусними гепатитами не завжди дозволяє провести для них етап санаторно-курортної реабілітації. Тому призначення мінеральних вод у питному режимі цій групі дітей і їх вплив на літогенні властивості жовчі були проведені в амбулаторних умовах.

Згідно з протоколом № 471 діти з хронічними вірусними гепатитами мінімальної активності протягом 2-х місяців отримували курс базисної терапії, до якого входили: адекватний руховий режим, обмеження інсоляції, курси антиоксидантів, ферменто-, пробіотикотерапія, а також препарат урсодезоксихолевої кислоти із розрахунку 10 мг/кг маси тіла на добу. При динамічному дослідженні біохімічних властивостей міхурової порції жовчі в даній групі хворих нами виявлена позитивна динаміка. Унаслідок базисної терапії в дітей із хронічними вірусними гепатитами з мінімальною активністю відмічалась нормалізація ХХК, що відображала поліпшення біохімічного складу жовчі й зниження її літогенних властивостей. При аналізі фазового складу жовчі в усіх дітейі з хронічними вірусними гепатитами з мінімальною активністю після базисної терапії зберігався патологічний (дисклінаційний) тип кристалізації жовчі, однак кінематика процесів агрегації складових жовчі була значно зрушена в часовому показнику до кінця доби після приготування препарату. Морфологія виникаючих при цьому регулярних твердокристалічних структур, значно відрізнялась від аналогічних фаз до проведеного лікування: руйнування крупних твердих структур жовчі в результаті зниження її літогенності привело до реєстрації великої кількості регулярних фаз (20,97±0,66) із меншою ФР (0,82±0,04), однак таких, що зберігали свою твердокристалічну структуру.

Таким чином, після курсу базисної терапії в дітей із хронічними вірусними гепатитами з мінімальною активністю відбулось значне покращення загального стану й стабілізація літогенних властивостей жовчі, що підтверджувалося нормалізацією біохімічного складу міхурової порції та зменшенням розмірів рідко- і твердокристалічних її структур.

Після курсу базисної терапії хворі були розподілені на дві групи. Перша (17 осіб) на тлі дієтотерапії та адекватного рухового режиму отримувала бутильовану лікувальну мінеральну воду «Планета» Євпаторійського курорту в дозі 3 мл/кг маси на 1 прийом 3 рази на день за 45 хвилин до їжі впродовж 4 тижнів. Друга, група порівняння, (15 осіб) отримувала тільки дієтотерапію та обмеження рухового режиму. Мінеральна вода «Планета» відноситься до групи гідрокарбонатно-хлоридно-натрієвих борних мінеральних вод із малим рівнем мінералізації. Дана вода сертифікована Українським НДІ бальнеотерапії - № UA 1.057-56164-04 - і рекомендована для лікування захворювань органів травлення, включаючи хронічні вірусні гепатити. Ефективність застосування мінеральної води «Планета» в амбулаторних умовах оцінювали до (після застосування урсодезоксихолевої кислоти) і через 4 тижні після початку курсу бальнеотерапії. Критеріями оцінки були: загальний стан дітей, біохімічні показники жовчі й зміни її фізико-хімічних властивостей (кількість прорахованих фракталів і визначення їх ФР).

У всіх дітей даної групи на амбулаторному етапі реабілітації зберігалась стійка клініко-лабораторна ремісія, що характеризується мінімальною активністю хронічного вірусного гепатиту.

При порівнянні біохімічні показники жовчі в обох групах дітей достовірно не відрізнялись від значень, отриманих після закінчення базисної терапії. Однак у групі дітей, які отримували бальнеотерапію, намітилась тенденція до зменшення концентрації холестерину й збільшення вмісту жовчних кислот без екзогенного медикаментозного їх введення. Це, на нашу думку, пов'язано з комплексним впливом складного іонного складу мінеральної води на слизисту кишечника, що нормалізує ентерогепатичну циркуляцію ендогенних жовчних кислот і нормалізацію жовчовідтоку за рахунок наявності холекінетичного компонента дії мінеральної води. При мікроскопії фазового складу жовчі в дітей обох груп із хронічними вірусними гепатитами з мінімальною активністю через 4 тижні після базисної терапії зберігався патологічний (дисклінаційний) тип кристалізації жовчі й кінематика процесів агрегації жовчі, яка також була зрушена в часовому показнику до кінця доби після приготування препарату. Морфологічні зміни регулярних твердокристалічних структур відрізнялись в обох групах і стосувались ФР кристалів та їх кількості. Так в групі дітей, які отримували мінеральну воду впродовж 4 тижнів після базисної терапії, кількість твердокристалічних структур продовжувала збільшуватися, зумовлена руйнуванням крупних кристалів на більш дрібні (26,35±0,83), а ФР кристалів, відповідно достовірно зменшувалась (0,75±0,06). Нами був виявлений зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між кількістю прорахованих фракталів та їх середньою ФР (r=-0,41; р<0,05). У дітей, які не отримували курс бальнеотерапії, через 4 тижні після закінчення базисної терапії намітилась тенденція до збільшення ФР кристалів (0,90±0,04), а їх кількість переконливо зменшилась (13,13±1,14), що пояснювалось нами підсиленням процесів агрегації жовчі з утворенням крупних твердокристалічних структур. У цій групі нами також був виявлений зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між кількістю прорахованих фракталів та їх середньої ФР (r=-0,43; р<0,05). На нашу думку, зареєстрований «ефект вислизнення» позитивної дії урсодезоксихолевої кислоти на літогенні властивості жовчі через 4 тижні після закінчення її застосування. У дітей, які отримували мінеральну воду, відмічено збереження й закріплення позитивного ефекту холелітичної терапії урсодезоксихолевої кислоти, що дозволяє нам рекомендувати застосування курсу мінеральної води для реабілітації дітей із хронічними вірусними гепатитами мінімальної активності на амбулаторному етапі реабілітації.

Таким чином, застосування бальнеотерапії як на амбулаторному етапі, так і на етапі санаторно-курортного лікування в питному режимі в дітей із функціональними розладами й запальними захворюваннями гепатобіліарної зони в стадії клінічної ремісії сприятливо впливає на біохімічний склад жовчі, нормалізує й стабілізує її фізико-хімічні властивості, покращуючи реологію та жовчодинаміку, і є патогенетично доцільним.

Висновки

1. У дітей із функціональними розладами й запальними захворюваннями гепатобіліарної зони в періоді клінічної ремісії біохімічні показники міхурової жовчі не виходять за межі нормальних значень. Однак у групі дітей із запальними захворюваннями спостерігається початковий етап порушення стабільності жовчі за рахунок достовірного зниження концентрації жовчних кислот (р<0,05) на тлі нормальних біохімічних маркерів холестазу сироватки крові.

2. У дітей із функціональними розладами гепатобіліарної системи

спостерігається нормальний дендритний тип кристалізації жовчі, але зрушений у часі на більш ранні строки (через 1 годину з моменту приготування препарату), не виходячи за межі переходу міцелярний розчин - рідкий кристал.

3. У групі дітей із запальними захворюваннями гепатобіліарної зони в стадії клінічної ремісії зареєстрований патологічний дисклінаційний тип кристалізації жовчі з раннім кристалоутворенням твердих структур (від 1 години до 3 годин після приготування препарату) у системі міцелярний розчин - рідкий - твердий кристал.

4. У дітей із функціональними порушеннями гепатобіліарної сістеми спостерігається формування кристалів жовчі з низькою фрактальною розмірністю, у групі дітей із запальними захворюваннями в стадії ремісії - із високою фрактальною розмірністю відносно дітей із групи порівняння, де фрактальна розмірність наближалась до нуля.

5. Санаторно-курортне лікування із застосуванням мінеральної води «Феодосійська» у дітей із функціональними розладами й хронічним холециститом у періоді ремісії покращує фізико-хімічні властивості жовчі, що підтверджується динамікою кінематики агрегаційних процесів у часовому показнику на більш пізні строки: формуванням рідких кристалів через 3 години в дітей із функціональними розладами та одиничних твердих - через 24 години в дітей із хронічним холециститом після приготування препарату, а також зниженням фрактальної розмірності кристалів (p<0,01).

6. Амбулаторне лікування із застосуванням євпаторійської бутильованої мінеральної води «Планета» у дітей із хронічними гепатитами в стадії ремісії подовжує позитивний ефект базисної терапії, що підтверджується зрушенням процесів агрегації з утворенням твердокристалічних фаз у часовому показнику через 24 години після приготування препарату й зниженням їх фрактальної розмірності (p<0,01).

7. Після застосування мінеральних вод кримського курорту виявлено, що в дітей із функціональними розладами кількість рідких кристалів визначається меншою мірою, а в дітей із запальними захворюваннями реєструється збільшення кількості регулярних твердокристалічних структур з меншою фрактальною розмірністю через руйнування крупних твердих кристалів на більш дрібні, що підтверджує зниження літогенних властивостей жовчі.

Практичні рекомендації

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Лебедева О.Д. Характеристика биохимических и физико-химических свойств желчи у детей с воспалительными заболеваниями гепатобилиарной зоны / О.Д. Лебедева // Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - Т. 12, № 4 (48). - С. 117-120.

Лебедева О.Д. Характеристика биохимических и физико-химических свойств желчи у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С в стадии ремиссии на амбулаторном этапе реабилитации / О.Д. Лебедева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - № 1. - С. 43-46.

Лагунова Н.В. Морфокінетична характеристика жовчі в дітей із хронічними вірусними гепатитами в період ремісії / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедєва // Кримський терапевтичний журнал. - 2009. - № 2 (13). - С. 107-109. (Дисертантом проведений збір досліджуваного матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Характеристика биохимических и физико-химических свойств желчи у детей с хроническим холециститом в стадии ремиссии на этапе санаторно-курортной реабилитации / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2009. - Т. 15, № 4. - С. 35-38. (Дисертантом проведений збір, підготовка й мікроскопічний аналіз міхурової порції жовчі в прямому та поляризованому світлі з визначенням типу кристалізації і фрактальної розмірності структур жовчі, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Характеристика биохимических и физико-химических свойств желчи у детей с функциональными расстройствами гепатобилиарной зоны / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедева // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т. 13, № 1 (49). - С. 133-136. (Дисертантом проведений збір матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Характеристика биохимических и физико-химических свойств желчи у детей с функциональными расстройствами гепатобилиарной зоны на этапе санаторно-курортной реабилитации / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедева // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т. 13, № 3 (51). - С. 129-132. (Дисертантом проведений збір матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Патент № 48010. UA МПК G01N 33/49 А61В 8/00. Спосіб діагностики холестатичних порушень / КДМУ; Лебедєва Ольга Дмитрівна; Заявка № u 2010 389 - заяв. 18.01.2010; опубл. 25.02.2010. - Бюл. № 4.

Патент № 54137. UA МПК G01N 33/49 А61В 8/00. Спосіб оцінювання ефективності лікування холестатичних порушень / КДМУ; Лебедєва Ольга Дмитрівна; Заявка № u 2010 05559 - заяв.07.05.2010; опубл. 25.10.2010. - Бюл. № 10.

Лебедева О.Д. Основные направления и варианты базисной терапии хронических вирусных гепатитов различной этиологии у детей / О.Д. Лебедева // Матеріали науково-практичної конференції «Сучасні методи діагностики та лікування хронічних гепатитів, гепатогенної виразки, портальних гастропатій та енцефалопатій у клініці внутрішніх та хірургічних хвороб». - Ужгород, 2005. - С. 54-57.

Лебедєва О.Д. Застосування поляризованої мікроскопії для ранньої діагностики холестатичних змін у дітей / О.Д. Лебедєва, Н.В. Лагунова, А.В. Лузін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. Матеріали V конгресу педіатрів України. - 2008. - № 4. - С. 100. (Дисертантом проведений збір матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Применение поляризованной микроскопии для оценки эффективности лечения холестатических изменений у детей на этапе санаторно-курортной реабилитации / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2009. - № 1. - С. 95. (Дисертантом проведений збір, підготовка і мікроскопічний аналіз міхурової порції жовчі в прямому й поляризованому світлі, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Применение минеральной воды «Планета» у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С в стадии ремиссии на амбулаторном этапе реабилитации / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2009. - № 1. - С. 95. (Дисертантом проведений збір, підготовка і мікроскопічний аналіз міхурової порції жовчі в прямому й поляризованому світлі з визначенням типу кристалізації і фрактальної розмірності структур жовчі, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Определение фрактальной размерности кристаллов желчи для оценки эффективности лечения холестатических изменений у детей на этапе санаторно-курортной реабилитации / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2009. - № 2. - С. 129. (Дисертантом проведений збір матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Применение минеральной воды «Планета» у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С в стадии ремиссии на амбулаторном этапе реабилитации / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - № 1. - С.86. (Материалы научных чтений врачей Евпаторийского курорта «ACTA EUPATORICA»). (Дисертантом проведений збір матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Применение минеральной воды «Феодосийская» у детей с функциональными расстройствами гепатобилиарной зоны и хроническим холециститом в периоде ремиссии на этапе санаторно-курортной реабилитации / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - № 2. - С. 126. Материалы Х республиканского конгресса курортологов и физиотерапевтов «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии автономной республики Крым». (Дисертантом проведений збір матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Лагунова Н.В. Визначення фрактальної розмірності кристалів жовчі як критерій оцінки її літогенності / Н.В. Лагунова, О.Д. Лебедєва // Педіатрія, акушерство та гінекологія. Матеріали XII конгресу педіатрів України. - 2010. - № 4. - С. 73. (Дисертантом проведений збір матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

Анотація

Лебедєва О.Д. Стан фізико-хімічних властивостей жовчі у дітей з патологією гепатобіліарної системи та корекція їх порушень на амбулаторному і санаторно-курортному етапах реабілітації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія - ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України, Сімферополь, 2010.

Дисертація присвячена питанню підвищення ефективності лікування дітей із патологією гепатобіліарної системи шляхом вивчення фізико-хімічних властивостей жовчі в часовому показнику та корекції виявлених порушень жовчодинаміки на амбулаторному й санаторно-курортному етапах реабілітації.