Показники функції ендотелію у хворих на цукровий діабет 1 типу, ускладнений діабетичною нефропатією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка амн україни»

УДК 616.379-008.64-06+616.61+611.018.74

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Показники функції ендотелію у хворих на цукровий діабет 1 типу, ускладнений діабетичною нефропатією

14.01.14 - ендокринологія

Пхакадзе Олександр Георгійович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Маньковський Борис Микитович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри діабетології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Вернигородський Віктор Сергійович, Вінницький Національний Медичний Університет ім. М.І. Пирогова, завідувач курсу ендокринології післядипломної освіти;

кандидат медичних наук Орленко Валерія Леонідівна, Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», провідний науковий співробітник відділу діабетології.

Захист відбудеться 01.06.2010 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Державній установі «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України» за адресою: 04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України» за адресою: 04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69.

Автореферат розісланий 27.04.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор біологічних наук Л.М. Калинська.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Широке розповсюдження і швидкі темпи збільшення кількості випадків розвитку цукрового діабету (ЦД) в світі та в Україні, важкість судинних ускладнень, зокрема діабетичної нефропатії (ДН), що є основною причиною високої смертності хворих на ЦД 1 типу, та потенційна курабельність хвороби обумовлюють надзвичайну актуальність пошуку й вдосконалення шляхів лікування ДН [J. Angelo, 2005, М.Д. Тронько, 2006].

ДН виявляється у 5-6 % хворих на ЦД 1 типу з тривалістю ЦД до 10 років; у 25-30 % - до 20 років; у 35-40 % - до 30 років [М.В. Шестакова, 2003].

Значущу роль у патогенезі ДН відіграє пошкодження ендотелію та його дисфункція (ЕД), що виникає на тлі гіперглікемії та активації ренін-ангіотензинової системи (РАС), і сприяє дисбалансу вазоактивних ендотеліальних чинників та ремоделюванню судинної стінки.

Ефективність терапевтичних заходів при лікуванні ДН залежить від строку початку лікування - адже лише на ранніх, так званих «доклінічних» стадіях ДН можливо досягти уповільнення та навіть зворотнього розвитку і гальмування патологічного процесу [М.В. Шестакова, 2003].

Препаратами першого ряду в лікуванні ДН є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ). Окрім вираженого гіпотензивного ефекту, іАПФ справляють вазо- та нефропротекторний вплив [L.N. Opie, 1999, А.С. Єфімов, 2000, Ю.Н. Сиренко, Б.Н. Маньковский, 2007, М.В. Шестакова, 2007]. Незважаючи на широке застосування іАПФ в кардіологічній та ендокринологічній практиці, деякі механізми їхнього впливу на судинну стінку ще не до кінця з'ясовані.

Необхідність ранньої діагностики ДН та, водночас, невизначеність відносно терміну виникнення ЕД, відсутність чітких критеріїв виявлення початкової ДН та динаміки вмісту ендотеліальних чинників на різних стадіях ДН та на тлі лікування іАПФ обумовлюють актуальність теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано у рамках науково-дослідних робіт: "Вивчення вираженості деяких факторів ризику серцево-судинної патології у хворих на цукровий діабет 2-го типу та метаболічний синдром", номер Державної реєстрації 0103U000590, та "Вивчити чинники розвитку мікро- та макроангіопатій з метою розробки методів їх попередження та оптимізації патогенетичної терапії", номер Державної реєстрації 0107U002118, які виконувались у відділі профілактики та лікування цукрового діабету Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин у відповідності до тематичного плану та в межах галузевої програми МОЗ України. Здобувач є співвиконавцем цих тем.

Мета дослідження - охарактеризувати функціональний стан ендотелію у хворих на ЦД 1 типу, ускладнений різними стадіями ДН, та оптимізувати лікування цієї категорії пацієнтів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити вміст ендотеліну 1 (Е1) в плазмі крові хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями ДН.

2. Визначити рівень оксиду азоту (NO) в плазмі крові хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями ДН.

3. Дослідити рівень фактора Віллєбранда (ФВ) в плазмі крові хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями ДН.

4. Оцінити вплив іАПФ периндоприлу на вміст метаболітів оксиду азоту, ФВ та Е1 в плазмі хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями ДН.

5. Вивчити вплив іАПФ периндоприлу на рівень екскреції альбуміну з сечею у хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями ДН.

Об'єкт дослідження - патогенез та лікування судинних ускладнень при цукровому діабеті 1 типу.

Предмет дослідження - вазоактивні ендотеліальні фактори за цукрового діабету 1-го типу, ускладненого діабетичною нефропатією.

Методи дослідження - клінічне обстеження, визначення лабораторних показників крові, визначення добової екскреції альбуміну з сечею, визначення вмісту ендотеліальних факторів (ендотеліну 1, оксиду азоту, фактора Віллєбранда) в плазмі крові та статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльне комплексне дослідження стану ендотелію у пацієнтів з ЦД 1 типу без ДН та з різними стадіями ДН і здорових осіб відповідного віку. Вивчено залежність рівня ендотеліальних чинників - ФВ, Е1 та NO - в плазмі крові від ступеня ураження нирок.

Встановлено, що динамічні зміни вмісту ендотеліальних чинників - Е1, NO та ФВ - при розвитку ДН відзначаються вже на доклінічних стадіях ускладнення і поглиблюються по мірі прогресування патології.

Доведено, що визначення вмісту Е1, ФВ та NO може мати діагностичне значення для виявлення ЕД на ранніх стадіях ДН.

Підтверджено, що початок лікування ДН на ранніх стадіях, які виявляються лише за допомогою спеціальних досліджень, зокрема, й визначенням ендотеліальних чинників в плазмі крові, більш ефективне.

Вперше з метою корекції ЕД, зокрема, нормалізації рівня Е1, ФВ та NO в плазмі крові, при ДН запропоновано застосування іАПФ периндоприлу. Дана позитивна оцінка можливості лікування ДН периндоприлом, зокрема, виявлена тенденція до нормалізації вмісту ендотеліальних чинників при застосуванні препарату, що розширює уявлення про можливості впливу іАПФ на перебіг патологічного процесу в нирках у хворих на ЦД 1 типу.

Показано, що динаміка вмісту Е1, ФВ та NO може розглядатись як критерій ефективності лікування ЕД та ДН.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені зміни у функціональному стані ендотелію у хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями ДН, а також ще до появи клінічних ознак ДН можуть бути використані у клінічній ендокринології та нефрології для розробки оптимальних схем і підходів до діагностики (включаючи визначення ФВ, Е1 та NO в плазмі крові) і лікування порушень ниркової функції. Доведено необхідність відокремлення у групу підвищеного ризику розвитку ДН хворих на ЦД 1 типу без мікроальбумінурії (МАУ), але із підвищеним вмістом ендотеліальних чинників в плазмі крові.

Зміни вмісту ендотеліальних вазоактивних чинників у хворих на ЦД без клінічних та лабораторних ознак ДН у порівнянні з особами без ЦД свідчать про необхідність своєчасного виявлення ЕД та вживання запобіжних заходів з метою профілактики подальшого її прогресування та розвитку патологічних станів, пов'язаних з ЕД.

Ефективність застосування іАПФ периндоприлу з метою коригування ЕД за ЦД 1 типу, ускладненому ДН, може вказувати на можливість попередження розвитку виявлених порушень за умов своєчасного лікування з метою профілактики та корекції ЕД.

Позитивний вплив іАПФ периндоприлу на вміст ендотеліальних вазоактивних чинників дозволяє рекомендувати даний препарат для лікування артеріальної гіпертензії (АГ), ДН та корекції ЕД у хворих на ЦД 1 типу в поєднанні з АГ та ДН.

Особистий внесок здобувача. Здобувач проводив відбір пацієнтів для дослідження у відповідності до критеріїв Американської Діабетичної Асоціації (2003 р.) відносно діагностики ЦД 1 типу; клінічне обстеження; здійснював антропометричні вимірювання, лікування і спостереження за включеними до дослідження хворими. Автор особисто приймав участь у проведенні імуноферментного дослідження рівня екскреції альбуміну із сечею, ензим-зв'язуючого імуносорбентного методу дослідження рівня Е1 в плазмі крові, імуноферментного методу дослідження рівня ФВ в плазмі крові, дослідженні рівня метаболітів оксиду азоту в плазмі крові.

Самостійно здійснений аналіз літератури за темою дисертації, проведені статистична обробка, аналіз та інтерпретація отриманих результатів, зроблені висновки та надані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідалися на Європейському конгресі з гіпертензії (Мілан, Італія, 2007); на 10-му конгресі середиземноморської групи по вивченню цукрового діабету (Стамбул, Туреччина, 2007); на 12-ій науковій конференції групи по вивченню гіпертензії при діабеті (Вроцлав, Польща, 2007); на 7-му з'їзді ендокринологів України (Київ, Україна, 2007); на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Експериментальна та клінічна ендокринологія: від теорії до практики (Шості Данилевські читання)» (Харків, Україна, 2007); на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, практика (Сьомі Данилевські читання)» (Харків, Україна, 2008); на ІІ національному ендокринологічному тижні (Київ, Україна, 2008).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковані 12 наукових робіт (з них самостійно - 8): 5 статей у фахових наукових журналах, затверджених ВАК України, та 7 тез доповідей на конгресах та конференціях.

Обґєм і структура дисертації. Дисертація викладена на 110 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 6 таблицями та 26 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, результатів власних спостережень, аналізу отриманих результатів та їх узагальнення, висновків та практичних рекомендацій. Список літературних джерел містить 220 найменувань (із них 68 кирилицею та 152 латиницею).

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика обстежених. До дослідження залучені 103 особи (61 чоловік та 42 жінки) віком від 15 до 58 років. До першої (контрольної) групи (КГ) включено 21 особу без ознак ЦД, судинної патології та порушення функції нирок - тобто практично здорові. 82 пацієнта, хворих на ЦД 1 типу, розподілені на 3 групи за рівнем добової екскреції альбуміну з сечею і склали 2, 3 та 4 групи. Середній вік пацієнтів та тривалість ЦД у всіх обстежених групах вірогідно (р>0,05) не відрізнялись (Табл. 1).

Із дослідження виключалися пацієнти з будь-якою недіабетичною патологією нирок, хворі на злоякісну гіпертензію та гіпертензію ендокринного генезу, з гострими або хронічними запальними процесами та злоякісними новоутвореннями.

Всі пацієнти з ЦД отримували інсулінотерапію, схема якої не змінювалась під час спостереження. Рівень глюкози натще та фруктозаміну у пацієнтів 2-4 груп утримувався на рівні, що відповідає субкомпенсації ЦД, протягом всього періоду спостереження (Табл. 2).

У обстежених, які склали 1 групу, всі досліджені лабораторні показники були в межах норми.

У пацієнтів 2 групи клінічних проявів генералізованої судинної патології та порушення функції нирок не було виявлено (див. табл. 2). У 17-ти пацієнтів (тобто у 56,7 %) вже були позаренальні ускладнення ЦД у вигляді ретинопатії (РП) та нейропатії (НП). У 13 пацієнтів не виявлялося жодних ознак ангіопатій.

Таблиця 1 Клінічна характеристика груп обстежених пацієнтів

Показник	Групи обстежених
	1 (КГ)	2	3	4
Характеристика групи та стадії ДН за C.Mogensen	Здорові - КГ	Хворі на ЦД без МАУ, І і ІІ стадії	Хворі на ЦД з МАУ, ІІІ стадія	Хворі на ЦД з ПУ, ІV стадія
Кількість обстежених (чол./жін.)	21 (14/7)	30 (17/13)	30 (16/14)	22 (14/8)
Середній вік, роки	32,25±0,7	34,5±2,14	34,3±2,32	30,4±2,18
Тривалість ЦД, роки	-	11,18±1,94	15,43±1,80	16,82±1,28
Альбумінурія, мг/доб	16,10±1,83	11,85±1,47	100,07±11,19*,^	819,33±77,05*,^, °

Примітки: * - р<0,05 - вірогідність змін у порівнянні з контрольною групою; ^ - р<0,05 - вірогідність змін у порівнянні з другою групою; ° - р<0,05 - вірогідність змін у порівнянні з третьою групою.

У пацієнтів 3 групи наявність МАУ є ознакою генералізованого ураження судин. Артеріальний тиск (АТ) у них був вищим, ніж у обстежених контрольної та другої груп (див. табл. 2), але він практично знаходився в межах цільових значень. Проте, ніяких інших проявів ниркової патології не було виявлено. У 21-го (70 %) пацієнта із МАУ були виявлені позаренальні ангіопатії.

У пацієнтів 4 групи про порушення функції нирок свідчили протеїнурія (ПУ) і вищий, ніж у всіх попередніх групах, рівень креатиніну сироватки крові та нижча за рівень попередніх груп швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Разом з тим, у хворих із клінічною картиною та лабораторними ознаками нефротичного синдрому хронічної ниркової недостатності не було. АТ був значно підвищений (див. табл. 2) у порівнянні з обстеженими контрольної, другої та третьої груп. У всіх (100 %) обстежених із ПУ були виявлені позаренальні ускладнення ЦД.

23-м пацієнтам 3 групи та 18-ти пацієнтам 4 групи призначався периндоприл (Престаріум, виробництва компанії «Серв'є Інтернасьональ», Франція) в дозі 4 або 8 мг, вранці, натщесерце, один раз на добу.

Таблиця 2 Клінічні та лабораторні показники обстежених 1-4 груп

Показник	Групи обстежених
	1 (КГ)	2	3	4
ІМТ, кг/ м2	24,1±0,56	23,67±0,34	23,72±0,34	23,69±0,35
Фруктозамін крові, мкмоль/л	248,33±5,55	373,23±6,54*	350,70±7,41*	353,32±7,21*
Глюкоза крові натще, ммоль/л	4,09±0,08	7,99±0,53*	7,73±0,43*	7,94±0,45*
Систолічний АТ, мм рт. ст.	121,43±1,3	122,67±2,0	132,50±3,46*,^	144,77±5,02*,^, °
Діастолічний АТ, мм рт. ст.	76,91±0,88	77,5±0,98	84,00±2,28*,^	91,14±3,24*,^, °
Креатинін сироватки, мкмоль/л	79,86±1,1	63,33±1,83*	76,45±3,09^	129,86±15,95*,^, °
ШКФ, мл/хв/1,73м2	123,59±5,36	135,34±6,49	117,35±6,38	80,38±7,3*,^, °

Примітки: * - р<0,05 - вірогідність змін у порівнянні з контрольною групою; ^ - р<0,05 - вірогідність змін у порівнянні з другою групою; ° - р<0,05 - вірогідність змін у порівнянні з третьою групою.

Стерпність периндоприлу оцінювали на підставі скарг хворих (наявність побічної дії, перш за все кашлю), а також динаміки рівня креатиніну в плазмі крові. У жодного з пацієнтів не спостерігалось побічних ефектів. Хворі були обстежені перед початком лікування, через 3 і 6 місяців після початку лікування.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами застосовувались відповідні антропометричні, біохімічні, імуноферментні, а також статистичні методи дослідження.

Маса тіла вимірювалася зранку, натще, без одежі за допомогою вагів з похибкою до 0,5 кг. Зріст визначався за допомогою ростоміра з точністю до 1 см. Індекс маси тіла (ІМТ) розраховувався шляхом поділу маси тіла в кг на квадрат зросту в метрах (кг/м²).

Вимірювання АТ на брахіальній артерії проводили за стандартним методом за Коротковим з використанням сфігмоманометра в положенні хворого сидячи, після 5 хвилин спокою, тричі, з розрахунком середнього значення.

Стан метаболізму вуглеводів оцінювався за рівнем глюкози в крові натще, що визначався за допомогою глюкозооксидазного методу в свіжій (незамороженій) плазмі, а також за рівнем фруктозаміну в крові, що визначався відновленням в лужному середовищі солі нітросинього тетразолія.

Функції нирок оцінювали за рівнем креатиніну в сироватці, що визначався за фіксованим часом без протеїнізації. ШКФ розраховувалась за рівнем креатиніну за формулою Cockcroft-Gault: для чоловіків ШКФ=1,23 х (140-вік(років) х вага(кг))/креатинін крові (мкмоль/л) та для жінок ШКФ=1,05 х (140-вік(років) х вага(кг))/креатинін крові (мкмоль/л). Вміст альбуміну в добовій сечі визначали за принципом конкурентного твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) для кількісного визначення за допомогою набору Micro-Albumin ORG5MA виробництва фірми Orgentec Diagnostika GmbH (Німеччина).

Функціональний стан ендотелію оцінювали за вмістом в крові вазо-активних факторів: вазоконстриктора Е1, вазодилататора оксиду азоту та ФВ.

Рівень Е1 в плазмі визначався за методом ELISA за допомогою набору фірми «Biomedica», Австрія.

Вміст ФВ визначали імуноферментним методом за допомогою набору виробництва фірми Axis-Shield Diagnostics Limited (Велика Британія) і оцінювали за кількістю зв'язаного кон'югату пероксидази хрону, що мічений мишиними антилюдськими моноклональними антитілами до ФВ, в одиницях абсорбції у відповідності до 4 Міжнародного Стандарту для фактора Віл-лєбранда в плазмі: 1 Од/мл = 100% активності.

Про кількість оксиду азоту в плазмі дізнавались за сумарним рівнем продуктів його метаболізму - нітритів (NO₂) та нітратів (NO₃), що визначалися з використанням відповідно реактиву Гриса [F. Lyall et al., 1995] та за допомогою «цинкового пилу» [Е.А. Орлова, 2002].

Статистичний аналіз здійснювали за методами описової та варіаційної статистики за допомогою стандартного пакету програм аналізу даних Microsoft Excell на компьютері Pentium IV. Вірогідність різниці визначали за допомогою t-критерію Ст'юдента та t-критерію Ст'юдента для парних значень при оцінці ефективності лікування. Різниця вважалася вірогідною за р<0,05. Всі результати представлені як середнє (М) ± середня помилка середнього (m).

Результати дослідження та їх обговорення. Вміст Е1 в плазмі крові хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями нефропатії. У пацієнтів 2 групи встановлено підвищений рівень Е1 у порівнянні з КГ (0,16±0,02 фмоль/мл проти 0,06±0,01 фмоль/мл) (р<0,05). Наявність у частини обстежених РП та НП, безперечно, частково обумовлює наростання рівня Е1 в плазмі. Проте треба звернути увагу на той факт, що у решти пацієнтів 2 групи (13 осіб) не було виявлено жодних клінічних ознак ангіопатії будь-якої локалізації, але вміст Е1 при цьому теж був значно вищим, ніж у здорових обстежених 1 групи.

АТ у пацієнтів 2 групи був навіть нижчим за цільовий для хворих на ЦД без МАУ, встановлений на рівні 130/80 мм рт. ст. Рівень креатиніну сироватки у хворих 2 групи виявлений нижчий, ніж у групі 1 (р<0,05). Розрахункова ШКФ дещо перевищувала верхню межу, але вірогідно не відрізнялась від контролю (р>0,05) - див. табл. 2.

Отже, підвищений рівень Е1 в плазмі пацієнтів 2 групи за умов нормоальбумінурії та нормотензії є свідченням, по-перше, пошкодження ендотелію та, по-друге - активації ендотеліоцитів. Адже тільки пошкоджений ендотелій в умовах патології починає продукувати у значній кількості Е1 у відповідь на активацію РАС та підвищення продукції ангіотензину II (АІІ) [M. Barton et al., 1997, В. Серкова, Н. Горобец, 2005]. По-третє, порушення функції ендотелію у вигляді підвищення продукції Е1 є, згідно з концепцією [C.D.A. Stehouwer, 2004], ознакою ЕД, що виникла ще до клінічної маніфестації ДН.

У пацієнтів 3 групи разом із наявністю МАУ значно підвищується вміст Е1 в плазмі крові - у 14 разів у порівнянні з КГ: 0,86±0,07 фмоль/мл (р<0,05) проти 0,06±0,01 фмоль/мл, та більш ніж у 5 разів - у порівнянні з 2 групою (0,16±0,02 фмоль/мл). Виразне підвищення рівня Е1 в плазмі спостерігалося не тільки у 17-ти пацієнтів із позаренальними ангіопатіями, але також і у решти 9-ти хворих, у яких не було виявлено судинних ускладнень. Результатом високого вмісту Е1 є підвищення АТ у порівнянні з пацієнтами 1 та 2 груп, що теж підтверджує поглиблення пошкодження ендотелію - адже Е1 спричиняє судиннозвужувальний ефект лише за умов травмування ендотеліального шару і оголення м'язів [В. Серкова, Н. Горобец, 2005].

При цьому креатинін сироватки у пацієнтів 3 групи визначався на рівні 1 групи. Розрахункова ШКФ теж відповідала нормальній, що не є відображенням збереження функції нирок: згідно класифікації [C.E. Mogensen, 1999] для ІІІ стадії ДН характерні вже клінічні ознаки ураження нирок у вигляді МАУ при нормальній (але меншій, ніж на І та ІІ стадіях) ШКФ.

У пацієнтів 4 групи разом із ПУ був виявлений найбільш високий рівень Е1 в плазмі крові - 8,10±1,8 фмоль/мл. Це значно перевищувало показники всіх трьох попередніх груп: у 135 разів у порівнянні з 1 групою; у 50,6 рази - у порівнянні з 2 групою та у 9,4 рази - у порівнянні навіть із 3 групою. Високий рівень Е1 супроводжується вираженою АГ, що свідчить про глибокі патологічні зміни у судинах, зокрема ренальних [R. Lehrke et al., 2001].

Про погіршення функції нирок у пацієнтів 4 групи свідчать, окрім ПУ, відчутне підвищення рівня креатиніну сироватки та, відповідно, падіння ШКФ до нижчої межі норми - на 55% (р<0,05) у порівнянні зі здоровими обстеже-ними 1 групи, та на 47 % (р<0,05) нижче навіть за рівень 3 групи (див. табл. 2).

Неухильне підвищення рівня Е1 в циркуляції разом із поглибленням ураження нирок і прогресуванням ДН від доклінічних І та ІІ стадій (група 2) до ІІІ стадії з наявністю МАУ (3 група) та ІV стадії з ПУ (4 група) свідчить про значну роль ЕД у патогенезі ДН.

Отже, отримані результати підтверджують численні свідчення про підвищення рівня Е1 у хворих на ДН за ЦД 1 типу та 2 типу [J.G. Porush, P.F. Faubert, 2001]. Аналогічні дані були отримані при вивченні експериментального діабету [A.G.Minchenko, M.T,Steves, 2003, V.Viswanathan, 2004].

Вміст метаболітів оксиду азоту в плазмі крові хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями нефропатії. В плазмі крові пацієнтів 2 групи сумарний рівень метаболітів оксиду азоту (NO₂+NO₃) був вірогідно вищим (на 23,99 %), ніж у контролі: 15,71±0,73 проти 12,67±0,82, р<0,05 (рис. 1). Вміст NO₃ збільшився на 49,44 % у порівнянні з групою 1 і дорівнював 8,13±0,65 мкмоль/л проти 5,44±0,38 мкмоль/л (р<0,05). При цьому рівень NO₂ в плазмі пацієнтів 1 та 2 груп становив 7,23±0,65 мкмоль/л та 7,58±0,76 мкмоль/л, відповідно (р>0,05), тобто був практично на одному рівні.

Рисунок 1. Вміст (NO₂+NO₃) в плазмі крові пацієнтів, які увійшли до досліджуваних груп: * - р<0,05 - у порівнянні з контрольною групою; ** - р<0,05 - у порівнянні з 2 групою.

Відносний вміст NO₃ - NO₃ /(NO₂+NO₃), який в плазмі крові обстежених 1 групи становив 44,09±2,30 %, у пацієнтів 2 групи був більшим на 7,49 % і становив 51,58±3,40 %; відносний вміст NO₂ відповідно був меншим на 7,55 % (у порівнянні з 1 групою) і становив 48,42±3,40 %. Співвідношення NO₃ /NO₂, що у осіб 1 групи дорівнювало 0,75±0,01, у пацієнтів 2 групи збільшувалося до 1,07±0,05.

Підвищений рівень (NO₂+NO₃) в плазмі крові пацієнтів 2 групи є, разом із високим вмістом Е1, ще одним проявом активації ендотеліоцитів і доказом наявності ЕД.

Слід зауважити, що незначне підвищення рівня ендогенного Е1 або малі дози єкзогенного Е1 через взаємодію з рецепторами до ендотеліну типу В, реалізує вазодилататорний вплив шляхом стимуляції вивільнення релаксантів: брадикініну, який активує ендотеліальну NOS і таким чином стимулює синтез оксиду азоту (NO); простацикліну і натрійуретичного С пептиду [K.E. Willey, A.P. Davenport, 2001]. Цей механізм на наш погляд є дуже важливим, оскільки за деяких обставин може бути більш ефективним щодо стимуляції вивільнення NO, ніж вплив класичних вазоактивних субстанцій (ацетилхолін, брадикінін). Е1 має також прозапальнний вплив - підтримці і навіть деякому збільшенню рівня NO за ЦД сприяє індукція синтезу індуцибельної NOS через ендотеліальні рецептори типу В, що дозволяє розглядати цукровий діабет як хронічне неінфекційне запалення [R.E. Malstrцm, E. Weitzberg, 2004]. Послабленню констрикторного впливу Е1 сприяє також підвищення кліренсу Е1 за механізмом зворотного зв'язку [R.E. Malstrцm et al., 2003].

Слід також враховувати вплив адекватної інсулінотерапії. Під впливом інсуліну збільшується вміст NO-синтаз-mРНК в ендотеліальних клітинах. Інсулін також прямо впливає на судинну стінку, використовуючи ті ж сигнали, що і в інших тканинах, і не тільки призводить до гострого вазодилататорного ефекту, але також хронічно модулює тонус судин [Calles-Escandon J., 2001]. Про ефективність інсулінотерапії свідчить той факт, що за рівнем глюкози та фруктозаміну в крові пацієнтів 2-4 груп діабет у них був у стадії субкомпенсації.

Таким чином, відсутність підвищеного АТ на тлі збільшення вмісту Е1 у пацієнтів 2 групи можна віднести на рахунок компенсаторного підвищення вмісту (NO₂+NO₃), а також посилення впливу інших вазодилататорів. Вірогідне підвищення у них вмісту NO₃ розглядається, проте, як несприятливе в прогностичному плані явище завдяки подальшому перетворенню NO₃ на токсичну сполуку - пероксинітрит.

В плазмі пацієнтів 3 групи виявлений вірогідно менший - на 17,05% - сумарний вміст (NO₂+NO₃) - 10,51±0,20 (р<0,05) у порівнянні з 1 групою, в основному, за рахунок меншого (на 29,95 %) вмісту NO₂ (5,06±0,25 мкмоль/л, р<0,05), тоді як рівень NO₃ не відрізняється від показника 1 групи - 5,44 ±0,27 мкмоль/л, р>0,05 (див. рис. 1). Відносний вміст NO₂ та NO₃ становить, відповідно, 48,47±2,23 % та 51,53±2,23 %, тобто залишаються на рівні 2 групи. Співвідношення NO₃/NO₂ теж залишається на рівні 2 групи і дорівнює 1,08±0,01.

Падіння рівня (NO₂+NO₃) в плазмі крові пацієнтів 3 групи разом із різким підвищенням вмісту Е1 відображає дисбаланс вазоактивних ендотеліальних чинників.

За даними літератури, під впливом високого вмісту А ІІ і Е1 за ЦД 1 типу пригнічується синтез і посилюється інактивація NO, зменшується як абсолютний, так і (більшою мірою) відносний вміст NO, послаблюються його антагоністичні захисні впливи на судинну стінку [L. Raij, 2001]. В результаті проявляються негативні вазоконстрикторні ефекти АІІ і Е1: підвищується тонус судин, розвивається внутрішньоклубочкова і артеріальна гіпертензія, потовщується стінка судини, підвищується її проникність і з'являється МАУ [F. Amiri et al, 2004]. Рівень маркерів ЕД щільно корелює з появою МАУ. Але питання щодо співвідношення цих процесів у часі й досі не з'ясоване - є повідомлення щодо появи МАУ ще перед виникненням ЕД [Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, 2006].

За нашими даними, наявність ЕД у обстежених пацієнтів 2 групи (у яких ще немає МАУ та підвищеного АТ) спростовує це припущення.

Ремоделювання під впливом високого вмісту Е1 стінок ренальних судин (що, до речі, у 10 разів чутливіші до впливу Е1) та посилення їхнього тонусу, особливо на тлі падіння вмісту NO, має наслідком підвищення АТ та появу Мау у 3 групи обстежених.

У пацієнтів 4 групи наявність ПУ, високий АТ, зниження ШКФ та підвищений рівень креатиніну сироватки свідчать про значні порушення гемодинаміки та функції нирок. При цьому рівень (NO₂+NO₃) був менший на 20,20 % у порівнянні з контролем (р<0,05), на 55,40% - у порівнянні з 2 групою (р<0,05) і становив 10,11±0,45. Вміст NO₂ теж був нижчим на 34,3 %, ніж у 1 групі (р<0,05), і становив 4,75±0,31 мкмоль/л; та на 37,3 % у порівнянні з 2 групою (р<0,05), проте не відрізнявся від 3 групи (р>0,05). Рівень NO₃ не відрізнявся від аналогічного показника в 1 та 3 групах - 5,36±0,44 мкмоль/л та 5,44±0,27 мкмоль/л відповідно (р>0,05). Відносний вміст NO₃ в сумарній кількості метаболітів оксиду азоту в плазмі крові становив 54,37±2,86 %; NO₂ - 45,63±2,86 %, співвідношення NO₃ /NO₂ дорівнювало 1,13±0,02, тобто майже не відрізнялося від показників попередніх груп хворих на ЦД і було вищим лише за значення 1 групи.

Отже, зменшений рівень (NO₂+NO₃) та дуже високий рівень Е1 - тобто значна відносна перевага вмісту Е1 - відображають ще більш виразний, ніж у пацієнтів 3 групи, дисбаланс вазодилататорного та вазоконстрикторного впливів із значним посиленням судинного тонусу і високим АТ на тлі ПУ.

Нефротоксичний ефект білка в сечі реалізується за допомогою активації ендотелінової системи. При цьому ступінь підвищення вмісту Е1 (як у плазмі, так і в сечі) чітко корелює з рівнем МАУ та ПУ [R. Lehrke et al, 2001]. МАУ та АГ, у свою чергу, прискорюють прогресування ДН [М.В. Шестакова, 2007].

Наші дослідження підтверджують ці дані - у пацієнтів 3 групи наявність МАУ супроводжується різким підвищенням рівня Е1. При цьому зменшується як абсолютний, так і, особливо, відносний вміст (NO₂+NO₃) і, як наслідок, підвищується АТ; виражена ПУ і високий рівень Е1 на тлі падіння як абсолютного, так і відносного вмісту (NO₂+NO₃) у пацієнтів 4 групи призводять до розвитку стійкої АГ.

Вміст фактора Віллєбранда в плазмі крові хворих на ЦД 1 типу з різними стадіями нефропатії. У пацієнтів 2 групи разом із підвищеним вмістом Е1 та (NO₂+NO₃) виявлявся статистично вірогідно вищий рівень ФВ у плазмі крові - на 15,49 % у порівнянні з 1 групою (105,75±2,7 % проти 91,57±3,02 % (р<0,05)). Особливу увагу привертає той факт, що підвищений рівень ФВ спостерігався у тієї частини пацієнтів, у яких не виявлялося будь-яких інших проявів пошкодження судин окрім підвищення вмісту Е1, (NO₂+NO₃) та ФВ - тобто були вже ознаки ЕД внаслідок активації та пошкодження ендотеліальних клітин.

Вміст ФВ в плазмі був більшим на 20,8 % у пацієнтів 3 групи у порівнянні з 1 групою та становив 110,63±2,18 % проти 91,57±3,02 % (р<0,05) і був вищий на 4,6 % у порівнянні з 2 групою (р<0,05).

У пацієнтів 4 групи визначався статистично вірогідно (р<0,05) більший, ніж в усіх попередніх групах, вміст ФВ - 139,9±4,36 % (на 52,8 % більший у порівнянні з 1 групою; на 32,3 % - з 2 групою, на 26,5 % - з 3 групою) - рис. 2.

Рисунок 2. Вміст ФВ в плазмі крові пацієнтів, які увійшли до досліджуваних груп: * - р<0,05 - у порівнянні з контрольною групою; ** - р<0,05 - у порівнянні з 2 групою; *** - р<0,05 - у порівнянні з 3 групою.

Оскільки ФВ, завдяки своєрідній будові його молекул, сприяє тромбоутворенню у місцях травмування судинної стінки та її репарації, підвищення вмісту цього ендотеліального чинника розцінюється як відповідь ендотеліальних клітин на пошкодження. Сприяють вивільненню ФВ і реактивні сполуки кисню, продукція яких підвищується в умовах оксидантного стресу [J.J. Sixma, P.G. de Groot, 1991].

За даними літератури, підвищення вмісту ФВ випереджає появу МАУ і є її доведеним предиктором. Хоча причинно-наслідкові взаємовідносини появи значної кількості ФВ в крові і подальшого виникнення МАУ ще недостатньо з'ясовані і остаточно не доведені, але самий факт такого розгортання подій у часі і прогностичну цінність підвищення вмісту ФВ в крові відносно наступної появи МАУ визнають більшість дослідників [A. Verrotti et al., 2003, C.D.A. Stehouwer, 2004].

Отримані нами факти підтверджують діагностичну значущість виявлення ФВ в плазмі крові - саме статистично вірогідне підвищення рівня ФВ у пацієнтів 2 групи і є, можливо, ознакою доклінічної стадії ДН, враховуючи щільний зв'язок між ЕД та ДН, а також вказівки на роль ФВ як предиктора МАУ.

Збільшення рівня ФВ по мірі прогресування ДН є свідченям поглиблення ураження ендотелію та ЕД за умов розвитку патологічного процесу.

Результати проведеного дослідження підтверджують доцільність виявлення ЕД на ранніх стадіях розвитку діабетичних ангіопатій та прогностичну цінність цих показників, адже зміни розрахункової ШКФ виявилися лише на стадії розвинутої ДН (4 група). Згідно з класифікацією хронічних захворювань нирок різної етіології, що була розроблена Американською Національною Федерацією Нирок 2002 року, нормальна ШКФ може виявлятись навіть за наявності не тільки МАУ, але й ПУ.

Таким чином, на підставі аналізу даних літератури, та результатів власного дослідження можна стверджувати, що ЕД відіграє ключову роль у виникненні та подальшому прогресуванні ДН.

Динаміка вмісту Е1, ФВ та метаболітів NO в плазмі крові хворих на ЦД 1 типу з МАУ (3 група) під впливом терапії периндоприлом. Значущу роль у патогенезі ДН відіграє пошкодження ендотелію та його дисфункція, що виникає на тлі гіперглікемії та активації ренін-ангіотензинової системи (РАС) і виявляється порушенням вироблення ендотеліальними клітинами численних біологічно активних речовин - ендотеліальних чинників, сприяє дисбалансу вазоактивних агентів і ремоделюванню судинної стінки.

У пацієнтів 3 групи рівень креатиніну сироватки суттєво не змінився на тлі лікування периндоприлом: 76,52±2,82 мкмоль/л та 74,13±2,82 мкмоль/л через 3 та 6 місяців відповідно, проти 78,42±3,71 мкмоль/л вихідних (р>0,05). Розрахункова ШКФ становила перед початком лікування 108,84±5,89 мл/хв/1,73 м², 108,54±5,08 мл/хв/1,73 м² через 3 місяці та 112,94±5,74 мл/хв/1,73 м² через 6 місяців після початку лікування периндоприлом. Рівень фруктозаміну, що перед початком лікування визначався на рівні 346,04±7,12 мкмоль/л, через 3 місяці був на рівні 336,22±8,85 мкмоль/л, а через 6 місяців становив 302,74±4,26 мкмоль/л. Зниження вмісту альбуміну в сечі через 3 місяці лікування периндоприлом було незначне (76,59±9,16 мг/доб в порівнянні з вихідним рівнем 99,26±12,11 мг/доб) (р>0,05). Через 6 місяців розбіжності у порівнянні з вихідним рівнем досягли вірогідності, рівень альбумінурії зменшився на 43,45 % і становив 57,51±7,75 мг/доб (р<0,05). АТ, що був підвищений до початку лікування (130,44±4,12/83,70±2,94 мм рт. ст.) нормалізувався вже через 3 місяці після початку терапії (121,74±2,39/76,52±1,31 мм рт. ст.). Нормотензія на рівні 119,00±1,73/74,40±0,88 мм рт. ст. зберігалася протягом наступних 3 місяців.

Вміст (NO₂+NO₃), що до початку лікування знаходився на рівні 10,53±0,23, тобто був нижчим за КГ, через 3 міс значно збільшився (на 74,93 %) та становив 18,42±1,40 (р<0,05) - тобто став навіть вищим, ніж у контролі. Рівень NO₂ збільшився за цей період на 83,63 % і становив 9,09±1,16 мкмоль/л проти 4,95±0,3 перед початком терапії (р<0,05). Рівень NO₃ збільшився на 61,83 % і становив 9,33±1,09 мкмоль/л проти вихідного 5,58±0,33 мкмоль/л (р<0,05) - рис.3.

Рисунок 3. Динаміка сумарного вмісту метаболітів оксиду азоту (NO₂+NO₃) в плазмі крові пацієнтів 3 групи на тлі лікування периндоприлом: * - р<0,05 - у порівнянні з вихідним рівнем.

Відносний вміст NO₂ та NO₃ у сумарній кількості метаболітів NO суттєво не змінився після трьох місяців лікування периндоприлом: відносна частка NO₂ становила 47,18±3,45 % проти 48,47±2,23 % до початку лікування; відносний вміст NO₃, що перед початком лікування був 51,53±2,23 %, після 3-х місячного курсу становив 52,82±3,45 %. Отже, підвищення сумарного рівня (NO₂+NO₃) відбулося за рахунок збільшення кількості обох складових. Співвідношення NO₃/NO₂ після 3-х місячного курсу периндоприла становило 1,13 проти вихідного 1,08.

При повторному обстеженні через 6 місяців після початку лікування вміст NO₂ та NO₃, а так і сумарний вміст (NO₂+NO₃) збереглися практично на сталому рівні у порівнянні з даними попереднього обстеження (через 3 місяці після початку лікування), а саме: (NO₂+NO₃) - 18,74±2,32; NO₂ - 9,35±1,41 мкмоль/л; NO₃ - 9,39±1,11 мкмоль/л. Відносний вміст NO₂ та NO₃ був однаковим - відповідно 49,99±2,97 % та 50,01±2,97 %; NO₃/NO₂ дорівнювало 1,00.

Вміст Е1, що до початку лікування знаходився на рівні 0,94±0,08 фмоль/мл, через 3 міс терапії статистично вірогідно знижувався на 64,9 % і становив 0,33±0,05 фмоль/мл (р<0,05), але не досяг рівня 1 групи.

Вміст ФВ, що до початку лікування визначався на рівні 110,63±2,18 %, через 3 місяці статистично вірогідно знижувався під впливом лікування та становив 100,85±3,15 % (р<0,05), але не досяг рівня 1 групи (рис. 4).

Рисунок 4. Динаміка вмісту ФВ в плазмі крові пацієнтів 3 групи на тлі лікування периндоприлом: * - р<0,05 - у порівнянні з вихідним рівнем.

Таким чином, лікування периндоприлом пацієнтів 3 групи призвело вже після тримісячного курсу до суттєвого поліпшення стану ендотелію, а так і всієї судинної системи. Про послаблення ЕД та відновлення регуляторної та захисної функцій ендотелію під впливом периндоприлу свідчить позитивна динаміка вмісту вазоактивних ендотеліальних чинників - NO, Е1 та ФВ. Оскільки підвищення рівня Е1 та ФВ пов'язане із пошкодженням ендотеліального шару за наявності ЦД, зменшення вмісту цих чинників у циркуляції під впливом периндоприлу є ознакою репаративних процесів у судинах. Цьому сприяє й підвищення вмісту NO, оскільки він має потужні захисні властивості по відношенню до судинної стінки [В.В. Братусь, 2003]. Посилення вазодила-таторного впливу оксиду азоту та послаблення тонізуючого впливу Е1 мають наслідком нормалізацію АТ вже після тримісячного курсу периндоприла. Стабілізуючий вплив препарату на судинну систему зберігається протягом наступних трьох місяців лікування. Через шість місяців проявляється і нефропротекторний вплив периндоприла, що забезпечує суттєве зменшення альбумінурії (майже вдвічі).

Динаміка вмісту Е1, ФВ та метаболітів NO в плазмі крові хворих на ЦД 1 типу з ПУ під впливом терапії периндоприлом. Рівень креатиніну сироватки не змінився на тлі лікування периндоприлом: 120,28±13,43 мкмоль/л та 119,72±13,70 мкмоль/л відповідно через 3 та 6 місяців після початку лікування, проти 126,91±16,04 мкмоль/л вихідних. ШКФ також не відрізнялась від вихідного рівня: 83,37±7,67 мл/хв/1,73 м² перед початком лікування, 83,19±16,91 мл/хв/1,73 м² через 3 місяці та 84,92±7,21 мл/хв/1,73 м² - через 6 місяців. Екскреція альбуміну з сечею суттєво не змінилася під впливом лікування (827,72±93,21 мг/доб; 823,07±117,02 мг/доб та 671,90±103,79 мг/доб відповідно перед та після 3 та 6 місяців терапії, залишаючись на рівні протеїнурії. Фруктозамін впродовж 6 місяців тримався на рівні, що відповідає субкомпенсації ЦД: 352,89±7,62 мкмоль/л перед початком лікування, 359,28±8,09 мкмоль/л через 3 місяці та 317,44±5,80 мкмоль/л через 6 місяців (р<0,05). АТ вже через 3 місяці після початку терапії периндоприлом нормалізувався (120,83±2,84/78,89±1,54 мм рт. ст. проти 144,44±4,52/91,67±3,43 мм рт. ст. вихідних) (р<0,05), а після 6 місяців був 115,83±5,52/77,22±1,35 мм рт. ст. (р<0,05).

Рівень (NO₂+NO₃), що до початку лікування становив 10,07±0,45, тобто був нижчим за рівень КГ (р<0,05), через 3 місяці лікування суттєво збільшився (на 72,39 %) та становив 17,36±2,06 - р<0,05 у порівнянні з вихідним рівнем. Через 6 місяців після початку лікування вміст (NO₂+NO₃) становив 12,62±0,42, тобто був на рівні контрольної групи - у порівнянні з вихідними даними збільшився на 25,32 % (р<0,05).

Рівень NO₂ збільшився за 3 місяці лікування на 73,13% і становив 7,86±1,35 мкмоль/л проти 4,54±0,35 до початку терапії (р<0,05). Після 6 місяців лікування рівень NO₂ становив 5,87±0,32 мкмоль/л, тобто був нижчий, ніж у контрольній групі (7,23±0,65 мкмоль/л, р<0,05) та вірогідно вищим в порівнянні з вихідними даними (4,54±0,35, р<0,05).

Рівень NO₃ збільшився за 3 місяці прийому периндоприлу на 71,78 % і становив 9,50±1,15 мкмоль/л проти вихідного 5,53±0,48 мкмоль/л (р<0,05). Через 6 місяців після початку лікування рівень NO₃ залишався вищим, ніж до початку лікування і дорівнював 6,75±0,34 мкмоль/л (р<0,05).

Відносний вміст нітратів і нітритів за три місяці прийому периндоприла не змінився у порівнянні з вихідними даними. У сумарній кількості (NO₂+NO₃) на долю нітритів припадало 46,04±3,53 % (перед початком лікування 45,63±2,86 %), решту, відповідно, склали нітрати - 53,96±3,53 % (при 54,37±2,86 % вихідних). Співвідношення NO₃/NO₂ теж зберігалося на тому ж рівні, що перед початком лікування і дорівнювало 1,2. Після 6 місяців лікування відносний вміст метаболітів оксиду азоту в сумарній кількості (NO₂+NO₃) майже не змінився - отже, зберіглося дуже незначне превалювання NO₃ (53,28±2,07 %) над вмістом NO₂ (46,72±2,07 %). Співвідношення NO₃/NO₂ після 6 місяців лікування дорівнювало 1,15.

Вміст Е1, що до початку лікування знаходився на рівні 7,31±1,92 фмоль/мл, через 3 місяці після початку терапії статистично достовірно знижувався - на 44,46 % у порівнянні з вихідним - та становив 3,25±1,14 фмоль/мл (р<0,05), але все ж таки залишався значно більшим, ніж у КГ.

Вміст ФВ, що до початку лікування визначався на рівні 141,11±6,20 %, через 3 місяці статистично вірогідно знижувався (р<0,05) під впливом лікування і становив 101,15±5,14 %, тобто майже досяг рівня КГ.

Отже, можна констатувати позитивну динаміку вмісту ендотеліальних чинників Е1, ФВ та (NO₂+NO₃) та нормалізацію АТ у хворих на ЦД 1 типу із ІV стадією ДН під впливом терапії периндоприлом.

Таким чином, нами підтверджена можливість суттєвого зниження МАУ у пацієнтів з ДН на відносно ранніх стадіях захворювання шляхом призначення периндоприлу, що цілком узгоджується з результатами великих досліджень EUROPA і PERTINENT [C. Ceconi et al., 2007]. У хворих 4 групи протягом 6 місяців лікування периндоприлом не спостерігалося підвищення ПУ та прогресування ДН, що свідчить про стабілізацію патологічного процесу - отже, призначення периндоприлу доцільно і у цієї категорії пацієнтів. ендотелін діабет периндоприл

Також встановлено, що периндоприл позитивно впливає на ендотеліальну функцію, що дозволяє припустити можливість досягнення корекції ЕД завдяки застосуванню даного препарату.

Отримані в ході дослідження результати - нормалізація АТ що супроводжувалась корекцією ЕД із підвищенням вмісту (NO₂+NO₃) в крові та зниженням рівня ФВ та Е1; статистично достовірне зниження МАУ та відсутність поглиблення ПУ, добра стерпність при тривалому застосуванні, а також зручність прийому (1 раз на добу), дозволяють рекомендувати периндоприл для лікування ДН.

Висновки

У дисертації проведена комплексна оцінка стану ендотелію на різних стадіях діабетичної нефропатії за вмістом в крові вазоактивних ендотеліальних чинників - ендотеліна 1, оксиду азоту та фактора Віллєбранда, а також проаналізовано їхню роль у патогенезі діабетичної нефропатії за цукрового діабету 1 типу. В роботі розширені уявлення про можливості позитивного впливу інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту на перебіг діабетичної нефропатії за цукрового діабету 1 типу шляхом корекції ендотеліальної дисфункції.

1. У хворих на цукровий діабет 1 типу за відсутності ознак генералізованої судинної та ниркової патології на фоні нормотензії та нормоальбумінурії відмічається підвищення рівня метаболітів оксиду азоту в порівнянні з контрольною групою, в основному за рахунок збільшення вмісту нітратів в плазмі крові. Наявність мікроальбумінурії та підвищення артеріального тиску супроводжується зниженням вмісту метаболітів оксиду азоту. У хворих з протеїнурією разом із погіршенням функції нирок спостерігається подальше зниження рівня метаболітів оксиду азоту в плазмі крові.

2. Підвищення рівня ендотеліну 1 в плазмі крові у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу у порівнянні з контрольною групою спостерігається навіть за відсутності клінічних ознак генералізованої судинної та ниркової патології. При появі мікроальбумінурії ще більше підвищується вміст ендотеліну 1, ніж у хворих без мікроальбумінурії, та з'являється артеріальна гіпертензія. Найбільший рівень ендотеліну 1 серед досліджених груп пацієнтів виявлений у хворих з вираженою діабетичною нефропатією на фоні протеїнурії.

3. У пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу на фоні нормоальбумінурії, нормотензії та нормального вмісту креатиніну в сироватці крові та незміненій швидкості клубочкової фільтрації встановлено підвищення вмісту фактора Віллєбранда в плазмі крові у порівнянні з контролем. Виявлено підвищений рівень фактора Віллєбранда в плазмі крові у хворих на цукровий діабет 1 типу з мікроальбумінурією у порівнянні з хворими на цукровий діабет 1 типу без мікроальбумінурії, а також у хворих на цукровий діабет 1 типу з протеїнурією у порівнянні з хворими на цукровий діабет 1 типу без мікроальбумінурії та з мікроальбумінурією.

4. Лікування периндоприлом призводить до нормалізації артеріального тиску та зменшення екскреції білка з сечею у хворих на цукровий діабет 1 типу, ускладнений діабетичною нефропатією, що особливо виражено на стадії мікроальбумінурії.

5. Відмічено позитивну динаміку вмісту ендотеліальних факторів у плазмі крові хворих на цукровий діабет 1 типу під впливом терапії периндоприлом: вміст фактору Віллєбранда та ендотеліну 1 знижувався через 3 місяці після початку лікування, а метаболітів оксиду азоту значно збільшився через 3 місяці та залишався на високому рівні через 6 місяців після початку лікування, що може вказувати на позитивний вплив периндоприлу на функціональний стан ендотелію.

Практичні рекомендації

1. На підставі отриманих даних можна рекомендувати призначення іАПФ периндоприлу в дозі 4-8 мг 1 раз на добу (вранці) пацієнтам з цукровим діабетом 1 типу за наявності мікро- або макроальбумінурії з метою корекції ендотеліальної дисфункції. Застосування цього препарату призводить до підвищення продукції судиннорозширюючого фактору - оксиду азоту та зменшення продукції вазоконстриктора ендотеліну 1 та фактора Віллєбранда, тобто сприяє поліпшенню функціонального стану ендотелію у хворих на цукровий діабет 1 типу.

2. З метою оцінки функціонального стану ендотелію у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу та діабетичною нефропатією рекомендовано визначати вміст в плазмі крові наступних факторів ендотелію: метаболітів оксиду азоту, ендотеліну 1 та фактора Віллєбранда.

Перелік наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Маньковський Б.М. Застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту з метою профілактики мікро- та макросудинних ускладнень цукрового діабету / Б.М. Маньковський, О.Г. Пхакадзе, О.Я. Гирявенко // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2004. - №3 (8). - С.19-24. (Здобувачем здійснений підбір і аналіз літератури щодо місця іАПФ у лікуванні ДН, написана відповідна частина статті).

2. Пхакадзе О.Г. Зміни вмісту чинника Віллєбранда у хворих із діабетичною нефропатією / О.Г. Пхакадзе // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.-2007.-№4(21).-С.64-68.

3. Маньковский Б.Н. Влияние периндоприла на содержание эндотелиальных факторов в крови больных сахарным диабетом 1 типа, осложненным нефропатией / Б.Н. Маньковский, А.Г. Пхакадзе // Серце і судини. - 2008. - №1 (21). - С.60-65. (Здобувачем самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів досліджень)

4. Пхакадзе О.Г. Вміст оксиду азоту і ендотеліну 1 у плазмі крові хворих на цукровий діабет 1 типу з різними стадіями діабетичної нефропатії / О.Г. Пхакадзе // Ендокринологія. - 2008. - Том 13,№ 2. - С.220-226.

5. Пхакадзе О.Г. Вплив периндоприлу на вміст оксиду азоту в крові хворих на цукровий діабет 1 типу і нефропатією / О.Г. Пхакадзе // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2008. - №4 (25). - С.22-27.

6. Pkhakadze A. Influence of perindopril on endothelial markers in patients with type 1 diabetes mellitus and albuminuria / A. Pkhakadze, B. Mankovsky // Journal of Hypertension. - 2006. - Vol.25. - P.191.

7. Pkhakadze A. A change of maintenance of Willebrand factor on the different stages of diabetic nephropathy on a background of application of angiotenzinconverting enzyme inhibitor / A. Pkhakadze // 10th Meeting of the Mediterranean Group for the Study of Diabetes. - Abstracts. - Istanbul, Turkey - 2007. - P.98-99.

8. Pkhakadze A.G. Changes of serum endothelial markers in patients with type 1 diabetes mellitus and albuminuria treated with ACE-inhibitor perindopril / A.G. Pkhakadze, B.N. Mankovsky // 12th Scientific Meeting of Hypertension in Diabetes study group. - Abstracts. - Wroclaw, Poland - 2007. - P.31.

9. Пхакадзе А.Г. Изменения содержания эндотелина 1 в плазме крови у больных сахарным диабетом 1 типа с различными стадиями диабетической нефропатии на фоне лечения периндоприлом / А.Г. Пхакадзе // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Експериментальна та клінічна ендокринологія: від теорії до практики (Шості Данилевські читання)».-Зб.тез. - Харків. - 2007. - С.94-95.

10. Пхакадзе О.Г. Зміна вмісту фактора Віллєбранда на різних стадіях діабетичної нефропатії на тлі застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту / О.Г. Пхакадзе // 7 з'їзд ендокринологів України.-Зб.тез. - Київ - 2007 - С. 239.

11. Пхакадзе О.Г. Вміст фактора Віллєбранда в сироватці крові хворих на цукровий діабет, ускладнений діабетичною нефропатією / О.Г. Пхакадзе // Науково-практична конференція з міжнародною участю «Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи (Сьомі Данилевські читання)». - Зб.тез. - Харків. - 2008-С. 117.

12. Пхакадзе О.Г. Рівень метаболітів оксиду азоту в крові хворих на цукровий діабет 1 типу, ускладнений нефропатією на тлі лікування периндоприлом / О.Г. Пхакадзе // ІІ національний ендокринологічний тиждень. Тези доповідей.- Київ. - 2008. - С.12-13.