Віддалені результати клапанзберігаючих операцій при розшаруваннях аорти типу А

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М. АМОСОВА

ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ КЛАПАНЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ ПРИ РОЗШАРУВАННЯХ АОРТИ ТИПУ А

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСАДОВСЬКА ІРИНА АНАТОЛІЇВНА

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній Установі (ДУ) “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України”.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор СИТАР Леонід Лукич,

ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України”, завідувач відділення хірургії патології аорти (м. Київ).

Офіційні опоненти: доктор медичних наук ФУРКАЛО Сергій Миколайович,

Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, керівник відділу ендоваскулярної хірургії і ангіографії (м. Київ);

доктор мед.наук, професор, член-кореспондент АМН України ЗІНЬКОВСЬКИЙ Михайло Франційович, ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України”, завідувач відділення хірургічного лікування вроджених вад серця у дітей старшого віку (м. Київ).

Захист відбудеться 13.04. 2010 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова” АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова” АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 6.

Автореферат розісланий 11.03. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук О. В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Розшаровуюча аневризма аорти (РАА) є одним з найбільш важких і загрозливих для життя захворювань серцево-судинної системи людини. Статистичні дані щодо природного перебігу гострого розшарування аорти показали, що в перші 48 годин помирають 50 % хворих, протягом 2 тижнів - 70 %, а за 2 місяці вмирає до 90 % хворих і тільки 10 % доживають до 1 року [Anagnostopoulos et al., 1972; L. Svensson et al., 1997]. Частота розшарування аорти складає 5-20 випадків на 1 млн населення на рік [L. Svensson et al., 1992; W.D.Clouse et al., 2004], що для України становитеме 240-500 випадків щорічно. В залежності від рівня ураження аорти розшаруванням, згідно Стенфордської клінічної класифікації, виділяють два типи даної патології. До типу “А” (проксимального) відносяться усі випадки розшарування з поразкою висхідної частини аорти, незалежно від локалізації первісного надриву інтими [P.O.Daily et al., 1970]. Частота РАА типу А охоплює 60-70 % усіх випадків розшарування [W.D.Clouse et al., 2004], для України це відповідно 140-350 випадків на рік. У разі поширення розшарування на фіброзне кільце аортального клапана (АК) виникає гостра недостатність аортального клапану [H.G. Borst et al., 1996]. Частота ураження АК при РАА типу А складає від 70 % до 80 % [G.B. Santini et al., 2007].

У 70-х - 80-х роках XX сторіччя стандартом лікування РАА типу А вважалась операція Bentall-De Bono (повне заміщення аортального клапана і висхідної аорти кондуїтом, що містить клапан), що була запропонована в 1968 р. Однак, такі операції відрізняються значною складністю і високим ризиком ускладнень, що властиві протезам клапанів серця (дисфункції, тромбоемболії, протезний ендокардит, кровотечі, пов'язані із необхідністю пожиттєвої антикоагулянтної терапії і таке інше) [T. Sioris et al., 2004; Н.Н. Шихвердиев и др., 2006].

Багато дослідників повідомляють про значну долю клапанасоційованих ускладнень серед причин смерті (від 15 % до 25 %) та серед причин погіршення віддалених результатів (від 15 % до 38 %) операцій з приводу РАА типу А [H. Rudiger et al., 2000; M.D. Sabik et al., 2001; M. Kirsch et al., 2002; Ю.В. Белов и др., 2006].

Тому, останнім часом все більше уваги приділяється пошукові варіантів менш травматичних операцій зі збереженням стулок АК. Деякі автори висловлюють думку, що цей вид хірургічного лікування РАА можливо приміняти навіть у хворих на таку складну для хірургічних маніпуляцій патологію, як синдром Марфана [M. Yacoub et al., 1997; T.E. David et al. 1999].

Але треба зазначити, що досвід таких клапанзберігаючих операцій при розшаруванні аорти до цього часу недостатній, і навіть у великих кардіохірургічних центрах вони налічуються лише десятками спостережень [M. Ehrlich et al., 2000]. Це пояснюється тим, що дотепер немає загальноприйнятої методики операції, а також чітких показів до вибору клапанзберігаючої операції або операції з ПАК. Окрім того, є повідомлення про ранні та пізні ускладнення клапанзберігаючих операцій. Але всі ці дослідження базуються на обмеженій кількості спостережень. Відсутні дані аналізу виживання та якості життя хворих, операваних з приводу РАА типу А в залежності від способу корекції патології АК. Немає єдиної думки в літературі з питань ефективності збереження АК при гострому та хронічному розшаруванні [T. Murashita et al., 2001] визначення факторів ризику реоперацій [B. Chiappini et al., 2005]. Тому перед тим, як рекомендувати клапанзберігаючі операції для широкого використання при лікуванні РАА типу А, слід отримати більш достовірні дані, що свідчили б про довготривалість запропонованих методик і про інші переваги їх перед вже існуючими методами.

Виходячи з цих обставин, проблема всебічного обстеження оперованих хворих при тривалих термінах спостереження після клапанзберігаючих операцій при РАА типу А, вирішенню якої присвячена дана робота, є актуальною. Тільки на основі з'ясування усіх факторів, що можуть вплинути на результати хірургічного лікування РАА типу А, може бути визначене місце клапанзберігаючих операцій на сучасному рівні хірургічного лікування цієї важкої хвороби.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України”. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України” і є фрагментом комплексної теми “Розробити та вдосконалити хірургічне лікування аневризм дуги аорти” (№ держреєстрації 0105U000781, 2005-2007 рр.).

Мета дослідження - визначити переваги та недоліки клапанзберігаючих операцій та операцій з ПАК при РАА типу А на основі вивчення віддалених результатів для вибору оптимального методу лікування та покращення якості життя оперованих хворих.

Задачі дослідження:

1. Встановити частоту зустрічаємості патології АК при РАА типу А.

2. Оцінити виживання та якість життя оперованих хворих у віддалені терміни в залежності від способу корекції патології АК.

3. Встановити розбіжності в перебігу віддаленого періоду у хворих після втручань без корекції АК, пластичних операцій та операцій з ПАК.

4. Визначити показання до пластичних операцій при патології АК у хворих з РАА типу А та оцінити ефективність таких втручань на підставі даних вивчення віддалених результатів.

5. Встановити показання до ПАК з приводу органічної аортальної вади у хворих з РАА типу А та, базуючись на вивченні віддалених результатів, визначити їх ефективність.

Об'єкт дослідження: хворі з РАА типу А та патологією АК: 98 хворих, яким була виконана клапанзберігаюча операція та 134, що оперовані із протезуванням АК (група порівняння); 40 хворих з інтактним АК (контрольна група).

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу РАА типу А в залежності від різних варіантів хірургічного лікування.

Методи дослідження: анамнестичні, загальноклінічні, інструментальні (електрокардіографія, рентгенографія, трансторакальна та трансстравохідна Ехокардіографія, аортографія, КТ, МРТ органів грудної та черевної порожнини), статистичні.

Наукова новизна і практична значимість роботи. Вперше в Україні на достатньому матеріалі вивчені особливості клінічного перебігу РАА типу А та патологією АК, стан геодинаміки при цій патології, показники виживання хворих та причини ускладнень операцій на протязі 15 років після клапанзберігаючих операцій у порівнянні з аналогічними хворими, яким було виконано операцію з протезуванням АК, та контролем - хворими, що оперовані з приводу РАА типу А без патології АК. Розроблені підходи до вибору методу хірургічного лікування з урахуванням безпосередніх та віддалених результатів клапанзберігаючих операцій при РАА типу А з патологією АК. Науково обґрунтовані протоколи оцінки стану та ведення хворих у післяопераційному періоді. Вперше проведена комплексна оцінка ЕхоКГ показників функціонального стану серця перед виконанням клапанзберігаючих операцій та у віддаленому періоді в порівнянні з операціями з протезуванням АК. Визначені достовірні фактори ризику ускладнень та летальності і у віддаленому періоді на до-, інтра- і післяопераційному періодах. Вивченням віддалених результатів ретроспективно оцінена значимість і доведена ефективність клапанзберігаючих операцій при РАА типу А з патологією АК.

Практичне значення отриманих результатів. Уточнені покази до клапанзберігаючих операцій при РАА типу А в залежності від стану аортального клапана та кореня аорти. Показано, що супракоронарне протезування висхідної аорти із ресуспензією стулок АК забезпечує стійкий добрий ефект при РАА типу А, що виникли на тлі атеросклерозу та артеріальної гіпертензії. Вивчено перебіг неускладненого віддаленого післяопераційного періоду РАА типу А, як після клапанзберігаючих операцій так і після операцій Bentall De Bono. Розібрані основні причини погіршення результатів операцій, їх прогностичне значення. Запропоновані критерії оцінки віддалених результатів клапанзберігаючих операцій.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора, яка на сучасному науковому рівні провела аналіз клінічного матеріалу, визначила клініко-діагностичні особливості перебігу РАА типу А в залежності від стану АК, обґрунтувала та вдосконалила алгоритм лікування хворих. Особисто проведено патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури. Дисертантом самостійно проведений статистичний аналіз результатів досліджень, написані всі розділи дисертації, висновки. Автором проведено текстове і графічне оформлення результатів.

У наукових працях, які були опубліковані у співавторстві з Ситаром Л.Л., Кравченко І.М., Захаровою В.П., Трембовецькою О.М. дисертант обґрунтував методики досліджень, способи хірургічного лікування та інші оптимізовані нововведення.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені й обговорені на XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя 2005); Всеукраїнській конференції молодих вчених (Чернівці, 2006); XVІ конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України з міжнародною участю “Актуальні проблеми кардіохірургії” (Одеса 2008 р.); науково-практичної конференції молодих вчених (Харків 2009)

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні Вченої Ради, відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України”, та кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 16 грудня 2009 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, в тому числі 11 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 3 одноосібні).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту, має 12 малюнків, та 38 таблиць. Складається з вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 159 найменувань, з них 40 кирилецею, 119 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідженя. В основу роботи покладено досвід хірургічного лікування хворих з РАА типу А, що накопичений у ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова” АМН України за період з 01.01.1993 по 01.01.2008 р. Основну групу спостережень склали історії хвороби 98 (36 %) паціентів, що страждали на РАА типу А з патологією АК і які перенесли клапанзберігаючі операції (табл. 1).

Таблиця 1. Загальна характеристика матеріалу (n = 272 хворих)

№ групи	Категорія групи	Патологія АК	Вид операції	Кількість спостереж. N (%)	Стать	Середній вік
					Ч N / %	Ж N / %
І	основна	+	а	98 (36,0)	59/77,6	17/22,4	45,411,3
ІІ	порівняння	+	б	134 (49,3)	86/81,1	20/18,9	39,110,8
ІІІ	контрольна	--	в	40 (14,7)	23/76,7	7/23,3	49,911,6

Примітки: а - клапанзберігаюча; б - з ПАК; в - без втручання на АК

В групу порівняння увійшли 134 паціенти (49,3 %) з аналогічним діагнозом, але яким проведено операцію з ПАК. У 40 (14,7 %) хворих контрольної групи розшарування ВА відбувалось при інтактному АК. Серед хворих всіх груп більшість склали чоловіки, в основній групі їх було - 77,6 %, в групі порівняння - 81,1 %, в контрольній - 76,7 %, різниця статистично не достовірна (р0,05). Середній вік паціентів на момент операції між групами також не відрізнявся достовірно (р0,05) і склав 45,4 11,3 років у хворих І групи, 39,1 10,8 років в ІІ групі та 49,9 11,6 - в контрольній групі.

Зі стаціонару виписані 79 (80,6 %) хворих після клапанзберігаючих операцій, віддалені результати вивчені у 76 (96,2 %) хворих. Дані про безпосередні результати операцій та кількість хворих, що обстежені у віддаленому періоді наведений в табл. 2. Термін спостереження коливався від 6 місяців до 15 років, (середній - 64,6 ± 1,8 міс.). У хворих після клапанзберігаючих операцій середнє значення строка віддаленого спостереження склало 64,1 2,1 міс. У тому числі у 52,6 % хворих термін спостереження був від 4 до 8 років. Після операцій з ПАК хворих спостерігали на протязі 58,5 1,9 міс. та після операцій з інтактним АК - 64,1 2,1 міс., різниця не достовірна (р 0,5).

Таблиця 2. Безпосередні результати операцій з приводу розшарування аорти типу А та кількість віддалених спостережень

Група	Стат. пок.	Оперовано хворих	Госпітальна летальність	Виписано хворих	Простежено хворих	Немає даних
І	n %	98 36,0	19 19,4	79 80,6	76 96,2	3 3,8
ІІ	n %	40 14,7	9 22,5	31 77,5	30 96,8	1 3,2
ІІІ	n %	134 49,3	24 18,0	110 82,0	106 96,4	4 3,6
Всього	n %	272 100,0	52 19,1	220 80,9	212 96,4	8 3,7

Примітка. Відсоток простежених та непростежених хворих приведений до кількості виписаних з клініки після операції

Дослідження базувалось на співставленні у динаміці основних суб'єктивних та об'єктивних клінічних показників віддаленого періоду з передопераційними та ранніми післяопераційними даними, а також на оцінці ступеню відхилення їх від нормальних величин.

Враховуючи необхідність отримання об'єктивних даних, у основу дослідження були покладені виключно результати повторних стаціонарних та амбулаторних обстежень в інституті. З даних листування під час клінічного аналізу враховували лише повідомлення про випадки смерті та працевлаштування. При добрих безпосередніх результатах операцій перше контрольне обстеження призначали через шість місяців після виписки з клініки, на протязі 5 років - щорічно, потім кожні 1-2 роки. За наявності обтяжуючих обставин (ускладнення, некореговані вади і т. ін.) інтервал між обстеженнями скорочували. За умов несвоєчасної явки, хворих активно запрошували до клініки.

Суб'єктивна частина обстеження включала з'ясування анамнезу захворювання і скарг пацієнта безпосередньо з його слів. Особливу увагу звертали на скарги, притаманні розшаруванню аорти - біль, задишку, серцебиття, запаморочення, втрату свідомості, з'ясовували регулярність прийому антикоагулянтів, -адреноблокаторів, протигіпертензивних засобів та діуретиків. Об'єктивні дані включали огляд пацієнта, його загальний стан, фізичну активність. Під час огляду особливу увагу приділяли наявності та симетричності пульсу на магістральних та периферичних судинах розмірам печінки, периферічних набряків, асциту, забарвленню шкіри, конфігурації грудної клітини, фізичному розвитку. Вимірювання артеріальоного тиску проводили на обох руках та ногах. При аускультації враховували наявність та характер шумів, їх локалізацію та ірадіацію.

Усім хворим проводили електрокардіографію (ЕКГ), рентгенографію органів грудної клітки в прямій проекції, трансторакальну ЕхоКГ, за показами - трансстравохідну ЕхоКГ, аортокоронаровентрикулографію (АКВГ), КТ та МРТ органів грудної та черевної порожнин. АКВГ у віддаленому періоді виконали лише в 25 (11,8 %) випадках. Основною метою використання цього методу обстеження є не встановлення, а підтвердження і уточнення діагнозу, особливо в неясних ситуаціях. Всі дані фіксували у спеціальній карті.

Математична обробка включала наступні методи:

1) розрахунок первинних статистичних показникiв;

2) виявлення вiдмiнностей мiж групами за статистичними ознаками;

3) встановлення взаємозв'язку мiж змiнними за допомогою параметричного та непараметричного кореляцiйного аналiзу;

4) виявлення факторів ризику за допомогою дискримінантного аналізу;

5) розрахунок відносних ризиків та їх інтервалів довіри;

6) розрахунок прогнозів за допомогою методів вірогідності;

7) розрахунок і побудова актуарної залежності.

Для первинної пiдготовки таблиць та промiжних розрахункiв використовувався пакет MS Excel. Основна частина математичної обробки виконувалась на ПК з використанням стандартного статистичного пакету STATISTICA 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення

Провідним етіологічним чинником РАА типу А у хворих основної групи став атеросклероз - 55 спостережень (72,4 %). Генералізований медіонекроз визначений у 8 (10,5 %) хворих, неспецифічний аортит (в т.ч. захворювання Такаясу) - у 9 (11,8 %). Інші причини (травма, системний васкуліт, ревматизм, сифіліс) зареєстровані у 4 (5,2 %). В групі порівняння в 41 спостереженні (38,7 %) етіологічним чинником РАА типу А визначений синдром Марфана, який став абсолютним показом до операції з ПАК. Атеросклероз зареєстрований у 30 (28,3 %) хворих, генералізований кістомедіонекроз - у 11 (10,4 %), неспецифічний аортит - у 4 (3,8 %). Інші причини (травма, системний васкуліт, ревматизм, сифіліс) визначені у 20 (18,9 %).

За станом АК на момент операції хворі розподілились наступним чином: інтактний АК був у 14,7 % (всім виконано операції без корекції АК), 74,3 % мали недостатність аортального клапана, 8,1 % - комбіновану аортальну ваду. 93,9 % (92 випадки) клапанзберігаючих операцій було виконано з приводу аортальної недостатності. У 4 (4,1 %) хворих із невеликою комбінованою вадою також вдалось виконати клапанзберігаючу операцію. Більшість операцій з ПАК виконано також з приводу недостатності АК - 110 спостережень (82,1 %). Проте комбінована аортальна вада (в т.ч. з переважанням стенозу) визначена у 18 (13,4 %) хворих групи порівняння, різниця статистично достовірна (р = 0,021). Окрему групу склали хворі, у яких РАА типу А виникла після ПАК: в 2 випадках було виконано супракоронарне протезування ВА (обидва пацієнти померли на госпітальному етапі), ще 6 хворим було виконано репротезування АК та ВА.

Серед клапанзберігаючих операцій більшість була виконана з приводу гострого розшарування аорти - 65 спостережень (66,3 %); РАА І типу за класифікацією М. De Bakey (pозшарування, що починається в ВА та розповсюджується за її межі) було у 50 (65,8 %). Хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) в анамнезі - 62 (81,6 %). За цими показниками статистично достовірної різниці між І групою та контролем (ІІІ гр.) не виявлено (р0,05). Разом із тим, ці показники І групи достовірно відрізнялись від аналогічних даних, що належать до ІІ групи (хворі, оперовані з ПАК), у яких гостра стадія розшарування визначена у 44 (41,5 %) спостереженнях, І тип розшарування за De Bakey - у 50 (47,2 %), АГ - у 41 паціента (38,7 %).

Для оцінки вихідного стану і тяжкості хворих ми використовували класифікацію Нью-Йоркської Асоціації Кардіологів (NYHA) та класифікацію Стражеско-Василенко, що відображає ступінь порушення кровообігу. На момент операції 70 (71,4 %) хворих основної групи мали ознаки порушення кровообігу ІІА та ІІБ ступеню, при цьому 76 (77,6 %) відносились до ІY функціонального класу. Статистично достовірної різниці між групами не виявлено, за виключенням приналежності хворих до ІІ ст серцевої недостатності за Стражеско-Василенко: в клапанзберігаючій групі кількість хворих з ІІ ст. була достовірно більше ніж у хворих з інтактним АК 70 (71,4 %) проти 21 (52,5 %), р = 0,04.

Клапанзберігаючі операції представлені у переважній більшості супракоронарним протезуванням ВА із ресуспензією стулок АК - 95 (96,9 %) з 98 випадків, реімлантація АК у судинний протез (операція David) виконана у 3 (3,1 %). Контрольна група - супракоронарне протезуваня ВА - у 40 (100 %) хворих. Група порівняння - протезування АК та ВА клапанвмісним кондуїтом із реімплантацією вічок коронарних артерій у судинний протез (операція Бентала) - 132 (98,5 %) та ПАК з пластикою висхідної аорти - 2 (1,5 %). Сутність ресуспензії АК зводиться до підвішування комісур, зшивання розшарованих прошарків аорти та одномоментної фіксації їх до судинного протезу по лінії синотубулярного з'єднання, що призводить до усунення механізму незмикання стулок і ліквідації недостатності АК. У всіх хворих з РАА типу А - 272 (100 %) з метою запобігання фатальної кровотечі під час операції проводили обгортання судинного протезу залишками аневриматичного мішка та накладали розвантажувальний шунт “парапротезний простір - праве передседя”, який звичайно самостійно закривався у післяопераційному періоді. Клапанзберігаючі операції при РАА типу А в 24 (24,5 %) випадках доповнені корекцією напівдуги, в 10 (10,2 %) випадках дуги в умовах глибокої гіпотермії з припиненням кровообігу. У 16 (16,3 %) хворих з метою запобігання ниркової недостатності внаслідок відходження однієї з ниркових артерій від фальшивого канала, виконано фенестрацію внутрішньої стінки фальшивого канала.

При загальній оцінці віддалених результатів операцій з приводу розшарування аорти типу А ми виділяємо добрий результат операції, коли позитивна динаміка основних клінічних показників свідчить про нормалізацію або стійке покращення стану кровообігу та повернення оперованих до нормального соціального життя з невеликими обмеженнями. Задовільний результат визначали у випадках, коли операція призвела до стійкого клінічного покращення, однак наявні помірні порушення гемодинаміки, що негативно відбиваються на функціональному стані та трудоспроможності хворих.

Незадовільний результат визначали за відсутності ефекту операції або погіршенні стану хворих у порівнянні з доопераційним. Окрім того, виділена група хворих, що померли у віддалені строки з різних причин (табл. 3).

Таблиця 3. Оцінка віддалених результатів операцій з приводу розшарування аорти типу А (n=212)

Результат	Клапанозбер. N (%)	З ПАК N (%)	Інтактний АК N (%)	Всього N (%)
Добрий	53 (69,7)	72 (67,9)	21 (70,0)	148 (69,8)
Задовільний	10 (13,1)	20 (18,9)	5 (16,7)	33 (15,6)
Незадовільний	7 (9,2)	4 (3,8)	2 (6,7)	13 (6,1)
Смерть	6 (7,9)	10 (9,4)	2 (6,7)	18 (8,5)
Всього	76 (100)	106 (100)	30 (100)	212 (100)

У відповідності до цих критеріїв добрі віддалені результати клапанзберігаючих операцій встановлені у 69,7 % спостережень (53 хворих). Позитивна динаміка проявлялась покращенням загального стану, зникненням або значним зменшенням виразності основних скарг, підвищенням фізичної активності. У значної кількості хворих зникли ознаки порушення кровообігу, збільшилась трудоспроможність.

Найбільш важливим показником ефективності клапанзберігаючого оперативного втручання вважали нормальну функцію АК у віддаленому післяопераційному періоді, оскільки у 93,9 % хворих І групи патологія аортального клапана проявлялась його недостатністю. Розподіл хворих за ступенем регургітації на АК на доопераційному, ранньому та віддаленому післяопераційному періодах наведений на рис. 1. До операції більшість хворих - 49 (64,5 %) - І групи мали регургітацію від 1+ до 2+, в ранньому та віддаленому періодах хворі з такою регургітацією були відсутні, різниця достовірна (р 0,001). Більшість хворих даної групи на момент виписки (53 хворих - 69,8 %) та у віддалені терміни (46 хворих - 60,5 %) не мали регургітації на АК, в той час, як на доопераційному етапі таких хворих не було; різниця достовірна (р 0,001). Значна регургітація ( 2+) реєструвалась у 9 (11,8 %) хворих до операції. У віддалені строки лише у 1 хворого (1,3 %) була визначена значна регургітація на АК. Таким чином, добрий функціональний результат за даними ЕХОКГ дослідження отриманий у 75 (98,7 %) хворих після клапанзберігаючих операцій. Не визначено істотних змін на всіх етапах дослідження серед паціентів з регургітацією до 1+: 18 (23,7 %) - до операції, 23 (30,2 %) - на ранньому післяопераційному етапі та 29 (38,2 %) - у віддалені терміни (р 0,05).

Рис. 1. Динаміка змін регургітації на АК до та різних етапах після клапанзберігаючих операцій за даними ЕхоКГ

Середній систолічний градієнт тиску на АК в групі клапанзберігаючих операцій склав 9,2 0,6 мм рт.ст. - до операції, 8,0 0,5 мм рт.ст. - після операції та 7,5 0,6 мм рт.ст. - у віддаленому періоді. Достовірної різниці по цьому показнику на доопераційному етапі між всіми групами не було (р 0,05). В ранньому післяопераційному періоді хворі І групи мали менший систолічний градієнт на АК ніж хворі ІІ групи : 8,0 0,5 мм рт.ст. проти 23,9 0,9 мм рт.ст. Ця закономірність зберігалась і у віддалені терміни: 7,5 0,6 мм рт.ст. у хворих І групи та 27,1 0,8 мм рт.ст. в ІІ групі (р 0,001). Нормалізація функції АК в основній групі спостереження привела до нормалізації розмірів ЛШ: КДІ у з 85,2 32,8 мл/м2 зменшився до майже нормального (75,5 24,1 мл/м2), КСІ з 37,1 23,6 мл/м2 до 30,7 14,9 мл/м2 , УІ - з 48,2 20,1 мл/м2 до 44,5 12,9 мл/м2, ФВ від 57,4 11,1 % збільшилась до 60,5 7,9 %.

Розміри аорти у хворих, яким виконано клапанзберігаючі операції на доопераційному етапі не мали достовірної різниці у порівнянні із контрольною групою (АК інтактний) і були достовірно меншими на рівні АК, синусів Вальсальви та ВА за відповідні розміри аорти хворих, яким було протезовано АК (табл. 4). Цей факт свідчить на користь того, що клапанзберігаючі операції можливі у хворих, у яких аневризма аорти та АН є вторинними і виникли внаслідок розшарування, у випадках, коли розшарування ускладнює існуючу аневризму аорти і АН - показані операції з ПАК. У післяопераційному періоді розміри аорти хворих із основної групи не відрізнялись від контрольної групи, а з групою порівняння мали різницю тільки на рівні ВА, розмір якої відповідає розміру судинного протеза. У всіх групах в післяопераційному періоді відмічалась достовірна різниця розмірів аорти на рівні синусів Вальсальви та висхідному відрізку у порівнянні з аналогічними доопераційного періоду. Це пояснюється протезуванням цієї частини аорти у всіх хворих.

Резюмуючи сказане вище, можемо зазначити, що основним моментом можливості виконання клапанзберігаючих операцій була наявність нормальних або майже нормальних стулок АК при відсутності вираженої анулоаортоектазії, коли АН обумовлена зміщенням у просвіт аорти (внаслідок її розшарування) інтими з фіксованими до неї комісурами АК. Підвішування комісур, зшивання розшарованих прошарків аорти та одномоментна фіксація їх до судинного протезу по лінії синотубулярного з'єднання привела до усунення механізму незмикання стулок і ліквідації недостатності АК.

аорта клапанзберігаючий операція аневризма

Таблиця 4. Розміри аорти (мм) до та після оперативного втручання з приводу РАА типу А у хворих різних груп (n=212)

Місце вимірювання аорти	Групи
	І N=76 M ± m	ІІ N=106 M ± m	ІІІ N=30 M ± m
До операції
Фіброзне кільце АК Синуси Вальсальви Висхідна аорта Дуга аорти Низхідна аорта Черевна аорта	25,9 ± 3,1 42,1 ± 7,9 56,7 ± 9,5 32,5 ± 6,5 27,6 ± 7,9 24,5 ± 5,5	29,3 ± 4,2# 55,6 ± 16,0# 76,4 ± 15,8# 31,3 ± 6,1 25,5 ± 7,5# 22,9 ± 6,1#	25,4 ± 4,3 41,6 ± 8,5 55,8 ± 10,1 32,7 ± 7,6 27,2 ± 7,3 24,1 ± 5,1
У віддаленому періоді
Фіброзне кільце АК Синуси Вальсальви Висхідна аорта Дуга аорти Низхідна аорта Черевна аорта	25,3 ± 2,5 37,5 ± 4,4* 32,9 ± 5,4* 30,2 ± 4,1 25,3 ± 5,7 23,0 ± 4,3	25,7 ± 2,1* 36,7 ± 4,4* 30,5 ± 3,7*# 29,7 ± 6,1 25,1 ± 8,0 22,6 ± 4,7	25,4 ± 2,4 37,7 ± 4,6* 33, 0 ± 5,4* 30,6 ± 4,2 25,7 ± 5,8 23,1 ± 4,1

Примітки: * - різниця у порівнянні із доопераційними розмірами достовірна, р<0,05; # - різниця у порівнянні із клапанзберігаючою групою достовірна, р<0,05

Основними причинами погіршення віддалених результатів клапанзберігаючих операцій стали функціонуючий парапротезний шунт - 9 (11,8 % спостережень), артеріальна гіпертензія - 3 (3,9 %) та аневризмоутворення в неоперованій частині аорти - також 3 (3,9 %). Причому 1 з цих хворих помер від розриву черевної аорти. Міокардіальна недостатність стала причиною погіршення віддаленого результату у 2 (2,6 %) хворих, у 1 з них привела до летального наслідку. В 1 (1,3 %) випадку результат погіршив ятрогенний дефект міжшлуночкової перегородки, діагностований в ранньому післяопераційному періоді. Хворому запропонована операція від якої він відмовився. Єдиним клапанасоційованим ускладненням у віддаленому періоді після клапанзберігаючих операцій виявилась недостатність АК з регургітацією 3+ та збільшенням показників об'єму серця через 2 роки після операції реімплантації АК у судинний протез (операція David) з приводу гострої РАА ІІ типу. Хворому виконано реоперацію протезування АК протезом St. Jude № 23. При ревізії виявлено, що АН виникла за рахунок укорочення та деформації стулок АК. При гістологічному дослідженні АК в препаратах виявлені виражені ознаки дегенерації сполучнотканних структур з накопиченням в них ліпідів. У післяопераційному періоді стан гемодинаміки цього паціента швидко покращився, а через 14 діб він був виписаний у доброму стані. На протязі 5 років після другої операції у хворого зберігається добрий ефект. Після операцій з ПАК ускладнення, що пов'язані із механічним протезом спостерігались у 8 (7,5 %) хворих, в т.ч. тромбоз протезу з тромбоемболією судин головного мозку у 3 (2,8 %) випадках (привела до смерті 1 хворого), септичний протезний ендокардіт у 2 (1,9 %) паціентів (в обох випадках - летальний наслідок), параклапанна недостатність у 3 (2,8 %) спостереженнях та “стенозуючий” ефект протезу з градієнтом 90 мм рт.ст. у 1 (0,9 %) хворого. В контрольній групі ускладнень, що пов'язані із функцією АК не спостерігалось.

У віддалені терміни після клапанзберігаючих операцій окрім вище описаної реоперації, що стосувалась корекції патології АК, виконано 4 (5,3 %) повторні операції у строки від 7 місяців до 7 років (середній 2,7 0,3 роки). Причиною цих 4 повторних хірургічниїх втручань стало функціонування парапротезного шунта. У 4 (80 %) з цих 5 хворих результат повторного хірургічного втручання був визначений як добрий, у 1 (20 %) - задовільний. Це свідчить про те, що повторні хірургічні втручання (ушивання парапротезної фістули та ПАК) відкривають можливість для покращення стану хворих з незадовільним віддаленим результатом клапанзберігаючих операцій та зниженню частоти незадовільних результатів з 9,2 % (7 хворих) до 2,6 % (2 хворих). В контрольній групі парапротезний шунт також виявився причиною реоперацій у 2 (6,6 %) хворих і, таким чином, дане ускладнення не залежить від способу корекції АК (р = 0,92).

Складні реконструктивні операції на АК (операця David) були виконані
3 хворих, один з них помер на госпітальному етапі, інший мав незадовільний віддалений результат у звязку з АН і тільки в одному спостереженні віддалений результат можливо оцінити як задовільний. Ці результати не можна назвати задовільними, тому використання складних реконструктивних операцій не мало широкого застосування у нашій клініці при РАА типу А.

Причинами смерті у віддаленому періоді після клапанзберігаючих операцій, окрім названих вище, стали: у 1 (1,3 %) хворого - гостра ниркова недостатність, внаслідок триваючого розшарування і відриву ниркової артерії, у 1 (1,3 %) пацієнтки повторний геморагічний інсульт головного мозку і в 1 випадку (1,3 %) хворий помер від пухлини головного мозку. У 1 спостереженні (1,3 %) причину смерті встановити не вдалось. Таким чином, у віддаленому періоді після клапанзберігаючих операцій померли 6 (7,9 %) хворих - після операцій з ПАК - 10 (9,4 %) після операцій з інтактним АК 2 (6,7 %). Різниця між основною групою та контрольною статистично не достовірна (р = 0,22), таким чином летальність у віддалені терміни після клапанзберігаючих операцій не відрізняється від летальності після операцій без втручання на АК. Після операцій з ПАК пізня летальність достовірно вища ніж у хворих, яким виконано клапанзберігаючі операції (р = 0,004).

Виживання хворих після клапанзберігаючих операцій, протезування АК та втручань без корекції АК становить в 1 рік - 92 % 0,03; 92 % 0,03; та 86 % ± 0,07 відповідно, через 5 років ці показники склали 92 % ± 0,03; 79 % ± 0,04 та 86 % ± 0,07 відповідно, через 7 років - 87 % ± 0,05; 65 % ± 0,04 та 86 % ± 0,07 відповідно та через 10 років - 74 % ± 0,06; 52 % ± 0,05 та 86 % ± 0,07 відповідно (рис. 2). Хворі основної групи мали достовірно кращі показники виживання у 5-ти та 7-ми річні терміни у порівнянні із хворими групи з ПАК (р = 0,04). Різниця у виживанні хворих між групами в 10 років не достовірна (n = 20, р 0,5).

Таким чином збереження аортального клапана забезпечує краще виживання хворих у порівнянні із оперованими, яким його протезували.

Рис. 2. Актуарна крива виживання по групах

Хворі, яким виконано клапанзберігаючі операції у віддаленому періоді антикоагулянти не приймали, за виключенням 12 (15,9 %) хворих з фенестрацією стінки фальшивого каналу, яким проводили антикоагулянтну терапію на протязі 1 року з метою профілактики ниркової недостатності внаслідок тромбування фальшивого каналу. Ні у одного хворого, якому проведені клапанзберігаючі операції, незалежно від наявності або відсутності антикоагулянтної терапії, не спостерігалось тромбоемболічних ускладнень.

У віддаленому періоді функціональний стан більшості пацієнтів, яким було виконано клапанзберігаючі операції, значно покращився, що мало відображення у розподілі хворих по ФК за класифікацією NYHA. Так на доопераційному етапі більшість хворих 57 (75 %) мали ІV ФК, а у віддалені строки 51 (67,1 %) належали до ІІ ФК.

Основними доопераційними факторами ризику погіршення віддаленого результату для хворих основної групи визначені: рівень систолічного артеріального тиску > 194,7 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск > 94,4 мм рт. ст., систолічний градієнт (Д Р) на АК 16 мм рт ст., діаметр аорти на рівні фіброзного кільця АК > 27,2 мм, діаметр аорти на рівні синусів Вальсальви > 44,5 мм, ступінь регургітації на трикуспідальному клапані (ТК) > 1,4+ та ІІ-Б стадія серцевої недостатності (СН) за класифікацією Стражеско-Василенко. З періопераційних факторів в основній групі виявлений вплив температури охолодження хворого (t 22°С). Всі вище перераховані фактори за даними дискримінантного аналізу, належать до переліку змінних, що достовірно визначають віддалений результат у хворих, яким було виконано клапанзберігаючі операції (F=8,22 p 0,001). За допомогою статистичного методу дослідження “випадок-контроль” були визначені відносні ризики та інтервали довіри для незадовільного віддаленого результату та віддаленої смертності (табл. 5).

Таблиця 5. Передопераційні фактори ризику, що достовірно впливають на віддалену смертність та незадовільний віддалений результат у хворих основної групи

Змінна	rS	p	Відношення шансів (інтервал довіри)
Вираженість болю	0,17	0,028	12,3 (9,5-15,1)
Вираженість задишки	0,44	0,001	18,7 (17,4-19,9)
Регургітація на АК	0,36	0,001	23,5 (21,0-25,9)
Регургітація на ТК	0,42	0,001	23,0 (21,4-24,6)
Стадія серцевої недостатністі	0,34	0,001	25,5 (23,4-27,6)
ФК по NYHA	0,33	0,001	14,6 (13,0-16,2)
Діаметр синусів Вальсальви	3,66	0,05	4,0 (2,5-5,5)
Фракція викиду	4,8	0,028	5,1 (3,5-6,7)

Для хворих групи порівняння факторами ризику погіршення віддаленого результату були визначені: ступінь регургітації на АК > 2+, ступінь регургітації на мітральному клапані > 1,6+, ступінь регургітації на ТК > 1,4+, кінцево-систолічний індекс > 62,5 мл\м2 , фракція викиду 50,1 % та стадія СН ІІ-Б ст. Ці фактори за даними дискримінантного аналізу, належать до переліку змінних, що достовірно визначають віддалений результат у хворих, яким було виконано операції з ПАК (F=8,22 p 0,001). До періопераційних факторів були віднесені час перетискання аорти та корекція супутніх вад. Час перетискання аорти 188 хвилин достовірно підвищував ризик смерті та незадовільного результату у віддаленому періоді у хворих групи порівняння (р=0,031), відносний ризик 4,0; інтервал довіри 2,5-5,5. В основній групі не виявлено впливу даного фактора, що значною мірою обумовлено меншим часом перетискання аорти ніж в групі порівняння -
130,8 3,0 хв. проти 171 3,1 хв. (р0,001).

Час перебування хворих на штучній вентиляції легень у ранньому післяопераційному періоді достовірно впливав на віддалені результати в обох групах: 71 години підвищував ризик віддаленої смерті у хворих основної групи (р=0,011), 64 годин - ризик незадовільного результату та смерті у віддалені строки в групі порівняння (р=0,007); відношення шансів 5,7 із інтервалом довіри 5,4-9,2.

За допомогою дискримінантного аналізу були отримані класифікаційні функції для кожної з груп, які дають можливість розрахувати прогноз для кожного хворого на доопераційному етапі і визначити оптимальний спосіб корекції патології АК при РАА типу А.

ВИСНОВКИ

Проведений порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічної корекції РАА типу А в залежності від стану АК та виду операції: при зміненому АК - клапанзберігаючі операції (n = 98) та операції з ПАК (n = 134); операції хворих з незміненим АК (n = 40), були контролем. Визначені показання до вибору оптимального методу хірургічного лікування кожного хворого з РАА типу А. Визначені фактори ризику виникнення різноманітних ускладнень хірургічного лікування вивченого контингенту хворих.

1. Патологія аортального клапана, що потребує її корекції відмічена у 232 (85,3 %) випадках розшаровуючих аневризм аорти типу А. Із них клапанзберігаючі операції можливі у 98 (42,3 %) хворих із розшаровуючими аневризмами аорти типу А та патологією аортального клапана, що обумовлені артеріальною гіпертензією та атеросклерозом, у 134 (57,7 %) випадків аортальний клапан було протезовано.

2. П'ятирічне виживання хворих після клапанзберігаючих операцій, протезування аортального клапана та втручань без корекції аортального клапана становить 92 % ± 0,03; 79 % ± 0,04 (р = 0,04) та 86 % ± 0,07 відповідно, 7-ми річне виживання - 87 % ± 0,05; 65 % ± 0,04 (р = 0,04) та 86 % ± 0,07 відповідно, 10-ти річне - 74 % ± 0,06; 52 % ± 0,05 (р = 0,3) та 86 % ± 0,07 відповідно. Таким чином збереження аортального клапана забезпечує краще виживання хворих у порівнянні із оперованими, яким його протезували.

3. У хворих з інтактним аортальним клапаном ускладнень, що пов'язані із функцією клапана не спостерігалось. Єдиним клапанасоційованим ускладненням у віддалені строки після клапанзберігаючих операцій виявилась аортальна недостатність у 1 хворого (1,3 %), з приводу якої виконано протезування аортального клапана із добрим результатом.

4. Після операцій з протезуванням аортального клапана ускладнення, що пов'язані із механічним протезом спостерігались у 8 (7,5 %) хворих, в т.ч. тромбоз протезу з тромбоемболією судин головного мозку у 3 (2,8 %) випадків (призвела до смерті у 1 (0,9 %)), септичний протезний ендокардіт у 2 (1,9 %) хворих, в обох випадках став причиною смерті, параклапанна недостатність у 3 (2,8 %) випадках та “стенозуючий” ефект протезу з градієнтом 90 мм рт.ст. у 1 (0,9 %) хворого.

5. За умов збереження структури стулок аортального клапана та відсутності вираженої анулоаортоектазії показана пластична операція - ресуспензія стулок аортального клапана. Зазначене втручання було виконано із добрим функціональним результатом у 75 з 76 простежених у віддаленому періоді (98,7 %).

6. При аортальній ваді, що ускладнилась розшаруванням аорти типу А, де спостерігалася виражена деформація та звапніння стулок аортального клапана показана операція протезування аортального клапана. Добрий функціональний результат визначений у 102 з 106 (96,2 %) випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих із РАА типу А, що зумовлене артеріальною гіпертензією та атеросклерозом ресуспензія стулок АК забезпечує добрий та довготривалий гемодинамічний ефект та може широко застосовуватись у кардіохірургічній практиці.

2. На підставі даних доопераційного трансторакального та черезстравохідного ЕхоКГ дослідження, аортографії та інтраопераційної оцінки функціонального стану АК визначається об'єм втручання на АК та аорті в цілому.

3. Недостатність АК, що є наслідком розшарування у хворих без анулоаортоектазії та органічного ураження стулок АК має бути корегована за допомогою супракоронарного протезування аорти із ресуспензією стулок АК.

4. При наявності анулоаортоектазії або деформації стулок АК у хворих із РАА типу А необхідно виконувати операцію Бентала.

5. У випадках функціонування парапротезного шунта у віддаленому післяопераційному періоді із значним скиданням крові у праве передсердя та ознаками серцевої недостатності показана реоперація ушивання парапротезної фістули, що дає можливість покращити віддалені результати клапанзберігаючих операцій з приводу РАА типу А.

6. В разі прогресуючої аортальної недостатності показано протезування аортального клапану або операція Бентала.

7. У випадках розповсюдження розшарування на дугу аорти необхідно оперувати з реконструкцією напівдуги або дуги.

8. Покращення віддалених результатів клапанзберігаючих операцій потребує диспансерізації оперованих хворих, яка направлена на профілактику, ранню діагностику та ефективне лікування залишкових порушень гемодинаміки та пізніх ускладнень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты / Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, В. В. Попов, А. А. Антощенко, И. А. Осадовская, Е. В. Хорошковатая, А. А. Третьяк, В. П. Захарова, Я. А. Бендет, М. Ю. Атаманюк, В. А. Литвиненко // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2005. - Вип. 13 - С. 101-102. (Здобувач самостійно проводила ретроспективний аналіз операційних журналів, зіставила дані протоколів операцій з ангіографією та ЕхоКГ, зібрала та узагальнила дані).

2. Лікування серцево-судинних уражень у хворих синдромом Марфана / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. В. Попов, А. О. Антощенко, І. А. Осадовська, О. В. Хорошковата, О. А. Третяк, В. В. Полуянова, Я. А. Бендет // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2005. - Вип. 13 - С. 103-107. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, підготувала вступ до статті, таблиці, провела аналіз клапанзберігаючих методик у хворих синдромом Марфана).

3. Розшаровуюча аневризма аорти типу А : методи і результати хірургічного лікування / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. В. Попов, А. О. Антощенко, В. І. Кравченко, І. А. Осадовська, В. Е. Дуплякіна, О. А. Третяк // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2007. - Вип. 15. - С. 259-261. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування оперованих пацієнтів, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, проаналізувала результати хірургічного матеріалу в залежності від методу).

4. Осадовская И. А. Результаты сохранения аортального клапана при остром и хроническом расслоении аорты типа А / И. А. Осадовская, Е. М. Трембовецкая // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2007. - Вип. 15. - С. 222-225. (Здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, сформулювала мету і задачі роботи, проаналізувала літературу, провела оцінку результатів збереження аортального клапана при гострому та хронічному розшаруванні аорти).

5. Особливості морфогенезу аневризм грудної аорти різної етіології В. П. Захарова, І. І. Комар, Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, І. А. Осадовська // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2, ч. ІІ. - С. 56-59. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, співставила клінічні дані з результатами морфологічного дослідження операційного та секційного матеріалів).

6. Осадовська І. А. Фактори ризику формування аневризми низхідного відділу аорти у віддалений період спостереження пацієнтів з розшаруванням аорти типу А / І. А. Осадовська // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - С. 307-309.

7. Гостре розшарування аорти типу А - 5-річний досвід лікування (2003-2007) / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, А. О. Антощенко, В. В. Попов, В. І. Кравченко, О. А. Третяк, В. Е. Дуплякіна, І. А. Осадовська, Ю. В. Шардукова Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2009. - Вип. 17. - С. 360-363. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, проаналізувала досвід світової літератури з приводу цього питання, провела узагальнюючий аналіз оптимальних методів хірургічного лікування).

8. Осадовська І. А. Клапанозберігаючі операції при розшаровуючих аневризмах аорти типу А: віддалені результати та перспективи / І. А. Осадовська // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2009. - Вип. 17. - С. 352-356.

9. Гостра розшаровуюча аневризма аорти типу А - проблеми діагностики і організації екстреної допомоги / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, В. Б. Максименко, В. П. Захарова, В. В. Попов, А. О. Антощенко, І. А. Осадовська, О. Б. Ларионова, О. К. Обремська, А. А. Третяк, Є. В. Аксьонов, В. Г. Дуплякіна, Я. В. Ніжна // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2009. - Вип. 17. - С. 413-415. (Здобувач самостійно проаналізувала літературу, підготувала вступ до статті, зібрала та проаналізувала клінічний матеріал).

10. Результати лікування та повторні операції в хірургії аневризм висхідної аорти / І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, І. А. Осадовська, О. В. Хорошковата, С. А. Сокур, О. В. Пантась, Ю. Н. Тарасенко // Матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених “Медицина XXI століття”. - Харків, 2009. - С. 58. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування оперованих пацієнтів, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, проаналізувала ЕхоКГ та АКВГ, проводила відбір хворих для повторних операцій).

11. Диагностика и лечение расслаивающих аневризм аорты / Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, А. А. Антощенко, В. В. Попов, В. В. Полуянова, А. А. Третяк, И. А. Осадовская, В. И. Кравченко // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. - С. 529-531. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування пацієнтів, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, які об'єднала у створену нею комп'ютерну базу в Microsoft Excel, проаналізувала ЕхоКГ та АКВГ).

12. Раслаивающая аневризма грудной аорты: диагностика, тактика лечения /
Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, А. А. Антощенко, И. А. Осадовская, В. И. Кравченко, А. А. Третьяк, В. В. Полуянова // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения : труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - Симферополь, 2005. - С. 122-123. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування оперованих пацієнтів, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, проаналізувала ЕхоКГ та АКВГ).

13. Осадовская И. А. Отдалённые результаты клапаносохраняющих операций при расслаивающих аневризмах аорты типа А. / И. А. Осадовская // Хист - Всеукраїнський медичний журнал молодих вчених. - 2006. - Вип. 8. - С. 156-157.

АНОТАЦІЯ

Осадовська І. А. Віддалені результати клапанзберігаючих операцій при розшаруваннях аорти типу А. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України”, Київ, 2010.

Дисертацію присвячено проблемі хірургічного лікування патології АК при РАА типу А. Вивчена можливість покращення результатів операцій з приводу патології АК при проксимальному розшаруванні шляхом застосування клапанзберігаючих методик операцій.

Досліджений клінічний матеріал представлений 98 спостереженнями за хворими з РАА типу А та патологією АК, яким виконано клапанзберігаючу операцію, 134 хворими з аналогічним діагнозом, але яким проведено операцію з ПАК та 40 хворими, у яких розшарування ВА відбувалось при інтактному АК.

Вивчено особливості перебігу віддаленого періоду у хворих з РАА типу А та патологією АК, що оперовані за різними методиками. Проаналізовані причини ускладнень у віддаленому періоді та причини летальних наслідків, вивчені показники виживання оперованих хворих з РАА типу А та патологією АК.

Отримані дані свідчать, що клапанзберігаючі операції з приводу патології АК при РАА типу А характеризуються добрими віддаленими результатами та дозволяють покращити виживання хворих та якість їх життя.

Ключові слова: розшарування аорти, аортальний клапан, клапанзберігаюча операція, віддалені результати.