Аномалии родовой деятельности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

К аномалиям родовой деятельности относят дисфункцию сократительной активности матки в родах, при которой нарушен хотя бы один или несколько ее параметров: тонус матки, интенсивность, продолжительность, ритмичность, частота и координированность сокращений.

Аномалии родовой деятельности -- одна из актуальных проблем современного акушерства в связи с высокой частотой (10-15% от числа родов) данного осложнения и возможным неблагоприятным исходом для матери и плода. При аномалиях родовой деятельности прежде всего страдает плод (гипоксия, внутриутробное инфицирование, родовая травма, летальный исход). Следствием аномальной родовой деятельности у матери могут быть: затяжные роды, хориоамнионит и послеродовые инфекции, родовой травматизм, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

Диагностика и дифференциальная диагностика аномалий сократительной активности матки нередко затруднительна и запоздалая, а методы коррекции не всегда эффективны. В структуре показаний к кесареву сечению аномалии родовых сил занимают одно из лидирующих мест (до 30%).

Существуют различные классификации АРД. Наиболее удобной для практического акушерства является следующая классификация:

· Патологический прелиминарный период (вариант гипертонической дисфункции матки до родов).

· Слабость родовой деятельности (гипоактивность, иннертность или гипотоническая дисфункция матки): первичная, вторичная, слабость потуг.

· Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

· Дискоординированная родовая деятельность (гипертоническая дисфункция матки в родах): дискоординация, гипертонижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки), циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Внимание! Следует помнить, что формы АРД многообразны, одна форма может переходить в другую, так слабость схваток и потуг может сочетаться с элементами дискоординации, дискоординированная родовая деятельность может переходить в слабость и наоборот. Цель создания алгоритмов действий врача -- помочь в диагностике и родоразрешении женщин с дисфункцией матки в родах. Однако, следует помнить, что невозможно предусмотреть все варианты акушерских ситуаций (в связи с многообразием сочетания индивидуальных факторов). Алгоритмы могут помочь, но не заменят клинического мышления врача у постели конкретной роженицы.

роды матка патологический акушерский

1. Алгоритм действий при патологическом прелиминарном периоде

Патологический прелиминарный период (ППП) -- дисфункция сократительной активности матки в подготовительном периоде. Частота -- от 10 до 17% ЛПП характеризуется спастическим сокращением циркулярной мускулатуры перешейка и шейки матки на фоне повышенного тонуса мускулатуры тела матки т.е. ППП является проявлением дородовой гипертонической дисфункции матки. ППП необходимо выносить в диагноз, как нозологическую форму дородовой патологии САМ, требующей лечения. У каждой третьей беременной с ППП в родах возникает ДРД, у каждой пятой--С РД.

Клиника и диагностика

· Беременную беспокоят нерегулярные по частоте, длительности и силе схваткообразные боли с преимущественной локализацией в области поясницы и крестца. Прелиминарные схватки долго не переходят в роды. Длительность ППП может варьировать от 6-12 часов до нескольких суток.

· Нарушен сон, женщина утомлена, нередко раздражительна, плаксива, боится родов.

· Схватки не приводят к структурным изменениям со стороны шейки -- «созреванию». Шейка остается длинной, плотной, эксцентрически расположенной, наружный и внутренний зев закрыты или наружный открыт, а внутренний в виде плотного валика.

· Тонус и возбудимость матки повышены, особенно нижнего сегмента. Пальпация мелких частей и предлежащей части плода затруднена.

· Предлежащая часть плода не прижимается ко входу в малый таз (при отсутствии диспропорции между размерами плода и таза матери). На гистерограмме регистрируются дискоординированные схватки, отношение систолы к диастоле более 0,5.

Дифференциальная диагностика:

· первичная слабость родовых сил,

· дискоординированная родовая деятельность в латентной фазе родов.

Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:

· состояние беременной (наличие гестоза, ЭГП, степень утомления);

· состояние плода (гипоксия, ЗВУР, предлежание);

1. продолжительность и выраженность клинических проявлений ППП;

2. целостность плодного пузыря, длительность безводного промежутка;

3. наличие дополнительных факторов риска.

Ситуация 1

Условия -- Продолжительность ППП до 6 часов, «незрелая» или «недостаточно зрелая» шейка матки, воды целы.

Мероприятия 1 этапа

Психотерапия, иглорефлексотерапия, электроанальгезия, пустырник, валериана.

Седуксен 10 мг в/м или в/в в 20 мл физ. р-ра.

Эстрогены. Подготовка шейки препидил гелем (при наличии условий).

Спазмолитики в/м 2-3 раза в сутки.

Лечебные мероприятия повторяют через 6 часов несколько раз, но общая продолжительность лечения не должна превышать 2-3 суток.

В случае развития спонтанной родовой деятельности следует оценить ее характер.

При нормальной родовой деятельности предусмотреть ранн юю амниотомию (при зрелой шейке и открытии зева на 3-4 см). Вскрывать пузырь при незрелой шейке нельзя!

При переходе ППП в дискоординированную родовую деятельность (сохраняется гипертонус нижнего сегмента, сназмирует внутренний зев на высоте схватки) продолжить введение спазмолитиков и следовать тактике ведения родов при ДРД.

При трансформации ППП в слабость родовой деятельности препаратом выбора для родостимуляции являетя ПГЕ, при отсутствии допустимо применять окситоцин или ШТ2-а.

Ситуация 2

Условия -- затянувшийся ППП до 12 часов, неэффективность мероприятий 1 этапа, женщина утомлена, воды целы:

Медикаментозный сон отдых на 2-3 часа (седуксен 10 мг, промедол 10-20 мг, пипольфен 50мг) или ГОМК. После МСО у большинства женщин развивается спонтанная родовая деятельность, следует оценить ее правильность (ситуация 1, пункт 5). При отсутствии родовой деятельности и зрелой шейке решить вопрос об индукции в роды методом амниотомии.

1. Если после сна-отдыха вновь клиника ППП, решить вопрос о токолиза бетта-адреномиметиками (см. протокол проведения токолиза гинипралом).

Токолиз гинипралом проводится по схеме длительного токолиза в течение 4-5 часов. После инфузии при незрелой шейке перейти на пероральный прием препарата (1/2-1 таблетка 4-6 раз в сутки), при зрелой шейке решить вопрос об индукции в роды (амниотомия).

Ситуация 3

Условия:

затянувшийся ППП, нет эффекта от мероприятий 1 этапа, токолиз противопоказан (или побочные реакции), шейка остается незрелой;

дородовое излитие вод при незрелой шейке;

критический безводный промежуток (10-12 часов);

узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание;

возрастная первородящая;

отягощенный акушерский анамнез;

хроническая гипоксия плода, ЗВУР. Появление признаков острой гипоксии;

тяжелый гестоз или ЭГП.

При неэффективности коррекции ППП в сочетании с вышеперечисленными дополнительными факторами риска показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Общие принципы родоразрешения при ППП

Своевременно диагносцировать, лечить.

Длительность лечения зависит от длительности и тяжести ППП (чем длительней, тем меньше времени для коррекции).

Не вскрывать пузырь при незрелой шейке матки.

Не проводить родовозбуждение окситоцином и ПГР2-альфа (опасность ДРД).

При дородовом излитии околоплодных вод контролировать длительность безводного промежутка, при критическом -- обсудить вопрос о кесаревом сечении.

В родах -- партограмма, кардиомониторинг, профилактика гипоксии плода.

2. Алгоритм действий при слабости родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности (гипотоническая дисфункция матки в родах) характеризуется недостаточной динамикой сократительной активности матки с самого начала родов. Диагноз может быть установлен своевременно (в латентной фазе) или с запозданием (в активной фазе

Первичная СРД (затянувшаяся латентная фаза, открытие зева менее 4см).

Клиника и диагностика

Роженица ведет себя спокойно.

С начала родов нет должной динамики нарастания родовой деятельности, схватки редкие, короткие, слабые, мало- или безболезненные, малоэффективные.

По данным партограммы замедленный темп родов (процессы сглаживания, укорочения и раскрытия шейки матки).

Длительность латентной фазы у первородящей более 8 часов, у повторнородящей более 6 часов.

Диагноз следует установить в течение 2-3 часов с момента наблюдения за роженицей.

Дифференциальная диагностика

Патологический прелиминарный период.

Дискоординированная родовая деятельность.

Анатомическая ригидность шейки матки (рубцевые изменения в связи с разрывами, операциями, диатермокоагуляцей, криодеструкцией и др.)

Внимание! Необходимо исключить состояния, при которых СРД может носить защйтный характер:

Диспропорция между размерами головки плода и таза матери.

Неполноценность миометрия (несостоятельный рубец).

Гипоксия плода.

Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:

состояние роженицы (утомление, наличие тяжелой акушерской или ЭГП);

состояние плода (предлежание плода, ЗВУР, признаки гипоксии);

целость и состояние плодного пузыря (плоский), длительность безводного промежутка, наличие признаков хориоамнионита;

состояние шейки (зрелая, созревающая, незрелая);

наличие дополнительных факторов риска.

При выборе тактики ведения родов при первичной СРД следует оценить индивидуальный прогноз родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска.

Кесарево сечение без предварительной родостимуляции следует считать оптимальным методом родоразрешения при следующей патологии:

Наличие рубца на матке, полноценность которого трудно определить или она является сомнительной.

Анатомический узкий таз.

Аномалии вставления головки плода.

Крупный плод.

Тазовое предлежание.

Перенашивание беременности (истинное).

Неудовлетворительное состояние плода (хроническая гипоксия плода при сочетании со ЗВУР, признаки прогрессирующей гипоксии по КТГ).

Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, ЭКО, привычное невынашивание, мертворождение, гипоксически-ишемические и травматические повреждения плода при предыдущих родах).

Возрастная первородящая (при сочетании с другой патологией).

Многорожавшая (5 и более родов) при сочетании с другой акушерской «патологией (опасность разрыва несостоятельного миометрия).

В остальных случаях следует продолжить ведение родов через естественные родовые пути, корригируя родовую деятельность. При этом тактика зависит в основном от 3 факторов, определяющих акушерскую ситуацию:

1. готовность шейки;

2. целость околоплодных вод, длительность безводного промежутка;

3. самочувствие женщины (утомление, признаки инфекции).

Ситуация 1

Условия -- раскрытие зева менее 4 см за 6-8 часов латентной фазы, воды целы, женщина не утомлена.

Методом выбора следует считать родостимуляцию препаратами ПГЕ2 (Простенон в/в капельно) на целом плодном пузыре.

При отсутствии указанных препаратов допустимо применение окситоцина ПГЕ 2-альфа или их сочетания с предварительной амниотомией и введением эстроген-энергетического комплекса.

Обязательным условием родостимуляции является ведение партограммы и (при возможности) кардиотокографического мониторирования.

При эффективности родостимуляции (оценивается по динамике открытия маточного зева через 3 часа от начала) следует продолжить родостимуляцию до окончания родов с продолжением в/в введения утеротоников в течении часа в раннем послеродовом периоде. Эффективной следует считать РД при минимальной скорости раскрытия зева 0,5см/час в латентную фазу и 1 см/час в активную).

При неэффективности родостимуляции уточнить ее причину, от которой зависит дальнейшая тактика:

1 Недостаточная доза утеротоников. Тактика -- постепенно увеличить дозу (но не более 40 капель в минуту).

2. Резистентностьк окситоцину (несмотря на оптимальную дозу схватки остаются короткими и слабыми). Можно продолжить родостимуляцию комбинацией окситоцина и ШТ2-альфа в течение 2-3 часов. При неэффективности -- показано кесарево сечение.

3. Переход СРД в дискоординированную родовую деятельность (схватки болезненные, сильные или неодинакоовой силы, регулярные или нерегулярные, на фоне повышенного базального тонуса, а открытие зева не прогрессирует или очень незначительное). Лечить дискоординацию, при признаках гипоксии плода или нарастающем безводном промежутке-- кесарево сечение.

Ситуация 2

Условия -- те же данные, но женщина утомлена.

Введение эстроген-энергетического комплекса.

Медикаментозный сон-отдых (на 2-3 часа).

Затем тактика как в ситуации 1.

Ситуация 3

Условия -- раскрытие зева менее 4 см, воды излились.

Нет времени на предоставление отдыха роженице (при нарастании безводного промежутка возрастает риск восходящей инфекции для плода и матери).

Ввести эстроген-энергетический комплекс.

Начать родостимуляцию окситоцином, nrF2-альфа или их сочетанием.

При отсутствии эффекта или появлении признаков гипоксии плода роды закончить операцией кесарева сечения.

При положительном эффекте -- продолжить родостимуляцию до окончания родов.

Желательно, чтобы безводный промежуток до родоразрешения (тем более оперативного) не превышал 12 часов. При безводном промежутке более 12 часов -- начать антибактериальную терапию.

Ситуация 4

Условия -- первичная слабость родовых сил, диагностированная с запозданием -- в активную фазу родов. Раскрытие зева 4 см и более.

Если воды целы и женщина не утомлена, ввести ЭЭК, провести амниотомию. При отсутствии родоускоряющего эффекта от амниотомии через 2 часа начать родостимуляцию утеротониками активной фазы.

Воды целы, женщин утомлена, открытие зева от 4 до 6 см. Ввести ЭЭК и предоставить роженице медикаментозный сон -- отдых на 2-3 часа. После отдыха оценить сократительную активность матки, при отсутствии спонтанной нормализации родовой деятельности провести амниотомию и начать родостимуляцию утеротониками активной фазы (окситоцин, ШТ 2-альфа или их комбинация). При неэффективности показано кесарево сечение.

Воды целы, женщина утомлена, открытие зева 7 см и более. Показана амниотомия, при отсутствии родоускоряющего эффекта -- родостимуляция утеротониками активной фазы родов.

При излившихся водах -- ввести ЭЭК и начать родостимуляцию через 2 часа с момента излития вод.

Вторичная слабость родовых сил развивается после предшествующего периода нормальной родовой деятельности, чаще возникает в конце 1-го периода родов или в периоде изгнания.

Клиника и диагностика

Схватки в динамике становятся реже, короче, слабее, могут прекратиться.

Роженица утомлена.

Темп родов замедляется (открытие зева, продвижение плода).

Дифференциальная диагностика:

Клинически узкий таз (может быть и причиной вторичной СРС);

Акушерская тактика

При удовлетворительном состоянии плода и целых водах провести амниотомию, при отсутствии родоусиляющего эффекта -- через 1 час начать родостимуляцию (окситоцин, ПГИ 2-альфа или их комбинация).

При излившихся водах -- начать родостимуляцию.

При неэффективности родостимуляции (в течение 2 часов в I периоде) или появлении признаков гипоксии плода -- завершить роды операцией КС

При неэффективности родостимуляции (в течение 30-40 мину ! во втором периоде), признаках гипоксии плода--закончить роды оперативным путем (кесарево сечение, вакуум экстракция, акушерские щипцы, фиксация плода за тазовый конец -- в зависимости от акушерской ситуации и условий).

Клиника и диагностика

Потуги слабые, короткие.

Темп продвижения предлежащей части плода медленный или отсутствует.

Дифференциальная диагностика:

анатомически узкий таз с сужением диетальных отделов (узкой части, выхода);

низкое поперечное стояние стреловидного шва, разгибательные вставления головки;

ригидная промежность.

Акушерская тактика

Окситоцин в/в капельно (при слабых схватках).

При диастазе мышц передней брюшной стенки -- бинт Вербова (модифицированный). Не следует применять прием Кристелдера!

При ригидной промежности и признаках гипоксии плода -- пери- неотомия.

При неэффективности вышеуказанных мероприятий -- вакуум экстракция, акушерские щипцы или извлечение плода за тазовый конец.

При мертвом плоде допустимо наложение кожно-головных щипцов или проводится плодоразрушающая операция (в зависимости от конкретной ситуации).

анатомическая ригидность шейки, низко расположенный миоматозный узел, рубцовый стеноз влагалища;

фаза замедления первого периода родов при их физиологическом течении.

3. Алгоритм действий при дискоординированной родовой деятельности

Дискоординированная родовая деятельность -- ДРД (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки в родах) наиболее трудна для распознавания и коррекции. В акушерской практике целесообразно различать следующие формы ДРД:

Дискоординация схваток.

Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент или доминанта нижнего сегмента).

Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Чаще дистоция шейки -- отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки.

Судорожные схватки (тетания матки, тотальная дистоция матки) -- спазм мускулатуры всех отделов матки.

Все указанные формы объединяет общий фактор-гипертонус миомет- рия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

Предшественники ДРД (возникают до родов, позволяют прогнозировать ДРД).

Незрелая или недостаточно зрелая шейка матки при доношенной (38- 40 недель) беременности к сроку родов и даже при начавшихся родах.

Патологический прелиминарный период.

Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке.

Гипертонус матки до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.). Гипертонус можно определить, сравнивая консистенцию матки с тонусом латеральной мышцы бедра пациентки.

Перед родами и даже с началом родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в малый таз (при соразмерности плода и таза).

Нередко маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Перенашивание беременности (42 недели и более).

Клиника ДРД

ДРД чаще наблюдается в первом периоде родов (обычно до раскрытия шейки на 5-6 см).

Схватки неодинаковые по силе и продолжительности, нерегулярные (возникают через 1-3-5-7 минут). Между схватками сохраняется гипертонус матки, затрудняющий определение положения предлежащей части (прижата или малым сегментом во входе в таз).

Резкая болезненность схваток, даже в самом начале латентной фазы (шейка не сглажена, открытие небольшое). Боли разламывающего характера локализуются в крестце, пояснице. Ощущение боли сохраняется между схватками.

Поведение женщины беспокойное, кричит, просит обезболивания. Возможны вегетативные нарушения различной степени выраженности (тошнота, рвота тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия или гипотония, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение температуры до 38 гр. и выше, озноб). Мочеиспускание затруднено. При кажущейся «сильной» родовой деятельности темп родов замедленный (медленно происходит укорочение, сглаживание и раскрытие шейки, удлиняется латентная и активная фаза родов). Характерно дородовое или раннее излитие околоплодных вод (при не сглаженной шейке и малом открытии).

При влагалищном исследовании -- напряженные мышцы тазового дна, спастическое сужение влагалища, края зева толстые, плотные, неподатливые или тонкие, но «натянутые в виде струны» (нарушение крово- и лимфообращения). На высоте схватки зев не растягивается, а спазмирует, плотность шейки возрастает (спастическое сокращение круговых мышц-дистоция шейки матки). Порой в динамике создается впечатление, что открытие не только не прогрессирует, а становится меньше. Раскрытие зева при ДРД часто происходит ценой ее разрыва

Дистоция шейки -- функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности.

При целых водах часто функционально неполноценный плоский плодный пузырь Передние воды практически отсутствуют, оболочки плотные, не отслоены от стенок нижнего сегмента и прилегают к головке плода, как бы «натянуты» на головку.

В связи с гипертонусом нижнего сегмента возможно; нарушение биомеханизма родов (задний вид, разгибательные вставления головки, выпадение пуповины, ручки, разгибание позвоночника). При ДРД в 10 раз чаще возникают аномалии вставления головки и задний вид. Возможно раннее образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии зева (соответствует месту ущемления спазмированным зевом).

Развивается и прогрессирует гипоксия плода.

В результате механического воздействия сегментарных сокращений матки (особенно на фоне плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отсутствии вод) у новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга.

Период изгнания удлиняется, предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза. Нередко возникают преждевременные потуги при высоко расположенной головке (причиной может быть ущемление шейки между головкой и костями таза, а также отек шейки, влагалища, наличие большой родовой опухоли).

Возможны тяжелые травмы шейки (преодоление спазма), влагалища, промежности.

При ДРД высок риск разрыва матки (даже у первородящих с ОАА) в результате ишемии отдельного участка матки (чаще левое ребро нижний маточный сегмент, передняя стенка). Выше риск эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты в родах, массивных кровотечений в последовом (чаще ущемление плаценты) и раннем послеродоовом периоде (сочетание патологии сокращения матки с коагулопатией -- развитие ДВС на фоне тяжелых затяжных родов, эмболии околоплодными водами).

Преобладание и выраженность отдельных симптомов зависит от формы и степени тяжести ДРД. Клинические формы чаще отражают динамику про- грессирования патологии, но могут возникать и изначально.

Диагностика ДРД базируется на вышеуказанных клинических проявлениях. С помощью многоканальной гистерографии устанавливается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушения тройного нисходящего градиента, систоло-диастолического соотношения.

Дифференциальная диагностика:

· слабость родовой деятельности;

· клинически узкий таз (может быть и причиной дискоординации);

· анатомическая ригидность шейки (может быть и причиной ДРД).

При выборе тактики родоразрешения (консервативная, оперативная) следует после установления диагноза оценить индивидуальный прогноз родов для матери и плода с учетом факторов риска.

При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности и наличии ниже перечисленных факторов, значительно отягощающих прогноз, целесообразно закончить роды операцией кесарево сечение без предшествующей попытки проведения корригирующей терапии. А) Пренатальные факторы (имевшие место до родов).

· Возрастная первородящая.

· Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, ЭКО, привычное не вынашивание, мертворождение,

· рождение при предыдущих родах ребенка с гипоксическим, анемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга).

· Анатомически узкий таз.

· Истинное перенашивание беременности.

· Рубец на матке.

· Тяжелый гестоз или ЭГП, при которых затяжные роды представляют дополнительный риск.

· Тазовое предлежание.

· Крупный плод

· Хроническая гипоксия плода, ЗВУР.

Б) Интранатальные факторы (возникшие в родах),

· Критический безводный промежуток (10-12 часов).

· Аномалии вставления головки плода.

· Признаки гипоксии плода по КТГ.

При отсутствии факторов риска, (а также при наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от операции) -- роды продолжают вести через естественные родовые пути, проводя коррекцию ДРД.

Коррекция ДРД как правило многокомпонентная. Виды лечебных воздействий можно разделить (может быть несколько условно) на мероприятия 1 и 2 этапа.

Мероприятия 1 этапа

· Психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы (седуксен).

· При возможности -- электроанальгезия, электрорелаксация матки.

· Эстроген-энергетический комплекс (ЭЭК).

· Спазмолитики и анальгетики.

Мероприятия 2 этапа

· Медикаментозный сон-отдых, акушерский наркоз.

· Токолиз (З-адреномиметиками.

· Эгхидуральная анальгезия.

Спазмолитическая терапия

· Спазмолитики вводят на протяжении всего 1 и 2 периода родов в/в постоянно или в/м каждые 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).

· Спазмолитики начинают вводить с латентной фазы родов (с момента установления диагноза или подозрения на ДРД) до полного рождения плода, так как возможно ущемление плечиков в спазмированном маточном зеве.

· Спазмолитики обязательно вводятся после спонтанного излития вод или перед амниотомией.

· При тяжелой форме ДРД роды ведут с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики, базовым раствором для них может быть глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы и 0,5% раствор новокаина в равной пропорции) или 5% раствор глюкозы с агупурином (5 мг).

Амниотомия. При ДРД необходимо устранить неполноценный плодный пузырь и развести (снять с головки плода) оболочки. При фиксированных к нижнему сегменты оболочках надо их предварительно отслоить. Но не следует пытаться проводить пальцевое расширение канала шейки! Амниотомию производят непосредственно после введения спазмолитиков (ношпа 4 мл, баралгин 5 мл в/в), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.

Токолиз бетта-адреномиметиками (гинипрал, партусистен, бриканил). Проведение токолиза -- наиболее эффективный метод устранения базаль- ного гипертонуса матки, дискоординированных маточных сокращений, уменьшения амплитуды и частоты схваток. Токолиз может проводится по схеме массивного или длительного токолиза (смотри приложение 3). Чаще используют следующую схему. Лечебную дозу препарата (гинипрал -- 5 мл (25 мкг) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, вводят в/в медленно, начиная с 5-8 капель в минуту, затем каждые 15 минут частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 в минуту. Через 20-30 минут схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 минут после полного прекращения родовой деятельности. Через некоторое время схватки спонтанно восстанавливаются на фоне нормального базального тонуса.

Если после токолиза вновь возникает ДРД -- решать вопрос о кесаревом сечении.

Если после токолиза родовая деятельность стала слабой (или ДРД спонтанно перешла в слабость), проводят осторожно родостимуляцию препаратами простагландина Е2 (1 мг Простенона на 500 мл 5% глюкозы). Применение окситоцина и ПГФ2-альфа допустимо только при отсутствии ПГЕ.

Эпидуральная анальгезия -- блокирует спинальные сегменты T8-S4, угнетает действие окситоцина, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, значительно снижает или ликвидирует гипертонус и спастические сокращения матки. Проводится предварительная нагрузка кристаллоидами. Нельзя вводить адреналин, если проводился токолиз.

Общие принципы ведения родов при ДРД

· Роды при ДРД должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач дежурной бригады), при тяжелых формах совместно с анестезиологом, при рождении ребенка должен присутствовать неонатолог.

· Показан кардиомониторный и гистерографический контроль, обязательным является ведение партограммы. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 минут каждого часа родов. При необходимости чаще (оценка эффективности токолиза).

· Проводится многокомпонентная коррекция ДРД. Внимание! Оксито- цин и ПГР2-альфа при любой форме ДРД противопоказаны. Не следует предпринимать попытку пальцевого расширения маточного зева/

· При тяжелых формах ДРД роды ведутся «с катетером в вене» (в/в введение спазмолитиков, растворов, улучшающих микроциркуляцию, то- колитиков и др.).

· Так как ДРД сопровождается снижением маточно-плацентарного кровотока, целесообразно вводить :сосудорасширяющие средства (эуфил- лин), препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, глю- козо-новокаиновую смесь с тренталом, препараты, улучшающие метаболизм (кокарбоксилаза, АТФ, цитохром С).

· Медикаментозная защита плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела- женщины или субнаркотические дозы ГОМК 14,2-28,4 мг/кг массы тела). Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая защиту от боли и механических перегрузрк, возникающих при ДРД.

· При длительном безводном промежутке - антибактериальная терапия.

· Во втором периоде родов -- эпизиотомия (уменьшить механическое воздействие на головку плода), так как для ДРД характерно напряжение мышц промежности.

· Показана профилактика кровотечения (вводится 1 мл йзтилэргомет- рина, или синтометрин -- метилэргометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:

· своевременности диагностики ДРД, ее клинической формы и тяжести;

· состояние роженицы (утомление, признаки восходящей инфекции, выраженность вегетодисфункции);

· состояние плода (появление признаков гипоксии, характер вставления головки);

· состояние плодного пузыря (плоский), длительность безводного промежутка.

Ситуация 1 Условия:

· ДРД легкой или средней степени;

· диагноз установлен своевременно фазы родов;

· роженица не утомлена;

· плодный пузырь цел.

Акушерская тактика:

1. Мероприятия 1 этапа (психотерапия, амниотомия, ЭЭК, спазмолитики в/м через каждые 2-3 часа). Оценить эффективность в течение 2 часов.

2. При эффективности (нормализация тонуса и характера схваток) -- продолжить ведение родов согласно общим принципам при ДРД (смотри выше).

3. При неэффективности -- перейти к мероприятиям 2 этапа: токолиз бетта-адреномиметиками или эпидуральная анальгезия (в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки -- наличие противопоказаний, согласия и др.).

4. При трансформации ДРД в слабость родовой деятельности (на фоне токолиза, ЭА или спонтанно) возможна родостимуляция ПГЕ2.При отсутствии препаратов ПГЕ2 допустимо применение окситоцина (осторожно!)

5. При невозможности проведения токолиза (наличие противопоказаний, непереносимость гинипрала) и эпидуральной анальгезии, а также при появлении признаков гипоксии плода -- завершить роды операцией кесарева сечения.

Ситуация 2

Условия аналогичные таковым в 1 ситуации, но воды излились (дородовое или раннее излитие вод), безводный промежуток не длительный, признаков инфекции нет.

Акушерская тактика

1. При влагалищном исследовании снять оболочки с головки плода.

2. Мероприятия 1-го этапа (спазмолитики, ЭЭК, психотерапия), затем как в ситуации 1 (пункты 2,3,4,5).

Ситуация 3 Условия:

· ДРД легкой или средней степени в латентной фазе родов;

· плодный пузырь цел;

· роженица утомлена (родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период).

Акушерская тактика

1. Амниотомия, спазмолитики.

2. Медикаментозный сон -- отдых на 2-3 часа.

3. Оценить характер родовой деятельности после отдыха.

4. При нормализации родовой деятельности -- вести согласно основным принципам при ДРД.

5. При неэффективности предшествующих лечебных мероприятий (пункты 3,4,5 ситуации 1).

Ситуация 4

Условия аналогичные таковым в ситуации 3, но воды излились. Акушерская тактика

1. После излития вод ввести спазмолитики.

2. При небольшом безводном промежутке предоставить роженице медикаментозный сон-отдых, затем как в ситуации^ (пункты 3,4,5).

3. При критическом безводном промежутке целесообразно провести кесарево сечение.

Ситуация 5 Условия:

· дискоординация средней или тяжелой степени;

· диагноз установлен с опозданием, женщина утомлена;

· признаки гипоксии плода.

Акушерская тактика

1. Оптимальным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение.

2. При наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от данной операции проводить коррекцию ДРД (спазмолитики, при целом пузыре -- амниотомия, сон-отдых, затем токолиз или ЭА, лечение гипоксии плода, при длительном безводном промежутке -- антибактериальная терапия, профилактика кровотечения).

3. Повторное применение промедола, седуксена, фентанила или реланиума в сочетании с антигистаминными препаратами.

4. При мертвом плоде -- коррекция ДРД, при неэффективности лечебных мероприятий и наличии условий плодоразрушающая операция.

5. Как крайняя мера!!! допускается рассечение шейки по окружности на 10, 14, 16 и 20 часах на глубину 1 см (устранение спастического кольца).

Ситуация 6

Условия:

тетанус матки (тотальная дистоция матки);

состояние роженицы тяжелое;

состояние плода тяжелое (острая гипоксия или гибель);

реальная угроза эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Акушерская тактика

При развитии тетануса матки на фоне родостимуляции окситоцином или ПГТ2-альфа немедленно прекратить введение утеротоников.

Дать роженице фторотановый наркоз (быстро снимает родовую деятельность) или начать острый токолиз гинипралом Гинипрал 2 мл (10 мкг) на 10 мл физ. раствора в/в медленно в течение 5-10 минут.

При живом плоде роды закончить кесаревым сечением.

При противопоказаниях к КС (признаки хориоамнионита, «отмирающий» плод), или отказе женщины от КС) продолжить консервативное ведение родов (в зависимости от конкретной ситуации --- медикаментозный сон отдых, эпидуральная анальгезия или продолжение токолиза до полного прекращения схваток). Если после токолиза родовая деятельность не возобновляется или недостаточная -- родовозбуждение ПГЕ.

При мертвом плоде и наличии условий - плодоразрушающая операция.

4. Алгоритм действий при чрезмерной родовой деятельности быстрые и стремительные роды

Чрезмерная родовая деятельность -- не частый, но опасный для матери и плода вид дисфункций сократительной активности матки в родах.

Клиника и диагностика

· Схватки частые, сильные, продолжительные, болезненные.

· Темп родов быстрый.

· Потуги стремительные.

· Роженица возбуждена.

· Длительность родов до 4 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих (стремительные), от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих (быстрые роды).

· Часто глубокие разрывы шейки, влагалища, промежности.

· Высок риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. амниональной эмболии, тяжелого материнского травматизма, кровотечения в послеродовом периоде, острой гипоксии плода, родовой травме новорожденного.

Акушерская тактика

· Дородовая госпитализация женщин с быстрыми и стремительными родами в анамнезе. Предупредить женщину о необходимости сразу сообщить о начале родов персоналу. Возможно назначение гинипрада (мини дозы -- по j таблетки 1-2 раза в день) за 2-3 дня до предполагаемых родов.

· В 1 периода родов положение на боку, противоположном позиции, введение спазмолитиков. Решить вопрос о проведении токолиза бетта -- адреномиметйками (см. схему токолиза в приложении 3). Токолиз проводится в/в капельным введением гинипрала с постепенным увеличением скорости введения до получения оптимальных характеристик схваток, после чего введение препарата можно продолжить в достигнутом темпе.

· Во втором периоде - роды принимать в положении роженицы на боку, без использования опоры для ног и рук.

· Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

· Следует помнить о реальной угрозе преждевременной отслойки плаценты, эмболии околоплодными водами, тяжелом материнском травматизме, высоком риске гипоксии и асфиксии плода, родовой травме новорожденного.

Приложение 1

Протокол родостимуляции окситоцином

· Окситоцин -- утерогоник активной фазы и периода изгнания родов (наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 6 см и более). Применение его наиболее целесообразно при первичной слабости родовой деятельности, диагностированной в активную фазу родов, а также при вторичной СРС. Окситоцин не является препаратом выбора для родовозбуждения и коррекции первичной СРД в латентной фазе родов, но при отсутствии препаратов ПГЕ использование его допустимо. Окситоцин может применяться самостоятельно или в сочетании с препаратами ПГР2-альфа, так как они являются синергистами.

· Применение окситоцина ограничено рядом противопоказаний:

· рубец на матке;

· анатомическая ригидность шейки (рубцевые изменения), стеноз влагалища, рубец промежности после разрыва III степени;

· неправильное положение пдода и аномалии вставления головки;

· клинически узкий таз (диспропорция между размерами плода и таза матери);

· предлежание плаценты;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

· гипоксия плода, возникшая в родах;

· хроническая гипоксия плода, ЗВУР на фоне плацентарной недостаточности;

· истинное перенашивание беременности;

· утомление женщины;

· индивидуальная непереносимость окситоцина (аллергия);

· тяжелый гестоз, выраженная артериальная гипертензия, почечная недостаточность.

· Планируя применение окситоцина, следует знать его отрицательные свойства и возможные побочные реакции.

· Окситоцин угнетает действие холинэстеразы, что ведет к повышению уровня ацетилхолина и усилению парасимпатической стимуляции миометрия. Так как плотность рецепторов к ацетилхолину выше в циркулярных волокнах, то возможен переход слабой родовой деятельности в дискоординированную.

· Экзогенно вводимый окситоцин угнетает выработку эндогенного, поэтому при положительном эффекте родостимуляции окситоцином введение его в адекватной дозе следует продолжить до окончания родов, гак как отмена может привести к ослаблению схваток.

· С другой стороны, длительное многочасовое введение окситоцина в больших дозах может вызвать гипертензивный и антидиуретический эффект (осторожно при гестозе).

· Введение больших доз окситоцина может вызвать изменения в системе гемостаза (гипокоагуляция).

· При хронической гипоксии плода окситоцин снижает выработку эндорфинов в мозговой ткани, (повышает болевую чувствительность, снижает антистрессовую устойчивость) подавляет сурфактантную систему легких, усиливает гипоксию, создает опасность внутриутробной аспирации околоплодными водами.

· Введение больших доз может приводить к гипербилирубин ем и и у новорожденного.

· Возможна истинная резистентность (нечувствительность) к окситоцину -- встречается редко, наследственно детерминирована.

В настоящее время родостимуляция окситоцином проводится только управляемым методом -- путем внутривенного капельного введения. За рубежем окситоцин титруют в миллиединицах. В отечественном акушерстве принято дозировать окситоцин в каплях в минуту при стандартном разведении. Разводят 1 мл (5ЕД) окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию начинают с 6-8 капель в минуту, затем через каждые 10 минут дозу увеличивают на 5 капель до получения эффекта (но не более 40 капель в минуту!)

В периоде изгнания для достижения эффективных потуг доза увеличивается каждые 5 минут.

Таким образом, в основе начала родостимуляции окситоцином лежит принцип постепенного наращивания дозы. Учитывая индивидуальную чувствительность к окситоцину, следует подобрать оптимальную дозу, чтобы, с одной стороны, не получить ги пер стимуляции, а с другой, добиться адекватных по параметрам схваток (умеренные или сильные, с частотой 3-5 за 10 минут, длительностью 40-60 секунд).

· Перед началом и после родостимуляции проводится влагалищное исследование.

· При целом пузыре перед началом родостимуляции окситоцином проводится амниотомия. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре!

· Перед родостимуляцией вводятся эстрогены, так как чувствительность матки к окситоцину зависит от эстрогенной насыщенности, определяющей плотность окситоциновых рецепторов.

· Показан кардиомониторный контроль в течение всего периода родостимуляции;

· Обязательным условием является ведение партограммы.

· На протяжении родостимуляции вводятся спазмолитики (в/в или в/ м), по показаниям анальгетики или препараты комбинированного действия (но-шпа, баралгин, спазмалгон).

· Проводится профилактика гипоксии и дистресса плода (сигетин, седуксен).

· Через 2-3 часа от начала родостимуляции следует оценить ее эффективность по динамике открытия зева (не менее 1-1,5 см в час) или по продвижению головки.

Во втором периоде оценка эффективности проводится через 30 минут от начала по темпу продвижения головки. При эффективной родостимуляции введение окситоцина следует продолжить до конца родов.

· При недостаточной эффективности или отсутствии таковой следует выяснить причину (недостаточная доза, нечувствительность к окситоци- ну, наличие механического препятствия -- анатомическая ригидность шейки, диспропорция между размерами плода и таза матери и др.). дальнейшая тактика родоразрешения будет зависеть в основном от выявленной причины неэффективности.

· При недостаточной эффективности родостимуляции окситоцином в течение 2-3 часов при удовлетворительном состояниии плода можно продолжить родостимуляцию комбинацией окситоцина и простагландина F2- альфа (являются синергистами, т.е. усиливают действие друг друга, имея разные точки приложения).

· Введение окситоцина следует продолжить в течение часа после окончания родов (профилактика гипотонического кровотечения на отмену окситоцина в раннем послеродовом периоде). Кроме того, целесообразно провести рутинную профилактику кровотечения в/в одномоментным введением метилэргометрина.

· Показания к отмене окситоцина:

признаки гипоксии плода;

развитие дискоординированной родовой деятельности;

гиперактивность матки с развитием тетануса;

неэффективность родостимуляции в течение 2-3 часов (нечувствительность);

обнаружение механического препятствия в родах (аномалия вставления головки, КУТ).

Приложение 2

Протокол родостимуляции простагландинами к2-альфа

Препараты ПГР2-альфа (энзапрост, простин F2альфа)-- как и окситоцин являются утеротониками активной фазы родов и периода изгнания, наиболее эффективны при открытии зева на 6 и более см. Это препараты выбора для коррекции вторичной слабости родовых сил и слабости потуг. При отсутствии препаратов ПГЕ2 допустимо использование с целью родовозбуждения и родостимуляции в латентной фазе родов.

Противопоказания к применению ПГР2-альфа те же, что и к окситоцину (смотри протокол родостимуляции окситоцином), кроме того следующие:

· заболевания сердца, легких, почек, печени в развернутой стадии;

· острые воспалительные заболевания тазовых органов (хориоамнионит с клиническими проявлениями, эндометрит в родах);

· гиперчувствительность к препаратам ПГ.

С крайней осторожностью применяют при следующих заболеваниях:

· бронхиальная астма;

· глаукома;

· эпилепсия;

· артериальная гипертензия.

Планируя применение препаратов ПГТ2-альфа, надо знать их некоторые отрицательные свойства.

· При назначении в латентную фазу родов или при недостаточном открытий зева (менее 6 см) могут вызвать спастические сокращения матки (дистоцию шейки).

· В любом периоде родов могут вызвать гипертонус матки, дискоординацйю родовой деятельности вплоть до тетануса, развитие дистресса плода.

· Обладают вазоконстрикторным действием (могут вызывать и усиливать артериальную гипертензию). Осторожно при гестозе!

· Повышают свертываемость крови, агрегацию и адгезию тромбоцитов (тромбоопасны).

4. Возможные побочные эффекты ШТ2-альфа: тошнота, рвота, тахикардия, брадикардия, аритмия, гипертензия, аллергические реакции, бронхоспазм. Описаны единичные случаи развития ДВС-синдрома, эмболии легочной артерий, тромбофлебита тазовых вен, приступы эпилепсии.

5. Методика применения препаратов ПГЕ2-альфа (энзапрост, простин).

Препарат Простин F2-альфа (Pharmacia Corporation) в 1 мл содержится 5 мг динопроста (в виде динопроста, трометамина). Фирма рекомендует следующую методику применения препарата с целью индукции в роды или родостимуляции.

Раствор концентрацией 15 мкг/мл вводится в форме внутривенной ин- фузии со скоростью 2,5 мкг/мин в течение не менее 30 минут. Данный уровень может поддерживаться и в дальнейшем» если удалось получить соответствующий ответ со стороны матки, или же можно увеличивать дозу на 2,5 мкг/мин каждый час до тех пор, пока не будет достигнут удовлетворительный ответ со стороны матки, но при этом не следует превышать уровень, равный 20 мкг/мин. Если развивается гипертонус матки с или без брадикардии плода, инфузию препарата следует прекратить и оценить ситуацию, а затем можно возобновить инфузию с меньшей скоростью. Если в течение 12-14 часов не будет достигнут эффект» то введение препарата следует прекратить (такая продолжительность введения допустима в случае, когда проводится родоразрешение при антенатально погибшем плоде).

Указанная методика введения простина практически соответствует принятой в отечественном акушерстве: 1 мл (5 мг) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, вводят со скоростью 5-8 капель в минуту, увеличивая дозу каждые 15-30 минут на 5- 8 капель до получения эффекта (но не более 40 капель/минуту, что соответствует дозе 20 мкг/мин.).) В среднем скорость введения составляет 25-30 капель/мин.

Фирма не рекомендует использовать простин в сочетании с другими тономоторными средствами. Однако в отечественном акушерстве допускается комбинированное в/в введение окситоцина и простагландинов Р2-альфа. Разводят 0,5 мл (2,5ЕД) окситоцина и 0,5 мл (2,5 мгПГ) в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы. Вводят со скоростью от 6-8 до 40 капель в минуту. Отмечается потенцированное действие препаратов, так как разные точки приложения.

Условия проведения родостимуляции ШТ2-альфа такие же как при использовании окситоцина (смотри протокол применения окситоцина (приложение 1) пункты с 5 но 16, исключая пункт 7(в отличие от окситоцина простагландины проявляют свое действие, независимо от эстрогенной насыщенности -- эстрогены можно не вводить).

Приложение 3

Протокол токолиза гинипралом при аномалиях родовой деятельности

Гинипрал -- представляет собой р2-симпатомиметик, селективно стимулирует (32-адренорецепторы матки, расслабляет мускулатуру матки. Угнетает самопроизвольные и индуцированные окситоцином или простагландинами схватки, уменьшает частоту и интенсивность сокращений, нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные (дискоординированные) схватки, понижает базальный тонус матки (токолитический эффект). Вследствие своей |32-селектйвности гинипрал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность матери и кровоток плода.

Клинические эффекты гинипрала

· Уменьшается интенсивность сокращений матки вплоть до полного прекращения родовой деятельности.

· Снижается базальный тонус матки и уменьшается риск преждевременного излитая вод при угрозе прерывания.

· За счет расслабления мускулатуры матки улучшается маточно-плацентарный кровоток (профилактика и лечение хронической гипоксии плода).

· Регуляция патологических прелиминарных схваток, что способствует оптимальному развитию родовой деятельности.

Гинипрал (ф. Никомед, Австрия, Норвегия) выпускается в таблетированной форме (0,5 мг гексопреналина сульфата в 1 таблетке) и в виде растворов. Раствор в ампулах по 2 мл (10 мкг). Концентрат гинипрала для инфузий в ампулах по 5 мл (25 мкг). Таким образом, в 1 мл и раствора и концентрата гинипрала содержится 5 мкг активного вещества. Показания для проведения токолиза с лечебной целью:

· угрожающий поздний выкидыш, начиная с 16 недель беременности;

· угрожающие преждевременные роды;

· коррекция некоторых форм аномалий родовой деятельности (дискоординированная, чрезмерная);

· патологический прелиминарный период;

· иммобилизация матки перед родоразрешающими операциями;

· дистресс плода в родах (острая внутриматочная гипоксия вследствие дискоординированной или чрезмерной родовой деятельности). Кроме того, применение гинипрала рекомендуется с целью профилактики угрозы прерывания беременности в следующих ситуациях:

· привычное невынашивание;

· многоплодная беременность;

· токолиз после оперативного вмешательства во время беременности (удаление миоматозного узла, кисты яичника, аппендектомия, наложение шва на шейку матки и др.)

В зависимости от показания токолиз может быть острым, массивным и длительным. Схемы проведения изложены ниже. Противопоказания для применения гинипрала.

· Гиперчувствительность к одному из компонентом препарата (особенно больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам).

· Гипертиреоз.

· Сердечно-сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма, протекающие с тахикардией, миокардит, миокардиодистрофия, врожденные и приобретенные пороки сердца.

· Тяжелые заболевания печени и почек.

· Глаукома (закрытоугольная).

· Маточные кровотечения (преждевременная отслойка плаценты, пред- лежание плаценты).

· Внутриматочная инфекция.

· Тяжелые формы гестоза. При сочетании гестоза с задержкой внутриутробного развития плода.

Побочные эффекты. Вследствие своей бета-селективности гинипрал считается наиболее легко переносимым токолитиком. Однако, при повышенной чувствительности к гинипралу или передозировке препарата возможны побочные реакции:

· Головная боль и головокружение.

· Беспокойство, тремор, потливость.

· Тахикардия у беременной (у плода редко), желудочковые экстрасистолы, боль в области сердца, понижение АД, особенно диастолического.

· Снижение диуреза, отеки.

· Повышение уровня сахара в крови, трансаминаз, гипокалиемия

· У больных с бронхиальной астмой и при гиперчувствительности к сульфитам возможны аллергические реакции (бронхоспазм, диарея, анафилактический шок).

· При лечении кортикостероидами больных с сопутствующими заболеваниями (заболевания почек) -- риск развития отека легких.

Для предупреждения субъективных ощущений, связанных с увеличением частоты сердечных сокращений, рекомендуется проводить инфузию гинипрала в положении беременной на боку или сочетать введение препарата с верапамилом (изоптин, финоптин по 40 мг каждые 8-12 часов).:.

При появлении незначительно выраженных побочных эффектов рекомендуется снизить дозу препарата. При возникновении затрудненного дыхания, боли в области сердца, признаков сердечной недостаточности ги- нипрал отменяют и назначают неселективные бетта-адреноблокаторы.

Предостережения при применении гинипрала:

1. Контроль пульса, АД, (желательно ЭКГ у беременных).

2. Мониторирование сердцебиения плода;

3. При длительном токолизе рекомендуется ограничить прием жидкости и соли (объем раствора для инфузии не должна превышать 1500 мл/сутки).

4. Перед началом лечения целесообразно назначать препараты калия.

5. При сахарном диабете осторожно (контроль содержания глюкозы в крови), в связи с гликогенолитическим действием гинипрала.

6. Контролировать регулярность стула (возможно торможение перистальтики кишечника).

7. Контроль диуреза (в начале лечения диурез может снизится).

8. Методика применения гинипрала зависит от вида токолиза (острый, массивный, длительный).

Показания к острому (срочному) токолизу

· Торможение родовых схваток при острой внутриутробной гипоксии плода (дистресс плода в родах).

· Чрезмерная родовая деятельность, тетанус матки.