Тяжка поєднана травма (принципи організаційної та лікувальної тактики надання уніфікованої невідкладної медичної допомоги постраждалим в ранньому періоді травматичної хвороби)

Размещено на http://allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

14.01.03 - Хірургія

допомога травма госпітальний

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Тяжка поєднана травма

(принципи організаційної та лікувальної тактики надання уніфікованої невідкладної медичної допомоги постраждалим в ранньому періоді травматичної хвороби)

Рощін Георгій Георгійович

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України та Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий консультант

доктор медичних наук професор

ТУТЧЕНКО Микола Іванович,

завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету Київського національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України

Офіційні опоненти

доктор медичних наук професор

ГЕТЬМАН Вадим Григорович

професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України;

академік АМН України доктор медичних наук професор

ПАВЛОВСЬКИЙ Михайло Петрович,

завідувач кафедри факультетської хірургії

Львівського національного медичного університету

ім. Данила Галицького МОЗ України

член-кореспондент АМН України доктор медичних наук професор

ПЕДАЧЕНКО Євген Георгійович,

завідувач відділом травми центральної нервової системи Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України

Провідна установа: Iнститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 13.01. 2006 р. о _13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України ( 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,30).

Автореферат розісланий 10.12.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, кожного дня в світі від травм вмирають близько 16 000 чоловiк (у 1998 р.- померли 5,8 млн. чоловiк, що становить 97,9 на 100 000 населення), тому травма входить в першу п'ятірку основних причин смерті. У людей віком вiд 15 до 44 років смертність від травм та нещасних випадків посідає перше місце (О.О.Шалімов та співавт., 2002).

За останні 10 років смертність від травм в Українi збільшилась на 38,7%, у 1990 р. вона становила 135,5, у 2001 р. - 184,1, у 2003 р. - 184,9 на 100 000 населення (М. Є. Поліщук та співавт., 1996; Г. В. Гайко та співавт., 2001; Є. Г. Педаченко, 2003).

Летальність за тяжкої поєднаної травми (ТПТ) становить від 10,2 до 80,4% (І. А. Ерюхін та співавт., 1996; В. Г. Гетьман та співавт., 2002; М. П. Павловський та співавт., 2004).

Проблема лікування потерпілих з ТПТ, особливо в ранньому періоді травматичної хвороби (РПТХ), багатогранна. Складність визначення лікувальної тактики зумовлена об'єктивними передумовами діагностики, медичного сортування, оцінки тяжкості та визначення прогнозу ТПТ (Н. М. Барамія та співавт., 1996; А. В. Макаров та співавт., 2002; Ю.В. Поляченко, 2001; В. В. Бойко та співавт., 2003; С. О.Гур'єв, 2004).

Найбільш загрозливим для життя ускладненням у потерпілих з ТПТ є синдром поліорганної недостатності (СПОН) з ранніми проявами органної дисфункції (В. П. Шано та співавт., 2000; Б. П. Лисенко та співавт., 2002).

Положення про етіологію, патогенез, патофізіологію СПОН багато в чому сформовані, проте недостатньо вивченi ранні клінічні та лабораторнi ознаки, які б дозволяли прогнозувати ймовірність виникнення цього синдрому у потерпiлих з ТПТ. Важливим чинником у лікуванні потерпілих з ТПТ є створення уніфікованого діагностичного алгоритму СПОН, що дозволило б здiйснювати корекцію лікування органної дисфункції до появи стадії декомпенсацiї (И. Н. Лейдерман та співавт., 1999; В. С. Помелов та співавт., 2000; П. М. Затятін та співавт., 2004; R. Demling та співавт., 1993; U. Lehmann 1995).

Недостатньо вивченими чинниками виникнення СПОН у потерпiлих з ТПТ є синдром абдомінальної компресії (САК), зміни показників внутрішньочеревного (ВЧТ) та внутрішньотканинного тиску (ВТТ), дефіцит основ венозної крові (ВD), які можуть бути використанi як маркери появи СПОН у РПТХ (М. Р. Каракозов та співавт., 2003; В. Ф.Саєнко та співавт., 2004; Ю. М. Гаїн та співавт., 2004; В. В.Ніконов та співавт., 2004; G.Bloomfield та співавт., 1999; M.Agusti та співавт., 2000).

Основними проблемами пiд час надання невідкладної медичної допомоги (НМД) потерпiлим з ТПТ є фактор часу, якість і доступність медичної допомоги, які залежать від її оптимальної організації. За оцінками лікарів та вчених, які аналізували причини „превентивної” смертності під час катастроф мирного часу, у потерпiлих травматичним пошкодженням, якi померли у РПТХ, цей показник можна зменшити на 20 - 50% за умови усунення зазначених недоліків (Я. Л. Заруцький та співавт., 2003; М. К. Голобородько та співавт., 2005; C. Baird та співавт., 2004).

Отже, високий рівень травматизму, частота ускладнень та летальність при ТПТ в РПТХ, а також необхідність розробки оптимальних організаційних заходiв, уніфікованих технологій надання НМД залежно від тяжкості та домінування травми певних анатомічних ділянок (ДТПАД) зумовлюють актуальність цієї медико-соціальної проблеми, вирішення якої є предметом проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України та Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України та є фрагментом комплексних тем, керівником та виконавцем яких був автор: “Вивчення особливостей діагностики та хірургічного лікування поєднаних поранень органів грудної та черевної порожнин мирного часу” (номер державної реєстрації 0195U027858); “Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги” (номер державної реєстрації 0102U002988); “Розроблення та впровадження нових наукових технологій медичного захисту постраждалих внаслідок техногенних і природних катастроф та терористичних актів” (номер державної реєстрації 0103U0006038); “Розробити патогенетично обґрунтовані технології надання медичної допомоги хворим на травматичну хворобу внаслідок впливу екстремальних факторів антропо-техногенного походження” (номер державної реєстрації 0103U0006037).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - покращити результати діагностики та лікування потерпiлих з ТПТ на основі вивчення організаційних, лікувально-діагностичних патогенетично обґрунтованих причин виникнення ранніх ускладнень, летального кiнця у РПТХ, розробки уніфікованих технологій надання НМД залежно від ступеня тяжкості та ДТПАД.

Відповідно до поставленої мети сформульованi наступні задачi дослiдження.

1. Вивчити клініко-епідеміологічні характеристики ТПТ, беручи до уваги ДТПАД та загальний стан потерпiлих.

2. Дослідити особливості перебігу РПТХ у потерпiлих з ТПТ залежно від ДТПАД.

3. На підставі багатофакторного аналізу вивчити особливості змін показників ВТТ, ВЧТ та BD у потерпiлих з ТПТ, що відображають патофізіологічні особливості ускладнень в РПТХ, та визначити їх інформативність.

4. Створити уніфіковану лікувально-діагностичну схему надання НМД на ранньому госпітальному етапі з огляду на результати вивчення особливостей перебігу РПТХ у потерпілих з ТПТ.

5. Розробити методи хірургічного лікування САК та вивчити результати їх застосування.

6. Розробити уніфіковані медичні технології (протоколи) діагностики та лікування потерпiлих з ТПТ в РПТХ на госпітальному етапі, зважаючи на особливостi показників клінічних досліджень, залежно від тяжкості їх стану та ДТПАД, визначити їх ефективність.

7. Провести аналіз організаційних заходів з надання НМД потерпiлим з ТПТ в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах.

8. Науково обґрунтувати концепцію організації та тактики уніфікованої НМД потерпiлим з ТПТ в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах.

Об'єкт дослідження: потерпiлі з ТПТ.

Предмет дослідження: особливості перебігу РПТХ залежно від тяжкості травми та стану потерпілих з ТПТ, принципи організаційної та лікувальної тактики надання уніфікованої НМД. поєднаний травма госпітальний

Методи дослідження: клініко-лабораторні, рентгенологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування потерпілих з ТПТ шляхом удосконалення лікувально-діагностичних протокольних схем, які визначають послідовність та оптимальний обсяг діагностичних та лікувальних заходів залежно від ДТПАД та тяжкості стану потерпілого. На основі аналізу розроблено концепцію організації та тактики надання уніфікованої НМД на догоспітальному та госпітальному етапах потерпілим з ТПТ в РПТХ.

Вперше на достатньому клінічному матеріалі вивчені клініко-нозологічна структура пошкоджень, закономірності клінічного перебігу ТХ в ранньому періоді у потерпілих з ТПТ залежно від ДТПАД, характер ускладнень та причини летальних наслідків.

В дисертаційній роботі вперше обєктивізоване застосування розроблених клініко-діагностичних протокольних схем надання НМД залежно від ДТПАД у потерпілих з ТПТ в РПТХ.

Проведено наукове обґрунтування адаптації діагностичних критеріїв перебігу ТХ до вітчизняної системи охорони здоровя.

Вперше визначено патогенетичну роль САК на перебіг ТХ у потерпілих з ТПТ. Обґрунтовано необхідність диференційованого підходу до лікування САК залежно від величини ВЧТ. Вивчено специфіку появи цього ускладнення у потерпілих залежно від ДТПАД. Розроблені та впроваджені нові методи хірургічного лікування САК, обґрунтовано необхідність визначення ВЧТ у протокольних лікувально-діагностичних схемах.

Досліджені показники ВТТ у потерпілих з ТПТ в РПТХ, що дало можливість визначити його патогенетичну роль у перебігу ТХ, розробити нові схеми інфузійної терапії.

Вперше науково обґрунтовано концепцію організації та тактики надання уніфікованої НМД потерпілим з ТПТ на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі деталізованi особливості перебігу РПТХ у потерпiлих з ТПТ залежно від ДТПАД та тяжкості їх стану. Розробленi уніфіковані лікувально-діагностичні протокольні схеми надання НМД потерпiлих з ТПТ на ранньому госпітальному етапi, за якими визначають необхідний обсяг лікувальних та діагностичних заходів залежно від тяжкості стану потерпілого та ДТПАД. Вивчені особливості виникнення та перебігу САК у потерпілих з ТПТ в РПТХ залежно від ДТПАД. Запропоновано диференційовану лікувальну тактику САК залежно від величини ВЧТ, розроблені нові хірургічні методи його корекції. Досліджено специфіку змін показника ВТТ у потерпілих з ТПТ в РПТХ. На основі аналізу результатів дослідження встановлено, що інфузійну терапію доцільно планувати з огляду на показники ВТТ. З метою прогнозування виникнення СПОН в РПТХ у потерпілих з ТПТ доцільно використовувати показники дефіциту BD. Визначено можливість застосування зазначених показників як для прогнозування перебігу РПТХ, так і з метою корекції лікування. Проаналізовані організаційні заходи з надання НМД потерпiлим з ТПТ в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах. Розроблені та впроваджені в навчальний процес рекомендації з надання НМД на догоспітальному етапі потерпілим з ТПТ. Науково обґрунтовано концепцію організації та тактики надання уніфікованої НМД на догоспітальному та госпітальному етапах.

Основні положення дисертації введені в практику учбового процесу та наукові дослідження Київської медичної академії післядипломної освіти ім..П.Л.Шупика МОЗ України, Львівського національного медичного університету ім..Данила Галицького, Запорізької медичної академії післядипломної освіти, Української військово-медичної академії, в практику лікувальної роботи клінік хірургічного та травматологічного профілю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ( КМКЛШМД ), Київської обласної клінічної лікарні, Одеської обласної клінічної лікарні, Львівської обласної клінічної лікарні, Запорізької обласної клінічної лікарні, Чернівецької обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням. Автором самостійно визначенi мета i задачi дослідження; проведений патентний пошук, проаналізовані джерела літератури з проблеми, що вивчається. Здобувачем самостійно вивчено клініко-нозологічну структуру пошкоджень, закономірності клінічного перебігу ТХ в ранньому періоді у потерпілих з ТПТ. Автором розроблені лікувально-діагностичні протокольні схеми надання НМД потерпілим з ТПТ в РПТХ, впроваджені у клінічну практику. Здобувачем запропонований диференційований підхід до лікування САК на основі аналізу перебігу цього ускладнення у потерпілих з ТПТ в РПТХ. Розроблені нові методи оперативного лікування САК, власноручно здійснена більшість з них. Здобувачем самостійно досліджені показники ВТТ та запропоновано схему проведення інфузійної терапії залежно від його величини. На основі багатофакторного аналізу організаційних заходів надання НМД потерпілим з ТПТ в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах автор обґрунтував концепцію організації та тактики надання уніфікованої НМД. Автором розроблені методичні рекомендації та навчальні посібники з надання НМД потерпілим з ТПТ на догоспітальному етапі, впроваджені в навчальний процес під час підготовки відповідних фахівців. Здобувачем проведена статистична обробка матеріалу, самостійно сформульовані висновки та рекомендації. За темою дисертаційної роботи автором зроблені доповіді на вітчизняних та зарубіжних наукових конференціях, конгресах, симпозіумах.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення дисертаційної роботи викладені на науково-практичних конференціях: “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги”(Львів, 1997); „До 75-річчя кафедри хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика” (Київ, 1997); пленумі ортопедів-травматологів України (Одеса, 1998); “До 75-річчя кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету” (Київ, 1999); “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, 2000); “Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги”, (Київ, 2002); засіданнях наукового товариства хiрургiв м. Києва і Київської області (1999, 2001, 2005); на 4-му Конгресі Європейського товариства хірургів (Краків, Польща, 2000); пленумі Асоціації анестезіологів України (Київ, 2000); ІІІ Національному конгресі анестезіологів України (Київ, 2000); науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2000); 5-му Конгресі Європейського товариства хірургів (Лювен, Бельгія, 2001); Світовому конгресі з питань лікування синдрому абдомінальної компресії (Нооза, Австралія, 2004); X конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (Судак, 2004); ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 302 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 69 таблицями, 54 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, характеристики об'єктів та методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел, який включає 465 посилань, з них 209 - кирилицею, 256 - латиною.

Публікації за темою дисертацiї. Основні матеріали дисертації викладенi у 58 опублікованих наукових працях, з них 31 - у виглядi статей, у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (7 - самостiйних), монографія - 1, посібників - 8. Отримано 4 патенти України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертацiйна робота основана на результатах обстеження 1808 потерпiлих з ТПТ, які перебували на лікуванні у відділенні політравми Київської мiської клiнiчної лiкарнi швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) за період з 1991 по 2002 р. У динаміцi обстежували та лікували 1035 потерпiлих (1997 - 2002 рр.), що включенi до основного масиву клінічних спостережень - основна група (ОГ). Проведений ретроспективний аналіз медичних карток стаціонарних хворих (1991 - 1996 рр.) 773 потерпiлих з ТПТ, включених до контрольної групи (КГ). Отримані дані свідчать, що найбільша кількість потерпiлих були віком від 18 до 59 років: 84,3% - в КГ, 80,0% - в ОГ. Чоловіків було 1361 (75,3%), жінок - 447 (24,7%).

Пiд час вивчення механізму травми встановлено, що в КГ переважав прямий удар - у 374 (48,4%) потерпiлих, на другому місці падіння з висоти - у 265 (34,3%), стиснення - у 134 (17,3%). В ОГ: прямий удар - відзначений у 520 (50,2%) потерпілих, падіння з висоти - у 374 (36,1%), стиснення - у 141 (13,6%).

За даними аналiзу строкiв госпіталізації встановлено, що більшість потерпiлих КГ госпіталізованi у строки від 41 до 90 хв з моменту травми, в тому числi через 41 - 50 хв - 110 (14,2%), через 51 - 60 хв - 192 (24,8%), через 61 - 90 хв - 216 (28,0%). Протягом перших 20 хв госпіталізовані 12 (1,6%) потерпілих, 180 хв з моменту травми - 29 (3,8%). В ОГ через 41 - 50 хв госпіталізованi 170 (16,4%) потерпiлих, через 51 - 60 хв - 201 (19,4%), через 61 - 90 хв - 285 (27,5%); протягом перших 20 хв госпіталізованi 26 (2,5%) потерпiлих; пiзнiше нiж через 180 хв з моменту травми - 21 (2,0%).

Проведений аналіз свiдчив, що слiд поєднану травму вважати тяжкою - за показниками стандартизованої системи оцінки тяжкості пошкодження за методикою ISS (S.P.Baker, 1974, в редакції 1983) - понад 20 балів. Зважаючи відсутність загальновизнаної номенклатурної термінології, ми вважали за доцільне (з науково-методологічної точки зору, з огляду на мету i задачi дослідження) визначити таке поняття: поєднана травма - пошкодження двох систем організму та більше (полісистемне пошкодження) з домінуванням травми однієї з них.

В ОГ у 429 (41,5%) потерпiлих тяжкiсть стану за шкалою ISS оцiнена 20 -30 балiв, у 332 (32,1%) - 32 - 42 бали, у 253 (24,4%) - 43-59 балів, у 21 (2,0%) - 60 - 75 балів, у КГ у 320 (41,4%) потерпiлих тяжкiсть стану оцiнена 20 -30 балів, у 270 (34,9%) - 32 - 42 бали, у 178 (23,0%) - 43 - 59 балів, у 5 (0,6%) - 60 - 75 балів.

Групи потерпiлих розподіленi на чотири підгрупи залежно від ДТПАД (Baker, 1983), зважаючи на наявнiсть загрозливих для життя пошкоджень: з домiнуючою черепно-мозковою травмою - ДЧМТ (М. Є. Поліщук, 1990), травмою живота - ДГЖ (D. P. Rignault, 1992), скелетною травмою - ДСТ (J. Hanna, 1990), травмою органів грудної порожнини - ДТОГП (R. Maggisano, 1990). В кожній пiдгрупi потерпiлi розподіленi залежно від загального стану - стабільного чи нестабільного. Критерії нестабільного стану: артерiальний тиск (АТ) нижче 90 мм рт. ст., пульс менше 60 або понад 130 за 1 хв, частота дихання (ЧД) менше 10 або понад 30 за 1 хв, стабільного стану - АТ вище 90 мм рт. ст., пульс вiд 60 до 130 за 1 хв, ЧД - вiд 10 до 30 за 1 хв (T. J. Esposito, 1995).

У більшостi потерпiлих КГ і ОГ визначали ДТЖ - вiдповiдно у 265 (34,3%) та 363 (35,1%); на другому мiсцi в ОГ була ДЧМТ - у 287 (27,7%) потерпiлих, у КГ - ДТОГП - у 195 (25,2%); на третьому місці в ОГ була ДТОГП - у 224 (21,6%); на четвертому ДСТ - у 161 (15,6%); в КГ вiдповiдно ДЧМТ - у 186 (24,1%) та ДСТ - у 127 (16,4%). В ОГ дещо бiльшою була питома вага ДЧМТ, частота якої на 3,6% перевищувала частоту її виявлення у КГ.

З метою систематизації, оптимізації та підвищення ефективності, коректності накопичення фактичного матеріалу розроблена “карта-схема” - вкладиш в історію хвороби, запроваджена як обов'язковий документ при госпiталiзацiї потерпiлих з будь - яким видом травми.

Дослідження проводили у строки до 96 год після травми (РПТХ), що, за даними деяких авторів, є періодом, коли утримується некомпенсований травматичний шок та здійснюють переважну більшість невідкладних оперативних втручань (R. W. King, 1993).

Проведений аналіз свідчив, що одним з найбільш небезпечних для життя симптомів є підвищення ВЧТ, тому вважали за доцільне включити до протокольної схеми обстеження потерпілих визначення цього показника. Крім того, з огляду на те, що набряк тканин є одним з суттєвих компонентів ТХ, нами визнано за доцільне та необхідне вивчення ВТТ у потерпілих з ТПТ. Оскільки за змінами показника BD оцінюють стан обміну речовин в периферійних тканинах, ми вивчали цей показник у потерпілих з ТПТ в РПТХ.

Дослідження показників проводились після госпіталізації потерпілих та через 12, 24, 36, 72 i 96 годин в лабораторіях КМКЛШМД.

Рентгенологічні дослідження проводили з використанням стаціонарних апаратiв РУМ - 20, РУМ - 30 в операційній, протишоковій палаті, реанімаційному вiддiленнi - пересувних рентгенівських апаратiв “Арман”; аксіальну комп'ютерну томографію - СРТ-1010, ультразвукове дослiдження - апарата “Аloka”-630.

Показники ВЧТ визначали за методикою J.M. Burch (1996); BD - з використанням аналізатора газового складу крові ABL-SYS 625 Radiometer; ВТТ - за допомогою спеціально розробленого пристрою (деклараційний патент № 51295А України від 15.11.02). Спочатку здійснювали калібрування електроманометра, шкала якого від 0 до 100 повинна відповідати 0,49 кПа (50 мм вод. ст.). Потім голку герметизували за допомогою стерильного iзотопного розчину натрiю хлориду і вводили під шкіру у будь-якій непошкодженій ділянці тіла. Експозиція від введення голки до стабілізації величини ВТТ 2 - 3 хв залежно від гідратації ділянки. Пристрій забезпечував отримання абсолютних величин ВТТ, який в нормі становить від 0,06 до 0,15 кПа, або 6 - 15 мм вод. ст.

Показник ВТТ використовували для обґрунтування збалансованої інфузійної терапії. Так, при значеннях ВТТ до 0,19 кПа (20 мм вод. ст.) перевагу надавали ізотонічним, а при ВТТ вище 0,19 кПа (20 мм вод. ст.) - гіпертонічним розчинам. Крім показника ВТТ, пiд час проведення інфузійної терапії брали до уваги величини центрального венозного тиску (ЦВТ) та АТ.

Порівняльний аналіз показникiв у групах дослідження проводили з розрахунку на мінімально необхідний і достатній обсяг масиву з застосуванням медико-статистичних та клініко-епідеміологічних показників. Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням операційної системи Intel Pentium© III, пакету стандартних програм Microsoft Excel ХР.

Основні результати дослідження. ДЧМТ в ОГ вiдзначена у 287 (27,7%) потерпiлих. Черепно-мозкову травму вважали домінуючою при: переломi основи черепа - у 47 (16,4%) потерпілих; переломi основи черепа з оториноліквореєю, пневмоцефалітом - у 67 (23,3%), переломi склепіння (лобової, тім'яної, скроневої кісток) - у 71 (24,7%); забою головного мозку середньої тяжкостi- у 39 (13,6%), тяжкому - у 49 (17,1%), епі- та субдуральній, внутрішньомозковій гематомi - у 51 (17,8%). Пошкодження спинного мозку діагностоване у 47 (16,4%) потерпiлих, з них у 13 (4,5%) -шийного відділу, у 15 (5,2%) - грудного, у 19 (6,6%) - поперекового відділу хребта. Не домінуючими пошкодженями інших анатомічних ділянок були: перелом кісток кінцівок - у 108 (37,6%) потерпiлих, перелом ключиці - у 28 (9,8%), розрив м'язів, сухожиль - у 79 (27,5%), забій органів черевної порожнин - у 148 (51,6%), забій грудей - у 121 (42,2%), перелом ребер без гемопневмотораксу - у 35 (12,2%). Оперативні втручання у потерпілих з ДЧМТ виконували за стандартними методами.

В ОГ стабільний стан відзначали у 40 (13,9%) потерпілих, нестабільний - у 247 (86,1%).

Обсяг медичної допомоги потерпілим всіх груп з ДТПАД КГ та з ДЧМТ - зокрема на ранньому госпітальному етапі надавали вiдповiдно до прийнятої на той час міськздороввідділом м. Києва схеми. В ОГ потерпiлим з ДЧМТ медичну допомогу надавали за розробленою нами клініко-діагностичною протокольною схемою (рис. 1), що давало змогу оцінити тяжкість стану потерпiлого та домінуючий характер пошкодження з одночасним визначенням пріоритетів щодо проведення відповідних лікувальних заходів та місце їх проведення. За цією системою передбачений первинний огляд потерпілого хірургом вiдiлення політравми з залученням необхідних спеціалістів та виконанням всіх положень карти травми, проведення первинного та вторинного сортування; розподіл потерпілих на два потоки за шкалою ком Глазго (перша група 8 балів i менше, друга група - понад 8 балів) з подальшим застосуванням диференційованого підходу до діагностики та виконання невідкладних оперативних втручань; після госпіталізації потерпiлих до відділення реанімації та інтенсивної терапії - динамічне спостереження з огляду на показники ВТТ, ВЧТ та ВD.

Размещено на http://allbest.ru

Рис. 1. Діагностично-лікувальна протокольна схема обстеження потерпiлих з ДЧМТ

ЧСС - частота скорочень серця; ШВЛ - штучна вентиляцiя легень; ШКГ - шкала ком Глазго; АКТ - аксiальна комп'ютерна томографiя.

Показник BD вiдповiдно до схеми дослiджували в усiх потерпiлих. Порівнювали данi у двох групах: до першої включенi 78 (27,2%) потерпiлих у яких РПТХ виник СПОН, до другої групи - 209 (72,8%) потерпiлих, у яких СПОН не було. У хворих першої групи показник BD становив (-8,7 ± 0,38) мкмоль/л, другої групи - не перевищував (-7,6 ± 0,35) мкмоль/л, різниця показникiв вiрогiдна (Р < 0,05).

Показник ВЧТ досліджували у 148 (51,6%) потерпiлих з ДЧМТ, у яких компонентом поєднаної травми було закрите пошкодження органів черевної порожнини. САК в РПТХ виявлений у 22 (14,9%) з них, в тому числi у 14 (9,5%) - показник ВЧТ відповідав такому за САК першого ступеня - (1,6 ± 0,07) кПа, або (12 ± 0,58) мм рт. ст.; у 8 (5,4%) - другого ступеня - (2 ± 0,09) кПа, або (15 ± 0,69) мм рт. ст. У решти потерпiлих показник ВЧТ не перевищував (0,7 ± 0,01) кПа, (5 ± 0,09) мм рт. ст. Оперативне втручання з приводу САК потерпiлим з ДЧМТ не проводили.

Інфузійну терапію у відділенні інтенсивної терапії проводили відповідно до показника ВТТ. ВТТ визначали у потерпiлих, загальний стан яких пiд час госпiталiзацiї оцiнювали як нестабільний. Всього проведене динамічне обстеження 94 (38,1%) потерпiлих, яким за результатами визначення показника ВТТ диференційовано призначали інфузійну терапію: у 18 (19,1%) - ВТТ становив (0,24 ± 0,008) кПа, або (24,8 ± 0,8) мм вод. ст, АТ - (21,3 ± 0,9)/(12 ± 0,54) кПа, або (160 ± 7)/(90 ± 4,1) мм рт. ст, ЦВТ - (1,32 ± 0,05) кПа, або (135 ± 5,1) мм вод.ст., у них застосовували гіперосмолярні розчини та діуретики; у 56 (59,6%) - ВТТ становив (0,23 ± 0,008) кПа, або (23,9 ± 0,9) мм вод. ст., АТ - (12 ± 0,45)/(5,3 ± 0,33) кПа, або (90 ± 3,4)/(40 ± 2,5) мм рт. ст., ЦВТ - (0,8 ± 0,034) кПа, або (80 ± 3,5) мм вод. ст., їм вводили гіперосмолярні розчини та вазопресори; у 20 (21,3%) - ВТТ становив (0,05 ± 0,001) кПа, або (5,4 ± 0,15) мм вод. ст., АТ - (16 ± 0,77)/(9,3 ± 0,38) кПа, або (120 ± 5,8)/(70 ± 2,9) мм рт. ст., ЦВТ - (0,44 ± 0,02) кПа, або (45 ± 2,1)мм вод. ст., їм призначали ізотонічні розчини. Використання збалансованої інфузійної терапії з огляду на показник ВТТ забеспечило стабілізацію стану потерпiлих протягом 1-ї доби у 76% спостережень. Якщо інфузійну терапію проводили, не зважаючи на ВТТ, протягом 1-ї доби стан потерпiлих стабілізувався у 49% спостережень (Р < 0,05).

Перебiг РПТХ у потерпiлих ОГ з ДЧМТ ускладнився появою синдрому системної запальної вiдповiдi (ССЗВ) - у 28,3%, САК - у 15,0%, в основному першого та другого ступеня, гострою недостатністю зовнішнього дихання - у 20,3%, гострою печінковою недостатністю - у 1,2%, гострою нирковою недостатністю - у 4,1%, синдромом дисемiнованого внутрiшньосудинного зсiдання кровi ДВЗ-синдромом - у 9,2%. В порівнянні з КГ частота виникнення ССЗВ знизилася на 3,8%, гострої недостатностi зовнішнього дихання - на 8,2%, гострої печінкової недостатностi - на 1,3%, гострої ниркової недостатностi - на 2,1%, ДВЗ-синдрому - на 3,4%. Загалом, в ОГ частота винекниння СПОН знизилася у порiвняннi з такою в КГ на 5,7%.

Підсумовуючи результати дослідження у потерпiлих з ДЧМТ, слід вiдзначити, що застосування розробленої протокольної схеми надання НМД, проведення збалансованого лікування на основi визначення показників ВТТ та ВЧТ сприяло зменшенню частоти ускладнень в РПТХ на 6,4%, летальність - на 19,8% у порiвняннi з цими показниками у КГ.

ДТОГП в ОГ виявлена у 224 (30,5%) потерпілих, в тому числi численнi переломи ребер одно- та двобiчнi (більше 3) - у 58 (25,9%); клапанний флотуючий компонент пошкодження грудної клітки з пневмотораксом - у 29 (12,9%); пошкодження міжребрових судин з гемотораксом - у 48 (21,4%); забій легень - у 61 (27,2%); розрив легень з пошкодженням магістральних судин - у 39 (17,4%); переломи груднини - в 11 (4,9%); гемопневмомедіастинум - у 15 (6,7%); забій серця, гемоперикард з тампонадою серця - у 19 (8,5%). Недомінуючими при ДТОГП були: струс головного мозку - у 224 (100%) потерпiлих; переломи кісток кінцівок - у 148 (66,1%); перелом ключиці - у 95 (42,4%); розрив м'язів, сухожиль - у 79 (35,3%); забій органів черевної порожнини - у 77 (34,4%). Оперативні втручання у потерпiлих з ДТОГП виконували за стандартними методиками.

В ОГ стабільний стан вiдзначений у 46 (20,4%) потерпiлих, у 178 (79,6%) - нестабільний.

Розроблений нами алгоритм, який застосовували у потерпiлих ОГ з ДТОГП, наведений на рис. 2. Оптимальнi строки проведення необхідного комплексу лікувально-діагностичних заходів за протокольною схемою, розробленою для потерпiлих з ДТОГП передбачає їх розподіл на потоки за тяжкістю загального стану - стабільного та нестабільного. Потерпiлі, якi перебували у нестабільному стані, спрямовували до операційної для проведення торакопункції, торакоцентезу, при необхідності - виконували торакотомію. Потерпiлим, що перебували у стабільному стані, проводили необхідні дослiдження, при необхідності - спрямовували до операційної. У відділенні інтенсивної терапії та реанімації в динаміцi визначили ВТТ, ВЧТ та BD.

Размещено на http://allbest.ru

Рис. 2. Діагностично-лікувальна протокольна схема при ДТОГП

Вiдповiдно до схеми показник BD визначали в усіх потерпiлих. Результати порівнювали у потерпiлих двох груп: до першої групи включенi 54 (24,1%) потерпiлих, у яких РПТХ ускладнився появою СПОН, до другої групи - 170 (75,9%) пацiєнтiв, у яких СПОН не було. У першій групі показник BD становив (-8,8 ± 0,41) мкмоль/л, у другій групi - (-7,4 ± 0,33) мкмоль/л (Р < 0,05).

Потерпiлi, стан яких пiд час госпiталiзацiї оцінений як нестабільний, розподілені на дві групи: до першої групи включенi 86 (48,3%) пацiєнтiв у яких вимірювали ВТТ, до другої групи - 92 (51,7%) потерпiлих, у яких ВТТ не визначали, інфузійну терапію у них проводили, не зважаючи на показники ВТТ. В першій групі у 21 (24,4%) потерпілого ВТТ становив (0,23 ± 0,01) кПа, або (23,7 ± 1,1) мм вод. ст., АТ - (18,6 ± 0,86)/(11,3 ± 0,41) кПа, або (140 ± 6,5)/(85 ±3,1) мм рт. ст., ЦВТ - (1,3 ± 0,05) кПа, або (130 ± 5,5) мм вод. ст. Iнфузійну терапію проводили з використанням гіпертонічних розчинiв та діуретикiв; у 57 (66,3%) потерпiлих ВТТ становив (0,24 ± 0,007) кПа, або (24,1 ± 0,7) мм вод. ст., АТ - (10,6 ± 0,6)/(4 ± 0,2) кПа, або (80 ± 5)/(30 ± 1,5) мм рт.ст., ЦВТ - (0,7 ± 0,025) кПа, або (70 ± 2,5) мм вод.ст., у них інфузійна терапія включала гіпертонічнi розчини та вазопресори; у 8 (9,3%) пацiєнтiв ВТТ становив (0,05 ± 0,002) кПа, або (5,5 ± 0,24) мм вод. ст., АТ - (16 ± 0,8)/(9,3 ± 0,3) кПа, або (120 ± 6,1)/(70 ± 2,5) мм рт.ст., ЦВТ - (0,25 ± 0,011) кПа, або (25 ± 1,1) мм вод. ст., інфузійну терапію проводили з застосуванням ізотонічних розчинів. Стабілізація загального стану протягом 1-ї доби пiсля госпiталiзацiї досягнута у 80 (93,5%) потерпiлих першої групи та у 48 (52%) - другої групи (P <0,05).

В групі потерпiлих з ДТОГП недомінуюча травма органів черевної порожнини виявлена у 77 (34,4%). За даними визначення ВЧТ САК визначений у 13 (17%) потерпiлих, з них у 8 (10,5%) - ВЧТ становив (2,5 ± 0,1) кПа, або (18,7 ± 0,8) мм рт. ст., що відповідало САК другого ступеня; у 5 (6,5%) - ВЧТ становив (1,8 ± 0,06) кПа, або (13,4 ± 0,5) мм рт. ст., що відповідало САК першого ступеня. У 64 потерпiлих ВЧТ становив (0,7 ± 0,03) кПа, або (5,6 ± 0,24) мм рт. ст. Оперативне втручання з приводу САК потерпiлих з ДТОГП не проводили.

В РПТХ у потерпiлих ОГ з ДТОГП виникли наступнi ускладнення: ССЗВ - у 24,2%, САК - у 17% (в основному першого та другого ступеня), гостра дихальна недостатність - у 20,3%, гостра печінкова недостатність - у 0,5%, гостра ниркова недостатність - у 2,7%, ДВЗ-синдром - у 9,4%, СПОН - у 24,1%. В порівнянні з показниками у КГ в ОГ частота виникнення ССЗВ знизилася на 5,1%, гострої недостатностi зовнішнього дихання - на 8,6%, гострої печінкової недостатностi - на 1%, гострої ниркової недостатностi - на 1,5%, ДВЗ-синдрому - на 4,1%.

Застосування розробленої протокольної схеми надання НМД потерпiлим ОГ з ДТОГП сприяло зниженню частоти ускладнень у РПТХ на 7,2%, летальності - на 6,9% у порiвняннi з цими показниками у КГ.

ДТЖ в групах дослідження за частотою посiдала перше місце. В ОГ ДТЖ виявлена у 363 (58,6%) потерпiлих. З домінуючих пошкоджень у потерпiлих ОГ з ДТЖ вiдзначали розрив тонкої кишки - у 78 (21,5%), розриви брижі тонкої кишки з пошкодженнями судин - у 21 (5,8%), розриви товстої кишки -у 49 (13,5%), пошкодження печінки - у 67 (18,5%), селезінки - у 79 (21,8%), підшлункової залози - у 34 (9,4%), розриви сечового міхура - у 14 (3,9%), пошкодження нирки - у 21 (5,8%). Поряд з зазначеними пошкодженнями органів черевної порожнини виявляли травму інших анатомічних ділянок, що були не домінуючими: струс головного мозку - в усiх потерпiлих, перелом кісток кінцівок (без пошкодження судинно-нервових пучків) - у 118 (32,5%), перелом ключиці - у 59 (16,3%), розрив м'язів, сухожиль - у 49 (13,5%), забій грудей - у 121 (33,3%), перелом ребер без гемопневмотораксу - у 120 (33,1%), перелом кісток таза (без порушення цілісності тазового кільця) - у 52 (14,3%).

В ОГ стан був стабільним у 31 (8,5%) потерпiлого, у 332 (91,5%) - нестабільним. Діагностично-лікувальна протокольна схема, що розроблена для потерпiлих ОГ з ДТЖ наведена на рис. 3. Суттєвим компонентом протокольної схеми є сортування потерпiлих з розподiлом таких, що перебувають у стабільному та нестабільному станi. Потерпiлих у нестабільному стані спрямовували безпосередньо до операційної, де проводили торакопункцію та лапароцентез. Після оцінки результатів проведених діагностичних маніпуляцій вирішували питання про виконання оперативного втручання (лапаротомії, торакоцентезу). Потерпiлих у стабільному стані обстежували в приймальному відділенні, далi спрямовували до операційної чи відділення інтенсивної терапії та реанімації. В реанімаційному відділенні в динаміцi визначили показники ВЧТ, ВТТ та BD.

Дослідження показника BD вiдповiдно до схеми проведене в усіх потерпiлих з ДТЖ. Хворi розподiленi на двi групи: до першої групи включенi 114 (31,4%) потерпiлих, у яких у РПТХ спостерiгали СПОН, до другої групи - 249 (68,6%) потерпiлих без СПОН. У першій групі показник BD становив (9,1 ± 0,38) мкмоль/л, в другій групi (-7,1 ± 0,21) мкмоль/л, різниця показникiв вірогідна (P < 0,05). поєднаний травма госпітальний

Визначення показника ВТТ та корекцію інфузійної терапії проводили у потерпiлих ОГ, яких госпіталізували у нестабільному стані. Потерпiлi, стан яких пiд час госпiталiзацiї оцінений як нестабільний, розподілені на дві групи: до першої групи включенi 108 (32,5%) хворих, у яких показник ВТТ використовували з метою корекції інфузійної терапії, до другої групи - 224 (67,5%) пацiєнта, у яких показник ВТТ не визначили, інфузійну терапію проводили на основi аналiзу АТ i ЦВТ. В першій групі у 22 (20,5%) потерпiлих ВТТ становив (0,25 ± 0,007) кПа, або (25,2 ± 0,7) мм вод. ст., АТ - (22,6 ± 0,9)/(13,3 ± 0,6) кПа, або (170 ± 7,5)/(100 ±5) мм рт. ст., ЦВТ (1,4 ± 0,044) кПа, або (140 ± 4,5) мм вод. ст., цим хворим вводили гіпертонічні розчини та діуретики; у 70 (65,7%) потерпiлих ВТТ становив (0,21 ± 0,008) кПа, або (22,3 ± 0,8) мм вод.ст., АТ - (13,3 ± 0,3)/(8 ± 0,26) кПа, або (100 ± 2,5)/(60 ± 2) мм рт. ст., ЦВТ - (0,93 ± 0,034) кПа, або (95 ± 3,5) мм вод. ст., у них застосовували гіпертонічні розчини та вазопресори; у 16 (13,8%) потерпiлих ВТТ становив (0,07 ± 0,002) кПа, або (7,2 ± 0,21) мм вод. ст., АТ - (16 ± 0,6)/(9,3 ± 0,4) кПа, або (120 ± 5)/(70 ± 3) мм рт. ст., ЦВТ - (0,31 ± 0,014) кПа, або (32 ± 1,4) мм вод. ст., їм вводили ізотонічні розчини. В першій групі стабілізацію загального стану вiдзначали у 102 (94,6%) пацiєнтiв, у другій групі - у 116 (52%), різниця показникiв достовірна (P < 0,05).

Показник ВЧТ визначали в усіх потерпiлих з ДТЖ. У 21 (5,8%) потерпiлих ВЧТ становив (4,8 ± 0,12) кПа, або (36,2 ± 0,90) мм рт. ст., що відповідало САК четвертого ступеня; у 82 (22,6%) - ВЧТ становив (3,7 ± 0,15) кПа, або (27,6 ± 1,1) мм рт. ст., що відповідало САК третього ступеня, у 75 (20,7%) - ВЧТ становив (2,16 ± 0,08) кПа, або (16,2 ± 0,6) мм рт. ст., що відповідало САК другого ступеня, у 101 (27,8%) - ВЧТ становив (1,5 ± 0,03) кПа, або (11,3 ± 0,3) мм рт. ст., що відповідало САК першого ступеня; у 84 (23,1%) хворих ВЧТ становив (0,61 ± 0,03) кПа, або (4,6 ± 0,2) мм рт. ст., що відповідало верхній межі норми.

За ВЧТ вище 3,3 кПа (25 мм рт.ст.) застосовували оперативні методи лікування. Розроблений метод оперативного втручання з приводу САК (патент України № 66156 від 15.04.04) (рис. 4). Спосіб оперативного втручання передбачає створення додаткового об'єму черевної порожнини. Основою його є виконання лапаростомiї, збільшення обєму черевної порожнини, санація та тимчасове закриття черевної порожнини. З полімерної плівки утворюють конусоподібну гільзу, розгорнуту доверху нижнім овалом вiдповiдно до розмірiв рани черевної стінки та підшивають його до парієтальної очеревини (а). Таким чином, перед вмістом черевної порожнини створюють вільний простір (додатковий об'єм), що забезпечує резерв при можливому пiдвищеннi ВЧТ. Між нитками накладених швів по периметру рани завязують резинову трубку, обгорнуту серветками з марлі, для фіксації плівки та забезпечення герметичності між черевною порожниною та лапаротомною раною (б). Важливим моментом в виконанні розробленої методики є те, що поліетиленова плівка підшивається до парієнтальної очеревини на відстані 10 - 15 см від краю лапаратомної рани. Це дає можливість уникнути розвитку злукового процесу біля лапаратомної рани, що полегшує кінцеве ушивання рани, та попереджує в подальшому розвиток вентральної кили.

а) б)

Рис. 4. Схема виконання лапаростомiї з приводу ускладненого САК (формування гільзи):

1 - поліетиленова плівка, 2 - парієтальна очеревина, 3 - резинова трубка, 4 - кишківник, 5 - конусоподібна „гільза”.

Методику застосовано за ускладненого перебігу САК у 72 потерпiлих. Планову санацію органів черевної порожнини проводили у міру необхідності (в середньому - кожної доби), остаточне закриття черевної порожнини здiйснювали після усунення ознак перитоніту за відсутності гнійних ускладнень загоєння лапаротомної рани.

Оперований 31 потерпiлий з неускладненим перебігом САК: у 10 - лапаростома накладена безпосередньо після виконання оперативного втручання, у 17 - САК виник протягом 1-ї доби пiсля оперативного втручання, у 4 - на 2-гу добу. Показанням до виконання лапаростомiї було підвищення ВЧТ понад 3,3 кПа (25 мм рт.ст.), виникнення порушень систем організму (ниркової, дихальної, серцево-судинної), неефективнiсть консервативного лікування протягом 4 год. Показаннями до закриття лапаростоми за неускладненого САК були: нормалізація стану потерпiлого, відсутність проявів СПОН. Лапаростому закривали через 1 добу - у 21 потерпiлого, через 2 доби - у 9, на 3-тю добу - в 1. Особливістю оперативного втручання за неускладненого перебігу САК було закриття черевної порожнини суцільною поліетиленовою плівкою без формування „гільзи”.

Крім того, пiд час виконання оперативного втручання у потерпiлих з ДТЖ ми використовували пристрій для підігрівання інфузійних розчинів (деклараційний патент № 48738 А України від 15.08.02) з метою попередження гіпотермії під час операції та в ранньому післяопераційному періоді. Пристрiй забезпечує підтримання заданого значення температури рідини незалежно від температури зовнішнього середовища. Температура інфузійних рідин підігрівалась безпосередньо перед введенням потерпiлому.

З метою оцiнки ефективності застосування запропонованого способу проаналізованi дві групи: у першiй групi у 31 потерпiлого, у другiй групi у 48 потерпiлих використовували пристрій для підігрівання інфузійних розчинів, не використовували. Потерпілі обох груп оперовані з приводу закритої травми органів черевної порожнини з пошкодженням паренхіматозних органів, крововтрата перевищувала 2 л. Температура інфузійної рідини перед введенням становила 37,5°С. Температура у вiдхiднику в першій групі перед застосуванням методики становила у середньому (35,4 ± 1,2)°С, наприкінці оперативного втручання - (36,9 ± 1,5)°С. В другій групі температура до початку оперативного втручання становила (35,6 ± 1,3)°С, наприкінці - (35,1 ± 0,5)°С. В РПТХ в першій групі ДВЗ-синдром виник у 2 хворих, у другій групі - у 9.

Застосування нових методів діагностики та оперативного втручання, включених до розробленої протокольної схеми НМД, у потерпiлих з ДТЖ ОГ дозволило знизити частоту ускладнень у РПТХ на 7,1%, летальнiсть - на 15% у порiвняннi з цими показниками у КГ.

Наступна група наших досліджень - потерпiлi з ДТС. В ОГ ДСТ спостерігали у 161 (25,1%) потерпiлого. Домінуючими пошкодженнями при скелетній травмі були: нестабільні переломи кісток таза - у 23 (14,3%) потерпiлих; перелом стегна - у 99 (61,5%); в тому числi проксимальний перелом шийки стегнової кiстки, головки, черезвертлюговий, підвертлуговий - у 23 (14,3%), діафізарний - у 46 (28,6%), дистальний внутрішньосуглобовий - у 30 (18,6%); проксимальні внутрішньосуглобові переломи великогомілкової кістки - у 9 (5,6%); перелом обох гомілок- у 6 (3,7%); множинні переломи - у 42 (26,1%) . Недомінуючими пошкодженнями у цiй групі були: струс головного мозку - у 91 (56,6%) потерпiлого, забій грудей - у 39 (24,2%), перелом ребер без гемомневмотораксу - у 12 (7,5%), забій органів черевної порожнини - у 78 (48,4%). Оперативні втручання у потерпiлих з ДСТ виконували за стандартними методиками.

Стан потерпiлих ОГ був стабільним - у 42 (26,1%), нестабільним - у 119 (73,9%) потерпiлих.

Лікувально-діагностична схема, яку застосовували у потерпiлих ОГ з ДСТ наведена на рис. 5. Основними компонентами розробленої схеми були: огляд потерпiлих в протишоковій палаті поряд з проведенням первинного та вторинного сортування; розподіл на два потоки відповiдно до тяжкості стану - стабільного та нестабільного. Потерпiлих, якi перебували у нестабільному стані, спрямовували до операційної, де здiйснювали стабілізацію переломів та первинну хiрургiчну обробку (ПХО) за наявностi вiдкритих переломiв. За стабільного стану потерпiлих та наявності дистального пульсу на кінцівках проводили додаткове обстеження у приймальному відділеннi з подальшим вирішенням питання про характер оперативного втручання з метою стабілізації перелому. За вiдсутностi дистального пульсу потерпiлих спрямовували до операційної.

Показник BD досліджували вiдповiдно до схеми в усіх потерпiлих з ДСТ. Дані порівнювали у двох групах: до першої групи включенi 42 (26,1%) потерпiлих, у яких РПТХ ускладнився СПОН, до другої групи - 119 (73,9%) пацiєнтiв, у яких СПОН не спостерiгали. У першій групі BD становив (-8,2 ± 0,28) мкмоль/л, в другій (-7,5 ± 0,36) мкмоль/л, різниця показникiв достовірна (P < 0,05).

ВЧТ в групі з ДСТ визначали у 31 (19,3%) потерпiлого, у яких компонентом поєднаної травми була закрита травма органів черевної порожнини. САК в РПТХ виник у 2 (6%) потерпiлих, в 1 з них показник ВЧТ відповідав такому при САК третього ступеня i становив (3,5 ± 0,15) кПа, або (26,5 ± 1,1) мм рт. ст., у нього здiйснено декомпресивну лапаростомiю. У решти потерпiлих ВЧТ не перевищував (0,7 ± 0,012) кПа, або (5 ± 0,09) мм рт. ст.

Потерпiлі, стан яких пiд час госпiталiзацiї оцінений як нестабільний, розподілені на дві групи: до першої групи включенi 54 (45,4%) пацiєнти, у яких визначали ВТТ, до другої групи - 65 (54,6%) потерпiлих у яких ВТТ не визначали, інфузійну терапію проводили, не зважаючи на показник ВТТ. В першій групі у 9 (16,7%) потерпiлих ВТТ становив (0,22 ± 0,01) кПа, або (22,8 ± 1,1) мм вод. ст., АТ - (18,6± 0,8)/(11,3 ± 0,4) кПа, або (140 ± 6,5)/(85 ± 3,1) мм рт. ст., ЦВТ - (1,27 ± 0,053) кПа, або (130 ± 5,5) мм вод.ст., інфузійну терапію у них проводили з застосуванням гіпертонічних розчинiв та діуретикiв; у 31 (57,4%) потерпiлого ВТТ становив (0,25 ± 0,008) кПа, або (25,2 ± 0,6) мм вод. ст., АТ - (10,6 ± 0,7)/(4 ± 0,2) кПа, або (80 ± 5)/(30 ± 1,5) мм рт.ст., ЦВТ - (0,68 ± 0,025) кПа, або (70 ± 2,5) мм вод. ст., інфузійна терапія у них включала гіпертонічнi розчини та вазопресори; у 14 (25,9%) потерпiлих ВТТ становив (0,05 ± 0,002) кПа, або (5,5 ± 0,24) мм вод. ст., АТ - (16 ± 0,81)/(9,3 ± 0,3) кПа, або (120 ± 6,1)/(70 ± 2,5) мм рт. ст., ЦВТ - (0,25 ± 0,011) кПа, або (25 ± 1,1) мм вод. ст., інфузійну терапію призначали з застосуванням ізотонічних розчинів. Стабілізація загального стану протягом 1-ї доби лiкування досягнута у першiй групi - у 48 (88,9%) потерпiлих, у другій групі - у 35 (53,4%), різниця показникiв достовірна (P < 0,05).

Підсумовуючи результати дослідження, слід зазначити, що застосування розробленої протокольної схеми надання НМД дозволило знизити частоту ускладнень в РПТХ в ОГ на 6,7%, летальнiсть - на 5,6% у порiвняннi з цими показниками у КГ.

Аналіз летальності в ОГ свiдчив, що в групі потерпiлих вiком 18 до 44 рокiв за кількості балів 20 - 30 (за шкалою ISS) (летальність 19,9%), (померли 49), 32 - 42 бали - 91 (57,2%), 43- 59 балів - 120 (78,4%), 64 бали і бiльше - 8 (88,8%). Загалом в групі летальнiсть становила 47,2%. В групі потерпiлих вiком вiд 45 до 59 років за кількості балів 20 - 30 померли 42 (летальнiсть 38,5%), 32 - 42 бали - 59 (61,4%), 43- 59 балів - 41 (87,2%), 64 бали і бiльше - 9 (100%). Загалом в групі летальнiсть становила 57,8%. В групі потерпiлих віком від 60 до 74 років за кількості балів 20-30 померли 43 (летальнiсть 81,1%), 32 - 42 бали - 48 (87,2%), 43- 59 балів - 37 (88,1%), 64 бали і бiльше - 1 (100%). Загалом в групі летальнiсть становила 85,4%. В групі потерпiлих вiком 75 років i старше за кількості балів 20-30 померли15 (83,3%), 32 - 42 бали - 18 (90,1%), 43- 59 балів - 14 (100%), 64 бали і бiльше - 4 (100%). Загалом в групі летальнiсть становила 91,1%. В середньому в ОГ летальнiсть становила 57,9%.

В КГ потерпiлих віком вiд 18 до 44 рокiв за кількості балів 20-30 (за шкалою ISS) померли 82 (летальність 48,5%), 32 - 42 бали - 95 (63,9%), 43- 59 балів - 96 (83,4%), 64 бали і бiльше - 5 (100%). Загалом в групі летальнiсть становила 63,3%. В групі потерпiлих: віком вiд 45 до 59 років за кількості балів 20-30 померли 68 (71,5%), 32 - 42 бали - 55 (77,4%), 43- 59 балів - 33 (70,2%). Загалом в групі летальнiсть становила 73,2%. В групі потерпiлих: віком вiд 60 до 74 років за кількості балів 20-30 померли 38 (90,5%), 32 - 42 бали - 30 (96,7%), 43- 59 балів - 17 (94,4%). Загалом в групі летальнiсть становила 89,1%. В групі потерпiлих: віком вiд 75 років і старше за кількості балів 20-30 померли 15 (83,3%), 32 - 42 бали - 19 (90%), 43 - 59 балів - 2 (100%). Загалом в групі летальнiсть становила 89,7%. В середньому у КГ летальнiсть становила 70,5%.

В трьох вікових групах летальність в ОГ зменшилась вiдносно такої у КГ: у групi хворих вiком вiд 18 до 44 років - на 16,1%, вiд 45 до 59 років - на 15,4%, вiд 60 до 74 років - на 3,7%, у групi хворих вiком 75 років i старше летальність збільшилась на 1,4% за рахунок потерпiлих, у яких пiд час госпiталiзацiї сума балів за ISS становила 64 i бiльше. В цілому в ОГ летальнiсть зменшилася на 12,6%.

Відповідно до задач роботи проведений аналіз організаційних заходiв з надання НМД потерпiлим з ТПТ в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах залежно від виду медичної допомоги та типу медичного закладу в регіонах України. З організаційних заходiв, які впливають на результати лікування потерпiлих з ТПТ, нами проаналізованi: епідеміологія травми у міських та сільських регіонах; робота швидкої медичної допомоги (ШМД) на догоспітальному етапі; функціонування госпітального етапу, а саме, відповіднiсть сучасним вимогам фахового та матеріального ресурсу.

Епідеміологію та надання НМД потерпiлим вивчали у Києві, Севастополi, Донецькій, Миколаївській, Тернопільській, Хмельницькій, Чернівецькій областях. Регіони відібрані з огляду на рiвень промисловостi та питому вагу міського та сільського населення від 100 та 94,23% (Київ i Севастополь) до 40,21 та, 42,33% (Чернівецька й Тернопільська області).

За даними проведеного аналізу в Україні в цілому частота травматизму (S00-T98) становить 4651 на 100 000 населення, по регіонах найвищий показник у Києві - 7767, найменший - у Чернівецькій області - 2310 на 100 000 населення. Частота ТПТ становить 179,1 на 100 000 населення в цілому по Україні, найвища у Донецькій області - 235,4, найменша - у Чернівецькій області - 83,2 на 100 000 населення. Смертність населення становить у середньому 1570 на 100 000, причому серед міського населення цей показник становить 1400 на 100 000, серед сільського населення - 1950 на 100 000. Подібну тенденцію спостерігають і в цілому по регіонах.

На догоспітальному етапі НМД, як правило, надається з використанням карет ШМД - у 96,4% спостережень. Загалом служба ШМД складається з 3294 бригад, з них 47,53% - лікарських, 52,47% - фельдшерських. У великих містах та адміністративних центрах медичну допомогу надають в основному лікарські бригади, в 15% - фельдшерськi бригади, в сільській місцевості - переважно фельдшерськi бригади - у 87,9% спостережень. Для пiдвищення професійного рівня медичного та немедичного персоналу рятувальних служб, включаючи ШМД, в усіх обласних центрах України створенi навчально-тренувальні центри з підготовки до надання НМД за спеціально розробленими уніфікованими програмами, які включають розділи з ТПТ. В основу навчальних програм покладено алгоритмічну систему з надання НМД.

Для визначення ефективності запропонованих протоколів з надання НМД на догоспітальному етапі проаналізоване виконання інтенсивних маніпуляцій у потерпiлих ОГ та КГ з ТПТ на догоспітальному етапі (див. таблицю 1). У КГ іммобілізація кінцівок здiйснена лише на 47,2% від потреби, іммобілізацію шийного відділу хребта та транспортувальну дошку не застосували жодного разу, центральний венозний доступ використаний в 1,1%, внутрішньовенна інфузія - у 40,6%, інтубація трахеї, ШВЛ - у 0,9%. В ОГ іммобілізацію кінцівок виконувалиу- 58,1% спостережень, шийного відділу хребта - у 23,7%, транспортувальну дошку застосували у 16,1%, центральний венозний доступ - у 7,1%, внутрішньовенну інфузію - у 42,4%, інтубацію трахеї, ШВЛ - 1,4%.