Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ПІВКУЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ РЕОРГАНІЗАЦІЇ МЕТАБОЛІЗМУ, МОРФОЛОГІЇ МОЗКУ ТА ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ЧОЛОВІКІВ ТА ЖІНОК ПОХИЛОГО ВІКУ З ІШЕМІЧНИМ ІНСУЛЬТОМ У ВІДНОВНИЙ ПЕРІОД

Кузнєцов Віктор Валерійович

14.01.15 - Нервові хвороби

Київ-2006

Анотація

Кузнєцов В.В. Півкульні особливості реорганізації метаболізму, морфології мозку та церебральної гемодинаміки у чоловіків та жінок похилого віку з ішемічним інсультом у відновний період. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006 рік

У дисертації на основі комплексного клініко-неврологічного, нейровізуалізаційного обстеження хворих похилого віку, які перенесли ІІ в каротидному басейні, у відновний період встановлені статеві та півкульні особливості реорганізації мозку. Основна увага приділена системним механізмам, які зумовлюють півкульні особливості змін гемодинаміки в судинах каротидного та вертебро-базилярного бассейнів, вмісту основних метаболітів мозку (NAA, Cr, Cho), розмірів окремих структур мозку у чоловіків та жінок похилого віку, які перенесли ІІ. У чоловіків із правопівкульним ішемічним інсультом більш виражені зміни швидкісних показників гемодинаміки в судинах каротидного і ВББ і статистично вірогідно товстіший комплекс "інтима-медіа" у гомолатеральній ішемічному вогнищу ЗСА, ніж у чоловіків з лівопівкульним інсультом. У хворих жінок з локалізацією ішемічного вогнища в лівій гемісфері, порівняно з локалізацією ішемічного вогнища в правій гемісфері, більш низький рівень ЛСШК і об'ємної швидкості кровотоку в окремих судинах каротидного басейну, статистично вірогідно більші розміри комплексу "інтима-медіа" як в ураженій, так і в інтактній півкулях, що вказує на більш виражені зміни мозкового кровообігу у хворих жінок з лівопівкульним інсультом. Півкульні особливості вмісту NAA - маркера нейрональної активності у чоловіків і жінок, які перенесли ІІ, свідчать про те, що при правопівкульному інсульті у жінок і лівопівкульному у чоловіків більш активно йде процес відновлення нейрометаболізму. Для хворих, які перенесли ІІ, у відновний період характерні статистично вірогідні морфометричні зміни розмірів шлуночкової системи й окремих структур мозку. Представлені лімітуючі ланки та компенсаторні механізми в системі метаболічної, гемодинамічної реорганізації мозку та розглянуті шляхи активації процесів реабілітації хворих, які перенесли ІІ. Обгрунтована доцільність застосування у хворих на ІІ статинів для відновлення церебральної гемодинаміки та вторинної профілактики інсульту.

Ключові слова: ІІ, півкульна локалізація ішемічного вогнища, стать, похилий вік, церебральна гемодинаміка, метаболізм мозку, морфометрія мозку.

ішемічний інсульт мозок метаболізм

Аннотация

Кузнецов В.В. Полушарные особенности реорганизации метаболизма, морфологии мозга и церебральной гемодинамики у мужчин и женщин пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, в востановительный период. - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.15. - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины

В диссертационной работе представлено теоретическое обоснование новых подходов к решению проблемы оптимизации нейрореабилитации больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне, базирующееся на полушарных особенностях системной и межсистемной реорганизации церебральной гемодинамики, метаболизма, морфометрии отдельных структур головного мозга у больных инсультом в восстановительный период.

Для больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, характерны изменения гемодинамики в отдельных сосудах пораженного и интактного каротидного бассейна, снижение содержания основных метаболитов (NAA, Cr, Cho) в белом и сером веществе пораженного полушария, уменьшение размеров отдельных структур мозга (гиппокамп, мост, средний мозг) и увеличение размеров желудочковой системы. Степень выраженности церебрально-метаболических и морфологических изменений зависит от полушарной локализации инсульта и пола больных. У мужчин с правополушарным инсультом, у женщин с левополушарным эти изменения более выраженны, чем соответственно у мужчин с локализацией инсульта в левом полушарии у женщин - в правом. У мужчин пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, по сравнению с контрольной группой мужчин соответствующего возраста статистически достоверно меньше внутренние размеры черепа, что возможно является антропометрическим признаком дополняющим представление о конституциональных факторах риска развития инсульта у мужчин. У больных инсультом в восстановительный период формируются компенсаторные механизмы, как на системном, так и на межсистемном уровне, которые проявляются увеличением скоростных и объемных показателей церебрального кровообращения в ВББ, повышением содержания нейрометаболита NAA в интактном полушарии, усилением взаимосвязи между церебральной гемодинамикой и метаболизмом (NAA, Cr, Cho), расширением диапазона корреляционной взаимосвязи морфометрии отдельных структур мозга с уровнем гемодинамики. У больных, перенесших ишемический инсульт, в восстановительный период высокая частота “агрессивных” (гипоэхогенных, гетерогенных) атеросклеротических бляшек, значительная степень стенозирования МАГ, а также наличие лимитирующих звеньев в системе церебральной гемодинамики и метаболизма, определяют высокий риск повторных инсультов и аргументируют необходимость включения статинов в систему реабилитационных мероприятий для вторичной профилактики инсульта.

Ключевые слова: ишемический инсульт, полушарная локализация ишемического очага, пол больных, пожилой возраст, церебральная гемодинамика, метаболизм, морфометрия мозга.

Summary

Kuznetsov V.V. Hemisphric peculiarities of cerebral metabolism, morphology and hemodynamics reorganization in men and women at post-stroke recovery period. - A manuscript.

Dissertation for a Doctor of Medical Science degree in specialty: 14.01.15 - nervous diseases. - National Medical Academy of Postgraduate Education named after P. Shupyk. - Kyiv, 2006.

In this dissertation, owing to and on the basis of a complex clinical-neurological examination and neuro- visualization (MR tomography and MR spectroscopy, and duplex scanning of the brain vessels) performed in 201 elderly patients, who had suffered an ischemic stroke in the carotid basin, the author has established the hemispheric specificities of the metabolic, morphometric and hemodynamic rearrangement of the brain.

Within a rehabilitation period, the post-stroke patients display the characteristic hemispheric changes of correlations between cerebral hemodynamics and metabolism (NAA, Cr and Cho data), the morphometric indices and the mechanisms responsible for regulation of these correlations. The rearrangement of structural- metabolic and hemodynamic interrelationships was characterized by the heterogenic formation of the systemic and intersystem compensatory mechanisms promoting a recovery of the disturbed CNS functions as well as by the presence of the limiting links within a system of cerebral hemodynamics and metabolism regulation. The latter determines the risk of a development of new strokes. A more pronounced decrease of the cerebral hemodynamics, the reduced major metabolite (NAA, Cr and Cho) contents and the diminished sizes of separate brain structures were found for men with right-sided and for women with left-sided ischemia localization. Morphometric specificities of the inner scalp sizes have been established for men with an ischemic stroke, adding thus to the common notions about constitutional risk factors of stroke in males. Data on the high frequency of hypoechogenic and heterogenic atherosclerotic plagues and major brain arteries stenosing observed in elderly post-stroke patients at a recovery stage and the findings of positive effects due to course treatment with statins on cerebral hemodynamics level stress a rationale for inclusion of the statins in rehabilitation measure schemes for elderly post- stroke patients.

Finally, it is believed by the author that changes of hemodynamics in the carotid and vertebro-basilar system vessels, registered in the post-stroke patients along with the changes of white and gray matter metabolite (NAA, Cr and Cho) contents, and the morphometry data relative separate brain structures may serve as the prognostic criteria for assessing the recovery degree in such patients.

Keywords: ischemic stroke, hemispheric ischemia localization, sex, elderly, cerebral hemodynamics, metabolism, morphology.

Список умовних скорочень

БА - базилярна артерія

ВББ - вертебро-базилярний басейн

ВСА - внутрішня сонна артерія

ЗСА - загальна сонна артерія

ІІ - ішемічний інсульт

КГ - контрольна група

КІМ - комплекс "інтима-медіа"

ЛП - ліва півкуля

ЛСШК - лінійна систолічна швидкість кровотоку

МРС - магнітно-резонансна спектроскопія

МРТ - магнітно-резонансна томографія

ПМА - передня мозкова артерія

ПП - права півкуля

СМI - індекс центральної частини бокового шлуночку

СМА - средня мозкова артерія

ХА - хребцева артерія

BCI - бікаудальний індекс

BFI - біфронтальний індекс

Cho - холін

Cr - креатин

ER - співвідношення Евана

FHI - індекс лобового рога

HN - число Хакмана

IsdhCn - внутрішній розмір черепа на рівні хвостатого ядра

IsdLFh - внутрішній розмір черепа на рівні краю передніх рогів бічного шлуночка

IUD - мінімальна інтраункальна відстань

IW - інтракраніальна ширина

MFHD - максимальна відстань між передніми рогами по латеральному краю

MISd - максимальний внутрішній розмір черепу

MV3 - максимальний розмір 3-го шлуночку

MV4 - ширина 4-го шлуночку

MWLV - мінімальний розмір бічних шлуночків

MWLVc - мінімальний розмір бічних шлуночків на рівні cella media

MОSd - максимальний наружний розмір черепу

NAA - N-ацетиласпартат

OsdFh - зовнішній розмір черепа на рівні краю передніх рогів

Pv - об`ємна швидкість кровотоку

Pі - пульсаторний індекс

Rі - індекс периферичного опору

TAMn - усереднена в часі середня швидкість кровотоку

TAMx - лінійна максимальна швидкість кровотоку

V4 - четвертий шлуночок

VI - шлуночковий індекс

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Інсульт є однією з найбільш частих причин смертності та інвалідизації серед населення. За даними ВООЗ, щорічно реєструється 100-300 випадків на кожні 100 тис. населення (Gorelick P.B., 2002). В Україні протягом останнього десятиліття відзначається зростання захворюваності на інсульт і інвалідизації хворих внаслідок перенесеного інсульту, незважаючи на зниження загальної чисельності населення (Поліщук М.Є., 2004). В 2005 р. цей показник складав 269,8 на 100 тис. В Україні щорічно виявляється 110-130 тис. інсультів та інсульт займає друге місце серед причин смерті в нашій країні на даний час (Міщенко Т.С., 2005). Первинні інсульти складають у середньому 75%, повторні - близько 25% усіх випадків інсульту (Вінічук С.М., 2004). Після 45 років кожне десятиліття число інсультів у відповідній віковій групі подвоюється, найбільш висока захворюваність на інсульт - у віці 60-75 років (Яхно Н.Н. с соавт., 2003). У найближче десятиліття значимість інсульту як медико-соціальної проблеми ще більше зросте, про що свідчить "постаріння" населення (до 2015 року особи віком понад 60 років будуть складати більше 30 %) (Безруков В.В., 2005). Інсульт залишає по собі важкі наслідки у вигляді рухових, мовних та інших порушень, значно інвалідизуючи хворих і тільки 10-20 % хворих повертаються до активного життя (Зозуля І.С., Боброва В.І., 2005). За даними європейських досліджень, на кожні 100 тис. населення припадає 600 хворих з наслідками інсульту, з них 360 (тобто 60%) є інвалідами (Pearson T.A., 2002). У зв'язку з цим актуальним питанням є підвищення ефективності і подальше удосконалення системи нейрореабілітації (Головченко Ю.И., 2001; Самосюк И.З., 1997).

Відновний період інсульту характеризується функціональною, біохімічною, морфологічною реорганізацією мозку. В результаті такої реорганізації поряд із процесами відновлення формуються різні стійкі патологічні синдроми, до яких належать м'язова спастичність, контрактури, порушення функції ходи, сенсомоторний дефіцит (Кадыков А.С., 2003). Стратегія відновної терапії передбачає пригнічення патологічних детермінант, дестабілізацію патологічної системи й активацію антисистем, що досягається або фізіологічними механізмами саногенезу, або фармакологічними впливами (Г.М. Крыжановский, 1997).

Для реалізації патогенетично обґрунтованої стратегії ефективної реабілітації хворих, які перенесли інсульт, необхідні фундаментальні знання структури морфо-функціональної і метаболічної реорганізації мозку, дані про компенсаторні можливості, які забезпечуються багатобічними функціонально-метаболічними зв'язками між різними структурами мозку та пластичністю нервових центрів, а також визначення в міжсистемних взаємозв`язках ланок, що лімітують процеси відновлення у хворих на інсульт.

В останні роки обговорюється положення про різні саногенетичні механізми відновлення у хворих з право- та лівопівкульним інсультом (Скворцова В.И., 2002), які базуються на наявності особливостей ступеню відновлення функцій при право- та лівопівкульному інсульті (Кадыков А.С., 1997), на даних про різний зв`язок моторної кори правої і лівої півкулі з підкорковими структурами (А.М. Полюхов, 1971; Е.А. Жирмунская, 1981) та залежності віддалених наслідків інсульту від статі та латералізації інсульта (Дзяк Л.А., 1991; Евлоева Д.А., 2002; Kaplan P.E., 2003). До теперішнього часу відсутній комплексний аналіз патогенетичних системних механізмів, що визначають півкульні та статеві особливості перебігу відновного періоду ішемічного інсульту. Все вищенаведене визначає доцільність диференційованого аналізу морфо-функціональної реорганізації мозку у хворих на ішемічний інсульт у відновний період з урахуванням статі хворого і півкульної локалізації інсульту з метою розробки патогенетично обгрунтованої стратегії, яка направлена на підвищення ефективності та подальшого удосконалення системи нейрореабілітації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту геронтології АМН України, є фрагментом комплексних тем відділу судинної патології головного мозку: "Порівняльна характеристика вікових змін психіки, електрогенезу, кровопостачання та макроструктури головного мозку при старінні" (шифр теми 005199, державний реєстраційний номер: 0199U000634, термін виконання 1999-2001); "Вікові особливості морфо-метаболічних і гемодинамічних змін головного мозку і шляхи їх корекції у хворих на інсульт" (державний реєстраційний номер: 0102U003070, шифр теми АМН 02.02., термін виконання 2002 - 2004); "Розробка та впровадження в клінічну практику методів променевої діагностики при дослідженні хворих на інсульт в гострому та реабілітаційному періоді" (державний реєстраційний номер: 0103U00641, термін виконання 2003-2005); "Вивчення можливостей методів променевої діагностики для оцінки ефективності нейропротекторів і статинів при лікуванні хворих на інсульт" (державний реєстраційний номер: 0106U002241, термін виконання 2006-2008).

Мета дослідження - удосконалити систему нейрореабілітації хворих на ішемічний інсульт (ІІ) в каротидному басейні на підставі вивчення метаболічної, гемодинамічної і морфологічної реорганізації мозку та їх системних взаємозв`язків у хворих похилого віку, які перенесли ІІ, з урахуванням статі та півкульної локалізації ішемічного вогнища.

Задачі дослідження

1. Вивчити стан гемодинаміки в судинах каротидного і вертебро-базилярного (ВББ) басейнів у хворих, які перенесли інсульт в каротидному басейні, з урахуванням півкульної локалізації ішемічного вогнища.

2. Провести морфометричні виміри шлуночкової системи, окремих структур мозку у хворих на інсульт з урахуванням статі і півкульної локалізації ішемічного вогнища.

3. Визначити рівень метаболізму мозку за даними вмісту основних метаболітів (NAA, Cr, Cho і лактата) у білій (лобова область) і сірій речовині (потилична область) та у ішемічному вогнищі у чоловіків і жінок похилого віку, які перенесли ІІ.

4. Провести аналіз взаємозв'язків між показниками церебральної гемодинаміки і метаболізму мозку у хворих на інсульт з урахуванням статі і півкульної локалізації інсульту та визначити їх роль у відновленні метаболізму мозку.

5. На підставі кореляційного аналізу між показниками церебральної гемодинаміки і морфометричними характеристиками, визначити особливості структури їх взаємозв'язків у хворих, які перенесли ІІ.

6. Вивчити взаємозв'язок змін вмісту основних метаболітів (NAA, Cr, Cho) і морфометричних показників мозку у хворих похилого віку, які перенесли інсульт, з урахуванням статі і локалізації ішемічного вогнища.

7. Визначити в системі метаболічної, гемодинамічної та морфометричної реорганізації мозку в хворих на інсульт у відновний період ланки, що лімітують процес відновлення.

8. Дати оцінку стану компенсаторних механізмів регуляції церебральної гемодинаміки, метаболізму і системи їх взаємозв'язків, спрямованих на підтримку певного рівня церебрального гомеостазу в хворих, які перенесли ІІ.

9. Розробити підходи до фармакологічної корекції змін церебральної гемодинаміки у хворих, які перенесли ішемічний інсульт в каротидному басейні.

Об`єкт дослідження. ІІ в каротидному басейні у хворих чоловіків та жінок похилого віку.

Предмет дослідження. Патофізіологічні механізми змін церебральної гемодинаміки, метаболізму мозку, морфометрії окремих структур мозку у хворих похилого віку, які перенесли ішемічний інсульт в каротидному басейні, у відновний період.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне обстеження, ультразвукове дуплексне сканування екстра- та інтракраніальних судин головного мозку (УЗДС), магнітно-резонансна томографія головного мозку (МРТ), магнітно-резонансна спектроскопія (МРС), морфометрія мозку, статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше на основі комплексного аналізу стану церебральної гемодинаміки, метаболізму, морфометрії окремих структур мозку та їх взаємозв`язків представлена системна та міжсистемна характеристика реорганізації мозку у хворих похилого віку, які перенесли ішемічний інсульт в каротидному басейні, з урахуванням статі та півкульної локалізації вогнища інсульту.

Вперше у чоловіків та жінок похилого віку, які перенесли ІІ представлена мозаїчність змін гемодинаміки в судинах каротидного басейну в ураженій та інтактній півкулях головного мозку та в судинах вертебро-базилярного басейну. Встановлено, що у жінок, які перенесли ішемічний інсульт, відбувається компенсація гемодинамічного дефіциту в басейні внутрішньої сонної артерії (ВСА) за рахунок ВББ.

Вперше у хворих на ІІ дана характеристика статевих та півкульних особливостей змін структури взаємозв`язків церебральної гемодинаміки та метаболізму, метаболізму та морфометрії окремих структур мозку (шлуночкова система, гіпокамп, довгастий мозок, міст). У хворих чоловіків з правопівкульним інсультом, у жінок з лівопівкульним у відновний період більш виражені зниження вмісту окремих метаболітів (NAA, Cr, Cho), зміни гемодинаміки в судинах каротидного басейну та церебро-метаболічні взаємозв`язки, ніж у хворих чоловіків з лівопівкульним, а у жінок - з правопівкульним інсультом.

Вперше встановлені півкульні особливості морфо-метаболічної та гемодинамічної реорганізації мозку, які є теоретичною базою для розробки патогенетично обгрунтованих диференційованих підходів до підвищення ефективності та подальшого удосконалення системи реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт в каротидному басейні. Вперше представлені деякі компенсаторні механізми, направлені на відновлення функціонально-метаболічного стану мозку у хворих на ішемічний інсульт. Ці компенсаторні механізми характеризуються збільшенням вмісту метаболітів (NAA) в інтактній півкулі, підсиленням взаємозв`язків між церебральною гемодинамікою в судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів та метаболізмом NAA, Cr, Cho в білій та сірій речовині головного мозку, між гемодинамікою та морфометрією окремих структур мозку у хворих похилого віку на ІІ у відновний період.

Вперше на основі порівняльного аналізу півкульних особливостей взаємозв`язків між церебральною гемодинамікою та вмістом у сірій та білій речовині головного мозку маркера нейрональної активності NAA встановлено, що вираженість цих взаємозв`язків певною мірою впливає на інтенсивність відновлення нейрометаболізму у хворих на ішемічний інсульт.

Вперше на основі результатів комплексного аналізу стану церебральної гемодинаміки, метаболізму та морфометрії структур мозку у хворих, які перенесли інсульт, наведені окремі ланки стійкого патологічного стану й розглянута їх роль у формуванні ризику розвитку повторних гострих порушень мозкового кровообігу.

Встановлено, що у хворих на інсульт не тільки в гострий період, але й у відновний спостерігаються зміни взаємозв`язків між судинним забезпеченням мозку та морфометаболічним станом, при цьому вираженість та структура цих взаємозв'язків певною мірою залежить від півкульної локалізації вогнища інсульту.

Практичне значення одержаних результатів.

Дані про півкульні та статеві особливості змін церебральної гемодинаміки, метаболізму мозку та їх взаємозв'язків у хворих похилого віку, які перенесли ІІ, є основою для розробки патогенетично обґрунтованих методів фармакологічної корекції цих змін з метою відновлення функціонально-метаболічного стану мозку та підвищення ефективності реабілітації хворих на інсульт. Запропоновано критерії оцінки стану церебральної гемодинаміки та метаболізму, а також розроблено морфометричні показники окремих структур мозку для хворих на ІІ в каротидному басейні та для осіб контрольної групи похилого віку. Запропоновані комплексні програми обстеження хворих на ІІ для оцінки морфометричних, гемодинамічних та метаболічних змін в ЦНС.

Встановлено, що у чоловіків та жінок похилого віку, які перенесли ІІ в каротидному басейні, у відновному періоді знижена гемодинаміка в окремих судинах каротидного басейну ураженої та інтактної півкулі. Для жінок, які перенесли ІІ, характерним є збільшення швидкісних показників гемодінаміки (лінійна та об`ємна швидкості кровотоку) в базилярній артерії (БА), що є компенсаторним механізмом, спрямованим на підтримку певного рівня церебральної гемодинаміки. У чоловіків, хворих на ІІ в каротидному басейні, знижений кровообіг в вертебро-базилярному басейні, що зумовлює доречність більш активного використання в системі їх реабілітації вазоактивних препаратів, які покращують гемодинаміку в ВББ.

У хворих на ішемічний інсульт у відновний період більш виражені взаємозв`язки метаболізму мозку та церебральної гемодинаміки, ніж в осіб контрольної групи, що дає можливість враховувати ці положення при комплексному застосуванні вазоактивних та ноотропних препаратів у хворих, які перенесли ІІ. Вперше показано, що півкульні особливості взаємозв`язків церебральної гемодинаміки та метаболізму зумовлюють інтенсивність відновлення нейрометаболізму у хворих, які перенесли ішемічний інсульт, та можуть бути предикторами відновлення. Вперше виявлене зменшення розмірів гіпокампа у чоловіків у відновний період інсульту незалежно від півкульної локалізації інсульту, що може служити морфометричним показником ризику мнестичних порушень у цієї категорії хворих.

У хворих похилого віку, які перенесли ІІ, висока частота виявлення гіпоехогенних, гетерогенних "агресивних" атеросклеротичних бляшок та стенозування високого ступеню судин каротидного басейну, що зумовлює необхідність застосування статинів в системі реабілітації для покращення церебральної гемодинаміки та вторинної профілактики інсультів. Курсове лікування статинами хворих, які перенесли інсульт, покращує церебральну гемодинаміку, зменшує кількість гіпоехогенних бляшок та товщину комплексу "інтима-медіа".

Дані про півкульні та статеві особливості гемодинаміки, метаболізму, морфометричних змін мозку у хворих на ІІ у відновний період дають підстави чоловіків з правопівкульним та жінок з лівопівкульним інсультом розглядати як категорію хворих, які потребують більш активної та тривалої реабілітації.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Автор самостійно провів аналіз наукової літератури, обґрунтував актуальність та необхідність виконання даного дослідження. Спільно з науковим консультантом визначив мету та завдання дослідження. Дисертантом особисто розроблена програма досліджень, методологічні підходи. Основний внесок дисертанта полягає в проведенні комплексного клініко-неврологічного, інструментального дослідження. Особисто проведений кореляційний аналіз і статистична обробка даних із застосуванням комп'ютерних програм, узагальнені і проаналізовані отримані результати, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки. Підготовка статей, оформлення дисертаційної роботи та автореферату проведені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені й обговорені на засіданні сектора клінічної геронтології і геріатрії Інституту геронтології АМН України (2000-2006р.), на III-VIII Міжнародному симпозіумах "Актуальні питання неврології" (Судак 2001-2006 р.), ІІ та ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України; науково-практичній конференції "Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією" (Київ, 1997р.); I Російському міжнародному конгресі "Цереброваскулярна патологія й інсульт" (Москва, 2003р.); IX Міжнародній науково-практичній конференції "Клінічна геронтологія" (Москва, 2004 рік); науково-практичній конференції "Актуальні питання медичної науки та практики" (Запоріжжя, 2004 рік); VI з'їзді Європейського неврологічного товариства (Гаага, 1996 рік); III Світовому конгресі з інсульту (Мюнхен, 1996 рік); IV Європейському конгресі з геронтології (Берлін, 1999 рік); III Віденському Міжнародному Геріатричному конгресі (Відень, 2000 рік); XII Міжнародному симпозіумі з атеросклерозу (Стокгольм, 2000 рік); I Міжнародному симпозіумі PRAPs (Флоренція, 2001 рік); XXIV CINP конгресі (Париж, 2004 рік); 11-му Європейському конгресі з гіпертонії (Мілан, 2001 рік); VI Світовому конгресі з інсульту (Монте-Карло, 2002 рік); Українській науково-практичній конференції "Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії" (Київ, 2006 рік); ХIV Міжнародному симпозіумі з атеросклерозу (Рим, 2006 рік).

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Проведене комплексне обстеження 201 хворого похилого віку, які перенесли ІІ в каротидному басейні (від 1 місяця до 1 року після гострого порушення мозкового кровообігу), що перебували на лікуванні у відділенні реабілітації хворих на інсульт Інституту геронтології АМН України. Діагноз ішемічного інсульту в каротидному басейні був встановлений на підставі результатів клініко-інструментального та біохімічного обстеження. Вогнище ІІ верифіковане за допомогою МРТ головного мозку. Хворі основної групи були розподілені на підгрупи за принципом півкульної локалізації ішемічного вогнища та за статтю: хворі з інсультом у лівій півкулі (ЛП) (88 хворих чоловіків та 35 жінок) і правій півкулі (ПП) (40 хворих чоловіків та 35 жінок). Середній вік хворих чоловіків 66,2±2,1 років, жінок 67,7±1,8 років. 20-ти хворим (середній вік 64,1±1,1 рік), які перенесли ІІ в каротидному басейні, проведено курсове (2 місяці) лікування препаратом симватин (симвастатин) в дозі 10 мг на добу. До контрольної групи (КГ) увійшли 93 особи похилого віку без церебральної судинної патології: чоловіки - 58 осіб (середній вік 65,3 ± 2,9) та жінки - 35 осіб (середній вік 69,1 ± 3,1).

Відповідно до оцінки ступеню функціонального відновлення за шкалою Бартела у хворих з ІІ в ПП частота помірного обмеження функцій (50-70 балів) становить 72,3 %, у ЛП - 69,4 %., легкий ступінь - відповідно в 21,7 % і 28,5 %, важкий ступінь інвалідизації (менше 50 балів) становив у хворих з ІІ в ПП - 6,2 %, з ІІ в ЛП- 2,1 %. Градація розмірів ішемічного вогнища у хворих за даними МРТ (В.І. Скворцова із співавт., 2003) була такою: велике ішемічне вогнище спостерігалося у 2,8 % хворих з ІІ в ПП і в 4,7 % з ІІ в ЛП; середні вогнища, відповідно, у 48,5 % і 63,4%; малі - у 15,3 % і 20,1 %.

Стан структурних змін та гемодинамічних показників мозкового кровообігу вивчали методом екстра - та транскраніального ультразвукового дуплексного сканування судин голови та шиї на приладі “Sonoline Elegra” (SIEMENS) за допомогою датчиків 8 МГц і 2 МГц. Проводили якісну та кількісну оцінку доплерограми. Аналіз включав визначення товщини комплексу "інтима-медіа" (КІМ) загальної сонної артерії (ЗСА), лінійної систолічної швидкості кровотоку (ЛСШК, см/с) та об'ємної швидкості кровотоку (Pv) (л/хв) в екстра- й інтракраніальних судинах; визначення індексу циркуляторного опору відповідних судин (Ri) та індексу пульсації (Pi), які характеризують тонус та еластичні властивості судин, лінійну максимальну швидкість кровотоку (TAMx), усереднену в часі середню швидкість кровотоку (TAMn), ступінь стенозу, тип атеросклеротичних бляшок (Нікітін Ю.М. та співавт., 1998; Лелюк В.Г. та співавт., 2002).

Стандартна МРТ, яку було виконано усім пацієнтам на високопольній (1,5 Т) МР- установці "Magnetom Vision Plus" фірми Siemens (Німеччина), проводилася на базі науково-діагностичного центру "Здоров`я літніх людей" АМН України. За сагітальним оглядовим зображенням виконувалось позиціонування для проведення наступного етапу - отримання зображень, зважених на Т2, та протонної щільності (pd), а також Т1 зважених зображень за допомогою послідовності TSE - "турбо-спін-ехо" - в аксіальній площині. Кількість зрізів звичайно становила 15-17 при товщині 3-5 мм. Вибір наступних проекцій та режимів залежав від локалізації патологічних змін. Отримані при досліджені зображення копіювали на лазерні диски та рентгенівську плівку.

Морфометрія мозку проводилася за даними магніто-резонансної томографії: аналіз шлуночкової системи проводився на аксіальних зрізах, де вимірювалася MFHD - максимальна відстань між передніми рогами по латеральному краю; MWLV - мінімальний розмір бічних шлуночків; MV3 - максимальний розмір 3-го шлуночка; IsdLFh - внутрішній розмір черепа на рівні краю передніх рогів бічного шлуночка; IsdhCn - внутрішній розмір черепа на рівні хвостатого ядра; MISd - максимальний внутрішній розмір черепа; OsdFh - зовнішній розмір черепа на рівні краю передніх рогів; MОSd - максимальний зовнішній розмір черепа; MWLVc - мінімальний розмір бічних шлуночків (на рівні cella media); MV4- ширина 4-го шлуночка (найбільший поперечний розмір). Для введення поправки на загальний розмір голови дані оцінювалися у вигляді співвідношень: співвідношення Евана (ER= MFHD/MISdx.100%); біфронтальний індекс (BFI=MFHD/IsdLFh.x.100%); бікаудальний індекс (BCI=MWLV/IsdhCn.x.100%); індекс центральної частини бічного шлуночка (СМІ = MОSd/MWLVc); індекс лобового рога (FHI = OsdFh/MFHD); шлуночковий індекс (VI = MWLV/MFHD); число Хакмана (HN=WLV+MFHD) (Prassopoulos P., 2001).

Морфометрія стовбурових структур головного мозку проводилася на середньосагітальному зображенні. Розміри середнього мозку визначали від верхньої межі мосту до середньої точки між горбками чотиригорбикового тіла; міст - від передньої поверхні мосту до дна четвертого шлуночка (V4); довгастий мозок - над з'єднанням між шийкою й довгастим мозком. Для виміру максимального розміру стовбура на рівні середнього мозку в аксіальній проекції на відповідних рівнях використовувалися: поперечний розмір мосту (на рівні трійчастого або переддвірно-завиткового нерва) і поперечний розмір довгастого мозку (найбільш близька до каудальної частини видима область). Розміри гіпокампа оцінювалися у вигляді співвідношення (індексу) двох лінійних показників Axial IUD/IW і Coronal IUD/IW, де Axial IUD - мінімальна інтраункальна відстань, Axial IW - інтракраніальна ширина (на аксіальному зрізі), що проходить через цистерну над турецьким сідлом. Coronal IUD - мінімальна інтраункальна відстань (найперший шар із зображенням скроневого рога), Coronal IW - інтракраніальна ширина (на корональному зрізі) (Raininko R. Et al, 1999).

Визначення вмісту основних метаболітів - N-ацетиласпартату (NAA), креатину (Cr), холіну (Cho) і лактата (у відносних одиницях) - проводилося у білій (лобова область) і сірій (потилична область) речовині і в зоні ішемічного вогнища методом ¹Н МРС. МР зображення головного мозку і in vivo ¹Н спектри було отримано на ЯМР томографі 1.5 T, Magnetom Vision Plus (SIEMENS). Спектри записано з використанням методу STEAM з такими параметрами збирання даних: час повторення імпульсної послідовності T_R = 1500 мс; проміжок часу між другим і третім 90^о-ними імпульсами T_M = 13 мс; час формування сигналу луни T_E = 20 і 135 мс; об'єм області інтересу (OI) V_ROI = 1 - 8 см³, а також методу 2D CSI: T_R = 1500 мс; T_M = 13 мс; T_E = 135 мс; V_ROI = 8 8 2 см³. Для вимірювання часів релаксації спектри записували при T_E = 135, 155, 175, 200 і 235 мс. За допомогою методу in vivo МРС на ядрах ¹Н експериментально досліджено регіональні й вікові залежності часів релаксації протонів і вмісту метаболітів тканини головного мозку. На основі цих залежностей проведено кількісний аналіз стану метаболізму головного мозку.

Статистична обробка одержаних даних була виконана за допомогою стандартного статистичного пакету "Microsoft ® Excel 97", "Statistica® for Windows 6,0". Виконували кореляційний аналіз, однофакторний дисперсійний аналіз. Вірогідність відмінностей між групами оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента.

3. Результати досліджень та їх обговорення

Характеристика стану церебральної гемодинаміки у хворих, які перенесли ІІ в каротидному бассейні, з урахуванням статі та півкульної локалізації вогнища ішемії.

Аналіз стану гемодинаміки в екстра- і інтракраніальних судинах каротидного і вертебро-базилярного басейнів у чоловіків і жінок, які перенесли ІІ, свідчить про наявність статевих і півкульних особливостей церебральної гемодинаміки. У чоловіків при локалізації ІІ в ПП в ураженній ЗСА товщина КІМ більша (1,29±0,05 мм), ніж при локалізації ІІ в ЛП (1,17±0,04 мм) (p<0,05). У хворих чоловіків при локалізації ІІ в ПП та ЛП статистично вірогідно нижче ЛСШК порівняно з КГ в правій і лівій ВСА (ІІ в ПП - права - 49,4±5,0 см/с, ліва - 50,6±3,6 см/с; ІІ в ЛП - права 53,1±2,4 см/с, ліва - 50,2±3,3 см/с, КГ відповідно - 68,2±4,4 см/с, 64,1±4,2 см/с), середній мозковій артерії (СМА) (ІІ в ПП - права - 86,7±3,4 см/с, ліва - 98,4±6,6 см/с; ІІ в ЛП - права - 99,9±3,1 см/с, ліва - 95,9±4,4 см/с, КГ відповідно - 133,1±7,7 см/с, 133,5±9,5 см/с) (p<0,05) і БА (ІІ в ПП 44,5±4,8 см/с; ІІ в ЛП - 55,4±3,8 см/с, КГ- 88,5±3,7 см/с). Крім того, у чоловіків з локалізацією ІІ в ПП статистично вірогідно нижчий рівень ЛСШК у правій СМА (86,7±3,4 см/с), у передній мозковій артерії (ПМА) (71,2±5,08 см/с) і БА (44,5±4,2 см/с), ніж у хворих з локалізацією ІІ в ЛП (відповідно, СМА 99,9±3,1 см/с (p<0,05), ПМА - 82,4±2,8 см/с, p<0,01; БА - 55,4±3,8 см/с, p<0,05). У чоловіків з ІІ в ПП та ЛП статистично вірогідно нижче, ніж в КГ TAMx, TAMn в двох ВСА та СМА, а також у хворих з локалізацією ІІ в ПП знижена TAMn (16,02±1,4 см/с) і TAMx (24,4±2,4 см/с) в БА (КГ відповідно 31,1±8,9 см/с та 48,8±7,1 см/с) (p<0,05). Рівень Pv у хворих, які перенесли ІІ, порівняно з КГ, також статистично вірогідно нижчий в окремих судинах каротидного басейну - у правій ВСА (ІІ в ПП 0,14±0,011 л/хв; ІІ в ЛП 0,17±0,01 л/хв, КГ - 0,25±0,04 л/хв, p<0,05), СМА (ІІ в ПП 0,27±0,03 л/хв; ІІ в ЛП - 0,32±0,03 л/хв, КГ 0,57±0,09 л/хв, p<0,01). Таким чином, для чоловіків, які перенесли ІІ, порівняно з КГ чоловіків, характерним є зниження ЛСШК і Pv в окремих судинах каротидного і вертебро-базилярного басейнів і дещо більш виражене це зниження у чоловіків, які перенесли ІІ у басейні правої ВСА.

У патогенезі ІІ значною є роль стенозування МАГ, зумовленого атеротромботичним процесом (Григорова І.А., 1997; Грицай Н.Н., 2002; Magnussen C., 2006). У чоловіків при локалізації ІІ в ПП двостороннє ураження каротидних судин діагностується в 71,1%, при локалізації ІІ в ЛП - 59,2%. Частота стенозів 50-75% дещо вища у чоловіків з локалізацією ІІ в ЛП (32,2%), ніж у чоловіків з локалізацією ІІ в ПП (27,8%). Частота стенозів понад 75% однакова в чоловіків з локалізацією ІІ в ПП (11,1%) і в ЛП (10,2%). Частота оклюзії іпсілатеральної ВСА у чоловіків з локалізацією ІІ в ПП майже в 2 рази більша, ніж при локалізації ІІ в ЛП (відповідно 5,6% і 3,4%).

Інтенсивність і вираженість процесу стенозування як екстра-, так і інтракраніальних судин голови і шиї визначається локалізацією, розміром і типом атеросклеротичної бляшки. У чоловіків, хворих на ІІ, як в іпсілатеральному, так і в гетеролатеральному ішемічному вогнищі каротидних басейнах гетерогенні атеросклеротичні бляшки частіше виявляються у хворих з локалізацією ІІ в ЛП (44,1%), ніж при локалізації ІІ в ПП (27,8%) (p<0,05). Гіпоехогені бляшки з однаковою частотою (22%) діагностуються у чоловіків з локалізацією ІІ як у правій, так і в лівій гемісфері. У 22,2% хворих з локалізацією ІІ в ПП виявлені гіперехогенні бляшки, і у 48,6% чоловіків при локалізації ІІ в ЛП (p<0,05). Таким чином, у чоловіків з локалізацією ІІ в ПП і в ЛП високою є частота (22%) найбільш агресивних гіпоехогенних бляшок. З огляду на дані про те, що у хворих на ІІ наявність атеросклеротичних бляшок гіпоехогенної структури у поєднанні зі стенозуванням МАГ зумовлюють високий ризик повторних інсультів [Rocher G., 2004], варто підкреслити, що в 22 % обстежених нами хворих чоловіків є високий ризик повторного інсульту.

Аналіз стану церебральної гемодинамики у жінок, які перенесли ІІ, і у жінок КГ показав, що тільки у жінок з локалізацією ІІ в ЛП статистично вірогідно більша товщина КІМ ЗСА (права 1,14±0,06 мм, ліва 1,15±0,05 мм) порівняно з КГ (права 1,01±0,05 мм, ліва 1,03±0,04 мм) (р<0,05). Для жінок, хворих на ІІ, характерні тонічні порушення: у жінок з локалізацією ІІ в ПП порівняно з КГ статистично вірогідно вище Pi в правій ВСА (відповідно 1,48±0,1; 1,28±0,03), при локалізації ІІ в ЛП Pi вище в лівій ВСА (відповідно 1,5±0,07; 1,29±0,1). У жінок з локалізацією ІІ в ПП нижче, ніж у КГ ЛСШК у двох ВСА (права 41,3±3,5 см/с, ліва 49,8±3,3 см/с, КГ відповідно 64,5±4,3 та 62,9±4,1 см/с; p<0,05), в правій ПМА (ІІ в ПП 81,9±4,3 см/с, КГ 106,1±8,9 см/с; p<0,01). Слід зазначити, що у жінок з локалізацією ІІ в ПП більш висока ЛСШК у БА (ІІ в ПП 67,4±6,9 см/с, КГ 49,4±6,5 см/с) і в правій СМА (ІІ в ПП 128,4±4,8 см/с, КГ 113,8±7,8 см/с; p<0,05). У жінок з локалізацією ІІ в ЛП порівняно з КГ жінок знижена ЛСШК у правій та лівій ВСА (відповідно 50,2±2,06 см/с та 51,1±4,8 см/с, КГ - 62,9±4,1 см/с; p<0,05), у лівій СМА (106,7±3,9 см/с, КГ 118,3±9,8 см/с), у правій (67,2±4,7 см/с, КГ 79,4±6,4 см/с; p<0,05) і лівій ЗМА (65,3±5,3 см/с, КГ 77,1±4,6 см/с; p<0,05), а також вище, ніж в КГ ЛСШК в БА (62,1±3,9 см/с). Для жінок, хворих на ІІ, характерним є зниження Pv порівняно з КГ в окремих судинах каротидного басейну і ВББ. Так, у жінок з локалізацією ІІ в ПП зниження Pv відзначається в лівій хребцевій артерії (ХА) (0,035±0,003 л/хв, КГ - 0,059±0,008 л/хв; p<0,05). У жінок з локалізацією ІІ в ЛП нижче, ніж у КГ Pv: у лівій ХА (ІІ в ЛП 0,043±0,009 л/хв, КГ 0,059±0,008 л/хв; p<0,05) та лівій СМА (ІІ в ЛП 0,332±0,05 л/хв, КГ - 0,54±0,01 л/хв; p<0,05). Для жінок хворих на інсульт з локалізацією вогнища в правій та лівій гемісфері характерним є також зниження TAMx та TAMn в іпсілатеральному вогнищі ураження ВСА (відповідно ІІ в ПП TAMx 22,1±1,9 см/с, ІІ в ЛП 22,2±1,2 см/с, КГ- 33,4±2,8 см/с, p<0,01; TAMn ІІ в ПП 13,8±1,2 см/с, ІІ в ЛП 12,8±0,8 см/с, КГ - 19,4±1,6 см/с) та СМА у хворих жінок з ІІ в ЛП (TAMx 57,1±5,6 см/с, КГ - 79,9±3,2 см/с; TAMn 36,6±3,1 см/с, КГ - 50,9±6,2 см/с), а також статистично вірогідне підвищення TAMx, TAMn в БА у хворих з ІІ в ПП (відповідно 35,5±3,5, 23,9±2,2, КГ 21,8±2,4, 15,5±2,3 см/с). У жінок, які перенесли ІІ у правій і лівій гемісфері, високою є частота двостороннього стенозування судин каротидного басейну (відповідно 60,9% і 62,5%). У жінок з локалізацією ІІ в ПП частота стенозів понад 75% діагностувалася в 7,2%, при лівопівкульній локалізації ІІ - у 13 %. Частота оклюзій у жінок з локалізацією ІІ в ПП 4,2%, у ЛП 6,7%. У жінок з локалізацією ІІ в ЛП майже в 2 рази вища частота гетерогенних бляшок (69,9%), ніж у групі жінок з локалізацією ІІ в ПП (33,3%), та нижче частота гіперехогенних (відповідно 7,3% та 17,4 %).

Таким чином, у жінок, хворих на ІІ, морфометричні зміни судинної стінки та рівня церебральної гемодинаміки більш виражені при порушенні мозкового кровообігу в басейні лівої ВСА. У жінок з локалізацією ІІ в ПП порівняно з КГ, знижена ЛСШК у правій і лівій ВСА, ПМА й Pv в лівій ХА. У жінок з локалізацією ІІ в ЛП більше товщина КІМ, знижена ЛСШК у правій і лівій ВСА, лівій СМА, у правій і лівій ЗМА, а також знижена Pv в лівій СМА. У жінок з локалізацією ІІ в ПП формування компенсаторних механізмів церебральної гемодинаміки в каротидному басейні відбувається за рахунок судин ВББ (підвищується ЛСШК, TAMx, TAMn у БА) і окремих судин каротидного басейну (підвищення ЛСШК у правій СМА), у жінок з локалізацією ІІ в ЛП компенсація тільки за рахунок судин ВББ (підвищується ЛСШК в БА).

Морфометричний аналіз різних структур стовбуру мозку, гіпокампа, шлуночкової системи та розмірів черепа у хворих на ішемічний інсульт в каротидному басейні у відновний період.

Результати морфометричних вимірювань шлуночкової системи, розмірів структур стовбура мозку (міст, довгастий, середній мозок, ніжки мозку), гіпокампа, вимірювання внутрішніх і зовнішніх розмірів черепа у хворих похилого віку, які перенесли ІІ, свідчать про те, що в чоловіків, які перенесли ІІ, порівняно з КГ статистично вірогідно менший відносний об`єм гіпокампа (за індексами Axial IU, Axial IW, Coronal IW), збільшені розміри бічних шлуночків (MWLV: КГ - 1,29±0,07; при локалізації ІІ в ЛП - 1,79±0,1; при локалізації ІІ в ПП - 1,82±0,07, р<0,05), а також констатується тенденція до зменшення аксіальних та сагітальних розмірів середнього мозку та мосту. У чоловіків хворих на інсульт менші внутрішні розміри черепу на рівні бічних шлуночків (IsdLFh: в КГ - 11,54±0,18; при локалізаціїї ІІ в ПП - 11,06±0,09, в ЛП - 11,2±0,8, р<0,05) та на рівні хвостатого ядра (IsdhCn: в КГ - 13,05±0,29; при локалізаціїї ІІ в ПП - 12,58±0,11, в ЛП - 12,44±0,2, р<0,05). У чоловіків з локалізацією ІІ в ПП ці зміни більш виражені, ніж у чоловіків з локалізацією ІІ в ЛП. У жінок, незалежно від півкульної локалізації ІІ, статистично вірогідно збільшені об`єм і ширина третього і четвертого шлуночків (MV₃: ІІ в ПП - 0,69±0,06; ІІ в ЛП - 0,74±0,07; КГ - 0,4±0,06; MV₄: ІІ в ПП - 1,5±0,06; ІІ в ЛП - 1,63±0,09; КГ - 1,2±0,02), більш виражене при локалізації ІІ в ЛП. У жінок з локалізацією ІІ в ПП статистично вірогідно менші розміри довгастого мозку (1,16±0,02; КГ - 1,32±0,09), мосту (3,01±0,09; КГ - 3,5±0,1), у жінок з локалізацією ІІ в ЛП - мосту (2,98±0,1). Розміри гіпокампа у хворих жінок відповідають розмірам гіпокампа в КГ. Таким чином, дані морфометричного вимірювання свідчать про статеві, півкульні особливості збільшення розмірів шлуночкової системи та зменшення окремих структур мозку у хворих, які перенесли ІІ, що свідчить про різний ступінь та локалізацію атрофічного процесу.

Вміст основних метаболітів мозку (NAA, Cr, Cho та лактату) у хворих похилого віку на ІІ в каротидному басейні у відновний період.

Застосування протонної магнітної резонансної спектроскопії дозволяє вивчити стан метаболічних процесів мозку у хворих у різні періоди інсульту. За допомогою МРС визначається вміст N-ацетиласпартату, креатину, холіну. NAA є маркером нейрональної активності і виявляється в аксонах і нейронах. Креатин міститься в нейронах і гліальних клітинах і діє як фосфатно-буферна транспортна система та енергетичний буфер усередині клітини, характеризує ступінь енергозабезпечення нейрональних систем. Холін бере участь у синтезі ацетилхоліну. Lutsep H.L. et al (1997), досліджуючи співвідношення між зниженням NAA у зоні інфаркту і рівнем церебральної гемодинаміки, зробив висновок, що область зниження NAA відповідає області зменшення кровотоку в головному мозку. В області інфаркту мозку знижується вміст Cr та Chо. C. Wardlow (1998) вважає, що чим більше зниження NAA у зоні ішемії, тим більш вираженим є неврологічний дефект після інсульту. Таким чином, аналіз метаболічних змін, виявлених за допомогою ¹Н МРС, дозволяє визначити ступінь нейрональної активності, рівень енергетичного обміну і прогнозувати перебіг та ефективність реабілітаціїі хворих на інсульт.

Дослідження метаболізму мозку у хворих на ІІ дозволило встановити, що у чоловіків, які перенесли ІІ, при локалізації ІІ в ПП вміст NAA (в відн. од) у білій речовині лобової області (справа 21,74±0,52, зліва 21,50±0,54 відн. од.) і сірій речовині потиличної області (справа 21,13±0,62, зліва 23,58±0,93 відн. од.) нижче, ніж у відповідних областях мозку в чоловіків, які перенесли ІІ в ЛП (лобова область справа 23,43±0,5, зліва - 23,37±0,57, потилична область відповідно 22,78±0,99 та 24,91±0,87 відн. од.). У чоловіків виявлені статистично вірогідні розходження вмісту NAA у сірій речовині потиличної області ураженої правої півкулі (21,3±0,62 відн. од.) порівняно зі вмістом NAA в ураженій лівій півкулі (24,91±0,87 відн. од., р<0,05).

У хворих з локалізацією ІІ в ПП вміст Cr (в відн. од.) у білій речовині лобової області правої (9,48±0,53) і лівої (8,9±0,31) півкулі статистично вірогідно нижчий, ніж у відповідних півкулях у чоловіків з локалізацією ІІ в ЛП (13,37±0,73, 13,47±0,66), а також при локалізації ІІ в ПП менший вміст Cho у лобовій області ПП (9,26±0,41 відн. од.) порівняно зі вмістом Cho в ураженій ЛП у хворих з локалізацією ІІ в ЛП (13,12±0,46 відн. од.) (p<0,05). Вміст лактату визначається у 9,59% обстежених хворих. Аналіз вмісту метаболітів у зоні ішемічного вогнища показав, що іх зниження не залежить від півкульної локалізації і складає: NAA - 8,23±0,91 відн. од., що в 3 рази нижче від вмісту NAA в інтактній зоні; Cr - 7,47±1,27 відн. од.; вміст Cho знижений незначно (8,42±1,28 відн. од.).

Враховуючи те, что у чоловіків КГ вміст NAA у білій (справа 23,87±0,44, зліва 21,43±0,47 відн. од.) і сірій речовині (відповідно 24,75±0,9, 21,40±0,47 відн. од.) мозку статистично вірогідно більший у ПП, встановлене більш виражене зниження NAA у хворих чоловіків при локалізації ІІ в ПП, ніж при ІІ в ЛП свідчить про більш глибоке метаболічне порушення функціональної активності нейронів при правопівкульному інсульті.

У жінок з локалізацією ІІ в лівій і правій гемісфері, як і в КГ, вміст NAA у білій речовині лобової області і сірій речовині потиличної області ЛП вищий, ніж у відповідних областях ПП. У жінок з локалізацією ІІ в ЛП в ураженій півкулі вміст NAA в білій та сірій речовині мозку статистично вірогідно нижчий (відповідно 23,05±0,57 та 25,8±0,67 відн. од.), ніж у ЛП в жінок з ІІ в ПП (відповідно 28,52±0,77 та 28,22±0,32 відн. од.) і у ЛП у КГ (25,25±0,53 та 27,15±0,54 відн. од). У жінок з локалізацією ІІ в ПП вміст NAA в білій та сірій речовині ураженої півкулі відповідає КГ (відповідно 20,18±0,71; 22,92±0,85 відн. од; КГ - 20,22±0,74; 22,72±0,83 відн. од), а в інтактній лобовій області вміст NAA статистично вірогідно вище (28,52±0,77 відн. од.; КГ - 25,25±0,53 відн. од., p<0,05), що, можливо, є компенсаторною метаболічною реакцією.

Зміни вмісту Cr у жінок, які перенесли ІІ, характерні тільки для вмісту цього метаболіту в сірій речовині потиличної області. В ураженій півкулі при локалізації ІІ в ПП (9,97±0,35 відн.од.) і ЛП (11,88±0,59 відн.од.) вміст Cr нижчий, ніж в інтактній півкулі (відповідно 16,3±0,57; 13,62±0,33 відн.од.). У жінок з локалізацією ІІ в ЛП статистично вірогідно нижчий вміст Cho у білій речовині лобової області в ураженій (9,1±0,43 відн.од.) та інтактній півкулях (9,62±0,79 відн.од.) порівняно зі вмістом Cho у цій же області мозку при локалізації ІІ в ПП (відповідно справа 14,14±0,58; зліва 13,02±0,44 відн.од.) і в КГ (справа 11,28±0,72; зліва 11,94±0,68 відн.од.). В зоні ішемічного вогнища вміст NAA 7,46±2,13 відн.од., Cr - 6,17±2,12 відн.од., вміст Cho відповідає вмісту його в інтактній зоні (9,93±2,1 відн.од.) і, як і в чоловіків, не залежить від півкульної його локалізації. Вміст лактату встановлений у 10,2% жінок, які перенесли ІІ.

Отже, у жінок при локалізації ІІ в ЛП більш виражені зміни метаболізму, ніж при локалізації ІІ в ПП, про що свідчить статистично вірогідно більш низький вміст NAA у білій та сірій речовині ураженої півкулі, а також нижчий вміст Cho у білій речовині інтактної й ураженої півкулі і Cr в ураженій півкулі.

Таким чином, для хворих похилого віку, які перенесли ІІ, у відновний період встановлені метаболічні зміни в білій та сірій речовині головного мозку, вираженість яких залежить від півкульної локалізації інсульту, що визначає необхідність диференційованого підходу до застосування препаратів метаболічної дії.

Характеристика співвідношення між церебральною гемодинамікою та вмістом метаболітів і морфометричними показниками у хворих похилого віку, які перенесли ІІ в каротидному басейні.

У хворих, які перенесли інсульт, відбувається реорганізація взаємозв'язків між церебральною гемодинамікою і метаболізмом, на фоні дестабілізуючих процесів формуються компенсаторно-пристосувальні механізми, що сприяють відновленню порушених функцій мозку. Важливою ланкою в системі формування нейрометаболічних і гемодинамічних взаємозв'язків є співвідношення вмісту NAA - індикатора ступеню пошкодження тканини мозку при ішемії і показників церебральної гемодинаміки [Lutsep H.L. еt al. 1997, Saunders D.S., 2000, S.Davis 2003].