Комплексне патогенетичне лікування дітей з бронхообструктивним синдромом

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.233-002 +616.248-053.4/.5-092-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Комплексне патогенетичне лікування дітей з бронхообструктивним синдромом

14.01. 10 - педіатрія

Прохорова Марія Петрівна

Київ - 2005



Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий доктор медичних наук, професор консультант: ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця завідувач кафедри педіатрії № 2 з курсами медичної генетики та неонатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор ТЯЖКА Олександра Василівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 1

доктор медичних наук, професор ЮЛІШ Євген Ісаакович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор ЛАПШИН Володимир Федорович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення реабілітації дітей і вагітних жінок

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "17" березня 2005 року о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

(01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий " 15" лютого 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А. Я. Кузьменко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останнє десятиріччя однією із найбільш актуальних проблем в пульмонології стала проблема бронхообструктивного синдрому (БОС). Бронхіальна обструкція у дітей є одним із найбільш розповсюджених клінічних станів в педіатричній практиці.

За статистичними даними БОС зустрічається у 25% дітей, госпіталізованих з приводу ГРВІ. За даними С.В.Рачинського і В.К. Татотченко [1997] у значної частини хворих (30-50%) обструктивним бронхітом БОС повторюється і в подальшому. У віці 5-10 років у 25% спостерігається виздоровлення, у 25% - трансформація в РБ, у 47,6% - бронхіальну астму [В. В. Мещеряков та співав.,1994].

Проблема БА є однією із актуальних в сучасній клінічній медицині в зв?язку з її зростанням та розповсюдженістю, тяжким перебігом у дитячому віці, труднощами у діагностиці, складністю вибору адекватної індивідуальної терапії і підвищенням летальності [І.І.Балабалкін,1997; Л.О. Безруков, 1998; О.І.Ласиця ,1998].

За даними ВООЗ, розповсюдженість БА у світі коливається в середньому від 4 до 8%, серед дитячого населення складає від 2 до 15%. За даними епідеміо-логічного дослідження проведеного в Києві в рамках міжнародного прогнозування ISAAC 1999-2000 рр., поширеність БА склала 6,1-8,1% [А.З.Акопян,2000; І.В.Василевський,1997]. Перші прояви захворювання за результатами даного дослідження відмічалися у 54,1% хворих у ранньому віці, а у 14,3 % з них - на першому році життя. Рання діагностика відмічена лише у 9,5% випадків. Таким чином, безпе-речним є факт пізньої діагностики хвороби.

В Україні цей відсоток в дитячій популяції складає 5-10% [Л.В.Беш, О.І.Ласиця,1997; І.І.Єкімова,1995; М.П.Ковальчук,1998]. За даними МОЗ України інвалідизація дітей внаслідок хвороб органів дихання становить 5,3% від загального рівня і зумовлена, головним чином, бронхіальною астмою. Порівняно з 1992 роком інвалідизація дітей бронхіальною астмою збільшилася в 3 рази. Розповсюдженість БА в місті Києві на 1000 дітей складає 8,75 в 2002 році, 9,32 в 2003 році та 9,43 в 2004 році. На сьогодні за даними дитячого алерголога м. Києва в місті нараховується 4317 дітей, які страждають на БА .

Частота БОС в різні епідемічні сезони коливається від 26 до 55% випадків. Бронхіальна обструкція при гострих респіраторних інфекціях у дітей є однією із найбільш розповсюджених клінічних станів в педіатричній практиці [О.І. Ласиця,1995].

Патогенез бронхіальної обструкції у таких дітей оснований на дії респіраторних вірусів на різноманітні патохімічні та інші механізми, які патофізіологічно реалізуються у запаленні, набряку і інфільтрації слизової оболонки бронхів, бронхоспазму, дизкринії і порушенню мукоціліарного кліренсу [Г.Б. Федосеєв, 1995].

У 30-50 % дітей, не зважаючи на проведену терапію, обструктивний синдром за невивченими до кінця причинами стає рецидивуючим. Багаточисельними дослідженнями підтверджено, що ГРВІ сприяють гіперреактивності бронхів (ГРБ), котра, в свою чергу, обумовлює повторні епізоди бронхообструкції. Формується свого роду ”порочне коло” взаємоіндукції, коли кожна наступна ГРВІ при наявності ГРБ реалізується у вигляді синдрому бронхіальної обструкції, котрий, зі свого боку, веде знову до виникнення ГРБ і т.д. [В.М.Глейзер, 1993].

При БОС виявляються ознаки порушення імунного гомеостазу і характерні риси аутоімунного процесу. У підтримці процесу безсумнівну роль відіграє мікрофлора, особливо різноманітні мікробні, мікробно-мікоплазменні, мікробно-вірусні асоціації.

Імунодефіцитні стани створюють ситуацію, при котрій організм не може відповісти повноцінною імунною реакцією на антигени, що полегшує інфікування слабопатогенними мікроорганізмами, аутобактеріями або грибами. Досить часто традиційне лікування кортикостероїдами, антибіотиками і сульфаніламідами широкого спектру дії, антигістамінними препаратами і особливо їх комбінацією не покращує, а посилює імунологічну недостатність, порушує “колонієрезистентність”, переводить хворих в стан “компрометуючих” [О.В.Караулов, А. М. Земсков, В.М. Земсков, 2002].

Розвиток БОС характеризується посиленими процесами перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і послабленням антиоксидантного захисту (АОЗ). Ремісія захворювання не супроводжується нормалізацією співвідношень у системі ПОЛ-АОЗ, що свідчить про послаблення антиоксидантного захисту і потребує корекції препаратами антиоксидантної дії [Н.Ю.Іченська, 2000; Г.А.Трубніков,1998].

Складність клінічного розмежування варіантів бронхіальної обструкції, що мають різний генез, особливо при повторних його випадках, свідчить про недостатню вивченість патофізіологічних механізмів цього стану, і, в першу чергу, порушень регуляції бронхомоторного тонусу.

Особливого значення, в звўязку з цим, набувають дослідження рецепторного апарату, тонусу і реактивності вегетативної нервової системи, які зможуть уточнити природу бронхіальної гіперреактивності, визначити шляхи її фармакологічної корекції.

Проблема реабілітації хворих з БОС не втрачає своєї актуальності і в наші дні. Своєчасна діагностика та лікування БА в лікувальних закладах веде до зниження прогресування захворювання, однак для повного медико-соціального вирішення цієї проблеми необхідним компонентом є проведення відновлювального лікування, що дозволяє попередити загострення і покращити якість життя хворих.

Вивчення особливостей перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, стану рецепторного апарату бронхів, вегетативного гомеостазу та стану імунної системи у хворих з БОС лягли в основу розробки комплексного патогенетичного лікування та реабілітації дітей з бронхообструктивним синдромом і визначили вибір напряму, мети та завдання даного дослідження.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дана дисертаційна робота повўязана з науковою тематикою кафедри педіатрії № 2 з курсами медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця “ Стан серцево-судинної, дихальної та травної системи у дітей, які народились та проживають в умовах екологічного неблагополуччя (клініко-експерементальне дослідження), № державної реєстрації 0196U004709 та “Стан кардіореспіраторної системи у дітей з алергічними захворюваннями“, № держреєстрації 100 U003114 від 1.03.2000р.). Автор є відповідальним виконавцем останньої теми.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікувальних і реабілітаційних заходів у дітей, хворих на обструктивний і алергічний бронхіти, дерматореспіраторний синдром та бронхіальну астму на основі вивчення патогенетичних механізмів обструктивного синдрому, що супроводжує перелічені захворювання.

Завдання дослідження :

1. Вивчити клінічні особливості обструктивного синдрому у дітей з обструктивним і алергічним бронхітами, дерматореспіраторним синдромом, бронхіальною астмою.

2. Дослідити особливості ліпідного обміну на основі вивчення перекисного окислення ліпідів в конденсаті видихнутого повітря і поту у здорових дітей і хворих з бронхообструктивним синдромом.

3. Вивчити стан рецепторного апарату бронхів на основі дослідження гіперчутливості та гіперреактивності бронхіального дерева у дітей з бронхообструктивним синдромом.

4. Визначити особливості вегетативної нервової системи у хворих з бронхообструктивним синдромом.

5. Вивчити стан імунного гомеостазу на основі дослідження клітинної, гуморальної та місцевої ланки імунітету у дітей з бронхообструктивним синдромом.

6. Розробити шляхи терапевтичної корекції та реабілітації дітей з бронхо-обструктивним синдромом.

Об'єкт дослідження: діти віком 1-15 років з БОС.

Предмет дослідження: комплексне патогенетичне лікування і реабілітація дітей з БОС.

Методи дослідження: Загальноклінічні, анамнестичні, клінічні (обўєктивне обстеження), біохімічні ( визначення жирно-кислотного спектру ліпідів в конденсаті видихнутого повітря і поту), імунологічні ( дослідження рівнів цитокинів ІЛ-1в, ІЛ-4 у сироватці крові, визначення фенотипу основних популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, вивчення імунограм, показників клітинного та гуморального імунітету, визначення фагоцитарного індексу, НСТ-тесту, концентрації ЦІК,ІgG,ІgА,ІgМ, загального і специфічного ІgЕ, секреторного ІgА, вмісту поверхневих ІgG, ІgА, ІgМ), мікробіологічні та цитологічні дослідження бронхіального вмісту, серологічні дослідження крові для виявлення інфікованості внутрішньоклітинними патогенами, інструментальні (виміри показників функції зовнішнього дихання, пікфлоуметрії, електрокардіографії, кардіоінтервалографії).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені спільні механізми виникнення бронхообструктивного синдрому у дітей з обструктивним і алергічним бронхітами, дерматореспіраторним синдромом, бронхіальною астмою.

Вперше вивчений стан імунної системи у дітей з БОС з визначенням чутливості лімфоцитів до імуномодуляторів, що дозволило адекватно і диференційовано призначити їх хворим і сприяло підвищенню ефективності імунореабілітації.

Встановлено, що при БОС має місце колонізація бронхолегеневої системи різноманітними мікроорганізмами, що є підставою для виникнення вторинного інфекційного процесу, який ускладнює перебіг БОС у 62% обстежених і потребує призначення антибактеріальної терапії. На підставі серологічного обстеження виявлено “атипові “ патогени: Chlamydia pneumoniae у 64,58% дітей з ОБ, 69,38% - з АБ, у 70,36% випадків з БАЛП, 72,9 % обстежених з БАСТП, 82,5% хворих з БАТП; Mycoplasma pneumoniae у 20,8 % дітей з ОБ, 26,53% - з АБ, у 44,4% випадків з БАЛП, 52 % хворих з БАСТП, 62,5% обстежених з БАТП.

Визначено клініко-параклінічні особливості респіраторної інфекції, яка викликана Chlamydia pneumoniae та Mycoplasma pneumoniae на фоні БОС. Доведено, що найважливішою ознакою бронхолегеневої інфекції, яка ускладнює БОС, є підвищення кількості нейтрофілів в бронхіальному вмісті, розвиток імунних розладів різного ступеня вираженості, що потребує призначення імунокоригуючої терапії.

Вперше вивчено особливості перекисного окислення ліпідів в конденсаті видихнутого повітря і поту у хворих з БОС і залежність його від перебігу та стадії захворювання. Обгрунтована клінічна ефективність застосування препарату, який має антиоксидантну, протизапальну дії та впливає на ліпідний обмін при лікуванні БОС.

Вперше вивчено ефективність лікування в умовах КШМСШ на вільнорадикальні процеси в бронхолегеневій системі, місцевий імунітет, гіперреактивність та гіперчутливість бронхів у дітей з БОС. Вперше на підставі отриманих результатів визначено критерії для призначення антибактеріальної терапії у хворих з БОС.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше, на підставі вивчення показників клітинної та гуморальної ланки імунітету і чутливості лімфоцитів до імуномодуляторів та ступеню імунних розладів розроблено схеми диференційного призначення імунокоректорів у дітей з БОС (“Спосіб диференційного призначення імунокоректорів у дітей з бронхообструктивним синдромом” Патент України №37068 А, 2001, Бюл.№ 3).

Вперше встановлено, що лікування дітей з БОС в умовах КШМСШ сприяє реабілітації та подовженню ремісії до 1 року та зменшенню трансформації обструктивного і алергічного бронхіту в бронхіальну астму. (“Спосіб лікування бронхообструктивного синдрому у дітей “ Патент України № 37072 А, 2001, Бюл.№3).

Розроблено інформативний неінвазивний спосіб діагностики порушень ліпідного обміну при БОС у дітей (“Спосіб виявлення порушень ліпідного обміну при бронхообструктивному синдромі у дітей” Патент України № 34972 А, 2001, Бюл. №2), що має велике практичне значення.

Доведено, що “атипові“ патогени негативно впливають на перебіг основного захворювання, сприяють розвитку імунних розладів, обумовлюють резистентність до базисної терапії і потребують застосування антибактеріальних засобів та імуномодуляторів.

Диференційне призначення імунокоректорів, раціональний підхід до використання антибактеріальних засобів дозволяє підвищити ефективність базисної терапії і сприяє подовженню ремісії. Показано, що застосування низькоінтенсивного лазерного опромінення в комбінації з препаратами для корекції вегетативного гомеостазу дозволяє підвищити ефективність реабілітаційних заходів.

Апробовано і запропоновано для широкого використання препарат антиоксидантної дії теком, який сприяє нормалізації вільнорадикальних процесів в бронхолегеневій системі у дітей з БОС.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практичну роботу Київської МДКЛ №2, Київського міського дитячого алергоцентру, Центральні дитячі поліклініки Дніпровського, Деснянського, Харківського районів м. Києва та міської дитячої лікарні м. Запоріжжя. Висновки та практичні рекомендації роботи використовуються у педагогічному процесі при навчанні студентів та лікарів-інтернів на кафедрі педіатрії з курсами медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, визначено мету та завдання роботи. Проведено клінічні спостереження та обстеження хворих дітей. Особисто проаналізовано результати загальноклінічних, мікробіологічних, біохімічних, цитологічних, імунологічних та інструментальних досліджень у дітей з БОС. Самостійно проведена експертна оцінка історій хвороб дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні в алергологічному відділенні та напівстаціонарному відділенні відновлювального лікування.

Особисто проведена статистична обробка цифрових даних. Зроблено відповідно до теми дисертації висновки, написано текст дисертації. Визначено показання для диференційованого призначення імуномодуляторів та антибактеріальних препаратів. Самостійно проведено катамнестичне спостереження за дітьми протягом 2 років, проведено обстеження групи здорових дітей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на І Міжнародній електронній конференції “Нові технології в медицині” (Донецьк, 1999р.), УІІ Міжнародній конференції і дискусійному клубі “Нові інформаційні технології в медицині і екології “ (Київ, 1999), ІУ Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології та клінічної імунології (Київ, 1999), Х з'їзді педіатрів Украіни (Київ, 1999), ІІІ науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів України (Одеса, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, 2000), Европейському конгресі по астмі (Москва, 2001), УІІ Міжнародному конгресі по імунореабілітації (Нью-Йорк, 2001), І Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії”(Київ, 2001), У науково-практичній конференції Українського товариства фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2001), Конгресі педіатрів з міжнародною участю (Київ, 2001), Науково-практичній конференції “Сучасні підходи до лікування та санаторно-курортної реабілітації дітей з хронічними захворюваннями бронхо-легеневої системи” (Ялта, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції “Санаторно-курортна реабілітація дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” (Євпаторія,2001), І з?їзді алергологів України (Київ, 2002), УІ науково-практичній конференції Українського товариства фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2002), ІУ науково-практичній конференції “Актуальні проблеми експерементальної медицини” до 40-річчя НДЛЦ (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Харчова та медикаментозна алергія: якість життя” (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Профілактика та реабілітація найбільш поширених захворювань у дітей та удосконалення їх диспансеризації (Київ, 2002), ІУ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, 2003), конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми реабілітації дітей із регіонів антропогенного забруднення” (Євпаторія, 2003), І Всеросійській конференції по імунотерапії з міжнародною участю (Сочі, 2003), конференції “Сучасні протиалергічні препарати, в лікуванні алергічних захворювань” (Київ, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної пульмонології (Київ, 2003), УІІ зўїзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), науково-практичній конференції “Особливості бронхіальної астми у дітей раннього віку” (м. Чернівці , 2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 50 друкованих працях, з них у фахових виданнях - 21 стаття, у матеріалах та тезах конференцій - 25. За результатами дисертації одержано 4 Патенти України, видано 1 інформаційний лист, 1 методичні рекомендації.

Структура дисертації. Робота викладена на 331 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 10 розділів власних спостережень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку літературних джерел, який нараховує 456 видань вітчизняних та російськомовних авторів та 186 - іноземних, які займають 60 сторінок.

Дисертація ілюстрована 53 таблицями, 28 рисунками.

Перелік умовних скорочень:

АБ - алергічний бронхіт

БА - бронхіальна астма

БАЛП - бронхіальна астма легкий перебіг

БАСТП - бронхіальна астма середньотяжкий перебіг

БАТП - бронхіальна астма тяжкий перебіг

БОС - бронхообструктивний синдром

БВ - бронхіальний вміст

ДРС - дерматореспіраторний синдром

ДП - дисметаболічні порушення

ЖК - жирна кислота

ЖЄЛ - життєва ємкість легень

ІТ - індекс Тифно

ІЛ - інтерлейкін

ІБП - індекс бронхіальної прохідності

ІНБ - індекс напруження по Баєвському

КБ - коефіцієнт бронхоспазму

КВП - конденсат видихнутого повітря

КОП - кліно-ортостатична проба

КШМСШ - камера штучного мікроклімату сольових шахт

МОШ25 - максимальна обўємна швидкість на рівні 25% ЖЕЛ

МОШ50 - максимальна обўємна швидкість на рівні 50% ЖЕЛ

МОШ75 - максимальна обўємна швидкість на рівні 75% ЖЕЛ

НЖК - насичені жирні кислоти

ННЖК - ненасичені жирні кислоти

ПОЛ - перекисний окис ліпідів

ПШВ - пікова швидкість видиху

ППР - порушення процесів реполяризації

ПНЖК - поліненасичені жирні кислоти

ОБ - обструктивний бронхіт

ОФВ1 - об?єм форсованого видиху за 1сек

НІЛО - низькоінтенсивне лазерне опромінення

ФЖЄЛ - форсована життєва ємкість легень

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставленої мети і завдань нами було проведено клініко-інструментальне обстеження 420 дітей у віці від 1 до 15 років. З них: 58 дітей з обструктивним бронхітом, 92 хворих з алергічним бронхітом, 34 дітей з дерматореспіраторним синдромом, 236 хворих з бронхіальною астмою. Контрольну групу склали 60 дітей того ж віку. дослідження проводились на базі Київської міської дитячої клінічної лікарні № 2 та алергоцентру з 1997 по 2003 роки.

Алергологічне обстеження містило збір даних анамнезу, постановку шкірних скарифікаційних проб із харчовими, пилковими, епідермальними і побутовими алергенами, а також визначення рівнів загального та специфічних ІgЕ-антитіл за допомогою ІФА. До плану клініко - лабараторного обстеження надходили дослідження функції зовнішнього дихання, провокаційні тести з ацетилхоліном, гістаміном, фізичним навантаженням, сальбутамолом для виявлення гіперреактивності бронхів, індивідуальна пікфлоуметрія, клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рентгенографічне обстеження органів грудної клітини і додаткових пазух носа, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини. Електрокардіографія проводились за стандартною методикою в 12 відведеннях із швидкістю 50 мм/с. Кардіоінтервалографія проводилась на апаратно-комп?ютерному комплексі “Cardio” у положенні лежачи, а потім при вертикалізації на першій хвилині.

При імунологічному обстеженні проводилося визначення фенотипу популяцій та субпопуляцій лімфоцитів (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD22+) з використанням моноклональних антитіл (ЗАТ"Сорбент", м. Москва), функціональної активності Т- лімфоцитів за допомогою реакції бласттрансформації з ФГА по методиці [І.І.Копелян і співав.,1972], визначення кількості активних Т-лімфоцитів [Kerman et al.,1976], фагоцитарної активності нейтрофілів з підрахунком фагоцитарного індексу та спонтанного НСТ-тесту [B.H.Park et al., 1969], рівня ЦІК в сироватці крові [Г.Фрімель,1987], рівня імуноглобулінів класів А, М, G, sIgA [ G.Mancini et al., 1965], вмісту поверхнево фіксованих ІgА, ІgМ, ІgG на слизовій зіву методом прямої імунофлюоресценції згідно рекомендацій В.Х. Хавінсона та співав., [1989]. Імунологічні дослідження виконувались в лабораторії імунодіагностики (зав. головний наук. спів роб., доктор біол. наук Н.Г.Бичкова) НДЛЦ НМУ ім. О. О. Богомольця.

Рівень загального імуноглобуліну Е у сироватці крові визначали імунофер-ментним методом (“Delfia”,Фінляндія), специфічний ІgЕ імунохемолюмі-нісцентним методом комплексом антигенів “Імунолог”.

Рівень ІЛ-І? у сироватці крові визначали за допомогою твердофазного методу імуноферментного аналізу з використанням набору ”Biotract” виробництва Франції.

Рівень ІЛ-4 тим же методом з використанням набору для ІФА виробництва ТОВ “Протеїновий контур”(м. Санкт-Петербург).

Кортизол у сироватці крові визначався імуноферментним методом стандартним набором фірми “Wallac”Фінляндія.

HLA фенотипова характеристика проводилась по методу Terassaku (1974).

Визначення титру антихламідійних антитіл ІgG проводилось методом імуноферментного аналізу за допомогою наборів фірми “Organics” (Ізраїль), виявлення антигенів Сhlamydia pneumoniae - методом прямої імунофлюоресценції “Хламіскан” м. Москва, антигенів Mycoplasma pneumoniae - методом прямої імунофлюоресценції з використанням наборів “Мікопневмо” флюоскрін (м. Москва). Діагностично значимим титром до хламідій вважався 1:8. Всі серопозитивні діти були обстежені після лікування через 1-2 місяця.

Стан ліпідного комплексу сироватки крові, конденсату видихнутого повітря (КВП) і поту у дітей вивчали методом газорідинної хроматографії (ГРХ). В основі збору КВП лежить атравматична та безпечна методика, запропонована [Г.І.Сидоренко та співавт., 1979].

Визначення дисбактеріозу шкіри проводилось за методом Н.Н.Клемпарської (1997). дослідження мокротиння проводили індукованим методом з інгаляцією розчину натрію хлориду [С.Н. Авдеев та співав.,1998]. При мікробіологічному дослідженні мокротиння визначали кількість мікробних тіл і концентрацію клітинних елементів в бронхіальному вмісті (БВ).

РЕЗУЛЬТАТИ ОСОБИСТИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Для виконання поставлених завдань нами було проведено клініко-інструментальне, імунологічне, серологічне та мікробіологічне дослідження дітей з бронхообструктивним синдромом.

При встановленні діагнозу обструктивного бронхіту (ОБ), алергічного бронхіту (АБ), бронхіальної астми (БА) користувались міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10). Для виділення ступенів тяжкості бронхіальної астми використовували прийняту в Україні клінічну класифікацію бронхіальної астми за ступенем тяжкості, при цьому враховується комплекс клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції (Наказ № 311 від 30.12.1999 р. МОЗ України).

Практично у всіх досліджуваних групах з БОС спостерігається перевага хлопчиків над дівчатами, за винятком групи з дерматореспіраторним синдромом, що співпадає з даними інших дослідників [І.І Балаболкін,2003; І.С.Сміян,1995].

За тяжкістю перебігу захворювання більшість становили діти із легким перебігом -128 (30,4%); з середньотяжким було 68 (16,2%); з тяжким - 40 (9,5%). Хворих з ОБ було 58 (13,8%), АБ-92 (21,9%), ДРС- 34 (8,1%).

Перебіг бронхіальної астми у більшості хворих визначали не лише вираженість багатьох клінічних проявів тяжкості захворювання, але і характер супутньої патології.

Тривалість захворювання на момент звернення коливалась від 1 до 6 років, але у більшості хворих із БОС вона становила від 1 до 3 років, лише у дітей із БАТП у 17,5% тривалість була 5 років.

Звертав на себе увагу той факт, що практично у кожної хворої дитини спостерігалась поєднана дія декількох факторів ризику.

Аналіз анамнестичних даних показав, що обтяжена спадковість була у більшого відсотка дітей з БАСТП, БАТП, ДРС (77,6; 79,5 та 68,7%) випадків відпо-відно порівняно з хворими ОБ, АБ, БАЛП (50,0; 62,3 і 53,7%) випадків. Наявність алергічних захворювань у батьків виявлена у більшого відсотка дітей з БАСТП, БАТП, АБ, ДРС (74,6; 78,6; 65,5 і 62,5%) випадків відповідно порівняно з хворими ОБ, БАЛП (50,0 і 55,2%) випадків, у тому числі: бронхіальна астма - у 99 (23,5%), алергічний діатез у дитячому віці - у 40 (9,5%), алергічний дерматит - у 30 (7,14%), кропив?янка - у 33 (7,85%), мігрень - у 47 (11,19%), алергічний та вазомоторний риніт - у 42 (10,0%), набряк Квінке - у 15 (3,57 %), харчова алергія - у 26 (6,2 %), медикаментозна алергія - у 70 (16,6 %), полінози - у 17 (4,04%). Таким чином, спадкова схильність до алергічних захворювань має суттєве значення при формуванні бронхообструктивного синдрому.

Патологія перинатального періоду спостерігалась у більшого відсотка дітей з БАТП, БАСТП, АБ, БАЛП (49,8; 40,3; 57,6 та 34,3 %) випадків порівняно з обстеже-ними ОБ, ДРС (32,7 і 21,8 %) випадків відповідно. Народження при патологічних пологах було у найбільшого відсотка хворих з ОБ, АБ, БАЛП, БАСТП, БАТП (15,5; 14,1; 14,8; 14,7 і 15,7 %) випадків порівняно з групою дітей з ДРС.

На ранньому штучному вигодовуванні перебувало більший відсоток дітей з АБ, ДРС, БАТП (49,2; 46,8 і 54,7%) випадків порівняно з обстеженими ОБ, БАЛП, БАСТП. Про значення штучного вигодовування як важливого фактору сенсибілізації організму, яке є за своєю суттю нефізіологічним, достатньо антигенним та імунологічно дефіцитним харчуванням для дітей грудного віку вказують і інші дослідники [О.І.Ласиця,1991; І.С.Сміян,1995].

Часті гострі респіраторні вірусні інфекції перед дебютом БОС мали місце у більшого відсотка дітей з ОБ, БАТП, БАСТП, БАЛП (89,6; 93,3; 86,5 і 82,7% порівняно з хворими АБ, ДРС (77,6 і 59,4%) випадків відповідно. Найбільший відсоток перенесених гострих бронхітів виявлено при БАЛП, БАСТП, БАТП (96,5; 90,0 і 82% випадків) порівняно з хворими ОБ, ДРС (68,9 і 53,1 %) випадків. Пневмонії зустрічались у більшості дітей з БАТП, БАСТП, ОБ (66,6; 34,3 і 36,2 %) порівняно з хворими АБ, ДРС, БАЛП (31,2; 31,2 і 29,5%) випадків відповідно. Стенозивні ларингіти виявлялись у більшості хворих з БАТП, АБ, БАСТП (50,0; 40,98 і 29,4 %) порівняно з обстеженими ОБ, ДРС, БАЛП (17,2; 6,25 і 14,7%) випадків відповідно.

Найбільший відсоток дітей перехворіло вітряною віспою та краснухою з БАТП, АБ, БАСТП, ДРС (33,3 і 23,3; 16,4 і 6,5; 13,2 і 4,4; 12,5 і 6,2 %) порівняно з хворими ОБ, БАЛП ( 9,7 і 6,3 % ) випадків. Причиною появи першої обструкції у дітей з БОС була ГРВІ у всіх групах обстежених.

У найбільшого відсотка хворих загострення виявлено в осінньо-зимовий та весняний період року при БАТП, БАСТП, БАЛП, ОБ (92,5; 74,6; 89,0 і 82,7%) порів-няно з обстеженими АБ, ДРС (66,2 і 55,8 %) випадків відповідно.

Діагноз алергічного риніту та фарингіту установлено у більшості дітей з БАТП, БАСТП, БАЛП та ДРС (55,0 і 77,5; 41,79 і 77,0; 46,26 і 75,62; 40,62 і 55,8 %) порівняно з хворими ОБ, АБ ( 24,13 і 50,0 %; 27,86 і 42,62 %) випадків.

Хронічний тонзиліт спостерігався у більшого відсотка обстежених з БАТП, БАСТП, БАЛП, ОБ (45,0; 34,3; 37,8 і 38,8 %) випадків відповідно порівняно з хворими ДРС, АБ (35,3 і 29,8 %). Аденоїдні вегетації виявлені у більшості дітей з БАТП, ДРС, АБ, ОБ (17,5; 14,7; 9,8 і 11,1%) випадків порівняно з хворими БАСТП, БАЛП (4,47 і 3,0 %).

Супутні захворювання, такі як дискінезія жовчновивідних шляхів та диспанкреатизм характерними були у найбільшого відсотка дітей з ДРС, БАТП, БАСТП ( 50,0 і 68,75 ; 37,5 і 35,0 ; 34,32 і 22,38 %) випадків порівняно з хворими БАЛП, АБ, ОБ (26,36 і 19,4; 29,5 і 13,1; 24,13 і 24,13 %) випадків відповідно. Гельмінтози виявлені у більшого відсотка обстежених з БАТП, ДРС, АБ, ОБ (45,0; 44,1; 44,2 і 38,8 %) порівняно з хворими БАСТП, БАЛП (36,7 і 36,8%) випадків відповідно. Кишковий дисбіоз спостерігався у більшості дітей з ДРС, БАТП, БАСТП, БАЛП (85,2; 82,5; 77,6 і 77,1 %) порівняно з обстеженими АБ і ОБ ( 75,4 і 72,4 %) випадків відповідно.

В усіх групах хворих з БОС найчастіше реєструвалась синусова аритмія при ДРС, БАТП, ОБ, АБ (47,0; 45,0; 36,2 і 35,8%) випадків порівняно з обстеженими БАЛП, БАСТП. Синусова брадикардія спостерігалась у більшого відсотка дітей з БАТП, ДРС, ОБ, АБ (37,5; 34,4; 29,4 і 21,8 %) порівняно з хворими БАСТП, БАЛП (13,6 і 8,4 %). Дисметаболічні порушення виявлені у значної більшості дітей з АБ, БАТП, БАСТП, ДРС (70,5; 67,5; 61,6 і 58,8 %) випадків порівняно з хворими БАЛП, ОБ (47,2 і 36,2 %). Порушення процесів реполяризації характерним було у більшого відсотка хворих із БАТП, БАСТП, АБ (75,0; 63,0 і 57,6 %) порівняно з обстеженими ОБ, ДРС, БАЛП (56,8; 55,8 і 53,2 %) випадків відповідно. Подовження електричної систоли виявлено у найбільшого відсотка хворих з БАТП, ДРС, ОБ, АБ (35,0; 35,2; 21,4 і 20,5 %) порівняно з обстеженими БАСТП, БАЛП (10,9 і 13,0%) випадків. Укорочення інтервалу Р- Q спостерігалося у більшості обстежених з БАТП, ДРС, БАСТП, АБ (27,5; 29,4; 23,2 і 26,9%) порівняно з хворими БАЛП, ОБ (17,9 і 15,5 %) випадків відповідно. Неповна блокада ПНПГ характерною була у більшого відсотка дітей з БАТП, ДРС, БАСТП, БАЛП (40,0; 32,3; 30,1 і 22,8 %) порівняно з обстеже-ними АБ, ОБ (19,2 і 15,5 %) випадків.

При обстеженні дітей на виявлення специфічного ІgЕ спостерігався високий його рівень при стимуляції алергенами домашнього пилу у найбільшого відсотка дітей із БАТП, БАСТП, БАЛП (80,0; 73,13 і 70,5 %) порівняно з хворими АБ, ДРС (52,6 і 29,4 %) випадків відповідно, харчовими - у обстежених ДРС, БАТП, АБ (41,17; 32,5 і 25,4 %) порівняно з хворими БАЛП, БАСТП (24,5 і 23,88 %) випадків відповідно, епідермальними - у дітей із БАТП, БАЛП, БАСТП (30,0; 22,5 і 19,4 %) порівняно з хворими АБ, ДРС (17,9 і 12,5 %), пилковими - у обстежених БАТП, БАСТП, БАЛП (37,5; 22,3 і 24,5 %) у порівняні з хворими АБ, ДРС (21,7 і 12,5 %) випадків, що вказує на наявність полівалентної сенсибілізації у хворих з БОС.

Підвищення рівня загального ІgЕ характерним було у більшого відсотка хворих з БАТП, БАСТП, БАЛП (83,0; 69,2 і 56,1%) порівняно з обстеженими ДРС, АБ, ОБ (55,5; 50,0 і 36,36 %) випадків відповідно, що свідчить про сенсибілізацію організму алергенами і інфекційними агентами у дітей з БОС.

При дослідженні мікробного пейзажу харкотиння спостерігалася перевага стрептокока пневмонія, гемофільної палички, стафілокока, ентеробактерій у хворих ОБ, АБ. В групі дітей з БАЛП переважають гемофільна паличка, пневмокок та М. сatarrhalis. Особливостями мікробного пейзажу БВ при БАСТП є зменшення частоти виявлення гемофільної палички, пневмококів та М. сatarrhalis і ентеробактерій. Характерним при БАСТП є те, що у більшого відсотка дітей не виявлено домінуючого мікроорганізму, але при подальшому обстеженні у цих хворих виявлено респіраторні інфекції, обумовлені внутрішньоклітинними патогенами. Для БАТП характерним є значне підвищення ролі грамнегативної флори - ентеробактерій та синьогнійних паличок та виявлення грибів роду Саndida і гемофільної палички. Грампозитивні мікроорганізми (пневмокок, золотистий стафілокок) відіграють значно меншу роль у виникненні респіраторної інфекції при БАТП.

При обстеженні дітей з БОС було виявлено високий рівень протихламідійних антитіл ІgG Chlamуdia pneumonia у найбільшого відсотка хворих із БАСТП, БАТП, АБ, ОБ (45,83; 50,0; 69,38 і 64,58 %) порівняно з обстеженими БАЛП, ДРС (37,03 і 32,35 %) випадків відповідно, антигени Chlamуdia pneumonia виявлялись у більшості хворих із БАТП, БАЛП, БАСТП, ДРС (32,5; 33,33; 27,08 і 35,2 %) порівняно з групами дітей ОБ, АБ (16,66 і 12,24 %) випадків, антигени до Mycoplasma pneumonia характерними були у більшого відсотка дітей із БАТП, БАСТП, БАЛП, ДРС (62,5; 52,0; 44,4 і 32,35 %) порівняно з хворими ОБ, АБ (20,8 і 26,53 %) випадків відповідно, антигени до обох атипових збудників у більшості обстежених із БАТП, БАСТП, ДРС, БАЛП (37,5; 27,0; 29,4 і 23,45 %) порівняно з хворими ОБ, АБ (14,58 і 18,36 % ) випадків. Таким чином, атипові збудники є значущим алергеном у розвитку та перебігу БОС у дітей порівняно з грампозитивною, грамнегативною флорою і грибами роду Саndida.

При дослідженні жирнокислотного спектру ліпідів КВП у дітей з БОС нами виявлено вірогідно підвищену насиченість ліпідного комплексу КВП (р<0,05) порівняно з контролем за рахунок вірогідного збільшення вмісту стеаринової ЖК в 1,8 рази при ДРС порівняно з хворими ОБ, АБ та зниження рівня олеїнової ЖК в 2 рази, більш виражене в групах з ОБ, АБ порівняно з обстеженими ДРС. Рівень ПНЖК вірогідно збільшується за рахунок підвищення вмісту арахідонової ЖК в 2,3 і 2 рази при ОБ, АБ і 1,5 рази у хворих ДРС порівняно з контролем. Характерним було зменшення рівня ненасиченості в 1,4 рази у дітей з АБ, ДРС порівняно з хворими ОБ. Співвідношення між ПНЖК : ННЖК : НЖК вище у хворих ДРС порівняно з обстеженими АБ, ОБ.

Вище вказані зміни жирнокислотної формули ліпідів КВП у дітей з ОБ, АБ, ДРС обумовлені не тільки активацією процесу ліпідної пероксидації, а й змінами метаболізму ессенціальної арахідонової ЖК на етапі створення ейкозаноїдів. У хворих з БАЛП, БАСТП, БАТП спостерігається підвищена насиченість ліпідного комплексу за рахунок вірогідного збільшення вмісту стеаринової ЖК і зниження олеїнової ЖК порівняно з обстеженими ОБ, АБ, ДРС. Рівень ПНЖК вірогідно збільшується за рахунок підвищення лінолевої ЖК та зменшення арахідонової ЖК у хворих БАЛП, а у обстежених БАСТП, БАТП рівень ПНЖК вірогідно зменшується за рахунок зниження лінолевої майже в 15 разів та арахідонової ЖК до 0, що вказує на деструкцію біомембран. Нами виявлено вірогідне зниження ненасиченості ЖК за рахунок зниження олеїнової та арахідонової ЖК, більш виражене у дітей з БАТП, БАСТП, БАЛП порівняно з хворими ОБ, АБ, ДРС. Співвідношення між ПНЖК: ННЖК : НЖК вище у хворих з БАТП, БАСТП порівняно з обстеженими ОБ, АБ, ДРС, БАЛП. Таким чином, при ОБ, АБ, ДРС спостерігається активація процесів перекисного окислення та зміни метаболізму арахідонової ЖК на етапі утворення ейкозаноїдів, а у дітей з БАЛП, БАСТП, БАТП характерною є більш виражена інтенсивність перекисного окислення ліпідів і дефіцит ПНЖК, що свідчить про деструкцію біомембран.

Нами вивчався стан імунної системи у 58 дітей з ОБ у віці 1-6 р.11 місяців (33 дітей) та 25 дітей у віці 7-15 років в періоді ремісії.

В результаті проведених досліджень встановлено, що в обох групах обстежених дітей, як раннього, так і старшого віку, спостерігалося вірогідне (р? 0,001) зниження вмісту СD3+ клітин у 90,9 і 88,0 % випадків відповідно - та СD4+ - лімфоцитів у 81,8 і 92,0%, субпопуляції СD8+ клітин у 78,7 і 100,0% та СD22+ - лімфоцитів у 69,7% дітей до 6 років та вірогідне підвищення (р <0,001) в обох групах вмісту СD16+ - лімфоцитів. У пацієнтів старшої вікової групи абсолютна кількість В-лімфоцитів, навпаки, перевищувала дані контрольної групи у 64,0% випадків, що свідчить про порушення клітинної та гуморальної ланки імунітету.

Функціональна активність Т- лімфоцитів, як і фагоцитарна активність нейтрофілів, в обох групах була вірогідно знижена у 87,8 і 82,1% та 100,0 % відповідно.

Для хворих на ОБ характерною є наявність дисгамаглобулінемії: у дітей раннього віку на тлі зниженої концентрації ІgG у 84,8 % та ІgМ у 96,9 % спостерігається підвищення вмісту ІgA у 75,7 %, старшого віку - зниження Іg М у 80,5%, ІgG - у 100,0 % та ІgА - у 88,0 % та підвищення рівня загального Іg Е у 2 рази у 36,36% хворих. Виявлено підвищення концентрації ЦІК в обох групах у 100,0 і 80,0% відповідно. Спостерігалося також підвищення рівня НСТ- тесту у 50% дітей та рівня ІЛ- 4 у 3,6 рази; ІЛ- 1b у 14 разів порівняно з контролем. Нами виявлено зниження концентрації s IgA у 2,4 рази у 96,0 % хворих з ОБ. Підвищення рівня НСТ- тесту, ІЛ-4, ІЛ-1b та зниження концентрації sIgA вказує на вираженість запального процесу, напруження неспецифічних протиінфекційних факторів захисту та зниження захисту слизових оболонок від патогенної флори.

При проведенні кореляційно-регресивного аналізу спостерігалася позитивна кореляція між рівнем ІЛ-4 та кількістю СD4+ - лімфоцитів (r = 0,522), вмістом IЛ-4 і субпопуляцією CD8+ - клітин (r=0,509), рівнем IЛ-4 і концентрацією ІgA (r=0,605), вмістом IЛ4 і концентрацією IgE (r=0,833), що вказує на те, що Тh2 є ключовими структурами розвитку алергічної реакції та запалення і синтезують ІЛ-4, який переключає синтез ІgG і ІgМ в В-лімфоцитах на синтез ІgЕ. Виявлено високий ступінь кореляції між рівнем ІЛ1b і вмістом СD4+ - лімфоцитів (r=0,678), вмістом ІЛ1b і субпопуляцією СD22 + - клітин (r=0,739), рівнем ІЛ1b і фагоцитарним індексом (r=0,877), вмістом ІЛ1b і НСТ- тестом (r=0,644), що свідчить про посилення імунної відповіді не тільки за рахунок збільшення числа Т-хелперів, але і стимуляції дозрівання попередників В-лімфоцитів і проліферації В-клітин та протиінфекційного захисту.

При проведенні кореляційно-регресивного аналізу ми спостерігали від'ємну кореляцію між титром антитіл І gG до Chlamуdia pneumonia і вмістом СD4+-лімфоцитів (r=-0,462), СD8+-клітин (r=-0,345), Т-активних лімфоцитів (r=-0,465), концентрацією ІgG (r= -0,425), ІgА (r=-0,487) та Іg М (r=-0,320), що вказує на те, що атипові збудники призводять до зниження клітинного та гуморального імунітету.

Нами при проведенні кореляційно-регресивного аналізу між ЖК спектром ліпідів КВП та показниками клітинної та гуморальної ланки імунітету було виявлено позитивну кореляцію у хворих з ОБ між вмістом Т-активних лімфоцитів і сумою насичених жирних кислот (НЖК) r=0,718 (р<0,01), що з найбільшою ймовірністю, зумовлене активацією компенсаторних механізмів антиоксидантного захисту (рис.1).

Рис.1. Позитивна кореляція між рівнем Еа-РУК та сумою НЖК в КВП (%) у хворих з ОБ.

Нами відмічено значне зниження вмісту фіксованого поверхнево Іg А на слизовій зіву у найбільшого відсотка дітей з БАТП, БАСТП, БАЛП (85,66; 83,56 і 80,94%) порівняно з обстеженими хворими на ОБ, АБ, ДРС (42,85; 77,4 і 68,7%) випадків, фіксованого ІgG - у більшості хворих з БАТП, БАСТП, БАЛП, АБ (84,6; 83,7; 73,8 і 77,4%) порівняно з хворими на ДРС, ОБ ( 67,5 і 58,5%) випадків відповідно, ІgМ у більшого відсотка дітей з БАТП, БАСТП, БАЛП, АБ (80,5; 78,3; 61,9 і 73,8%) випадків порівняно з обстеженими ОБ, ДРС (57,14 і 55,6%), що свідчить про зниження місцевого імунітету, який є „першою лінією” захисту слизових оболонок і організму від різноманітніх збудників.

Обстеження хворих на АБ показало, що в І та ІІ групах дітей кількість СD3+- лімфоцитів вірогідно знижена у 95,4 і 95,4% відповідно, СD4+ - субпопуляції - у 95,4 і 100,0%, СD8+- клітин - у 68,0 і 100,0 %, СD22 + - лімфоцитів у 81,8 % хворих І групи та Т-активних лімфоцитів у 31,8 і 95,4% випадків відповідно за дані контрольної групи.

У пацієнтів старшої вікової групи рівень СD22+ - клітин та абсолютна кількість В-лімфоцитів вірогідно не перевищувала дані контрольної групи у 47,9 %, а у 57,1 % дітей була нижче, ніж в контролі. Функціональна активність Т- лімфоцитів була знижена порівняно з контролем в І групі дітей у 90,9 і 57,1% в ІІ групі, фагоцитарна активність нейтрофілів була в обох групах знижена (р <0,001; 0,002).

Концентрація сироваткових імуноглобулінів ІgG у 77,2 і 90,4% відповідно, ІgМ - у 86,3% і 76,2% в обох групах була нижча за дані контрольної групи, ІgА-перевищувала їх у 86,3% дітей І групи, в ІІ групі знижена у 95,2%. Відмічено вірогідне підвищення концентрації ЦІК в обох групах у 100,0%, що вказує на активацію аутоімунних реакцій.

У обстежених хворих на АБ спостерігалася позитивна кореляція між вмістом СD4+-клітин і концентрацією ІgG ( r=0,683), кількістю СD4+ - лімфоцитів і концентрацією ІgА (r=0,572), субпопуляцією Т- хелперів і концентрацією ІgМ (r=0,713).

У хворих на АБ виявлено у 50% дітей підвищення рівня загального ІgЕ в 4 рази порівняно з контролем (р<0,01) та зниження концентрації sІgА в 2,8 рази (р<0,001). Також було характерно підвищення рівня ІЛ-4 в 4 рази, вмісту ІЛ-1b-11,3±0,18 пг/мл (р<0,001) та НСТ- тесту у 74,0%, що вказує на вираженість запального процесу і підвищення метаболічної активності нейтрофілів.

Позитивна кореляція спостерігалася між рівнем ІЛ-4 і вмістом СD4+- лімфоцитів (r=0,676), вмістом ІЛ-4 і субпопуляцією СD8+ - клітин (r=0,763), рівнем ІЛ-4 і концентрацією сироваткового ІgА (r=0,833), вмістом ІЛ-4 і концентрацією ІgЕ (r=0,625), що свідчить про те, що за участю ІЛ-4 відбувається переключення синтезу ІgG і Іg М в В - лімфоцитах на синтез Іg Е. Аналогічно вона вивлялася між рівнем ІЛ1b і кількістю СD4+ - лімфоцитів (r =0,552), вмістом ІЛ1b і субпопуляцією СD22+ - клітин (r=0,587), рівнем ІЛ1b і фагоцитарним індексом (r=0,632), вмістом ІЛ1b і НСТ- тестом (r=0,866), що виявляє здатність прозапального цитокіну у відповідь на запальні стимули підвищувати захисні якості організму, стимулюючи гуморальну та місцеву ланки імунітету.

У дітей з АБ характерною була відўємна кореляція між вмістом СD4+- лімфоцитів і лінолевою ЖК (r = ?0,646) (рис.2) та кількістю СD8+- клітин і арахідоновою ЖК (r =? 0,545), що є прямим доказом надмірної активації процесу метаболічних перетворень на рівні ПНЖК, який призводить до дестабілізації бішару ліпідів мембран та зниження функціональної активності імунокомпетентних клітин.

Рис.2. Від'ємна кореляція між СD4+ -лімфоцитами і лінолевою кислотою в КВП у хворих з АБ.



Спостерігалася від'ємна кореляція середнього ступеню між титром антитіл Іg G до Chlamуdia pneumonia і вмістом СD4+- лімфоцитів (r=-0,427), кількістю СD8+-клітин (r=-0,505), вмістом Т-активних лімфоцитів (r=-0,463), концентрацією сироваткового ІgG (r=-0,417), концентрацією ІgА (r=-0,367), концентрацією ІgМ (r=-0,468). У 10 (29,41%) хворих титр протихламідійних антитіл ІgG був в 2 рази вище діагностичного, у 13 (38,23%) - в 4 рази, у 4 (11,76%) - у 8 разів вище норми.

У хворих з ОБ титр антитіл Іg G в 2 рази вище діагностичного спостерігався у 12 (38,7%), в 4 рази у 6 (19,35%), у 8 разів у 1 (3,2%). При порівнянні титру антитіл ІgG в обох групах спостерігається його підвищення у хворих з АБ у 2 і 3 рази.

При обстеженні хворих з дерматореспіраторним синдромом (ДРС) (20 дітей у віці 1-6 р.11місяців і 14 - у віці 7-14 років) було виявлено, що кількість СD3+ - лімфоцитів у 90,9 %, СD4+-субпопуляції у 86,3%, СD8+-клітин у 72,7%, СD22+ - лімфоцитів у 63,6 % та Т-активних лімфоцитів у 81,8 % була вірогідно нижче за дані контрольної групи (р<0,001). Проліферативна активність Т- лімфоцитів та фагоцитарна активність нейтрофілів в обох групах була вірогідно знижена у 86,3 % та 100 % (р<0,01). Концентрація ЦІК вірогідно підвищена у 95,4 % хворих з ДРС порівняно з контролем.

Концентрація сироваткових імуноглобулінів ІgG в обох групах була нижча за дані контрольної групи у 86,3 %, Іg М у 90,9 % хворих, ІgА-перевищувала їх у дітей раннього віку та знижена у 90,9 % старшого віку.

Нами відмічено вірогідне підвищення у хворих з ДРС рівня загального ІgЕ в 4 рази та зниження концентрації sІgА в 3 рази порівняно з контролем. Характерним було вірогідне підвищення рівня ІЛ-4 майже в 4 рази, вмісту ІЛ-1? до 11,8?0,16 пг/мл та НСТ- тесту у 88,2% порівняно з контролем.

При кореляційно - регресивному аналізі спостерігалася позитивна кореляція мїж рівнем ІЛ-4 і вмістом СD4+-клітин (r=0,537; р<0,05), вмістом ІЛ-4 і кількістю СD8+- лімфоцитів (r=0,624; р<0,05), рівнем ІЛ-4 і концентрацією ІgA (r=0,648; р <0,05), вмістом ІЛ-4 і концентрацією ІgЕ (r=0,657; р<0,05) та рівнем ІЛ-1b і вмістом СD22+ - клітин (r=0,675; р<0,05), вмістом ІЛ-1b і ФІ (r=0,743; р<0,01), рівнем ІЛ-1b і кількістю СD4+ - лімфоцитів (r=0,875; р<0,01), вмістом ІЛ-1b і НСТ- тестом (r=0,735; р<0,01).

У дітей з ДРС відмічено позитивну кореляцію між функціональною активністю СD3+ - клітин і сумою ПНЖК (r=0,692, р<0,05) та відўємну кореляцію між кількістю Т-активних лімфоцитів і вмістом стеаринової ЖКС18:0 (r= ?0,797; р<0,01) (високий ступінь) та функціональною активністю Т- лімфоцитів і кількістю стеаринової ЖК С18:0 (r= ?0,709; р<0,05).

Обстеження хворих на бронхіальну астму з легким перебігом (БАЛП) показало, що в обох групах кількість СD3+ - лімфоцитів у 95,2% і 95,2% відповідно, СD4+ - субпопуляції -у 82,5% і 93,6% та СD8+ - клітин у 71,4% і 100%, активних Т-лімфоцитів у 71,4 і 93,6 % та фагоцитарна активність нейтрофілів у 100% і 98,4% була вірогідно нижче за дані контрольної групи. Спостерігалося вірогідне зниження кількості СD22+ - лімфоцитів у 79,3 % дітей І групи та їх підвищення у 74,6 % порівняно з контролем в ІІ групі (р<0,001). Рівень субпопуляції СD16+-клітин був вірогідно підвищений в обох групах (р<0,001). Відмічено також вірогідне підвищення концентрації ЦІК в обох групах у 95,2 % випадків (р<0,001).

Концентрація сироваткових імуноглобулінів ІgG у 87,3 і 100% відповідно в обох групах була нижча за дані контрольної групи, а ІgА - перевищувала аналогічні дані в І групі у 57,2 % і була вірогідно знижена у 93,6 % в ІІ групі дітей (р<0,001) та ІgМ вірогідно знижена у 65 % і 74,6 % випадків відповідно. Спостерігалася позитивна кореляція між вмістом СD4+- лімфоцитів і концентрацією ІgG (r=0,694), кількістю СD4+-клітин і концентрацією ІgА r=0,748 - високий ступінь кореляції, вмістом лімфоцитів з фенотипом СD4+ і концентрацією ІgМ (r=0,566), що вказує на прямий звўязок між Т-лімфоцитами - хелперами та сироватковими імуноглобулінами.

У дітей з БАЛП нами було виявлено вірогідне підвищення вмісту загального ІgЕ в 4 рази порівняно з контролем (р<0,001) та зниження концентрації sІgА- в 2,5 рази порівняно з контролем (р<0,001). Характерним було достовірне підвищення рівня ІЛ-4 в 2,5 рази порівняно з контролем (р<0,02), ІЛ-1b- в 11 разів (р<0,001) та НСТ- тесту у 94,1% хворих, що свідчить про вираженість алергічного запалення і про напруження неспецифічної резистентності організму. При порівнянні з хворими ОБ, АБ, ДРС вказані вище зміни були більш виражені у дітей з БАЛП.

Спостерігалася позитивна кореляція між рівнем ІЛ-4 і вмістом СD4+ - клітин (r=0,523), вмістом ІЛ-4 і кількістю СD8+-лімфоцитів(r=0,470), рівнем ІЛ-4 і концентрацією ІgА (r=0,452), вмістом ІЛ-4 і концентрацією ІgЕ (r=0,519).

Відомо, що ІЛ-4, який продукується активованими Т- хелперами 2-го типу, переключає синтез ІgG і ІgМ в В - лімфоцитах на синтез ІgЕ. ІЛ-4 відводиться роль основного ефектора розвитку запалення, а також виявлення нових функціональних і фенотипових особливостей антиген - представляючих і опасистих клітин дихальних шляхів [О.Б.Святкіна,1999]. Виявлено також високу позитивну кореляцію між рівнем ІЛ1b і кількістю СD4+-клітин (r=0,615), вмістом ІЛ1b і субпопуляцією СD22+ - клітин (r=0,884), рівнем ІЛ1b і фагоцитарним індексом (r =0,882), вмістом ІЛ1b і НСТ- тестом (r=0,734). ІЛ-1b - прозапальний цитокін, який координує запалення і, таким чином, підвищує захисні якості організму при різноманітних інфекціях [О.Ф. Возіанов та співав., 1998].

Нами виявлено від'ємну кореляцію між титром антитіл ІgG до Chlamуdia pneumonia і вмістом СD4+-клітин (r=-0,735; р<0,01), кількістю СD8+-супресорів/ цитотоксичних (r= -0,473; р<0,05), вмістом Т-активних лімфоцитів (r=-0,711; р<0,01), концентрацією сироваткового ІgG (r=-0,648; р<0,05), концентрацією ІgА (r=-0,531; р<0,05), концентрацією ІgМ (r=-0,499; р<0,05). Ці дані підтверджують положення про те, що атипові збудники призводять до зниження клітинної та гуморальної ланки імунітету, що відмічають також Л.Г. Кузьменко та співав., 1999.

При обстеженні хворих на бронхіальну астму середньотяжкого перебігу (БАСТП) нами відмічено вірогідне зниження кількості СD3+- лімфоцитів у 95,2% і 94,7% відповідно, СD4+- субпопуляції у 80,9% і 94,7% та СD8+-клітин у 80,9 і 100% випадків в обох групах дітей порівняно з контролем. Спостерігалося вірогідне зниження вмісту Т-“активних” лімфоцитів у 61,9 і 89,4 % дітей І та ІІ групи. Субпопуляція СD22+ - лімфоцитів вірогідно знижена у 85,7% хворих в І групі і підвищена у 84,3 % дітей в ІІ групі порівняно з контролем. Кількість СD16+-клітин в обох групах вірогідно підвищена. Функціональна активність Т-лімфоцитів достовірно знижена у 100 % випадків в І групі і підвищена у 81,5 % в ІІ групі порівняно з контролем. Фагоцитарна активність нейтрофілів у 100 % хворих в обох групах знижена (р<0,001).

Для хворих з БАСТП характерним є також явище дисгамаглобулінемії: у дітей раннього віку на тлі зниженої концентрації ІgG у 80,9% і ІgМ - 90,4 % відповідно спостерігається підвищення вмісту ІgА у 71,4 % обстежених, гіпоімуноглобулінемії ІgG, ІgА, ІgМ - у 92,1; 97,3 та 73,6% випадків відповідно у дітей старшого віку. Характерним було підвищення концентрації ЦІК у 100% та 84,2 % хворих в обох групах.