Шляхи вдосконалення лікування гострого холециститу у пацієнтів з високим операційним ризиком

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК 616.366-002-089-(001.6)

Шляхи вдосконалення лікування гострого холециститу у пацієнтів з високим операційним ризиком

(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Мохамед Хассон Салем Хассон

Київ 2004

Дисертацією є рукопис

Захист відбудеться 12.05.2004 року о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08. при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 09.04.2004 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08, к.мед.н., доцент М.М. Гвоздяк

карбоксиперитонеум холецистит лікування

АНОТАЦІЯ

Мохамед Хассон Салем Хассон. Шляхи вдосконалення лікування гострого холециститу у пацієнтів з високим операційним ризиком. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена дослідженню газового складу крові, кислотно-основної рівноваги та серцевого ритму у пацієнтів із гострим холециститом та високим ступенем операційного ризику в залежності від умов виконання хірургічного втручання, що дозволило виділити основні причини виникнення ускладнень під час операції та в післяопераційному періоді, а також намітити шляхи їх ефективного уникнення.

В експерименті розроблено П-подібний лапароліфт, встановлено його недоліки та переваги перед віялоподібним, а також досліджено особливості змін черевної стінки при застосуванні лапароліфтингових конструкцій, що сприяло ефективному його впровадженню у клінічну практику при проведенні лапароскопічної холецистектомії у пацієнтів із високим ризиком негативного впливу напруженого карбоксиперитонеума.

Порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів з гострим холециститом та високим операційним ризиком виявив переваги малоінвазивних лапароскопічних технологій, особливо при селективному застосуванні лапароліфтингових конструкцій, що призвело до зниження числа післяопераційних ускладнень на 11.4% та летальності - на 3.12%, покращило умови виконання операції та сприяло оптимізації післяопераційної реабілітації хворих.

Ключові слова: гострий холецистит, лапароскопічна холецистектомія, напружений карбоксиперитонеум, лапароліфт.

АННОТАЦИЯ

Мохамед Хассон Салем Хассон. Пути усовершенствования лечения острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2004.

В диссертации рассматриваются особенности хирургического лечения больных с острым холециститом и высокой степенью операционного риска с учетом внедрения малоинвазивных технологий. Она состоит из двух частей - экспериментальной, которая была выполнена на 22 трупах с разработкой и исследованием П-образного лапаролифта в сравнении с веерообразным по А.Е.Борисову и традиционной методикой лапароскопической холецистэктомии в условиях напряженного карбоксиперитонеума, и 54 белых крысах, у которых изучали морфологические изменения брюшной стенки при использовании лапаролифтинговых конструкций. Клиническая часть работы проведена на 168 пациентах, оперированных по поводу острого холецистита с высокой степенью операционного риска в 1 и 4 хирургических отделениях клинической больницы скорой медицинской помощи г. Киева с 2001 по 2003 г. У 72 больных первой группы холецистэктомию выполняли через лапаротомный доступ. Вторую группу составили 68 пациентов, которым выполняли стандартную лапароскопическую холецистэктомию в условиях напряженного карбоксиперитонеума и третью - 28 больных, где лапароскопическую холецистэктомию проводили с использованием П-образного лапаролифта.

Полученные в эксперименте результаты исследования характеристики рабочего пространства и оценка доступности объекта операции свидетельствуют не только о существенных преимуществах П-образной конструкции лапаролифта над веерообразным, а также о значительном увеличении и экстракорпоральных степеней свободы для лапароскопических инструментов.

При использовании веерообразной конструкции лапаролифта имеет место длительно протекающий асептический воспалительный процесс, при котором в наибольшей степени поражается скелетная мышца. Воспалительный процесс реактивного характера наблюдается на всем протяжении локальной компрессионной травмы. Анализ состояния брюшной стенки в области воздействия П-образного лапаролифта характеризуется сравнительно минимальными дистрофическими изменениями в миоцитах с выраженной активацией мезенхимальных клеток (эндомизия), что носит обратимый характер и подвергается быстрому восстановлению.

Выполнение лапароскопической холецистэктомии в условиях напряженного карбоксиперитонеума сопровождается существенными изменениями гомеостаза - рН, ВЕ, рО2, в разных венозных бассейнах больного с преобладанием не только на высоте карбоксиперитонеума, а особенно на 10 минуте после дессуфляции СО, которые не восстанавливаются к исходному уровню даже к 30 минуте после удаления двуокиси углерода. Выполнение лапароскопической холецистэктомии в условиях П - образного лапаролифта не только предупреждает возникновение негативных изменений кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови при использовании напряженного карбоксиперитонеума пациентов с острым холециститом и высокой степенью операционного риска, а также способствует нормализации и сердечного ритма, который у пациентов со второй группы характеризовался его усугублением и нарушением, особенно часто в виде предсердных и желудочковых экстрасистолий, синусовой аритмии. Кроме того, использование П-образного лапаролифта при усублении проведения лапароскопической холецистэктомии в условиях напряженного карбоксиперитонеума нередко предупреждает проведение конверсии. Результаты исследования с учетом эффективности и целесообразности выполненых оперативных вмешательств в разных условиях у больных с острым холециститом и высокой степенью операционного риска свидетельствуют о существенном преимуществе малоинвазивных технологий над операциями через лапаротомный доступ, что при селективном их выполнении сопровождается уменьшением количества послеоперационных осложнений на 11.4%, а летальности - на 3.12%

Ключевые слова: острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, напряженный карбоксиперитонеум, лапаролифт.

SUMMARY

Mohamed Hasson Salem Hasson. Ways to improve the treatment for acute cholecystitis in patients with high operational risk. - Manuscript.

The thesis for Candidate of Medical Sciences degree in speciality 14.01.03 - Surgery. The P.L.Shupyk Kyiv Medical Academy of Post-graduate Education, PHM of Ukraine, Kyiv, 2004.

The dissertation is devoted to study into blood gas composition, acid-base balance, and cardiac rhythm in patients with acute cholecystitis and a high degree of operational risk dependent upon conditions of the surgical intervention performance. It allowed principal causes for complication development to be revealed both during the operation and in the postoperative period as well as to find some ways of their efficacious elimination.

In the experiment, a П-like laparolift was developed, its advantages and shortages were showed in comparison with a fusiform laparolift. Peculiar features of changes in the abdominal wall were studied in cases of using laparolifting constructions, which facilitated their implementation in clinical practice for performing laparoscopic cholecystectomy in patients with a high risk for negative effect of strained carboxyperitoneum.

A comparative analysis of the surgery results in patients with acute cholecystitis and a high operational risk revealed advantages of low-invasive laparoscopic technologies, especially with selective use of laparolifting constructions. The number of postoperative complications reduced by 11.4%, mortality rate lowered by 3.12%. In addition, conditions of the surgery performance improved and postoperative rehabilitation of patients was optimized.

Key words: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, strained carboxyperitoneum, laparolift.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий холецистит у теперішній час став одним з найрозповсюджених ургентних хірургічних захворювань у стаціонарах загального профілю і є однією з головних проблем сучасної невідкладної гастроентерології [Дадвани С.А., 2000, Шалимов А.А. и соавт., 2001, Нечитайло М.Е. и соавт., 2001, Кіт О.М. і співавт, 2002, Шевчук М.Г. і співавт. 2002].

Збільшення кількості оперативних втручань з приводу гострого холециститу пов'язане з розширенням можливостей малоінвазивних технологій, їх активним впровадженням в невідкладну абдомінальну хірургію, а також із поступовим збільшенням хворих з гострою патологією позапечінкових жовчних протоків та жовчного міхура, особливо серед пацієнтів похилого та старечого віку, в котрих переважають ішемічна хвороба серця та її ускладнення, гіпертонічна хвороба, а нерідко і їх поєднання [Бутовский С.А. и соавт, 2001, Бобринская И.Г. и соавт., 2002, Ковальчук Л.Я., Максимюк В.І., 2002, Федоров А.В., Сажин А.В., 2003, Glen F.C., 2000].

Не дивлячись на помітне покращення результатів хірургічного лікування, летальність після невідкладних операцій з приводу гострого холециститу залишається в декілька разів вищою, ніж при планових оперативних втручаннях [Мишин В.Ю., Бабаев Д.Р., 2000, Ульянов Ю.Н. и соавт., 2002, Абдулаев Э.Г. и соавт., 2003, Амосов А.Б. и соавт., 2003, Кузнецов Н.А. и соавт., 2003, Lamvu-Schooler G.V., Steege J.H., 2000, Zucker K.A. et al. 2001]. Це пов'язано як з пізньою госпіталізацією, так і з недосконалістю хірургічної тактики. Крім того, спостерігається тенденція до росту числа хворих похилого та старечого віку, котрі складають групу ризику. У цих пацієнтів, що страждають зазвичай низкою важких супутніх захворювань показник летальності від гострого холециститу нерідко складає 12-18% [Малярчук М.И. и соавт., 2001, Базыкина Х.Н. и соавт. 2002, Галимов О.В. и соавт., 2002, Гринцов А.Г. и соавт. 2002, Brogard J.M., 1999, Schoder D.I., 2001, Atkinson H.D. et al., 2001,].

Нові економічні умови вимагають точної діагностики захворювання та якісного лікування пацієнтів із коротким терміном перебування їх у стаціонарі. Відходить у минуле довготривале знаходження пацієнтів із гострим холециститом у хірургічних клініках. Сучасний етап розвитку абдомінальної хірургії характеризується широким впровадженням в ургентну клінічну практику нових високотехнологічних діагностичних методів та малоінвазивних хірургічних втручань, що сприяє зменшенню операційного ризику і розширює об'єм хірургічного лікування хворого [Азбаров А.А. и соавт., 1999, Кришер А.Г. и соавт., 2001, Merchant S.H. et al., 2000].

Суттєве вдосконалення хірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення сприяло розширенню показання до виконання лапароскопічної холецистектомії і в пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем, для котрих традиційні оперативні втручання можуть супроводжуватись значним числом ускладнень та високою летальністю, що і стало підставою до адаптації цієї операції у хворих з високим ризиком оперативного втручання [Кустрьов В.І., 2001, Гарелик П.В. і співавт., 2002, Borzellino G.K. et al., 1999, Peters J.H., 2001].

Однак із безумовними перевагами лапароскопічної холецистектомії необхідно враховувати і від'ємні наслідки використання напруженого карбоксиперитонеума, для якого характерною є значна газова компресія внутрішніх органів черевної та грудної порожнини, заочеревинного простору, а також адсорбування СО2 у кров. До теперішнього часу найбільш дискусійними в лікуванні гострого холециститу у пацієнтів з високим операційним ризиком залишаються терміни виконання хірургічного втручання, а також вид операції. [Гостищев В.Л., Евсеев М.А., 2001, Гаринов Р.М. и соавт., 2002, Иващенко В.В. и соавт., 2002, Dorsay D.F. et al., 2001, Tambyraja A.L., Nixon S.J., 2002].

Все це визначило актуальність і практичну значимість роботи та стало підставою до виконання даного експериментально-клінічного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри медицини невідкладних станів Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України ,,Розробка ефективних методів хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини” (№ 0104V000257).

Мета і задачі дослідження. Покращити результати хірургічного лікування гострого холециститу у пацієнтів із високим операційним ризиком шляхом удосконалення техніки оперативного втручання, а також зменшенням патогеного впливу при її виконанні на суміжні органи і структури.

Відповідно до мети дослідження вирішували наступні задачі:

1. Провести комплексне обстеження хворих із гострим холециститом, визначити частоту та важкість супутньої патології, що спричинює значний ризик оперативного втручання.

2. Вивчити та проаналізувати особливості розвитку гострого холециститу, а також негативні тенденції його лікування у пацієнтів з високим операційним ризиком.

3. Дослідити газовий склад та кислотно-основну рівновагу крові в умовах напруженого карбоксиперитонеума у хворих з високим ризиком оперативного втручання.

4. Вивчити особливості впливу напруженого карбоксиперитонеума на регуляцію серцевого ритму при проведенні лапароскопічної холецистектомії в умовах високого операційного ризику.

5. Дослідити гістологічні особливості стану черевної стінки при використанні лапароліфтової конструкції.

6. Розробити в експерименті та втілити у клініку оригінальний спосіб П-подібного лапароліфта для виконання лапароскопічної холецистектомії при лікуванні пацієнтів із гострим холециститом.

7. Розробити показання до використання лапароліфтів, визначити його ефективність та місце у хірургічному лікуванні хворих з гострим холециститом і високим операційним ризиком.

8. Вивчити безпосередні результати хірургічного лікування гострого холециститу у пацієнтів з високим ризиком операції із врахуванням умов її проведення.

Об”єкт дослідження: гострий холецистит

Предмет дослідження: пацієнти з високим операційним ризиком оперативного втручання.

Методи дослідження: експериментальні, клінічні, біохімічні, інструментальні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів: Вперше досліджено особливості впливу напруженого карбоксиперитонеума при проведенні лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого холециститу на стан газового складу та кислотно-основної рівноваги крові із врахуванням особливостей судинних басейнів, а також ритм серця у пацієнтів із високим операційним ризиком. Вперше гістологічно досліджено зміни черевної стінки при використанні різноманітних лапароліфтингових конструкцій. Розроблений анатомічно коректний спосіб П-подібного лапароліфта для виконання лапароскопічної холецистектомії, що дозволяє запобігти негативному впливу напруженого карбоксиперитонеума. Співставлені безпосередні результати різних способів хірургічного лікування гострого холециститу у пацієнтів з високим операційним ризиком, виявлені їх переваги та недоліки, що сприяло індивідуалізації метода лікування хворого.

Практичне значення одержаних результатів: В роботі розроблений новий напрямок, технічні прийоми та підходи хірургічного лікування гострого холециститу у пацієнтів із високим операційним ризиком, що розширює показання до виконання радикальних оперативних невідкладних втручань, запобігає виникненню ускладнень під час проведення операції, сприяє покращенню протікання післяопераційного періоду, а також супроводжується зменшенням числа ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень та летальності. З метою зменшення негативної дії напруженого карбоксиперитонеума на серцево - судинну та дихальну системи запропоновано застосування П-подібного лапароліфта для виконання лапароскопічної холецистектомії.

Впровадження наукових розробок здійснено: В практику навчального процесу і наукових досліджень Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (кафедра хірургії та опікових хвороб, кафедра хірургії та проктології, кафедра анестезіології та реаніматології), Національного медичного університету ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України (кафедра хірургії стоматологічного факультету), Української військово-медичної академії (кафедра хірургії), Буковинської державної медичної академії МОЗ України (кафедра загальної хірургії).

В практику лікувальної роботи другого та третього хірургічних відділень міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги і міської лікарні № 4 (м. Київ), міської лікарні №1 (м.Хмельницький), міської лікарні № 1 (м. Чернівці).

Особистий внесок здобувача: Дисертаційна робота є особистою працею автора, який визначив мету та завдання дослідження, приймав безпосередню участь у лікуванні хворих. Автор особисто виконав експериментальну частину роботи. Самостійно провів аналіз та узагальнення отриманих результатів і їх статистичну обробку, написав усі розділи дисертації, а також основним є внесок автора у написання наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на науковій конференції “Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2003 р.) та науковій конференції, присвяченій 85-річчю КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України (Київ, 2003 р.).

Публікація матеріалів роботи. За матеріалами дисертації опубліковано 5 робіт: в фахових періодичних виданнях - 3; в наукових збірниках - 2. Отримано 2 деклараційних патенти України на винахід (№ 57408 А, № 57409 А).

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 123 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, характеристики об'єктів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Огляд літератури включає 221 джерело. Робота ілюстрована 9 таблицями та 18 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У відповідності з метою та завданням робота складається з двох частин: експериментальної та клінічної. Експериментальна частина була проведена у двох напрямках. На 22 трупах, котрі померли від різноманітних нехірургічних захворювань, було розроблено та досліджено П-подібний лапароліфт, який порівнювали з віялоподібним по А.Е.Борисову, а також із традиційною методикою лапароскопічної холецистектомії в умовах напруженого карбоксиперитонеума. У них вивчали доступність об'єкта операції і створюваного в черевній порожнині робочого простору при виконанні лапароскопічної холецистектомії. Крім того, на 54 білих щурах (самцях) вагою 0.3-0.35 кг, котрих розділили на три групи, було досліджено морфологічні зміни в черевній стінці при використанні віялоподібного та П-подібної конструкції лапароліфтів. У піддослідних тварин першої групи використовували віялоподібний лапароліфт тривалістю 60 хвилин, тоді як у другій та третій групах застосували П-подібної конструкції лапароліфт з експозицією 60 та 120 хвилин відповідно.

В основу клінічної частини роботи було покладено дослідження клінічного матеріалу 1-го та 4-го хірургічних відділень клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м.Києва з 2001 по 2003 роки. За вказаний період було прооперовано 637 пацієнти з приводу гострого холециститу, з яких 208 (34.9%) склали групу високого операційного ризику. В роботі проведений аналіз хірургічного лікування 168 пацієнтів з гострим холециститом і супутньою патологією, що визначала високий ризик оперативного втручання та анестезіологічного забезпечення. З них 72 пацієнтам першої групи було виконано холецистектомію через лапаротомний доступ. Другу групу склали 68 хворих, котрим виконували стандартну лапароскопічну холецистектомію з використанням напруженого карбоксиперитонеума, і третю - 28 пацієнтів, у котрих лапароскопічна холецистектомія виконувалась при використанні П-подібного лапароліфта.

Результати проведеного аналізу хворих за статтю та віком виявили значну перевагу жінок - 145 (86.3%) пацієнтів протягом усього вікового періоду, що перекликається із літературними джерелами [Дадвани С.А. и соавт., 2000, Гаринов Р.М. и соавт., 2002, Нечитайло М.Е. и соавт., 2002 Кузнецов Н.А. і співавт., 2003), це свідчить про значну їх схильність до даного захворювання. Переважна більшість пацієнтів була прооперована у віці від 50 до 70 років - 95 хворих (56.6%). Для оцінки ступеню операційного ризику використовували класифікацію (АSA) стану фізичного статусу хворих, запропоновану американським товариством анестезіологів, згідно якої лише у 32 (19.1%) пацієнтів було констатовано другий ступінь операційного ризику, що було спричинено помірно вираженою супутньою патологією. Третій ступінь операційного ризику мав місце у 118 (70.2%) пацієнтів та був обумовлений: ішемічною хворобою серця, стенокардією напруги II - III функціонального класу, післяінфарктним кардіосклерозом, недостатністю кровообігу I - II ступеню, порушенням провідності серця, набутими вадами серця, гіпертонічною хворобою, хронічним обструктивним бронхітом, бронхіальною астмою, ожирінням II - III ступеню, цукровим діабетом. З четвертим ступенем операційного ризику з декомпенсацією життєвих функцій, котрі ускладнювали перебіг деструктивно зміненого жовчного міхура, було прооперовано 18 (10.7%) хворих. Аналіз супутньої патології у пацієнтів із гострим холециститом виявив переважне місце ішемічної хвороби серця з різноманітними її ускладненнями, найчастіше у поєднанні з гіпертонічною хворобою.Так, у першій групі їх було 51 (70.8%), у другій - 56 (82.3%) та в третій - 24 (85.7%) хворих.

Дослідження анамнестичних даних захворювання у пацієнтів із гострим холециститом виявило, що його тривалість від 1 до 3 років мала місце у 50 пацієнтів (29.8%), а у 49 (29.7%) - перевищувала 5 років. Переважна більшість хворих неодноразово відмовлялась від оперативного лікування, що було пов'язано зі значним ризиком втручання. Високий ризик оперативного втручання обумовлюється не лише значною супутньою патологією, а також пізньою госпіталізацією пацієнтів, серед яких 71 (42.3%) пацієнт був доставлений до стаціонару у проміжку від 24 до 72 годин із моменту розвитку гострого холециститу, а майже кожен третій (53 хворих) госпіталізувався пізніше 3 діб.

У пацієнтів під час їх госпіталізації в клініку та в післяопераційному періоді виконували: рентгеноскопію та рентгенографію органів шлунково-кишкового тракту, фіброгастродуоденоскопію, ультразвукове дослідження та лабораторні обстеження.

В експерименті на білих щурах моделювали синдром регіонального здавлення шляхом використання віялоподібного та П-подібного лапароліфта і досліджували вплив травмуючого фактора на черевну стінку в залежності від сили тракції, площі дії та тривалості травми. Забір матеріалу здійснювали через 6 годин, 1 та 7 діб.

Рисунок 1 П-подібний лапароліфт (схема)

Переваги розробленого в експерименті П-подібного лапароліфта дозволили його використати у 28 пацієнтів під час проведення лапароскопічної холецистектомії. П-подібний лапароліфт складається з 5 частин: штифт (1) довжиною 12, 15, 18 см - в залежності від індивідуальних особливостей пацієнта з фіксованими через перфоративні отвори двома лігатурами (2), перемички (3), до якої екстракорпорально фіксуються лігатури та два модифікованих підйомника (4, 5), які знаходяться з обох сторін і фіксуються до операційного столу.

При виконанні лапароскопічної холецистектомії використовували вдосконалену голку для ушивання ран черевної стінки після лапароскопічних втручань (деклараційний патент України на винахід №57408 А) наступним чином: після завершення основного етапу лапароскопічного втручання голка, в проксимальному заглибленні котрої знаходиться нитка, проводиться в черевну порожнину, відступивши від краю рани черевної стінки 0.4-0.5 см. Кінець нитки фіксують у черевній порожнині затискачем. В подальшому голка проводиться в черевну порожнину з протилежної сторони рани і після фіксації лігатури в її дистальному заглибленні у черевній порожнині виводиться на черевну стінку з наступним зав'язуванням вузлів.

При дренуванні, під час операції, позапечінкових жовчних протоків віддавали перевагу розробленому способу (деклараційний патент України на винахід №57409 А) фіксуючого вузла для утримання дренажа в куксі протоки жовчного міхура, котрий виконували наступним чином: після виділення протоки жовчного міхура чи при знаходженні у ній дренажа її охоплювали напівовальною частиною складеної лігатури, через яку проводили обидва кінці нитки з формуванням петлі, котра фіксує ділянку кукси протоки жовчного міхура з дренажем на протязі 0.3-0.4 см. В подальшому один з кінців лігатури продовжує її циркулярний хід, формуючи ще одне кільце, після чого зав'язується вузол.

З метою аналізу змін газового складу та кислотно-основного стану крові було проведено дослідження крові у пацієнтів під час виконання холецистектомії за допомогою апарату ,,Radiometer ABL System 625”. Матеріалом для дослідження була кров з v.saphena magna і v.mediana cubiti, яку забирали на різних етапах операції. Перший забір крові (1,0 мл) проводили до введення хворого в наркоз, другий - після завершення виділення жовчного міхура із ложа. Третій - через 10 і четвертий - через 30 хвилин після десуффляції СО2. В роботі оцінювали показники буферної ємкості крові (ВЕ), рівень кислотності крові (рН), парціального напруження кисню (рО2) крові.

За допомогою динамічного моніторингу артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ було досліджено стан серцевого ритму також на різних етапах оперативного втручання.

Отримані в експерименті та клініці результати підлягали математично-статистичній обробці програмно-математичного комплексу для ЕОМ ІВМ РС Excel 7.0, QPRO на базі MS Windows TM 95 plus.

Результати дослідження. Дослідження морфометричних параметрів при розробці П-подібного лапароліфта та співставлення їх з віялоподібним, а також при застосуванні напруженого карбоксиперитонеума для проведення лапароскопічної холецистектомії виявили притаманну їм особливість, котра полягає у зміні візуальної сферичної форми створюваного в черевній порожнині простору.

Однак, отримані в експерименті результати (табл. 1) дослідження характеристик робочого простору та оцінки доступності до об'єкта операції (жовчного міхура ) засвідчили про несуттєву різницю в показниках оцінки внутрішньоочеревинного простору при виконанні лапароскопічної холецистектомії в умовах напруженого карбоксиперитонеума та при застосуванні П-подібного лапароліфта, котрий не лише значно зручніший у роботі, але і суттєво за ознаками превалює над віялоподібним лапароліфтом.

Під час експерименту в черевну порожнину вводили інструменти, що застосовуються для лапароскопічної холецистектомії в стандартних точках: лапароскоп - під пупком, монополярний крючок - субксифоїдально, перший затискач розміщували по середньоключичній лінії на 5 см нижче правої реберної дуги, другий - по правій передній підпахвовій лінії на 6 см нижче реберної дуги. Розроблений П-подібний лапароліфт використовували наступним чином: при проведенні ревізії в умовах низького карбоксиперитонеума до 4 мм рт. ст. в черевну порожнину вводили через порт 10 мм штифт із фіксованими до нього декількома лігатурами, які виводили через Спігелеві лінії.

Після виведення лігатур екстракорпорально вони фіксуються до перемички, котра знаходиться на модифікованих підіймачах операційного столу.

Таблиця 1 Результати оцінки лапароскопічного доступа при використанні різних лапароліфтів

* - достовірні зміни (p<0.05) порівняно з показниками першої групи

Обов'язковою умовою є знаходження перемички безпосередньо над черевною стінкою, що попереджує обмеження екстракорпоральних ступенів свободи лапароскопічного інструментарію, чим усуваються механічні незручності при виконанні лапароскопічної холецистектомії. Використання П-подібного лапароліфта дозволяє під час операції регулювати тракцію черевної стінки з урахуванням нахилу розміщення хворого, а також силу дії на черевну стінку.

Результати дослідження (табл. 2) стану екстракорпорального простору над черевною стінкою при застосуванні лапароліфтів засвідчили, що використання П-подібного лапароліфта у порівнянні з віялоподібним супроводжується значно більшими екстракорпоральними ступенями свободи для лапароскопічних інструментів, чим усуваються технічні незручності при виконанні лапароскопічної холецистектомії, крім того, кут обмеження рухів знаходиться саме у ділянці, де не використовуються інструменти, що дозволяє не лише скоротити термін втручання, але і створює більш оптимальні умови його проведення.

Таблиця 2 Оцінка ступенів свободи інструментів під час виконання лапароскопічної холецистектомії

Результати гістологічного дослідження ступеня механічної травми черевної стінки через 6 годин із моменту використання лапароліфта у тварин першої групи свідчать про суттєві зміни в її парієтально-м'язево-апоневротичному сегменті, котрі проявляються деяким руйнуванням м'язево-апоневротичного шару зі значною кількістю дилятованих судин та тромбозом вен парієтальної очеревини при значному набрякові тканин дерми та м'язів. У тварин другої групи, в котрих застосовували П-подібний лапароліфт, особливість конструкції якого, на відміну від віялоподібного, дозволяє рівномірно розподілити тиск на черевну стінку по всій площині штифта, що призводить до зменшення ступеню деструкції шарів черевної стінки і проявляється деяким набряком парієтальної очеревини, фрагментацією (контрактурні зміни) міоцитів. Добре простежується надлишкова помереженість із вогнещевими просвітліннями цитоплазми міоцитів. У тварин третьої групи було виявлено гіперемію і тромбоз судин парієтальної очеревини, набряк шарів черевної стінки з клітинною запальною реакцією на території фасції. Крім того, простежується суттєвий набряк м'язевих волокон зі значною кількістю ділянок локального лізису ядер, масивний набряк рихлої неоформленої сполучної тканини.

Динамічне спостереження за розвитком локальних змін в черевній стінці тварин першої групи дозволило встановити суттєві морфологічні зміни, котрі через добу після завершення дії механічного фактора проявлялись фокальним коагуляційним та колікваційним некрозом міоцитів черевної стінки із пошкодженням жирової тканини навколо міоцитів, розширенням і стазом вен парієтальної очеревини. Тоді як у тварин другої групи ступінь деструкції була значно меншою і проявлялась ділянками з демаркацією пошкоджень м'язевої тканини із прилеглою склерозуючою волокнистою сполучною тканиною зі схильністю до стихання запального процесу та інтенсивністю розвитку грануляційної тканини. Результати отримані в тварин третьої групи, виявили клітинну інфільтрацію навколо втягнутих у фібропластичний процес поперечно-помережених м'язевих волокон. Спостерігали суттєву тканинну реакцію у вигляді ексудативної інфільтрації фасції, дистрофічно змінених фрагментів м'язів зі значним запальним процесом у рихлій сполучній тканині. Простежується також дифузно-вогнещевий лізис м'язевих волокон через добу після 2 - годинної ішемії викликанної П-подібним лапароліфтом. Має місце клітинна проліферація ендомезію на території грануляційної тканини та міжм'язевої строми.

Проведені дослідження через 7 діб свідчать про суттєві розбіжності протікання відновних процесів у локальній ділянці, що виникла в результаті дії лапароліфта. У тварин першої групи мав місце гострий запальний процес у ділянці дерми, дистрофія, гомогенізація та вогнещева вакуолізація цитоплазми міоцитів у деяких ділянках із гідропічним некрозом. У міжм'язевій стромі проліферація ендомізію та вростання у нього елементів грануляційної тканини, що виходило з прилеглої фасції, в котрої виражена проліферація великоклітинних елементів; тотальний колікваційний некроз м'язів черевної стінки; резорбція міоцитів макрофагами. Простежувалося потовщення очеревини та склерозування фасції, у котрій серед продуктивної інфільтрації спостерігалися поодинокі відокремлення дистрофічно змінених міоцитів.

Тоді як у тварин другої групи виявлено мінімальний прояв тканинної реакції при незначній вираженості інфільтрації дерми, простежувалося у декількох ділянках вогнещевий лізис міоцитів, фасція з розширеними судинами, у котрій спостерігали проліферативну активацію фібробластів з явищами плазматичного просякнення структур, у м'язах була деяка дистрофія, вогнещевий міоліз поперечно-помережених волокон та простежувалася локальна активація ендомізію. На території рихлої неоформленої сполучної тканини були виражені явища набряку, що свідчили про більш швидкі відновні процеси в ділянці регіонарної механічної компресії.

Аналіз локальних змін у тварин третьої групи через тиждень із моменту застосування ендоліфта виявив переважання великоклітинного запального інфільтрату навколо тромбованих судин, незначні дистрофічні процеси в міоцитах з інтерстиціальним міжм'язевим набряком, початкові склеротичні процеси в ділянках запально зміненої рихлої неоформленої сполучної тканини та жирової клітковини, набряк ендомізію. Спостерігалася гомогенізація цитоплазми та лізис окремих м'язевих волокон, фокальний коллікваційний некроз м'язевої тканини та некроз окремих волокон серед дещо зміненої м'язевої тканини. Відмічалося часткове заміщення м'язевої тканини волокнистою сполучною. Простежувалися ділянки з пошкодженням міоцитів по типу коагуляційного некрозу зі значною проліферацією ендомізію з формуванням вогнещевого замісного склерозу.

Таким чином, у піддослідних тварин при використанні віялоподібного лапароліфта мав місце тривало протікаючий асептичний продуктивний запальний процес, при якому найбільше пошкоджувався скелетний м'яз. Запальний процес реактивного характеру спостерігався на поверхні всієї протязі черевної стінки. У тварин при використанні П-подібного лапароліфта також мало місце пошкодження тканин черевної стінки, котрі носили менш виражений альтеративно-деструктивний характер і, зокрема, для м'яза -некрозу підлягали лише окремі міоцити, навколо котрих спостерігали виражена активація мезенхімальних клітин. Мінімальні дистрофічні зміни в міоцитах - в їх цитоплазмі, спостерігали просвітління та вогнещевий лізис ядер. Подібна дистрофія носила зворотній характер, в окремих випадках з міофіброзом м'язевої тканини. І хоча при даній методиці окремі м'язеві волокна все ж таки підлягали некрозу, але незворотні пошкодження носили лише гніздовий вогнещевий характер.

Результати проведених експериментальних досліджень свідчать про значні переваги П-подібного лапароліфта, особливості конструкції котрого на відміну від віялоподібного, дозволили не лише суттєво збільшити об'єм інтраабдомінального робочого простору, але і зменшити ступінь локальної компресійної травми, що сприяло послабленню активності альтеративно-деструктивних змін у черевній стінці та прискорювало відновний процес у ній.

Проведення лапароскопічної холецистектомії у переважної більшості пацієнтів виконувалося в умовах напруженого карбоксиперитонеума, вплив котрого на суміжні органи та системи при окремих нозологічних захворюваннях ще достатньо не вивчений, тому з метою оцінки газового складу та кислотно-основної рівноваги крові різних венних басейнів було проведено дослідження саме у пацієнтів із гострим холециститом та високим ступенем операційного ризику.

Виконання оперативного втручання у пацієнтів першої групи не супроводжувалось вірогідними протягом хірургічної операції змінами рН венної крові різних басейнів, хоча і мала місце максимальна її розбіжність лише під час видалення жовчного міхура у результатах дослідження рН венної крові з верхньої (7.44±0.56) та нижньої (7.36±0.82) кінцівок.

Отримані результати дослідження рН крові з верхньої кінцівки у пацієнтів другої групи виявили під час напруженого карбоксиперитонеума вірогідний (р<0.05) зсув кислотно-основної рівноваги з 7.40±0.32 до 7.54±0.43, тобто в сторону субкомпенсованого алкалозу, що було обумовлено принаймні умовами виконання операції, котра супроводжувалась переважно гіпервентиляцією. Найнебезпечніші зміни кислотно-основної рівноваги були виявлені у венній крові верхньої кінцівки під час завершення оперативного втручання. Так, при його виконані спостерігали декомпенсований алкалоз, тоді як дослідження проведені через 10 хвилин після десуфляції СО2 виявили вірогідну (р<0.01), досить значну і небезпечну тенденцію - рН венної крові верхньої кінцівки був 7.31±0.36. На 30 хвилину після завершення оперативного втручання також ще залишались зміщення кислотно-основної рівноваги венної крові верхньої кінцівки в бік субкомпенсованого ацидозу - 7.32±0.49.

Тоді як у басейні нижньої порожнистої вени виявили під час напруженого карбоксиперитонеума суттєве зміщення рН із 7.37±0.29 до 7.15±0.39 (р<0.05), тобто на відміну від верхньої кінцівки мав місце декомпенсований ацидоз. Слід відмітити, що при проведенні дослідження через 10 хвилин після завершення оперативного втручання і через 30 хвилин після десуфляції СО2 рН був 7.19±0.44 та 7.23±0.35 відповідно. Таким чином, у хворих другої групи виконання лапароскопічної холецистектомії в умовах напруженого карбоксиперитонеума супроводжувалося суттєвими змінами у стані кислотно-основної рівноваги у різних венних басейнах, що проявлялося зміщенням рН венної крові басейну верхньої порожнистої вени в бік декомпенсованого алкалозу під час операції з наступним різким зміщенням у бік субкомпенсованого ацидозу. Це знайшло своє відображення не лише на 10 хвилину після завершення операції та видалення СО2, що і склало відповідно 7.31±0.27, але і на 30 хвилину після закінчення хірургічного втручання. У венній крові верхної кінцівки спостерігали у пацієнтів другої групи найбільш виражене зниження рН лише під час самого оперативного втручання, котре, до речі, не поверталося до висхідного рівня навіть і через 30 хвилин після завершення операції та видалення СО2 з черевної порожнини.

Результати отримані у пацієнтів третьої групи, котрим виконували лапароскопічну холецистектомію в умовах П-подібного лапароліфта свідчило про незначні коливання рН венної крові басейну верхньої та нижньої порожнистих вен, що не носило вірогідного характеру і вже на 10 хвилину після завершення оперативного втручання рН повертався до висхідного рівня.

Дослідження буферної ємкості крові різних венних басейнів у хворих другої групи виявило її прогресуюче (р<0.05) зниження з перевагою у венній крові нижньої кінцівки. Під час операції буферна емкість венної крові верхньої кінцівки склала 1.32±0.08 ммоль/л, через 10 хвилин по завершенню хірургічного втручання та десуфляції СО2 -3.22±0.12 ммол/л і через 30 хвилин -2.94±0.09 ммоль/л, тоді як у венній крові нижньої кінцівки також мала місце подібна, але більш виражена тенденція, що склало відповідно: під час операції -1.45±0.09 ммоль/л, через 10 хвилин після операції -4.41±0.17 ммоль/л та через 30 хвилин -3.52±0.19 ммоль/л. Тобто проведення операції в умовах напруженого карбоксиперитонеума призводить до суттєвих змін в метаболічній частині кислотно-основної рівноваги зі значним дефіцитом основ.

Перебіг операції у пацієнтів першої групи супроводжувався незначним зниженням буферної ємкості венної крові, але без її дефіциту. У пацієнтів третьої групи було виявлено незначне зниження буферної ємкості крові у верхній кінцівці до 1.14±0.11 ммоль/л лише під час завершення виділення жовчного міхура, тоді як у венній крові нижньої кінцівки мав місце (р<0.05) дефіцит основ, який склав під час завершення виділення жовчного міхура лише -0.76±0.06 ммоль/л, тоді як через 10 хвилин після десуфляції СО2 буферна ємкість для верхньої кінцівки склала 1.21±0.09 ммоль/л, а для нижньої -0.69±0.07, а через 30 хвилин відповідно 1.28±0.14 ммоль/л та 1.06±0,09 ммоль/л.

Виконання лапароскопічної холецистектомії у пацієнтів другої групи в умовах напруженого карбоксиперитонеума супроводжувалося значними змінами газового складу венної крові верхньої та нижньої кінцівок. На висоті напруженого карбоксиперитонеума у венній крові верхньої кінцівки було виявлено вірогідне (р<0.01) підвищення рО2 до 116.2±29.4 мм.рт.ст., тоді як у нижній кінцівці спостерігали досить протилежну тенденцію - рівень рО2 склав 34.6±2.3 мм.рт.ст. Завершення оперативного втручання та усунення дії на органи черевної порожнини та суміжні органи і системи напруженого карбоксиперитонеума призводить до різкого зниження (р<0.01) рО2 венної крові верхньої кінцівки, котрий на 10 хвилину після десуфляції СО2 був 62.8±3.6 мм.рт.ст., а через 30 хвилин - 75.9±5.7 мм.рт.ст. У венній крові басейну нижньої порожнистої вени проведення операції в умовах напруженого карбоксиперитонеума супроводжується вірогідним (р<0.01) зниженням рО2 з 77.9±4.2 мм.рт.ст. до 34,6±0.16 мм.рт.ст. Через 10 хвилин після десуфляції СО2 парціальний тиск кисню у венній крові нижньої кінцівки склав 66.4±3.8 мм.рт.ст, а через 30 хвилин - 67.7±7.6 мм.рт.ст. Динамічне спостереження за пацієнтами другої групи на різних етапах виконання лапароскопічної холецистектомії на відміну від літературних публікацій [Кузнецов Н.А. и соавт., 2003, Brogard J.M., 1999, Glenn F.I. et al., 2000] не виявило повної стабілізації газового складу венної крові у різних басейнах, навіть через 30 хвилин після завершення операції та десуфляції СО2, що свідчить про погані компенсаторні резерви у хворих із гострим холециститом та високим ризиком оперативного втручання, спричиненого значною низкою супутніх захворювань.

Оцінка стану серцевого ритму у пацієнтів із гострим холециститом та високим ступенем операційного ризику дозволила виявити особливості його змін в залежності від умов проведення оперативного втручання. При поступлені в стаціонар серед хворих зі значним ризиком втручання у 29 (17.6%) було виявлено порушення серцевого ритму. У першій групі їх було 8, другій -10 і третій - 11 хворих. Серед порушень серцевого ритму у пацієнтів із гострим холециститом та значним операційним ризиком було виявлено наявність екстрасистол, які перед операцією мали місце у 4 пацієнтів першої групи, 7 - другої і 4 третьої групи. У переважної більшості з них 9 із 15 були виявлені шлуночкові екстрасистоли, передсердні мали місце у 4 і лише у 2 синоаурикулярні. Четверо пацієнтів відмітили появу поодиноких, а двоє -групових екстрасистол саме під час нападу гострого холециститу.

Проведення оперативного втручання у пацієнтів першої групи супроводжувалося лише в 1 пацієнта порушенням серцевого ритму у вигляді шлуночкової екстрасистолії.

Серед хворих другої групи, у одного з яких до операції мали місце поодинокі екстрасистоли на висоті напруженого карбоксиперитонеума, вони змінилися груповими, а ще у 2 пацієнтів з'явились шлуночкові екстрасистоли, у одного з яких довелось застосувати П-подібний лапароліфт для успішного завершення втручання та усунення ускладнення. Крім того, у 2 хворих спостерігали синусову аритмію, а в одного - під час хірургічного втручання з'явилася пароксизмальна тахікардія шлуночкової форми, котра також стала підставою до завершення оперативного втручання в умовах П-подібного лапароліфта. Найчастіше було виявлено появу чи поглиблення екстрасистолії саме на 10 хвилину після десуфляції СО2, що проявилося появою у 2 хворих поодиноких передсердних і ще у 2 -шлуночкових екстрасистол, одна з яких групова. У цьому проміжку часу в одного пацієнта було виявлено передсердно-шлуночкову блокаду другого ступеню (другий тип за Мобитцем), а у двох спостерігали ектопічний ритм серця.

У 1 пацієнта третьої групи під час операції було виявлено лише передсердну екстрасистолію саме після зворотнього повернення хворого з положення Фоулера.

У ранньому післяопераційному періоді порушення серцевого ритму було констатовано лише у пацієнтів першої групи, що знайшло своє відображення у вигляді появи групової передсердної екстрасистолії у 1 хворого та шлуночкової - у 2 пацієнтів, а також спостерігали синоаурикулярну та передсердно-шлуночкову блокади ще у двох хворих.

Значні складності у визначенні показів до проведення хірургічного втручання виникали у пацієнтів при поєднанні гострого холециститу та миготливої аритмії, що мало місце у 9 пацієнтів, серед яких у 7 була постійна форма та в 2 - транзиторна. Оперативне втручання проводили лише у пацієнтів із нормосистолічною формою миготливої аритмії чи зі схильністю до неї на фоні передопераційної підготовки. Виконання лапароскопічної холецистектомії у одного пацієнта другої групи з постійною нормосистолічною миготливою аритмією супроводжувалося її переходом у тахісистолічну форму, а ще у одного раптово з'явився приступ пароксизмальної форми тріпотіння передсердь, що вимагало тривалого реабілітаційного періоду.

Виконання оперативного втручання супроводжувалося не лише погіршенням стану роботи серцево-судинної системи, особливо в умовах напруженого карбоксиперитонеума, але і привело до зникнення екстрасистол у 2 пацієнтів першої і 1 хворого другої групи, а ще в 2 пацієнтів із першої та третьої груп спостерігали ектопічний ритм серця, який трансформувався у синусовий після видалення деструктивно зміненого жовчного міхура, що, мабуть, слід розцінювати не як поглиблення протікання ішемічної хвороби серця на фоні запальних змін в жовчному міхурі і позапечінкових жовчних протоках, а як наслідок прояву холецисто-кардіального синдрому.

Результати дослідження серцевого ритму у пацієнтів з гострим холециститом та високим операційним ризиком свідчать про особливості реакції серцево-судинної системи в залежності від умов виконання оперативного втручання. Застосування лапароскопічних технологій в умовах напруженого карбоксиперитонеума зменшує травму черевної стінки, але провокує зміни серцевого автоматизму і призводить до порушення збудливості та провідності серця, які виникають не лише на висоті карбоксиперитонеума, а нерідко зразу ж після десуфляції СО2. Тоді як у пацієнтів першої групи порушення серцевого ритму спостерігали переважно в післяопераційному періоді, що вимагало більш тривалої реабілітації. Проведення оперативного втручання в умовах П-подібного лапароліфта дозволяє усунути негативні фактори, які знайшли своє відображення при лікуванні хворих першої та другої груп, чим сприяє більш сприятливому протіканню не лише самої операції, але і покращує перебіг післяопераційного періоду.

Порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування гострого холециститу у пацієнтів з високим операційним ризиком дозволив виявити пріоритетність ускладнень в залежності від умов проведення хірургічного втручання. З боку дихальної системи запалення легень спостерігали у 8 пацієнтів першої групи, 7 другої та 1 хворого третьої групи, тоді як плеврит мав місце у 1 хворого першої та 1 другої груп. Значне число легеневих ускладнень у пацієнтів другої групи перекликається із літературними даними [Амосов А.Б. и соавт., 2003, Сox M.R. et al., 1999, Peters J.H. et al., 2001, Flora C.F. et al., 2002] про негативні наслідки для легеневої тканини виконання оперативних втручань в умовах напруженого карбоксиперитонеума. Підтвердженням цьому був результат аналізу залежності ускладнень із боку дихальної системи від тривалості проведення лапароскопічної холецистектомії в умовах напруженого карбоксиперитонеума. Так, з 7 пацієнтів у 6 тривалість операції перевищувала 90 хвилин. Зумовлюючим фактором такої схильності, мабуть, є зниження життєвої ємкості легень переважно у їх нижніх відділах за рахунок зниження екскурсії діафрагми, зміни в легеневій тканині та суміжних органах і системах, обумовлені негативним фоном супутніх захворювань та нерідко віковими змінами.

У 2 пацієнтів другої групи виконання лапароскопічної холецистектомії супроводжувалося ускладненнями: в 1 випадку - профузною кровотечею із кукси міхурової артерії та ще в одному - пошкодженням загальної жовчної протоки, що і стало підставою до проведення конверсії. Крім того, ще в 1 пацієнта другої групи зі значною кахексією під час виконання лапароскопічної холецистектомії мала місце прогресуюча підшкірна емфізема. Це стало підставою до завершення операції з використанням П-подібного лапароліфта і попередило майже реальну конверсію.

Ускладнення з боку операційної рани переважали у пацієнтів першої групи: у 6 хворих спостерігали інфільтрати черевної стінки, а в 5 - нагноєння післяопераційної рани. Тоді як у 7 пацієнтів другої та 3 третьої груп ускладнення з боку черевної стінки були пов'язані з інфільтрацією рани в ділянці видаленого деструктивно зміненого жовчного міхура, і лише в 1 пацієнта другої групи спостерігали нагноєння рани навколопупкової ділянки (у хворого з цукровим діабетом та ожирінням третього ступеня). Летальні випадки мали місце у 3 пацієнтів першої (2 хворих - прогресуюча поліорганна недостатність, 1 пацієнт - ТЕЛА) та 1 хворого другої групи (прогресуюча серцево-легенева недостатність).

Застосування малоінвазивних технологій дозволило не тільки розширити показання до їх виконання, але й сприяло зменшенню числа післяопераційних ускладнень на 11.4%, післяопераційної летальності - на 3.12%.