Стан мінеральної щільності кісткової тканини при ураженнях гемопоетичної та гемостатичної систем: прогнозування патоморфозу і диференційовані методи профілактики

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

СТАН МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ ПРИ УРАЖЕННЯХ ГЕМОПОЕТИЧНОЇ ТА ГЕМОСТАТИЧНОЇ СИСТЕМ: ПРОГНОЗУВАННЯ ПАТОМОРФОЗУ І ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ МЕТОДИ ПРОФІЛАКТИКИ

ЖУЛКЕВИЧ Ігор Валентинович

УДК: 616.71-007.234-06:616.151.5/.411-003]084

14.01.31 -- гематологія та трансфузіологія

Київ -- 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

СМІЯН Світлана Іванівна,

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної терапії № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВИГОВСЬКА Ярослава Iллiвна,

Iнститут патологiї кровi та трансфузiйної медицини АМН України,

головний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор Клименко Вiктор Іванович,

Інститут клінічної радіології НЦРМ АМН України,

завідувач відділення гематології

доктор медичних наук Сiвкович Свiтлана Олексiївна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділення системних пухлинних захворювань

Провідна установа: Інститут експериментальної патологiї, онкологiї та радiобiологiї iм. Р.Є. Кавецького НАН України, вiддiл iмуноцитохiмiї

Захист відбудеться 26.05.2003 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 Інституту гематології та трансфузіології АМН України (04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12.

Автореферат розісланий 25.04.2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Коміссаренко В.Г.

ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

кісткова тканина лікування

Актуальність теми. На думку експертів ВООЗ, що обґрунтовано результатами широкомасштабних тривалих епідеміологічних досліджень [A. Kanis A. et al., 2000], остеопороз займає третє місце після серцево-судинних захворювань та цукрового діабету в рейтингу основних медико-соціальних проблем сьогодення [L.J. Melton 3rd et al., 1997].

За даними В.В. Поворознюка (1997-1999), в Україні поширення остеопорозу серед населення віком 50-59 років складає 13,0 % у жінок і 3,0 % -- у чоловіків, а його частка зростає у старших вікових групах. Світові статистичні дані вказують на значне поширення первинного остеопорозу як у загальній популяції [J.P. Bonjour et al., 1997], так і в окремих географічних регіонах [K.S. Tsai et al., 1997] та державах незалежно від ступеня їх соціального розвитку [A. Raspe et al., 1998; S.A. Shapses et al., 2000]. Негативний вплив цього захворювання зумовлений великою частотою і важкістю його ускладнень -- переломів хребців [F. Hartl, 2002; J.A. Falch, H.E. Meyer, 1998; D.M. Reid et al., 1998,], шийки стегна, променевої кістки та ін., які призводять до страждань [R. Coelho et al., 1999], інвалідизації та погіршення якості життя [X. Badia et al., 2000], часто і передчасної смерті від супутніх порушень серцево-судинної та дихальної систем.

Численними дослідженнями досягнуто успіхів у вирішенні основних наукових проблем, пов'язаних з вивченням факторів ризику [D.A. Davey, 1998; H.P. Kruse, 1998; M. Vrkljan et al., 2001] і уточненням механізмів [R. Ziegler et al., 1996] формування ураження кісткової тканини (КТ) при первинному остеопорозі. В останні роки увага науковців зосереджена на вторинних ураженнях КТ, частка яких в структурі її остеопоротичних змін переважає [Y. Kumeda et al., 1998; D.Vanderschueren et al., 2000].

Зацікавлення до дослідження стану КТ при гематологічній патології зумовили досягнуті успіхи в лікуванні основних форм ураження кровотворної системи, що призвело до подовження життя хворих i поставило питання про його якість. Науковими розробками попередніх років визначені онтогенетичні й анатомо-фізіологічні зв'язки та виявлені особливості спільного функціонування кісткової i кровотворної систем [В.С. Астахова, 1988-2000; В.Г. Бебешко, 1981; В.Г. Бутенко, 1999]. Сучасними методами дослідження встановлено наявність остеопоротичних та остеопенічних уражень КТ у різних категорій гематологічних пацієнтів [M. Laroche et al., 1998]. Проте комплексні дослідження структурно-функціонального стану кiсткової тканини (СФСКТ) для виявлення факторів впливу та прогнозування патоморфозу формування її ушкоджень у таких хворих не проводились.

Для вивчення СФСКТ, структури її ураження, факторів впливу та основних шляхів патоморфозу за умови патології гемопоетичної та гемостатичної систем, а також ефективності реконструктивних лікувальних програм при виявлених змінах КТ проведено комплексне сплановане денситометричне дослідження міжсистемного взаємовпливу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (номер державної реєстрації -- 0100U005055, шифр теми -- 1К-00).

Мета дослідження -- за даними клініко-лабораторних і денситометричних досліджень вивчити СФСКТ при гемобластозах, анеміях та геморагічних діатезах і дослідити основні фактори, що призводять до модифікації КТ в умовах ураження різних рівнів морфологічної диференціації системи кровотворення і функціональних ланок системи гемостазу. Вивчити динамічні зміни СФСКТ, визначити групи найбільшого ризику виникнення хребцевих деформацій (ХД) і апробувати медикаментозні заходи щодо реконструкції КТ при патології гемопоезу та гемостазу. На експериментальній моделі вивчити вплив іммобілізації на процеси кісткоутворення. Створити метод доденситометричного прогнозу стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ).

Задачі дослідження:

1. За клініко-інструментальними характеристиками вивчити структуру і ступінь змін СФСКТ при ураженні процесів лімфо- і мієлопроліферації, функціональних ланок гемостазу, а також різних за генезом анемічних синдромах залежно від патогенетичних механізмів виникнення захворювань, дослідивши їх взаємозв'язки з основними клініко-антропометричними параметрами, показниками імуногомеостазу та ендогенної інтоксикації.

2. Дослідити статично-динамічні характеристики процесів кісткоутворення та кісткоруйнування і визначити основні фактори, що спричиняють модифікацію КТ, оцінивши ступінь ризику виникнення ХД при різних патогенетичних механізмах ураження гемопоетичної та гемостатичної систем.

3. Розробити основні напрямки лікувальних заходів та оцінити клінічну ефективність лікувальних комплексів, спрямованих на відновлення СФСКТ при остеопоротичних і остеопенічних її змінах, за основними показниками метаболізму і реконструкції КТ, а також характеристиками загального стану хворих та самооцінки їх якості життя.

4. Дослідити в експериментальних умовах вплив іммобілізаційного фактора на СФСКТ, визначивши його взаємозв'язок з процесами вільнорадикального окислення ліпідів, імуногомеостазу та основними морфометричними характеристиками КТ.

5. На основі проведених досліджень створити метод доденситометричного прогнозу стану МЩКТ у хворих на гемобластози.

Об'єкт дослідження -- 153 хворих на гемобластози, 137 хворих на анемії, 73 хворих на геморагічні діатези, 471 здорова особа (301 чоловік і 170 жінок) та 65 щурів.

Предмет дослідження -- КТ поперекового відділу хребта (ПВХ), проксимальної ділянки стегнової кістки при ураженнях кровотворної та гемостатичної систем.

Методи дослідження -- на фоні детального загальноклінічного та гематологічного (морфологічний та цитохімічний аналіз аспіраційної біопсії кісткового мозку) обстеження проведено дослідження СФСКТ ПВХ та проксимальної ділянки стегнової кістки методом подвійної рентгенівської денситометрії (з визначенням вмісту мінералів у кістковій тканині, її мінеральної щільності, висоти, ширини, площі поперекових хребців та порівняльних коефіцієнтів МЩКТ до її пікової та належної вiкової величини тощо), стану імунореактивності (за показниками імунокомпетентних клітин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступенем їх імунної зрілості та диференціації, концентрацією імуноглобулінів основних класів (А, М, G) і циркулюючих імунних комплексів), рівня ендогенної інтоксикації (за рівнем середньомолекулярних пептидів) та антропометричних характеристик обстежених (за показниками маси і довжини тіла, дійсного об'єму тіла, біомас-індексу, абсолютної та відносної поверхонь тіла, відносної та знежиреної маси тіла) хворих з патологією гемопоетичної та гемостатичної систем. При експериментально проведеній іммобілізації у щурів вивчено кальцієво-фосфорний метаболізм (кальцій і фосфор сироватки крові), перекисне окислення ліпідів (малоновий діальдегід, дієнові кон'югати), показники ендогенної інтоксикації, стан імунної системи (за концентрацією імуноглобулінів класів A, M і G), фагоцитарну активність лейкоцитів (за фагоцитарним числом і відносною кількістю фагоцитуючих лейкоцитів), активність каталази крові, гістологічні та морфометричні дослідження трубчастих кісток. Для статистичного аналізу використовували критерії параметричної та непараметричної статистики, методи покрокової регресії, дискримінантного та факторного аналізів.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного клініко-лабораторного, денситометричного, імунологічного і антропометричного дослідження у хворих з ураженнями гемопоетичної та гемостатичної систем на новому рівні вивчено СФСКТ, що й отримало подальший розвиток з оцінкою виникнення і формування ушкоджень КТ за різними патоморфологічними механізмами залежно від стану гемопоезу та гемостазу.

Вперше комплексно вивчено взаємозв'язок денситометрично верифікованих остеопоротичних уражень КТ з морфо-функціональним станом кровотворної системи, що дало можливість встановити основні фактори, відповідальні за формування уражень кісткової системи за умов розвитку патологічних змін гемопоезу і гемостазу.

Вперше сформульовано концепцію про залежність змін СФСКТ у хворих на гемобластози від стадії розвитку лейкемічного процесу та статі. За ступенем вираженості змін КТ у динаміці дослідження визначені групи хворих з ризиком виникнення ХД. Для пацієнтів з високим ризиком виникнення ХД розроблені та вперше апробовані в гематологічній практиці чотири реконструктивні лікувальні програми з включенням препаратів “Сандокал-D форте 1000/880” (комплексний препарат кальцію і вітаміну D), “Кальсін” (людський кальцитонiн) дозами 650 і 1300 МО і “Фосамакс” (алендронат натрiю).

Вперше науково обґрунтовано доцільність використання людського кальцитоніну та алендронату натрію у хворих на мієломну хворобу (МХ) та гемофілію А (ГемА) з метою корекції зменшеного рівня МЩКТ і зниження ризику виникнення ХД.

Вперше проведено комплексне вивчення ефективності реконструктивної щодо КТ терапії методом денситометричного моніторингу з визначенням загального стану хворих за шкалами ВООЗ і Карновські та анкетами для самооцінки якості життя.

За даними біохімічно-морфологічного дослідження у експериментальних тварин при проведенні їм іммобілізації доведено, що остання веде до порушення СФСКТ, чим підтверджено вплив короткочасних періодів іммобілізації на формування остеопоротичних змін КТ у хворих на ГемА.

Вперше розроблено метод доденситометричного визначення прогнозу стану КТ у хворих iз пухлинними ураженнями кровотворної системи та створено його комп'ютерну реалізацію.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведеного дослідження встановлено, що при ураженнях систем гемопоезу і гемостазу зростає ризик виникнення ХД. Показано, що за умов прогресування гематологічної патології значно підвищується ризик виникнення ХД в групах хворих на гемобластози, анемії та геморагічні діатези. Хворих на гострий лiмфобластний лейкоз (ГЛЛ), МХ, ГемА, залізодефіцитну, мегалобластну та гемолітичну анемії, автоімунну тромбоцитопенію (АТЦП), хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) і хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) віднесено до груп підвищеного ризику виникнення уражень КТ. Доведено, що для стартового, профілактичного та динамічного моніторингу стану КТ у гематологічних хворих необхідне визначення її мінеральної щільності.

Групам підвищеного ризику виникнення уражень КТ рекомендовано призначати реконструктивну терапію препаратами “Фосамакс”, “Кальсін” і “Сандокал-D форте 1000/880”. Розроблені лікувальні програми спрямовані на покращення СФСКТ. Підставою для призначення людського кальцитоніну та алендронату натрію є зниження МЩКТ у хворих на ГемА та МХ. Враховуючи виражений антирезорбційний ефект алендронату натрію і позитивний вплив на загальний стан і якість життя хворих на МХ, необхідно призначати препарат на найбільш ранніх етапах розвитку дифузно-вогнищевої МХ.

Вперше розроблено метод доденситометричного визначення прогнозу стану КТ у хворих на гемобластози та створено його комп`ютерну реалізацію для впровадження в роботу лікувальних закладів.

Впровадження в практику результатів дослідження. Методи доденситометричного прогнозу й оцінки СФСКТ ПВХ та лікувально-профілактичні реконструктивні програми, спрямовані на корекцію рівня МЩКТ, впроваджені в роботу гематологічних і терапевтичних відділень обласних, районних, відділкових лікарень та онкологічних диспансерів Тернопільської, Рівненської та Хмельницької областей. Впроваджено 4 раціоналізаторські пропозиції. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі медичних навчальних закладiв України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним особистим завершеним дослідженням здобувача. Внесок автора полягає у виборі напрямку, обсягу і методів дослідження, формулюванні мети і задач роботи, а також підборі і розподілі контингенту дослідних і контрольних груп обстежених. Дисертант самостійно проаналізував наукову літературу та патентну інформацію з проблеми вторинних уражень КТ при патологічних станах систем кровотворення та гемостазу, спланував комплексну методику денситометричного моніторингу і самостійно обстежив 363 хворих на гемобластози, анемії та геморагічні діатези, сформував групи динамічного спостереження, здійснив статистичний аналіз результатів клінічних, лабораторно-біохімічних та денситометричного методів дослідження. Сформував, спільно з д.м.н., проф. Сміян С.І., контрольні групи спостереження та самостійно провів статистичний аналіз денситометричного дослідження груп здорових. Самостійно виконав серію дослідів з вивчення впливу іммобілізації на стан КТ у щурів і спільно з д.м.н., проф. Гнатюком М.С. -- гістологічні дослідження КТ. Самостійно розробив метод доденситометричного прогнозу стану КТ і спільно з к.ф.-м.н., доц. Марценюком В.П. створив його програмну реалізацію для ЕОМ. Особисто автором сформована база даних, проведений статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, оформлена дисертація та автореферат, забезпечено впровадження в практику і навчальний процес, відображено в опублікованих працях. Провідною є участь здобувача у підготовці результатів досліджень до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи висвітлювались на науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (Київ, 1998), ІІ і ІІІ Українських науково-практичних конференціях “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Київ, 1997, 1999), “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2000), навчально-методичній конференції “Нові технології навчання в медичному вищому навчальному закладі” (Тернопіль, 2000), наукових конференціях “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1998, 2001, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (Київ-Тернопіль, 2002), міжнародному симпозіумі “Гемостаз -- проблеми та перспективи” (Київ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових робіт: 26 статей у наукових виданнях, які входять до переліку ВАК України, з яких 25 надруковано в журналах, 12 -- у збірках наукових праць, матеріалах конференцій і тезах доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 271 сторінці основного тексту (повний обсяг -- 525 сторінок) і складається зі вступу, огляду літератури, опису використаних матеріалів і методів, викладення результатів власних досліджень (5 розділів), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 551 найменування (135 -- українською та російською мовами, 416 -- іноземних). Робота ілюстрована 178 таблицями, 35 рисунками, 3 мікрофотографіями, 74 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За темою роботи проведено обстеження 363 хворих з ураженнями гемопоетичної та гемостатичної систем: 21 -- з ГЛЛ (8 чоловіків і 13 жінок), 45 -- з ХЛЛ (27 чоловіків і 18 жінок), 29 -- з ХМЛ (15 чоловіків і 14 жінок), 18 -- з хронічним сублейкемічним мієлозом (ХСЛМ) (5 чоловіків і 13 жінок), 40 -- з дифузно-вогнищевою формою МХ (20 чоловіків і 20 жінок), 117 -- із залізодефіцитними анеміями (ЗДА) (18 чоловіків і 99 жінок), 10 -- жінок з вродженою гемолітичною анемією, 10 -- жінок з мегалобластною анемією, 36 -- з АТЦП (12 чоловіків і 24 жінки), 37 чоловіків з ГемА. Контрольну групу склали 170 практично здорових жінок та 301 чоловік без наявних хронічних захворювань та станів і генетично детермінованих порушень системи гемостазу. Контрольні групи здорових осіб були узгоджені з групами обстежених за віком.

Нозологічна діагностика патології кровотворної системи здійснювалась за даними морфологічного та цитохімічного аналізів кісткового мозку та аналізів периферичної крові.

У всіх обстежених визначали антропометричні показники, СФСКТ за даними денситометричного дослідження ПВХ (L1-L4) та проксимальної ділянки стегнової кістки на двофотонному кістковому рентгенівському абсорбціометрі DPX-A фірми “Lunar Corp.” (США).

За основу планування проведеного дослідження був покладений принцип вивчення СФСКТ при ураженнi різних рівнiв кровотворної системи. Тому порівняльний аналіз отриманих результатів проводився поетапно: від загальної оцінки всіх обстежених хворих через диференціацію за типами уражених паростків кровотворення до характеристики конкретних нозологічних одиниць.

В основу проведеного клінічного дослідження покладено розроблений алгоритм спланованого динамічного денситометричного моніторингу пацієнтів з ураженням гемопоетичної та гемостатичної систем, який базується на первинному і подальшому динамічному денситометричному дослідженні КТ.

Отримані в динамічному клінічному спостереженні денситометричні результати кожного пацієнта порівнювались: з основною контрольною базою даних фірми “Lunar Corp.” (США); зі створеною в Тернопільській державній медичній академії першою українською денситометричною базою даних стану КТ для здорових чоловіків і жінок; iз власними попередньо отриманими даними пацієнта.

Експериментальне дослідження проведене на 65 безпородних білих щурах-самцях, з них 32 практично здорові тварини і 33 щури, яким проводилася іммобілізація за методикою Z. Kundurovich et al. (1989).

Методом комплексного динамічного клініко-денситометричного моніторингу проведено клінічну апробацію чотирьох лікувально-профiлактичних програм корекції зменшеної МЩКТ у гематологічних хворих:

-- програма № 1 з використанням препарату “Сандокал-D форте 1000/880” (Sandocal-D forte 1000/880) фірми “Novartis Pharma”;

-- програма № 2 з використанням препарату “Кальсін” (Calsin) виробництва фірми “Rhone-Poulenc Rorer” (Франція). Курсова доза препарату -- 1300 МО;

-- програма № 3 з використанням препарату “Кальсін”. Курсова доза препарату -- 650 МО;

-- програма № 4 з використанням препарату “Фосамакс” (алендронат натрію) виробництва фірми “Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc.” (США). Курсова доза препарату -- 840 мг.

Результати досліджень та Їх обговорення

Аналіз стану кісткової тканини в групах чоловіків здорових та з первинними ураженнями гемопоезу. У дослідженні було встановлено, що в загальній групi чоловіків з первинними ураженнями кровотворної системи (хворі з ГЛЛ, МХ, ХЛЛ, ХМЛ, хслм, мегалобластною анемією) СФСКТ ПВХ порівняно з групою здорових чоловіків характеризується зменшенням на 9,0 % вмісту мінералів у КТ (p<0,05) і на 8,3 % -- МЩКТ (p<0,01), що реалізується в зниженні співвідношення МЩКТ до пікової (на 8,2 %, p<0,01) та належної вікової (на 6,6 %, p<0,05) її величини. Такий стан КТ у хворих з первинними ураженнями гемопоетичної системи супроводжувався зменшенням висоти хребців та всієї дослідженої ділянки ПВХ (на 2,5 %, p<0,05), а також на 2,7 % (p<0,05) -- площі хребців.

Проте виявлені загальні тенденції цих змін у загальних групах чоловіків по-різному проявлялись у вікових групах. Так, у віковій групі чоловіків до 20 років з первинними ураженнями кровотворної системи виявлено достовірне збільшення на 12,3 % (p<0,01) вмісту мінералів у КТ та зростання на 12,3 % (p<0,01) МЩКТ без суттєвих змін геометрично-топографічних характеристик ПВХ. В той же час у групі чоловіків віком 21-50 років з первинними ураженнями гемопоезу спостерігалось достовірне зменшення на 13,6 % (p<0,01) вмісту мінералів у КТ та на 12,2 % (p<0,01) МЩКТ при незмінних висоті, ширині та площі хребців ПВХ. А в чоловіків старше 51 року порівняно з відповідною статево-віковою групою здорових відбувалось зменшення як вмісту мінералів у КТ (p<0,01) та МЩКТ ПВХ (відповідно на 7,3 % і 4,3 %), так і геометричних її характеристик (висоти хребців -- на 2,8 %, p<0,05 і їх площі -- на 3,5 %, p<0,05).

Проаналізувавши можливі фактори впливу на характер змін СФСКТ у чоловіків з первинними ураженнями кровотворної системи на системному рівні та визначивши (за коефіцієнтами кореляції) спрямованість взаємозв'язків вмісту мінералів у КТ та її мінеральної щільності порівняно з загальною групою здорових чоловіків та у різних вікових категоріях обстежених, ми зробили висновок про дисхронічність змін стану КТ у чоловіків з первинними ураженнями гемопоезу.

Методом покрокового регресійного аналізу визначено концептуальні статистичні моделі (0,95>R2<0,99, p<0,05) взаємозв'язку вмісту мінералів і МЩКТ у вікових групах здорових чоловіків і чоловіків з первинними ураженнями гемопоетичної системи з основними їх детермінантами (вік, маса і довжина тіла, геометричні розміри ділянки L1-L4). Встановлено, що у чоловіків старше 21 року за умови наявності первинного ураження кровотворної системи рівень МЩКТ на 99,27 % (p<0,05) залежав від вмісту мінералів у КТ, проте в усіх вікових групах здорових чоловіків рівень МЩКТ на 94,77 % (p<0,05) залежав від віку обстежених.

Аналіз стану кісткової тканини в групах жінок здорових та з первинними ураженнями гемопоезу. При порівнянні групи здорових жінок з жінками, у яких встановлено первинне ураження кровотворної системи, виявлено зменшення на 12,2 % вмісту мінералів (p<0,01) і поширене зменшення на 12,0 % рівня МЩКТ (p<0,01), що поєднувалось зі зменшенням на 3,8 % висоти першого поперекового хребця (p<0,01).

Аналіз стану КТ у віковій категорії жінок до 20 років виявив достовірне зменшення на 16,6 % (p<0,05) МЩКТ порівняно зi здоровими. Встановлено, що у жінок віком 21-50 років з первинними ураженнями гемопоезу стан КТ зазнає мінімальних змін порівняно з групою здорових. Так, вміст мінералів достовірно зменшувався тільки в L1 і L4, а рівень МЩКТ не зазнавав змін при порівнянні цих двох груп (p>0,05). Проте у віковій категорії жінок з первинними ураженнями кровотворної системи старше 51 року зміни стану КТ ПВХ проявлялися зменшенням на 17,9 % вмісту мінералів (p<0,01), на 12,0 % МЩКТ (p<0,01) і на 10,1 % (p<0,01) висоти ділянки ПВХ.

Порівняльним кореляційним аналізом виявлено різноспрямований характер залежностей антропо-денситометричних зв'язків у групах здорових жінок і жінок з первинними ураженнями гемопоетичної системи. Статистичним моделюванням виявлено, що основним фактором детермінації СФСКТ в обох групах жінок є вік обстежених (p<0,05), за винятком здорових жінок до 20 років, у яких основними факторами, що визначають вміст мінералів у КТ, була маса і довжина тіла (0,01>p<0,05).

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при ураженні мієло- і лімфопоезу. За денситометричними даними, ні в групах чоловіків, ні в групах жінок з ураженнями одного (лімфо- чи мієло-) з паросткiв кровотворної системи не виявлено суттєвої різниці порівняно з відповідними контрольними групами здорових. Оцінка рівня МЩКТ за критеріями ВООЗ виявила гетерогенність структурного стану МЩКТ в групах чоловіків і жінок з ураженнями одного з паростків кровотворення. Визначено, що остеопенічні зміни КТ ПВХ у чоловіків і жінок при ураженні лімфо- і мієлопоезу зустрічаються приблизно з однаковою частотою (відповідно 65,0 і 62,7 %). Проте розповсюдженість остеопоротичних уражень у жінок нижча, ніж у чоловіків (відповідно 33,3 і 36,8 %).

Аналіз змiн КТ у статевих групах обстежених з ураженнями мієлопоезу виявив фактичну рівність остеопоротичних уражень в групах жінок i чоловікiв (15,0 і 13,5 % відповідно). Поширен-ня остеопенічних станів у статевих групах було також майже однакове (відповідно 30,0 і 29,7 %).

При визначенні аналогічних показників при ураженні лімфопоезу виявлено, що остеопоротичні зміни КТ у чоловіків цієї групи визначені у 21,8 % випадків, а у жінок -- у 19,6 %, а частка остеопенічних станів КТ у чоловіків складала 30,0 %, а у жінок -- 29,7 %.

У чоловіків з ураженням різних паростків кровотворення визначено, що частка остеопоротичних змін КТ була в 1,4 раза вищою при патології лімфопоезу, проте остеопенічні зміни зустрічалися на 2,7 % частіше порівняно з групою чоловіків з ураженням мієлопоезу. Остеопоротичні стани при ураженні лімфо- та мієлопоезу виявлені відповідно у 13,8 і 19,6 % у жінок, проте частка остеопенічних змін у жінок з ураженням лімфопоезу була на 5,6 % більшою.

Порівнюючи дані про поширення остеопоротичних змін КТ при ураженнях кожного окремо взятого паростка кровотворної системи, а також в цілому при ураженні гемопоезу, з даними про поширення первинних остеопоротичних змін в Україні [В.В. Поворознюк, 1999], відзначено значне переважання частоти уражень КТ у хворих з патологією гемопоезу.

Створені методом покрокової регресії моделі визначили залежність рівня МЩКТ від впливу трьох факторів: віку, ураженого паростка гемопоетичної системи та співвідношення до належного вікового (у жінок) та пікового (у чоловіків) рівнів МЩКТ. За дослідженням сили впливу кожного вивченого фактора встановлено, що ураження будь-якого паростка кровотворної системи зумовлює на 92,2 % (p<0,01) змін МЩКТ у чоловіків і на 95,5 % (p<0,01) у жінок. На сумарний вплив інших факторів (вік, співвідношення до належних рівнів МЩКТ) припадає відповідно 7,8 і 4,5 % (p<0,05).

Проведене статистичне порівняння груп здорових чоловіків і жінок, загальних статевих груп хворих з ураженнями кожного з гемопоетичних паростків та групи хворих, у яких виявлено остеопенію і остеопороз, за антропометричними показниками, використовуючи критерій Колмогорова-Смирнова, довело, з одного боку, однорідність обстежених груп (p>0,05), а з іншого -- належність їх до різних статистичних сукупностей за показниками СФСКТ (p<0,05). І це, в свою чергу, ще раз підтвердило те, що основні антропометричні детермінанти рівня МЩКТ при ураженні одного з паростків кровотворної системи втрачають свій основний вплив на СФСКТ, який за даних умов визначається станом гемопоезу.

Таким чином, визначена тенденція зміни СФСКТ при ураженнях процесів лімфо- і мієлопоезу зумовлена домінуючим впливом останніх, що підвело нас до дослідження впливу на СФСКТ різних патогенетичних ланок ураження гемопоезу.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при гострому лімфобластному лейкозі. Проведене дослідження СФСКТ у хворих на ГЛЛ не виявило в групах чоловіків і жінок достовiрних змін вмісту мінералів, МЩКТ та хребцевих диспропорцій ПВХ порівняно з відповідними віковими групами здорових чоловіків та жінок (p>0,05). Проте остеопенічний синдром визначений в 37,5 % чоловіків і в 23,1 % жінок, хворих на ГЛЛ. Загалом частка остеопенії у хворих на ГЛЛ склала 28,8 %.

Досліджено залежність стану КТ ПВХ у хворих на ГЛЛ від рівня бластної інфільтрації кісткового мозку, ендотоксемії та стану клітинної і гуморальної ланок імунітету. Виявлено потужний негативний зв'язок вмісту мінералів (r= -0,94, p<0,05), МЩКТ (r=-0,89, p<0,05), співвідношення розподілу вмісту мінералів до ширини хребців (r=-0,98, p<0,05) з концентрацією імуноглобулінів класу G. Не встановлено достовірного кореляційного взаємозв'язку з рівнями бластної інфільтрації кісткового мозку вмісту мінералів (r=0,16, p>0,05) та МЩКТ (r=0,21, p>0,05), а також ендотоксемією (p>0,05), показниками клітинної ланки імунітету при ГЛЛ.

Отримані на даному етапі дослідження результати співзвучні з відомими науковими роботами, присвяченими вивченню уражень КТ у дітей і молодих людей [В.Г. Бебешко, 1981; P. Arikoski et al., 1999], хворих на ГЛЛ. Ознакою валідності отриманих даних з серією наукових досліджень [P. Arikoski et al., 1999; J.T. Warner et al., 1999] є і єдина їх анатомічна платформа. Відзначимо і паралельність їх з роботами В.С. Астахової (2000), в яких доведено переважання остеогенних клітин-попередниць гемопоезу саме в хребцях ПВХ. Виникнення остеопенічного синдрому в хворих на ГЛЛ можна пояснити малою рухливістю пацієнтів під час хвороби [P. Arikoski et al., 1999]. Не виключений і вплив лейкемічного процесу на виникнення остеопенічних змін, оскільки “лейкозу свойственны ранние нарушения минерализации кости” [В.Г. Бебешко, 1981].

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на мієломну хворобу. Основною характеристикою СФСКТ ПВХ у хворих на МХ було тотальне достовірне (0,001>p<0,05) зменшення вмісту мінералів і МЩКТ з паралельним зменшенням висоти і площі хребців ПВХ порівняно з групою здорових осіб. Такі зміни структурно-функціональних і геометричних характеристик хребців були універсальними і спостерігались і в чоловіків, і в жінок, хворих на МХ.

Аналіз МЩКТ у хворих цієї групи виявив, що остеопоротичні ураження зустрічаються у 38,5 % чоловіків і у 35,0 % жінок, а остеопенічні -- відповідно у 30,8 та 40,0 % випадків.

Проаналізувавши рівень плазматичної інфільтрації кісткового мозку і електрофоретичний спектр білків сироватки за абсолютними значеннями та коефіцієнтами кореляції, не знайдено суттєвої їх різниці в групах чоловіків і жінок зі зниженою МЩКТ. Але недостовірні коефіцієнти негативної кореляції між рівнями парапротеїнемії (r=-0,46 та r=-0,51), плазматичної інфільтрації кісткового мозку (r=-0,38 та r=-0,54) і МЩКТ вказали на шлях визначення основних факторів впливу на СФСКТ у хворих на МХ.

Враховуючи те, що рівень парапротеїнемії відображає секреторну активність плазмоцитоми, а плазматична інфільтрація кісткового мозку служить аналогом накопичення пухлинної маси [Н.Е. Андреева, 1998], досліджено комплексний взаємозв'язок стадії МХ, статі пацієнтів та стану КТ у побудованій засобами покрокової регресії моделі змін МЩКТ (R2=0,99, p<0,05). Аналізуючи силу впливу вивчених факторів, визначено переважну (на 49,8 %, p<0,001) залежність СФСКТ від стадії розвитку МХ. Стать -- важлива детермінанта СФСКТ, визначала в умовах парапротеїнемічного гемобластозу тільки 43,3 % (p<0,001) стану КТ, а відношення МЩКТ до її пікової величини -- 7,0 % (p<0,001). Поясненням даного висновку є стимулюючий вплив на остеокласти продуктів секреції плазматичних клітин [T. Taube et al., 1992; I. Elomaa et al., 1992; R.L. Soutar et al., 1996], що і призводить до дисбалансу остеорезорбційної і кісткоутворювальної діяльності.

Отримані дані співзвучні з серією досліджень стану КТ грудного і ПВХ, скулових кісток і кісток таза, проведених методом радіографії [E. Jantunen et al., 1995]. Хоча нам не вдалося довести вплив на КТ глюкокортикоїдної терапії, як це було показано в дослідженнях Т. Diamond et al. (1997), вперше отримано дані про вплив на формування остеопоротичних і остеопенічних змін стадії захворювання. Цi висновки збігаються за своєю тенденцією з результатами дослідження (E. Jantunen et al., 1995), автори якого вважають, що рівень пухлинної агресії є основним фактором, що зумовлює виникнення змін СФСКТ. Однак ми отримали додатковий висновок, який вказує на зміну і геометричних характеристик хребців ПВХ, тобто значну просторову перебудову ПВХ.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на хронічний лімфолейкоз. За даними денситометричного обстеження виявлено загальне зменшення вмісту мінералів на 12,5 % (p<0,01) і МЩКТ на 9,7 % (p<0,001) як у групі чоловіків, так і в жінок, хворих на ХЛЛ, при збереженні тенденції вищого рівня вивчених показників у групі чоловіків. На це вказувала і характеристика розподілу вмісту мінералів до ширини хребців, яка в обох групах була в середньому на 12,0 % нижчою, ніж у здорових (p<0,01), з більш високими значеннями у групі чоловіків. В останнiх виявлено і достовірне зниження висоти (відповідно на (14,10±0,76) і (13,62±0,16) см) та площі (відповідно на (63,84±0,68) і (60,04±0,50) см2) хребців ПВХ.

Аналіз структури уражень КТ ПВХ за критеріями ВООЗ виявив, що 51,1 % обстежених з ХЛЛ мали знижену МЩКТ, причому загалом остео-пенічні зміни зустрічались в 2,25-4,0 раза частіше, ніж остеопоротичні і в групі чоловіків складали відповідно 14,8 і 33,3 %, а у жінок -- 11,1 і 44,4 % випадків. Статевий розподіл зменшеної МЩКТ відповідав коефіцієнту 1,15, що менше відомої статевої межі коливань [Р. Lips., 1997; В.В. Поворознюк, 1999; А. Ohmura et al., 1997].

Аналізуючи міжсистемні взаємозв'язки, виявлено достовірний негативний зв'язок між концентрацією імуноглобулінів класу А та вмістом мінералів у КТ (r=-0,48, p<0,01) в групі обстежених чоловіків та достовірний позитивний взаємозв'язок між рівнем Т-супресорів та вмістом мінералів (r=0,99, p<0,001) і МЩКТ (r=0,99, p<0,001).

Виявлено, що статева детермінація стану КТ і стадія захворювання знаходяться в конкуруючих співвідношеннях у визначенні прогнозу рівня МЩКТ у хворих на ХЛЛ. За оцінкою відсоткового внеску в модель (R2=0,95, p<0,01) залежності МЩКТ від статі хворих і стадії ХЛЛ встановлено, що статевим фактором контролюється 65,2 % (p<0,01) змін МЩКТ, а стадією захворювання -- 34,8 % (p<0,01). Однак включення в отриману модель (R2=0,95, p<0,01) відношення МЩКТ до її пікової величини визначило, що 91,1 % змін рівня МЩКТ за умови розвитку ХЛЛ контролюється стадією захворювання, а статевий фактор визначає тільки 2,0 % змін МЩКТ (p<0,05).

Узагальнюючи результати дослідження СФСКТ ПВХ у хворих на ХЛЛ, відзначимо, що отримані дані валідні щодо основних напрямків змін вмісту мінералів і МЩКТ з іншими науковими дослідженнями [B.C. Lembersky et al., 1988; A. Tefferi, R.L. Philiky, 1992]. Однак в них ми не знайшли висновків про залежність рівня МЩКТ від стадії розвитку ХЛЛ, а також про конкурентні співвідношення статі і стадії ХЛЛ у визначенні рівня МЩКТ.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини в хворих на хронічний мієлолейкоз. У хворих на ХМЛ визначено достовірне зниження основних характеристик міцності КТ -- вмісту мінералів (на 16,5 %, p<0,05), мінеральної щільності (на 13,5 %, p<0,01) і розподілу вмісту мінералів до ширини хребця (на 13,9 %, p<0,05). Одночасно встановлені і достовірні геометрично-топографічні зміни хребців ПВХ, що характеризує їх анатомічну перебудову. Виявлене явище було універсальним і стосувалось як чоловіків, так і жінок, хворих на ХМЛ, однак загальна тенденція більш високих показників вмісту мінералів та МЩКТ у групі чоловіків порівняно з жiнками в основному втрачалась.

Аналіз стану КТ за рівнем МЩКТ у хворих на ХМЛ виявив, що у 65,5 % визначено її зниження у ділянці L1-L4. У чоловіків сумарний відсоток остеопоротичних і остеопенічних змiн сягав 60,0 %, а в жінок -- 71,4 %, що значно перевищує відповідні показники, встановлені у популяційних дослідженнях [В.В. Поворознюк, 1999; J. Center, J. Eisman, 1997].

За даними статистичного моделювання (R2=0,95) зроблено висновок про наявність двох потужних факторiв контролю СФСКТ у обстежених хворих: статі, яка зумовлює 59,4 % (p<0,01) змін МЩКТ у хворих на ХМЛ, та фази захворювання -- 38,4 % (p<0,002).

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на хронічний сублейкемічний мієлоз. Діаметрально протилежними змінами характеризувався СФСКТ у хворих на ХСЛМ. У чоловіків цієї групи визначено зростання вмісту мінералів ((104,03±5,30) і (77,08±2,26) г відповідно, p<0,001) та рівня МЩКТ ((1,73±0,05) і (1,20±0,05) г/см2 відповідно, p<0,001), а також показника розподілу вмісту мінералів у хребці до його ширини ((22,88±2,59) і (16,98±1,27) г/см відповідно, p<0,001) порівняно з групою здорових. У жінок, хворих на ХСЛМ, відмічено зростання вмісту мінералів ((73,14±4,57) і (63,44±0,77) г відповідно, p<0,01), рівня МЩКТ ((1,31±0,02) і (1,17±0,01) г/см2 відповідно, p<0,001) і коефiцiєнта розподілу вмісту мінералів у хребці до його ширини (відповідно (17,68±1,59) і (15,50±0,14) г/см, p<0,05) порівняно з групою здорових. Такий стан КТ визначався на фоні незмінених геометрично-топографічних характеристик хребців у чоловіків і жінок, хворих на ХСЛМ. При порівнянні виявлених змін з даними дослідження проксимальної ділянки стегнової кістки за показником співвідношення МЩКТ до її пікової ((105,57±3,53) %) і належної вікової ((120,14±8,29) %) величини ми прийшли до висновку, що виявлені денситометричні зміни КТ ПВХ та проксимальної ділянки стегнової кістки не можна характеризувати як односпрямовані, проте вони значно відрізняються різким збільшенням МЩКТ (p<0,001) і вмісту мінералів у КТ (p<0,01) від усієї групи обстежених хворих та здорових осіб. Це можна пояснити відомими фактами [М.А. Волкова, 2001] морфологічної перебудови КТ у хворих на ХСЛМ, а також посиленою продукцією ростового фактора клітинами мієлоцитарного паростка кровотворення [Д.Ф. Глузман и соавт., 1998], що зумовлює надлишкову проліферацію фібробластів.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при анеміях різного генезу. За результатами дослiдження визначено гетерогенність структури КТ ПВХ у жінок із ЗДА. Аналіз рівня МЩКТ за критеріями ВООЗ встановив, що остеопоротичні й остеопенічні ураження в цій групі хворих склали відповідно 12,1 і 19,2 %, а нормальні і підвищенні показники МЩКТ виявлені відповідно в 54,6 і 14,1 % випадках. Структурний аналіз стану КТ ПВХ залежно від ступеня важкості ЗДА вказав, що найменший відсоток зниженої МЩКТ був у жінок з легким перебігом ЗДА (8,0 %), при середньому він зростав до 10,1 %, а при важкому -- до 13,1 %. Проте, аналізуючи стан КТ залежно від причини виникнення залізодефіциту, виявлено значне переважання частки зниженої МЩКТ у жінок, в яких він був викликаний патологією шлунково-кишкового тракту (77,0 % випадків: 21,0 та 56,0 % відповідно остеопороз і остеопеня). Встанов-лено, що у жінок із ЗДА, навіть при важкому її перебігу, рівень остеопоротичних і остеопенічних уражень не перевищує межу їх поширення в українській популяції [В.В. Поворознюк, 1999], і це стосується жінок, у яких дефіцит заліза був зумовлений патологією статево-гормональної сфери.

Порівняння стану МЩКТ за критерієм Колмогорова-Смирнова визначило, що групи жінок із ЗДА різного генезу виникнення належать до різних статистичних сукупностей (p<0,05), що i вказало на основний фактор впливу на стан МЩКТ -- генез формування анемії.

Для перевірки висновку проведено дослідження СФСКТ у жінок із гемолітичною та мегалобластною анеміями. Структурний аналіз стану КТ ПВХ також виявив різну частоту виникнення змін МЩКТ при цих анеміях, а порівняння за критерієм Колмогорова-Смирнова підтвердило вищеотриманий висновок.

Аналіз МЩКТ за критеріями ВООЗ вказав, що в групі обстежених жінок із мегалобластною анемією переважна більшість (60,0 %) мала знижену МЩКТ (остеопенія -- 40,0 %, остеопороз -- 20,0 %). В групі жінок з гемолітичною анемією в 50,0 % виявлено остеопенічні зміни і в 10 % -- остеопоротичні. Так, всі групи хворих жінок, у яких виник анемічний синдром внаслідок ураження шлунково-кишкового тракту, а також при мегалобластних та гемолітичних анеміях відрізнялись за станом КТ від групи здорових жінок, демонструючи різний ступінь зменшення МЩКТ, що не стосувалося групи жінок із ЗДА, яка виникла внаслідок тривалих крововтрат, викликаних патологією статево-гормональної сфери (p>0,05). Однак мегалобластна анемія призводила до виникнення статистичної різниці (p<0,01) за рівнем МЩКТ з іншими анеміями, а при гемолітичній анемії він достовірно відрізнявся тільки від жінок із ЗДА внаслідок тривалих крововтрат (p<0,05). Отже, аналіз комбінаційного порівняння дозволив підтвердити висновок про гетерогенність стану КТ ПВХ у жінок із анеміями, що виникли за різними патогенетичними механізмами.

Отриманий висновок знайшов своє підтвердження i при дослідженні стану МЩКТ у чоловіків, хворих на ЗДА внаслідок ураження шлунково-кишкового тракту. Виявлено значне розповсюдження зниженої МЩКТ: остеопенічні ураження -- 50,0 %, остеопоротичні -- 8,3 %.

За отриманими даними побудовано модель стану МЩКТ (Y) у жінок із ЗДА залежно від віку обстежених (f1), ступеня важкості анемії (f2), наявності чи відсутності менопаузи (f3) та генезу виникнення анемії (f4):

Y = -0,27f1 -- 0,06f2 + 0,96f3 + 0,04f4.

Визначено відсоток впливу факторів на стан КТ, який на 49,0 % контролюється віком обстежених, на 22,0 % -- ступенем важкості анемії, на 15,7 % -- наявністю чи відсутністю менопаузи, на 8,2 % -- генезом виникнення ЗДА. Аналіз коефіцієнтів факторів моделі вказав на їх достовірність (p<0,01), що і зумовлює високу (94,9 %) прогностичну цінність факторної моделі.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на автоімунні тромбоцитопенії. У чоловіків і жінок, хворих на АТЦП, встановлено достовірне зменшення вмісту мінералів відповідно на 9,7 і 14,6 % (p<0,05) та зниження МЩКТ відповідно на 8,8 і 12,7 % (p<0,05) при відсутності порушень геометричних характеристик хребців ПВХ. Розподіл уражень КТ за рівнем МЩКТ виявив його зменшення у 58,3 % чоловіків і 54,6 % жінок, хворих на АТЦП, причому частка остеопенічних змін у цих групах хворих становила відповідно 50,0 і 45,5 %, а остеопоротичних -- 8,3 і 9,1 %. Отже, загальною тенденцією структури остеопоротичничних і остеопенічних уражень у пацієнтів з АТЦП була їх рівність у статевих групах.

Порівнюючи отримані дані з іншими дослідженнями, відзначимо, що хоча в науковій літературі є поодинокі повідомлення про стан КТ при тромбоцитопеніях, вони носять описовий характер [A.M. Parfitt, 1996] і не дозволяють порівняти поширення уражень КТ. Стосовно механізмів їх виникнення при АТЦП, системним аналізом не встановлено достовірного взаємозв'язку змін стану КТ з кількістю тромбоцитів, даними про частоту і тривалість застосування глюкокортикоїдів, що не дозволило висунути обґрунтовані твердження про вплив цих факторів на модифікацію КТ.

Стан кісткової тканини у хворих на гемофілію А. У хворих на ГемА визначено тотальне достовірне зменшення вмісту мінералів (на 15,5 %, p<0,001) і МЩКТ (на 13,0 %, p<0,001), що супроводжувалося значними змінами геометрично-топографічних характеристик хребців ПВХ. Аналогічні зміни виявлені і в проксимальній ділянці стегнової кістки, а аналіз структури уражень КТ ПВХ за критеріями ВООЗ встановив, що в 54,0 % чоловіків, хворих ГемА, спостерігаються остеопенічні (у 18,9 %) і остеопоротичні (у 35,1 %) ураження КТ ПВХ.

Виявлено, що частка зменшеної МЩКТ у хворих на ГемА, перебіг якої ускладнився розвитком вторинного ревматоїдного синдрому, становила 81,8 %, причому остеопенічні зміни порівняно з загальною групою хворих на гемофілію А переважали в 1,7 раза.

Аналіз структури остеопенічних і остеопоротичних уражень КТ залежно від ступеня важкості ГемА визначив, що найбільша їх частка (21,6 %) асоціюється з важким ступенем перебігу захворювання.

Аналізуючи визначені фактори ризику остеопорозу в хворих на ГемА, відмічено значний рівень зниженої фізичної активності серед пацієнтів цієї категорії (89,2 %), що можна пояснити високим рівнем (94,6 %) ураження суглобового апарату.

Статистичний аналіз взаємозв'язків визначив регресивні моделі (0,72>R2<0,99, p<0,05), за якими найбільший вплив на стан МЩКТ у хворих на ГемА мають проведені їм у минулому короткочасні періоди іммобілізації з приводу гострих гемартрозів (75,9 %) і ускладнення перебігу захворювання вторинним ревматоїдним синдромом (86,8 %).

Таким чином, встановлено, що при ГемА найбільш вагомими факторами, які призводять до змін СФСКТ, є її ускладнення вторинним ревматоїдним синдромом та короткочасні періоди вимушеної іммобілізації, що проводилися з приводу гострих гемартрозів у минулому.

У ряді досліджень [V. Shen et al., 1997; S.A. Bloomfield, 1997], присвячених остеопоротичним ураженням КТ, була показана роль іммобілізації в патоморфозі останніх. Проте в клінічних дослідженнях у хворих на ГемА висновок про провідну роль вимушеної іммобілізації з приводу гемартрозів, перенесених у минулому, отримано вперше. І якщо в попередніх публікаціях тільки висувалось припущення про можливий зв'язок змін МЩКТ з іммобілізацією [S.J. Gallacher et al., 1994], то в нашому дослідженні воно набуло стану верифікованого твердження.

Вплив іммобілізації на стан кісткової тканини в експериментальних умовах. З метою підтвердження впливу іммобілізації на СФСКТ проведено вивчення стану КТ і основних гомеостатичних показників у щурів при експериментально змодельованій іммобілізації, яка викликалась накладенням гіпсової пов'язки за методикою Z. Kundurovich et al. (1989).

Визначено негативний вплив шеститижневої іммобілізації на стан КТ білих щурів, що реалізувався на макро- і мікрорівнях її організації. При морфометричному дослідженні гістологічних препаратів КТ встановлено, що порівняно з групою інтактних тварин іммобілізація призводить до зростання відносного об'єму остеокластів на 4,8 % -- відповідно (2,09±0,02) і (2,19±0,03) %, p<0,05, що i вказало на їх активацію, а визначене зменшення відношення відносного об'єму остеобластів до остеокластів ((13,55±0,21) і (12,57±0,20) ум. од. відповідно, p<0,05) підтверджує ви-сновок про переважання остеорезорбційних процесів у КТ. Останнє реалізується в зменшенні довжини трабекул первинної спонгіози на 2,7 % ((451,57±6,43) і (439,24±3,23) % відповідно, p<0,05), що визначено при морфометричному аналізі гістологічних препаратів метафіза, та зменшенням відносного об'єму гаверсових каналів діафіза великогомілкової кістки на 5,4 % (p<0,01) порівняно з групою інтактних тварин. Це і призвело до висновку про вплив іммобілізації на зміну архітектоніки КТ на мікрорівні її організації.

Вищезазначені зміни КТ знайшли свій прояв і на макрорівні. В групі іммобілізованих тварин спостерігалося достовірне зменшення довжини великогомілкової кістки (на 5,9 %, p<0,05), ширини проксимального та дистального епіфізів (на 5,1 %, p<0,05) і ширини діафіза (на 4,1 %, p<0,05) порівняно з контрольною групою білих щурів.

Зміни архітектоніки діафізарно-епіфізарної зони довгих трубчастих кісток експериментальних тварин перебігали на тлі порушення кровопостачання КТ за рахунок зменшення числа анастомозів між судинами ендо-, мезо- та періостальної зон. Це супроводжувалось зниженням фагоцитарної активності лейкоцитів за фагоцитарним числом на 33,75 % (p<0,01) i змінами гуморальної ланки імунітету, зокрема диспропорційним зростанням основних класів імуноглобулінів. Вищенаведені зміни виявлялися на тлі активації перекисного окислення ліпідів та наростання процесів ендотоксемії. Спостерігався дисбаланс кальцієво-фосфорного метаболізму за рахунок зростання рівня кальцію (відповідно (2,56±0,09) і (3,58±0,12) ммоль/л, p<0,05) з одночасним зниженням рівня фосфору (p<0,01).

Динаміка змін структурно-функціонального стану кісткової тканини та ризик виникнення хребцевих деформацій у хворих з патологією гемопоетичної і гемостатичної систем. Динамічними спостереженнями за змінами СФСКТ ПВХ в обстежених хворих встановлено, що вони відбувалися не тільки в різних напрямках: від прогресування зменшення рівня вмісту мінералів і МЩКТ до накопичення вмісту мінералів у різних групах хворих, але й відрізнялись за своїми темпами.

Так, порівняльна характеристика індексу реконструкції КТ встановила, що у хворих на МХ він був найменшим (-1,08±0,02) ум. од., а в хворих на ХСЛМ -- найбільшим (0,24±0,01) ум. од. Цей факт вказує на найбільшу “позитивну” динаміку при ХСЛМ і найбільш швидку негативну динаміку стану КТ у пацієнтів з МХ. Найбільш збалансованим був процес реконструкції КТ у хворих на ГемА (0,05±0,01) ум. од. У всіх інших груп обстежених хворих остеодеструктивні процеси переважали над репаративними і найбільше це було виражене у хворих на МХ (рис. 1).

Визначена тенденція зміни СФСКТ у хворих з гематологічною патологією вимагала враховувати віддалені наслідки наявності остеопоротичних і остеопенічних змін. Така перебудова КТ веде до виникнення цілого ряду ускладнень (переломи і деформації хребта тощо), які узагальнені як ХД, з наступною інвалідизацією хворих, погіршенням їх загального стану, якості життя. Тому проведено аналіз ризику виникнення ХД в обстежених хворих, що дозволило виділити групи з найбільшим ризиком їх виникнення. До них вiднесені всi групи обстежених, крiм хворих на ХСЛМ, однак пріоритетними у виникненні ХД залишаються МХ і ГемА (рис. 2).

За результатами денситометричного моніторингу сформульовано концепцію про гетерогенність СФСКТ при ураженні гемопоетичної системи і залежність його від морфологічної ознаки ураженого паростка кровотворення та стадії захворювання.

Дані, отримані при аналізі темпів і напрямків реконструктивних процесів та ризику ХД, дозволили спланувати і клінічно апробувати чотири лікувально-профiлактичнi програми в групах хворих з найбільшим ризиком виникнення ХД. Для корекції зменшеної МЩКТ були використані препарати: “Сандокал-D форте 1000/880”, “Кальсін” (з курсовими дозами препарату 650 і 1300 МО) та “Фосамакс”.

Рис. 1. Динамічний ряд абсолютного індексу реконструкції кісткової тканини в групах обстежених хворих