Виявлення початкових стадій серцевої недостатності у хворих на стабільну стенокардію напруги та методи їх корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

УДК 616.12-008.64+616.12-009.72-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Виявлення початкових стадій серцевої недостатності у хворих на стабільну стенокардію напруги та методи їх корекції

14.01.11. - кардіологія

Лозинський Сергій Едуардович

Сімферополь 2001

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В країнах Європейського регіону, включаючи Україну, роль серцевої недостатності (СН) як причини захворюваності, інвалідності і смертності населення в останнє десятиріччя зростає (Мала Л.Т., 1998; Воронков Л.Г., 1999; Марєєв В.Ю., 2000).

Найбільш вірогідні дані про епідеміологію СН отримані в результаті Фремінгемського дослідження. За цими даними вона щорічно розвивається у 1% хворих 70-79 років та майже у 10% 80-89 років. За деякими розрахунками у Великобританії поширеність СН близька до 2% населення. Незважаючи на прогрес у розробці нових методів діагностики та лікування, смертність від СН залишається дуже високою і навіть при легкій недостатності досягає більше 10% (Ho K.K.L. і співавт.,1993). Cohn J.N. (1999) відмічає, що лікування СН повинно починатись на стадії асимптоматичної лівошлуночкової дисфункції не тільки, щоб запобігти смертності, але й для покращення фізичної толерантності та якості життя. З цього витікає важливість діагностики початкових стадій серцевої недостатності, наріжним каменем якої являється стрес-тестування.

Розвиток кардіології характеризується постійним збільшенням значимості ехокардіографії (ЕхоКГ) при виконанні функціональних проб (Аронов Д.М.,1995). При наявності досить широкого арсеналу проб, на сучасному етапі для стрес-ЕхоКГ використовується досить обмежена їх кількість. Найбільш поширеними являються медикаментозні проби та проби зі штучним водінням ритму (Фейгенбаум Х.,1999). Такий вибір у значній мірі пов'язаний з можливістю точної оцінки динаміки параметрів серця в умовах відсутності дихальних артефактів, яка надається при згаданих вище видах тестування. Незважаючи на високу інформативність, ці стрес-тести не позбавлені і деяких недоліків, головними з яких являються нефізіологічність навантаження та небезпека розвитку ускладнень. Існують роботи, які вказують на можливість оцінки коронарного та міокардіального резерву при проведенні класичної (Дудко В.А., Диденко В.А.,1986) або модифікованої ( Мохамад Ф.Н., 1995; Воронков Л.Г. та ін., 1999) антиортостатичної проби. Притаманні такому виду тестування простота виконання, фізіологічність, відсутність дихальних артефактів, є його перевагами. Тому, на нашу думку, доцільно оцінити можливості такої альтернативи загальновизнаним методикам стрес-тестів.

У патогенезі хронічної серцевої недостатності, особливо на ранніх етапах розвитку, наряду з порушенням скоротливої функції лівого шлуночка важливу роль відіграє нейрогуморальна активація. Вважають, що подавляючи надмірну активність деяких нейрогуморальних систем можна покращити віддалений прогноз у хворих із ХСН. З цією метою в останні роки використовуються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) та блокатори АТ1-ангіотензинових рецепторів (аАТ1).

У 90-ті роки в ході великомасштабних рандомізованих досліджень були отримані переконливі докази здатності іАПФ знижувати смертність та потребу в госпіталізації хворих із СН, особливо у пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка. За даними дослідження ELITE, використання аАТ1 у хворих із проявами СН та систолічною дисфункцією ЛШ також може бути доцільним, проте більшість проспективних досліджень що до ролі аАТ1 у лікуванні СН на теперішній час тривають. З'ясовується також вплив обох груп препаратів (іАПФ та аАТ1) для подальшого прогнозу у хворих із початковими стадіями СН (ПССН). Проспективне багатоцентрове дослідження впливу еналаприлу на перебіг СН ІІ-ІІІ ФК NYHA (Messner Pellenc P. і співавт., 1995), проведене у 17546 пацієнтів, показало високу ефективність уже через 3 місяці при незначній кількості побічних явищ. Vescovo G. і співавт. (1998) відмічають вірогідне зростання фізичної працездатності у хворих І-IV ФК NYHA на тлі 6-місячного лікування як еналаприлом, так і лозартаном. Magri P. і співавт. (1998) при подібному лікуванні хворих з І ФК NYHA спостерігали відновлення зниженої у них вазодилататорної відповіді на введення амінокислотного розчину. Проте невелика кількість робіт, які свідчать про ефективність обох видів ангіотензинової блокади у хворих з ПССН, не дозволяє вважати проблему вирішеною.

Крім установленої доцільності використання іАПФ у лікуванні хворих із СН, інтерес до антагоністів ангіотензину-ІІ зростає у зв'язку з їх потенціальним антиангінальним та протиішемічним ефектом (Шафер М.Н., Мареев В.Ю., 1999), адже відомо, що ІХС є провідною причиною розвитку СН у більшості країн світу. Проте остаточних, вагомих результатів досліджень, що до ролі антагоністів ангіотензину-ІІ при ІХС, на даний момент не існує (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2000).

Разом із тим, добре відомо, що препарати групи нітратів, зокрема, ізосорбіду дінітрат (ІСДН), можуть суттєво покращити коронарний резерв, при чому з перерозподілом кровотоку на користь ішемізованих ділянок, збільшити толерантність до фізичного навантаження та, крім того, мають доведений позитивний вплив на ендотелій судин (Метелица В.И.,1989). Тому можна припустити, що використання антагоністів А-ІІ у комбінації з ІСДН може швидше покращити перебіг як СН, так і первинного процесу, зокрема, стабільної стенокардії напруги.

Виходячи зі сказаного вище, нами було зроблено висновок про необхідність подальшого вдосконалення діагностики початкових стадій СН та розробки нових методів відновлення зниженого коронарного та міокардіального резервів у хворих зі стабільною стенокардією напруги.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана на базі кафедри факультетської терапії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова і являється частиною наукової програми кафедри "Оцінка гемодинамічних, імунологічних і біохімічних порушень і розробка методів їх корекції у хворих на серцево-судинну патологію" (№ держреєстрації 0198 V 002706).

Мета дослідження. Удосконалити діагностику початкових стадій серцевої недостатності у хворих на ІХС, стабільну стенокардію напруги І-ІІІ ФК та оптимізувати їх лікування шляхом використання комбінацій ізосорбіду дінітрату (ІСДН) з іАПФ - ренітеком або блокатором АТ1 рецепторів - козааром.

Завдання дослідження.

1. Розробити додаткові діагностичні критерії початкових стадій СН у хворих на стабільну стенокардію напруги, використовуючи методи ехокардіографії (ЕхоКГ) та тести з навантаженням.

2. Оцінити вплив лікування комбінаціями ІСДН з ренітеком та козааром на перебіг ІХС, стан гемодинаміки та толерантність до фізичного навантаження (ТФН) у хворих із початковими стадіями СН.

3. Визначити прогностичну значущість короткотермінового використання комбінацій ІСДН з ренітеком та козааром у хворих на стабільну стенокардію напруги з початковими стадіями серцевої недостатності.

4. Розробити рекомендації, що до оптимізації довготривалого використання комбінацій ІСДН з ренітеком та козааром за результатами короткотермінового спостереження хворих з початковими стадіями СН.

Об'єкт дослідження - початкові стадії серцевої недостатності у хворих на стабільну стенокардію напруги; стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, толерантність до об'ємного та фізичного навантаження у хворих із стабільною стенокардією; антиангінальний та антиішемічний ефект комбінацій ізосорбіду дінітрату та антагоністів А-ІІ - еналаприлу та лозартану.

Предмет дослідження - хворі на стабільну стенокардію напруги з початковими стадіями серцевої недостатності.

Методи дослідження. Клінічні, електрокардіографічне обстеження, що включає добовий моніторинг ЕКГ, еходопплерографія з виконанням модифікованої антиортостатичної проби, велоергометрія.

Наукова новизна роботи. Доведена доцільність використання іАПФ та блокаторів рецепторів до АТ-ІІ у комплексному лікуванні стабільної стенокардії напруги з початковими стадіями СН.

Виявлена прогностична значущість результатів 3-тижневого використання комбінацій ІСДН з ренітеком та козааром для подальшого довготривалого лікування.

Установлена доцільність використання проби з об'ємним навантаженням для уточнення ступеня СН та необхідності призначення комбінацій ІСДН з іАПФ або блокаторами рецепторів до АТ-ІІ.

Уточнено діагностичне значення показника потужності навантаження при частоті серцевих скорочень 150 за хвилину (PWC150) для визначення міокардіального резерву в хворих на ІХС.

Доведено підвищення ефективності ізосорбіду дінітрату при одночасному з ним використанні іАПФ - ренітека та, особливо, блокатора рецепторів до А-ІІ типу АТ1 - козаара у хворих на ІХС із початковими стадіями СН.

Обгрунтованність та достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій. У дослідженні використані сучасні та загальновизнані методи дослідження серцево-судинної системи: еходопплерографія, холтерівський моніторинг ЕКГ, велоергометрія. Чисельність клінічних спостережень - 201 особа являється достатньою для статистичного аналізу отриманих результатів і, таким чином, обгрунтування висновків, зроблених у роботі.

Наукове значення роботи. Науковим значенням роботи є вдосконалення діагностики початкових стадій серцевої недостатності у хворих на стабільну стенокардію напруги та оптимізація їх лікування. Обгрунтовано призначення блокаторів АТ1 рецепторів та інгібіторів АПФ у комбінації з ізосорбіду дінітратом у хворих на стабільну стенокардію напруги з початковими стадіями серцевої недостатності.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження підтверджують переваги сумісного використання ІСДН з ренітеком або козааром перед монотерапією нітратами у хворих на ІХС, стабільну стенокардію напруги з ПССН, що відкриває шлях для широкого використання цих комбінацій у лікувальній практиці.

При аналізі даних, отриманих через 3 тижні та через 6 місяців лікування комбінаціями ІСДН з ренітеком та козааром встановлена односпрямованність змін параметрів, що вивчались. Це дає підстави використовувати дані, отримані після тритижневого лікування для прогнозування доцільності подальшого продовження призначеної терапії.

Встановлено доцільність призначення комбінацій ІСДН із ренітеком або козааром за результатами проби з об'ємним навантаженням.

Діагностичні критерії міокардіальної недостатності: знижена толерантність до об'ємного навантаження, знижена потужність навантаження при частоті серцевих скорочень 150 за хвилину, - можна використовувати для виявлення початкових стадій СН (ПССН) у хворих на стабільну стенокардію. Такі показники холтерівського моніторування, як середньодобова кількість та тривалість епізодів ішемії, середньодобова кількість шлуночкових екстрасистол доцільно використовувати для подальшого контролю за ефективністю лікування.

Результати дослідження втілені у практику обстеження та лікування хворих на ІХС з ПССН в кардіологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова та терапевтичних відділень районних лікарень, а також використовуються при читанні лекцій з внутрішніх хвороб у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована література та патентна інформація за темою дослідження. Проведений підбір тематичних хворих, досліджені гемодинамічні параметри методом еходопплерографії, дані холтерівського моніторингу ЕКГ, толерантності до фізичного навантаження, здійснено вибір препаратів для лікування та контроль за їх ефективністю. Дисертантом самостійно проведений статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх втілення у практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені під час конференцій молодих вчених Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (1996-1999 роки), на науково-практичних симпозіумах “Сучасні погляди на проблеми патогенезу та лікування атеросклерозу, артеріальної гіпертонії та серцевої недостатності” (м.Вінниця, 1997; 1998) на Республіканській науково-практичній конференції "Нове в патогенезі та лікуванні хронічної недостатності кровообігу" (м.Харків, 1999);VI конгресі кардіологів України (м.Київ, 2000); спільному засіданні кафедр факультетської терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії №1 і №2, поліклінічної терапії і фармакології Вінницького державного медичного університету та кардіологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 8 наукових робіт, в тому числі 4 статті у зареєстрованих ВАК України виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 145 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 33 таблицями та 11 рисунками, складається з вступу, огляду літератури, глави з описом методів дослідження і характеристики обстежених, чотирьох глав власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 225 робіт вітчизняних та іноземних авторів.

Зміст роботи

Матеріали та методи. До розробки включена 201 особа, 35 із яких не мали серцево-судинних захворювань і склали групу контролю. До основної групи були віднесені 166 хворих зі стабільною стенокардією напруги (143 чоловіків та 23 жінки). Середній вік обстежених основної групи склав 53,9±2,0 роки (від 30 до 79 років). Основна та контрольні групи були зіставимі за статтю й віком. В обстеження не включались особи з вродженими та набутими вадами серця, гіпертензивними станами, інфарктом міокарду в анамнезі або за даними ЕКГ, а також ті, що мають тяжкі порушення ритму та провідності: атріовентрикулярну блокаду більше ніж І ступеню, постійну форму миготіння та тріпотіння передсердь.

Всі хворі на ІХС були розподілені згідно Канадської класифікації ІХС. До І функціонального класу стабільної стенокардії напруги було віднесено 33 особи, до ІІ - 90, до ІІІ - 43. Діагноз ІХС встановлювався на підставі опитування хворих у відповідності з рекомендаціями ВООЗ (Rose G.H., Blackburn H., 1968), даних добового моніторингу ЕКГ та велоергометрії.

В обстеження включали хворих з І стадією СН за класифікацією Стражеска М.Д.- Василенка В.Х.у модифікації Українського наукового товариства кардіологів 2000р. з визначенням функціонального класу NYHA, а також хворих без серцевої недостатності. Діагноз СН встановлювався на підставі клініко-ехокардіографічного обстеження та тестів з навантаженням. Ознаки СН не визначались у 61 хворого на стенокардію, у 105 визначались початкові стадії СН.

Для обстеження хворих використовувались загальноклінічні методи, а також методи інструментальної діагностики. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях записували на 6-канальному електрокардіографі 6NEK- 401 у стані спокою. Для побудови достовірної картини ЕКГ симптоматики в умовах звичайних побутових навантажень проводили цілодобовий амбулаторний холтерівський моніторинг ЕКГ. Для цього користувались моніторами "Medilog-6000" фірми Oxford Medical LTD, та "Diacard" фірми Solvaig. Оцінку функціональних резервів серця проводили в умовах субмаксимального фізичного навантаження на велоергометрі з електричним приводом “Ритм-4” з визначенням таких показників як порогова потужність навантаження (ППН), потужність навантаження при частоті серцевих скорочень 150 за хв.(PWC150) та подвійний добуток (ПД) за методикою Амосова М.М. - Бендета Я.А. (1989). Оцінку стану серця та внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили з допомогою еходопплерографії, для чого використовували ехокардіограф SIM-7000 “Challenge”. Ехокардіографію проводили у стані спокою та після проби з об'ємним навантаженням, яке створювалось шляхом пасивного підйому прямих ніг пацієнта під кутом 45? на 1 хвилину.

Обстеження проводилось у динаміці: до лікування, через 3 тижні від його початку та, у 26 хворих - через 6 місяців лікування в амбулаторних умовах.

В залежності від виду терапії, що використовувалась, обстежені хворі з ознаками СН розподілялись на 3 рівні (по 35 осіб) групи: група порівняння, представлена хворими, що отримували монотерапію ІСДН (група Н); група Р - представлена хворими, що отримували наряду з ІСДН інгібітор АПФ - ренітек; група К, яка складалася з хворих, що отримували ІСДН та аАТ1 - козаар. Розподілення хворих по групах із різними варіантами лікування здійснювалось методом простої рандомізації.

Отримані дані накопичувались у базі даних, розробленій у системі Access. Обробка первинного матеріалу проводилась методами параметричної та непараметричної статистики з використанням пакетів SPSS та Statistica.

Результати та їх обговорення. При аналізі ЕКГ у хворих на ІХС виявлялись ознаки перевантаження лівого передсердя та гіпертрофії лівого шлуночка: 31,3% та 22,9% відповідно, ознаки ішемії - у 8,4% хворих. У такої ж кількості хворих (8,4%) було зареєстровано надшлуночкові екстрасистоли. Дещо частіше відмічались шлуночкові екстрасистоли - 10,2%. У поодиноких випадках (1,8%) вдалося зафіксувати пароксизми надшлуночкової тахікардії, атріовентрикулярну блокаду І ст. (6,0%) та блокади у системах лівої (9,6%) та правої (1,2%) ніжок пучка Гіса.

За даними ХМ було виявлено зростання загальної кількості епізодів ішемії, їхньої середньої тривалості та частки безбольової ішемії по мірі зростання ФК СН. Подібні тенденції існували також для кількості шлуночкових екстрасистол.

По мірі зростання ФК серцевої недостатності відбувався поступовий розвиток дилатації та зростання товщини стінок лівого шлуночка, зниження ФВ, співвідношення фаз діастолічного наповнення лівого шлуночка (раннє наповнення - систола передсердь) та дилатація лівого передсердя при підтриманні насосної функції серця на стабільному рівні.

Було помічено, що реакція показників внутрішньосерцевої гемодинаміки на ПОН у різних групах обстеження неоднакова. Так, у групі контролю внаслідок додаткового притоку крові відбувається незначна дилатація лівого шлуночка. У відповідь на додаткове розтягування останнього відбувається інотропна активація у вигляді зростання УО та ФВ. Приблизно такою ж є відповідь на ПОН в осіб із стенокардією І ФК без ознак СН. По мірі зростання ФК СН відбувається зниження приросту як УО, так і ФВ, що є віддзеркаленням змін функції інотропної активації.

Даними рангового кореляційного аналізу Спірмена було виявлено достовірний та досить сильний зв'язок між змінами УО та ФВ внаслідок ПОН та параметрами толерантності до фізичного навантаження, а також установлено, що серед показників ТФН, PWC150 найкращим чином корелює з ФК серцевої недостатності (r= 0,62; p<0,001). Отже, хворих на ІХС з проявами ПССН характеризують знижена толерантність до фізичного навантаження, гірша (порівняно з хворими без ознак СН) гемодинамічна реакція при проведенні ПОН, більш часті епізоди БІМ та більш значна тривалість ішемії. У них спостерігаються, також, більша кількість шлуночкових екстрасистол. Отримана інформація може відігравати певну роль у подальшому плануванні лікувальних заходів і тому представляється важливою.

Для лікування хворих з ПССН нами на альтернативних засадах використовувались монотерапія ІСДН (хворі групи Н) та його комбінації з ренітеком (група Р) або козааром (група К). В середньому добова доза ІСДН становила 33,4± 2,3мг, ренітека 7,4±0,4 мг, а козаара - 62,1±3,1мг.

Фізична активність, а, отже, якість життя хворих на стенокардію визначається частотою, силою та тривалістю її нападів. Тому порівняння вираженості ознак стенокардитичного синдрому перед початком та наприкінці лікування в балах дозволяє оцінити силу впливу методу лікування на перебіг стенокардії. Динаміку стенокардитичного синдрому вважали відмінною (3 бали) при зменшенні частоти нападів стенокардії та кількості споживання таблеток нітрогліцерину на 75% та більше, доброю при зменшенні частоти нападів та таблеток нітрогліцерину на 50-74% (2 бали), задовільною якщо споживання нітрогліцерину та частота нападів зменшувалась на 25-49% (1 бал). Оскільки аналізуємих ознак було дві, то загальна оцінка являла собою суму балів, отриманих по кожній ознаці. Таким чином, максимальна кількість балів дорівнювала 6.

Лікування комбінаціями препаратів значно покращило стан пацієнтів за результатами бальної оцінки динаміки стенокардитичного синдрому. За такою оцінкою хворі групи Р отримали середній бал 4,5±0,3, а хворі групи К - 4,8±0,3. Порівняння бальної оцінки з використанням непараметричних критеріїв Вілкоксона - Мана - Уітні між хворими цих груп, віднесених до однакового ФК стенокардії, виявило, що ефективність впливу лікування на стенокардитичний синдром у хворих ІІІ ФК групи К (5,2±0,5) вища (p<0,05), ніж у хворих групи Р (4,0±0,6). Для хворих інших ФК стенокардії достовірних відмінностей не знайдено.

Щоденне спостереження за динамікою таких ознак стенокардитичного синдрому, як кількість стенокардитичних нападів та добове споживання хворим таблеток нітрогліцерину показало, що лінії регресії цих ознак у групах мали певні відмінності. У групі Н вони наближались до прямих. За результатами регресійного аналізу були отримані рівняння моделей динаміки кількості нападів стенокардії та кількості таблеток нітрогліцерину, які набули такого вигляду:

серцева недостатність стенокардія напруги

S=2,86-0,08x, де

S - кількість нападів стенокардії,

x - день від початку лікування.

N=1,9-0,6x, де

N - кількість вжитих за добу таблеток нітрогліцерину,

x - день від початку лікування.

У групі Р ця залежність у найбільшій мірі відповідала експоненційній кривій. Тому регресійний аналіз проводився за відповідним рівнянням вигляду: Y=AeBx. В результаті рівняння регресії для кількості нападів стенокардії та кількості таблеток нітрогліцерину у групі Р набули такого вигляду:

S=3,12e-0,06x, де

S - кількість нападів стенокардії,

x - день від початку лікування

N=1,83e-0,1x, де

N - кількість спожитих за добу таблеток нітрогліцерину.

x - день від початку лікування

Іншими були результати, отримані при аналізі таких самих залежностей у групі К. Графічний аналіз показав, що лінії регресії кількості нападів стенокардії та споживання таблеток нітрогліцерину не мають лінійного або похідного від нього характеру. Натомість визначалась крива, що нагадує графік затухаючого коливання. Тобто, періоди полегшення стенокардитичного синдрому змінювались періодами його загострення, причому останні були найбільш відчутними на 4-5 та на 8-9 день, але з плином часу амплітуда цих коливань зменшувалась і від 10 доби визначалась стабілізація процесу.

Кількість осіб групи Н, що змінили свій ФК дорівнювала 10, що становить 29,4% від загальної кількості. Серед них у 8 (22,9%) він змінився з ІІ до І, а у 2 (20,0%) - з ІІІ до ІІ. Ці показники значно нижчі за ті, що отримані у хворих груп Р (70,6% та 23,1%) та К (58,3% та 50,0%).

Отже, порівняння вираженості антиангінального ефекту лікування хворих на стабільну стенокардію з ПССН монотерапією ізосорбіду дінітратом та комбінації його з ренітеком або козааром свідчить про більшу ефективність означених комбінацій. Це дає можливість зробити висновок про те, що як ренітек так і козаар здатні потенціювати антиангінальний ефект ізосорбіду дінітрату.

Аналізуючи паралельно результати ПОН, проведеної перед лікуванням, та змінами внаслідок лікування ППН, PWC150, ФВ та Е/А, було помічено, що в осіб, у яких не відзначалось суттєвого росту КДО та ФВ, реакція на лікування була кращою, ніж у хворих зі зростанням КДО. Таким чином, результати ПОН мають певне значення для прогнозування результатів лікування хворих на стабільну стенокардію з ПССН.

Суттєво доповнив дані клінічного спостереження за динамікою стенокардії аналіз даних добового моніторингу ЕКГ в умовах звичайних побутових навантажень. За даними ХМ 3-тижневе лікування хворих груп Р та К привело до статистично значущого (p<0,001) зменшення загальної кількості епізодів ішемії. Так, якщо перед початком лікування середня кількість епізодів ішемії у групі Р дорівнювала 5,4±0,6, а у групі К - 5,3±0,5, то через 18-21 добу вона знизилась до рівня 2,4±0,4 та 2,6±0,4 відповідно для груп Р та К. При цьому в обох групах спостерігалась нерівномірність зниження загальної кількості епізодів ішемії у залежності від вираженості стенокардії. Так, в осіб І ФК групи Р вона знизилась на 80,0±12,2%, а в групі К - на 80,8±9,4% (p>0,05). У хворих ІІ ФК це зниження становило 55,6±5,5% та 59,8±6,4% (p>0,05), а для хворих ІІІ ФК - 42,3±4,0% та 54,7±2,5% (p>0,05) відповідно у групах Р та К. Важливим було те, що знизилась не тільки кількість ішемічних епізодів, але й їхня тривалість. У групі Р вона знизилась в середньому на 46,9±5,4%, у групі К - на 51,0±4,3% (p>0,05). При цьому у хворих І ФК по завершенні терміну спостереження середня тривалість епізоду стала меншою на 83,6±11,7% у групі Р та на 80,2±10,2% у групі К, у хворих ІІ ФК, відповідно, на 44,1±6,5% та 50,3±4,9% (p<0,05), у хворих ІІІ ФК - 31,3±7,3 та 52,4±7,6% (p<0,05). Отже, у хворих ІІІ ФК групи К, зменшення середньої тривалості епізоду ішемії було більш помітним.

Треба відзначити, що статистично значущим (p<0,01) було зменшення загальної кількості епізодів ішемії не тільки у групах із комбінаційним видом лікування, але й у групі Н, де лікування проводилось монотерапією ІСДН. У цій групі кількість ішемічних епізодів зменшилась з 5,2±0,5 до 3,2±0,4. За рівнем зменшення цього показника група Н відстає від груп Р та К, при чому у порівнянні з групою Р ця різниця значуща (p<0,05). У групі Н, як і в інших групах, простежувалась тенденція до погіршення результатів лікування зі зростанням ФК стенокардії за показником зниження загальної кількості ішемічних епізодів: у хворих І ФК вона становила (-70,4±9,8%), ІІ ФК - (-52,7±6,6%), а ІІІ - (-34,6±4,3%). Зменшилась також і середня тривалість ішемічного нападу (в середньому - на 44,6±6,5%).

Тобто, за рівнем зниження кількості та тривалості епізодів ішемії комбінаційна терапія має деякі переваги перед монотерапією, хоча статистична достовірність таких переваг існує лише при порівнянні результатів лікування монотерапією ІСДН з результатами, отриманими у хворих групи Р.

Статистично значущим було також зменшення частоти епізодів безбольової ішемії у групі К (на 34,2±8,1%) порівняно з групою Н (на 15,4±6,8%, p<0,05).

Завдяки лікуванню, проявів шлуночкової екстрасистолії стало менше на 48,5% у групі К, на 38,3% у групі Р та на 28,3% у групі Н. При цьому динаміка кількості шлуночкових екстрасистол у групі К була достовірно кращою не тільки відносно групи Н, але й відносно групи Р за критерієм Вілкоксона. Зменшення кількості ШЕ на тлі лікування ми схильні розглядати як прояв покращення перебігу ІХС. Отже, можна вважати, що комбінована терапія покращує перебіг ІХС значно помітніше, ніж монотерапія ІСДН.

У групах хворих, де лікування проводилось з використанням комбінацій ІСДН з ренітеком або козааром, структурно-функціональні зміни серця внаслідок лікування, за даними ультразвукового дослідження, мали певні відмінності від тих, що відбулися при лікуванні монотерапією ІСДН. Крім зменшення об'ємів порожнин ЛШ та ЛП, які мали місце у хворих усіх трьох груп, у групах Р та К спостерігалася статистично недостовірна тенденція до зменшення товщини стінок лівого шлуночка та досить відчутного покращення показників трансмітрального кровотоку, що характеризують стан діастолічної функції ЛШ. За динамікою діастолічної та систолічної функції найкращі результати були отримані у хворих групи Р.

Порівнюючи зміни, що відбулися у групах Р та К зі змінами, зареєстрованими у групі Н, де лікування проводилося з використанням монотерапії ІСДН, нами було помічено, що зменшення об'єму ЛШ в групі Н було дещо меншим, ніж у групах Р та К. При цьому ФВ зросла в ній також менше, ніж у групах Р та К. У хворих цієї групи практично відсутні зміни товщини міокарда ЛШ.

Оцінюючи параметри ТМК у хворих із ПССН на початку лікування нами було відмічено, що він характеризується підвищеним внеском у діастолічне наповнення ЛШ систоли передсердя, про що свідчить зменшення порівняно з групою контролю та з хворими без СН співвідношення Е/А до 1,18±0,15 у групі Р та 1,32±0,14 у групі К (p>0,05). Приблизно таким самим (р>0,05) був показник Е/А у групі Н - 1,30±0,12.

Аналіз динаміки цього співвідношення на протязі лікування показав, що в обох групах з комбінаційною терапією існувала тенденція до його зростання, але у групі Р це зростання було достовірним, а в групі К - ні. В той самий час зміни показників ТМК, що характеризують діастолічну функцію ЛШ, у хворих групи Н були недостовірними. Відсутність помітного покращення стану діастолічної функції також може бути наслідком відсутності регресії гіпертрофії стінок ЛШ.

Одним з критеріїв ефективності лікування хворих з ПССН були позитивні зміни результатів навантажувального тестування. При цьому вважали, що збільшення приросту ФВ та УО (DУО та DФВ) під дією додаткового об'ємного навантаження вказує на покращення компенсаторних резервів серця і, зокрема, лівого шлуночка. Виявилося, що такі зміни були достовірними і спостерігались у всіх групах. У групі Р приріст УО при проведенні проби збільшився з 6,42±0,63% до 11,14±0,63% (p<0,001). Так само, приблизно вдвічі, збільшився приріст ФВ (з 2,58±0,55% до 5,42±0,39%, p<0,001).

У групі К аналогічні зміни були менш значними, проте також достовірними. Приріст УО зріс з 5,71±0,69% до 10,66±0,58%, p<0,001, а ФВ - з 3,02±0,40% до 4,79±0,45%, p<0,05.

Найнижчим був приріст УО у групі Н: з 5,71±0,43% він виріс до 7,35±0,72%, (p>0,05). При цьому приріст ФВ навіть дещо знизився з 2,08±0,54% до 1,92±0,60%.

Як показав аналіз, різна динаміка DУО та DФВ у групах пояснюється, насамперед, зміною реакції КДО на об'ємне навантаження. При цьому у групі Р після тритижневого лікування зростання DКДО відбувалося у більшій мірі, ніж у групі К. Подібною була зміна реакції на об'ємне навантаження у групі Н, але зростання гемодинамічної компенсації під впливом лікування у ній було нижчим, ніж у групах Р та К.

Таким чином, можна вважати, що лікування хворих на стабільну стенокардію з ПССН з використанням ренітека та козаара веде до оптимізації реакції на об'ємне навантаження, що забезпечується зменшенням переднавантаження на фоні лікування та покращенням функціонального стану міокарда. З точки зору покращення реакції на об'ємне навантаження гіршими були результати лікування у групі Н, що свідчить про переваги комбінаційної терапії перед монотерапією.

Дані ВЕМ, проведеної після лікування, свідчили, що обидва варіанти комбінаційної трьохтижневої терапії значно та достовірно покращили коронарний резерв хворих на стабільну стенокардію з ПССН, про що свідчило зростання ППН. Разом із тим, зростання PWC150, яке вказувало на збільшення міокардіального резерву і спостерігалось у всіх групах, було більшим у групі Р і, тому, достовірність цих змін була притаманна лише хворим цієї групи.

Відомо, що для оцінки повної ефективності препаратів, що впливають на гуморальну активність організму шляхом первинного впливу на РААС потрібен термін, значно більший за 3 тижні. Тому в 26 випадках ми спостерігали хворих на стабільну стенокардію ІІ-ІІІ ФК з проявами СН ІІ ФК NYHA на протязі 6 місяців та більше. Серед них 10 отримували тільки ІСДН, ще 8 - ІСДН в комбінації з ренітеком і стільки ж (8) - ІСДН в комбінації з козааром. Всім цим хворим удалося провести контрольне дослідження через 6 міс. від початку лікування, яке включало повний комплекс обстежень, про які йшлося вище. Пацієнтам було рекомендоване двократне приймання ІСДН за так званою "асиметричною схемою" та періодична (раз на місяць) 3-5- денна його відміна (А.Н.Окороков, 1998), при якій хворі приймали лише звичайний нітрогліцерин для зняття нападів стенокардії.

Нами було проаналізовано причини звернень хворими до лікаря. Більшість з пацієнтів, що лікувалися виключно ІСДН (7), звернулися у зв'язку з погіршенням стану. Це виражалося у прогресуванні стенокардії та (або) у зниженні толерантності до побутових навантажень. З подібними проблемами зіткнулися лише 2 з 8-х хворих, що входили до групи Р та 1 з 8 хворих групи К. Інші хворі звернулися лише з метою планової перевірки стану. При цьому 4 хворих групи Р та 5 групи К відчували покращення порівняно з тим, що було при завершенні 3-тижневого терміну лікування. Решта хворих (2 з 8-ми групи Р та 2 з 8-ми групи К) не відмічали ніяких змін у своєму самопочутті за минулі з останнього обстеження тижні. Отже, за суб'єктивною самооцінкою найкращі результати було отримано серед хворих групи К (50% позитивних оцінок та 12,5% - негативних проти, відповідно, 62,5% позитивних та 25% негативних у групі Р та 10% та 70% - у групі Н). При цьому важливим було те, що по закінченні першого контрольного терміну хворі групи Р та К не мали переваг за перебігом стенокардії перед групою Н.

Характеризуючи результати лікування у хворих, які обстежені через 3 тижні та через 6 місяців лікування, треба відзначити, що 3-тижневе лікування у вигляді монотерапії означених 10 хворих групи Н покращило ряд об'єктивних показників. У них на 6,28±0,84% зменшився об'єм порожнини (іКДО) ЛШ, ФВ зросла на 2,56±1,87%, а УІ та СІ практично не змінилися. Зменшення іЛП на 4,31±1,07% відображало зниження переднавантаження ЛШ. У стані діастолічної функції, оціненої за аналізом параметрів ТМК, не було виявлено помітних змін. У цих хворих спостерігалось певне зростання толерантності до об'ємного навантаження. Так, у відповідь на об'ємне навантаження приріст УО збільшився порівняно з вихідними показниками на 38,65±9,72%, а приріст ФВ - на 27,38±8,18%. Приріст показників ВЕМ був недостовірним.

Структурні та гемодинамічні зміни, що відбулися завдяки проведеному лікуванню, позитивно відбилися на електричній активності серця, про що свідчило зменшення на 29,34±12,31% загальної кількості епізодів ішемії та їхньої середньої тривалості на 19,26±8,35%, виявлене при проведенні холтерівського моніторингу. Суттєвого впливу на аритмічні прояви при цьому не відзначалось.

По завершенні 6-місячного терміну лікування дані комплексного обстеження були порівняні з вихідними (перед початком лікування). При цьому було відмічено, що зменшення об'єму ЛШ у хворих групи Н було недостовірним (-2,38±1,13%). Параметри, що характеризують систолічну функцію, були близькими до вихідних значень: зміни ФВ становили 0,94±1,26%, УІ - (-1,48±2,34%), СІ - 2,19±0,87%. Стан діастолічної функції ЛШ погіршився, про що свідчило зменшення співвідношення швидкостей кровотоку у фазу швидкого наповнення та систоли передсердь (Е/А ) на 13,21±4,32%, а також зростання на 14,68±2,02% часу децелерації (Tdec) .

Дані ХМ показали у групі Н відсутність суттєвих відмінностей у кількості епізодів ішемії, кількості безбольових епізодів ішемії, середньої тривалості епізоду, кількості шлуночкових екстрасистол порівняно з вихідними значеннями.

Як відмічалося раніше, результати лікування хворих груп Р та К по завершенні 3-тижневого терміну спостереження були кращими, ніж у групі Н майже за всіма показниками. Так, наприкінці третього тижня лікування об'єм порожнини ЛШ зменшився на 10,58±1,21% у групі Р та на 9,93±1,26% у групі К. При цьому ФВ зросла на 6,83±2,51% у групі Р та на 4,40±2,02% у групі К. Тобто, насосна ефективність серця у цих групах зросла більше, ніж у групі Н, при цьому найбільші позитивні зміни було відмічено у групі Р.

Крім зменшення іЛП, яке спостерігалось у хворих усіх трьох груп і вважалося ознакою зменшення переднавантаження, а, отже, і діастолічної дисфункції, у групах Р та К відмічались також деякі позитивні зміни параметрів ТМК. Так, у хворих групи К достовірно зменшилась швидкість кровотоку у фазу систоли передсердь (-17,90±6,95%; p<0,05), співвідношення Е/А зросло на 20,86±10,61%;( p<0,05), а час ізоволюмічного скорочення (IVRT) зменшився на 8,90±0,54; (p<0,05). Подібні зміни спостерігались у групі Р: за рахунок зменшення швидкості кровотоку у фазу систоли передсердь (АА) на 24,38±7,34% співвідношення Е/А зросло на 32,48±11,47%. Крім того, у групі Р зменшився на 12,10±7,32% Tdec.

За впливом на прояви ішемії та аритмії результати, отримані у хворих груп Р та К, були приблизно однаковими і свідчили про більшу ефективність комбінаційної терапії. Так, за 3 тижні лікування кількість ішемічних епізодів зменшилась у хворих групи Р на 85,34±12,47%, у хворих групи К - на 63,15±11,28%, що вдвічі краще ніж у групі Н. За зменшенням середньої тривалості епізоду ішемії хворі груп Р та К також вигідно відрізнялись від групи Н: у групі Р вона зменшилась на 36,18±9,14%, а у групі К - на 29,15±7,12%, що, відповідно, на 17% та на 10% вище, ніж у групі Н. Зростання толерантності до об'ємного навантаження було також більш вираженим у хворих груп Р та К. Про це свідчило те, що у відповідь на об'ємне навантаження приріст УО під впливом лікування у них збільшився, відповідно, на 84,72±15,48% та на 72,69±14,32%, а ФВ - на 61,28±11,30% та 53,67±10,94% по відношенню до вихідних значень ?УО та ?ФВ. Виявити достовірні відмінності у зростанні толерантності до фізичного навантаження в жодній з груп не вдалося.

Найбільш цікавим виявилося порівняння результатів лікування через 6 місяців від його початку. Виявилося, що на відміну від хворих групи Н, у групах з комбінаційною терапією ефективність лікування з часом не знизилась. Оцінка серця з допомогою ЕхоКГ показала, що порожнина ЛШ (іКДО) зменшилась порівняно з вихідними значеннями на 13,41±1,32% у групі Р та на 14,17±1,36% у групі К, що навіть вище, ніж у 3-тижневий термін. При цьому достовірно зменшилась товщина міокарду ЗСЛШ та МШП: у групі Р - на 12,37±1,98% та 10,42±1,76%, а у групі К - на 13,56±2,01 та 12,58±1,79% (p<0,01 для всіх результатів за критерієм знаків). Систолічна функція, оцінена за допомогою параметрів УІ та ФВ, покращилась не тільки порівняно з вихідними значеннями, але й з результатами 3-тижневого лікування. Приріст УІ становив у групі Р 5,47±1,32%, а у групі К - 3,27±1,56%, отже, незважаючи на зменшення об'ємів серця, його насосна спроможність зросла, що пояснюється зростанням ФВ у групі Р на 10,15±2,56% та у групі К - на 9,88±2,48%.

Переднавантаження ЛШ зменшилось, про що свідчили зміни іЛП: (-12,13±0,87%) для групи Р та (-13,28±0,96%) для групи К. В обох групах достовірними стали (p<0,01) позитивні зміни параметрів ТМК. Наприклад, співвідношення Е/А зросло на 53,45±21,76% у групі Р та на 56,06±22,91% у групі К, а Tdec зменшився на 12,12±7,48% у групі Р та на 13,11±7,80% у групі К. Рівень зменшення IVRT залишився майже таким, як і в 3-тижневий термін: (-10,56±1,21% у групі К та (-13,28±1,41%) у групі Р.

Визначення толерантності до об'ємного навантаження показало, що приріст УО та ФВ у відповідь на додатковий приплив крові мав значення не нижчі за ті, що були отримані після 3-тижневого лікування. Вони становили 89,68±13,56% та 68,37±11,27% для групи Р і 92,37±11,87% та 72,47±10,23% - для групи К.

Проведення ВЕМ виявило зростання ППН у групі Р на 10,00±5,77% і у групі К - на 12,00±4,90%. При частоті серцевих скорочень 150 за хв. всі хворі продовжували виконувати пробу. При цьому хворі групи Р сягнули потужності на 13,78±4,18% більшої за вихідну, а хворі групи К - на 10,58±3,87 (p<0,05). Було зафіксовано також зростання ПД на 5,83±3,52% у групі Р та на 6,07±3,64% у групі К.

Дані ХМ не виявили суттєвої динаміки аритмії та ішемії у хворих груп Р та К порівняно з результатами 3-тижневого лікування.

Таким чином, довготривале лікування ІСДН у комбінації з ренітеком та козааром сприяє підсиленню та пролонгації позитивних гемодинамічних, протиішемічних, протиаритмічних ефектів лікування. Позитивні ж тенденції, зумовлені впливом на активність РААС (антигіпертрофічний ефект та покращення діастолічної функції), з плином часу підсилюються. При аналізі результатів довготривалого лікування нами було помічено, що через 6 місяців від початку лікування відмінності динаміки показників ТМК та товщини міокарду ЗСЛШ та МШП групи К від групи Р, яке реєструвалось у другій контрольній точці спостереження не виявлено. Це дає підстави для того, щоб висловити думку про більш тривалий термін, необхідний для реалізації позитивних ефектів блокади А-ІІ при використанні козаара порівняно з ренітеком.

Висновки

1. Розробка додаткових критеріїв початкових стадій серцевої недостатності та методів її корекції сприяє підвищенню ефективності лікування хворих на ІХС як у найближчий, так і у віддалений термін спостереження.

2. Об'єктивними критеріями ПССН являються збільшення об'єму лівого шлуночка, незначне зниження ФВ (у межах 50-53%), зниження співвідношення Е/А нижче 1,3, відсутність приросту УО та ФВ після навантаження об'ємом. Для хворих на стабільну стенокардію з початковими стадіями серцевої недостатності характерна більша кількість епізодів ішемії, у т.ч. безбольової, а також більша кількість шлуночкових екстрасистол, що виявляються при холтерівському моніторуванні. При цьому спостерігається зниження міокардіального резерву, про що свідчить зниження толерантності до фізичного та об'ємного навантаження.

3. Гемодинамічна реакція на пробу з об'ємним навантаженням може бути використана як додатковий критерій для виявлення початкових стадій серцевої недостатності, а також для прогнозування та контролю ефективності лікування хворих на стабільну стенокардію з початковими стадіями серцевої недостатності.

4. Лікування хворих на стабільну стенокардію з початковими стадіями серцевої недостатності комбінаціями ізосорбіду дінітрату з ренітеком або козааром сприяє зменшенню кількості нападів стенокардії, епізодів безбольової ішемії та зростанню міокардіального резерву. Перевагами комбінаційної терапії є наявність більш вираженого протиішемічного ефекту, позитивний вплив на ремоделювання лівого шлуночка та діастолічні зміни і, як наслідок, більш значне покращення систолічної функції та зростання толерантності до об'ємного та фізичного навантаження.

5. Тривале лікування (6 місяців) хворих на стабільну стенокардію з початковими стадіями серцевої недостатності комбінаціями ізосоробіду дінітрату з ренітеком або козааром сприяє подальшому розвитку позитивних тенденцій на відміну від монотерапії, ефективність якої з плином часу зменшується. Результати короткотермінового лікування комбінаціями ізосоробіду дінітрату з ренітеком або козааром мають прогностичне значення для ефективності тривалого лікування. При цьому найбільш інформативними ознаками є динаміка середньої кількості нападів стенокардії та вжитих для їхньої ліквідації таблеток нітрогліцерину, а також зміни ФВ та Е/А у стані спокою.

Практичні рекомендації

1. Для діагностики початкових стадій серцевої недостатності у хворих на стабільну стенокардію можна рекомендувати комплекс інструментальних методів діагностики, який включає стандартну 12-канальну ЕКГ, холтерівський моніторинг ЕКГ, ехокардіографію та тести на толерантність до фізичного та об'ємного навантаження .

2. Результати ехокардіографічного тесту з об'ємним навантаженням, які технічно легко отримати, можна рекомендувати в якості індикатора міокардіального резерву. Відсутність приросту УО та ФВ у відповідь на навантаження або їхнє зменшення можуть розглядатись як прояв серцевої недостатності.

3. Гемодинамічна реакція на об'ємне навантаження у вигляді відсутності приросту КДО та ФВ може бути рекомендована у якості додаткового критерію для довготривалого призначення комбінацій ІСДН з ренітеком або козааром.

4. З метою взаємного потенціювання та пролонгації позитивних ефектів ізосорбіду дінітрату та блокаторів РААС у хворих на стабільну стенокардію з початковими стадіями серцевої недостатності доцільне використання в їхньому лікуванні комбінацій ІСДН з іАПФ - ренітеком або ІСДН з блокатором АТ1-рецепторів козааром. Це дозволить скоротити строки перебування хворих з даною нозологією у стаціонарі та зменшити кількість звернень по стаціонарну допомогу.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Лозинський С.Е. Можливості підвищення ефективності діагностики початкових стадій серцевої недостатності у хворих на стабільну стенокардію // Вісник наукових досліджень.- 2000.- №4.- С.45-47.

2. Лозинський С. Е. Вплив лікування комбінаціями ізосорбіду дінітрату з ренітеком та козааром на стан коронарного та міокардіального резерву у хворих на стабільну стенокардію, ускладнену початковими стадіями серцевої недостатності // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2000.- №2.- С.122-124.

3. Лозинський С.Е., Сидорова Н.Ю. Медикаментозна корекція порушень систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у хворих зі стабільною стенокардією напруги та початковою стадією серцевої недостатності // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 1998.- №1.- С.154-155.

4. Берко Г.К., Лозинський С.Е., Сєркова В.К., Монастирський Ю.І., Андренко І.П.Застосування b-блокаторів у хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з ішемічною хворобою серця. Залежність ефективності лікування від наявності початкової стадії серцевої недостатності // Науковий вісник Ужгородського університету.- 2000.- №11.- С.91-93.

5. Лозинський С.Е., Сєркова В.К., Монастирський Ю.І., Шершун С.В. Порівняння результатів короткотермінового та тривалого використання ізосорбіддінітрату у вигляді монотерапії та в комбінації з ренітеком або козааром у хворих на стабільну стенокардію з початковими стадіями серцевої недостатності // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. Тези наукових доповідей.- Київ, 2000.- С.173-174.

6. Лозинський С.Е., Жебель В.М., Лещенко О.П. Нова інтерпретація проби з об'ємним навантаженням // Актуальні проблеми медицини. Матеріали та тези конференції, присвяченої 50-річчю утворення Вінницького обласного госпіталю інвалідів війни, Вінниця, 1996.- С.74.

7. Лозинський С.Е. Використання ізосорбіддінітрату, ренітека та козаара для лікування початкової стадії серцевої недостатності у хворих на стабільну стенокардію // Український терапевтичний журнал. Республіканська науково-практична конференція "Нове в патогенезі, діагностиці та лікуванні хронічної недостатності кровообігу". Харків, 1999.- №1(1).- С.59-61.

8. Лозинський С.Е., Шершун С.В. Порівняння ефективності лікування початкової стадії серцевої недостатності комбінаціями нітросорбіду з ренітеком та козааром у хворих зі стабільною стенокардією напруги за даними холтерівського моніторування // Актуальні питання медицини. Збірник наукових робіт лікарів та вчених провідних клінік Вінниччини. Вип.2-ий. Вінниця, 1998.- С.96.

Анотація

Лозинський С.Е. Виявлення початкових стадій серцевої недостатності в хворих стабільною стенокардією напруги і методи їх корекції.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2001.

Було обстежено 166 хворих на стабільну стенокардію напруги без ознак серцевої недостатності та з ознаками СН І-ІІ функціонального класу згідно класифікації NYHA. У 105 з них методами інструментальної діагностики було діагностовано початкові стадії серцевої недостатності (ПССН). Обстеження проводилось у динаміці: до початку лікування, через 3 тижні та через 6 місяців від його початку. Було встановлено, що осіб із ПССН відрізняє більша кількість та тривалість епізодів ішемії, а також більша частка епізодів асимптомної ішемії. У них також спостерігалось зниження толерантності до об'ємного та фізичного навантаження.

Було показано, що використання комбінацій ізосорбіду дінітрату з ренітеком або козааром дозволяє досягти кращих результатів ніж монотерапія ізосорбіду дінітратом із точки зору антистенокардитичного та антиішемічного ефектів, показників гемодинаміки, а також зростання толерантності до об'ємного та фізичного навантаження. При довготривалому лікуванні комбінаційною терапією позитивні ефекти мали тенденцію до зростання на відміну від монотерапії, ефективність якої з плином часу зменшувалась.

Ключові слова: серцева недостатність,стабільна стенокардія напруги.

Аннотация

Лозинский С.Э. Выявление начальных стадий сердечной недостаточности у больных стабильной стенокардией напряжения и методы их коррекции.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Крымский государственный медицинский университет им.С.И.Георгиевского МЗО Украины, Симферополь, 2001.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации диагностики и медикаментозной коррекции начальных стадий сердечной недостаточности (НССН) у больных стабильной стенокардией напряжения.

Обследовано 166 больных стабильной стенокардией напряжения без симптомов сердечной недостаточности и с І - ІІ функциональным классом СН согласно классификации NYHA, у 105 из которых по данным инструментальных методов исследования были диагностированы НССН.

Обследование проводилось в динамике: до назначения лечения, через 3 недели от начала лечения и у 26 больных - через 6 мес лечения. Помимо общеклинических методов и стандартной 12-канальной ЭКГ обследование включало регистрацию эходопплерографических показателей в состоянии покоя и после проведения пробы с объёмной нагрузкой (ПОН), а также суточное мониторирование ЭКГ и велоэргометрическую пробу.

На первом этапе исследования было установлено, что группы больных, отнесенных к одному и тому же ФК стенокардии, неоднородны по структурно-функциональному состоянию левых отделов сердца, что связано с различным миокардиальным резервом. Данные теста с объёмной нагрузкой показали, что реакция на неё таких показателей центральной гемодинамики как УО и ФВ является достаточно точным индикатором миокардиального резерва левого желудочка и хорошо коррелирует с данными нагрузочного тестирования (ВЭМ). В связи с этим было предложено использовать ПОН для выявления снижения миокардиального резерва у больных стенокардией, а также в качестве метода контроля эффективности его коррекции.

Данными холтеровского мониторирования ЭКГ было показано, что у больных с НССН наблюдается большее количество эпизодов ишемии, их средняя продолжительность и доля безболевых эпизодов ишемии, чем у больных того же ФК стенокардии без признаков СН.