Клініко-імунологічна характеристика хворих на ревматоїдний та реактивний артрити при наявності пілоричного хелікобактеріозу та дисбактеріозу кишечнику

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

УДК 616.72-002.77-097+ 616.34-008.87+ 616.33/34-022

14.01.12 - Ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Клініко-імунологічна характеристика хворих на ревматоїдний та реактивний артрити при наявності пілоричного хелікобактеріозу

та дисбактеріозу кишечнику

Теслюк Людмила Вікторівна

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини клінічної імунології та алергології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 (м. Київ)

доктор медичних наук, професор, Сміян Світлана Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії №2

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2

Захист дисертації відбудеться " 26 " грудня 2000р о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 24 листопада 2000 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

Перелік умовних скорочень

ГКС - глюкокортикостероїди

ДК - дисбактеріоз кишечника

ІРІ - імунорегуляторний індекс

МТ - метотрексат

НПЗП - нестероїдні протизапальні засоби

НР - Helicobacter pylori

РА - ревматоїдний артрит

РеА - реактивний артрит

СО - слизова оболонка

УПЕ - умовно-патогенні ентеробактерії

УПМ - умовно-патогенні мікроорганізми

ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

Анотації

Теслюк Л.В. Клініко-імунологічна характеристика хворих на ревматоїдний та реактивний артрити при наявності пілоричного хелікобактеріозу та дисбактеріозу кишечнику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 - Ревматологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2000.

Встановлено, що для більшості хворих на ревматоїдний артрит (РА) та реактивний постентероколітичний артрит (РеА) характерним є наявність важких дисбактеріозів кишечника (ДК) та інфікованості Helicobacter pylori (НР). Показано, що важкі ДК характеризуються поглибленням аутоімунних розладів та імунодефіцитних станів, високою частотою розвитку ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки (СО) гастродуоденальної зони, формуванням більш важких клінічних варіантів артритів. Встановлено, що НР є фактором ризику виникнення ерозивно-виразкових уражень СО гастродуоденальної зони у даного контингенту хворих.

Рекомендовано використовувати фітоеубіотик на основі лактобацил для корекції мікробіоценозу кишечника у хворих РА та РеА, проводити ерадикацію НР у НР-позитивних хворих з важкими ерозивно-виразковими ураженнями методом "потрійної терапії" (амоксіцилін, метронідазол, омепразол).

Ключові слова: ревматоїдний артрит, реактивний артрит, Helicobacter pylori, дисбактеріоз кишечника, еубіотики.

Tesluk L. Clinical and immunological characteristic of the patients with rheumatoid and reactive arthritis with Helicobacter pylori infection and intestinal disbiosis. -The manuscript.

Dissertation on competition of the Candidate of Medical Sciences degree in the speciality 14.01.12 - Rheumatology. - Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko, Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2000.

It was established, that the majority of the patients with rheumatoid arthritis (RA) and reactive post-enterocolitic arthritis (ReA) had severe intestinal disbiosis (ID) and Helicobacter pylori (HP) infection.

It was shown, that severe ID was characterized by aggravation of autoimmune disorders and immunedeficiency, high frequency of development of erosive-ulcerous demages of the gastroduodenal mucousa, heavier clinical signs of arthritis. It was established, that HP was a risk factor for the development of erosive-ulcerous injuries of gastroduodenal mucousa in the arthritis patients. It was recommended to use phytoeubiotic with lactobacillus for the ID correction at the patients with RA and ReA, to carry out eradication of HP at the HP-positive patients with heavy erosive-ulcerous demages using " threefold therapy " (amoxycillin, metronidazol, omeprazol).

Key words: rheumatoid arthritis, reactive arthritis, Helicobacter pylori, intestinal disbiosis, eubiotics.

Теслюк Л.В. Клинико-иммунологическая характеристика больных ревматоидным и реактивным артритами при наличии пилорического хеликобактериоза и дисбактериоза кишечника. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 -Ревматология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации лечения больных с ревматоидным артритом (РА) и постэнтероколитическим реактивным артритом (РеА) на основе изучения состояния микробиоценоза кишечника, слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны, инфицированности Helicobacter pylori (HP) путем проведения коррекции выявленных кишечного дисбактериоза (ДК) и эрадикации НР.

Изучено состояние СО гастродуоденальной зоны методом ФЭГДС, микробиоценоза кишечника бактериологическим методом и инфицированность НР у 70 больных РА и 55 больных постэнтероколитичнеским РеА. Проведено изучение имунного статуса больных, в том числе в динамике после коррекции ДК.

Установлено, что больные РА и РеА характеризуются значительной частотой инфицированности НР (соответственно 72,8% и 52,2% больных) и высокой частотой ДК ІІІ-ІV степени (соответственно у 68,7% и 76,4% больных). Показано, что тяжелые ДК у больных РА и РеА характеризуются увеличение тяжести аутоимунных реакций и иммунодефицитных состояний, возрастанием частоты тяжелых эрозивно-язвенных повреждений СО гастродуоденальной зоны, формированием более тяжелых клинических форм артритов (системных поражений при РА, полиартритов с поражением суставов верхних конечностей, сакроилеитов у больных РеА).

Установлено, что НР является фактором риска развития тяжелых эрозивно-язвенных поражений СО гастродуоденальной зоны (множественные эрозии, язвы) у больных РА и эрозивно-язвенных поражений (единичные и множественные эрозии, язвы) у больных постэнтероколитическим РеА.

На основании данных, полученных при эндоскопическом и бактериологическом обследовании пациентов с РА и РеА установлено, что частота тяжелых поражений СО гастродуоденальной зоны и ДК у больных РА возрастают с увеличением активности артрита, а также зависят от особенностей предшествующей медикаментозной терапии (применение нестероидных противовоспалительных преаратов в комбинации с глюкокортикостероидами, метотрексатом).

Описан микробный пейзаж кишечной флоры у больных РА и постэнтероколитическим РеА в зависимости от предшествующей медикаментозной терапии. У больных РА достоверно чаще определялся дисбактериоз, обусловленный наличием повышенного содержания Clostridia perfringens, у больных РеА - ассоциаций условно-патогенной микрофлоры.

Показано, что включение в комплексную терапию артритов лактобацилл, активированных на фитооснове (ромашка лекарственная) с контролируемой антагонистической активностью к УПМ с целью коррекции ДК приводит к быстрому улучшению состояния микробиоценоза кишечника, снижению частоты симптомов кишечной диспепсии у больных, способствует более быстрой позитивной динамике суставного синдрома. Улучшение состояния кишечной микрофлоры сопровождалось значимыми позитивными сдвигами в иммунограмме: у больных повышалось количество CD4-лимфоцитов, снижался уровень IgA, наблюдалась тенденция к повышению общего количества Т-лимфоцитов.

С целью улучшения состояния СО гастродуоденальной зоны НР-позитивным больным с тяжелыми эрозивно-язвенными поражениями СО проводилась эрадикация НР. Установлено, что применение "тройной терапии" (амоксициллин, метронидазол, омепразол) является эффективным методом эрадикации НР у данного контингента больных. Эрадикация была успешной у 84,0% больных РА и 87,5% больных РеА. Заживление язвенных дефектов и эпителизация эрозивных поражений произошла у 74,7-100% больных.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, реактивный артрит, Helicobacter pylori, дисбактериоз кишечника, эубиотики.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В сучасній медицині велике значення надається питанням вивчення причин та наслідків розвитку дисбалансу мікробної екології людини. Широкі наукові дослідження стану вірусної та бактеріальної інфікованості при різній патології виявили значний вплив інфекційних агентів (бактерій, вірусів, простійших) на здоров'я людини. В останні десятиріччя з'явились наукові роботи, що пов'язують вірусну та бактеріальну інфекцію з розвитком ревматоїдного артриту (РА), анкілозуючого спонділоартриту (АС), ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА), системних васкулітів, вузликового періартеріїту [Plotz P.H., 1983; Ганджа І.М та співавт., 1995; Чоп'як В.В., 1997]. Доведена роль деяких бактеріальних агентів (ієрсиній, хламідій) як етіологічних чинників РеА [Aho K., Ahvonen P., 1976; Сидельникова С.М., 1996]. Революційним для внутрішніх хвороб стало встановлення етіологічної ролі мікроорганізма Helicobacter pylori (НР) у розвитку поширених захворювань шлунково-кишкового тракту [Warren B, Marshall S., 1983]. Обговорюється також роль НР як етіологічного та патогенетичного фактору розвитку патології серцево-судинної системи, зокрема, ішемічної хвороби серця [Patel P. et al., 1994]. В останні роки також дискутується питання про можливу роль НР як фактора ризику розвитку НПЗП-індукованих гастропатій у хворих на ревматичні захворювання (РЗ), які значно впливають на загальний стан хворих, є одним з основних чинників, який обмежує проведення необхідної медикаментозної терапії, а в деяких випадках і становлять загрозу життю хворих [Свинцицкий А.С. і співавт., 1999; Дзяк Г.В. і співавт., 1998; Коваленко В.Н., 1997; Graham D., 1996]. кишечник дисбактеріоз ревматоїдний артрит

Вивчається роль бактерій кишкової групи, зокрема умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ) в розвитку патології людини. Дослідники [Насонова, 1989; Беленький А.Г., 1989; Кузьмина Н.Н. и соавт., 1986] вказують на підвищення титрів антитіл до цих мікроорганізмів (МО) у сироватці крові хворих на РА, ЮРА, АС, системний червоний вовчак (СЧВ), реактивні артрити (РеА). В той же час робіт, присвячених вивченню стану кишкової флори у цих хворих мало і результати їх досить суперечливі [Фризен Б.Н. 1998; Рубцов О.В., 1990]. Відомо, що організм людини та її аутофлора становлять єдиний взаємозалежний та взаємопов'язаний комплекс, що склався в результаті еволюції. Найбільший вплив на загальний стан здоров'я людини має мікробіоценоз кишечника, нормальна мікрофлора якого відіграє значну роль в процесах розвитку та становлення системи імунітету, приймає участь в обміні речовин, в значній мірі визначає опірність організму до патогенних МО та деяких пухлин [Шендеров, 1998; Знаменский В.А., 1989; Красноголовец О.В., 1979]. При зміні кількісного та якісного складу мікробіоценозу кишечника розвивається дисбактеріоз, що може стати джерелом хронічної бактеріальної інфекції в організмі, а також призвести до імунологічних розладів. Остаточно не визначеним залишається питання про стан кишкової флори при РА і її вплив на перебіг захворювання, дані щодо мікробіоценозу кишечника при РеА та впливу дисбактеріозу кишечника (ДК) на імунний статус неоднозначні і малочисельні, хоча відомо, що включення біологічних препаратів для корекції ДК у схему лікування РеА позитивно впливає на швидкість і повноту видужання імунний статус хворих [Рубцов, 1990].

Враховуючи відсутність чітких даних про стан шлунково-кишкового тракту (ШКТ), у хворих на артрити, зокрема РА і РеА, та роль бактеріальної інфекції у виникненні уражень ШКТ, формуванні імунологічного дисбалансу при захворюваннях суглобів, доцільним є проведення комплексного дослідження стану мікробіоценозу кишечника, інфікованості НР у даного контингенту хворих та аналізу їх зв'язку з розвитком уражень слизової оболонки (СО) гастродуоденальної зони, клінічним перебігом артритів та імунним статусом хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проводилась у зв'язку з НДР кафедри мікробіології і епідеміології КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України "Розробка технології, організація виробництва та впровадження в медичну практику нових комплексних біосорбційних препаратів, які спрямовані на підвищення протиінфекційної резистентності, ефективності імунопрофілактики", Державний реєстраційний № 01940039053 (1994-1998рр.).

Мета дослідження: на основі визначення інфікованості пілоричним хелікобактеріозом, стану мікробіоценозу клишечника та їх зв'язку з особливостями клінічного перебігу, імунним статусом, розвитком уражень слизової оболонки гастродуоденальної зони, оптимізувати лікування хворих на ревматоїдний та реактивний постентероколітичний артрити шляхом проведення корекції порушень мікробіценозу кишечника та ерадикації пілоричного хелікобактеріозу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих на ревматоїдний та постентероколітичний реактивний артрити.

2. Визначити інфікованість пілоричним хелікобактером хворих на ревматоїдний та постентероколітичний реактивний артрити та проаналізувати його зв'язок з розвитком уражень слизової оболонки гастродуоденальної зони.

3. Вивчити стан мікробіоценозу кишечника у хворих на ревматоїдний та реактивний постентероколітичний артрити та проаналізувати його зв'язок з клінічним перебігом та змінами в імунному статусі у даного контингенту хворих.

4. Оцінити клінічну ефективність фітоеубіотичної композиції на основі "Лактобактерину сухого" і ромашки лікарської для корекції дисбактеріозу кишечника у хворих на ревматоїдний та постентероколітичний реактивний артрити.

5. Визначити ефективність "потрійної терапії" (метронідазол, амоксіцилін, омепразол) для ерадикації пілоричного хелікобактеріозу, та проаналізувати її вплив на стан слизової оболонки гастродуоденальної зони у хворих на ревматоїдний та постентероколітичний реактивний артрити.

Об'єкт дослідження. Хворі на ревматоїдний та реактивний постентероколітичний артрити без даних про наявність хронічних захворювань гастродуоденальної зони (хронічний гастрит, виразкова хвороба) в анамнезі.

Предмет дослідження. Стан мікробіоценозу кишечника, інфікованість пілоричним хелікобактеріозом та їх зв'язок з клінічним перебігом, ураженнями слизової оболонки гастродуоденальної зони, імунним статусом у хворих на ревматоїдний та реактивний постентероколітичний артрити.

Методи дослідження. З метою встановлення діагнозу, оцінки ступеню активності та перебігу артритів використовувались загально-клінічні методи дослідження із застосуванням додаткового опитування хворих для виявлення симптомів кишкової та шлункової диспепсії. Стан СО гастродуоденальної зони визначався методом фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС), інфікованість пілоричним хелікобактером визначалась уреазним тестом та імуноферментним методом, стан мікробіоценозу кишечника визначався бактеріологічно. Для оцінки імунного статусу визначались показники клітинного імунітету методом моноклональних антитіл (CD3, CD22, CD4, CD8, CD16), вираховували імунорегуляторний індекс. Концентрацію імуноглобулінів в сироватці крові визначали за методом Манчіні, ЦІК - осадженням поліетиленгліколем.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено частоту інфікованості Helіcobacter pylori у хворих на РА та постентероколітичний РеА, доведено, що при РА інфікованість пілоричним хелікобактеріозом достовірно зростає у групах хворих з помірною та високою активністю артриту, порівняно з І ступенем активності артриту.

На основі визначення дійсного стану СО гастродуоденальної зони у хворих на РА та постентероколітичний РеА при ендоскопічному дослідженні встановлено, що у хворих на РА наявність пілоричного хелікобактеріозу підвищує частоту виникнення множинних ерозій та виразок СО гастродуоденальної зони, а у хворих постентероколітичним РеА - поодиноких та множинних ерозій, виразок СО.

Доведено, що частота виникнення множинних ерозій та виразок СО гастродуоденальної зони у хворих РА залежить від особливостей попередньої медикаментозної терапії, найбільша при застосуванні НПЗП в комплексі з МТ.

На основі детального вивчення мікробного пейзажу кишечника у хворих на РА та постентероколітичний РеА, визначено відмінності у частоті виникнення різних видів порушень мікробіоценозу кишечника у даного контингенту хворих, а також залежність розвитку окремих видів ДК від особливостей попередньої медикаментозної терапії у хворих на РА.

На основі аналізу даних імунологічного дослідження визначені три основні типи імунних порушень у хворих на РА та постентероколітичний РеА та охарактеризовано їх зв'язок з клінічним перебігом, станом мікробіоценозу кишечника, інфікованістю пілоричним хелікобактером.

Вперше встановлено, що перебіг артриту у хворих на РА при наявності ДК ІІІ-ІV ступенів характеризується частим розвитком системності, збільшенням важкості аутоімунних розладів, формуванням імунодефіцитного стану, симптомами кишечної диспепсії; у хворих на РеА - збільшенням частоти розвитку сакроілеїту, поліартриту з ураженням суглобів верхніх кінцівок, імунодефіцитнго стану, алергічних реакцій, множинних ерозій та виразок СО гастродуоденальної зони порівняно з хворими без істотних змін в мікробіоценозі кишечника.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтовано необхідність ерадикації Helicobacter pylori, як фактора, який підвищує частоту виникнення ерозивно-виразкових уражень СО гастродуоденальної зони на фоні прийому медикаментозних засобів у хворих на РА та постентероколітичний РеА. Доведено ефективність застосування з цією метою "потрійної терапії" (амоксіцилін, метронідазол, омепразол) та покращення стану СО гастродуоденальної зони у хворих після ерадикації.

Обгрунтовано необхідність проведення корекції мікробіоценозу кишечника у хворих на РА та постентероколітичний РеА, та встановлено ефективність використання з цією метою фітоеубіотичної композиції на основі "Лактобактерину сухого".

Виявлено кращу позитивну динаміку клінічних, мікробіологічних та імунологічних показників у хворих на РА та постентероколітичний РеА, в лікуванні яких застосовувались лактобацили, активовані на фітосередовищі.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику роботи ревматологічного відділення Київської обласної клінічної лікарні №1, відділу некоронарогенних захворювань міокарду Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, кардіологічного відділення Львівської лікарні швидкої допомоги, терапевтичних відділень дорожної лікарні Одеської залізниці (м. Одеса), 1-ї клінічної лікарні ім. Князя Лева (м. Львів). Матеріали дисертації впроваджені в педагогічний процес кафедри сімейної медицини, клінічної імунології та алергології КМАПО ім. П.Л. Шупика.

На основі матеріалів дисертації видані методичні рекомендації "Діагностика та лікування дисбактеріозу кишечника у ревматологічних хворих" (Київ, 1999).

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведено патентний пошук, зроблено огляд літературних джерел, проведено загально-клінічне обстеження, додаткове опитування хворих з метою виявлення симптомів ураження ШКТ, проведено бактеріологічне обстеження у співпраці з кафедрою мікробіології та епідеміології КМАПО ім П.Л. Шупика під керівництвом проф. Білько І.П., визначення імунного статусу у співпраці з імунологічною лабораторією Київської обласної клінічної лвкарні №1 під керівництвом зав. лабораторії Продусевич Л.В. та лікування всіх хворих, статистичну обробку і аналіз результатів дослідження, оформлено дисертаційну роботу, підготовані до друку результати дослідження. Висновки та практичні рекомендації на основі виконаних досліджень сформульовані автором разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідались і обговорювались на ХІV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998), ІІ Національному з'їзді ревматологів України (Київ, 16-19 вересня 1997), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів" (Київ, 1996), науково-практичній конференції "Актуальные вопросы ревматологии" (Одесса, 1999), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми кардіології та ревматології" (Київ, 1998), Європейській конференції з питань сімейної медицини (Відень, 2000), включені в матеріали Європейського Конгресу з ревматології (Ніцца, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 9 - в матеріалах наукових конгресів, з'їздів, конференцій, в тому числі 2 у закордонних виданнях.

Структура дисертації Повний обсяг дисертації - 164 сторінок машинописного тексту, робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, проілюстрована 36 таблицями, 5 малюнками, що займає 22 сторінки.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Об'єктом дослідження були 125 хворих ревматологічного відділення Київської обласної клінічної лікарні №1.

У 70 хворих встановлено діагноз РА (І група обстеження). У ІІ групу обстеження увійшли 55 хворих на постентероколітичний РеА.

Серед хворих І групи переважали жінки (67,21%), середній вік - 39,4 роки з тривалістю захворювання вд 1 до 10 років (71,5%), тривалість РА до 1 року була у 15,7% пацієнтів, більше 10 років - у 21,5 % хворих.

Помірну активність РА мали 58,63% хворих, високу - 27,7%, мінімальну -14,3% хворих. Суглобова форма РА встановлена у 75,8% пацієнтів, РА з системними проявами діагностовано у 24,3%.

За рентгенологічними ознаками у більшості хворих РА діагностовано ІІ-ІІІ стадію захворювання (80,1%). І рентгенологічна стадія РА спостерігалась у 8,6% хворих, ІV - у 11,4% хворих.

У більшості хворих (60,1%) встановлено функціональну недостатність суглобів ІІ ступеня, у 28,60% - ІІІ ступеня, у 11,4% - І ступеня.

За клініко-лабораторними ознаками перебіг РА було віднесено до повільнопрогресуючого у 42 хворих (60,1%), швидкопрогресуючого - у 28 хворих (40,0%). За результатами латекс-тесту серопозитивний варіант РА встановлено у 48 пацієнтів (68,6%), серонегативний - у 22 хворих (31,5%).

Серед хворих ІІ групи переважали чоловіки (67,3%), середній вік хворих цієї групи становив 33,9 року. Середня тривалість симптомів артриту становила у ІІ групі 10,6 місяця. Найчастіше у хворих ІІ групи було діагностовано олігоартрит (49,1%) та поліартрит (41,9%); значно рідше спостерігався моноартрит (9,1%). Активність артриту було визначено у більшості хворих (56,4%) як середню, у 25,5% хворих - високу, у 18,2% хворих артрит був І ступеню активності.

Всім хворим обстежуваних груп при поступленні в стаціонар проводилось клінічне обстеження з додатковим опитуванням для виявлення симптомів ураження ШКТ, визначались загальноприйняті лабораторні показники. До обстежуваних груп не включались хворі, які мали дані про захворювання гастродуоденальної зони в анамнезі (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунку або 12-палої кишки).

Суглобовий синдром оцінювався у балах за програмою Я.А. Сигідіна та О.С. Цвіткової (1976).

Стан СО верхніх відділів ШКТ оцінювався на підставі даних ФЕГДС в балах. Під час ФЕГДС проводилась біопсія антрального відділу СОШ, або поблизу виявлених ендоскопічно ушкоджень СО для постановки уреазного теста і діагностики присутності Helicobacter pylori.

Бактеріологічне дослідження фекалій проводилось на кафедрі мікробіології і епідеміології КМАПО ім. П.Л. Шупика (завідуючий кафедрою професор Білько І.П.) згідно удосконаленої методики [Благодатний В.М. і співавт., 1997; Лисенко Г.І., Білько І.П. і співавт., 1999].

Ступінь важкості ДК встановлювався у всіх хворих згідно класифікації Г.И. Кузнецової (1975) з урахуванням кількісних співвідношень між кишечною паличкою і УПМ: І ступінь: УПМ-25%, ІІ ступінь: УПМ - 50%, ІІІ ступінь: УПМ - 75%, ІV ступінь: УПМ - 100%.

Імунологічні дослідження проводились в лабораторії клінічної імунології Київської обласної клінічної лікарні №1 (завідуюча лабораторією Продусевич Л.В.). Визначались показники клітинного та гуморального імунітету: загальна кількість лімфоцитів у периферичній крові, відносна кількість Т- і В-лімфоцитів методом моноклональних антитіл до кластерів CD3 (Т-лімфоцити), CD22 (В-лімфоцити), CD 16 (натуральні кілери). Субпопуляції Т-лімфоцитів визначались за допомогою моноклональних антитіл до CD4 (Т-хелпери), CD8 (Т-супресори) непрямим імунофлюоресцентним методом забарвлення клітин в монослої. Вираховували також імунорегуляторний індекс (ІРІ): CD4/CD8. Оцінка гуморальної ланки імунітету проводилась по відносній кількості В-лімфоцитів та кількісному визначенню концентрації імуноглобулінів класів A, M, G у сироватці крові методом простої радіальної імунодифузії в гелі по Manchini (1965). Для постановки реакції використовувались моноспецифічні сироватки. Визначення кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові проводилось осадженням їх поліетиленгликолем з молекулярною масою 6000 в концентрації 3,75%. (В.Гашкова і співавт., 1978). Ревматоїдний фактор визначався методом латекс-теста. Антитіла до НР (класів A і G) визначались імуноферментним методом.

Оцінка важкості виявлених імунних порушень проводилась шляхом визначення коефіцієнту за формулою.

І ступеню імунних порушень відповідали значення коефіцієнта в межах 1-33%, ІІ ступеню - від 34 до 66%; ІІІ ступінь імунних порушень встановлювався при значення коефіцієнта 67% і більше (зі знаком "+" або "-"). Якщо коефіцієнт мав від'ємне значення, встановлені зміни імунного статусу відносились до імунологічної недостатності, при значенні коефіцієнта зі знаком "+" - виявлені порушення відносяться до гіперфункції імунної системи. Хворі з ІІ та ІІІ ступенями імунних порушень потребують проведеня імунокорегуючої терапії [Караулов, 1999].

Контрольну групу склали 10 практично здорових осіб віком 26-32 роки.

Корекція виявлених порушень мікробіоценозу кишечника проводилась хворим РА та РеА за допомогою препарату лактобацил, активованих на фітосередовищі за методикою кафедри мікробіології та епідеміології КМАПО ім. П.Л. Шупика [Знаменський В.О. і співавт., 1997; Нікольська О.І., 1996]. Лактобацили препарату "Лактобактерін сухий" підрощувались на фітосередовищі із додаванням 5% відвару ромашки лікарської, перевірялись на мікробіологічну чистоту та антагоністичну активність на кафедрі мікробіології та епідеміології КМАПО ім. П.Л. Шупика. Фітоеубіотик застосовувася по 50- 100 мл 3 рази на день за 30 хвилин до їди протягом 12-14 днів.

Ерадикація НР проводилась НР-позитивним хворим з множинними ерозіями і виразковими ураженнями СО гастродуоденальної зони із застосуванням потрійної схеми (амоксіцилін 500мг 4 рази на день, метронідазол 500мг 3 рази на день, омепразол 40мг 2 рази на день) протягом 7 днів. Надалі хворим призначалась підтримуюча доза омепразолу - 20мг протягом ще 3-4 тижнів.

Під час ерадикації хворим продовжувалась медикаментозна терапія атриту. НПЗП призначались у вигляді ін'єкцій, продовжувалось внутрішньосуглобове введення ГКС, прийом МТ, системна терапія ГКС, - за показаннями.

Контроль стану СО гастродуоденальної зони та наявності НР проводився всім хворим через 4-6 тижнів після закінчення курсу ерадикації шляхом повторної ФЕГДС із біопсією СО антрального та фундального відділів шлунку для постановки уреазного тесту.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою пакета прикладних програм STATGRAF, який спеціально призначений для обробки результатів медико-біологчних досліджень, на ПК типу IBM (PENTIUM ІІ).

Результати дослідження.

Визначення стану СО верхніх відділів ШКТ та інфікованості НР.

Виявлено, що хворі як І так і ІІ груп рідко виказують скарги, що могли б вказувати на ураження верхніх відділів ШКТ (відповідно 23,8% і 21,6% пацієнтів), в той час як при цільовому додатковому опитуванні скарги виявлено у 67,2% хворих на РА і 70,2% - на РеА.

ФЕГДС виявила ті чи інші пошкодження СО верхніх відділів ШКТ у всіх хворих РА і у 91% хворих РеА. У І групі ерітематозний гастродуоденіт виявлено у 14,3% хворих, ерозії СО поодинокі (до 10) у 28,0%, ерозії множинні - у 22,4%, виразки шлунку і/або 12-палої кишки у 25,2% хворих, картину атрофії СОШ - в 8,4% випадків. У ІІ групі хворих ерітематозний гастродуоденіт встановлено у 30,6% хворих (різниця між групами достовірна), ерозії поодинокі - у 39,6%, множинні - у 16,2%, виразки - у 3,2% хворих (різниця між групами статистично достовірна).

Встановлено, що частота важких ушкоджень (множинних ерозій та виразок) СО гастродуоденальної зони у хворих на РА зростає зі збільшенням активності артриту, і в групах з ІІ і ІІІ ступенем активності достовірно вища, ніж у пацієнтів з І ступенем активності артриту (відповідно 48,0%, 68,9% та 10,0%). У хворих на РеА різниця між групами не була статистично достовірною.

Для проведення аналізу впливу медикаментозної терапії на стан СО гастродуоденальної зони обстежені хворі були розподілені на підгрупи. До 1 підгрупи увійшли 65 хворих (46 хворих з діагнозом РеА і 19 хворих на РА), які отримували лікування препаратами групи НПЗП (4 і більше тижнів до проведення дослідження); 2 підгрупу склали 28 хворих РА, які отримували НПЗП в комплексі з метотрексатом (МТ) на протязі не менше 6 місяців (тижнева доза МТ становила 5,0 - 7,5 мг); 3 підгрупу сформували 23 хворих на РА і 9 хворих на РеА, які лікувались НПЗП в комплексі з глюкокортикостероїдами (ГКС) системно на протязі 6 і більше тижнів.

Статистично достовірної різниці у частоті різних за важкістю ушкоджень СО гастродуоденальної зони у підгрупах серед хворих РеА не виявлено. У хворих на РА важкі ерозивні та виразкові ушкодження СО найчастіше реєструвались у хворих, які приймали НПЗП в комплексі з МТ: виразки і множинні ерозії виявлено у 61,2% з цієї підгрупи, при цьому частота виявлення виразок була достовірно вищою, ніж у 1 підгрупі. Ерітематозний гастродуоденіт достовірно частіше спостерігався у хворих 1 підгрупи (різниця з двома іншими підгрупами достовірна, р<0,05).

Достовірної залежності важкості уражень СО гастродуоденальної зони від тривалості основного захворювання, віку і статі хворих не виявлено.

НР-інфекцію виявлено у 72,8% хворих на РА та 52,2% хворих на постентероколітичний РеА. Встановлено, що серед НР-інфікованих хворих на РА частота розвитку важких уражень СО ШКТ (виразок, множиних ерозій) була достовірно вищою (р<0,001), порівняно з хворими, у яких НР не був виявлений. У НР-позитивних хворих на РеА достовірно частіше виявлялись ерозивно-виразкові ураження СО гастродуоденальної зони порівняно з хворими без НР-інфекції (відповідно в 73,5% і 45%, p<0,05).

Вивчення стану мікробіоценозу кишечника.

При детальному опитуванні хворих скарги на кишечну диспепсію у вигляді метеоризму, періодичного болю у животі, закрепів чи проносів висловлювали 32,9% хворих І групи і 56,4% хворих ІІ групи. Третина хворих ІІ групи зі скаргами на кишечні розлади, відмічали появу алергічних шкірних реакцій у вигляді кропив'янки, та обмеженого набряку Квінке, що виникали у різні періоди захворювання і пов'язувались пацієнтами з прийомом лікарських препаратів різних груп.

Бактеріологічно ДК різних ступенів виявлено у всіх хворих на РеА і у 88,6% хворих на РА. ДК І-ІІ ступенів встановлено у 23,7% хворих на РеА і у 21,2% хворих на РА, ДК ІІІ-ІV ступенів - у 76,4% хворих на РеА та у 68,7% хворих на РА.

ДК у хворих обох груп перебігав на тлі значного зниження або повної відсутності лактобацил та біфідофлори. При аналізі бактеріологічних показників встановлено, що у хворих на постентероколітичний РеА, порівняно з хворими на РА, достовірно частіше виявлялись ДК, обумовлені збільшенням кількості УПЕ (відповідно у 54,0% і 32,2% хворих, p<0,05), золотистого стафілококу (відповідно у 32,4% і 12,6% хворих, p<0,05), і ДК, обумовлені асоціаціями мікроорганізмів (УПЕ, гриби, клостридії, стафілококи) - у 28,0% хворих на РА і у 64,8% хворих на постентероколітичний РеА, p<0,001. Від хворих на РА достовірно частіше висівались Clostridia perfringens (в 19,6% випадків, порівняно з 7,2% у хворих на постентероколітичний РеА, p<0,05).

Встановлено, що зміни мікробного пейзажу кишечника у хворих на РА були пов'язані із осбливостями попередньої медикаментозної терапії. Так, повна відсутність біфідофлори спостерігалась у хворих, які приймали НПЗП в комплексі з МТ достовірно частіше, ніж у хворих які лікувались лише НПЗП, або приймали НПЗП разом з ГКС (відповідно, у 46,8%, 35,2% і 15,5% хворих, p<0,05). Також частіше у хворих на РА, які лікувались із застосуванням МТ, зустрічались: зниження кількості нормальних ешерихій, збільшення кількості гемолізуючої флори та асоціації УПМ - різниця статистично достовірна у порівнянні з хворими, які лікувались НПЗП з ГКС. Для хворих на РА, які лікувались НПЗП разом з ГКС характерними були порушенння мікробіоценозу зі збільшенням кількості грибів кандида (різниця з підгрупами хворих, які приймали НПЗП або НПЗП разом з МТ статистично достовірна, p<0,05). Від хворих, які лікувались лише НПЗП частіше висівались Clostridia perfringens (13,5%), ніж від хворих з інших підгруп, різниця статистично достовірна порівняно з підгрупою хворих, які лікувались НПЗП разом з ГКС (9,3%, p<0,05).

У групі хворих на постентероколітичний РеА не виявлено статистично достовірної різниці у частоті виявлення тих чи інших порушень мікробіоценозу в залежності від виду попереднього медикаметозного лікування, за виключенням частоти виявлення грибів роду кандида, які висівались достовірно частіше від хворих, лікованих із застосуванням пероральних ГКС (66,6% хворих порівняно з 24,2% при лікуванні НПЗП, p<0,05).

Встановлено, що частота формування важких порушень мікробіоценозу кишечника (ДК ІІІ - ІV ступенів) зростає зі збільшенням активності як РА, так і постентероколітичного РеА. Різниця між групами хворих на РА з І і ІІІ та з І і ІІ ступенями активності (відповідно 20,0% і 69,6% та 20,0% і 95,4%) та групами хворих на РеА з І і ІІІ ступенями активності ((відповідно 40,0% і 92,3) достовірна, p<0,001.

Встановлено, що у хворих з ДК ІІІ-ІV ступенів істотно частіше виникали симптоми кишечної диспепсії у вигляді метеоризму, нестійкого характеру випорожнень, болю в животі та алергічні шкірні реакції, порівняно з хворими, у яких не було істотних порушень стану мікробіоценозу кишечника. Симптоми кишечної диспепсії зареєстровано у 50,4% хворих на РА і у 45,6% хворих на постентероколітичний РеА з ДК ІІІ-ІV ступенів (при ДК 0-ІІ ступенів такі симптоми зустрічались у 24% і 15,4% хворих відповідно, різниця між групами достовірна, p<0,05). У хворих на РеА з ДК ІІІ-ІV ступенів і НР-інфекцією також достовірно частіше виникали шкірні алергічні реакції (у 30,4% пацієнтів порівняно з 15,4% при ДК І-ІІ ступенів, p<0,05). Клінічний перебіг артритів при важких ДК і наявності НР-інфекції характеризувався достовірним збільшенням частоти поліартриту з ураженням суглобів верхніх кінцівок та сакроілеїту у хворих на постентероколітичний РеА (відповідно у 57,0% і 60,8% хворих порівняно з 23,1% при легких ДК, p<0,05); ДК ІІІ-ІV ступенів супроводжувався системними проявами у 31,5% хворих на РА (порівняно з 9,0% при ДК 0-ІІ ступенів, різниця достовірна, p<0,05).

Імунний статус хворих на РА та постентероколітичний РеА, зв'язок з клінічним перебігом, станом мікробіоценозу кишечника та СО гастродуоденальної зони.

При аналізі результатів імунологічного дослідження виявлено різнонаправлені зміни в імунному статусі хворих на РА та постентероколітичний РеА, які можна було об'єднані в 3 основні типи. До І типу відносились імунні порушення, обумовлені значним зниженням у хворих відносної кількості CD8-лімфоцитів при практично нормальній кількості CD4-лімфоцитів на фоні зниження загальної кількості Т-лімфоцитів. Зменшення кількості супресорних лімфоцитів приводило до активації ланки В-лімфоцитів, гіперглобулінемії (парціальної або повної), збільшення кількості ЦІК, підвищення ІРІ (в межах 1,52-1,8) і розцінювались як показник ровитку аутоімунних реакцій [Караулов, 1999]. Аутоімунні розлади характеризувались ІІ-ІІІ ступенями імунних порушень вже при мінімальній активності артритів і виявлялись у 23,8% хворих на РА та 27,0% хворих на постентероколітичний РеА.

ІІ тип імунних порушень визначався імунодефіцитними змінами, які виражалась у зниженні кількості як CD8-, так і CD4- лімфоцитів при збереженому їх нормальному співвідношенні (ІРІ в межах 1,11 - 1,50), зниженням загальної кількості Т-лімфоцитів та дисімуноглобулінемією; виявлявся у 50,4% хворих на РА і у 25,2% хворих на РеА. У хворих на РеА при нормальному значенні ІРІ виявлені імунні порушення навіть при високій активності артриту були мінімальним, не потребували проведення імунокорекції, і розцінювались як реактивні. У хворих на РА, на відміну від хворих на постентероколітичний РеА, при нормальному значенні ІРІ виявлялось істотне зниження CD4-, CD8-лімфоцитів, зниження кількості Т-лімфоцитів, що розцінювалось як імунодефіцит.

У хворих зі зниженим ІРІ (0,86-1,08) (ІІІ тип імунних порушень) спостерігався імунодефіцит з боку клітинних факторів імунітету: для цих хворих характерним було істотне зменшення кількості як CD4-, так і CD8-лімфоцитів з більш вираженим зменшенням кількості CD4-клітин, зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів та дисімуноглобулінемія, яка виражалась у збільшенні кількості IgA і зменшенні - IgM в сироватці крові. Такі зміни в імунному статусі розцінювались як наслідок інтоксикації [Караулов, 1999], зустрічались у 46,8% хворих на постентероколітичний РеА і у 23,8% хворих на РА, були характерними для хворих з важкими ДК і, особливо, для хворих з поєднанням важких ДК з НР-інфекцією.

Серед хворих на постентероколітичний РеА, які мали мінімальні зміни в імунному статусі (група з нормальним значенням ІРІ), найнижчим був і показник інфікованості НР, і частота виявлення важких порушень мікробіоценозу кишечника (різниця з підгрупами з підвищеним та зниженим ІРІ достовірна, p<0,05). Важкі ступені ДК (ІІІ-ІV), як і поєднання важких ДК з НР-інфекцією, у хворих з підвищеним та зниженим ІРІ зустрічались достовірно частіше порівняно з хворими, у яких ІРІ мав нормальне значення (p<0,001). Навпаки, легкі ступені ДК (І-ІІ) найчастіше виявлялись у хворих з мінімальним змінами в імунному статусі і незміненим ІРІ.

У хворих з підвищеним ІРІ артрит мав хронічний (44,1%) або підгострий (56,7%) перебіг, гострий артрит у хворих з такими змінами імунного статусу не виявлено в жодному випадку. Для хворих зі зниженим і нормальним значенням ІРІ більш характерним був гострий перебіг РеА (відповідно, 48,0% і 56,8%); хронічний перебіг діагностовано лише у 1 хворого з нормальним значенням ІРІ (7,1%), різниця з підгрупами хворих з підвищеним та зниженим ІРІ достовірна, p<0,05).

Аналіз залежності імунних показників, інфікованості НР та стану СО гастродуоденальної зони у хворих на постентероколітичний РеА в залежності від важкості ДК показав, що нормальне значення ІРІ найчастіше мали хворі з незначними змінами кишечного мікробіоценозу (ДК І-ІІ ступенів) без пілоричного хелікобактеріозу (72,8%) і взагалі хворі з легким ДК (69,3%), в той час, як серед хворих з ДК ІІІ-ІV ступенів і при поєднанні важкого ДК з НР-інфекцією нормальне значення ІРІ виявлялось лише в 12,0% і 3,8% відповідно (різниця з групами хворих з легким ДК достовірна, p<0,001). Імунодефіцитні зміни і знижений ІРІ виявлялись найчастіше у хворих з поєднанням важких ДК і НР (у 64,4% хворих) і взагалі у хворих з важкими ДК (55,2%) (різниця з групою хворих з ДК І-ІІ ступенів достовірна, p<0,001), що на нашу думку вказує на значну роль інфекційних агентів (бактерій кишечної групи, НР) в розвитку такого типу імунних порушень. Частота виявлення аутоімунних розладів і підвищеного ІРІ істотно не відрізнялась в групах хворих, які мали ДК І-ІІ ступенів та тих, у яких було встановлено ДК ІІІ-ІV ступенів (відповідно 31,2% та 21,3%), що може вказувати на головну роль інших факторів, імовірно, генетичних, у розвитку такого типу імунних порушень.

Інфікованість НР серед хворих на постентероколітичний РеА в групі хворих з ДК ІІІ-ІV ступенів була істотно вищою, ніж серед хворих з ДК І-ІІ ступенів (відповідно 57,6% і 21,3%, p<0,05), що може пояснюватись зниженням загальної колонізаційної резистентності СО ШКТ у хворих з важкими порушеннями мікробіоценозу кишечника. Частота розвитку ерозивних та виразкових уражень СО гастродуоденальної зони була найвищою (76,0%) серед хворих з важкими ДК і наявністю НР і у хворих з важкими ДК взагалі (74,4%), що істотно перевищувало цей показник для групи хворих з легкими ДК (14,2%), p<0,001. При цьому у хворих з легкими ДК виразки СО гастродуоденальної зони не були виявлені в жодному випадку. Тобто важкі зміни мікробіоценозу кишечника, особливо поєднані з інфікованістю НР, достовірно частіше були пов'язані зі значними змінами в імунному статусі, розвитком імунодефіцитного стану та збільшенням частоти ерозивно-виразкових уражень СО гастродуоденальної зони, ніж ДК І-ІІ ступенів.

У хворих на РА, на відміну від хворих на постентероколітинчий РеА, достовірної різниці в частоті виявлення різних типів імунних порушень в залежності від важкості ДК та інфікування НР, не виявлено.

У хворих на РА ДК ІІІ-ІV ступенів характеризувався більшою важкістю імунних порушень, ніж при нормальному стані або мінімальних змінах мікробіоценозу кишечника. У хворих з підвищеним ІРІ важкі ДК, порівняно з хворими, у яких було встановлено ДК 0-ІІ ступенів, характеризувались істотно вищим рівнем ЦІК (відповідно, (168,5±25,29)од.опт.густ. і (101,86±16,63)од.опт.густ., p<0,05); IgA (відповідно (2,78±0,45)г/л і (1,49±0,45)г/л, p<0,05); IgM (відповідно (2,83±0,31)г/л і (1,35±0,46)г/л, p<0,05); IgG (відповідно (25,61±2,1)г/л і (15,53±2,80)г/л, p<0,05); більшою частотою інфікованості НР і розвитку важких ерозивних та виразкових уражень СО гастродуоденальної зони (відповідно, у 88,8% та 12,5% хворих) та формуванням РА з системними проявами (у 77,7% та 25,0% хворих відповідно, p<0,05).

У підгрупі пацієнтів з нормальним значенням ІРІ важкий ДК, порівняно з ДК 0-ІІ ступенів, характеризувався істотним зменшенням відносної кількості CD4-лімфоцитів (відповідно, (28,35±2,28)% і (35,12±2,42)%, p<0,05); і CD8-лімфоцитів (відповідно, (23,02±2,25)% і (28,90±1,80)%, p<0,05); підвищенням рівню IgA в сироватці крові (відповідно, (2,71±0,32)г/л і (1,55±0,39)г/л, p<0,05); виразки СО гастродуоденальної зони та РА з системними проявами діагностувались лише у хворих з важким ДК (відповідно, у 15,0% і 7,6%).

У підгрупі хворих на РА зі зниженим ІРІ важкий ДК, порівняно з легкими ступенями ДК, супроводжувався достовірним зниженням кількості CD4-лімфоцитів (відповідно, (26,11±2,59)% і (34,25±2,48)%, p<0,05); підвищенням рівнів ЦІК (відповідно, (134,23±15,50)од.опт.густ. і (103,25±10,40)од.опт.густ., p<0,05) і IgA (відповідно, (2,60±0,58)г/л і (1,28±0,27)г/л, p<0,05) та зниженням - IgM (відповідно, (0,86±0,21)г/л і (1,98±0,24)г/л, p<0,05) в сироватці крові. У цій групі хворих виразки СО гастродуоденальної зони та РА з системними проявами діагностувались лише у хворих з важкими ДК (у 46,2% пацієнтів).

Проведений кореляційний аналіз виявив наявність кореляційних зв'язків у хворих на РеА між ступенем важкості ДК та відносною кількістю Т-лімфоцитів (r=-0,8, p=0,04); CD4-лімфоцитів (r=-0,67, p=0,001); IgA (r=0,7, p=0,04) та інфікованістю НР (r=0,63, p=0,02). У хворих на РА встановлено кореляційний зв'язок між ступенем важкості ДК та відносною кількістю Т- лімфоцитів, вираженість якого збільшувалась зі зростанням активності артриту (r=-0,57 для ІІ ступеню активності РА, r=-0,72 для ІІІ ступеню активності, p=0,04) і CD4-лімфоцитів (r=-0,70, p=0,001), а також рівнем IgA (r=0,77, p=0,01) та IgM у групі хворих зі зниженим ІРІ (r=-0,63, p=0,04).

Залежності стану СО гастродуоденальної зони, мікробіоценозу кишечника від варіанту перебігу та стадії РА не зареєстровано.

Таким чином, отримані результати вказують на зв'язок стану мікробіоценозу кишечника, інфікованості НР зі станом СО гастродуоденальної зони, клінічними характеристиками і імунним статусом хворих як на РА, так і на постентероколітичний РеА.

Корекція дисбактеріозу кишечника у хворих РА та РеА за допомогою фітоеубіотичної композиції

10 хворих на постентероколітичний РеА і 10 хворих на РА отримували лікування з метою корекції виявлених порушень мікробіоценозу кишечника протягом 14 днів. За згодою пацієнтів лікування проводилось фітоеубіотичним препаратом на основі "Лактобактерину сухого" і відвару ромашки лікарської з контрольованим вмістом лактобацил, які мали виражені антагоністичну активність відносно УПМ. До дослідної групи відбирались хворі на РА і РеА з ІІ-ІV ступенем ДК, з ІІ-ІІІ ступенем активності артриту без важких ерозвино-виразкових уражень СО гастродуоденальної зони за даними ендоскопічного дослідження. Усі відібрані хворі отримували основну медикаметозну терапію артриту згідно загальноприйнятих схем і отримували фітоеубіотик по 50-100 мл 3 рази на день за 30 хвилин до їди.

У групу порівняння увійшли 10 хворих на РА і 10 хворих на РеА, які мали схожі вихідні дані по активності артриту, важкості ДК і ураження СО гастродуоденальної зони, схемі лікування основного захворювання.

По закінченні курсу лікування в обох дослідних групах хворих було досягнуто значне покращення стану кишечного мікробіоценозу: у хворих на РА до початку лікування середня важкість ДК була (3,3±0,21) ступеня, після курсу лікування - (1,23±0,28) ступеня (різниця з контрольною групою достовірна, p<0,05); у хворих на РеА до лікування середній ступінь важкості ДК був (3,45±0,25) ступеня, після лікування - (1,3±0,30) ступеня, в той час, як у контрольних групах середня важкість ДК мала тенденцію до погіршення (відповідно з (3,0±0,26) ступеня до (3,6±0,32) ступеня у хворих на РА і з (3,3±0,26) ступеня до (3,3±0,15) ступеня у хворих на РеА). При цьому у хворих обох дослідних груп, які лікувались фітоеубіотиком, спостерігалось відновлення анаеробної частини мікробіоценозу до нормальних показників, нормалізація кількості кишечної палички і зниження частоти висіву УПЕ та УПМ. У хворих на РеА з контрольної групи антибактеріальна терапія приводила до зменшення частоти висіву стафілококів, та деяких УПЕ (Klebsiella spp., Enterobacter spp.) на фоні зниження кількості лактобацил та біфідобактерій і зростання кількості грибів кандида. В контрольній групі хворих на РА після лікування зросла кількість хворих, у яких кількість нормальних анаеробів була різко зменшена і збільшилось число хворих з підвищенням кількості УПЕ (Enterobacter spp., Klebsiella spp.) та грибів роду кандида у складі мікробіоценозу.

Покращення стану кишечної мікрофлори у дослідних групах хворих супроводжувалось статистично значимим зменшенням кількості хворих зі скаргами на симптоми кишечної диспепсії, як у хворих на РА, так і у хворих на постентероколітичний РеА (відповідно, у 3,3 і 2,5 рази), чого не спостерігалось в контрольних групах.

В обох дослідних групах хворих в процесі лікування спостерігалась краща динаміка деяких клінічних показників. У дослідній групі хворих на РА після лікування середня кількість запалених суглобів була достовірно меншою, ніж у контрольній групі (відповідно, (5,8±0,53) суглобів і (7,6±0,48) суглобів, p<0,05). У хворих на постентероколітичний РеА в дослідній групі достовірно ефективнішим був вплив терапії на біль у суглобах ((2,26±0,11) балів до початку лікування і (0,72±0,08) балів по закінченні лікування у дослідній групі та (1,97±0,13) балів до початку лікування і (1,49±0,09) балів після закінчення лікування в контрольній групі); достовірно кращою була позитивна динаміка суглобового індексу ((13,5±0,95) балів до початку лікування і (2,8±0,42) балів по закінченні лікування у дослідній групі та (12,8±0,68) балів до початку лікування і (6,7±0,56) балів після закінчення лікування в контрольній групі), вираженості ексудативних явищ в суглобах ((1,86±0,12) балів до початку лікування і (0,74±0,08) балів по закінченні лікування у дослідній групі та (2,15±0,07) балів до початку лікування і (1,43±0,09) балів після закінчення лікування в контрольній групі).

В дослідних групах хворих на РА і РеА при контрольному імунологічному дослідженні після закінчення лікування відмічено істотне збільшення відносної кількості CD4-лімфоцитів (з (27,30±2,20)% до (33,90±2,31)% у хворих на РА і з (26,80±2,38)% до (33,8±2,31)% у хворих на постентероколітичний РеА, p<0,05 в обох групах) та зменшення кількості IgA (відповідно з (2,49±0,39) г/л до (1,69±0,15) г/л у групі хворих на РА і з (2,61±0,21) г/л до (1,72±0,17) г/л у групі хворих на РеА) порівняно з рівнем на початку лікування (p<0,05), причому кількість IgA після лікування нормалізувалась (повної нормалізації кількості CD4-лімфоцитів не відбувалось). Для обох дослідних груп хворих характерною була тенденція до збільшення відносної кількості Т-лімфоцитів, у хворих на РА - і кількості IgM. В контрольних групах хворих істотних змін імунних показників за період спостереження не виявлено.