Фармакология с общей рецептурой

Циклосерин показан при непереносимости или неэффективности прочих противотуберкулезных средств. Наилучший результат наблюдается при комбинированном применении циклосерина с другими препаратами 1-й или 2-й групп. Назначают внутрь.

Противотуберкулезные средства 3-й группы.

Натрия пара-аминосалицилат (ПАСК; Natrii para-amino-salicylas) оказывает бактериостатическое действие на микобактерий туберкулеза. На другие микроорганизмы не влияет.

Активность ПАСК невысокая. Применяют только в комбинации с другими, более активными препаратами. Устойчивость микобактерий к ПАСК развивается медленно.

Назначают при всех формах туберкулеза, обычно внутрь.



Контрольные вопросы по теме «Противотуберкулезные средства» (отметить правильные ответы)

I. Противотуберкулезные средства 1-й группы:

Стрептомицин. 2. Канамицип. 3. Рифампицин. 4. Изониазид. 5. ПАСК. 6. Этамбутол.

Противотуберкулезные средства 2-й группы:

1. Рифампицин. 2. Циклосерин. 3. Стрептомицин. 4. Канамицин. 5. Этамбутол. 6. ПАСК.

III. Изониазид:

1. Относится к противотуберкулезным средствам 1-й группы. 2. Действует только на возбудителей туберкулеза и проказы. 3. Имеет широкий спектр антимикробного действия. 4. Оказывает ототоксическое действие.

IV. Рифампицин:

1. Относится к противотуберкулезным средствам 1-й группы. 2. Является антибиотиком. 3. Действует только на микобактерии туберкулеза. 4. Имеет широкий спектр антимикробного действия.

V. Ототоксическое действие оказывают:

1. Рифампицин. 2. Циклосерин. 3. Стрептомицин. 4. Изониазид. 5. IIACK. 6. Канамицин.

Правильные ответы

I (3, 4). II (2, 3, 4, 5). III (1, 2). IV (1, 2, 4). V (3, 6).

Глава 5. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

Создание противовирусных средств остается одной из наиболее сложных задач химиотерапии инфекций. Это связано с тем, что РНК- и ДНК-содержащие вирусы являются облигатными внутриклеточными паразитами. В процессе размножения вирусы в основном используют аппарат биосинтеза клеток макрооргаиизма, определенным образом модифицируя его. Крайне трудно находить избирательно действующие средства, которые поражали бы вирусы, не повреждая клетки хозяина. В этом отношении привлекают внимание некоторые аналоги нуклеозидов с относительно избирательным действием на вирусы. Такая возможность основана на том, что некоторые вирусы после проникновения в клетки индуцируют образование своих ферментов, которые MOiyr отличаться по распознаванию субстрата по сравнению с аналогичными ферментами самой клетки.

В последние годы особенно большое внимание привлекли проти-воретровирусные препараты. Повышенный интерес к этой группе веществ связан с их применением при лечении синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), который вызывается специальным ретровирусом -- вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Одним из таких препаратов стал зидовудин (Zidovudine).

Применение зидовудина следует начинать как можно раньше. Терапевтический эффект проявляется в основном в первые 6-8 мес. лечения. Зидовудин не излечивает, а лишь задерживает развитие заболевания. Следует учитывать, что к нему возникает устойчивость ретровируса.

Для лечения ВИЧ-инфекции предложены и другие препараты, например саквинавир (Saquinavirum).

Значительным достижением стало создание избирательно действующих противогерпетических средств.

К числу высокоэффективных препаратов данной группы относится а ц и к л о в и р (Acyclovir). Препарат назначают в основном при простом герпесе (herpes simplex), при поражении глаз, гениталий и герпетических поражениях другой локализации, иногда при опоясывающем лишае (herpes zoster), а также при цитомегало-вирусной инфекции. Ацикловир назначают внутрь, внутривенно (в виде натриевой соли) и местно.

Видарабин (Vidarabine) применяется при герпетическом энцефалите (вводят внутривенно), при герпетическом кератоконъ-юнктивите (назначают местно в мазях).

Идоксуридин (Idoxuridine) применяют местно при герпетической инфекции глаз (кератитах).

11ри цитомегаловирусной инфекции используют ганцикл о-вир (Ganciclovir). Применяется при цитомегаловирусном ретините. Вводят внутривенно и в конъюнктивальный мешок.

Ряд препаратов используют в качестве противогриппозных средств. К ним относится м и д а и т а н (Midantanum). Основное применение-- профилактика гриппа типа А. В качестве лечебного средства малоэффективен. Назначают внутрь.

Аналогичные свойства имеет ремантадин (Remantadinum).

А р б и д о л (Arbidolum) применяют для профилактики и лечения гриппа, вызванного вирусами типа А и В, а также при острых респираторных заболеваниях. Помимо противовирусного действия, обладает интерфероногенной активностью, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Назначают внутрь.

О к с о л и н (Oxolinum) обладает умеренной эффективностью при аденовирусном1 кератоконъюиктивите, герпетическом кератите, некоторых вирусных заболеваниях кожи (при пузырьковом простом лишае, опоясывающем лишае), ринитах вирусной этиологии, а также используется в профилактике гриппа. Применяют местно.

Приведенные препараты относятся к синтетическим соединениям. Для противовирусной терапии применяют и биогенные вещества, особенно интерфероны.

Интерфероны используют для профилактики вирусных инфекций. Эти соединения вырабатываются клетками организма при воздействии на них вирусов и биологически активных веществ эндогенного и экзогенного происхождения. Интерферопы образуются в самом начале вирусной инфекции. Они повышают устойчивость клеток к поражению вирусами. Имеют широкий спектр противовирусного действия (специфичностью действия в отношении отдельных вирусов не обладают). Резистентности к интерферонам у вирусов не возникает. Через несколько недель после выздоровления интерферопы в крови не обнаруживаются.

Известны 3 основных типа интерферонов: а (лейкоцитарный; ИФН-ос), Р (фибробластный; ИФН-JJ) и у («иммунный интерферон», продуцируемый в основном Т-лимфоцитами; ИФН-у). В качестве противовирусных средств в основном используют препараты как естественных, так и рекомбинаитных ИФН-а. Отмечена более или менее выраженная эффективность интерферонов при герпетических кератитах, герпетических поражениях кожи и половых органов, острых респираторных вирусных инфекциях, при опоясывающем лишае, при вирусном гепатите В и С, при СПИДе. Ин-терфероны применяют местпо и парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно). Помимо противовирусного действия, интерфероны обладают антиклеточной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью.

Образование интерферонов вызывают не только вирусы, и о и многие бактерии, риккетсии, экстракты грибов и плесеней, а также различные химические соединения. Некоторые интерфероноге-ны используют в медицинской практике. Так, при вирусных инфекциях глаз иногда применяют иптерфероноген иолудан (Poludanum), который закапывают в конъюнктивальный мешок, а также вводят субконъюнктивалыю.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА» (отметить правильные ответы)

I. Препараты, применяемые для лечения СПИДа:

Идоксуридин. 2. Ремантадин. 3. Зидовудин. 4. Ацикловир. 5. Саквинавир.

Противогерпетические препараты:

1. Ацикловир. 2. Видарабин. 3. Зидовудин. 4. Мидантан. 5. Арби-дол.

III. Для профилактики гриппа типа А применяют:

1. Ремантадин. 2. Ацикловир. 3. Идоксуридин. 4. Саквинавир. 5. Мидантан.

IV. Арбидол применяют для:

1. Лечения СПИДа. 2. Лечения герпетической инфекции. 3. Профилактики и лечения гриппа типа А и В, ОРЗ.

Правильные ответы

I (3, 5). II (1, 2). III (1, 5). IV (3).

Глава 6. ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ СРЕДСТВА

Для лечения заболеваний, вызываемых патогенными простейшими, предложено значительное число иротивопротозоиных препаратов. Основные представители этой группы химиотерапевтических средств включены в приводимую классификацию.

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения малярии:

Хингамин, иримахин, хлоридин, хинин.

Средства, применяемые при лечении амебиаза: Метронидазол, эметина гидрохлорид, хиниофон, хингамин.

Средства, применяемые при лечении лямблиоза: Метронидазол, фуразолидон.

Средства, применяемые при лечении трихомоноза: Метронидазол, трихомонацид, фуразолидон.

Средства, применяемые при лечении токсоплазмоза: Хлоридин, сульфаниламиды.

Средства, применяемые при лечении балантидиаза: Тетрациклины.

Средства, применяемые при лечении лейшманиозов: Солюсурьмин, натрия стибоглюконат.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ

Во многих странах с жарким климатом малярия остается одним из наиболее частых заболеваний. Малярию вызывают плазмодии: трехдневную малярию -- Plasmodium vivax и P. ovale, тропическую -- P. falciparum, четырехднев1гую -- P. malariae. Малярийный плазмодий имеет два цикла развития. Бесполый цикл (шизогония) проходит в организме человека, половой (спорогония) -- в теле комара.

При укусе комаром в организм человека попадают спорозоиты, быстро внедряющиеся в клетки печени. Там они проходят цикл развития (это так называемые преэритроцитарпые формы плазмодия) и затем делятся, превращаясь в тканевые мерозоиты. Мерозо-иты, попадая в кровь, проникают в эритроциты, где осуществляется развитие эритроцитарных форм. В них созревает шизонт и претерпевает множественное деление (меруляция). Образующиеся при этом эритроцитарные мерозоиты выходят в кровь и вновь внедряются в эритроциты, повторяя цикл шизогонии. Разрушение эритроцитов и выход мерозоитов в кровь сопровождаются приступом лихорадки.

Из части эритроцитарных мерозоитов образуются мужские и женские половые клетки -- гамонты. Их оплодотворение происходит только в теле комара. Половой цикл завершается образованием спорозоитов, которые при укусе со слюной комара попадают в кровь человека и дают начало новому бесполому циклу развития малярийного плазмодия.

При трехдневной и, возможно, четырехдневной малярии после окончания преэритроцитарного цикла часть тканевых мерозоитов вновь внедряется в клетки печени. Эти формы плазмодия получили название параэритроцитарных. Они обусловливают возобновление эритроцитарного цикла развития плазмодия и отдаленные рецидивы. При тропической малярии параэритроцитарные формы отсутствуют.

Противомалярийные средства различаются тропностью в отношении определенных форм развития плазмодия в организме человека (рис. 28.1). В связи с этим различают:

гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шизонты);

гистошизотропные средства (влияют на тканевые шизонты);

а) влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые)
формы;

б) влияющие на параэритроцитарные (вторичные тканевые)
формы;

3) гамонтотропные средства (влияют на половые формы).

Направленность действия противомалярийных средств имеет большое значение для их эффективности в лечении и профилактике малярии.

Гематошизотропные средства.

Особенно широко применяется хингамин (Chingaminum). По действию на эритроцитарные формы плазмодиев превосходит все другие противомалярийные препараты. Хингамин оказывает также амебицидное действие. Кроме того, хингамин имеет иммуно-депрессивные и противоаритмические свойства.

Хингамин применяют при всех видах малярии, а также при вне кишечном амебиазе. Кроме того, он эффективен (очевидно, вследствие иммунодеирессивных свойств) при коллагенозах (например, при ревматизме и ревматоидном артрите). Хингамин обычно назначают внутрь, иногда -- парентерально.

Губительное действие на эритроцитарные шизопты оказывает алкалоид коры хинного дерева хинин (Chininum). Он обладает сравнительно низкой противомалярийной активностью. Большим преимуществом хинина является быстрое развитие эффекта. Однако ему свойственна значительная токсичность.

Хлоридин (Chloridinum) действует не только на эритроцитарные, но и на преэритроцитарные и половые формы плазмодиев малярии. Эффект развивается медленно и сохраняется долго. Хлоридин активен также в отношении токсоплазм.

Гистошизотропные средства.

Преэритроцитарные формы плазмодиев подавляет уже рассмотренный хлоридин.

На параэритроцитарпые формы плазмодиев влияет примахин (Primachinum). Он действует также на половые формы плазмодиев (гамонтоцидное действие).

Используют в основном для того, чтобы предупредить отдаленные рецидивы трехдневной малярии и предотвратить распространение малярии через переносчика (вследствие гамонтотропного действия).

Гамонтотропные средства.

Препараты, влияющие на половые клетки, могут оказывать как гамонтоцидное (п р и м а х и п ), так и гамонтостатическое (хлоридин) действие. Под влиянием гамонтоцидпых средств половые клетки плазмодиев гибнут в организме человека. Гамонтостатичес-кие средства лишь повреждают половые клетки, в результате чего нарушается процесс спорогонии (на разных стадиях).

Принципы использования противомалярийных средств.

Противомалярийные средства применяют с целью профилактики и лечения малярии.

Личная химиопрофилактика имеет в виду предупреждение малярии у здорового человека при его пребывании в опасном но заболеваемости малярией районе. Идеальное средство должно было бы действовать на спорозоиты. Однако таких препаратов нет, поэтому используют вещества, влияющие на пре.эритроцитарные (первичные тканевые) формы (хлоридин). Кроме того, с целью личной химиопрофилактики используют гематошизотроиные средства -- хингамин и др., которые предупреждают приступы лихорадки.

Лечение малярии обычно проводят с помощью гематошизотропных веществ, влияющих на эришроцитарные формы плазмодиев (хингамин и др.).

Радикального излечения малярии одни гематошизотропные средства при трех- и четырехдневной малярии не обеспечивают, так как в связи с развитием параэритроцитарных форм возможны рецидивы заболевания. С целью профилактики отдаленных рецидивов (межсезонная, или предэпидемическая, химиопрофилактика) необходимо дополнительно назначать препараты, имеющие тропность к параэритроцитарным формам (примахин). Исключением является тропическая малярия, плазмодии которой, как уже отмечалось, не имеют в цикле развития параэритроцитарных форм.

Основная задача общественной химиопрофилактики (коллективная, эпидемическая химиопрофилактика) -- предупреждение распространения малярии от больного человека. С этой целью назначают средства, действующие на половые формы -- гамонты (примахин, хлоридин). Под их влиянием в теле комара не образуются спорозоиты.

Таким образом, спектр противомалярийного действия препаратов в значительной степени определяет показания к их применению.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АМЕБИАЗА.

Очень широко распространен в странах с жарким климатом амеби-аз, возбудителем которого является Entamoeba histolytica. Амебиаз чаще всего поражает толстую кишку (амебная дизентерия). Амебы находятся как в просвете кишечника, так и в его стенке. Однако возможен и системный амебиаз с внекишечными очагами поражения. Распространяясь из кишечника по системе воротной вены, амебы могут вызывать гепатит и абсцессы печени. Возможны абсцессы легких и других органов.

В зависимости от локализации возбудителя амебиаза требуются те или иные противоамебные средства. Они представлены следующими основными группами.

1. Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса

М строи идазол.

2. Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника

Хиииофон.

3. Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени

Эметина гидрохлорид.

4. Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени

Универсальным средством, эффективным при кишечном и внекишечном амебиазе, является метро и идазол (см. подробно гл. 28). Он наименее эффективен в отношении амеб, находящихся в просвете кишечника. При амебной дизентерии его обычно сочетают с хиниофоиом, который действует на амеб, находящихся в просвете кишечника.

Хиниофон (Chiniofonum) плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому в кишечнике создаются его высокие концентрации.

Эметина гидрохлорид (Emetini hydrochloridum) вводят внутримышечно, так как при приеме внутрь он вызывает сильное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Действует па амебы, локализованные как впекишечпо (например, в печени, где вещество пакашшвается в высоких концентрациях), так и в стенке кишечника. На амебы, находящиеся в просвете кишечника, препарат не влияет.

С целью воздействия па амеб, локализованных в печени, с успехом используют хин г амин (см. гл. 28), который накапливается в ткани печени в высоких концентрациях.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЯМБЛИОЗА

Возбудителем лямблиоза является Giardia (Lamblia) intestinalis. Лямблии, локализованные в кишечнике, вызывают его дисфункцию (дуоденит, энтерит). При лечении лямблиоза в основном используют метро нидазол (см. разд. 28.4), а также фуразолидон (см. разд. 26.4).

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИХОМОНОЗА

При трихомонозе, вызываемом Trichomonas vaginalis (проявляется кольпитом и вульвовагинитом у женщин, уретритом у мужчин), препаратом выбора является метронидазол.

Метронидазол (Metronidasolum) обладает широким спектром действия, он оказывает губительное влияние не только на трихомонады, по и на амебы, лямблии и некоторые другие простейшие. Кроме того, метронидазол эффективен в отношении не-спорообразующих анаэробов1 и Helicobacter pylori.

Метронидазол назначают внутрь, местно (интравагинально) и внутривенно.

При трихомонозе эффективны также трихомонацид (Trichomonacidum) и фуразолидон.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТОКСОПЛАЗМ03А

Токсоплазмоз вызывает Toxoplasma gondii. Разные формы заболевания сопровождаются поражением лимфатических узлов, кишечника, легких и других внугрегпшх органов, глаз, ЦНС. Заражение токсоплазмами может быть причиной преждевременных родов, самопроизвольных абортов, уродств плода. При этом заболевании применяют в основном хлоридин и сульфаниламиды. Хлоридин не следует назначать в первой половине беременности (отрицательно влияет на плод). В этом случае с целью предупреждения инфицирования плода используют сульфаниламиды.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАЛАНТИДИАЗА

Возбудителем балантидиаза является инфузория Balantidium coli, поражающая толстую кишку. Балаптидиаз лечат в основном с помощью тетрациклинов.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЕЙШМАНИ03А

Различают кожный лейшманиоз (один из возбудителей Leishmania tropica) и висцеральный лейшманиоз (возбудитель Leishmania donovani).

При лечении висцерального лейшманиоза (кала-азар) применяют препараты сурьмы -- солюсурьмин (Solusurminum) и н а -т р и я с т и б о г л ю к о н а т (Natrii stibogluconas). Их вводят парентерально.

Оба препарата сурьмы эффективны и при кожном лейшманиозе.

Местное лечение при кожном лейшманиозе (начальные формы) заключается в пропитывании инфильтратов раствором акрихина (Acrichinum).

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИПАНОСОМОЗА

Возбудителями трипаносомоза являются Trypanosoma gambiense и Trypanosoma rhodesiense, вызывающие сонную болезнь, а также Trypanosoma cruzi, с которой связана болезнь Чагаса.

При сонной болезни (распространена в Южной Африке) применяют органический препарат мышьяка меларсопрол (Melar-soprol), который хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и является препаратом выбора при лечении этого заболевания.

При болезни Чагаса (Южная Америка) применяют при махиии ряд других препаратов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПР0ТИВ0ПР0Т030ЙНЫЕ СРЕДСТВА» (отметить правильные ответы)

I. На эритроцитарные формы плазмодиев малярии действуют:

I. Хинин. 2. Хингамин. 3. Примахин. 4. Хлоридин.

II. Хлоридин действует на:

1. Преэритроцитарные формы плазмодиев малярии. 2. Эритроцитарные формы. 3. Параэритроцитарные формы. 4. Половые формы плазмодиев малярии.

III. Примахин действует на:

1. Преэритроцитарные формы плазмодиев малярии. 2. Эритроцитарные формы. 3. Параэритроцитарные формы. 4. Половые формы плазмодиев малярии.

IV. Для лечения малярии применяют препараты:

1. Действующие на преэритроцитарные формы. 2. Действующие на эритроцитарные формы. 3. Действующие на параэритроцитарные формы. 4. Действующие на половые формы.

V. Противоамебное средство, эффективное и при кишечном, и при внекишечном амебиазе:

1. Хингамин. 2. Метронидазол. 3. Хиниофон.

VI. Метронидазол действует на:

1. Лямблии. 2. Амебы. 3. Токсоплазмы. 4. Трихомонады. 5. Трипаносомы.

VII. Фуразолидон действует на:

1. Лейшмании. 2. Токсоплазмы. 3. Трихомонады. 4. Лямблии. 5. Малярийные плазмодии.

VIII. При лейшманиозе назначают:

1. Солюсурьмин. 2. Натрия стибоглюконат. 3. Фуразолидон. 4. Хиниофон.

Правильные ответы

I (1, 2, 4). II (1, 2, 4). III (3, 4). IV (2). V (2). VI (1, 2, 4). VII (3, 4). VIII (1, 2).

Глава 7. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА

Патогенные и условно-патогенные грибы вызывают заболевания (микозы1), имеющие широкое распространение. В зависимости от возбудителя назначают препараты с соответствующим спектром противогрибкового действия. Кроме того, большое значение при выборе препаратов имеют особенности их фармакокинетики и токсичность.

I. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

1. При системных или глубоких микозах

Антибиотики -- амфотерицин В, микогептин

Синтетические соединения -- миконазол, кетоконазол, итракона-зол.

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах)

Антибиотики -- гризеофульвин

Синтетические соединения -- тербинафин, нитрофунгин, миконазол

II. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ (НАПРИМЕР, ПРИКАНДИДАМИКОЗЕ)

Антибиотики -- нистатин, амфотерицин В

Синтетические соединения--клотримазол, миконазол '";

От греч. mykes -- гриб.

При системных микозах (гистоплазмозе, криптококкозе, бластомикозе, кокцидиомикозе) одним из основных лечебных препаратов является антибиотик амфотерицин В (Amphotericinum В). На бактерии, риккетсии и вирусы не влияет. Оказывает преимущественно фунгистатическое2 действие, которое связано с нарушением проницаемости клеточной мембраны грибов и нарушением ее транспортных функций.

В желудочно-кишечном тракте всасывается плохо, поэтому его вводят внутривенно. Амфотерицин В обладает высокой токсичностью, кумулирует.

Близок к амфотерицину В по химической структуре и противогрибковому спектру антибиотик микогептин (Mycoheptinum). Назначают внутрь и наружно.

Синтетические соединения, применяемые для лечения системных микозов, также нарушают функцию клеточной мембраны и угнетают репликацию грибов.

Миконазол (Miconazole) назначают внутривенно, внутрь, местно. Внутривенно миконазол вводят при кокцидиомикозе, криптококкозе, паракокцидиомикозе, бластомикозе, а также при диссеминированном кандидамикозе; местно применяют при поражениях слизистой оболочки влагалища Candida, при дерматомико-зах. Хотя миконазол менее токсичен, чем амфотерицин В, побочные эффекты ограничивают его применение.

Кетоконазол (Ketoconazole) назначают внутрь при бластомикозе, гистоплазмозе, паракокцидиомикозе, онихомикозе, при поражении слизистых оболочек Candida.

Итраконазол (Itraconazole) назначают внутрь при системных микозах, а также при дерматомикозах, кандидамикозе.

Препараты, применяемые для лечения дерматомикозов, включают антибиотик гризеофульвин и группу синтетических препаратов. Дерматомикозы вызывает большая группа патогенных грибов. Они поражают кожу, волосы и ногти. Грибковые инфекции ногтей -- онихомикозы имеют особенно большое распространение. Их вызывают дерматофиты, а также дрожжеподобные грибы и «недерматофитные» плесени. Наиболее эффективным считается системное лечение онихомикозов противогрибковыми средствами: тербинафином, итраконазол ом, кетоконазолом, гризеофуль-вином. Кроме того, применяют и местное лечение онихомикозов.

Эффективный синтетический препарат тербинафин (Terbinafine) нарушает образование клеточной стенки грибов. Оказывает фунгицидное действие. Назначают внутрь. Накапливается в коже, подкожной жировой ткани, ногтевых пластинках. Применяют в основном при онихомикозах. Эффективен также при других дерматомикозах (трихофитии, микроспории), при поражении кожи Candida, при отрубевидном лишае. Тербинафин применяют и наружно в виде крема.

Гр изеофульвин (Griseofulvinum) продуцируется особым типом грибов. Фунгистатическое действие препарата, очевидно, связано с угнетением синтеза нуклеиновых кислот. При использовании гризеофульвина при лечении дерматомикозов устойчивости к нему не развивается. В желудочно-кишечном тракте препарат всасывается хорошо. Гризеофульвин накапливается в значительных количествах в клетках, формирующих кератин, поэтому образующийся роговой слой кожи, волосы и ногти приобретают устойчивость к грибам-дерматомицетам. Гризеофульвин медленно выводится из организма.

Препарат назначают внутрь для резорбтивного действия при дерматомикозах. В процессе лечения пораженные волосы целесообразно периодически сбривать, а пораженные ногти удалять; при поражении кожи отслаивают ее роговой слой. Рационально комбинировать лечение гризеофульвином с местным применением других противогрибковых средств.

Местно при лечении грибковых заболеваний кожи используют клотримазол (Clotrimazole),препаратыундециленовойкислоты, например мази «Цинкундан» (Unguentum «Zincundanum»), «Ундецин» (Unguentum «Undecinum»), нитрофунгин (Nitro-fungin), препараты йода, а также упоминавшиеся ранее тербинафин, кетоконазол.

Для лечения кандидамикозое" особенно часто применяют антибиотик нистатин (Nistatinum). Фунгистатическое и фунгицидное действие нистатина связано с нарушением проницаемости клеточной мембраны грибов Candida.

При кандидамикозе желудочно-кишечного тракта нистатин назначают внутрь. В кишечнике он всасывается плохо. При септичес-

3 Кандидамикоз обычно вызывает Candida albicans. Чаще всего поражаются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, бронхов, половых органов, а также кожа. Микоз может быть локальным или диссеминированным.

Синтетический препарат клотримазол при капдидамикозе используют местно. Токсичность препарата высокая, поэтому вводить его другими не следует.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА» (отметить правильные ответы)

I. При системных микозах применяют:

Нитрофунгин. 2. Тербинафин. 3. Амфотерицин В. 4. Микона-зол. 5. Клотримазол. 6. Гризеофульвин.

При дерматомикозах применяют:

1. Амфотерицин В. 2. Нитрофунгин. 3. Тербинафин. 4. Гризеофульвин.

III. При кандидамикозах применяют:

1. Нистатин. 2. Клотримазол. 3. Гризеофульвин.

Правильные ответы

1(3, 4). II (2, 3,4). 111(1,2).

Глава 8. ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ (АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ) СРЕДСТВА

Частота заражения людей паразитическими червями -- глистами (гельминтами)1 очень велика. Возникающие при этом заболевания (гельминтозы) в зависимости от биологических особенностей и локализации возбудителя в одних случаях протекают без выраженной симптоматики, а в других становятся причиной анемии, поражения печени, легких, глаз, кровеносных сосудов.

По основной локализации гельминтов в организме человека различают кишечные и внекитечные гельминтозы, возбудителями которых могут быть круглые черви (нематоды), плоские черви, к которым относятся ленточные черви (цестоды) и сосальщики (трематоды).

Лечение гельминтозов заключается в освобождении организма от гельминтов (так называемая дегельминтизация). Поскольку каждое противоглистное средство активно в отношении определенных гельминтов, лечению гельминтоза должно предшествовать точное установление возбудителя заболевания.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КИШЕЧНЫХ ГЕЛЬМИНТОЗОВ

При нематодозах кишечника используют ряд средств (табл. 30.1), парализующих гельминты.

Мебендазол (Mebendasole) действует на большинство круглых гельминтов. Особенно активен при аскаридозе (инвазия аскаридами), трихоцефалезе (инвазия власоглавом) и энтеро-биозе (инвазия острицами). Помимо кишечных нематодозов, эффективен при внекишечных нематодозах (трихинеллез) и цестодо-зах (эхинококкоз, цистицеркоз), т. е. имеет широкий спектр действия. Всасывается в кишечнике плохо, переносится хорошо.

Альбендазол (Albendasole) также обладает широким спектром антигельминтного действия. Эффективен при многих кишечных нематодозах, а также при эхинококкозе и цистицеркозе. Хорошо и быстро всасывается в кишечнике. При кратковременном применении (1-3 дня) побочные эффекты выражены в небольшой степени и наблюдаются относительно редко. При длительном приеме (курс лечения эхинококкоза составляет 3 мес.) могут быть более выраженные и серьезные осложнения.

При инвазии круглыми гельминтами с успехом используется и пирантел (Pirantel). Влияет на многих круглых гельминтов. Наиболее часто применяется при аскаридозе, энтеробиозе и анки-лостомидозе. Плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Переносится хорошо.

Высокой эффективностью при аскаридозе обладает левамизол (Levamisolum). Эффективен и при некоторых других кишечных нематодозах. В применяемых дозах левамизол практически не вызывает побочных эффектов.

При аскаридозе и энтеробиозе применяют также пиперазина адипинат (Piperazini adipinas). Основное показание к применению -- аскаридоз. Кроме того, пиперазин с успехом применяют при энтеробиозе. Пиперазин малотоксичен, хорошо переносится больными.

Нафтамон (Naphtammonum) применяют преимущественно при анкилостомидозе и аскаридозе.

При кишечных цестодозах в основном используют п р а -зиквантель (Praziquantel) с широким спектром антигельминтного действия. Он высокоэффективен при кишечных цестодозах, а также при кишечных и внекишечных трематодозах и цистицеркозе (см. табл. 30.1; табл. 30.2). Хорошо всасывается при приеме внутрь. Побочные эффекты выражены в небольшой степени (диспептические явления, головная боль, головокружение и др.).

Для терапии кишечного трематодоза (метагонимоза) применяют празиквантель.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВНЕКИШЕЧНЫХ ГЕЛЬМИНТОЗОВ

Из внекишечных нематодозов наиболее распространены филяриатозы (включая онхоцеркоз, при котором поражаются глаза, часто вплоть до слепоты).

На микрофилярии губительно действует дитразина цитрат (Ditrazini citras). Назначают при филяриатозе разной локализации.

Ивермектин (Ivermectin) подавляет жизнедеятельность филярий и стронгилоид. Наиболее эффективен при терапии онхоцеркоза, особенно при поражении глаз.

В отношении возбудителя трихинеллеза, поражающего мышцы и кишечник, некоторый эффект дает мебендазол.

Внекишечные трематодозы вызывают многие гельминты. Наиболее часто встречаются шистосомозы (бильгарциоз), при которых поражаются кровеносные сосуды и нарушаются функции и структура различных органов -- печени, селезенки, кишечника, мочеполовой системы и др. Основным средством лечения шисто-сомозов является празиквантель. Он эффективен и при большинстве других внекишечных трематодозов (см. табл. 30.2).

Основным препаратом для лечения фасциолеза является б и т и -о н о л (Bithionol), эффективный также при парагонимозе.

В последнее время появились препараты и для лечения внекишечных цестодозов. Так, при эхинококкозе положительный результат дает применение альбендазола и мебендазола.



КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ СРЕДСТВА» (отметить правильные ответы)

I. При аскаридозе эффективны:

Мебендазол. 2. Пирантел. 3. Празиквантель. 4: Левамизол. 5. Пиперазин.

При энтеробиозе эффективны:

1. Мебендазол. 2. Пирантел. 3. Празиквантель. 4. Левамизол. 5. Пиперазин.

III. При кишечных цестодозах применяют:

1. Мебендазол. 2. Празиквантель. 3. Левамизол. 4. Альбендазол.

Часть 3 * Частная фармакология * Глава 30

361

IV. Празиквантелъ эффективен при:

1. Кишечных цестодозах. 2. Цистицеркозе. 3. Внекишечных трематодозах. 4. Кишечных нематодозах.

V. Альбендазол эффективен при:

1. Кишечных нематодозах. 2. Кишечных цестодозах. 3. Внекишечньгх нематодозах. 4. Внекишечных цестодозах (цистицеркоз, эхинококкоз).

VI. При эхинакоккозе эффективны:

1. Дитразин. 2. Мебендазол. 3. Левамизол. 4. Пирантел. 5. Альбендазол.

Правильные ответы

1(1,2, 4, 5). II (1, 2, 5). III (2). IV (1, 2, 3). V (1, 4). VI (2, 5).

Глава 9. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ (ПРОТИВОБЛАСТОМНЫЕ) СРЕДСТВА

В лечении злокачественных новообразований лекарственные средства занимают важное место. В медицинскую практику вошли многие препараты, которые эффективны не только при злокачественных заболеваниях крови (гемобластозах), но и при истинных опухолях. К сожалению, противоопухолевые средства несовершенны. Как правило, они обеспечивают только ремиссию. Лишь при некоторых oir/холевых заболеваниях (например, при хорионэпи-телиоме, остром лимфолейкозе у детей, лимфогранулематозе, злокачественных опухолях яичка, раке кожи без метастазов) применение ряда препаратов позволяет добиться полного излечения.

Лекарственному лечению злокачественных новообразований препятствует развитие резистентности опухолевых клеток к препаратам, которую можно до известной степени замедлить путем комбинированного применения препаратов с разной структурой и неодинаковым механизмом действия.

Кроме того, существенным недостатком большинства современных препаратов остается малая избирательность действия в отношении опухолевых клеток. Обычно применение цитотоксических средств сопровождается серьезными побочными и токсическими эффектами. Особенно сильно страдают активно пролиферирую-щие ткани (костный мозг, слизистая оболочка кишечника). Многие препараты отрицательно влияют на половые железы (могут вызывать стерильность). Ряд антибиотиков с противоопухолевой активностью оказывает кардиотоксическое действие. У препаратов платины выражено нефротоксическое действие. Цитотоксические препараты часто вызывают тошноту и рвоту. Однако при использовании препаратов в терапевтических дозах побочные эффекты обычно обратимы.

Противоопухолевые цитотоксические средства оказывают также иммунодеирессивное, мутагенное и тератогенное действие.

В последние годы в комбинированную химиотерапию опухолевых заболеваний стали включать иммуностимулирующие (иммуно-модулирующие) средства (интерфероны и др.). В ряде случаев это дает благоприятный эффект.

Естественно, что противоопухолевые препараты назначают тогда, когда этот метод лечения может дать наилучший эффект. Современная химиотерапия опухолевых заболеваний основана на комбинированном применении (одновременном или последовательном) противоопухолевых средств разных групп. Химиотерапию часто сочетают с хирургическим удалением опухоли и лучевой терапией.

В настоящее время используют следующие группы веществ, обладающих противоопухолевой активностью:

I. ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

алкилирующие средства,

антиметаболиты,

разные синтетические средства,

цитотоксические антибиотики,

вещества растительного происхождения.

ГОРМОНЫ И ИХ АНТАГОНИСТЫ.

ФЕРМЕНТЫ.

ЦИТОКИНЫ.

АЛКИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

К алкилирующим средствам относятся препараты разных групп химических соединений: эмбихин, допан, циклофосфан, тиофос-фамид, нитрозометилмочевина, миелосан и др.

Большую часть хлорэтиламинов (эмбихин -- Embichinum, допан -- Dopanum, сарколизин -- Sarcolysinum и др.) применяют в основном при гемобластозах (хронические лейкозы, лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркомы).

Эффективным препаратом является ц и к л о ф о с ф а н (Cyclo-phosphanum). Препарат вызывает более или менее длительные ремиссии при гемобластозах (в том числе при остром лимфолейко-зе), множественной миеломе. Кроме того, его применяют при раке яичника, раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого.

Тиофосфамид (Thiophosphamidum) часто применяют при истинных опухолях (рак яичника, рак молочной железы) и гемобластозах (хронический лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосарко-матоз и ретикулосаркоматоз).

Выраженными цитотоксическими свойствами обладает н и т -розометилмочевина (Nitrosomethylurea). Этот препарат эффективен при мелкоклеточном раке легких и лимфогранулематозе. К этой группе относятся также кармустин (Carmustine). Его применяют при опухолях мозга, толстой и прямой кишки, лимфогранулематозе и других лимфомах.

Миелосан (Myelosanum) используется при обострениях хронического миелолейкоза.

Применение алкилирующих средств и многих других противо-бластомных препаратов лимитирует вызываемое ими угнетение кроветворения. Возникают лейкопения, тромбоцитопения, а также анемия. В последние годы для стимуляции кроветворения применяют цитокины -- гранулоцитарно-макрофагальный и грануло-цитарный колониестимулирующие факторы (филграстим, молгра-мостим), а также ряд интерлейкинов и эритропоэтин (см. гл. 17 и 24). Для предупреждения возможных инфекций, связанных с подавлением иммунитета, назначают антибиотики. Эти мероприятия проводят при аналогичных осложнениях, вызванных и другими противобластомными средствами.

I Грименение многих противобластомных средств часто сопровождается тошнотой, иногда рвотой. В качестве противорвотных средств в данном случае используют ондансетрон, метоклопрамид, этаперазин и др.

АНТИМЕТАБОЛИТЫ

Препараты этой группы являются антагонистами естественных метаболитов. При опухолевых заболеваниях используют в основном следующие вещества.

АНТАГОНИСТЫ ФОЛИЕВОИ КИСЛОТЫ: Метотрексат.

АНТАГОНИСТЫ ПУРИНА: Меркаптопурин.

АНТАГОНИСТЫ ПИРИМИДИНА: Фторурацил.

Антагонист фолиевой кислоты метотрексат (Methotrexate) и антагонист пурина меркаптопурин (Mercaptopurinum) назначают главным образом при острых лейкозах. Метотрексат эффективен при указанной патологии в основном у детей, а меркаптопурин -- и у взрослых. Кроме того, меркаптопурин и особенно метотрексат с успехом применяют при хорионэпителиоме. Метотрексат используют в комбинированной химиотерапии ряда истинных опухолей, например рака молочной железы.

Антагонист пиримидина фторурацил (Phthoruracilum) существенно отличается по спектру антибластомного действия от ме-тотрексата и меркантопурина. Если последние эффективны главным образом при остром лейкозе, т. е. при гемобластозе, то фторурацил применяют при истинных опухолях. Его назначают при раке желудка, поджелудочной железы и толстой кишки, раке молочной железы. У части пациентов фторурацил вызывает временную регрессию опухолей. Токсичность препарата значительная.

ПРЕПАРАТЫ ПЛАТИНЫ

Одним из таких препаратов является цисплатин (Cisplatine). Применяют в основном в сочетании с другими антибластомными препаратами при злокачественных опухолях яичка, раке яичников, мочевого пузыря, плоскоклеточном раке головы, шеи, раке эндометрия, а также при лимфомах.

К этой группе относятся также карбоплатин (Carboplatin) и ряд других препаратов.

АНТИБИОТИКИ С ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Ряд антибиотиков наряду с антимикробной активностью обладают выраженными цитотоксическими свойствами, обусловленными угнетением синтеза и функции нуклеиновых кислот. К их числу относится дактиномицин (Dactinomycinum). Применяют при хорионэпителиоме, опухоли Вильмса у детей, при лимфогранулематозе.

Противобластомное действие оказывает также антибиотик о л и -в о м и ц и н (Olivomycinum). Препарат вызывает некоторое улучшение при опухолях яичка -- семиноме, эмбриональном раке, тератобластоме, лимфоэпителиоме, лимфосаркоме, меланоме.

Антибиотик группы антрациклинов доксорубицина гидрохлорид (Doxorubicini hydrochloridum) привлекает внимание в связи с эффективностью при саркомах мезенхимального происхождения. Его используют при лечении остеогенных сарком, рака молочной железы и других опухолевых заболеваний.

СРЕДСТВА РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ С ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Выраженной антимитотической активностью обладает алкалоид колхамин (Colchaminum). Его применяют местно в мазях при раке кожи (без метастазов). При этом злокачественные клетки погибают, а нормальные клетки эпителия практически не повреждаются. Однако во время лечения возможен раздражающий эффект (гиперемия, отек, боль), что заставляет делать перерывы в лечении. После отторжения некротических масс рана заживает с хорошим косметическим результатом.

Противоопухолевая активность обнаружена также у алкалоидов винбластина и винкристина. Они оказывают выраженное антимитотическое действие.

Винбластин (Vinblastine) рекомендуют при генерализованных формах лимфогранулематоза и при хорионэпителиоме.

Винкристин (Vincristine) применяют в составе комплексной терапии острого лейкоза, а также других гемобластозов и истинных опухолей.

Препарат растительного происхождения подофиллин (Podo-phyllinum) применяется местно при панилломатозе гортани и мочевого пузыря. В настоящее время используют полусинтетические производные подофиллина, например этоиозид (Etoposide), который оказался эффективным при мелкоклеточном раке легкого, oir/холи Юинга.

Из растений получают также таксаны (т а к с о л и др.), обладающие антимитотической активностью. Применяют при раке молочной железы, яичников, немелкоклеточном раке легкого и эпителиальных опухолях головы и шеи.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГОРМОНОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Из гормональных препаратов для лечения опухолей используют в основном следующие группы веществ:

1. Андрогены:

Тестостерона ироиионат, тестэнат и др.;

2. Эстрогены:

Синэстрол, фосфэстрол, этинилэстрадиол и др.;

3. Глюкокортикоиды:

Гидрокортизон, иреднизолон, дексаметазон, триамцинолон.

Андрогены применяют при раке молочной железы. Из назначают женщинам с сохраненным менструальным циклом и в том случае, когда менопауза не превышает 5 лет. Положительная роль андрогенов при раке молочной железы заключается в подавлении продукции эстрогенов.

У женщин с менопаузой более 5 лет при раке молочной железы применяют эстрогены. У таких больных эстрогены подавляют продукцию гонадотропных гормонов гипофиза, которые опосредованно стимулируют рост опухолевых клеток.

Эстрогены нашли применение при раке предстательной железы для подавления продукции естественных андрогенных гормонов.

При раке предстательной железы используют фосфэстрол (Phosphoestrolum). Предполагают, что в опухолевых клетках из фосфэстрола высвобождается активный эстроген -- диэтилстиль-бэстрол.

При раке матки (эндометрия) применяют гестагены (медроксип-рогестерон -- Medroxyprogesteronum и др.), которые могут приводить к регрессии опухоли у значительного числа больных.

Глюкокортикоиды и препараты АКТ Г в основном используют в комплексной терапии острых лейкозов у детей, а также при лимфогранулематозе, хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме.

Важным направлением стало создание антагонистов гормонов. К ним относятся антиэстрогенные средства. Они специфически связываются с эстрогенными рецепторами опухолей молочной железы и устраняют стимулирующее влияние на их рост эндогенных эстрогенов.

Антиэстрогенный препарат тамоксифен (Tamoxifenum) относится к синтетическим препаратам нестероидной структуры. Применяют при эстрогензависимых опухолях молочной железы, особенно у женщин в менопаузе.

Одна из возможностей уменьшения стимулирующего влияния эстрогенов на рост ряда опухолей заключается в подавлении биосинтеза этих гормонов при помощи ингибиторов ароматазы. В пост-менопаузе эстрогены образуются из андрогенов, синтезируемых в коре надпочечников и в других тканях. Этот процесс регулируется преимущественно ферментом ароматазой. Показано, что ее инги-бирование уменьшает образование эстрогенов и задерживает развитие эстрогензависимых опухолей. К числу препаратов, действующих по такому принципу, относится л е т р о з о л (Letrozole). Это нестероидное соединение избирательно ингибирует ароматазу.

Применяют при раке молочной железы в постменопаузе при развитии устойчивости к тамоксифену.

Созданы и антиапдрогенные средства. Одним из блокаторов андро-генных рецепторов является флутамид (Flutamide). Основное применение -- рак предстательной железы. Препарат высокоэффективен и у большинства больных дает длительную ремиссию.

ФЕРМЕНТ, ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ряд опухолевых клеток не синтезируют L-асиарагин, который необходим для синтеза ДНК и РНК. В связи с этим искусственно ограничивают поступление в опухоли указанной аминокислоты введением фермента L-аспарагиназы (Asparaginasum), которую применяют при лечении острого лимфобластного лейкоза. Ремиссии продолжаются несколько месяцев.

ЦИТОКИНЫ

Ряд цитокинов используют при лечении опухолевых заболеваний. Одной из эффективных групп цитокинов являются интерферо-ны, оказывающие иммуностимулирующее, антипролифератив-ное и противовирусное действие. В комплексной терапии некоторых опухолей применяют рекомбинантный человеческий а-интерферон. Дает благоприятный эффект при ряде опухолевых заболеваний (при хроническом миелолейкозе и др.).

Противоопухолевая активность есть также уинтерлейкина-2. Препарат получают методом генной инженерии. Применяют при гипернефроидном раке почки, меланоме.

Как уже отмечалось, колониестимулирующие факторы (см. гл. 18), являющиеся цитокинами, применяются при угнетении кроветворения, вызванном иротивобластомными средствами.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ (ПР0ТИВ0БЛАСТ0МНЫЕ) СРЕДСТВА» (отметить правильные ответы)

I. К алкилирующим веществам относятся противоопухолевые средства:

1. Сарколизин. 2. Циклофосфан. 3. Колхамин. 4. Миелосан. 5. Метотрексат. 6. Эмбихин.

II. К группе антиметаболитов относятся противобластомные средства:

1. Винкристин. 2. Метотрексат. 3. Фторурацил. 4. L-аспарагина-за. 5. Меркаптопурин.

III. Обладают противоопухолевой активностью антибиотики:

1. Дактиномицин. 2. Тетрациклин. 3. Оливомицин. 4. Доксоруби-цин. 5. Стрептомицин.

IV. Противоопухолевые средства растительного происхождения: 1. Циклофосфан. 2. Колхамин. 3. Винкристин. 4. Метотрексат.

V. Для лечения злокачественных новообразований применяют гормональные препараты:

1. Синэстрол. 2. Тироксин. 3. Фосфэстрол. 4. Тестостерон. 5. Окситоцин.

VI. Антагонисты гормонов, применяемые при опухолевых заболеваниях:

1. Фосфэстрол. 2. Тамоксифен. 3. Флутамид. 4. L-аспарагиназа.

VII. Фермент, эффективный при опухолевых заболеваниях.

1. Фосфэстрол. 2. Тамоксифен. 3. Флутамид. 4. L-аспарагиназа.

Правильные ответы

1(1,2, 4, 6). II (2, 3, 5). III (1, 3, 4). IV (2, 3). V (1, 3, 4). VI (2, 3). VII (4).

Глава 10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальными) и связанными с профессией. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами наркотического типа, психотропными препаратами, опиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями.

Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем дыхания и кровообращения.

Принципы детоксикации заключаются в следующем. Прежде всего необходимо задержать всасывание вещества. Если вещество частично или полностью всосалось, то следует ускорить его выведение из организма, а также ввести антидот для его обезвреживания и устранения неблагоприятных эффектов.

ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ

Острые отравления часто вызваны приемом веществ внутрь, поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражение задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Эффективнее и безопаснее промывать желудок при помощи зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия пермангаиата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Желудок промывают несколько раз (через 3-4 ч) до полного освобождения от токсичного вещества. Для задержки всасывания веществ в кишечнике дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и солевые слабительные. Кроме того, делают промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо их тщательно обмыть (лучше проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть ему противогаз).

При подкожном введении токсичного вещества его всасывание из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожу кладут пузырь со льдом). Если возможно, то накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества.

УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, то основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, заместительное переливание крови и др.

Форсированный диурез заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит).

В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи (в зависимости от свойств вещества) способствует более быстрому выведению токсичного вещества (в результате уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Форсированным диурезом удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови.

Помимо форсированного диуреза, используют гемодиализ или перитонеальный диализ1. При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор, имеющий полупроницаемую мембрану, и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, от барбитуратов).

Перитонеальный диализ заключается в «промывании» полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины.

Одним из методов детоксикации является гемосорбция. В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови).

При лечении острых отравлений используют также заместительное переливание крови, для чего кровопускание сочетают с переливанием донорской крови.

При лечении отравлений некоторыми веществами получил распространение плазмаферез2, при котором удаляют плазму без потери форменных элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой или раствором электролитов с альбумином.

Если произошло отравление веществами, выделяющимися легкими (например, средствами для ингаляционного наркоза), то форсированное дыхание становится одним из важных способов лечения интоксикации. Гипервентиляцию можно вызвать стимулятором дыхания карбогеном, а также искусственной вентиляцией легких.