Развитие плода по триместрам беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

1. Развитие плода в триместрах беременности

2. Изменения в организме женщины

3. Профилактика гестоза в группах риска

1. Развитие плода в триместрах беременности

Деторождение является основной биологической и важной социальной функцией женщины. Сохранение репродуктивного здоровья, обеспечение физиологического течения беременности и родов, рождение здорового полноценного ребенка - первостепенные задачи акушерско-гинекологической службы любого государства.

Регуляция репродуктивной функции в женском организме является как бы образцом саморегулирующей системы. Биологическая надежность регуляции обусловлена как генетически запрограммированными механизмами, так и индивидуальными особенностями женщины, сохранностью её здоровья, наличием или отсутствием вредных привычек, особенностями образа жизни, наличием и характером соматических, нейроэндокринных и инфекционных заболеваний.

Синхронное взаимодействие системы гипоталамус - гипофиз - яичники - матка обеспечивает процессы созревания яйцеклетки, овуляцию, отбор и продвижение наиболее полноценных мужских половых клеток к яйцеклетке, оплодотворение и далее - транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку, имплантацию в подготовленный эндометрий.

Рассмотрим особенности развития плода, плаценты и изменения в организме матери, в связи с прогрессирующей беременностью по триместрам её развития. Такое подразделение позволяет лучше понять риск воздействия неблагоприятных факторов на плод и по возможности предупредить осложнения. беременность плод плацента терапия

Основу деления беременности по триместрам её развития составляют:

· особенности этапов роста плода и плаценты;

· изменения в организме женщины в связи с прогрессированием беременности;

· различный риск воздействия неблагоприятных факторов на плод и возможность его повреждения;

· допустимость пределов лекарственной терапии и устранение возникших осложнений и другие факторы.

Выделяют три триместра беременности:

1 триместр - от момента оплодотворения яйцеклетки и образования зиготы до 12-недельного срока. Этот период бластогенеза, органогенеза и плацентации. Он включает также начало раннего фетального периода.

2 триместр - 13-27 недель беременности - период системогенеза, когда наряду с ростом плода формируются основные системы (нейроэндокринная, иммунная, развитие ЦНС), определяющие возможность жизнеобеспечения плода вне организма матери в случае преждевременного рождения (с 22 недель беременности при минимальной массе плода 500 гр.). С этого срока начинается перинатальный этап развития беременности. 2 триместр включает часть раннего фетального периода (13-21 нед.) и весь среднефетальный период (22-27 нед).

3 триместр - 28-40 нед. - плодный период (поздний фетальный), который характеризуется окончательным внутриутробным ростом и созреванием органов и систем плода, подготовкой организмов матери и плода к акту родов. С окончанием внутриутробного развития плод способен к внеутробному существованию.

Его дыхательная система готова к легочному дыханию, пищеварительные органы способны усваивать молоко матери. Органы и системы адаптированы к внешним воздействиям (более низкой температуре по сравнению с внутриматочной; другому, атмосферному давлению). Сердечнососудистая система новорожденного функционирует замкнуто, снабжая все органы и ткани необходимыми питательными веществами и кислородом. Органы мочевыделительной системы обеспечивают необходимое очищение организма от продуктов жизнедеятельности. И все эти функции обеспечения жизнедеятельности новорожденного подготавливаются в 3 триместре беременности.

К критическим периодам относятся:

· имплантация и бластогенез;

· плацентация;

· органогенез (3-8 нед. развития);

· повышение проницаемости плаценты (32-36 нед.), когда возникает диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и началом инволюционных процессов, интенсивным увеличением массы плода к концу внутриутробного развития.

Самый сложный период беременности приходится на 1 триместр ее развития, где по типу калейдоскопических картинок еженедельно, ежедневно, ежечасно происходит смена событий.

Далее, когда органы сформированы, ткани и клетки дифференцированы, иммунная система матери находится в стадии супрессии, скорость роста плода и плаценты несколько замедляется, но тем не менее не останавливается. Рост плода требует от матери все большей адаптации. И если у женщины имеют место какие-либо заболевания, возникают осложнения беременности, которые носят в основном дезадаптационный характер.

Продолжительность беременности исчисляют от 1-го дня последней менструации. Приблизительно через две недели после этого происходит овуляция и оплодотворение.

С момента оплодотворения до 10-й недели беременности (8-я неделя после оплодотворения) продукт зачатия называют эмбрионом, после 10-й недели и до рождения - плодом.

Оплодотворение зрелой яйцеклетки единственным сперматозоидом (22Х или 22Y) происходит в маточной трубе в ближайшие несколько часов после овуляции.

Пол зародыша определяется набором хромосом сперматозоида.

Оплодотворение инициирует завершение мейоза вторичным овоцитом. Женский и мужской пронуклеусы с гаплоидным (одинарным) набором хромосом сливаются и формируют зиготу, содержащую диплоидный набор хромосом (46Х или 46Y).

Хромосомы человека состоят из ДНК, РНК и белков. К концам каждой спирали ДНК прикреплены теломеры. Теломеры защищают концы хромосом в процессе репликации ДНК и в конечном итоге определяют срок жизни человека.

Все гаметы (половые клетки) содержат 22 аутосомы и половую хромосому. В женских половых клетках содержится только половая хромосома Х, то есть набор 22+Х. В мужских половых клетках в равных количествах содержится хромосома Х либо Y (22+Х или 22+Y).

При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с набором хромосом 22+Х образуется гамета, которая впоследствии развивается в организм генетически женского пола. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом типа 22+Y образуется зигота, развивающаяся в организм генетически мужского пола. Таким образом, хромосома Y является детерминантой генетически мужского пола.

Хромосома Y содержит специфические гены, которые располагаются в области SRY (находится на коротком плече Y-хромосомы).

2 триместр - средний плодный период. Со 2-го триместра начинается период интенсивного роста плода и плаценты, которые зависят от МПК и содержания в крови матери необходимых питательных веществ. Поэтому питание матери имеет важное значение в предупреждении задержки внутриутробного развития плода.

Главное событие этого периода - формирование коры большого мозга - высшей структуры ЦНС плода, которая позволяет выжить при сверхраннем рождении (22-27 недель).

Основные этапы 2 триместра беременности:

· интенсивный рост плода, опережающий рост плаценты;

· морфофункциональное становление систем плода (нейроэндокринной, иммунной, высших структур головного мозга).

С 22 недель развития высшие структуры головного мозга берут на себя функцию интеграции и управления системами регуляции, что позволяет плоду в случаях преждевременных родов сохранять жизнеспособность вне организма матери. До этого срока жизнь плода вне организма матери не возможна.

С 18 недель гестационного срока у плода появляются выраженные защитно-приспособительные реакции в ответ на снижение кровотока, увеличение содержания в крови стрессовых гормонов матери. При снижении содержания глюкозы в крови частота генерализованных движений возрастает, усиливаются движения конечностей, которые улавливаются матерью как повышенное или ослабленное шевеление плода. Рефлекторно от воздействия на барорецепторы стенки матки и плодовой части плаценты МПК возрастает.

Во 2-ом триместре полностью сформировано виллезное дерево плаценты. Основной структурный компонент плаценты - ворсины хориона. По мере роста и удлинения ворсины дифференцируются в стволовые, мезенхимальные и незрелые промежуточные. Фетальная часть плаценты становится своеобразным рецепторным полем плода, которая реагирует на нарушение его состояния обеспечения. Ворсинчатый хорион обладает необходимой пластинчатостью и в большинстве случаев обеспечивает комплекс адаптационных реакций, благодаря которым быстро восстанавливаются необходимые условия для дальнейшего роста плода.

Заканчивается образование наружных половых органов в соответствии с генотипом плода.

Завершается формирование твердого неба и верхней губы. Воздействие повреждающих факторов в период с 18-й по 22-ю неделю гестации может вызвать расщелины неба и несрастание верхней губы у плода.

В начале 2-го триместра (14-16 недель) возникает вторая волна инвазии цитотрофобласта, пик которой приходится на 18-ю неделю что обеспечивает низкорезистентный кровоток и усиление кровоснабжения плода для его интенсивного роста и развития.

В фетальной части плаценты повышается продукция простагландинов класса Е и простациклина, которые улучшают реологию крови, так как обладают антиагрегантной и сосудорасширяющей активностью.

Быстрое увеличение матки и возрастающее давление на переднюю брюшную стенку обеспечивается денервацией матки и передней брюшной стенки.

Рост плода и плаценты. В конце 3-го месяца развития (12 недель) длина плода составляет 6-7 см., масса тела - 20-25 гр. При ультразвуковом исследовании видно, что плодное яйцо почти полностью выполняет полость матки, заметен спавшийся желточный мешочек, который исчезает в 13 недель, когда происходит полная облитерация иеломической полости. Четко определяются конечности, пальцы рук и ног, в большинстве костей появляются первые ядра окостенения, возможна визуализация четырехкамерного сердца.

В 16 недель гестации длина плода достигает 12 см., масса тела - 100 гр. Этот срок является важным в соноэмбриологии в связи с тем, что к этому периоду почти все органы могут более или менее четко дифференцироваться при ультразвуковом исследовании. Срок беременности 16 недель является оптимальным временем ультразвукового скрининга беременных для исключения возможной патологии плода.

К концу 5-го месяца (20 недель) развития длина плода составляет уже 25-26 см., масса - 280-300 гр. Кожные покровы имеют выраженный красный цвет и обильно покрыты пушковыми волосами и так называемой сыровидной смазкой, являющейся продуктом деятельности сальных желез. В кишечнике начинает образовываться первородный кал (меконий). На 20-й неделе первородящие впервые начинают ощущать движения плода (повторнородящие ощущают движения плода обычно на 2 недели раньше).С помощью акушерского стетоскопа в эти же сроки беременности удается впервые выслушать слабые сердцебиения плода.

В конце 6-го месяца развития длина плода составляет около 30 см., масса - 600-800 гр. Такой плод может родиться живым, совершать внеутробно дыхательные движения и даже выжить при условии содержания его в специальных кювезах, при наличии искусственной вентиляции легких и использовании соответствующих средств интенсивной терапии и реанимации.

Прерывание беременности до 22 недель относится к позднему выкидышу, с 22 до 37 недель - к преждевременным родам. В 37-41 неделю плод считается зрелым и доношенным, роды - своевременными.

В конце 7-го месяца (28 недель) длина плода - 35 см., масса тела - 1000-1200 гр. У такого плода при рождении отмечаются выраженные признаки недоношенности: слабое развитие подкожной жировой клетчатки, морщинистая кожа, обильная сыровидная смазка, выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички еще не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими.

Рост плода определяется МПК, функциональной активностью плаценты, селективной проницаемостью плацентарного барьера. Остановимся на основных особенностях роста плода в среднем периоде гестации.

Сердечнососудистая система. Кровоснабжение плода отличается от кровоснабжения новорожденного во внеутробной жизни:

· оксигенация крови происходит в плаценте;

· правый и левый желудочки сокращаются скорее одновременно, чем последовательно; при этом сердце, голова и верхняя часть туловища получают кровь из левого желудочка, а плацента и нижняя половина туловища - из обеих желудочков.

При исследовании внутрисердечной гемодинамики плода установлено, что у плода до 37 недель гестации имеет место функциональное преобладание правых отделов сердца над левыми. Правые отделы сердца обеспечивают перфузию плаценты, левые - осуществляют церебральное кровоснабжение плода. Рост скоростных и объемных показателей кровотока по мере прогрессирования беременности происходит только до 37 недель.

Кровь плода. Большая часть гемоглобина у плода - это HbF (фетальный), в состав которого входят две гамма-цепи. Между 10-ой и 28-й неделей беременности 90 % гемоглобина составляет HbF. Фетальный гемоглобин устойчив к денатурации кислотами и щелочами, сродство к кислороду у него выше. Это увеличивает поступление кислорода через плаценту и позволяет легче переносить гипоксию.

Дыхательная система плода. Дыхательные движения у плода появляются на 13-ой неделе гестации (иногда с 11-й недели), при этом амниотическая жидкость поступает в легкие, что необходимо для их нормального развития.

Полная дифференцировка капиллярных и трубчатых структур легких плода происходит к 20-ой неделе внутриутробного развития. Альвеолы развиваются после 22 недель. Нерегулярные дыхательные движения плода происходят внутриутробно и, по-видимому, необходимы для оптимизации гемодинамики плода. Альвеолы легких выстланы фосфолипидами, получившими название сурфактанта. За счет снижения поверхностного натяжения он предотвращает спадение мелких альвеол во время выдоха. Сурфактант непрерывно обновляется благодаря синтезу его компонентов альвеолоцитами 2-го типа.

Основной фосфолипид (80 %) - это фосфатидилхолин (лецитин), продукцию которого стимулирует кортизол. Уровень фосфатидилглицерола в околоплодных водах имеет большую прогностическую ценность в отношении развития респираторного дистресс-синдрома.

Иммунная система. Плоду необходима эффективная иммунная система для сопротивления внутриутробной и перинатальной инфекции. К середине 2-го триместра все фагоцитирующие клетки, Т- и В-лимфоциты и комплемент имеются в количестве, достаточном для иммунного ответа.

При врожденных токсоплазмозе, краснухе, ЦМВИ- и ВПГ-инфекции поражается целый ряд систем.

IgG в основном попадают из крови матери. В организме плода в норме образуется небольшое количество IgM и IgA, которые не переходят через плаценту. Выявление их у новорожденного при отсутствии IgG указывает на острую внутриутробную инфекцию.

Общие иммунологические защитные факторы:

- амниотическая жидкость (лизоцим, IgG),

- плацента (лимфоидные клетки, фагоциты, барьерная функция),

- нейтрофилы из печени и костного мозга,

- интерферон лимфоцитов.

Желудочно-кишечный тракт. На 13-й неделе развития появляется отчетливая перистальтика кишечника. С 16-й недели плод совершает глотательные движения. Глотательный рефлекс развивается постепенно. Плод непрерывно и с увеличивающейся частотой глотает околоплодные воды примерно до 20 мл/ч.

По мере роста плода содержание воды в организме постепенно уменьшается, а запасы гликогена и жира увеличиваются примерно в 5 раз.

Почки и мочевые пути. После обратного развития мезонефроса, или вольфова протока, метанефрос формирует собирательную систему почки (мочеточник, лоханка, чашки и собирательные трубочки) и стимулирует развитие секреторной системы (клубочков, извитых канальцев, петель Генле). Развитие почки завершается к 36-ой неделе беременности.

Двигательная активность плода. Шевеления плода впервые ощущаются матерью примерно в 18-22 недели. Подсчет шевелений плода - важный метод наблюдения за его состоянием. Снижение активности плода может быть вызвано хронической внутриутробной гипоксией и ЗВУР, а может предвещать гибель плода.

Движения плода во 2-ом триместре беременности хаотичны и носят генерализованный характер. Наблюдаются отдельные движения рук, которые касаются лица, головы. Плод подносит большие пальцы рук ко рту, осуществляет слабые сосательные движения. Ноги согнуты в тазобедренных суставах и прижаты к туловищу. Большую часть времени плод располагается головой вверх, но часто поворачивается, потом вновь принимает тазовое предлежание. Характерны повороты вокруг своей оси, а также запрокидывание и сгибание головки. Усиление движений в этот период обусловлено созреванием вестибулярного аппарата у плода и обособлением двигательной зоны коры большого мозга.

Околоплодные воды. К 12 неделям беременности амнион приходит в соприкосновение с внутренней поверхностью хориона и облитерирует экстраэмбриональный целом. Эти две оболочки слипаются, но никогда не сливаются в одну. Ни амнион, ни хорион не имеют ни сосудов, ни нервов, содержат значительное количество фосфолипидов, а также ферментов, необходимых для гидролиза фосфолипидов. Считается, что хориодецидуальная функция играет основную роль в развитии родов (в том числе преждевременных) посредством продукции простогландинов Е2 и F2a.

Амниотическая жидкость вначале секретируется амнионом, с 10-й недели она представляет собой главным образом транссудат плазмы плода. С 16-й недели внутриутробного развития кожа плода становится непроницаемой для воды, и общее увеличение количества амниотической жидкости происходит за счет небольшого несоответствия между поступлением ее через почки и легкие и удалением за счет заглатывания плодом.

Объем амниотической жидкости прогрессивно увеличивается (в 10 недель - 30 мл., в 20 недель - 300 мл., в 30 недель - 600 мл., в 38 недель - 1000 мл., с 40 недель - 1200мл.)

Функции амниотической жидкости:

· защита плода от механических повреждений;

· создание условий для движения плода и предупреждение контрактур конечностей;

· создание условий для развития легких плода.

Снижение количества околоплодных вод во 2-ом триместре беременности приводит к гипоплазии легких. Основные изменения в объеме амниотической жидкости происходят при таких состояниях, как агенезия почек, поликистоз почек или ЗВУР (маловодие).

Многоводие возникает при воспалении амниона, анэнцефалии, атрезии пищевода и 12-перстной кишки.

Одно из кардинальных событий 2-го триместра беременности - развитие высших структур ЦНС (коры большого мозга) у плода.

С 16 недель развития плода происходит миграция клеток к месту новой коры, обособление основных корковых областей, начало цитоархитектонической дифференцировки корковых слоев. В этом периоде выделяются все основные области коры (прецентральная, постцентральная, височная, лимбическая, зрительная и др.) Их цитоархитектоническое строение отличается изменением ширины, поперечника коры, плотностью расположения нейронов.

Важным признаком развития основных корковых областей является их гетерохрония, различия в типах дифференцировки слоев и созревания нервных элементов.

Площадь лимбической области коры большого мозга плода в 16-18 недель составляет 83 мм и впервые подразделяется на передний и задний отделы.

К 22 неделям гестации начинают прогрессировать процессы внутри коры, появляются цитоархитектонические слои, впервые определяются отдельные цитоархитектонические поля мозга. Площадь лимбической области мозга составляет 117 м², то есть 4 % от общей площади той же коры взрослого человека.

В период 22-28 недель внутриутробного развития мозга плода происходит яркая гетерохромность образования отдельных цитоархитектонических полей, что проявляется в темпах стратификации отдельных слоев, интенсивном увеличении ширины поперечника коры большого мозга.

К 27-28 неделям в коре больших полушарий мозга плода человека выделены все основные цитоархитектонические поля. Начинается активный процесс клеточной дифференцировки. Нейроны увеличиваются в размерах, становятся более разнообразными по форме. После 28 недели интенсивно увеличивается площадь поверхности коры.

Таким образом, во второй половине беременности (22-27 недель) у плода происходит:

· четкая дифференцировка слоев коры большого мозга;

· послойное расположение корковых нейронов;

· морфологическое и функциональное созревание двигательной зоны и зоны вестибулярного аппарата.

С 24-27 недель гестационного возраста кора большого мозга плода осуществляет:

· интегративные функции регулирующих систем организма плода;

· адаптационно-компенсаторные реакции;

· динамическое взаимодействие корковых и корково-стволовых систем.

Основными структурными компонентами нервной ткани являются нейроны и нейроглия. Нейроны осуществляют возбудимость проводимость мозга, нейроглия выполняет защитную, трофическую и секреторную функции.

Нейроглия принимает участие в образовании гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).

ГЭБ - это специализированная система эндотелиальных клеток, которые расположены так плотно друг к другу, что защищают мозг от вредных веществ, циркулирующих в крови. С другой стороны, клетки ГЭБ обеспечивают доставку в мозг необходимых метаболитов и нутриентов. В отличие от других капилляров, которые свободно осуществляют обмен по обе стороны своей стенки, ГЭБ строго ограничивает транспорт в мозг многих веществ.

При нарушении проницаемости ГЭБ (гипоксия, воздействие инфекции) происходит проникновение нейроспецифических белков в интерстициальное пространство ткани головного мозга, распространение их с током спинномозговой жидкости и попадание в венозную кровь плаценты, а далее - в кровоток материнского организма. Нейроспецифические белки - это сильные иммуногены, способные вызвать продукцию противомозговых аутоантител и образование циркулирующих иммунных комплексов.

Не этим ли механизмом связан процесс острого иммунного воспаления эндотелия (эндотелиоз), который лежит в основе возникновения позднего гестоза?

Самый ранний срок его начала совпадает с развитием ЦНС плода.

Механизм нарушения проницаемости ГЭБ:

1) Повреждение мембранных структур астроцитов и эндотелиоцитов в результате инфекции, интоксикации, ацидоза, метаболических расстройств, асфиксии.

2) Нарушение плотности контактов между эндотелиальными клетками, отек и набухание нейронов как следствие изменения ауторегуляции мозгового кровотока (мгновенная артериальная гипертензия, кратковременная ишемия, повышение гидродинамического давления в расширенных церебральных сосудах).

3) Открытие ГЭБ за счет метаболических нарушений у плода: повышение содержания в крови лактатацидоза, глутаматкальциевая токсичность, выброс кининов, образование вторичных продуктов при повышенном ПОЛ.

Еще Л.С. Штерн в 1953 году рассматривала эклампсию как результат нарушения ГЭБ плода.

Организм матери не обладает какой-либо иммунологической толерантностью к белкам мозговой ткани. "Прорыв" плацентарного барьера и проникновение нейроспецифических белков мозга плода в кровь матери вызывает образование иммунных комплесов (ИК). ИК проникают в печень матери, где разрушаются и элиминируются. При длительно-текущем, рано начавшемся гестозе его течение отличается особой тяжестью.

В механизме нарушения барьерной функции ГЭБ ключевым моментом является активация мощных медиаторов сосудистой проницаемости - кининов, которые повышают процесс аутосенсибилизации к нейроспецифическим белкам плода.

Таким образом, основные ведущие факторы в образовании иммунокомплексной патологии (гестоз) - это гипоксия и плацентарная недостаточность. Пролонгировать беременность у женщин с длительно текущим и рано начавшимся гестозом рискованно, так как иммунокомплексное воздействие на сосудистую стенку матери усугубляет развитие полиорганной недостаточности. Нарушается проницаемость ГЭБ не только у плода, но и у матери, что может привести к глубоким гипоксическим и метаболическим сдвигам, вызыающим эклампсию (снижение мозгового кровотока, отек мозга, потеря сознания, судороги).

Сущность многосторонних изменений при гестозе заключается в поражении сосудистой системы плаценты, повышении ее проницаемости (плацентарная недостаточность). При нормальном развитии беременности сосудистая система плаценты является первой линией защиты против проникновения антигенов плода в материнский кровоток.

Надпочечники плода. К 20-22 неделям гестации корковое вещество надпочечников становится размером с почку. Это фетальная зона, содержащая стрессовые гормоны, которые необходимы плоду для осуществления приспособительной и защитной реакций и для процесса рождения.

Щитовидная железа. К 18-недельному сроку щитовидная железа полностью дифференцирована и активно функционирует. В околоплодных водах определяется тироксин. Для развития и функционирования щитовидной железы плода необходима материнская стимуляция тиреолиберином в достаточном количестве.

Снижение или слишком сильная стимуляция щитовидной железы может привести к усилению, а затем ослаблению ее функции. Это, в свою очередь, нарушает развитие мозга плода, вызывает образование зоба, приводит к различным нарушениям со стороны нейропсихической сферы в постнатальном развитии (косоглазие, снижение памяти, трудности обучения, концептуального и числового мышления).

При снижении поступления йода во время беременности (регионы проживания с дефицитом йода, гипотиреоз) необходимо применение препаратов йода.

Становление нейроэндокринной системы. В среднефетальном периоде усложняется строение сосудов мозга. К 20-21 неделе развития сформирована сосудистая система головного мозга, полностью обеспечивающая потребности его интенсивного развития. Гипоталамус секретирует рилизинг-гормоны. В гипофизе высвобождаются гонадотропины, статины и либерины. Мозговые структуры продуцируют нейротрансмиттеры (дофамин, серотонин) и нейропептиды.

Содержание ФСГ в крови плода мужского и женского пола различно. Уровень ФСГ в 3 раза выше у плодов женского пола.

Тестостерон, продуцируемый яичком плода определяет формирование мужской дифференцировки гипоталамо-гипофизарной области мозга. Нарушение гормонального равновесия между эстрогенами и андрогенами может привести ко многим патологическим состояниям, которые клинически проявляются через 20-30 лет жизни.

К 20-23 неделям в головном мозге формируются множественные межнейронные связи. Запись биоэлектрической активности мозга фиксирует циклы сна и бодрствования.

Развитие нервной системы происходит в течение всего внутриутробного периода с 3-ей недели беременности вплоть до ее окончания, а также продолжается после рождения еще 2 года. Для развития головного мозга необходимо нормальное функционирование щитовидной железы. Способность воспринимать звуки и свет, реагировать на них появляется у плода в 24 недели гестации.

В генетической программе внутриутробного развития предусмотрено последовательное переключение и депрессия тех или иных генов, контролирующих смену периодов развития плода, чередование фаз дифференцировки и пролиферации клеток, сохранение запрограммированного числа клеток в каждом органе, в том числе в головном мозге плода. Повреждающие факторы (гипоксия, инфекции, токсические радикалы) задерживают процессы переключения генов, возникают гипоплазии отдельных органов и физиологических систем. Могут сохраниться клетки эмбрионального типа (гетерохромная дисплазия мозга, почек, гонад).

Плод реагирует на недостаточность содержания того или иного гормона матери. В этих случаях нередко плод предпочитает родиться преждевременно.

Развитие плаценты. Плацента человека имеет гемохориальный тип строения. Этот тип плацентации характеризуется наличием непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболочки матки со вскрытием ее соудов.

Возникновение гемохориальной плаценты в эволюции является высшей стадией. В ней отражены сложнейшие взаимоотношения функциональных систем матери и плода.

В начале 2-го триместра беременности происходит интенсивное превращение цитотрофобласта в синцитий, в результате чего на многих участках полностью исчезает слой Лангханса.

Во 2-ом триместре масса плаценты продолжает увеличиваться за счет роста новых ворсин. Еженедельно масса плаценты возрастает на 10 гр. Начинают образовываться дольки - котиледоны. В 16 недель масса плаценты и плода выравнивается, далее масса плода обгоняет массу плаценты.

С ростом плода в плаценте увеличивается количество капилляров, а в каждой ворсине капилляр приближается от центра к периферии для лучшего обмена с кровью матери. Объем крови в межворсинчатом пространстве составляет 300-350 мл. С ростом плода крови плаценте нужно еще больше, возникает феномен гестационной перестройки маточно-плацентарных сосудов, обеспечивающий 12-кратное увеличение объема МПК.

Процесс гестационной перестройки сосудистой системы матки сопровождается интенсивной продукцией простагландинов класса Е 2, снижением сосудистого сопротивления и соответственно снижением системного артериального давления у матери. Весь процесс гестационной перестройки завершается к концу 20-ой недели беременности.

С 20-й недели начинается активный рост незрелых промежуточных ворсин и смена типа стромы на более плотную.

Плацента считается внезародышевым органом плода, хотя в ее состав входят кровеносное русло как плода, так и матери, тесно прилегающие друг к другу. Из всех органов плода плацента кровоснабжается более интенсивно.

Нарушение плацентации. Нарушение первой волны инвазии трофобласта в стенку децидуальных артерий приводит к первичной плацентарной недостаточности, снижению кровоснабжения плаценты и плода. Это чаще всего приводит к самопроизвольному выкидышу в 1-ом триместре.

Нарушение второй волны инвазии трофобласта в стенки миометральных спиральных артерий также сопровождается снижением перфузии плаценты.

Допплерометрическое исследование МПК позволяет определить снижение артериального притока крови и в ряде случаев затруднение венозного оттока в 21-24 недели беременности, что является прямым следствием недостаточности второй волны инвазии трофобласта. Такие пациентки должны быть отнесены в группу риска по развитию плацентарной недостаточности, ЗВУР плода и позднего гестоза.

2. Основные изменения в организме женщины

Во время беременности возникает новая функциональная система мать - плацента - плод, которая определяет множество изменений в организме женщины.

Изменения состояния матери во время беременности активно влияют на развитие плода. В свою очередь, состояние плода небезразлично для материнского организма. В разные периоды внутриутробного развития от плода исходят многочисленные сигналы, которые воспринимаются соответствующими органами и системами организма матери, и под влиянием которых изменяется их деятельность.

Таким образом, под названием "функциональная система мать - плацента - плод" определяется совокупность данных организмов, объединенных общей целью обеспечения правильного, физиологического развития плода. Поэтому вся деятельность материнского организма во время беременности должна быть направлена на максимальное обеспечение нормального роста плода и поддержание необходимых условий, обеспечивающих его развитие по генетически запрограммированному плану.

Важное значение для нормального развития беременности имеют образ жизни, питание, психологический настрой, отказ от вредных привычек.

С первых недель беременности и до ее окончания формируется структурное и функциональное единство - система мать - плацента - плод. Основой этого единства является плацента, точнее послед.

Послед - это система жизнеобеспечения плода, комплексный орган, в формировании которого принимают участие производные трофобласта, а также децидуальная ткань и сосуды матки.

Плацента выполняет дыхательную, трофическую, выделительную, защитную, эндокринную функции, которые направлены на создание условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода. И хотя кровь матери и плода разделяет плацентарный барьер, все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Не только мать и плацента обеспечивают жизнедеятельность плода, но и плод на протяжении всей беременности выделяет факторы роста для развития виллезного дерева плаценты.

При нормальном развитии беременности имеется корреляционная зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты.

Гормональной функции плаценты принадлежит ведущая роль в регуляции обменных процессов и специфических изменений в системе мать - плацента - плод для обеспечения адекватных условий сохранения и нормального прогрессирования беременности. В процессе развития беременности плацента синтезирует практически все известные гормоны женского организма, используя материнский и плодовый предшественники.

Каждый из гормонов, который продуцируется плацентой, соответствует гипофизарному или гипоталамическому гормону по биологическим и иммунологическим свойствам, а также известным стероидным половым гормонам.

Среди гормонов, аналогичных гипофизарным, плацента вырабатывает:

· хорионический гонадотропин (ХГ);

· плацентарный лактоген (ПЛ);

· хорионический тиреотропин;

· предполагается существование плацентарного кортикотропина.

Кроме того, плацента продуцирует родственные АКТГ пептиды, включая b-эндорфины и a-меланостимулирующий гормон.

К гормонам, аналогичным гипоталамическим, относятся:

· гонадотропин-рилизинг-гормон;

· тиреотропин-рилизинг-гомон;

· соматостатин.

Гормонами белковой природы, синтезируемыми плацентой, являются:

· хорионический гонадотропин;

· плацентарный лактоген;

· пролактин;

· хорионический тиреотропин.

Из стероидных гормонов плацента синтезирует прогестерон и эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол).

Плацента в определенной степени является автономным, саморегулирующимся органом, независимым от гипоталамо-гипофизарных регуляторных воздействий. Секреция плацентарных гормонов не управляется механизмами, контролирующими выработку гормонов эндокринными железами.

Изменения половой системы женщины. Во время беременности организм матери насыщен гормонами, что особенно ярко отражается на изменениях со стороны матки. Размеры матки увеличиваются в течение беременности по всем параметрам:

- масса - от 50-100 гр. до беременности до 1000-1500 гр. в конце ее;

- длина матки - от 6-8 см до 37-38 см;

- переднезадний размер - от 2-3 см до 23-25 см,

- поперечный размер - от 3-4 см до 25-26 см,

- объем возрастает с 4 мл до 4 л.

В первые недели беременности рост матки происходит за счет гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон (матка принимает сферическую форму к 12 неделям, а далее - овоидную форму с толстыми стенками). Перешеек матки гипертрофирован и удлинен в 3 раза по сравнению с исходным размером. Под влиянием эстрогенов происходит гиперплазия мышечных клеток; под влиянием прогестерона начинается гипертрофия мышечных волокон, особенно выраженная со 2-ого триместра. Матка быстро растет в длину, приобретая аксиальное и вертикальное положение, и выбухает вперед, повторяя рост плода. В процессе развития беременности из перешейка формируется нижний сегмент матки. Перешеек прогрессивно раскрывается выше соединительнотканного кольца, залегающего в шейке матки; канал постепенно входит в полость матки, а сам перешеек становится частью нижнего сегмента матки.

С 20-ой недели беременности рост матки почти завершается, а увеличение ее размеров происходит за счет растяжения мышечных волокон под механическим воздействием со стороны растущего плода. При растяжении матки ее стенки становятся тоньше. Вместе с гипертрофией возрастает количество гладкомышечных клеток. Одновременно происходит увеличение соединительнотканного каркаса матки, который вместе с пучками миометрия создает прочную и упругую стенку матки. Растяжение матки во время беременности происходит в основном за счет передней стенки.

По мере развития беременности происходят значительные изменения сосудистой системы матки. Сосуды матки удлиняются, извиваются штопорообразно, внутренняя оболочка артерий в области субплацентарной зоны замещается слоем фибриноида. Мышечные клетки в спиральных артериях почти полностью подвергаются процессам апоптоза. Все эти изменения направлены на улучшение кровотока в субплацентарной зоне и интравиллезном пространствах. По кровоснабжению и кислородному режиму матка при беременности приближается к таким жизненно важным органам, как сердце, печень, мозг.

Маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток мало зависят от изменений в общей системе гемодинамики и характеризуются определенным постоянством, что обеспечивает плоду необходимый гомеостаз.

Миометрий состоит из тонкого наружного слоя (преобладание продольно расположенных мышечных волокон); толстого среднего слоя со сложным переплетением гладкомышечных пучков, содержащего большое количество сосудов разного калибра, и внутреннего слоя из циркулярно расположенных мышечных волокон. Внутренний слой матки, который также называется "зоной молчания", не сокращается, так как имеет своеобразное расположение. Ко времени полного созревания плода и началу интенсивных инволюционных процессов плаценты внутренний слой матки отражает готовность плода и матери к развитию родовой деятельности.

Отсутствие признаков "зрелости" шейки или недостаточная степень ее "созревания" свидетельствует о нарушении синхронной готовности организма матери или плода к родам. Чаще всего "незрелая" шейка матки является результатом низкой экспрессии плодовых простагландинов (ПГЕ, и ПГЕ 2) или простагландинов ПГF2a (материнского генеза).

Во время беременности единого синхронного взаимодействия между пучками гладкомышечных клеток нет. Вся матка как бы разделена на зоны, которые независимо друг от друга то сокращаются, то расслабляются в разном темпе и несинхронно по времени. Этим обеспечивается дополнительный механизм освобождения матки от венозной крови и улучшения артериального кровоснабжения.

Только к 38 неделям беременности наблюдается постепенная синхронизация сокращений тела матки и одновременное расслабление нижнего маточного сегмента и шейки матки (то есть расслабление внутреннего слоя матки).

В результате действия эстрадиола и прогестерона ткань шейки матки размягчается.

Эстрадиол стимулирует рост цилиндрического эпителия шеечного канала, вследствие чего во время беременности нередко формируются псевдоэрозии. Во время гестации цвет шейки цианотичный, что обусловлено повышенной васкуляризацией и кровенаполнением. Железы шейки матки расширяются и становятся более разветвленными.

Маточные трубы утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается. Изменяется их топография (к концу беременности они свисают по ребрам матки).

Яичники несколько увеличиваются в размерах, хотя циклические процессы в них прекращаются. В течение первых 4-х месяцев беременности в одном из яичников существует желтое тело, которое в дальнейшем подвергается инволюции. В связи с увеличением размеров матки меняется топография яичников, которые располагаются вне малого таза.

Связки матки значительно утолщаются и удлиняются (в особенности круглые и крестцово-маточные).

В результате гормональных изменений происходит гиперплазия и гипертрофия мышечной и соединительной ткани влагалища. Повышается васкуляризация стенок влагалища, наблюдается выраженное серозное пропитывание всех его слоев. Вследствие этого стенки влагалища становятся легкорастяжимыми. Слизистая оболочка вследствие застойного венозного полнокровия приобретает характерную синюшную окраску. Усиливаются процессы транссудации, вследствие чего возрастает жидкая часть влагалищного содержимого. В протоплазме многослойного плоского эпителия откладывается много гликогена, что создает условия размножения лактобацилл, которые, в свою очередь, за счет выделения молочной кислоты поддерживают кислую реакцию влагалищного содержимого, что является важным сдерживающим фактором на пути восходящей инфекции.

Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище имеет отчетливую синюшную окраску. Иногда на наружных половых органах возникает варикозное расширение вен.

Молочные железы. В процессе беременности в молочных железах происходят изменения, направленные на подготовку к последующей лактации. Возрастает кровоснабжение молочных желез. В результате гормональных изменений под действием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена происходят пролиферативные процессы в тканях протоков и альвеол. Их количество увеличивается. При этом происходит увеличение объема долек молочных желез. Со второй половины беременности в ткани молочной железы образуются жировые включения. В альвеолах повышается синтез казеина, лактоглобулина, лактальбумина. К концу беременности при надавливании на соски из них выделяется богатое иммуноглобулинами молозиво.

Эндокринная система. Сложность изменений в эндокринной системе определяется тем, что на деятельность желез внутренней секреции матери очень большое влияние оказывают гормоны плаценты, также плода.

Передняя доля гипофиза увеличивается при беременности в 2-3 раза. При гистологическом исследовании в передней доле гипофиза выявляются крупные ацидофильные клетки, получившие название "клетки беременности". Характер базофильных клеток практически не меняется. Полагают, что появление "клеток беременности" обусловлено стимулирующим влиянием половых стероидных гормонов плаценты.

Морфологические изменения передней доли гипофиза отражаются на функции этого органа. Происходит выраженное снижение ФСГ и ЛГ. Уровень пролактина, наоборот, увеличивается и возрастает к концу беременности в 5-10 раз.

Концентрация гипофизарного соматотропного и тиреотропного гормонов сохраняется практически такой же, как и до наступления беременности.

Во время беременности происходит повышение функциональной активности коркового вещества надпочечников, что связано с секрецией плацентой АКТГ и кортизоноподобных веществ.

Задняя доля гипофиза во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза.

Возникновение и развитие беременности связаны с функцией желтого тел беременности. С 3-4-го месяца гестации желтое тело подвергается инволюции, и его функция полностью переходит на плаценту.

У большинства женщин во время беременности наблюдается увеличение размеров щитовидной железы, что отражается на ее функции: повышаются концентрации в крови Т 3 и Т 4.

Функция околощитовидных желез несколько снижена, что сопровождается нарушениями обмена кальция. Это в свою очередь может сопровождаться возникновением у некоторых беременных судорожных явлений в икроножных и других мышцах.

Нервная система. В коре полушарий большого мозга формируется гестационная доминанта, представляющая собой очаг повышенной возбудимости. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и нервного аппарата матки снижена, что обеспечивает ее релаксацию. Незадолго до родов их возбудимость возрастает, что создает благоприятные условия для начала родов.

Во время беременности преобладает активность симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы. При этом происходит стимуляция деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, усиливается кровоснабжение почек.

Сердечнососудистая система. Сердечно-сосудистая система во время беременности функционирует с повышенной нагрузкой. Это обусловлено:

· появлением нового круга кровообращения в системе мать - плацента - плод;

· увеличением ОЦК;

· возрастанием общей массы тела;

· повышением внутрибрюшного давления;

· усилением обмена веществ.

С увеличением размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (располагается более горизонтально).

В ответ на повышенную нагрузку увеличивается масса миокарда, размеры отделов сердца. С увеличением ОЦК сердечный выброс повышается на 30-40 %, минутный объем сердца достигает максимума к концу 2-го триместра, составляя 6-7 л/мин.

Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объем плазмы крови (на 35-47 %) и увеличения объема циркулирующих эритроцитов (на 11-30 %). Так как процентное увеличение объема плазмы крови превышает увеличение объема эритроцитов, возникает физиологическая анемия беременных, которая характеризуется снижением гематокритного числа (до 30 %) и концентрации гемоглобина (со 135-140 до 110-120 г/л).

Систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во втором триместре на 5-15 мм.рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно снижено.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия.

На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние, как уже было сказано, оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного артериального давления.

Дыхательная система. Система дыхания во время беременности находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40 %.

Во время беременности в системе дыхания происходят следующие изменения:

· учащение дыхания на 10 %;

· увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40 %;

· возрастание минутного объема дыхания с 12 недель до 11 л/мин.;

· увеличение альвеолярной вентиляции легких;

· увеличение жизненной емкости легких на 100-200 мл.;

· снижение общей емкости легких вследствие высокого стояния диафрагмы;

· увеличение работы дыхательных мышц из-за повышенной потребности в кислороде;

· снижение содержания кислорода в артериальной крови;

· снижение парциального давления углекислого газа на 15-20 % в связи с гипервентиляцией.

Иммунная система. Изменения в иммунной системе матери при беременности в первую очередь направлены на обеспечение развития антигенно-чужеродного плода, который является аллотрансплантатом для организма матери.

Изменения, происходящие до 16 недель беременности, направлены на создание благоприятного иммунного фона для имплантации плодного яйца, роста и развития плаценты, а также органогенеза плода. Иммунокомпетентные клетки репродуктивной системы и регионарных лимфатических узлов, реагируя на эмбрион, обеспечивают местный иммунитет матки при беременности. Одновременно происходит развитие общих, системных иммунных реакций.

Повышение содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона, ХГЧ во время беременности способствует развитию физиологической иммуносупрессии посредством угнетения активности Т-клеточного звена. Помимо снижения иммунных реакций женщины, отторжению плодного яйца препятствуют незрелость антигенной системы плода и наличие иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента. На поверхности клеток трофобласта отсутствуют молекулы главного комплекса гистосовместимости 2-го класса, что обуславливает толерантность тканей матери к тканям плода.

И, как следствие, данных изменений в иммунной системе матери - предрасположенность беременной к вирусным инфекциям и склонность к более тяжелому и затяжному течению заболеваний.

Пищеварительная система. При беременности отмечается гипотония ЖКТ как вследствие соответствующих нейрогормональных изменений, так и в результате топографического воздействия со стороны увеличивающейся размера матки.

Увеличенная матка вызывает смещение желудка и кишечника, в результате чего снижается тонус желудка, затрудняется эвакуация пищи. Механические факторы ведут к повышению внутрижелудочного давления и смещению угла гастроинтестинального соединения кпереди, что увеличивает вероятность рефлюкса.

Вследствие гипотонического воздействия прогестерона на гладкую мускулатуру кишечника у беременных нередко отмечаются запоры. Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

Нередко наблюдаются извращения вкуса или появляются определенные вкусовые прихоти, что связано с гормональными изменениями, а также со снижением секреторной функции ЖКТ. Может иметь место изжога, тошнота и рвота.

Происходит увеличение функциональной активности печени. Изменяется интенсивность липидного обмена, что выражается развитием липидемии, холестеринемии, значительным снижением в крови содержания эфиров холестерина, что свидетельствует о повышении синтетической функции печени.

Снижается количество гликогена в печени, что обусловлено интенсивным переносом глюкозы из организма матери к плоду.

Особенно выражено во второй половине беременности снижение концентрации общего белка в крови до 60 г/л. При этом отмечается снижение концентрации альбуминов и повышение уровня глобулинов.

Также происходит увеличение активности АсАТ, щелочной фосфатазы. В конце беременности повышается содержание билирубина в сыворотке крови.

Незначительно снижается детоксикационная функция печени.

Появляются нарушения со стороны желчного пузыря. Прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря. При этом снижается перистальтика желчевыводящих путей, что приводит к нарушению оттока желчи из желчного пузыря, застою желчи. Происходящие изменения приводят к холестазу, что создает благоприятные условия для развития холелитиаза.

Мочевыделительная система. Почки матери функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из ее организма не только продукты его обмена, но и продукты метаболизма плода.

Почечный кровоток увеличивается в 1-ом триместре и постепенно снижается к концу беременности. Параллельно увеличивается в 1-ом триместре клубочковая фильтрация (на 30-50 %), а затем постепенно снижается. Фильтрационная способность почек во время беременности возрастает, в то время как канальцевая реабсорбция остается без существенных изменений. Это способствует задержке жидкости в организме беременной, что проявляется пастозностью тканей на нижних конечностях.

Происходит увеличение общего содержания жидкости в организме, главным образом за счет ее внеклеточной части. В целом к концу беременности количество жидкости в организме беременной может увеличиться на 7 л.

Концентрация Na и К в крови и выделение этих электролитов с мочой находятся в пределах нормы. Только в конце беременности происходит задержка Na во внеклеточной жидкости, что повышает ее осмолярность. Калий наоборот в основном находится внутри клеток. Увеличенное содержание К способствует пролиферации тканей, что особенно важно для таких органов, как матка.

У некоторых женщин может наблюдаться ортостатическая протеинурия, которая обусловлена сдавлением печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Иногда во время беременности может возникать глюкозурия. Наряду с глюкозурией может наблюдаться и лактозурия, обусловленная повышением концентрации лактозы в крови матери.