Лечебная физическая культура в реабилитации больных ревматоидным артритом на стационарном этапе

Уже в ранних стадиях регистрируются нарушения, связанные с вегетативной нервной системой, что проявляется нарушением возбудимости, дисфункцией симпатико-адреналовой и вагусной систем, отклонениями в гемостазе.

Наличие продолжительное время очагов раздражения (хронический воспалительный процесс) приводит к развитию рефлекторных очагов, раздражению и состоянию постоянного возбуждения симпатической нервной системы с последующим развитием различных синдромов, в частности болевых, и трофических нарушений, столь характерных для ревматоидного артрита. У большинства больных наблюдаются повышение потливости, гипергидроз ладоней и подошв, сухость, истончение, пигментация и депигментация кожи, ломкость ногтей и др.

Эндокринные нарушения. Многие ученые придавали большое значение эндокринным нарушениям в развитии ревматоидного артрита [Вельяминов Н.В., 1924; Стражеско Н.Д., 1950; Selye H., 1960].

А.Г. Ибрагимова и Л.В. Никонова (1983), обследуя 240 больных ревматоидным артритом, обнаружили достоверное снижение уровня катехоламинов и стероидов, которое коррелировало с изменением микроциркуляции; 3.В. Хетагурова (1983) обнаружила у больных ревматоидным артритом снижение экскреции эстрогенов и прегнандиола с мочой и повышение содержания тестостерона в крови. Биохимическим и радиоиммунологическим методами выявлено повышение минералокортикоидной и понижение глюкокортикоидной функций надпочечников даже у больных, не получавших гормональных препаратов.

При исследовании функции щитовидной железы выявляется как повышение, так и понижение ее, особенно часто при прогрессировании болезни. Выявление антител к ткани щитовидной железы и исследование биоптатов позволяют диагностировать тиреоидит.

Угнетение кроветворения при ревматоидном артрите известно давно. Наиболее часто отмечается гипохромная анемия, коррелирующая с уровнем активности болезни. При изучении миелограммы обнаруживается смещение в сторону незрелых форм клеточной формулы красной крови.

У 8 % больных ревматоидным артритом наблюдается эозинофилия. Как правило, ее появление связывают с проведением антиревматической терапии. Развитие лейкопении чаще всего наблюдается на фоне терапии цитостатиками, хотя она встречается как побочное проявление терапии D-пеницилламином, кризанолом, а также некоторыми негормональными противовоспалительными препаратами (бутадион, производные оксикамовых кислот-- пироксикам и др.). Агранулоцитоз чаще встречается на фоне применения декариса.

Нейропения и тромбопения служат проявлением синдрома Фелти (спленомегалия и гиперспленизм).

Юношеская форма ревматоидного артрита. Физиологические и иммунологические особенности детского организма, повышенная чувствительность к развитию аллергии, многочисленные детские инфекции -- все это определяет условия для возникновения различных видов артрита и своеобразные клинические проявления ревматоидного артрита.

Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ревматоидного артрита у детей -- весьма сложная задача, так как в отличие от ревматоидного артрита взрослых редко выявляются ревматоидный фактор в крови или синовиальной жидкости, подкожные ревматоидные узелки и другие характерные признаки. Хотя ревматоидный артрит можно наблюдать и у детей в возрасте 2--3 нед, наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 1--3 и 8--12 лет.

В виде моноолигоартрита болезнь обычно протекает благоприятно без повышения температуры тела или очень высоких лабораторных показателей активности процесса. Чаще поражаются суставы нижних конечностей, особенно коленный. Сравнительно часто выявляется патология глаз -- увеит, иридоциклит. У 1/4 больных отмечается вариант болезни, характеризующийся системными проявлениями: лихорадкой, кожной сыпью, лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией. Это значительно затрудняет диагностику, поскольку у половины этих больных признаки артрита слабо выражены, а у части из них имеются только боли в суставах.

Кожная сыпь, которая появляется на туловище и конечностях, сохраняется непродолжительное время. Поражения глаз и сердца, как правило, имеют более стойкий характер и у части больных могут предшествовать развитию суставного синдрома.

Рентгенологическое исследование. Нарушения костной структуры сустава можно обнаружить рентгенологически спустя 3--4 мес. от начала заболевания, раньше всего появляется субхондральный остеопороз эпифиза. Механизм развития остеопороза уже на ранней стадии процесса остается невыясненным. Вероятно, помимо описанных выше процессов деминерализации кости, фактора снижения физической нагрузки, в основе остеопороза лежат и другие механизмы. Известно, что при ревматоидном артрите в стенках сосудов происходит импрегнация крупных иммунокомплексов, а около сосудов возникают клеточные инфильтраты. Эти изменения особенно резко выражены при длительной высокой активности и быстро прогрессирующем течении болезни. Иммуногистологические нарушения служат причиной ухудшения микроциркуляции и, следовательно, снижения обменных процессов. Возможно, в определенной степени на развитие остеопороза при ревматоидном артрите оказывают влияние изменение содержания гормонов (например, эстрадиола), участвующих в регуляции функциональной активности фибробластов, и нарушения обмена кальция в организме [Гроздова М.Д., Панасюк А.Ф., 1983].

При ревматоидном артрите деструктивные изменения чаще всего обнаруживаются в области головки II--III пястных и V плюсневых костей.

Одновременно с костной поражается и хрящевая ткань, свидетельством чего служит сужение суставной щели. В эпифизах нередко выявляются костные кисты, которые образуются, вероятно, вследствие развития микроваскулита с последующим некрозом отдельных костных участков.

Выраженный остеопороз и особенно наличие крупных субхондральных кист способствуют возникновению краевой узурации различной величины. В поздней стадии процесса, наблюдаемой на рентгенограмме, отмечаются краевые костные разрастания, которые являются компенсаторными образованиями и служат началом развития костного анкилоза. У части больных с выраженной активностью процесса, генерализованным васкулитом наблюдается остеолиз эпифизов. В результате гипертрофии костной ткани развиваются периоститы. Поражение мышц, их связок, суставной капсулы, способствуют появлению подвывихов суставов. Завершается ревматоидный артрит образованием костного анкилоза.

1.3 Лечение и профилактика ревматоидного артрита

Поскольку заболевание является хроническим прогрессирующим, лечение должно быть комплексно-этапным и рассчитанным на длительное время. На первом этапе в стационаре, кроме медикаментозного лечения, проводят физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику. Второй этап -- санаторно-курортное лечение, третий--лечение в поликлинике.

Сложность и малоизученность механизмов развития ревматоидного артрита, участие многих систем в формировании патологического процесса обусловили трудности фармакотерапии ревматоидного артрита.

Хроническое течение ревматоидного артрита, постоянное наличие биохимических и иммунологических нарушений в организме, способствующих развитию необратимых явлений в суставных тканях и в других органах, определяют необходимость проведения непрерывного комплексно-этапного лечения больных.

Основными принципами лечения больных ревматоидным артритом являются: 1) выявление и устранение причин, способствующих обострению и прогрессированию заболевания; 2) комплексно-этапное лечение в период активизации болезни (первый этап -- стационарный, второй - санаторно-курортный, третий -- поликлинический); мероприятия социально-гигиенического порядка.

Физическое и умственное перенапряжение, ухудшение погодных условий -- повышенная влажность, холод, перепады температуры воздуха и атмосферного давления, условия работы (сырость и сквозняки в помещении при выполнении тяжелой физической работы), могут служить факторами обострения заболевания. В связи с этим необходимо проведение мероприятий, как с целью лечения хронических воспалительных процессов, так и для улучшения условий работы (перевод больного для работы в помещении, на более легкую работу и др.).

Антиревматические препараты, употребляемые при ревматоидном артрите можно разделить на две большие группы -- симптоматического и базисного действия.

К препаратам симптоматического действия относят негормональные противовоспалительные средства.

Наиболее распространенными являются салицилаты, препараты пиразолона, производные индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол-ретард), фенилуксусной кислоты (вольтарен, ортофен), пропионовой кислоты (бруфен, напросин, флюгалин), оксикамовой кислоты (пироксикам), антраниловой кислоты (мефенаминовая кислота) и др.

Больные с заболеваниями суставов и позвоночника также должны знать, что их заболевания часто сочетаются с изменениями в сердце или сосудах, в легких или в печени, желудке или почках и пр. Для каждого из этих --- заболеваний имеются свои факторы риска. Поэтому устранение вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение, переедание, снижение двигательной активности) имеет существенное значение для укрепления здоровья больного.

В целях профилактики ревматоидного артрита важным является ежегодное рациональное использование отпуска, своевременное использование природных лечебных средств и именно они имеют важное значение как средства первичной и вторичной профилактики.

Лечение. Сложность и малоизученность механизмов развития ревматоидного артрита, участие многих систем в формировании патологического процесса обусловливают трудности фармакотерапии ревматоидного артрита.

Хроническое течение ревматоидного артрита, постоянное наличие биохимических и иммунологических нарушений в организме, способствующих развитию необратимых изменений в суставных тканях и в других органах, определяют необходимость проведения непрерывного комплексно - этапного лечения больных.

Основными типами лечения больных ревматоидным артритом являются: 1) выявление и устранение причин, способствующих обострению и прогрессированию заболевания; 2) комплексно-этапное лечение в период активизации болезни (первый этап - стационарный, второй - санаторно-курортный, третий - поликлинический); 3) мероприятия социально-гигиенического порядка.

Антиревматическне препараты, употребляемые при ревматоидном артрите можно разделить на две большие группы - симптоматического и базисного действия

К препаратам симптоматического действия относят негормональные противовоспалительные средства, которых в арсенале клинициста в настоящее время имеется довольно много. При некоторых относительно доброкачественных вариантах ревматоидного артрита эти препараты могут применяться изолировано и обеспечивать удовлетворительное подавление активности болезни. Для достижения максимального клинического эффекта необходимо назначать оптимальные дозы. Наиболее распространенными являются салицилаты, препараты пиразолона, производные индо-уксусной кислоты (индометацин, метиндол-ретард), фенилуксусной кислоты (воль-гарен, ортофен), пропионовой кислоты (бруфен, напросин, флюгалин), оксикамовой кислоты (пироксикам), антраниловой кислоты (мефенаминовая кислота) и др.

Для воздействия на аутоиммунные процессы применяют также рентгеновское облучение вилочковой железы. Область облучения - 4, 10, 15 см. Общая доза 850 Р, суточная - от 50 да; 150 Р. Продолжительность курса 10 дней. Как указывают авторы, этот метод в сочетании с применением иммунодепрессантов позволяет у 66% больных добиться полной ремиссии болезни.

В последнее время при лечении больных ревматоидным артритом широко используется низкоэнергетическая лазерная терапия (гелий-неоновые, инфракрасные, аргоновые лазеры). Сочетание лазерной терапии с другими медикаментозными методами в большинстве случаев дает положительный лечебный эффект - способствует улучшению микроциркуляции в тканях сустава и регионарных мышцах.

Как указывают отдельные авторы, лазерная терапия особенно показана в ранней стадии процесса [15,24,29]. Курс лечения больных ревматоидным артритом не должен превышать 15 процедур. Другие авторы с целью подавления активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите проводят внутривенное лазерное облучение [29].

Криотерапия применяется как при воспалительных, так и при дегенеративных поражениях суставов. Используются различные модификации. Основная цель лечения - добиться стихания болей и устранить спазм околосуставных тканей. У 2/3 больных ревматоидным артритом после криотерапии наступает улучшение. Обычно лечение проводят в стационаре; на курс 10-20 процедур [36].

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения трофики и устранения воспаления следует применять физические методы лечения. В ранней стадии болезни рекомендуются ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез кальция, салицилатов. При наличии более стойких изменений в суставах следует назначить фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи, массаж регионарных мьшщ, лечебную гимнастику.

В острой стадии заболевания лечение артрита или полиартрита строится на принципах сохранения покоя для больного сустава с осуществлением в этом периоде очень важного для больного лечения положением, применения тепла и ультрафиолетового облучения и для уменьшения болезненности в пораженных суставах.

В подострой стадии в целях сохранения функций больных суставов показана комплексная терапия в виде лечения положением и лечебной гимнастикой в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (ультрафиолетовое облучение, сероводородные ванны, тепловые процедуры).

В хронической стадии комплексная терапия слагается из лечения положением, физиотерапии и применения лечебной гимнастики, массажа, а лучше всего - бальнеотерапии и грязелечения в соединении с лечебной физической культурой в санаторно-курортных условиях.

Лечение положением имеет актуальное значение во всех стадиях патологического процесса. В острой (эксудативной) и подострой (эксудативно-пролиферативной) стадиях больные для уменьшения болезненности рефлекторно ограничивают движения не только в пораженном суставе, но и в близлежащих к нему суставах, а также выбирают наименее болезненные положения для больной части тела. Эти охранительные и приспособительные мероприятия больного в случаях длительного течения процесса закрепляются и приводят к стойкому ограничению функций пораженной части тела. Переделка порочных положений очень затруднительна и длительна. Обеспечение для больной части тела функционально выгодного положения является важнейшей обязанностью лечащего врача, медицинской сестры и инструктора по лечебной физической культуре.

Выполнение этого лечебно-профилактического мероприятия обеспечивает наилучший эффект от применения лечебной гимнастики, сохраняет функции больной части тела и укорачивает сроки лечения больного. Во избежание развитии порочных положений пальцев кисти используют валик. При воспалительном процессе в межфаланговых суставах развиваются сгибательные контрактуры, особенно выраженные в концевом суставе; при этом в пястно-фаланговых суставах может появиться переразгибание. Если пястно-фаланговые суставы не затронуты, валик следует укладывать так, чтобы пястно-фаланговые суставы были свободны, межфаланговые прилегали к валику в положении возможно полного разгибания.

При локализации процесса в пястно-фаланговых суставах порочное положение выражается в ограничении их разгибания и в переразгибании в межфаланговых суставах. При этом порочном положении валик необходимо подкладывать под пястно-фалангавые суставы при возможно полном их разгибании и при согнутых межфаланговых суставах.

При поражении лучезапястного сустава часто наблюдается развитие порочного положения в виде отклонения кисти в локтевую сторону. Для предупреждения и для исправления этого порочного положения рекомендуется наложение шины с некоторым отклонением кисти в лучевую сторону.

При артрите локтевого сустава наиболее функционально выгодным является положение с согнутой в локтевом суставе рукой (90° или меньше), с кистью, находящейся в легком разгибании и обращенной ладонной поверхностью к туловищу. Согнутая рука должна быть отведена в плечевом суставе на 25--30°.

Для предотвращения сгибательной мышечной контрактуры в голеностопном суставе, развитию которой, между прочим, способствует укрытие ног тяжелым одеялом, необходимо создавать упор для стопы под углом в 90° на ящик, доску или мешок с песком.

При артрите коленного сустава, при: котором довольно быстро развиваются мышечные контрактуры во всех суставах ноги, для предотвращения их больную ногу рекомендуется временно укладывать на подушки в положении возможно полного разгибания (с расслабленными мышцами).

Для предупреждения сгибательной контрактуры в т а з обе д- р е н н о м суставе больного рекомендуется укладывать в постели горизонтально (с маленькой подушкой под затылок). При таком положении достигается максимальное расслабление сгибателей бедра.

При хронических полиартритах для профилактики прогрессирования контрактур и для увеличения объема движений в суставах также часто приходится использовать лечение положением, а также лечение положением в сочетании с вытяжением.

Для кисти чаще всего используются съемные лонгеты и шины. При нарушении разгибания в локтевом суставе увеличению амплитуды движения помогает положение с опущенной вниз рукой, когда тяжесть предплечья и кисти способствует разгибанию в суставе. Хороший эффект дает и ношение груза в виде мешочка с песком (200--500 г), подвешенного в области запястья на широком браслете из плотной материи.

Для нижней конечности обычно используют мешочки с песком, которые накладывают на сустав или на конечность, а также применяют вытяжение при помощи груза. Можно рекомендовать для вытяжения капельный метод, заключающийся в том, что грузом является ведерко, в которое по каплям добавляется вода. При применении груза следует помнить, что лучшие результаты получаются от применения небольшого груза, но действующего длительно. Обычно применяют груз в 2--4 кг. Применять груз выше 4 кг не рекомендуется. В отдельных случаях можно пользоваться и методом съемной закрутки, который заключается в том, что выше и ниже пораженного сустава накладывают гипсовые гильзы, в которые под прямым или острым углом вгипсованы стержни; свободные концы стержней соединяют двойным шнуром, который закручивают постепенно при помощи палочки. Концы стержней можно свести и при помощи металлического стержня с винтовой нарезкой на одном конце, пропущенного через специальные отверстия в стержнях; сведение стержней осуществляется при помощи, постепенно подкручивающейся гайки с лопастями, облегчающими ее подвинчивание.

Та или другая форма иммобилизации или корригирующей фиксации конечности должна быть временной и чередоваться с периодами отдыха. Лучше всего фиксацию применять после занятий лечебной гимнастикой, когда объем движений в суставах несколько увеличивается, а также после тепловых процедур, после которых соединительнотканные образования сустава и связки становятся более податливыми к растяжению.

Если корригирующая фиксация хорошо переносится больным (не вызывает сильной болезненности), ее можно оставлять и на ночь.

При воспалительном поражении суставов позвоночника наилучшим положением следует считать положение лежа на твердом матраце (разгрузка позвоночника), а при люмбоишиалгическом синдроме, связанном со сдавленном корешков спинного мозга,-- положение лежа на твердом матраце с приподнятой головной частью кровати (деревянные подставки под ножки головной части кровати) и с лямками, подведенными под руки больного для предупреждения сползания тела и обеспечения растяжения позвоночника).

2 глава. Комплексная реабилитация больных ревматоидным артритом

Лечение больных ревматоидным артритом до настоящего времени представляет сложную задачу. Хроническое прогрессирующее, нередко инвалидизирующее течение заболевания создает множество социальных и психологических проблем, выключает больного человека из трудовой общественной деятельности. Поэтому в настоящее время нельзя, рассматривая вопросы лечения больных ревматоидным артритом отрывать их от вопросов реабилитации.

Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду.

Медицинские аспекты реабилитации -- это прежде всего лечение больных: фармакотерапия, ЛФК, физиотерапия, курортные факторы, хирургические методы лечения. Можно условно выделить лечение болезни в плане ликвидации остроты, активности процесса и лечение в плане ликвидации последствий заболевания, восстановления утраченных функций. Именно последнее и означает восстановительное (реабилитационное) лечение. Однако провести четкую грань между лечением собственно заболевания и восстановительной терапией сложно, да и не всегда необходимо. Любое лечение уже означает реабилитацию, а лечение острого процесса, по сути, совпадает с началом реабилитационных мер. Кроме того, медикаментозное лечение при ревматоидном артрите, как и при некоторых других ревматических заболеваниях является мерой вторичной профилактики и направлено на предупреждение обострения болезни, что также входит в задачи реабилитации.

Очень важны психологические аспекты реабилитации. Отмечено, что больным ревматоидным артритом свойственны высокий уровень тревоги, частые депрессивные реакции, чувство неудовлетворенности своим положением в обществе, оценка будущего в пессимистических тонах. По мнению К. Темпска-Циранович и соавт. (1977), особенно остро эта проблема стоит для молодых женщин. Болезнь накладывает свой отпечаток на личность больного, заостряет некоторые характерологические черты, делающие больного несколько обособленным, неуживчивым, что ведет порой к конфликтным ситуациям в быту, на работе. В задачу психологической реабилитации входит коррекция этих нежелательных личностных тенденций. Задача весьма сложная и не менее важная, чем другие аспекты реабилитации. Безусловно, она посильна лишь врачу, который наделен умением разбираться в психологии больного и оптимальным здесь является содружественная работа ревматолога и психолога.

Социальная реабилитация -- это комплекс мероприятий, направленных на возвращение больного в общество, к полноценной общественной жизни. Социальная сторона реабилитации определяет правовое положение больного в обществе и трудовом коллективе, регламентируемое специальными законодательными актами. Социальная реабилитация разнообразна: могут решаться вопросы, связанные как с производством (создание оптимальных условий труда), так и с бытом (решение квартирного вопроса, установка телефона, транспортные средства). Сюда же относится урегулирование межличностных отношений на работе, в быту, семье. Задачи и методы социальной реабилитации теснейшим образом переплетаются с некоторыми аспектами медицинской, трудовой и профессиональной реабилитации (ортопедо-хирургические мероприятия и создание приспособлений для возможности трудиться, рациональное трудоустройство, профессиональное обучение и переобучение).

Основная задача профессиональной реабилитации -- подготовка к трудовой деятельности. В нашей стране в решении вопросов трудовой реабилитации главную роль играют врачебно-трудовые экспертные комиссии, органы социального обеспечения. Однако этого мало, «необходимо, чтобы каждый врач проникся социальной проблематикой реабилитации» [Ренкер К., 1973], чтобы каждый ревматолог активно участвовал в многогранной комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом, являясь центральной компетентной фигурой, координирующей усилия многих специалистов.

В настоящее время лечение ревматоидного полиартрита проводится поэтапно, по схеме стационар - поликлиника - курорт. Стационарное и поликлиническое лечение включает следующие принципы: санация хронических очагов инфекции; противовоспалительная терапия соответственно степени активности ревматоидного артрита: имуннодепрессивная терапия: в случаях системных проявлений ревматоидного артрита и недостаточного успеха от противовоспалительной терапии; локальная терапия пораженных суставов, включая хирургические методы лечения; диспансеризация всех больных ревматоидным артритом.

2.1 Общие принципы реабилитации больных ревматоидным артритом

Реабилитация больных ревматоидным артритом базируется на принципах комплексности, дифференцированности, последовательности, инднвидуализацни и этапности [18,25,25,40,49]. Очень важно как можно более раннее начало активных реабилитационных мероприятий, особенно у больных с впервые выявленным заболеванием и неблагоприятным прогнозом.

Задачи реабилитации:

¦ нормализация тонуса центральной нервной системы;

¦ улучшение функционирования основных физиологических систем;

¦ активизация обмена веществ, улучшение крово- н лимфообращения в пораженных суставах;

¦ купирование болевого синдрома;

¦ сохранение и увеличение объема движений в суставах, предупреждение развития тугоподвижности в суставах;

¦ разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций;

¦ повышение силы и выносливости мышц, предупреждение атрофии мышечно-связочного аппарата;

¦ восстановление координации движений;

¦ предупреждение возникновения деформации во всех отделах опорно-двигательной системы и коррекция уже возникших деформаций;

¦ повышение общей резистентности организма больных;

¦ адаптация пораженных суставов к бытовым и трудовым нагрузкам;

¦ улучшение качества жизни пациентов;

¦ оказание больным психосоциальной помощи.

Правильно организованная программа реабилитации может отсрочить наступление инвалидности и обеспечить независимость больного в быту.

Специфика реабилитации больных с ревматоидным артритом обусловлена особенностями течения заболевания и определяется:

¦ постоянным прогрессированием болезни:

¦ множественной локализацией патологических очагов;

¦ выраженным болевым синдромом;

¦ сложностью бытовой и профессиональной реадаптации в связи с нестабильностью степени физической неполноценности больного.

Реабилитационная тактика зависит от периода, активности, стадии процесса и должна предусматривать последовательное проведение комплекса восстановительного лечения, включающего: фармакологическую коррекцию, лечебную физическую культуру, физио- и рефлексотерапию, психотерапию и психокоррекцию.

При различных формах, вариантах течения, степени активности воспалительного процесса и функциональной недостаточности суставов место и вклад каждого из перечисленных видов восстановительного лечения различны, как по объему, так и по времени. При прогрессирующем воспалительном процессе программа реабилитации может быть только краткосрочной и нуждается в постоянной коррекции.

В комплексном лечении артритов широко применяется лечебная гимнастика, помогающая восстановлению нарушенных движений в суставах конечностей и позвоночника.

Лечебная гимнастика при ревматоидном артрите суставов конечностей применяется в виде пассивной гимнастики, при которой движения в суставах осуществляются с посторонней помощью без активного участия больного, и в виде активной гимнастики, при которой движения производятся самим больным. Пассивная гимнастика находит применение для лечения больных тогда, когда активные движения противопоказаны, но имеется необходимость сохранения движений в пораженных суставах при стихании острых явлений в больных суставах и при обострении хронических форм в начале курса лечебной гимнастики пассивная гимнастика является ведущей, в дальнейшем же ее удельный вес снижается, и па первый план выступает активная гимнастика; при спокойном хроническом процессе преобладает активная гимнастика, а пассивная гимнастика играет соподчиненную роль.

Пассивная гимнастикa. Пассивная гимнастика при заболеваниях суставов применяется для воздействия на сумку сустава и периартикулярный аппарат с целью восстановления отсутствующих или ограниченных движений (местное воздействие). Систематические движения в суставе сохраняют его функцию. Не сопровождаясь сокращением мышц, пассивные движения не вызывают увеличения потребности мышц в кислороде и усиления кровообращения, благодаря чему пассивные движения могут, применяться у больных, которым активные движения по состоянию сердечно-сосудистой системы противопоказаны.

Важнейшими условиями проведения пассивной гимнастики являются расслабление мышц в области воздействия и подготовка больного сустава к пассивным движениям. Без расслабления мышц в области воздействия и без подготовки больного сустава осуществлять пассивные движения нерационально.

Для решения этих задач применяется ряд мероприятий, из которых важнейшими являются: соответствующее положение больной конечности, волевое усилие больного, пассивные движения на здоровой конечности и массаж.

Для получения расслабления мышц на больной конечности необходимо придать ей соответствующее положение. Наилучшим положением для расслабления мышц верхних конечностей является положение лежа и сидя, а для нижних -- лежа, без приподнятой головы (небольшая подушка под головой).

При положении больного лежа верхняя конечность может лежать на постели или на туловище больного; при положении больного сидя верхняя конечность может покоиться на столе, на бедрах или лежать на руке лица, проводящего пассивную гимнастику. Расслабление мышц ноги может быть получено при положении больного на спине, на животе и на боку. Нужное положение применяется в зависимости от локализации поражения и намеченных к проведению пассивных движений. Так, при поражении тазобедренного сустава выгоднее применять положение, лежа на спине; при поражении коленного сустава -- лежа на спине или на животе; при поражении голеностопного сустава -- лежа на спине, на животе, на боку.

Тонус мышц и их сокращения обусловливаются цереброспинальной иннервацией, причем нервные импульсы из коры головного мозга играют доминирующую роль. Это дает возможность произвольно влиять на расслабление мышц, в частности и на мышцы, находящиеся в состоянии повышенного тонуса. Больному предлагают расслабить мышцы в нужных конечностях и проверяют наличие расслабления путем приподнимания конечностей; при расслаблении мышц конечность беспомощно падает на подставленную руку методиста. Наличие расслабления можно проверять и путем определения сопротивления, оказываемого больной частью тела при проведении пассивного движения (без активного напряжения мышц больным). Произвольное расслабление мышц больным достигается не сразу и требует известной тренировки.

Расслаблению напряженных сгибателей на больной конечности помогает и проведение пассивных движений на симметричной здоровой конечности, в основе действия этого мероприятия лежит раздражение проприорецепторов здоровой конечности, которое вызывает содружественную ответную реакцию и в больной конечности.

Большое значение в подготовке больного сустава к пассивным движениям имеет массаж больной конечности и сустава. Благодаря массажу усиливается кровообращение и лимфообращение в больной конечности, уменьшается отечность периартикулярных тканей и выпот в полости сустава, что сопровождается уменьшением болезненности и напряжения сгибательных групп мышц. Все это обеспечивает получение наибольшей амплитуды движений при пассивной гимнастике.

Глава 3. ЛФК в комплексном лечении больных ревматоидным артритом

3.1 Механизм лечебного действия физических упражнений при ревматоидном артрите

Лечебное действие физических упражнений объясняется важной социальной и биологической ролью движений в жизни человека, а особенно больного человека.

Лечебное действие физических упражнений проявляется в сложных психических, физиологических и биологических процессах, которые протекают в организме при занятии лечебной физической культурой. Поэтому современное представление о механизмах лечебного действия физических упражнений основывается на достижениях в этих науках.

Организм человека должен постоянно приспосабливаться к меняющимся условиям внутренней и внешней среды. Это приспособление достигается изменением функции клеток различных органов и систем и взаимосвязанных друг с другом. Связь всех функций и процессов осуществляется регулирующими системами: нервной, гуморальной,

Нервная регуляция деятельности организма осуществляется посредством рефлексов. Воздействие внешнего мира воспринимаются экстерарецепторами (зрительным, слуховым, тактильным, вкусовым и др.).

Возникающие возбуждения в виде импульсов достигают больших полушарий мозга и воспринимаются в форме различных ощущений. НДС, в свою очередь, формирует ответную реакцию.

Мышечные движения осуществляются под влиянием импульсов, поступающих к мышцам ЦНС. Вместе с тем всякое мышечное сокращение приводит к появлению потока импульсов, от мышцы к нервным центрам, которые приносят информацию об интенсивности сократительного процесса. Таким образом, имеется тесное взаимодействие между регуляторами и регулируемыми процессами.

Такое же рефлекторное взаимодействие имеется между внутренними органами и ЦНС. Импульсы от рецепторов внутренних органов (интерорецепторы) также поступают в нервные центры, сигнализируя об интенсивности функций и состоянии органа. Нервные центры, регулирующие работу этого органа, в свою очередь поступают к нему усиливающие или ослабевающие импульсы, изменяя его деятельность. Таким образом, осуществляется саморегуляция внутренних органов и обмена веществ (без участия нашего сознания). Но, помимо саморегуляции отдельных органов и систем существует более сложная межсистемная регуляции физиологических функций. Например, тесная связь имеется между мышечной деятельностью и функциями всех органов и систем. Эту взаимосвязь объясняет теория мотовисцеральных рефлексов, разработанная М.Р. Могендовичем (1947).

По мнению Правосудова В.Г. (1980), трофическое действие физических упражнений при ревматическом артрите проявляется в том, что под влиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы регуляции в организме.

При ревматическом артрите нарушаются обмен веществ и нормальная структура тканей и органов, лечение направлено на исправление нарушенных структур посредством улучшения и нормализации обмена веществ. Мощным стимулятором обмена веществ являются физические упражнения. Во время мышечной деятельности увеличиваются энергетические траты, расходуется аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), которая является источником не только энергии движения, но и пластических процессов. Энергетические запасы увеличиваются (фаза сверхвосстановления). АТФ в этот период расходуется на пластические процессы (построение и обновление белков тканей).

Улучшение трофических процессов под воздействием физических упражнений протекает по механизму моторно-висцеральных рефлексов. Проприорецептивные импульсы стимулируют нервные центры обмена веществ, перестраивают функциональное состояние вегетативных центров, которые улучшают трофику внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, улучшение обмена веществ подкрепляется усилением кровообращения, увеличением притока крови к тканям, поступления пластических белковых функций, улучшением их усвоения. Систематическое выполнение физических упражнений способствует восстановлению нарушенной регуляции трофики, что часто наблюдается в процессе болезни. Трофическое действие выражается также в ускорении процессов регенерации.

Физические упражнения при ревматическом артрите, улучшая обмен веществ, способствуют восстановлению строения опорно-двигательного аппарата, кожи, состава крови и т.д. В тех случаях, когда не происходит истинной регенерации органа, физические упражнения способствуют образованию компенсаторной гипертрофии органа.

Под влиянием мышечной деятельности задерживается развитие мышечных атрофии, вызванных гиподинамией. Если атрофия мышц уже развилась, восстановление структуры и функции мышц возможно только с помощью физических упражнений.

Трофическое действие физических упражнений при ревматическом артрите проявляется также в улучшении окислительных процессов в организме. При данном заболевании эти процессы часто ухудшаются. Мышечная деятельность, усиливая все виды обмена, активизирует и окислительные процессы.

Тонизирующее влияние физических упражнений заключается в улучшении интенсивности биологических процессов в организме (большого тонуса) под влиянием дозированной мышечной нагрузки. При воспалительном заболевании суставов изменяется общий тонус. В начале часто наблюдается усиление возбудительных процессов в ЦНС, активизируются защитные и появляются патологические реакции, повышается температура тела, усиливается деятельность многих внутренних органов. В этот острый период заболевания больному показан режим покоя, физические упражнения, как правило, не применяются. По мере стихания острых явлений, а также при хронических заболеваниях происходит снижение уровня протекания основных жизненных процессов, что объясняется преобладанием процессов торможения ЦНС. Понижение общего тонуса является следствием самого заболевания (проявление застойных очагов торможения и возбуждения - "патологическая доминанта") и сниженной двигательной активности больного во время болезни (уменьшение числа импульсов, поступающих от рецепторов опорно-двигательного аппарата). Эти же причины приводят к уменьшению активизирующей функции желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы и т. д.). Нарушение регулирующих влияний ЦНС и эндокринной системы сказывается на уровне протекания вегетативных функций: ухудшаются функции кровообращения, дыхания и других систем, снижается обмен веществ, сопротивляемость и реактивность организма. В этот период для ускорения выздоровления бывает необходимо стимулировать интенсивность протекания процессов в организме. Наиболее биологически адекватным средством являются физические упражнения.

Тонизирующее действие физических упражнений при ревматическом артрите обусловлено тем, что двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательном) аппарату, одновременно влияет на центры вегетативной нервной системы, возбуждая их. Эта посылка импульсов к движению или даже только одно представление о движениях является как бы пусковым раздражителем, вызывающим усиление вегетативных функций. Но основные сдвиги в функциональном состоянии ЦНС и в работе внутренних органов происходят в процессе непосредственного выполнения физических упражнений, когда усиливается деятельность проприорецепторов и других рецепторов, участвующих в движении (зрительного, слухового). Под влиянием мышечной деятельности активизируется также функция желез внутренней секреции, прежде всего надпочечников. Возбуждение ЦНС и усиление деятельности желез внутренней секреции стимулируют вегетативные функции. Улучшается деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, повышается обмен веществ и различные защитные реакции, в том числе и иммунобиологические. Таким образом, повышение возбудительного тонуса НДС, активности желез внутренней секреции и уровня вегетативных функций происходит по механизму моторно-висцеральных физических упражнений. Используя физические упражнения при воспалительных заболеваниях суставов с лечебной целью, необходимо учитывать их влияние на психику больных. Повышение настроения при выполнении физических упражнений, сознание восстановления двигательной активности, отвлечение мыслей от болезни также оказывают тонизирующее действие на организм больного ревматическим артритом.

Лечебное действие физических упражнения проявляется в формировании компенсаций. Компенсации - это временное или постоянное замещение нарушенных функций. При заболеваниях нарушение функции возмещается тем, что изменяется или усиливается функция поврежденного органа или других систем органов, замещая или выравнивая нарушенную функцию. Формирование компенсаций представляет собой биологическую закономерность. При нарушении функции жизненно важного органа компенсаторные механизмы включаются сражу же. Регуляция процессов компенсаций происходит по рефлекторному механизму. Пути формирования компенсаций, установленные Л. Анохиным (1956), схематически можно представить следующим образом: сигналы о нарушении функции поступают в ЦНС, которая перестраивает работу органов и систем таким образом, чтобы компенсировать изменения. Однако вначале формируются неадекватные компенсаторные реакции: или чрезмерные или недостаточные и лишь в дальнейшем на основании новых сигналов сменены компенсаций корригируется, происходит их закрепление.

Физические упражнения ускоряют формирование компенсаций и делают их более совершенными. Мышечная работа стимулирует деятельность внутренних органов, вызывая необходимые для компенсаций изменение их функций. Физические упражнения способствуют появлению новых моторно-висецеральных связей, которые совершенствуют компенсацию и делают возможным выполнение мышечной работы в условиях нарушенной функции. Компенсаторные процессы могут из защитных переходить в патологические. Занятия лечебной физической культурой вырабатывают более рациональный тип компенсаций, тренируют и поддерживают надежность защитных свойств компенсаций, что особенно важно при ревматическом артрите.

Временные компенсации при ревматическом артрите используются, главным образом, с целью приспособления во время болезни и иногда в течение какого-то периода после выздоровления. Выработка постоянных компенсаций необходима при безвозвратной утрате или резком извращении функций.

При двигательных расстройствах и нарушениях функции внешнего дыхания формирование компенсаций возможно с помощью произвольно управляемых движений.

Физические упражнения за счет активизации обменных процессов и увеличения поступления импульсов с проприорецепторов двигательного аппарата в кору головного мозга способствуют повышению тонуса ЦНС, усилению ее трофических влияний и улучшению кортикальной регуляции функции пищеварительного аппарата. Систематическая дозированная мышечная деятельность содействует нормализации корковой динамики, что имеет особенно существенное значение для восстановления нормальной деятельности органов пищеварения при тех заболеваниях, причиной которых являются нарушения функции высших отделов нервной системы (Ганделъман А.Б., 1962 г.).

Физические упражнения, применяемые при ревматическом артрите, активизируют тканевой отмен. Благодаря этому улучшаются питание тканей и органов, повышается общий тонус организма и работоспособность больных.

Гимнастические упражнения очень широко используются в реабилитации больных ревматическим артритом, т. к. при их выполнении можно достаточно точно дозировать как общую физическую нагрузку, так и воздействие на определенные сегменты тела и отдельные органы.

Выполнение гимнастических упражнений при данном заболевании развивает мышечную силу, укрепляет связочный аппарат, улучшает подвижность в суставах, совершенствует координацию движений. Выраженное влияние эти упражнения оказывают и на внутренние органы. Так ритмическое повторение упражнений динамического характера для кисти, лучезапястного, локтевого, голеностопного, коленного сустава стимулирует деятельность в суставе, значительно оживляя периферическое кровообращение, упражнение для туловища - деятельность дыхательной системы. При выборе гимнастических упражнений следует иметь в виду, что степень увеличения газообмена и поглощения кислорода при их выполнении зависит как от характера движения, так и от числа вовлекаемых в работу мышц и степени интенсивности гимнастические упражнении можно перечислить в следующем порядке: разминочные движения в мелких, средних, крупных суставах конечностей (например, сгибание и разгибание пальцев рук, круговые движения в лучезапястных, голеностопных, плечевых тазобедренных суставах), наклоны туловища в сторону, повороты туловища, приседания, наклоны туловища вперед.

Нормализация функций заключается в восстановлении функции, как отдельного поврежденного органа, так и всего организма под влиянием физических упражнений. Для полного выздоровления недостаточно восстановить строение поврежденного органа, необходимо также нормализовать его функции и, в первую очередь, восстановить правильную регуляцию всех процессов в организме. Лечебная физическая культура помогает восстановить моторно-висцеральные связи, которые, в свою очередь, оказывают нормализующее действие на другие функции. При выполнении физических упражнений в ЦНС повышается возбудимость двигательных центров, имеющих связь с вегетативными центрами, В момент возбуждения все они представляют доминирующую систему, заглушающую патологические импульсы. Систематические занятия лечебной гимнастикой при ревматическом артрите восстанавливают регуляцию вегетативных функций. Нормализация функций осуществляется также путем избавления от ставших ненужными временных компенсаций.

3.2 Цели, задачи, средства, формы и методика ЛФК при ревматоидном артрите

Основные задачи ЛФК:

Укрепление и повышение работоспособности мышечной системы.

Улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате.

Стимулирование трофики и борьба с атрофическими и гипотрофическими проявлениями.

Регенерирующее воздействие на связочный аппарат пораженного сустава.

Укрепление сердечно-сосудистой системы.

Активизация обмена веществ.

Уменьшение болевых ощущений путем адаптации пораженных суставов к дозированной системе.

Повышение общего тонуса больного, повышение общей тренированности и трудоспособности.

В задачи лечебной гимнастики в хронической фазе болезни также входит увеличение физической работоспособности больных, по возможности, восстановление подвижности в пораженных суставах, укрепление гипотрофированных мышечных групп, повышение выносливости опорно-двигательного аппарата.

Средства ЛФК.

ЛФК применяют дифференцированно с учетом степени активности воспалительного процесса, выраженности нарушений функции сустава, стадии заболевания, наличия внесуставных поражений и сопутствующих изменений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Лечебную гимнастику назначают при уменьшении боли и снижении температуры тела до субфебрильных цифр.

Лечебную гимнастику при поражении суставов верхней конечности проводят в исходном положении лежа и сидя, при поражении нижней конечности -- лежа на спине. Применяют статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц грудной клетки и пораженной конечности, идеомоторные и рефлекторные упражнения, облегченные движения в близлежащих здоровых суставах. Основная роль в этом периоде отводится общеразвивающим упражнениям, выполняемым многократно в течение дня с небольшой дозировкой и паузами для отдыха.

Для пораженной конечности применяют лечение положением. Верхнюю конечность укладывают на подушку с отведением в плечевом суставе на 90°, при согнутом на 90--105° локтевом

Активизации мышечного тонуса, улучшения кровоснабжения периартикулярных тканей и мышц, уменьшение отечности мягких тканей и повышение их эластичности, профилактика спаечного процесса и сморщивания суставной капсулы, увеличение амплитуды движения в суставах.

При поражении верхних конечностей лечебную гимнастику выполняют в исходном положении стоя и сидя, нижних конечностей -- лежа и сидя. Используют общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей, дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц больной конечности в чередовании с облегченными динамическими упражнениями для больных суставов. Тренируют бытовые навыки по самообслуживанию (самостоятельный туалет и питание в палате и т. д.). При улучшении общего состояния и расширении двигательных возможностей больного применяют несложные гимнастические снаряды, упражнения в воде, массаж и элементы трудотерапии (письмо, рисование, лепка, печатание на машинке и др.).

Формы ЛФК:

Утренняя гигиеническая гимнастика под руководством методиста.

Процедуры ЛФК.

Самостоятельные занятия ЛФК.

Методика проведения ЛФК.

При подборе и применении физических упражнений при хронических полиартритах необходимо учитывать общее состояние больного, состояние аппарата кровообращения, функции больных суставов, выраженность болевого синдрома, локализация поражения. Особенностью методики ЛФК при хронических полиартритах является применение упражнений с максимальным объемом движения в суставах. С этой целью необходимо использовать маховые упражнения, как без снарядов, так и со снарядами (гимнастические палки, булавы, гантели, медицинболы и др.). Приложение этих снарядов к дистальному концу конечности позволяет увеличивать объем движений в пораженных суставах. Другой особенностью методики ЛФК при полиартритах является широкое использование упражнений на растяжение. К ним относятся упражнения на гимнастической стенке, кольцах, горизонтальной лестнице, проводимые по типу смешанных висов (с опорой ног). Исходные положения следует выбирать в зависимости от локализации артритических явлений у больных, при чем при поражении суставов нижних конечностей большее внимание уделяется тренировке их опорной функции, с целью стимулирования у больных крово- и лимфообращения в области периартикулярного аппарата пораженных суставов необходимо применять самомассаж.

В занятиях ЛФК при ревматоидном артрите используют разнообразные активные движения в пораженных суставах, как в облегченных исходных положениях, так и с отягощениями и осевой нагрузкой. Широко применяют прикладно-бытовые движения и их элементы. При резко выраженной тугоподвижности в суставах и при фиброзном анкилозе назначают пассивные движения и механотерапию. При далеко зашедших нарушениях подвижности сустава большое значение приобретает формирование заместительных движений.

Показано применение всех средств ЛФК, выбор которых зависит от функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и функции опорно-двигательного аппарата. Используют общеразвивающие упражнения в здоровых конечностях, активные движения с максимально возможной амплитудой в пораженном суставе, упражнения со снарядами и на снарядах, массаж, тренируются в простой и усложненной ходьбе (Таблицы 3.1., 3.2., 3.3.)

При тугоподвижности в суставах большое внимание уделяют механотерапии, оказывающей непосредственное воздействие на пораженный сустав.

При анкилозах суставов используют в основном изометрическое напряжение мышц, движения в непораженных или менее пораженных суставах, тренируют компенсаторные двигательные навыки, замещающие утраченные.

Занятия лечебной гимнастикой больные должны продолжать в поликлинических и домашних условиях.

Таблица 3.1. Перечень специальных упражнений для больных с ревматоидным артритом (с преимущественным поражением суставов кистей рук и пальцев).