Модель организации деятельности среднего медицинского персонала городской детской поликлиники на примере МУЗ ГДП №1 г. Красноярска

Приказом Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2005 года № 816 были утверждены Методические рекомендации по оформлению в 2006 году трудовых отношений между участковыми врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами) и работающими с ними медицинскими сестрами и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), без учета критериев объема и качества. В дальнейшем предполагается совершенствование оплаты труда медицинских работников с учетом результатов деятельности. Отработка этих механизмов предполагается при оплате труда врачей - узких специалистов за дополнительную диспансеризацию.

Уровень оплаты труда фельдшерам в фельдшерско-акушерских пунктах в рамках реализации национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения планируется повысить с 1 июля 2006 года, на эти цели будут выделены денежные средства из федерального бюджета в объеме 4,659 млрд рублей.

В рамках проекта планируется переподготовка участкового врача-терапевта, педиатра, врача общей (семейной) практики.

При наличии у врача основных специальностей «Терапия», «Педиатрия» для занятия должности участкового врача-терапевта, педиатра необходимо пройти цикл повышения квалификации продолжительностью от 72 до 144 часов. Врачам других специальностей необходимо пройти профессиональную переподготовку в объеме не менее 500 часов аудиторных занятий.

Повышение квалификации, профессиональную переподготовку можно пройти в образовательных учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования, имеющих лицензию на право образовательной деятельности по программе дополнительного образования, по направлению органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Там, где нет образовательных учреждений, подготовка участковых врачей-терапевтов, педиатров и врачей общей практики будет проводиться путем направления в учебные учреждения, расположенные в соседних субъектах Российской Федерации. Также предполагается организация учебными учреждениями выездных циклов.

Кроме сказанного, Минздравсоцразвития России разработан перечень (табель) оснащенности медицинским оборудованием муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Затем совместно с территориальными органами управления здравоохранения будет определен список АПУ, которые остро нуждаются в диагностическом оборудовании. Именно эти АПУ и будут в первую очередь оснащаться медоборудованием.

Предполагается закупать диагностическое оборудование в запланированных объемах следующего порядка:

рентгенологическое - 2250 комплектов;

ультразвуковое - 4245 комплектов;

лабораторное - 8382 комплекта;

эндоскопическое - 3805 комплектов;

электрокардиографическое - 10 170 комплектов.

Будут также закуплены и направлены в регионы автомобили «скорой помощи» отечественного производства, в 2006 году - 6060 автомобилей. В 2007 году будут приобретаться также современные импортные реанимобили, в том числе для детей. Реанимобили будут обслуживаться специализированными медицинскими бригадами.

В первую очередь медицинским оборудованием и санитарным автотранспортом будут оснащаться муниципальные амбулаторно-поликлинические учреждения и станции скорой медицинской помощи со слабой материально-технической базой.

В 2006-2007 годах предполагается обновить 65% санитарного автотранспорта.

В рамках национального проекта в 2006 году планируется осуществлять дополнительную вакцинопрофилактику 5 млн человек против краснухи, 22 млн человек - против гриппа и 10 млн человек - против гепатита В. Кроме того, предполагается провести вакцинацию 150 тыс. детей инактивированной вакциной против полиомиелита. Вследствие увеличения охвата населения прививками прогнозируется снижение показателей заболеваемости гепатитом В до трех случаев на 100 тыс. населения, краснухой - до 10 случаев на 100 тыс. населения.

Прививки будут, как и обычно, осуществляться медицинскими работниками в лечебно-профилактических учреждениях. Для каждого субъекта Российской Федерации будет выделено определенное количество доз в соответствии с потребностью региона.

Будет также проводиться дополнительная диспансеризация. Диспансеризация направлена на раннее выявление и эффективное лечение социально значимых заболеваний, в том числе сахарного диабета, туберкулеза, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата, являющихся основными причинами смертности и инвалидности трудоспособного населения России.

В первую очередь, диспансеризация будет проводиться среди населения в возрасте от 35 до 55 лет, занятого в бюджетной сфере: государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях.

Кроме этого дополнительные периодические медицинские осмотры пройдут работники, занятые на предприятиях с вредными и (или) опасными производственными факторами в угольной промышленности, машиностроении и металлообработке, металлургии, транспорте и связи.

В 2006 году дополнительную диспансеризацию планируется провести для 7,5 млн человек. В 2007 году - 12 млн человек. В отраслях с вредными и (или) опасными факторами и работами занято более 12 млн человек, из которых 3568 млн ежегодно будут проходить дополнительные периодические медицинские осмотры.

Диспансеризация работающих граждан и дополнительные периодические медицинские осмотры предусматривают осмотр следующими специалистами: эндокринолог, офтальмолог, невролог, хирург, уролог (для мужского населения), акушер-гинеколог (для женского населения).

Также будут проводиться лабораторные и функциональные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня сахара в крови, электрокардиография, флюорография (один раз в год), маммография (для женского населения в возрасте 40-55 лет - один раз в два года), УЗИ по показаниям при дополнительных периодических медицинских осмотрах.

1.6 Проблемы перехода к организации ПМСП по принципу врача общей практики

Несмотря на то что Алма-Атинская декларация ВОЗ (1978) признала действующую в России модель первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) одной из лучших в мире и многие страны взяли ее за основу для моделирования собственной службы, она имеет и ряд недостатков. Существовавшие и ранее проблемы в организации ПМСП особенно остро проявились в период перехода к рыночным экономическим отношениям в стране, причем переходный период не только обострил уже имеющиеся недостатки, но и сформировал ряд новых проблем. Анализируя состояние ПМСП в современной России, развивая и дополняя выдвинутые И. М. Шейманом (1996) положения, их можно объединить в следующие группы:

крайне низкий удельный вес врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь: в России доля врачей, оказывающих ПМСП, составляет примерно 20-25% от общего числа врачей, в то время как в большинстве экономически развитых стран их больше половины, а в Канаде и Дании -- около 70%;

необоснованно высок удельный вес пациентов, направляемых участковыми врачами к врачам "узких" специальностей: доля таких больных составляет как минимум 30% от числа первичных посещений, в то время как в западных странах -- 4-10%;

нерациональное использование труда врачей-специалистов: проведенное в Санкт-Петербурге В. Н. Поспеловой (2000) исследование деятельности врачей "узких" специальностей поликлиник показало, что более 60% пациентов обращаются к врачам-специалистам без каких-либо направлений, 14% -- лишь с целью оформления различных документов, 15% -- не по профилю; от 25,5 до 49,5% случаев поликлинического обслуживания врачами-специалистами могли быть выполнены без их привлечения;

непомерно высока доля стационарной помощи в структуре всей лечебно-профилактической помощи населению: так, уровень госпитализации в России составляет примерно 22-24 человека на 100 жителей против 13-17 в экономически развитых странах; на долю стационарной помощи приходится 60-80% от объема расходов на здравоохранение против 35-50% в странах с передовыми системами здравоохранения;

оплата труда врачей не соответствует уровню образования и затраченной работе.

А. В. Шабров и В. Г. Маймулов (1997) отмечают следующие недостатки в работе ряда современных поликлиник:

отсутствие преемственности в обследовании и лечении пациентов, что нередко приводит к назначению взаимоисключающих методов;

разобщенность сведений об обследуемом пациенте;

очереди на прием к специалистам;

отсутствие систематического наблюдения за прикрепленным контингентом;

снижение уровня знаний у участковых терапевтов и педиатров, ухудшение качества их работы (превращение их даже не в "диспетчеров", а в "бюллетенщиков");

перегруженность врачей-специалистов за счет большого числа необоснованно направленных пациентов;

снижение авторитета и престижа врачей амбулаторно-поликлинической службы;

недообследованность и недолеченность больных, что нередко является причиной хронизации у них патологии и др.

С рядом указанных выше недостатков в деятельности ПМСП можно согласиться, по некоторым вопросам поспорить, однако не вызывает сомнения вывод о том, что деятельность ПМСП требует реформирования. Вопрос лишь в том, по какому пути должно идти это реформирование.

В большинстве стран мира первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики -- семейными врачами.

Врач общей практики имеет более широкие знания как в области медицины, так и в области других смежных специальностей -- психологии, социологии, социальной медицины, экономики здравоохранения, профилактики и пр. Главной его задачей является охрана здоровья обслуживаемых семей, оказание первичной медицинской помощи, лечение больных независимо от их возраста и вида заболевания.

Практически во всех развитых странах существует свободный выбор врача. Врач общей практики может работать один, но в последние годы более рациональной признана групповая практика, когда несколько врачей общей практики работают совместно в так называемых центрах здоровья.

В некоторых странах (Финляндия, Швеция, Германия, Австрия и др.) центры здоровья имеют своих консультантов-специалистов, обеспечивают рентгеновские и лабораторные исследования.

В Швеции, Бельгии, Германии, Франции медицинская помощь женщинам и детям оказывается не только врачами общей практики, но и гинекологами, педиатрами.

Количество обслуживаемого населения на одного врача общей практики колеблется в разных странах от 1000 до 3000 человек. Врач общей практики принимает своих пациентов в амбулаториях и на дому. Рабочая неделя в некоторых странах (Норвегия, Швеция, Финляндия) составляет 40 часов. Количество пациентов, принимаемых врачом общей практики, составляет 100-140 человек в неделю. Частота визитов врача на дом колеблется от 1 до 5 в день.

Реформа здравоохранения в нашей стране предусматривает постепенный переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врачей общей практики. Но одним из главных условий реформы является сохранение всех лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, с изменением их функций, методов работы, усовершенствованием их деятельности.

В условиях развития страховой медицины особую значимость приобретает пересмотр концепции внебольничной помощи городскому населению. Переход к организации первичной медико-социальной помощи по принципу врача общей практики предусматривает расширение функций, выполняемых таким врачом, по сравнению с участковыми терапевтами и педиатрами. В первую очередь необходимо отметить, что основной функцией врача общей практики является оказание населению многопрофильной амбулаторной помощи в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и полученным сертификатом.

Врач общей практики должен иметь базовое терапевтическое образование, но в отличие от участкового врача-терапевта значительно расширяется объем его деятельности, поэтому он должен иметь знания по смежным специальностям, владеть практическими навыками для осуществления различных методов диагностики и лечения, выполняемых в настоящее время узкими специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений. Он должен владеть диагностикой не только терапевтических заболеваний, но уметь поставить правильный диагноз и при заболеваниях нервной системы, хирургических болезнях, заболеваниях органов зрения, ЛОР-патологии и пр. Для оказания квалифицированной медицинской помощи важно усвоить перечень необходимых практических навыков при смежных заболеваниях.

Перечень практических навыков, которыми должен владеть врач общей практики, определяется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 237 от 28.03.92. «О поэтапном пере-оде к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».

Объем лечебно-диагностических манипуляций, которые обязан выполнять участковый терапевт (различные виды инъекций, съемка и расшифровка ЭКГ, проведение реанимационных мероприятий и пр.), при переходе к оказанию амбулаторной помощи по принципу врача общей практики существенно расширяется и включает':

различные хирургические манипуляции: первичную хирургическую обработку ран, проведение лечебных дна гностических пункций, скрытие панариция, абсцесса, флегмоны, снятие послеоперационных швов и др.

различные отоларингологические манипуляции;

обследование неврологического больного;

офтальмологические манипуляции; офтальмоскопию, определение остроты зрения, цветового зрения, тонометрию, зондирование слезного канала;

вагинальные и ректовагинальные исследования при акушерских ситуациях.

Выполнение перечисленных практических навыков требует не только высокой квалификации, но и соответствующей оснащенности кабинетов и разработки четких организационных принципов врачи в новых условиях.

Одной из важнейших функций врача общей практики является раннее выявление скрытых форм заболевания, осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимых лечебно-оздоровительных мероприятии и привлечение для этой цели специалистов различных медицинских учреждений. Важным разделом деятельности общепрактикующего врача является проведение экспертизы временной утраты трудоспособности, рациональное трудоустройство, а при наличии признаков стойкой утраты трудоспособности -- своевременное направление для оформления инвалидности.

Необходимо отметить, что в деятельности врача общей практики значительная доля должна отводиться профилактике заболеваний, а также организации медико-социальной помощи одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным совместно с органами социальной защиты населения, благотворительными организациями, службами милосердия. Врачи общей практики должны хорошо знать действующее законодательство по вопросам социальной защиты указанных контингентов. Среди основных функций врача общей практики необходимо также отметить оказание консультативной помощи семье по вопросам вскармливания, воспитания детей, иммунопрофилактики, а также по вопросам планирования семьи, этики и психогигиены семейной жизни.

Неотъемлемой частью работы общепрактического врача является ведение утвержденной учетной и отчетной документации.

Формами организации общеврачебной практики являются: одиночная и групповая практика.

Одиночную практику целесообразно использовать преимущественно в сельской местности.

В городах наиболее целесообразной формой следует считать групповую практику. Такая форма организации общеврачебной практики дает возможность более рационально организовать труд врача и более полно удовлетворить потребности населения в медицинском обслуживании. В этом случае врачи общей практики работают в территориальной поликлинике. Они ведут прием больных, пользуются услугами консультантов-специалистов, лечебно-диагностическими кабинетами поликлиники (лабораторией, рентгеном, кабинетами функциональной диагностики, физиотерапевтическими кабинетами и др.). С целью большей доступности для населения на отдельных участках возможна организация поликлиниками отдельных офисов для врачей общей практики, где они проводят приемы своих пациентов. Следует считать предпочтительным, если врач проживает в пределах обслуживаемого участка.

Не исключается и такой вариант, когда врач общей практики является частнопрактикующим врачом и обслуживает по договору с медицинским учреждением прикрепленное население.

В нашей стране создана и многие годы работает наиболее прогрессивная система охраны матери и ребенка, которая одобрена всей мировой медицинской общественностью. На наш взгляд, не следует проводить коренную реорганизацию этой системы. Она требует лишь дальнейшего совершенствования. С этой целью весьма перспективным следует считать организацию так называемых акушерско-педиатрическо-терапевтических комплексов (АПТК), которые впервые были организованы в Иваново, а затем в Санкт-Петербурге в составе Территориальных медицинских объединений (ТМО).

Организации АПТК должна предшествовать большая подготовительная работа. С целью снижения нагрузки в поликлиниках на территории обслуживания целесообразно организовать комнаты здоровья по месту жительства. Снижение нагрузки в поликлинике позволяет укрупнять терапевтические участки до 2300 человек. В детских поликлиниках ликвидируются школьно-дошкольные отделения, а обслуживание ДДУ и школ передастся участковой службе, что позволяет разукрупнить педиатрические участки. Так, например, в АПТК педиатр может обслуживать 380-400 детей плюс 100 130 детей ДДУ. За счет дошкольно-школьного отделения существенно сокращается число штатных должностей педиатров. Самостоятельность и ответственность работников АПТК позволяет сократить число должностных лиц, выполняющих в основном контролирующие функции (заведующий отделением, старшая медицинская сестра и др.). Акушерско-гинекологические участки при организации АПТК могут оставаться без изменения.

Одним из важнейших преимуществ в совместной работе врачей АПТК является полная преемственность в обслуживании членов семьи. Члены семьи в таком случае обслуживаются квалифицированным врачом общей практики, педиатром и акушером-гинекологом. По этому пути идут многие семейные врачи в других странах, объединяясь в группы и привлекая в их состав педиатров, акушеров-гинекологов.

1.7 Сестринское дело в ПМСП: состояние и перспективы

первичный санитарный врач поликлиника

Сестринский персонал составляет самую многочисленную категорию работников отрасли и предоставляемые им услуги рассматриваются как ценный ресурс здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в доступной, качественной и экономически эффективной медицинской помощи.

Вместе с тем, система здравоохранения в целом страдает от несбалансированности медицинских кадров, малоэффективного использования сестринского персонала в практическом здравоохранении, что оказывает существенное влияние на качество медицинской помощи. Реальная кадровая диспропорция «сестринский персонал - врачи» сопровождается взаимосвязанными негативными тенденциями:

увеличением во врачебной деятельности доли медицинских услуг, не требующих врачебной квалификации, а подлежащих осуществлению хорошо подготовленным сестринским персоналом;

недооценка роли сестринского персонала в лечебном процессе, функции которого сводятся к выполнению технической работы, часто не требующей профессиональной подготовки.

Последнему фактору способствует исчезновение категории младших медицинских работников, функции которого вынужден брать на себя сестринский персонал в ущерб своей профессиональной деятельности.

Инновационный опыт организации сестринского дела показывает, что деятельность сестринского персонала меняется, и на смену традиционной практике медсестер в больницах приходят новые виды помощи, связанные не только с болезнями или патологическими состояниями, но и с проблемами сохранения и поддержания индивидуального и общественного здоровья.

В условиях реструктуризации предоставления медицинской помощи населению, стратегия развития сестринского дела должна соответствовать меняющимся потребностям здравоохранения, быть социально-приемлемой, при этом гарантировать высокое качество оказания медицинской помощи населению.

Роль, функции и организационные формы деятельности сестринского персонала должны изменяться в соответствии с новыми задачами, стоящими перед здравоохранением:

развитием первичной медико-санитарной помощи, направленной на профилактику заболеваний и укрепление здоровья, гигиеническое обучение и воспитание населения;

реструктуризацией лечебно-профилактических учреждений, направленной на сокращение сроков пребывания в круглосуточном стационаре;

расширение объемов помощи на дому;

увеличение реабилитационных мероприятий;

формированием больниц/отделений с различной интенсивностью лечения и ухода;

внедрением хосписов и оказанием паллиативной помощи инкурабельным больным.

Первичная медико-санитарная помощь становится основным звеном при оказании населению медицинской помощи. Особая роль при этом отводится развитию общей практики.

Реорганизация стационарного сектора, ориентированная на сокращение длительности госпитального этапа, предусматривает распределение коечной мощности в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса и уровня сестринского ухода.

Деятельность сестринского персонала характеризуется большим разнообразием и включает как проведение высокотехнологичных клинических вмешательств, так и оказание широкого спектра услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи. Значительны также и колебания в степени самостоятельности медсестер при оказании медицинской помощи, принятии решений и выборе тактики действий.

В соответствии с установленными Концепцией развития сестринского дела в РФ приоритетами необходимо обеспечить развитие и совершенствование деятельности сестринского персонала в следующих направлениях:

первичная медико-санитарная помощь с акцентом на профилактическую работу;

лечебно-диагностическая помощь, в том числе обеспечение интенсивного стационарного лечения и ухода,

реабилитационная помощь и медико-социальная помощь хронически больным, старикам и инвалидам;

медико-социальная помощь инкурабельным больным и умирающим (обеспечение паллиативной и хосписной помощи).

Особая роль сестринского персонала в условиях первичной медико-санитарной помощи заключается в использовании современных технологий профилактики, в том числе по формированию медицинской активности населения.

В педиатрии основной акцент в работе медицинской сестры делается на то, чтобы помочь родителям и ребенку сделать правильный выбор и достичь оптимального качества жизни за счет мобилизации собственных резервов и потенциала здоровья. При этом сестринский процесс как метод оказания медицинской помощи больным и здоровым детям является направлением в медицине, имеющим свои характеристики. С учетом современных требований к таким характеристикам относятся: 1) идентификация потребностей ребенка (универсальные, индивидуальные); 2) правовые основы поведения медсестры (профессиональные, эстетические, религиозные); 3) выполнение трудовых обязанностей (уход лечение, неотложная помощь); 4) сестринская стратегия (мотивация, уважение, эффективность) (Григорьев К.И., Егоренков А.М., 2001).

Возрастает потребность в кадрах, умеющих работать на современной медицинской аппаратуре, обеспечивающих мониторинг состояния пациента, владеющих сестринским процессом, основами психологии, обеспечивающих всесторонний комплексный уход и реабилитацию пациента.

Сокращение длительности госпитального этапа предусматривает интенсификацию сестринского процесса в стационаре.

Возрастает роль сестринского персонала в санитарном просвещении населения, по таким его важнейшим направлениям, как формирование здорового образа жизни, профилактика заболеваний, отравлений и несчастных случаев, половое воспитание, планирование семьи и безопасное материнство. Необходима разработка сестринских программ по формированию здорового образа жизни.

На сестринский персонал возлагается обязанность обеспечить обучение населения приемам оказания неотложной помощи и методам ухода за больными и нетрудоспособными лицами, что позволит облегчить решение ряда медико-социальных проблем силами населения и самих пациентов, а также повысить эффективность деятельности специальных служб в условиях чрезвычайных ситуаций и ликвидации последствий стихийных бедствий.

Как подчеркивает Павленко Т.Н. (2002), реализация обучающей функции медицинской сестры сопряжена с решением целого комплекса задач, среди которых - разработка стандартов (протоколов) профессиональной сестринской деятельности в сфере обучения пациентов и их семей, создание сестринских программ обучения пациентов по формированию здорового образа жизни, планированию семьи, предупреждению социально-значимых заболеваний; повышение квалификации медицинских сестер на всех уровнях по методике обучения пациентов и их родственников, обеспечение необходимой методической и информационной литературой. Необходимым также является совершенствование системы управления данным процессом как на уровне ЛПУ, так и органов управления здравоохранения, а также реализация плана мероприятий по нормативно-правовому обеспечению сестринской деятельности.

Необходимо расширить участие сестринского персонала в новых организационных формах внебольничной помощи: дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи, консультативно-диагностических службах и службах ухода на дому. Следует распространить практику ведения планов сестринского ухода и документирования деятельности сестринского персонала. Требует дальнейшего развития и совершенствования службы патронажной помощи, развитие паллиативной и хосписной помощи.

Определяющая роль в организации всех направлений деятельности сестринского персонала принадлежит руководителям сестринских служб различных уровней: старших сестер отделений, главных медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений, главных специалистов по сестринскому делу органов управления здравоохранением.

Как отмечают Григорьев К.И., Егоренков А.М. (2001), совершенствование в сестринском деле невозможно без анализа современного положения дел, обсуждения сильных и слабых сторон труда медсестер, четкого определения профессиональных требований и повышения квалификации. Общепризнанно, что традиционная роль медсестры по оказанию помощи больным должна дополняться работой, связанной с укреплением здоровья, профилактикой заболеваний, психоэмоциональной помощью.

Развитие и совершенствование основных направлений деятельности сестринского персонала должно сопровождаться научным обеспечением. Кроме того, для успешной реализации намеченных направлений должна быть четко продумана и обеспечена система взаимодействия и сотрудничества сестринского персонала с врачами, другими специалистами и службами.

В основе формирования качественно нового уровня сестринской помощи населению лежит совершенствование профессиональной подготовки, развитие научных исследований в области сестринского дела и использование их результатов в практическом здравоохранении.

Требования к квалификации, аттестации и сертификации сестринского персонала являются основой для создания профессионально-образовательных программ подготовки и последипломного образования кадров в соответствии с классификатором специальностей в системе здравоохранения.

Система профессионального образования должна обеспечить дифференцированную подготовку сестринских кадров в зависимости от потребностей населения и рынка услуг и гарантировать соответствующую квалификацию и компетентность в решении профессиональных задач.

Создание и развитие государственной системы многоуровневой подготовки сестринских кадров является важным шагом совершенствования профессионального образования и необходимым условием обеспечения качества сестринской помощи населению. Система включает четыре профессионально-образовательных уровня, каждому из которых соответствует обязательный минимум содержания и продолжительности подготовки по специальности (Государственный образовательный стандарт):

базовый (основной) уровень в колледжах и училищах;

повышенный (углубленный) уровень в колледжах;

высшее сестринское образование в вузах;

послевузовское образование (интернатура, ординатура и аспирантура).

Необходимо обеспечить преемственность и интеграцию между всеми уровнями подготовки кадров.

Базовый уровень образования соответствует государственным требованиям к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальностям.

Повышенный уровень образования должен обеспечить подготовку квалифицированных специалистов сестринского дела, имеющих углубленную клиническую подготовку, знания в области экономики, законодательства, психологии, управления и организации здравоохранения. Специалисты, имеющие повышенный уровень образования, должны обеспечить замещение должностей старших медицинских сестер.

Необходимо осуществлять подготовку научных, педагогических и управленческих кадров на отделении высшего сестринского образования медицинского, максимально приблизив ее к потребностям практического здравоохранения. Зачисление на факультет специалистов сестринского дела должно проводится со стажем работы не менее 3 лет по заявкам лечебно-профилактических и образовательных учреждений. Специалисты, имеющие высшее сестринское образование, должны замещать преимущественно должности заместителей главных врачей по организации работы сестринского персонала, главных медицинских сестер, преподавателей образовательных медицинских учреждений.

Совершенствование профессионального образования предусматривает развитие педагогических технологий и учебно-методического обеспечения специалистов по всем уровням и формам обучения. Необходимо обеспечить условия для повышения квалификации и получения более высокого уровня образования работающим без отрыва специалистам.

Содержание профессионально-образовательных программ всех уровней должно гибко реагировать на потребности населения и рынка медицинских услуг.

Садраддинова Н.О. (2004) подчеркивает, что на современном этапе необходимо изменения отношения руководителей ЛПУ амбулаторно-поликлинического звена к роли медицинских сестер в лечебном процессе. Повышению качества труда медсестер, по ее мнению, будет способствовать максимальное освобождение их от работы, не связанной непосредственно с пациентом, более рациональное распределение обязанностей врача и медсестры с передачей медсестрам ряда врачебных функций, повышение престижа сестринской профессии, обеспечение востребованности профессиональной деятельности медсестер поликлиник. Для решения этих задач необходимы рациональная организация работы сестринского персонала, четкое распределение его рабочего времени, выполнение медсестрами только своих функциональных обязанностей, их грамотный и современный подход к профессиональной деятельности, ведение документации с использованием компьютерных технологий и максимальным сокращением «бумажной» работы . Подчеркивается также, что в период изменения социально-экономических отношений возрастает значение психологического компонента во взаимоотношениях между медработниками и пациентами, а потому медсестрам нужны знания в области психологии общения, а также правовые знания.

Исследование Манеровой О.А., Пахомовой Н.А. (2002), направленное на изучение проблем повышение качества сестринской помощи в АПУ позволило сформулировать ряд рекомендаций в соответствии с блоками выявленных проблем, которые, по нашему мнению, могли бы быть применимы ко многим амбулаторно-поликлиническим учреждениям с целью совершенствования качества сестринской помощи. Рассмотрим их:

Профессиональный уровень сотрудников. Организовать обучение медицинских сестер на специализированных циклах. Больше внимания уделить занятиям по совершенствованию сестринского процесса, организовать занятия на других базах, предусмотреть возможность обмена опытом с другими клиниками. Администрации желательно изыскать возможность выписать самую необходимую медицинскую периодику для поликлиники. Необходимо организовать помещение, где медицинские сестры могли бы почитать журналы, повысить свой профессиональный уровень в свободное от приема время.

Правильная организация труда. Обеспечить возможность выполнения должностных обязанностей, записанных в должностной инструкции. Обратить внимание на увеличение нагрузки во время приема. Наладить работу регистратуры, своевременное обеспечение необходимыми бланками, обеспечить возможность доступа в информационную систему поликлиники из каждого кабинета.

Оценка трудовой деятельности. При проведении конкурсов профессионального мастерства каждому участнику необходимо уделить максимум внимания: полно и доступно информировать медицинских сестер об их ошибках и успехах. У медсестер должна быть уверенность, что их работа будет оценена по достоинству. На время проведения конкурса членов комиссии освободить от выполнения функциональных обязанностей, а все усилия направить на работу комиссии по оценке работы медицинских сестер.

Материально-техническая база. Эффективное использование ресурсов. В информационной базе разработана возможность планировать график приемов, но она используется не в полном объеме. Эту информационную базу можно использовать и для составления графика приема процедурного кабинета. Тогда врач в направлении на анализ будет проставлять дату и время планируемого исследования. Это позволит решить проблему с недовольством пациентов на очереди в процедурный кабинет.

В информационной базе разработать дополнительные таблицы, позволяющие автоматически из базы назначать определенные методы исследования и выводить их на принтер в виде готового бланка направления. Это позволит значительно экономить время медицинской сестры и решить проблему с постоянной нехваткой бланков. Организовать наличие в электронном виде всех приказов по учреждению или органов здравоохранения, касающихся деятельности сестринского персонала, разработанных памяток и инструкций для пациентов.

повышение профессионального статуса сестринской профессии и мотивация деятельности. Администрации поликлиники необходимо в план работы ВНЕСГН участие в сестринских собраниях и конференциях хотя бы 1 раз в месяц или квартал, где сестринский персонал будет отчитываться о своей работе, достижениях, проблемах. Тогда у медицинских сестер сформируется мнение, что они являются самостоятельными специалистами. В дальнейшем продумать возможность проведения таких конференций совместно с врачами. Необходимо пересмотреть штатную структуру сестринского персонала, с тем, чтобы у медицинских сестер была перспектива профессионального роста. С целью постепенного вовлечения всех медсестер в сестринский процесс необходимо внести в должностную инструкцию среднего персонала необходимость ознакомления медицинских сестер с отдельными разделами истории болезни пациентов, так как это повлияет на понимание проблем пациента, даст возможность планировать профилактические мероприятия, приведет к индивидуальному подходу к каждому пациенту. В подразделениях внедрить ведение «листа сестринской оценки состояния пациента» с последующим составлением и реализацией «планов сестринского ухода». В целях реформирования сестринской службы организовать систему ранней профилактики осложнений и реабилитации. Для этого силами медицинских сестёр с высшим и повышенным уровнями образования организовать обучение пациентов профилактике заболеваний и реабилитации. Обучение возможно организовать по типу «Школа сахарного диабета». Возможно установить телевизоры с видеомагнитофонами в холлах, где пациенты ожидают приема к врачу (или в специальном кабинете) и, по ранее разработанному расписанию, проводить заочные занятия путем просмотра пациентами заранее записанного урока на видеопленку. Можно организовать и очные занятия. Здесь же должен быть журнал, где пациенты будут фиксировать просмотр и замечания (для дальнейшего статистического учета и анализа). По желанию можно сделать копию занятия на видеокассету пациента. В поликлинике ввести празднование Дня медицинского работника и международного Дня медицинской сестры. В такой день провести торжественное собрание, где будут отмечены достижения медицинских сестер, обсудить новые проблемы, обменяться опытом между отделениями. Расчет премирования должен производиться исходя из итогов контроля качества сестринской работы. Организовать комиссию сестринской службы по контролю и обеспечению качества. Проводить конференции медицинских сестер с обсуждением всех шагов, предпринимаемых по внедрению системы управления качеством, докладывать о работе в этом направлении зарубежных и российских коллег, о собственных результатах, неудачах, информировать о дальнейших планах. Вполне понятно, что не каждая поликлиника может позволить значительные финансовые затраты, но с учетом вышеназванных факторов, влияющих на качество сестринской работы, при должном к ним внимании, большую часть проблем можно решить без дополнительных финансовых вложений. Следовательно, обеспечить должное качество сестринской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении можно при условии правильно организованного сестринского процесса, рационального подбора кадров, успешного менеджмента и при постоянном выявлении и устранении имеющихся негативных факторов. Успех работы организации заключается в наличии сплоченного, работоспособного коллектива, выполняющего задачи, стоящие перед ЛПУ по улучшению качества медицинской помощи.

Как мы уже говорили, некоторые из перечисленных проблем были частично решены в ходе реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

2. Изучение оказания первичной медико-санитарной помощи детскому населению на примере муз ГДП №1

2.1 Сущность, материалы и методы исследования

Изучение организации ПМСП детскому населению и роли в этом процессе среднего медицинского работника в ходе настоящего исследования было проведено на базе педиатрического отделения МУЗ «Городская детская поликлиника №1» г. Красноярска.

Проведенное исследование состояло из нескольких частей:

Изучение структуры, организации и эффективности деятельности учреждения, а также изучение организации сестринской службы, путем анализа учетно-отчетной документации учреждения за период 2003-2005 гг.

Изучение качества и условий труда медицинских сестер отделения путем их социологического опроса при помощи разработанной «Анкеты для опроса медицинских сестер» (Приложение 1), включающей 20 вопросов. В ходе анкетирования было опрошено 12 участковых и 2 процедурных медицинских сестры учреждения.

Изучение мнения пациентов о качестве медицинской, в частности сестринской, помощи в поликлинике при помощи разработанной «Анкеты для опроса пациентов» (Приложение 2), включающей 14 вопросов. Анкета предлагалась родителям пациентов, пришедших на амбулаторный прием. Количество опрошенных составило 100 человек.

Анализ должностных инструкций сестринского персонала отделения и разработка на его основе модели деятельности медицинской сестры.

Формулирование выводов и предложений по оптимизации деятельности медицинской сестры детской поликлиники, как одного из факторов повышения качества первичной медико-социальной помощи детскому населению.

2.2 Структура и организация деятельности МУЗ ГДП №1

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская детская поликлиника №1» г. Красноярска (далее МУЗ ГДП №1) является учреждением, которое создано с целью обеспечить детское население района качественной, доступной, современной медицинской помощью в рамках территориальной программы гарантированной медицинской помощи, обязательного и добровольного медицинского страхования согласно имеющимся лицензиям и сертификатам. Основным видом деятельности учреждения является оказание профилактической, плановой, экстренной медицинской помощи детскому населению района на догоспитальном и госпитальном этапах.

МУЗ ГДП №1 г. Красноярска располагается в Центральном районе и обслуживает детское население по территориальному принципу. С 2003 г в поликлинике получают медицинскую помощь дети от 0 до 18 лет. В зоне обслуживания расположено 22 детских дошкольных учреждения, 9 общеобразовательных школ, 1 речевая школа и 1 хореографическое училище.

Учреждение имеет следующие лечебно-диагностические подразделения:

основная поликлиника по ул. Марковского 49 (педиатрическое отделение); в структуре поликлиники находится 10 участков и ряд специализированных служб;

филиал поликлиники по ул. Степана Разина 35;

отделение восстановительного лечения (Цент реабилитации) по ул. Диктатуры Пролетариата 35.

Предметом деятельности учреждения является: оказание профилактической, плановой, специализированной, экстренной медицинской помощи детскому населению района по профилю отделений и оказание инфекционной помощи детскому населению города и края, а также финансово-хозяйственная деятельность. Учреждение должно постоянно повышать уровень оказания медицинской помощи путем освоения новых методов и методик лечебно-диагностической помощи, внедрения современных видов медицинского оборудования и лечебно-диагностической аппаратуры, повышения квалификации кадров.

Профилактическое направление должно являть первостепенным в деятельности учреждения. Оно осуществляется на основании Приказов МЗ РФ - №375 от 19.12.97 («Календарь прививок»), №36 от 03.02.97 («О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии»), №240 от 12.08.97 («О мерах по снижению заболеваемости корью и эпидемическим паротитом»), №И/56-113 от 11.04.97 («О мерах по устранению серьезных недостатков и дальнейшем усилении борьбы с наркоманией»), №501 от 10.07.87 («О мерах по борьбе со СПИДом и ВИЧ-инфекцией»), №408 от 12.06.98 («О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране»), №527 ль 05.07.88 («О совершенствовании противотуберкулезной помощи в стране»), №25 от 27.01.98 («Об усилении мероприятий профилактики гриппа и других респираторных инфекций») и др.

2.3 Анализ эффективности деятельности МУЗ ГДП №1

Как уже отмечалось, в поликлинике получают медицинскую помощь дети от 0 до 18 лет. Изменения численности обслуживаемого в МУЗ ГДП №1 детского населения за последние годы представлено в Таблице 1.

Таблица 1 Численность обслуживаемого в МУЗ ГДП №1 детского населения по возрастам за 2003-2005 гг.

Численность по годам Возраст	2003 год	2004 год	2005 год
	абс. число	Удельный вес (%)	абс. число	Удельный вес (%)	абс. число	Удельный вес (%)
0-14 лет из них 0-1 года	11500 453	84,5 3,3	11168 458	82,9 3,4	10236 414	79,3 3,2
15-18 лет	2111	15,5	2298	17,1	2676	20,7
0-18 лет	13611	100,0	13466	100,0	12912	100,0

Мы видим, что количество детей от 0 до 14 лет в общей численности прикрепленного населения за последние 3 года снизилось с 84,5% в 2003 г до 79,3% в 2005 г.

Однако общая численность прикрепленного населения уменьшилась незначительно. Темп прироста составил - 5,1% (Таблица 2). Это произошло потому, что с 2003 г, согласно приказа МЗ РФ №154 от 05.05.99 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», в МУЗ ГДП №1 стали оставлять подростков от 14 до 18 лет, которых ранее в 14 лет 11 месяцев 29 дней передавали под наблюдение в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети. Удельный вес новорожденных детей за рассматриваемый период не изменился. Эти данные согласуются с данными X конгресса педиатров России, состоявшегося в феврале 2006 г в Москве, на котором было отмечено снижение численности детей до 15 лет почти на треть в 2005 году по отношению к 2004 году. Доля детей до 15 лет в общей численности населения России составила в 1990 г 23,0%, а в 2004 г всего 15,7%.

Не лучше и ситуация со здоровьем детей и подростков. Общая заболеваемость за последние годы выросла (Таблица 2).

Таблица 2 Динамика темпа роста и темпа прироста общей численности населения, общей заболеваемости и впервые выявленных заболеваний у обслуживаемого детского населения в МУЗ ГДП №1 за 2003-2005 гг.

Период наблюдения показатели	2003 год	2004 год	2005 год	Итого
Общая заб-ть Т роста (%) Т прироста (%)	1864,1 - -	2073,9 111,3 +11,3	2120,9 102,3 +2,3	- 113,8 +13,8
Вперв. выяв. заболевания Т роста (%) Т прироста (%)	1493,9 - -	1510,0 101,1 +1,1	1679,5 111,2 +11,2	- 112,4 +12,4
Общ.числ-сть населения Т роста (%) Т прироста (%)	13611 - -	13466 98,9 -1,1	12912 95,9 -4,1	- 94,9 -5,1

Темп прироста составил +13,8%. Наблюдается также рост впервые выявленной патологии, темп прироста которой составил +12,4%. Из всех впервые выявленных больных, как с острыми так и хроническими заболеваниями, состоят на диспансерном учете в целом по поликлинике не более 14,4% детей (дети, страдающие хроническими заболеваниями), а у участковых педиатров не более 5,8% (Таблица 3).

Таблица 3 Численность детей с впервые выявленными заболеваниями, состоящих на Д- учете в целом по поликлинике и у участковых педиатров в 2003-2005 гг.

Численность по годам Показатели	2003 год	2004 год	2005 год
	абс. число	уд. вес (%)	абс. число	уд. вес (%)	абс. число	уд. вес (%)
Вперв. выяв. заболевания	14939	-	15100	-	16795	-
Состоят на Д- учете	1845	12,3	2174	14,4	2218	13,2
У уч. педиат. на Д-учете	775	5,2	884	5,8	782	4,6

У участковых педиатров состоят на диспансерном учете дети, имеющие патологию желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, холециститы, дискинезии желчных путей и т.д.), патологию органов дыхания (бронхиальная астма, хронические бронхиты и т.д.), болезни крови (железодефицитные анемии и т.д.), а так же дети, относящиеся к категории часто и длительно болеющих. Детям, состоящим на диспансерном учете участковый педиатр должен оказывать более пристальное внимание, что требует большего времени для обслуживания, как на приеме, так и на дому. В настоящее время выделить дополнительное время на обслуживание диспансерных больных участковому педиатру очень сложно.

Анализ временных карт законченного случая поликлинического обслуживания (ЗСПО), на основании данных которых в программе ПК “Поликлиника” формируются все статистические показатели работы поликлиники (заболеваемость, посещения и т.д.), согласно приказа ГУЗ по Красноярскому краю №255 от 01.09.05, пр. №299-орг от 12.07.05 за 2003-2005 гг., показал, что за 3 года среди всех обслуженных на участке обращений 64% пришлось на обращения по поводу профилактических причин (Таблица 4), т.е. на обращения, закодированные шифром с литерой Z по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-X). Литерой Z обозначаются обращения, связанные с факторами, влияющими на состояние здоровья населения, т.е. обращения здоровых пациентов. На обращения по поводу заболеваний в среднем приходилось лишь 36%. Больше всего здоровых детей было принято в 2004 г 69,6%, наименьшее количество 56,9% в 2005 г.

Таблица 4 Распределение временных карт ЗСПО по причинам обращения в МУЗ ГДП №1 за 2003-2005г.г.

Период Наблюдения Посещения	2003 год	2004 год	2005 год	Всего за 3 г.
	абс. число	уд. вес (%)	абс. число	уд. вес (%)	абс. число	уд. вес (%)	абс. число	уд. вес (%)
По поводу заболевания (A00-T99)	29648	35,0	27242	30,0	34752	43,0	91642	36,0
По поводу фак., влияющ. на здоровье (Z00-Z99)	54806	65,0	62393	70,0	45926	70,0	163125	64,0
Всего посещений	84454	100,0	89635	100,0	80678	100,0	254767	100,0

Общая тенденция такова, что здоровые дети участковыми педиатрами обслуживаются достоверно чаще, чем больные (р?0,05). Причины обращения к участковым педиатрам здоровых детей выглядят следующим образом (Таблица 5).

Таблица 5 Распределение временных карт ЗСПО с литерой Z по подгруппам за 2004-2005 гг.

Период Наблюдения МКБ	2004 год	2005 год
	абс. число	%	абс. число	%
Z00-Z99	56619	100,0	69989	100,0
Z00-Z13 Обращ. в УЗ для мед осм. и обслед-я	41076	72,5	54815	78,3
Z20-Z29 потенц. опас.для зд., связ. с инф. б-и	6067	10,7	6884	9,8
Z30-Z39 Обращ. в УЗ в связи с обст-ми, относ. к репр. ф-ии	2425	4,3	537	0,8
Z40-Z54 Обращ. в УЗ в связи с необх. провед. спец. проц., получ. мед.помощи	1634	2,9	4046	5,77
Z55-Z65 Потенц. опасн. для здор., связ. с соц.-эк. и пс.-соц. обст.	666	1,2	13	0,01
Z70-Z76 Обращ. в УЗ в связи с др. обст-ми	4342	7,7	3678	5,3
Z80-Z99 Потенц. опас. для зд., связ. с лич. или сем. анам. и опред. обст., вл. на здор.	409	0,7	16	0,02

Ведущее место занимают обращения для медицинского осмотра и обследования (Z00-Z13) 72,5 и 78,3% в 2004 г и 2005 г соответственно. Это обращения, связанные с профилактическими осмотрами, выдачей справок здоровым детям в образовательные учреждения, бассейны, оздоровительные лагеря и т.д., оформлением различной медицинской документации. Второе место занимают обращения по причине потенциальной опасности для здоровья, связанной с инфекционными болезнями (Z20- Z29)10,7% в 2004 г и 9,8% в 2005 г. Сюда относятся, прежде всего, осмотры до и после прививок. Причем целый ряд прививок (АКДС, АДСМ, БЦЖ, гепатит, корь, паротит, краснуха и др.) требуют осмотров несколько раз.

Согласно постановлению Правительства РФ №101 от 14.02.03 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» с изменениями от 01.02.05, рабочий день участкового педиатра составляет 7,2 часа. На амбулаторный прием в МУЗ ГДП №1 отводится 3 часа и 4,2 часа обслуживание на дому. В среднем выполненная функция врачебной должности (ФВД) за 2003-2005 гг. участковых педиатров составила от 4889 до 5432 посещения в год. Среднегодовая нагрузка при этом составила 19,4-21,5 пациентов в день.

Учитывая то, что в среднем 64% составили обращения по профилактическим поводам, следовательно, в день участковый педиатр обслужил 12,4 здоровых и 7,0 больных в день в 2003 г или 13,7 здоровых и 7,7 больных в день в 2005 г. Таким образом, в среднем участковый педиатр обслуживает 13,1 здоровых пациентов и 7,4 больных детей. Участковые педиатры примерно в 2 раза чаще встречаются в своей практике со здоровыми пациентами, чем с больными, занимаясь в основном профилактической работой.

3. Изучение структуры и организации сестринской службы МУЗ ГДП №1

3.1 Анализ результатов анкетирования медицинских сестер

В ходе настоящего исследование было проведено анкетирование медицинских сестер МУЗ «Городская Детская Поликлиника №1». Инструментом анкетирования послужила специально разработанная анкета, состоящая из 20 вопросов (Приложение 1). Анкетированию подверглась основная часть сестринского персонала учреждения - 12 медицинских сестер, в том числе 10 участковых и 2 процедурных медицинских сестры.

Распределение респондентов в зависимости от возраста и стажа работы представлено на Рисунках 1-2.