Лучевая анатомия суставов

Этапы нормальной оссификации структур коленного сустава

Возраст до 1 года. Одним из основных показателей доношенности плода служит наличие ядер окостенения дистального эпифиза бедренной кости и проксимального эпифиза большеберцовой кости. Степень оссифицированности метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей и надколенника немногим отличается от имеющейся к моменту рождения. На протяжении первого года жизни размеры ядер окостенения несколько увеличиваются, увеличивается и степень оссифицированности метафизов бедренной и большеберцовой костей. Хрящевое строение сохраняют около ²/₃ эпифизов обеих костей, включая межмыщелковое возвышение эпифиза большеберцовой кости, бугристость этой кости, надколенник и головка малоберцовой кости.

Форма условной рентгеновской суставной щели коленного сустава неправильная (условной потому, что анатомическим субстратом промежутка между костными частями сочленяющихся эпифизов являются не только суставная щель и мениски, но и неоссифицированные части хрящевых моделей эпифизов). Высота условной рентгеновской суставной щели и вертикальные размеры обоих эпифизов равны и составляют каждый ¹/₃ расстояния между обращенными друг к другу поверхностями метафизов бедренной и большеберцовой костей.

На рентгенограммах в задней проекции критериями нормы анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются расположение на одном уровне латеральных краев оссифицированных частей сочленяющихся эпифизов бедренной и большеберцовой костей и одинаковая величина правого и левого краев межметафизарных расстояний. Равномерность высоты рентгеновской суставной щели для анализа анатомических соотношений в коленном суставе использована быть не может ввиду неправильности ее формы. Не могут быть оценены у детей раннего возраста истинные форма, контуры и структура эпиметафизов сочленяющихся костей, форма рентгеновской суставной щели и местоположение надколенника.

Возраст 2-3 года (рис. 19.90). В течение этого возрастного периода не отмечается оссифи-цирования новых анатомических образований. Происходит только изменение соотношений темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости и темпов роста медиального и латерального отделов тела большеберцовой кости. Изменение соотношения темпов оссификации отделов дистального эпифиза бедренной кости заключается в том, что окостенение центрального его отдела происходит медленнее, чем обоих мыщелков, в результате чего костная часть эпифиза приобретает форму, сходную с формой хрящевой модели. Показатели соответствия локального костного возраста паспортному возрасту для данного периода не установлены (рис. 19.113, 19.114).

3,5-5 лет -- возрастные сроки начала окостенения надколенника и проксимального эпи-физа. Центры оссификации обоих названных анатомических образований появляются практически одновременно в интервале от 3,5 до 4,5 лет. Окостенение надколенника происходит in множественных центров оссификации, проксимального эпифиза -- за счет единственного центра. В течение данного возрастного периода происходит более быстрое увеличение вертикального размера костной части латерального мыщелка по сравнению с размером костной часги медиального мыщелка. Нормой соотношения пространственных положений бедра и голени является увеличенное по сравнению с нормой у взрослых вальгусное отклонение последней. Показателем костного возраста ребенка является наличие центров оссификации центрального отдела надколенника и головки малоберцовой кости (рис. 19.108).

В 6-7 лет происходит полное окостенение центральной и дорсальной (несущей суставную поверхность) частей надколенника. Полное окостенение центральной части надколенника как результат увеличения размеров и слияния между собой отдельных центров оссификации заканчивается примерно к 7 годам. Появляются дополнительные центры оссификации эпифиза бедренной кости, которые обеспечивают окостенение боковых и заднего отделов эпифиза. Изменяется соотношение темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Происходит более быстрое увеличение вертикального размера костной части теперь уже не латерального, а медиального мыщелка, в результате чего высота обоих мыщелков сначала становится одинаковой, а затем начинает преобладать высота медиального мыщелка. Ориентировочно может быть оценена высота рентгеновской суставной щели коленного сустава на основании отношения высоты центральной части ее к величине межметафи-зарного расстояния (в норме 1:7). Показателем локального костного возраста ребенка является наличие дополнительных центров оссификации дистального эпифиза бедренной кости (рис. 19.91).

Возраст 9--12 лет (рис. 19.92) соответствует срокам окостенения бугристости большеберцовой кости и краевых отделов надколенника. Надколенник имеет 4 дополнительных центра оссификации -- два боковых, передний и верхушечный, появляющийся в возрасте 9 лет. Слияние их с основной частью надколенника происходит к 10--12 годам. Окостенение бугристости большеберцовой кости происходит частично за счет распространения процесса оссификации из передних отделов метафиза большеберцовой кости, частично за счет самостоятельных центров окостенения, появляющихся в возрасте 9 лет. Полное окостенение эпифизов бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей завершается несколько раньше (примерно в 8 лет), и к 13



Рис. 19.90. Рентгенограммы коленного сустава.

а, б -- 2 г 4 мес (задняя и боковая проекции).

1 -- эпифиз бедренной кости; 2 -- эпифиз большеберцовой кости; 3 -- метафиз малоберцовой кости (эпифиз еще не визуализируется); 4 -- диафиз бедренной кости; 5 -- зона роста; 6 -- «хрящевой» надколенник; 7 -- инфрапателлярное жировое тело (ромбовидное пространство), в, г -- 8 лет (задняя и боковая проекции).

1 -- эпифиз бедренной кости; 2 -- эпифиз большеберцовой кости; 3 -- эпифиз малоберцовой кости; 4 -- диафиз бедренной кости; 5 -- зона роста; 6 -- ядро оссификации надколенника; 7 -- инфрапателлярное жировое тело; 8 -- хрящевая область бугристости большеберцовой кости; 9 -- межмыщелковое возвышение (со сглаженными контурами за счет неполной оссификации).

1 -- эпифиз бедренной кости (медиальный мыщелок); 2 -- эпифиз большеберцовой кости; 3 -- эпифиз малоберцовой кости; 4 -- латеральный мыщелок бедренной кости (область прикрепления сухожилия m. popliteus); 5 -- зона роста; 6 -- надколенник; 7 -- меж-мыщелковое возвышение большеберцовой кости.

Рис. 19.91. Рентгенограмма коленного сустава, 10 лет.

годам хрящевое строение сохраняют только метаэпифи-зарные ростковые зоны и небольшая часть бугристости большеберцовой кости (рис. 19.93).

В 12--14 лет происходит полное окостенение бугристости большеберцовой кости. Отдельные точки оссифи-кации, постепенно сливаясь между собой, выполняют почти всю хрящевую модель бугристости, за исключением небольшого участка в нижнем отделе (рис. 19.94). Хрящевая ткань в течение некоторого времени сохраняется также и между дорсальной поверхностью костной части бугри стости и передней поверхностью метафиза большеберцовой кости.

Рис. 19.92. Рентгенограмма коленного сустава (12 лет).



Рис. 19.93. Рентгенограммы коленного сустава (боковая проекция). 13 лет. Варианты оссификации бугристости большеберцовой кости.

1 -- ядра бугристости большеберцовой кости; 2 -- эпифиз большеберцовой кости; 3 -- эпифиз малоберцовой кости.

Рис. 19.94. Рентгенограмма коленного сустава (боковая проекция). 14-15 лет.

Неполностью оссифицированная бугристость большеберцовой кости. Прослеживаются зоны роста бедренной и больше-берцовой костей.

1 -- бугристость большеберцовой кости; 2 -- надколенник; 3 -- супрапателлярное жировое тело; 4 -- инфрапателлярное жировое тело.

Комплекс показателей анатомического строения коленного сустава, доступных для анализа, идентичен таковому у взрослых. Показателем локального костного возраста является полное или почти полное окостенение бугристости большеберцовой кости (рис. 19.95, 19.109).

15--17 лет -- период заключительного этапа пост-натального формирования костных компонентов коленного сустава, а именно синостозирования метаэпи-физарных ростковых зон и ростковой зоны бугристости большеберцовой кости (рис. 19.96).

Рис. 19.95. Рентгенограммы коленных суставов. 18 лет. Полная оссификация коленного сустава.

Рис. 19.96. Рентгенограмма коленного сустава. Взрослый.

Нормальная анатомия коленного сустава

В коленном суставе кроме костных структур (рис. 19.135) имеется ряд крупных наружных и внутренних структур, поддерживающих его стабильность, а также создающих эффект амортизации.

Мениски коленного сустава -- полулунной формы фиброзно-хрящевые пластинки, которые во многом компенсируют несоответствия между суставными поверхностями мыщелков бедра и суставной поверхностью большеберцовой кости. Они защищают их от локального повышения давления, равномерно перераспределяя массу тела на большую площадь. У взрослого человека в положении стоя 40--60% массы тела передается через мениски, что уменьшает компрессию суставного хряща (рис. 19.97).

Высота менисков на периферии равна 3--4 мм и уменьшается до 0,5 мм в области внутреннего свободного края. У обоих менисков есть передний и задний рог и промежуточная часть (pars intermedia), которая составляет центральные ²/₃ мениска. Наружный мениск имеет более сферическую форму и, если смотреть сверху, то более округлую конфигурацию. Он на ²/₃ покрывает подлежащую плоскость латерального мыщелка большеберцовой кости и имеет такие же капсулярные прикрепления, как и внутренний мениск, кроме дефекта, где сухожилие подколенной мышцы (m. popliteus) проходит через тело мениска и прикрепляется к наружному мыщелку бедра (рис. 19.99). Именно благодаря этому каналу подколенного сухожилия наружный мениск имеет большую мобильность. Это объясняет тот факт, что разрывы наружного мениска встречаются реже, чем внутреннего. Заднелатерально наружный мениск прикрепляется к сухожилию подколенной мышцы. Он фиксирован спереди и сзади в области переднего и заднего отделов межмыщелковой области большеберцовой кости соответственно, и только в некоторых местах неплотно сращен с капсулой сустава. В 30--40% случаев две связки от заднего рога латерального мениска подходят к медиальному мыщелку бедра -- задняя и передняя менискобедренные связки сзади и спереди от задней крестообразной связки.



Рис. 19.97. Мениски и связки коленного сустава в аксиальной плоскости.

1 -- передняя крестообразная связка; 2 -- задняя крестообразная связка; 3 -- латеральный мениск; 4 -- медиальный мениск; 5 -- мениско-феморальная связка.

Рис. 19.98. Мениски и связки коленного сустава в аксиальной плоскости.

1 -- передняя крестообразная связка; 2 -- задняя крестообразная связка; 3 -- латеральный мениск; 4 -- медиальный мениск; 5 -- мениско-феморальная связка; 6 -- передняя межменисковая связка; 7 -- связка надколенника; 8 -- инфрапателлярное жировое тело (жировое тело Гоффа).



Рис. 19.99. MPT коленного сустава взрослого.

а -- парасагиттальное сканирование через латеральные отделы (Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира): 1 -- малоберцовая кость; 2 -- большеберцово-малоберцо-вый сустав; 3 -- болыпеберцовая кость; 4 -- сухожилие т. popliteus; 5 -- латеральная коллатеральная связка; 6 -- латеральный мениск (тело); 7 -- m. gastrocnemius. б -- парасагиттальное сканирование через латеральные отделы (Т1-В 1):

1 -- головка малоберцовой кости; 2 -- сухожилие m. popliteus; 3 -- латеральная коллатеральная связка; 4 -- m. gastrocnemius.

в -- корональная плоскость сканирования через задние отделы (Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира): 1 -- малоберцовая кость; 2 -- большеберцово-малоберцо-вый сустав; 3 -- медиальный мыщелок бедра; 4 -- латеральный мыщелок бедра; 5 -- латеральная коллатеральная связка; 6 -- медиальный мениск; 7 -- латеральный мениск; 8 -- медиальная коллатеральная связка; 9 -- задняя крестообразная связка; 10,11 -- сухожилие m. popliteus.

Медиальный мениск имеет значительно больший радиус и овальную форму, в ряде случаев по конфигурации напоминает запятую. Ширина его больше в области заднего рога. Передний, более узкий рог прикрепляется к переднему отделу межмыщелковоой области боль-шеберцовой кости. Промежуточная часть прикрепляется к внутреннему слою медиальной коллатеральной связки. Передние рога обоих менисков соединены менискобедреной связкой, которая примерно в 10% случаев состоит из нескольких частей.

Мениски состоят из фиброзно-хрящевой ткани с большим содержанием коллагеновых волокон. Более сильные коллагеновые волокна располагаются преимущественно по периферии и ориентированы продольно. Их пересекают тонкие, идущие радиарно волокна. У взрослых мениски плохо васкуляризированы. Капиллярная сеть васкуляризированной периферической зоны дает питание для внутренней аваскулярной зоны



Рис. 19.100. МРТ коленного сустава.

а -- 11 лет. Срединная сагиттальная плоскость (Т1-ВИ): 1 -- эпифиз бедренной кости; 2 -- эпифиз большеберцовой кости; 3 -- задняя крестообразная связка; 4 -- метадиафиз бедренной кости; 5 -- зона роста; 6 -- надколенник; 7 -- ин-фрапателлярное жировое тело; 8 -- бугристость большеберцовой кости; 9 -- волокна собственной связки надколенника; 10 -- m. popliteus.

б -- МРТ коленного сустава взрослого. Парасагиттальная плоскость:

1 -- задний рог медиального мениска; 2 -- эпифиз бедренной кости; 3 -- суставной хрящ; 4 -- заднебоковой отдел капсулы сустава; 5 -- оссифицированная зона роста, в -- 11 лет. Парасагиттальная плоскость через латеральный мениск (Т2-ВИ):

1 -- эпифиз малоберцовой кости; 2 -- малоберцово-больше-берцовый сустав; 3 -- эпифиз большеберцовой кости; 4 -- латеральный мениск (передний рог); 5 -- сухожилие т. popliteus; 6 -- эпифиз бедренной кости; 7 -- надколенник; 8 -- зона роста.



Передняя крестообразная связка (рис. 19.102, 19.103). Осуществляет стабилизацию сустава и ограничивает его от подвывиха большеберцовой кости кпереди. Она начинается от заднего отдела внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется кпереди и латерально от переднего межмыщелкового возвышения. Длина ее около 35 мм, толщина



Рис. 19.101. МРТ коленного сустава.

а -- 14 лет. Корональная плоскость (Т2-ВИ):

1 -- тело медиального мениска; 2 -- медиальная коллатеральная связка; 3 -- тело латерального мениска; 4 -- латеральная коллатеральная связка (фрагментарно); 5 -- зона роста. б -- МРТ коленного сустава взрослого. Корональная плоскость (кпереди):

1 -- передний рог латерального мениска; 2 -- мыщелки (эпифиз) бедренной кости; 3 -- передний рог медиального мениска; 4 -- межмыщелковое возвышение; 5 -- задние отделы инфрапателлярного жирового тела; 6 -- tractus iliotibialis.

в -- МРТ коленного сустава взрослого. Аксиальная плоскость:

1 -- lig.patellae; 2 -- медиальная коллатеральная связка; 3 -- сухожилие m. popliteus; 4 -- retinaculum patellae mediale; 5 -- retinaculum patellae laterale; 6 -- передняя крестообразная связка; 7 -- m. biceps femoris. г -- МРТ коленных суставов. Аксиальная плоскость:

1 -- надколенник и связка надколенника; 2 -- медиальный мыщелок; 3 -- латеральный мыщелок; 4 -- медиальная коллатеральная связка; 5 -- инфрапателлярное жировое тело; 6 -- передняя крестообразная связка; 7 -- m. biceps femoris; 8 -- задняя крестообразная связка; 9 -- m. plantaris; 10 -- т. gastrocnemius.

Рис. 19.102. Связки и складки коленного сустава.

а -- передняя (1) и задняя (2) крестообразные связки: I -- положение разгибания; II -- положение сгибания, б -- боковые стабилизирующие структуры коленного сустава: 1 -- латеральная коллатеральная связка; 2 -- сухожилие m. popliteus; 3 -- задний рог латерального мениска; 4 -- tractus iliotibialis.

в -- складки и связки коленного сустава:

1 -- передняя инфрапателлярная складка; 2 -- супрапателлярная складка; 3 -- передняя крестообразная связка; 4 -- сухожилие т. quadriceps femoris; 5 -- собственная связка надколенника; 6 -- супрапателлярное пространство; 7 -- инфрапателлярное жировое тело.

около 11 мм. Передняя связка состоит из 3 пучков: переднемедиального, промежуточного и заднелатерального. При разогнутом положении колена вся связка натянута равномерно, при согнутом положении ее переднемедиальная часть остается натянутой, остальные расслаблены (рис. 19.100).

Задняя крестообразная связка (см. рис. 19.100, 19.102, 19.103). Начинается от внутренней поверхности медиального мыщелка бедра и прикрепляется в заднем отделе межмыщелковой области большеберцовой кости. Она значительно сильнее передней крестообразной связки, длина ее около 38 мм, толщина около 13 мм. При разгибании колена задняя крестообразная связка расслаблена (не натянута) и приобретает форму бумеранга из-за выпуклости в верхнезаднем отделе. При согнутом колене задняя крестообразная связка расслаблена и имеет прямой ход. Передняя (Wrisberg lig.) и задняя (Humphrey lig.) мениско-бедренные связки проходят соответственно кпереди и кзади от задней крестообразной связки.

Медиальная коллатеральная связка (см. рис. 19.100; рис. 19.104). Она особенно важна для ста-бильности коленного сустава. Состоит из поверхностного и глубокого слоев. Начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости на расстоянии примерно 75--100 мм дисталь-нее суставной щели.



Рис. 19.103. MPT коленного сустава (16 лет). Корональная плоскость.

1 -- сухожилие m. popliteus; 2 -- латеральный мениск; 3 -- медиальный мениск и медиальная коллатеральная связка; 4 -- передняя крестообразная связка; 5 -- зона роста.

Глубокий слой прочно сращен с pars intermedia медиального мениска. Глубокий и поверхностный слои разделены жировой тканью и синовиальной непостоянной сумкой. Латеральная коллатеральная связка (см. рис. 19.100; рис. 19.101, 19.105, 19.106) имеет косой ход, кзади и вниз от латерального надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости (так называемая lig. collateral fibulare). Волокна сухожилия popliteus проходят между латеральным мениском и латеральной коллатеральной связкой и прикрепляются латерально в дистальном отделе бедра.

В сгибании и разгибании участвуют четырехглавая мышца, ее сухожилие, надколенник и связки надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы прикрепляется к верхнему полюсу надколенника. Часть пучков продолжается вниз и как собственная связка надколенника фиксируется в бугристости большеберцовой кости (рис. 19.107). Большая часть волокон связки надколенника берет начало от прямой мышцы бедра.

В коленном суставе имеются несколько синовиальных сумок (см. рис. 19.105, 19.106), залегающих по ходу мышц и сухожилий. Наиболее крупной является надколенная сумка (bursa suprapatellare), располагающаяся выше надколенника под сухожилием четырехглавой мышцы бедра и практически всегда сообщающаяся с полостью сустава. Ниже надколенника, позади собственной связки надколенника располагается глубокая поднадколенная сумка. Перед надколенником имеется небольшая пе-реднадколенная подкожная сумка. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы также располагается небольшая сумка, имеющая связь с полостью сустава. При заполнении ее внутрисуставной жидкостью говорят о формировании кисты Бейкера (см. рис. 19.107).

Рис. 19.104. МРТ коленных суставов (10 лет). Корональная плоскость.

1 -- латеральный мыщелок бедра; 2 -- мыщелок большеберцовой кости; 3 -- зона роста; 4 -- медиальный мыщелок бедра; 5 -- медиальный мениск; 6 -- латеральный мениск; 7 -- tractus iliotibialis; 8 -- суставной эпифизар-ный хрящ.

Рис. 19.105. Синовиальные сумки коленного сустава по задней поверхности.

1 -- bursa popliteus; 2 -- сухожилие m. popliteus; 3 -- латеральный мениск; 4 -- латеральная (малоберцовая) коллатеральная связка; 5 -- бедренная кость; 6 -- bursa gastrocnemii; 7 -- bursa semimemranosus; 8 -- медиальный мениск; 9 -- задняя крестообразная связка.

Рис. 19.106. Синовиальные сумки коленного сустава.

1 -- lig.patellae (собственная связка надколенника);

2 -- bursa prepatellare; 3 --латеральный мениск; 4 -- m. quadriceps femoris и ее сухожилие; 5 -- супрапа-теллярная сумка; 6 -- малоберцовая коллатеральная (латеральная) связка; 7 -- m. gastrocnemius.

Рис. 19.107. Синовиальные сумки коленного сустава.

1 -- bursa suprapatellaris (сообщается с суставом); 2 -- bursa prepatellaris; 3 -- bursa infrapatellaris profunda; 4 -- bursa infrapatellaris subcutanea; 5 -- bursa semimemranosus; 6 -- bursa semimemranosus; 7 -- pes.auserini bursa.

МРТ-анатомия коленного сустава

Волокнистый хрящ (фиброзно-хрящевая ткань) менисков содержит только небольшую часть свободных протонов и, следовательно, мениски выглядят как структуры, свободные от сигнала. При использовании GRE-импульсных последовательностей в норме отмечается некоторое повышение интенсивности сигнала, что не должно быть расценено как патологический процесс (рис. 19.110).

Т2-ВИ и взвешенные по протонной плотности изображения могут давать «искусственное» повышение интенсивности сигнала благодаря «феномену магического угла». В корональной и сагиттальной плоскости мениск имеет форму «бабочки» на периферических срезах и свободные от сигналов треугольники на центральных срезах.

Известен ряд анатомических особенностей, которые необходимо знать, чтобы предотвратить ошибки в диагностике. Поперечная связка соединяет передние рога обоих менисков. Она располагается кзади от жирового тела Гоффа и кпереди от капсулы сустава. В 22--38% случаях на сагиттальных срезах можно увидеть высокой интенсивности сигнал в мениске, в месте прикрепления поперечной связки к переднему рогу медиального и латерального мениска. Данный высокий по интенсивности сигнал в мениске не должен быть неверно истолкован как повреждение переднего рога латерального мениска. Аналогично в области прикрепления менис-кобедренной связки (Wrisberg lig.) к заднему рогу латерального мениска может создаваться впечатление о наличии повреждения мениска при отсутствии его.

Влагалище сухожилия m. popliteus выглядит как вертикально или незначительно косо ориентированная зона высокой интенсивности сигнала, формирующая край заднего рога латерального мениска и симулирующая вертикальный разрыв заднего рога латерального мениска



Рис. 19.108. МРТ коленного сустава. 4 года. Сагиттальная плоскость.

1 -- хрящевая часть надколенника; 2 -- ядро оссификации надколенника; 3 -- эпифизы бедренной и боль-шеберцовой костей; 4 -- собственная связка надколенника; 5 -- неоссифицированная бугристость боль-шеберцовой кости; 6 -- задняя крестообразная связка; 7 -- передняя крестообразная связка.

Рис. 19.109. МРТ коленного сустава. 13 лет. Сагиттальная плоскость.

1 -- передняя крестообразная связка; 2 -- задняя крестообразная связка; 3 -- неоднородность хряща бугристости большеберцовой кости за счет мелких ядер окостенения бугристости; 4 -- инфрапателлярное жировое тело; 5 -- внутрисуставная синовиальная жидкость; 6 -- суставной хрящ; 7 -- сухожилие m. quadriceps femoris.



Рис. 19.110. МРТ коленного сустава взрослого, корональная плоскость.

1 -- сухожилие m. quadriceps femoris; 2 -- надколенник; 3 -- собственная связка надколенника.

Рис. 19.111. МРТ коленного сустава. 2,5 года. Сагиттальная плоскость.

1 -- инфрапателлярное жировое тело; 2 -- передняя крестообразная связка; 3 -- хрящевой надколенник; 4 -- сухожилие m. quadriceps femoris.

Рис. 19.112. MPT коленного сустава. 2,5 года. Сагиттальная плоскость.

1 -- хрящевой надколенник; 2 -- костная часть эпифиза; 3 -- хрящевая часть эпифиза; 4 -- задняя крестообразная связка.

Рис. 19.113. МРТ коленного сустава. 2,5 года. Латеральное парасагиттальное сканирование.

1 -- эпифизарный хрящ малоберцовой кости; 2 -- эпифизарный хрящ болыиеберцовой кости; 3 -- ядро оссификации эпифиза бедра; 4 -- хрящевая часть эпифиза бедренной кости.

или менискокапсулярное расслоение. Между pars intermedia латерального мениска и латеральной коллатеральной связкой в норме нередко визуализируется зона, свободная от сигналов, которая не должна быть ошибочно интерпретирована как менискокапсулярное расслоение.

На сагиттальных срезах передняя крестообразная связка (рис. 19.111, 19.112) видна на всем протяжении в случае ротации колена кнаружи на 15--20°. Паракорональные срезы, ориентированные под углом к ходу связки, часто позволяют выявить место фиксации к бедренной кости. Передняя крестообразная связка в норме визуализируется как линейная гипоинтенсивная структура, за исключением места прикрепления к болыпеберцовой кости, где могут быть участки гиперинтенсивного сигнала, обусловленные включениями жировой ткани между отдельными волокнами.

Задняя крестообразная связка имеет однородную низкую интенсивность сигнала и легко визуализируется на сагиттальных срезах (см. рис. 19.111, 19.112).

Медиальная коллатеральная связка (см. рис. 19.104) на всем протяжении визуализируется на срединных корональных срезах в виде зоны низкой интенсивности сигнала, разделенной на глубокие и поверхностные слои. Поверхностный слой идет от медиального надмыщелка бедра до внутренней поверхности метафиза большеберцовой кости, прикрепляясь на расстоянии 7-- 10 мм от суставной поверхности. Глубокий слой медиальной коллатеральной связки укрепляет капсулу сустава и в передней части располагается отдельно от поверхностного слоя. Он короче, чем поверхностный слой, и внутренние волокна натянуты от дистального отдела медиального надмыщелка бедра до проксимального отдела большеберцовой кости. В норме глубокий слой медиальной коллатеральной связки не визуализируется. Жировая ткань обычно откладывается между поверхностным и глубоким слоями медиальной коллатеральной связки.

Рис. 19.114. МРТ коленного сустава. 3 года. Аксиальная плоскость проходит через надколенник.

1 -- хрящевой надколенник с центральным ядром оссификации; 2 -- retinaculum patellae mediale; 3 -- область расположения синовиальной сумки.



Рис. 19.115. МРТ коленного сустава. 12 лет. Аксиальная плоскость через бугристость больше-берцовой кости.

1 -- хрящевая часть бугристости большеберцовой кости; 2 -- связка надколенника; 3 -- метаэпифиз большеберцовой кости (с частичным прохождением среза через зону роста).

В норме собственная связка надколенника при МРТ (см. рис. 19.111) выглядит как прямолинейная структура, свободная от сигналов, независимо от типа импульсной последовательности. Ее средний переднезадний размер -- 5 мм. С возрастом при увеличении массы тела собственная связка надколенника может приобретать волнообразный ход, что встречается у 71% пациентов, не предъявляющих жалоб.

Гиалиновый суставной хрящ и неоссифицированный хрящ эпифизов имеет промежуточную интенсивность сигнала на Т1-ВИ (рис. 19.115). Базальныи кальцифицированный слой хряща невозможно отграничить от субхондрального отдела кости. На Т2-ВИ гиалиновый суставной хрящ имеет низкую интенсивность сигнала (см. рис. 19.111).

Количество суставной жидкости в коленном суставе варьирует и может увеличиваться после длительных физических нагрузок с участием коленных суставов или спортивных занятий.

Ультразвуковая анатомия коленного сустава

Продольное и поперечное сканирование вдоль передней поверхности сустава обеспечивает визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, супрапателлярного пространства (супрапателлярной сумки), надколенника, собственной связки надколенника, инфрапател-лярной сумки, жирового тела Гоффа коленного сустава и супрапателлярного жирового тела (рис. 19.116, 19.117). Четырехглавая мышца бедра образована из 4 групп мышечной ткани: vastus intermedius, vastus medialis, vastus lateralis, rectus femoris. Сухожильные волокна этих мышц образуют мощное сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Она имеет выраженную фасцику-лярную (волокнистую) эхоструктуру и прикрепляется к верхнему полюсу надколенника. Су-

Рис. 19.116. УЗИ коленного сустава. Супрапателляр-ное пространство коленного сустава.

1 -- незаполненная жидкостью область супрапател-лярного пространства (бурсы); 2 -- надколенник; 3 -- сухожилие m. quadriceps femoris; 4 -- верхнее жировое тело; 5 -- контур диафиза бедренной кости; 6 -- контур надколенника.хожилие не имеет синовиальной оболочки и по краям окружено гиперэхогенной полоской. Для снижения эффекта анизотропии конечность сгибается под углом 30--45° или под колено подкладывается валик. В дистальном отделе позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра имеется надколенная (супрапателляр-ная) сумка, в норме в ней может присутствовать небольшое количество жидкости в виде тонкой гипоэхогенной полоски на фоне гиперэхогенного супрапателлярного жирового тела. Сумка расположена между супрапателлярным и префеморальным жировыми телами.

Возможна визуализация надколенника и его собственной связки (рис. 19.129). Собственная связка имеет относительно больший диаметр в области прикрепления к нижнему полюсу надколенника (рис. 19.118). Ее эхоструктура аналогична таковой любого неизмененного сухожилия (рис. 19.125--19.127). При этом оценивается состояние жирового тела Гоффа и наличие заполненной жидкостью поверхностной и глубокой инфрапателлярных сумок. В норме сумки синовиальной жидкостью не заполнены и могут не визуализироваться. У детей

Рис. 19.117. УЗИ коленного сустава взрослого. Продольное сканирование области «ромбовидного пространства».

1 -- надколенник; 2 -- собственная связка надколенника; 3 -- инфрапателлярное жировое тело.

Рис. 19.118. УЗИ коленного сустава взрослого. Визуализация передней крестообразной связки.

1 -- собственная связка надколенника; 2 -- инфрапателлярное жировое тело; 3 -- большеберцовая кость; 4 -- передняя крестообразная связка.



Рис. 19.119. УЗИ коленного сустава. 11 лет.

1 -- хрящевая бугристость болыпеберцовой кости;

2 -- собственная связка надколенника; 3 -- эпифиз большеберцовой кости; 4 -- метафиз большеберцо-вой кости.

Рис. 19.120. УЗИ коленного сустава. Начальная оссификация бугристости большеберцовой кости.12 лет.

1 -- начальные ядра оссификации бугристости; 2 -- эпифиз большеберцовой кости; 3 -- собственная связка надколенника.

различного возраста собственная связка надколенника прикреплется к неполностью или полностью оссифицированной бугристости большеберцовой кости, имеющей различную эхогенность и структуру в зависимости от возрастного этапа оссификации (рис. 19.119-- 19.123). При этом эхоструктура самой связки с возрастом не меняется. Постепенно с возрастом несколько меняется эхогенность связки (от меньшей до более высокой).

Визуализация медиальной коллатеральной связки (рис. 19.124), тела внутреннего мениска, медиального отдела суставного пространства осуществляется при сканировании вдоль медиального отдела сустава. Оценивается состояние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, состояние срединной части мениска. Медиальная коллатеральная связка, ее глубокий и поверхностный слои определяются как линейные волокнистые гиперэхо-генные структуры с гипоэхогенной полоской

Рис. 19.121. УЗИ коленных суставов. 13 лет. Ядра оссификации бугристостей большеберцовых костей.

Рис. 19.122. УЗИ коленного сустава. 15 лет. Продольное сканирование.

1 -- бугристость большеберцовой кости (оссифицирована), зона роста закрыта неполностью; 2 -- собственная связка надколенника.

между ними за счет срединного жирового слоя и возможного наличия синовиальной сумки. Медиальная коллатеральная связка шире, чем другие связки, и располагается от внутреннего мыщелка бедра до медиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости. Ее ги-перэхогенный поверхностный слой образован плотной соединительной тканью, что обеспечивает фиксацию медиального мыщелка бедра и проксимального отдела большеберцовой кости. Многие специалисты рассматривают внутренний слой, образованный из двух более мелких связок, соединяющих медиальный мениск с бедренной и большеберцовой костями, как менискофеморальную и менискотибиальную связки. Таким образом, при УЗИ медиальная коллатеральная связка определяется трехслойной: два гипер-эхогенных слоя (внутренний и наружный) разделены гипоэхогенной срединной структурой. Обычно улучшение визуализации тела медиального мениска для оценки мениска достигается сгибанием ноги в коленном суставе до 45--60°. Смещение датчика несколько кзади и кпереди позволяет хорошо дифференцировать гиперэхогенные задний и передний рог мениска (рис. 19.128).

Рис. 19.123. УЗИ коленного сустава. 16 лет. Продольное сканирование.

1 -- неполностью оссифицированная бугристость большеберцовой кости; 2 -- собственная связка надколенника.

Рис. 19.124. УЗИ коленного сустава. 14 лет. Продольно-медиальное сканирование. Медиальная коллатеральная связка.

1 -- наружные волокна; 2 -- внутренние волокна; 3 -- средний слой (жировая клетчатка).

Рис. 19.125. УЗИ коленного сустава. 3 года. Продольное сканирование.

I -- супрапателлярное жировое тело; 2 -- сухожилие т. quadriceps femoris; 3 -- диафиз бедренной кости; 4 -- метафиз бедренной кости; 5 -- эпифиз бедренной кости; 6--неоссифицированный хрящ эпифиза большеберцовой кости; 7 -- хрящевой надколенник; 8 -- инфрапателлярное жировое тело.



Рис. 19.126. Коленный сустав. 3 года. Сканирование по передней поверхности.

7 -- хрящевой надколенник с точечным ядром ос-сификации; 8 -- инфрапателлярное жировое тело; 9 -- lig. patellae; 10 -- эпифиз большеберцовой кости; 11 -- метафиз большеберцовой кости; 12 -- хрящевая область бугристости большеберцовой кости.

При сканировании вдоль латеральной поверхности сустава отчетливо дифференцируются латеральная коллатеральная связка, сухожилия подколенной мышцы, tr. iliotibialis (рис. 19.130). Латеральная коллатеральная связка начинается от латерального мыщелка бедра и прикрепляется к малоберцовой кости. До прикрепления она частично соединяется с сухожилием двуглавой мышцы бедра и образует с ней общее сухожилие. Сухожилие подколенной мышцы перекидывается через задний рог латерального мениска (рис. 19.131, 19.132) и прикрепляется к латеральному мыщелку в своей ямке. Под названием tractus iliotibialis подразумевают широкую фасцию бедра, начинающуюся от передневер-хней ости подвзошной кости и прикрепляющуюся к переднелатеральной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости в области Гердиевого бугорка. Фасция бедра легко визуализируется как тонкий волокнистый гиперэхогенный тяж.



Рис. 19.127. УЗИ коленного сустава. 6 лет. Продольное сканирование.

1 -- надколенник; 2 -- собственная связка надколенника; 3 -- супрапателлярное жировое тело; 4 -- сухожилие m.quadriceps femoris; 5 -- инфрапателлярное жировое тело.

Рис. 19.128. УЗИ коленных суставов.

а -- 3 года, продольно-медиальное сканирование:

4 -- метафиз бедренной кости; 5 -- эпифиз бедренной кости; 6 -- эпифиз большеберцовой кости; 1 -- медиальная коллатеральная связка; 2 -- капсула сустава; 3 -- тело медиального мениска. 6 -- 4 года, продольно-заднемедиальное сканирование:

1 -- эпифиз бедренной кости (медиальный мыщелок); 2 -- эпифизарный хрящ; 3 -- задний рог медиального мениска; 4 -- эпифиз большеберцовой кости (ядро оссификации); 5 -- метафиз большеберцовой кости; 6 -- lig.collaterale tibiale.

Нормальная задняя крестообразная связка определяется при УЗИ как гипоэхогенная изогнутая структура с дугообразным ходом (рис. 19.133). Гипоэхогенную ее характеристику в последние годы объясняют ультразвуковым эффектом анизотропии. Сканирование связки осуществляют из заднего доступа с ротацией датчика вдоль оси большеберцовой кости. Переднюю крестообразную связку можно выявить как гиперэхогенный тяж при условии сгибания колена более чем на 90°, установке датчика на уровень инфрапателлярной области вдоль оси большеберцовой кости и дальнейшей его ротации на 30° по часовой стрелке для левого колена и против часовой стрелки для правого колена (см. рис. 19.118).

Рис. 19.129. УЗИ коленного сустава. Переднее поперечное сканирование.

1 -- надколенник; 2 -- волокна медиального ретина-кулума.

1 - латеральный мениск; 2 -- латеральный мыщелок бедренной кости; 3 -- tractus iliotibialis; 4 -- область прикрепления сухожилия m.popliteus.



Рис. 19.130. УЗИ коленного сустава. Продольно-заднелатеральный доступ

При сканировании задним доступом визуализируются сосудисто-нервный пучок подколенной ямки, медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, дистальная часть волокон сухожилия полуперепончатой мышцы, задний рог внутреннего мениска и задний рог наружного мениска, задняя крестообразная связка. Сосудисто-нервный пучок при этом представляется смещенным латерально в подколенной ямке.

Подколенная артерия располагается позади вены, ниже визуализируются мышечные пучки подколенной мышцы. Сухожилия медиальной и латеральной головок икроножной мышцы начинаются от соответствующих мыщелковых поверхностей бедренной кости. Сухожилие полуперепончатой мышцы прикрепляется к заднемедиальнои поверхности проксимальной части большеберцовой кости. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы располагается небольшая сумка. При появлении в ней синовиальной жидкости она расценивается как киста Бейкера (рис. 19.134). Ориентирами для визуализации этой сумки при поперечном сканировании являются: задняя поверхность медиального мыщелка бедренной кости, покрытая гиалиновым хрящом, сухожилие полуперепончатой мышцы, волокна икроножной мышцы.



Рис. 19.131. УЗИ коленного сустава. 4 года. Продольно-заднемедиальное сканирование.

I -- эпифиз бедренной кости; 2 -- умеренно гипоэ-хогенный задний рог медиального мениска; 3 -- зона роста большеберцовой кости; 4 -- эпифизар-ный хрящ большеберцовой кости.

Рис. 19.132. УЗИ коленного сустава. 4 года. Продольно-заднелатеральное сканирование.

Стрелками указан задний рог латерального мениска, на фоне которого гипоэхогенная продольная полоска -- связка Врисберга (Wrisberg lig.)



Рис. 19.133. УЗИ коленного сустава взрослого. Заднее продольное сканирование.

PCL -- задняя крестообразная связка (гипоэхогенная).

Синовиальные сумки коленного сустава (см. рис. 19.107):

-- сумка подколенной ямки расположена между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы;

-- супрапателлярная сумка (или карман) идет кзади

от сухожилия четырехглавой мышцы бедра, распространяется на 60 мм выше надколенника. Является верхним отделом суставной полости;

-- препателлярная сумка -- подкожная, поверхностная, расположена кпереди от надколенника;

-- поверхностная инфрапателлярная сумка -- лежит между бугристостью большеберцовой кости и кожей, кпереди от связки надколенника;

-- глубокая инфрапателлярная сумка -- находится между сухожилием собственной связки надколенника и бугристостью большеберцовой кости;

-- Pes anserine bursa -- расположена у переднемедиального отдела проксимального эпифиза большеберцовой кости, где формируется общее сухожилие m. semitendinosus, m. gracilis, т. sartorius;

-- bursa iliotibialis -- идет между широкой фасцией бедра и латеральным мыщелком бедра;

-- сумка между малоберцовой коллатеральной связкой и сухожилием двуглавой мышцы бедра.

Рис. 19.134. УЗИ коленного сустава. Заднее поперечное сканирование области полуперепончато-икроножной сумки.

1 -- сухожилие и частично полуперепончатая мышца; 2 -- сухожилие медиальной головки икроножной мышцы; 3 -- область синовиальной сумки.

Рис. 19.135. КТ коленного сустава.

а -- 13 лет, аксиальная плоскость через надколенник: 1 -- надколенник; 2 -- медиальный ретинакулум; 3 -- волокна латерального ретинакулума; 4 -- метафиз бедренной кости.

б -- аксиальная плоскость через эпифиз бедренной кости.

1 -- собственная связка надколенника; 2 -- медиальный мыщелок бедра; 3 -- латеральный мыщелок бедра; 4 -- область прикрепления сухожилия m. popliteus; 5 -- медиальная коллатеральная связка; 6 -- межмыщелковое возвышение; 7 -- инфрапателлярное жировое тело. в -- аксиальная плоскость через эпифиз берцовой кости: 1 -- эпифиз большеберцовой кости; 2 -- эпифиз малоберцовой кости; 3 -- бугристость большеберцовой кости; 4 -- зона роста.

г -- реформация в сагитальной плоскости: 1 -- эпифиз бедренной кости; 2 -- эпифиз большеберцовой кости; 3 -- бугристость и зона роста большеберцовой кости; 4 -- диафиз бедренной кости; 5 -- надколенник; 6 -- собственная связка надколенника; 7 -- инфрапателлярное жировое тело.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

По взаимоотношению костных структур и окружающих мягких тканей область голеностопного сустава и стопы относится к одной из самых сложных. Голеностопный сустав образован суставными поверхностями дистальных эпифизов костей голени и блоком таранной кости. Дистальный эпифиз болыпеберцовой кости имеет приближенно квадратную форму с закругленными гранями, с медиальной ее стороны имеется направленный книзу выступ -- медиальная лодыжка. На латеральной стороне дистального метаэпифиза этой кости находится вырезка с шероховатой поверхностью, к которой прилегает малоберцовая кость. Суставным гиалиновым хрящом покрыты дистальная вогнутая поверхность эпифиза и внутренняя поверхность медиальной лодыжки. Дистальный эпифиз малоберцовой кости носит название латеральной лодыжки. На внутренней ее стороне находится суставная поверхность, не распространяющаяся на верхушку лодыжки.

У таранной кости различают тело, шейку и головку. Верхняя поверхность тела таранной кости во фронтальной плоскости имеет форму блока со слабо выраженным углублением в центре и двумя валами -- медиальным и латеральным. В сагиттальной плоскости верхняя поверхность тела таранной кости выпуклая, с несколько более пологим и коротким передним склоном и более крутым и длинным задним. Суставным гиалиновым хрящом покрыты верхняя поверхность блока и верхняя часть боковых поверхностей. Верхняя и медиальная суставные поверхности сочленяются с эпифизом и медиальной лодыжкой большеберцовой кости, латеральная суставная поверхность -- с латеральной лодыжкой. Таким образом, суставная щель голеностопного сустава во фронтальной плоскости имеет П-образную форму, в сагиттальной дугообразную.

Скелет стопы подразделяют на три отдела -- предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна, в свою очередь, разделяется на передний и задний отделы.

В состав заднего отдела предплюсны входят две кости -- таранная и пяточная, расположенные одна над другой. Таранная кость, кроме уже отмеченных частей (тела, шейки и головки), имеет также два отростка -- латеральный и задний. В последнем различают два бугорка -- медиальный и латеральный. На головке таранной кости находится ладьевидная суставная поверхность, на нижней поверхности тела -- пяточные суставные поверхности, разделенные бороздой пазухи предплюсны. У пяточной кости различают тело и пяточный бугор. С медиальной стороны тела находится прямоугольный костный выступ -- опора таранной кости. На верхней поверхности тела расположены передняя, средняя и задняя таранные суставные поверхности и борозда пазухи предплюсны, на передней стороне тела -- кубовидная суставная поверхность.

В состав переднего отдела предплюсны входят пять костей. Ладьевидная кость имеет относительно небольшую толщину, поверхность ее, обращенная к головке таранной кости, вогнутая, обращенная к клиновидным костям -- выпуклая. На нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости находится достаточно большая бугристость, на которую суставные поверхности не распространяются. Кубовидная кость по форме соответствует своему названию. Суставным гиалиновым хрящом покрыты три ее поверхности -- дорсальная, которой она сочленяется с пяточной костью, вентральная, с которой сочленяются IV и V плюсневые кости, и медиальная, которой кубовидная кость сочленяется с латеральной клиновидной костью. Вентральнее ладьевидной кости располагаются три клиновидные кости -- медиальная, промежуточная и латеральная, сочленяющиеся с одной стороны с ладьевидной костью, а с другой -- с I, II и III плюсневыми костями.

Лучевые критерии анатомо-томографических соотношений

Критерием правильности анатомических соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели (горизонтальная ее часть) и расположение на одном уровне латерального края эпифиза болыиеберцовой кости и латерального края блока таранной кости. В сагиттальной плоскости показателем правильности соотношений считается равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной. На рентгенограммах стопы после окончания ее формирования при оценке пространственного положения пяточной и таранной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используется ряд показателей.

В сагиттальной плоскости положение таранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативное значение этого угла -- 90°. Пространственное положение пяточной кости характеризует величина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, а вторая соединяет нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости. Нормативное значение этого угла 15--20°.

Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12--15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсневой костей на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Показателем нормы считается значение этого угла в диапазоне от 125° до 135°. При анализе снимков стопы могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура костей скелета стопы, также анатомические соотношения в суставах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, адля суставовс неровной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) -- расположение на одном уровне их центров, для плоских суставов -- расположение на одном уровне краев суставных поверхностей.

Этапы оссификации голеностопного сустава

Возраст 9 месяцев. Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той, которую они имели к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в течение этого возрастного периода сохраняют: эпифизы костей голени и частично их метафизы, значительная часть пяточной, таранной и кубовидной костей и полностью -- ладьевидная, все клиновидные кости предплюсны и эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев. Критерием правильности анатомических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости в связи с отсутствием изображения эпифиза большеберцовой кости и неравномерностью высоты рентгеновской суставной щели является параллельность линий, проведенных касательно к дистальной поверхности метафиза большеберцовой кости и к верхней поверхности блока таранной, а также расположение на одном уровне латеральных краев названных поверхностей. В сагиттальной плоскости показателем нормы анатомических соотношений в голеностопном суставе служит расположение на одной вертикальной прямой центров метафиза большеберцовой кости и блока таранной. При оценке пространственного положения таранной и пяточной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются нормативные величины берцово-таранного и пяточно-таранного углов, такие же, как у взрослых. Величина пяточно-подошвенного угла из-за неполной оссифицированности пяточного бугра и неос-сифицированности головки I плюсневой кости отличается от показателей нормы у взрослых и составляет 10--15°.

Рис. 19.136. Рентгенограмма голеностопного сустава (1 год).

1 -- таранная кость; 2 -- пяточная кость; 3 -- больше-берцовая кость; 4 -- малоберцовая кость.



Рис. 19.137. Рентгенограмма стопы (1 год).

1 -- таранная кость; 2 -- пяточная кость; 3 -- кубовидная кость; 4 -- ядро ладьевидной кости; 5 -- плюсневые кости.

Критерием правильности анатомических соотношений в подтаранном суставе в сагиттальной плоскости служит проекционное наложение на тело пяточной кости головки таранной не более чем на '/₄ ее вертикального размера. Нормативная величина угла продольного свода стопы больше, чем у взрослых, и равняется 130-- 137°. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров и контуров пяточной, кубовидной и таранной костей, состояние остальных костей предплюсны, эпифизов коротких трубчатых костей, анатомических соотношений в суставах переднего отдела предплюсны и состояния метаэпифизарных ростковых зон.

Возрасте 1 года до 3 лет (рис. 19.136, 19.137) соответствует срокам начала окостенения эпифизов коротких трубчатых костей стопы и костей переднего отдела предплюсны. Сроки появления центров оссификации названных анатомических образований не имеют такой точной определенности, какой отличается начало оссификации костей запястья, и могут быть названы только приблизительно. Первым, в возрасте примерно 1 года, появляется ядро окостенения дистального эпифиза болынеберцовой кости. Затем, с интервалом около 1 года, появляется центр оссификации латеральной клиновидной кости, и через небольшой промежуток времени, приблизительно в возрасте 2,5 лет, начинают оссифицироваться медиальная и промежуточная клиновидные кости, эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев, латеральная лодыжка. Порядок появления центров оссификации медиальной и промежуточной клиновидных костей не имеет определенной закономерности. В большинстве случаев первой начинает окостеневать медиальная клиновидная кость, однако возможно и одновременное появление центров оссификации этих костей и более раннее начало окостенения промежуточной. Латеральная и промежуточная клиновидные кости имеют каждая только одно ядро окостенения, оссификация медиальной клиновидной кости может происходить из одного, двух и более центров. Окостенение ладьевидной кости начинается в возрасте 3--3,5 лет и происходит чаще из одного центра оссификации, хотя возможно наличие и множественных центров. Хрящевое строение к 3 годам сохраняют: около '/₃ объема эпифиза болыиеберцовой кости, включая медиальную лодыжку; около '/₂ объема латеральной лодыжки; краевые отделы таранной, пяточной (включая апофиз пяточного бугра) и кубовидной костей; большая часть костей переднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей.

В возрасте от 1 до 3 лет форма рентгеновской суставной щели в качестве показателя анатомических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости использована быть не может, так как из-за возрастного своеобразия формы окостеневшей части эпифиза болыиеберцовой кости она и в норме имеет клиновидную форму.