Лучевая анатомия суставов

Медиальный нерв проходит через запястный канал латеральнее и выше сухожилий сгибателей пальцев. Сухожилие локтевого сгибателя запястья расположено медиально у локтевой кости и заключено в синовиальную оболочку. Между сухожилиями сгибателей пальцев и сухожилием локтевого сгибателя запястья располагаются локтевая артерия и нерв. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти прикрепляются к проксимальной части средней фаланги пальцев. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляются к основанию дисталь-ной фаланги. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью кольцевидных (или анулярных) связок.

МРТ-анатомия кисти

Корональная плоскость является стандартной плоскостью для визуализации кисти (рис. 19.53). Костный мозг костей запястья, особенно полулунной и ладьевидной, можно легко оценить, в виде однородного высоко интенсивного сигнала на Т1-ВИ. Точечное снижение интенсивности сигнала может соответствовать костным компактным «островкам», мелким кистам и питающим сосудам. Равномерно высокая интенсивность сигнала отражает отсутствие гемопоэтического костного мозга в дистальных отделах конечностей. Межкостные ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки не всегда визуализируются на корональных срезах. Поскольку полулунно-трехгранная связка чуть меньше, она

Рис. 19.53. МРТ лучезапястного сустава и костей запястья (корональная плоскость).

1 -- лучевая кость; 2 -- локтевая кость; 3 -- шиловидный отросток локтевой кости; 4 -- полулунная кость; 5 -- ладьевидная кость; 6 -- головчатая кость; 7 -- крючковидная кость; 8 -- трапециевидная кость; 9 -- кость-трапеция; 10 -- трехгранная кость; 11 --треугольный диск.

Рис. 19.54. МРТ лучезапястного сустава и кисти в аксиальной плоскости.

а -- уровень лучезапястного сустава: 1 -- лучевая кость; 2 -- локтевая кость; 3 -- группа ладонной поверхности сухожилий; 4 -- группа тыльной поверхности сухожилий.

б -- уровень костей запястья: 1 -- крючковидная кость; 2 -- головчатая кость; 3 -- трапециевидная кость; 4 -- кость-трапеция; 5 -- группа сухожилий сгибателей; 6 -- п. medianus; 7 -- группа сухожилий разгибателей.

в -- уровень пястных костей: 1 -- I пястная кость; 2 -- II пястная кость; 3 -- III пястная кость; 4 -- IV пястная кость; 5 -- V пястная кость; 6 -- сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 -- ладонный апоневроз; 8 -- сухожилия сгибателей; 9 -- п. medianus; 10 -- m. abductor digiti munimi; 11 -- m. abductor pollicis brevis.

визуализируется реже, чем ладьевидно-полулунная связка. Указанные связки не занимают все межзапястное пространство, а располагаются преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных срезах они прослеживаются на уровне лучезапястного сустава, а не межзапястного. Что касается остальных межзапястных сочленений, пространство их заполнено гиалиновым хрящом сочленяющихся костей.

Существуют различные варианты прикрепления ладьевидно-полулунной связки к гиалиновому хрящу ладьевидной и полулунной кости. Чаще всего она широко прикрепляется в области проксимальной суставной поверхности полулунной кости. Капсулярные связки, фиб-розно-хрящевой диск и межкостные связки характеризуются низкой интенсивностью сигнала изображения во всех типах взвешенности. Эти фиброзно-хрящевые структуры могут иметь различные отклонения в виде «искусственного» повышения ИС наТ1- иТ2-ВИ и Pd-изображе-ниях. При определенных положениях сустава возникают артефакты, симулирующие гиперинтенсивные зоны в этих структурах (эффект «магического угла»). Во многих статьях описаны случаи повышения ИС от ладьевидно-полулунной и трехгранной связки, выявляемые у пациентов, не предъявляющих жалоб, и являющиеся проявлением дегенеративных изменений. Эти изменения сигнала могут быть точечными или линейными и располагаются как на протяжении связки, так и в месте прикрепления кости. Возможно несколько вариантов повышения ИС: треугольное, линейное и аморфное.

Рис. 19.55. MPT лучезапястного сустава в сагиттальной плоскости.

а -- через плоскость лучевой кости: 1 -- лучевая кость; 2 -- полулунная кость; 3 -- головчатая кость; 4 -- основание II! пястной кости; 5 -- сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis. 6 -- через плоскость гороховидной кости: 1 -- лучевая кость; 2 -- трехгранная кость; 3 -- гороховидная кость; 4 -- сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis; 5 -- т. pronator quadratus.

Дегенеративные возрастные изменения в локтевом диске обычно появляются после 30 лет. Они характеризуются зоной высокой интенсивности, которую следует дифференцировать с разрывом или воспалением. Гистологические исследования этих зон выявили малое количество хондроцитов, отражающее изменения фиброзного матрикса. На 71- и Т2-ВИ визуализируется фокальное и линейное повышение интенсивности сигнала. Линейное повышение интенсивности сигнала, доходящее до суставной поверхности, обычно соответствует полному старому разрыву. Эти дегенеративные изменения прогрессируют с возрастом, но редко сопровождаются клиническими проявлениями. Жидкость и выпот, как правило, не визуализируются в капсуле и карманах лучезапястного сустава здоровой кисти. Вместе с тем при использовании Т2-ВИ, STIR- и GRE-последователь-ностей можно выявить небольшое количество жидкости. Выпот, превышающий 1 -- 1,5 мм по толщине, считается патологическим. Исследование в корональной плоскости при толщине среза 3 мм дает возможность оценить треугольный фиброзно-хрящевой диск. Его волокна имеют низкую интенсивность сигнала в области дистальной суставной поверхности локтевой кости. Сагиттальная плоскость. Изображения, полученные в сагиттальной плоскости, позволяют оценить положение костей запястья по отношению друг к другу, в особенности оси лучевой, полулунной, головчатой и ладьевидной костей, которые можно измерить. Эффективность этих измерений превосходит возможности боковых рентгенограмм, поскольку отсутствует эффект наложения костей друг на друга. Ладонные и тыльные подвывихи можно точно визуализировать только в сагиттальной плоскости. Сагиттальная плоскость является главной для оценки нестабильности и дегенеративных изменений (рис. 19.55).

Аксиальная плоскость позволяет визуализировать запястный канал и его содержимое. Ре-тинакулюм, который располагается между дистальной поверхностью ладьевидной кости, бугорком кости-трапеции и крючка крючковатой кости, виден как структура с низкой ИС. Срединный нерв располагается сразу под ним и из-за содержания воды и жира характеризуется гиперинтенсивным сигналом по сравнению с сухожилиями сгибателей на всех типах ВИ. Различные варианты расположения срединного нерва хорошо видны в поперечной плоскости и не должны приниматься за патологические изменения. Отчетливо дифференцируются сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей, а также наличие даже небольшого жидкостного содержимого сухожильных влагалищ, которое можно зарегистрировать на Т2-ВИ. Ладонные и тыльные капсульные связки визуализируются на поперечных срезах, как правило, при наличии патологических изменений.

Рис. 19.56. КТ лучезапястного сустава.

а --через плоскость лучезапястного сустава: 1 --лучевая кость; 2 -- локтевая кость; 3 -- сухожилия мышц-сгибателей; 4 -- сухожилия мышц-разгибателей.

б -- через плоскость костей запястья: 1 -- крючко-видная кость; 2 -- головчатая кость; 3 -- трапецие-видная кость; 4 -- кость-трапеция; 5 -- основание I пястной кости; 6 -- сухожилие мышц сгибателей, в -- через плоскость пястных костей: 1 -- Т пястная кость; 2 -- II пястная кость; 3 -- III пястная кость; 4 -- IV пястная кость; 5 -- V пястная кость; 6 -- сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 -- ладонный апоневроз; 8 -- сухожилия мышц-сгибателей.

Только в этой плоскости можно адекватно оценить ана-томо-топографические соотношения лучелоктевого сустава и диагностировать минимальные ладонные и тыльные подвывихи (рис. 19.56).

Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава

Визуализация крупных боковых связок запястья: лучевой, прикрепляющейся к шиловидному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, и локтевой, начинающейся от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляющейся к трехгранной и частично к гороховидной кости, доступна и при УЗИ. Закономерности их эхографической картины не отличаются от таковых других крупных связок. На тыльной и ладонной стороне лучезапястный сустав укреплен за счет дорсальной ладонной и лучезапястной связок, которые определяются как тонкие ги-перэхогенные структуры. Исследования сухожилий запястного канала и тыльной поверхности кисти позволяют хорошо дифференцировать сухожилия, особенно расположенные в синовиальных влагалищах. Сканирование сухожилий и медианного нерва осуществляют сначала в поперечной плоскости, затем датчик ориентируют вдоль той структуры, которую непосредственно исследуют. Треугольный суставной диск в таком случае имеет вид треугольной (менископодобной) структуры умеренно повышенной эхогенности (рис. 19.57--19.59).

Рис. 19.57. УЗИ лучезапястного сустава (6--7 лет). Продольное сканирование.

а -- по ладонной поверхности: 1 -- метафиз лучевой кости; 2 -- эпифиз лучевой кости; 3 -- ладьевидная кость; 4 -- головчатая кость; 5 -- лучезапястный сустав; 6 -- сухожилие m. flexor.

б -- по тыльной поверхности: 1 -- метафиз лучевой кости; 2 -- эпифиз лучевой кости; 3 -- ладьевидная кость; 4 -- головчатая кость; 5 -- основание III пястной кости; 6 -- сухожилие m. extensori digitorum.

Рис. 19.58. УЗИ лучезапястного сустава (6--7 лет). Поперечное сканирование по ладонной поверхности.

1 -- эпифиз локтевой кости; 2 -- эпифиз лучевой кости; 3 -- сухожилие мышц сгибателей и их синовиальные влагалища; 4 -- неоссифицированный хрящ эпифиза.

Рис. 19.59. УЗИ лучезапястного сустава (12 лет). Продольное сканирование по тыльной поверхности вдоль оси I пальца.

1 -- метафиз лучевой кости; 2 -- эпифиз лучевой кости; 3 -- сухожилие m. extensor carpi radialis; 4 -- ладьевидная кость; 5 -- головчатая кость.

Лучевые критерии нормы лучезапястниго сустава

1. По данным рентгенографии:

-- угол «кистевого» сустава в ладонной проекции составляет 72--95° (он формируется пересечением линий, идущих через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, и линии оси диафиза лучевой кости);

-- угол «кистевого» сустава в боковой проекции равен 79--94°;

-- ширина суставной щели лучезапястного сустава не превышает 2--2,5мм;

-- угол лучезапястного сустава в ладонной проекции составляет около 30°. Этот угол образован перпендикуляром к оси диафиза лучевой кости и линией, идущей через края суставной поверхности эпифиза лучевой кости;

-- ширина межзапястного сустава равна 1,5--2 мм;

-- ширина запястно-пястного сустава не менее 1--2 мм;

-- общая толщина кортикального слоя составляет около 4--5 мм (измеряют проксимальную фалангу указательного пальца);

-- ширина межфаланговых суставов равна 1--2 мм;

-- ладьевидно-полулунный угол (между осями костей) не более 70°;

-- продольная ось, проходящая через лучевую кость, головчатую кость и 111 пястную кость, должны совпадать.

2. По данным МРТ:

-- лучезапястный угол в корональной плоскости равен 10--30°, а в сагиттальной плоскости -- 10-15°;

-- треугольный ульнарный диск имеет среднюю толщину 16 мм+5 мм;

-- ширина сустава в области дистального лучелоктевого пространства равна 3 мм;

-- ширина других суставов не превышает 2 мм.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОСТЕЙ ТАЗА И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Таз служит местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности и обеспечивает функцию движения в тазобедренном суставе. Подвижность в области крестцово-подвздош-ного и лонного сочленений невелика. Подвздошная, седалищная и лонная кости формируют газ и срастаются в области вертлужной впадины. У детей вертлужная впадина представлена У-образным хрящом.

Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями -- подвздошной, седалищной и лонной, представляющими у взрослых единое костное соединение. У подвздошной кости различают тело, имеющее приближенно цилиндрическую форму, широкое плоское крыло, умеренно выгнутое в дорсальном направлении, и суставную ямку. На верхней поверхности крыла подвздошной кости имеется мощный, с шероховатой поверхностью гребень, на передней и задней его поверхности находится по две небольшие ости -- верхние передняя и задняя, которые располагаются у соответствующих краев гребня: нижняя передняя -- над латеральным краем крыши суставной ямки, нижняя задняя -- у одноименной суставной поверхности крестцовой вырезки. Лонная и седалищная кости имеют каждая тело и ветви, между последними находится запирательное отверстие. У нижней поверхности ветви седалищной кости расположен седалищный бугор. С латеральной стороны комплекса кон-кресцированных тел костей таза находится вертлужная впадина, в которой различают полулунную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, и дно, выстланное волокнистым хрящом. Спереди правая и левая тазовые кости соединены симфизом, сзади -- с крестцом, соответственно посредством синдесмоза и крестцово-подвздошных сочленений.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости. Проксимальная часть бедра включает в себя круглую головку, изогнутую во фронтальной и сагиттальной плоскостях шейку и два вертела -- большой и малый: первый располагается у заднелатеральной поверхности основания шейки бедренной кости, второй -- по зад-немедиальной поверхности проксимальной части тела кости. Между основаниями вертелов на передней поверхности бедренной кости проходит межвертельная линия, на задней поверхности -- межвертельный гребень. Суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, имеет только головка бедренной кости, но поскольку суставная сумка тазобедренного сустава прикрепляется к межвертельной линии и межвертельному гребню, шейка бедренной кости и часть оснований обоих вертелов включаются в сустав. Это обстоятельство и позволяет говорить, что тазобедренный сустав образован не только головкой бедренной кости, но и всем ее проксимальным отделом.

Оценка пространственного положения таза в трех плоскостях допустима только на рентгенограммах, выполненных при строго правильной укладке. Критерием нормы пространственного положения таза во фронтальной плоскости служит пересечение под углом 90° продольной оси позвоночника и двух линий, из которых одна проведена касательно к обоим подвздошным гребням, вторая -- касательно к нижней поверхности обоих седалищных бугров. Рентгенологическим показателем нормального положения таза в горизонтальной плоскости является расположение лобкового симфиза на продолжении продольной оси крестца и равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей. Этот критерий верен только при условии правильной укладки таза при выполнении рентгенографии!

Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фронтальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину, и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы. Нормативные значения этого угла варьируют в пределах 50--55°. Пространственное положение крыши впадины характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы. Значение этого угла в норме равно 10--12°. Показателем положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости служит величина шеечно-диафизарного угла, равная в норме -- 120--130°, косвенным показателем положения в горизонтальной плоскости является степень выступа малого вертела за медиальный контур тела бедренной кости.

Этапы оссификации тазобедренного сустава и костей таза

Возраст до 9 мес. Степень оссифицированности костей таза и проксимального конца бедренной кости на протяжении этого возрастного периода почти не отличается от той, которая имелась к моменту рождения. Хрящевое строение имеют следующие отделы этих костей (рис. 19.60)

Подвздошная кость: краевые отделы крыла, включая подвздошный гребень и все четыре ости, дистальная треть тела, субхондральные и латеральные отделы крыши вертлужной впадины. Седалищная кость: проксимальная часть тела и почти полностью восходящая часть ее ветви. Лобковая кость: проксимальная часть тела, преобладающая часть нижней ветви, сим-физиальная поверхность. Бедренная кость: головка, около ³/₄ длины шейки, медиальная поверхность основания шейки и метафиза, оба вертела. На протяжении первых 9--10 мес жизни происходит (кроме общего увеличения размеров костей) только небольшое увеличение степени оссифицированности шейки бедренной и крыльев подвздошной кости. Первые точечные центры оссификации головки бедра появляются с 2--3 месяцев.

Рентгеноанатомическая картина. Тела подвздошной кости с одной стороны и лобковой и седалищной -- с другой разделены широкой полосой просветления, анатомическим субстратом которой являются неоссифицированные части тел этих костей и Y-образный хрящ. Вер-тлужная впадина мелкая, крыша ее расположена косо, под углом 20--28° к горизонтальной плоскости. Контур крыши вертлужной впадины прямолинейный (рис. 19.61). Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины, не имеет определенной формы либо

Рис. 19.60. Средние сроки появления ядер окостенения апофизов тазобедренного сустава, костей таза и закрытия их зон роста (в скобках) (по Silverman).

1-13-15 лет (21-25); 2-- 13-15 лет (16-18); 3 -- 3-6 мес (13-

19); 4-2-5 лет (12-18); 5- 13-15 лет (20-25); 6 - 13-15 лет (20-25); 7-6-9 лет (13-19).

вообще не выражена. Бедренная кость представлена проксимальной частью тела и основанием шейки. Наружный контур межвертельной части умеренно выпуклый, внутренний -- вогнутый. Начиная с возраста 3--6 мес возможна визуализация центра оссификации головки бедра (рис. 19.62, а).

Возраст с 9 мес до 3 лет соответствует начальной стадии окостенения головки бедренной кости (рис. 19.62, б). Центр оссификации головки дифференцируется во всех случаях. Локализация центра оссификации непостоянная, отмечается появление его как в центре хрящевой модели головки, так и на несколько миллиметров медиальнее или латеральнее от центра. Окостенение головки происходит достаточно быстрыми темпами, и к 2 годам костная часть занимает примерно ²/₃ объема хрящевой модели головки. Одновременно с окостенением головки также быстро нарастает степень оссифи-цированности шейки бедренной кости и ветвей лобковой и седалищной. К 3 годам (рис. 19.63, а) хрящевое строение сохраняют края крыльев подвздошных костей, краевые отделы тел костей таза, около ²/₃ Длины верхней части ветвей седалищной и около половины нижней ветви лобковой костей, значительная часть крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости, медиальный отдел шейки бедренной кости и оба ее вертела.

В 4--6 лет основными проявлениями энхондрального костеобразования являются оссифи-кация большого вертела бедренной кости и закрытие лонно-седалищного синхондроза. Большой вертел бедренной кости окостеневает из множественных центров оссификации, появляющихся примерно в 3,5, а чаще в 4 года. Отдельные центры оссификации довольно быстро сливаются в два, реже три крупных ядра окостенения, выполняющих к 6 годам весь объем хрящевой модели вертела, кроме его верхушки (рис. 19.63,6).

1 -- схема измерения ацетабулярного угла при рентгенографии тазобедренного сустава; 2 -- схема измерения шеечно-диафизарного угла бедренной кости.



Рис. 19.61. Схема оценки нормальных соотношений в тазобедренном суставе новорожденных и детей раннего возраста

Рис. 19.62. Рентгенограммы тазобедренных суставов.

а -- 5 мес: 1 -- шейка бедренной кости;

2 -- ядро оссификации головки бедра;

3 -- крыша вертлужнои впадины; 4 -- зона Y-образного хряща.

6 -- 9 мес -- 1 год.

Закрытие лобково-седалищного синхондроза является заключительной фазой окостенения. Слияние нижней ветви лобковой кости и восходящей части ветви седалищной кости не имеет строго определенного возрастного срока и может произойти в интервале от 5 до 6,5 лет. К 6 годам происходит также почти полное окостенение головки бедренной кости, за исключением ее медиальной поверхности, заканчивается окостенение шейки и значительно увеличивается степень оссифицированности крыши вертлужнои впадины. Хрящевое строение к 6,5--7 годам сохраняют гребень, передний и задний краевые отделы крыла подвздошной кости, включая все четыре ее ости, края вертлужнои впадины, седалищный бугор, симфизеальные поверхности лобковых костей, медиальный отдел головки бедренной кости, малый вертел и верхушка большого вертела, Y-образный хрящ и метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости.

При анализе рентгенограмм таза оценивают следующие рентгенанатомические показатели: особенности пространственного положения во всех трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей таза; состояние Y-образного хряща; анатомические соотношения в лонном симфизе. Критерии правильности этих соотношений такие же, как у взрослых.

Нормативные значения угла наклона крыши вертлужнои впадины такие же, как у взрослых; шеечно-диафизарного угла -- 130±3°. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 3,5--4 лет является наличие центров оссификации большого вертела, у детей 5--6 лет -- полное окостенение ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой кости (рис. 19.63, б).

В период с 7 до 10 лет заканчивается окостенение головки бедренной кости, оссифициру-ются края вертлужнои впадины. Завершается окостенение большого вертела и происходит полная оссификация малого вертела бедренной кости. Края вертлужнои впадины окостеневают из множественных центров осси-фикации, появляющихся последовательно, начиная с отделов, примыкающих к ее крыше

а -- 3 года. 6 -- 5 лет: 1 -- область большого вертела; 2 -- область малого вертела.

Рис. 19.63. Рентгенограммы тазобедренных суставов.

Ядро окостенения малого вертела бедренной кости появляется в 7 лет, в это же время отмечается обычно несколько мелких добавочных центров ос-сификации большого вертела, за счет которых происходит окостенение его верхушки. Хрящевое строение к 10 годам сохраняют подвздошный гребень, все четыре ости подвздошной кости, седалищный бугор, Y-образный хрящ, симфизе-альные поверхности лонных костей, проксимальная метаэпифи-зарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого и малого вертелов. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 7 лет являются наличие ядра окостенения малого вертела бедренной кости и полный синостоз ветвей лонной и седалищной костей, уде-

Рис. 19.64. Рентгенограмма тазобедренных суставов (8 лет).

1 -- апофиз (ядро оссификации) большого вертела; 2 -- ветвь седалищной кости; 3 -- запирательное отверстие; 4 -- верхняя ветвь лобковой кости; 5 -- лонное сочленение; 6 -- нижняя ветвь лонной кости; 7 -- Y-образный хрящ (зона роста).



Рис. 19.65. Рентгенограмма тазобедренных суставов (10 лет).

1 -- добавочные ядра оссификации апофизов большого вертела; 2 -- малый вертел.

теи 8 лет -- наличие ядер окостенения краев вертлужной впадины (рис. 19.64).

Возраст 10--14 лет -- период оссификации апофизов, как и в других суставах. В 10--11 лет появляются центры оссификации гребня подвздошной кости, верхней и нижней передних остей подвздошной кости и седалищного бугра. Окостенение подвздошного гребня начинается от

передненижнего его края и постепенно распространяется в медиальном направлении, захватывая вначале боковые, затем верхнелатеральные и, наконец, верхнемедиальные отделы гребня. Передние верхняя и нижняя ости подвздошной кости имеют по одному центру оссификации. Окостенение апофиза седалищного бугра происходит путем постепенного увеличения протяженности нескольких центров оссификации с последующим слиянием их между собой. Полное окостенение перечисленных апофизов не имеет строго определенных возрастных сроков и наступает в период с 13 до 15 лет (см. рис. 19.66). К 14 годам хрящевое строение сохраняют, как правило, только метаэпифизарные ростковые зоны большого вертела и названных выше апофизов костей таза. Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс анатомических деталей таза и тазобедренного сустава (см. рис. 19.60). Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту служит степень оссифицированности подвздошного гребня, известный как показатель Риссера.

Возраст 15 --17 лет (рис. 19.66) соответствует последнему этапу постнатального формирования тазобедренного сустава и костей таза, заключающегося в синостозировании метаэпи-физарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов и апофизов костей таза.

Рис. 19.66. Рентгенограмма тазобедренных суставов (взрослый).

Нормальная анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вер-тлужной впадиной. Верлужная впадина покрыта гиалиновым хрящом только в области полулунной поверхности. Она имеет в центральной части углубление -- ямку вертлужной впадины, в которой прикрепляется круглая связка бедренной кости (рис. 19.67). МРТ позволяет в области ямки увидеть жир и круглую связку головки бедренной кости, которая выглядит структурой низкой интенсивности сигнала (рис. 19.68).

Головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом практически на всем протяжении, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки, lig. capitis femoris. Шейка бедренной кости отделяет головку от тела и способствует большому объему движений свободной нижней конечности. Шейка располагается под углом к телу бедренной кости, открытым кпереди (антеторсия) (рис. 19.69). Суставная капсула прикрепляется по костному краю вертлужной впадины. Спереди она полностью покрывает шейку и прикрепляется по межбугорковой линии. Сзади она покрывает ²/₃ шейки бедренной кости.

Капсула сустава укреплена следующими связками (рис. 19.70):

1. Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) начинается от передненижней ости подвздошной кости и, расширяясь кзади в виде веера, прикрепляется к большому бугорку и межбугорковой линии (linea intertrochanterica).

2. Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) идет от верхней ветви лобковой кости, ла-терально и кпереди вплетается в сумку тазобедренного сустава, достигая частью своих пучков нижнего отдела межбугорковой линии.

3. Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale) располагается сзади. Начинается от бугристости седалищной кости, идет почти горизонтально и прикрепляется к верхнему отделу межбугорковой линии.

По краю вертлужной впадины, увеличивая ее глубину, прикрепляется вертлужная суставная губа (так называемый костн о-хрящевой лимбус (labrum acetabulare) -- у детей). Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной губы, прикрывая головку бедренной кости, и прикрепляется спереди по межвертельной линии, а сзади покрывает ²/₃ шейки бедренной кости.



Рис. 19.67. Анатомия тазобедренного сустава.

1 -- lig. capitis femoris; 2 -- край суставной (хрящевой) губы (labrum acetabulare); 3 -- суставная капсула; 4 zona orbicularis; 5 -- поперечная связка (lig. transversum acetabuli).

Рис. 19.68. MPT тазобедренных суставов (10 лет). Корональная плоскость, Т1-ВИ.

а -- через центральную часть суставов: 1 -- головка бедренной кости; 2 -- зона роста; 3 -- шейка бедренной кости;

4 -- капсула сустава и lig. iliofemorale;

5 -- край суставной губы (хрящевой лимбус); 6 -- m. obturator internus; 7 -- т. obturator externus; 8 -- крыша верт-лужной впадины; 9 -- m. vastus lateralis.

6 -- через плоскость большого вертела: 1 -- головка бедренной кости; 2 -- зона роста; 3 -- шейка бедренной кости; 4 -- большой вертел бедренной кости; 5 -- m. obturator externus; 6 -- lig. capitis femoris; 7 -- крыша вертлужной впадины; 8 -- крыло подвздошной кости; 9 -- m. gluteus minimus; 10 -- т. gluteus medius.

Для удобства исследования условно тазобедренную область делят на суставную и околосуставную. В свою очередь, околосуставная поверхность разделяется на переднюю, латеральную, медиальную и заднюю. Каждую из вышеперечисленных областей оценивают в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Мышцы области тазобедренного сустава

1. Передняя группа: m. iliopsoas, т. rectus femoris, т. sartorius, т. pectineus, m. tensor fasciae latae. Между т. pectineus и т. iliopsoas в бедренном треугольнике кпереди от края крыши вертлужной впадины и лонной кости расположены бедренные артерия и вена.

2. Латеральная группа: m. gluteus minimus, т. gluteus medius. M. gluteus minimus отделена от расположенной латерально lig. iliofemorale прослойкой жировой ткани. Аналогичная прослойка есть и между m. gluteus minimus и расположенной латерально m. gluteus medius.

3. Задняя группа: т. gemellus inferior, кзади от которой проходит сухожилие m. obturator internus, m. gluteus maximus.

4. Нижнемедиальная группа: т. obturator internus, m. obturator externus.

Все мышцы, окружающие тазобедренный сустав, имеют однородную интенсивность сигнала на МР- и КТ-изображениях (рис. 19.74--19.80). Вокруг мышц и их сухожилий существует ряд



Рис. 19.69. МРТ тазобедренных суставов, аксиальная плоскость (Т1-ВИ).

а --через плоскость головок бедренных костей: 1 -- головка бедренной кости; 2 -- край суставной губы; 3 -- m. gluteus minimus; 4 -- т. schiaticus; 5 -- lig. iliofemorale; 6 -- т. iliopsoas; 7 -- т. obturator inter-nus.

6 -- через плоскость зон роста: 1 -- головка бедренной кости; 2 -- шейка и зона роста бедренной кости; 3 -- большой вертел бедренной кости; 4 -- т. obturator internus; 5 -- т. gluteus maximus; 6 -- т. sartorius; 7 -- т. rectusfemoris; 8 -- т. inferior gemellus; 9 -- капсула сустава и lig. iliofemorale; 10 -- m. iliopsoas.

в -- через плоскость больших вертелов: 1 -- седалищная кость; 2 -- шейка бедренной кости; 3 -- большой вертел бедренной кости; 4 -- m. obturator internus; 5 -- т. gluteus maximus; 6 -- т. sartorius; 7 -- т. rectus femoris; 8 -- т. adductor brevis; 9 -- т. tensor fascia latae; 10 -- m. vastus lateralis et intermedius; 11 -- лонная кость; 12 -- т. iliopsoas.

Рис. 19.70. Связки тазобедренного сустава (по передней поверхности).

1 -- головка бедренной кости; 2 -- край суставной губы (хрящевой лимбус, labrum acetabulare); 3 -- lig. iliofemorale; 4 -- большой вертел бедренной кости; 5 -- малый вертел бедренной кости; 6 -- межвертельная линия; 7 -- сухожилие m. rectus femoris.

Рис. 19.71. MPT тазобедренного сустава (13-14 лет). Косая сагиттальная плоскость.

1 -- головка бедренной кости; 2 -- шейка бедренной кости; 3 -- край суставной губы (хрящевой лимбус); 4 -- суставная капсула и zona orbicularis.

синовиальных сумок (бурс), которые разделены на постоянные, имеющиеся у всех пациентов, и потенциальные. Кроме того, классификация синовиальных сумок предусматривает постоянное и непостоянное сообщение с полостью тазобедренного сустава. Лучше всего они видны на томограммах в аксиальной плоскости. Как правило, они расположены по задней или заднелатеральной поверхности суставав. Единственная суставная сумка, лежащая по передней его поверхности,-- iliopsoas -- самая крупная синовиальная околосуставная сумка. Она встречается в 98% случаев, в 15% наблюдений сообщается с полостью сустава. Ее средние размеры составляют 30--70x20--40 мм.

Постоянные суставные сумки (см. рис. 19.79): в проекции большого вертела расположены так называемые вертельные сумки -- подкожная и субфасциальная большой ягодичной мышцы, средней ягодичной мышцы и малой ягодичной мышцы. Они локализуются в заднелате-ральном отделе на уровне большого вертела снизу вверх.

Позади головки бедренной кости лежит сумка m. piriformis; в проекции седалищной кости -- сумка m. obturator interims, сумка т. biceps femoris, седалищная сумка т. gluteus maximus.

Непостоянные (потенциальные) суставные сумки: сумка в области прикрепления m. obturator internus к задней поверхности межвертельной области шейки бедра, сумка, расположенная кзади

от малого вертела m. quadratus femoris, подкожная седалищная сумка.

Седалищный нерв выходит из малого таза и следует продольно вниз по задней поверхности бедра. Он располагается на 2--3 см латеральнее седалищного бугра. Диаметр седалищного нерва около 5--9 мм.

Рис. 19.72. МРТ тазобедренных суставов (3 года). Корональная плоскость.

1 -- ядро оссификации головки бедра; 2 -- зона роста (хрящевая); 3 -- неоссифици-рованный суставной хрящ эпифиза.

Рис. 19.73. МРТ тазобедренных суставов (8 лет). Корональная плоскость. Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира.

1 -- головка бедренной кости; 2 -- зона роста (хрящевая); 3 -- шейка бедренной кости; 4 -- суставной хрящ эпифиза; 5 -- labrum acetabulare; 6 -- капсула сустава и lig. Iliofemorale; 7 -- Y-образный хрящ; 8 -- крыша вертлужнои впадины.

Рис. 19.74. КТ тазобедренного сустава (3 мес, бедренные кости в положении разведения).

I -- Y-образный хрящ; 2 -- головка бедра; 3 -- шейка бедра.

Рис. 19.75. КТ тазобедренных суставов.

I -- головка бедренной кости; 2 -- шейка и частично зона роста бедра; 3 -- большой вертел бедренной кости; 4 -- m. obturator internus; 5 -- т. gluteus maximus; 6 -- т. sartorius; 7 -- т. rectus femoris; 8 -- т. inferior gemellus; 9 -- капсула сустава и lig. iliofemorale; 10 -- m. iliopsoas; 11 -- мочевой пузырь.

Рис. 19.76. КТ тазобедренных суставов.

1 -- лобковая кость; 2 -- головка бедренной кости; 3 -- Y-образный хрящ; 4 -- крыша вертлужнои впадины; 5 -- m. gluteus maximus; 6 -- копчик; 7 -- край крыши вертлужнои впадины.



Рис. 19.77. КТ тазобедренного сустава (14 лет).

1 --лобковая кость; 2 -- седалищная кость; 3 -- головка бедренной кости; 4 -- fovea capitis (область прикрепления lig. capitis femoris); 5 -- область зоны роста и шейки бедренной кости; 6 -- m. obturator internus.

Рис. 19.78. КТ тазобедренного сустава (14 лет).

1 -- большой вертел бедренной кости (апофиз);

2 -- зона роста между апофизом и шейкой бедренной кости; 3 -- шейка бедренной кости; 4 -- тело лобковой кости; 5 -- седалищная кость.

Рис. 19.79. Схема расположения синовиальных сумок тазобедренных суставов на передней и задней поверхности.

а -- передняя поверхность: 1 -- область прикрепления m. iliopsoas; 2 -- bursa iliopsoas

б -- задняя поверхность: 3 -- подкожная и субфасциальная bursa trochanterica (gluteus maximus); 4 -- bursa trochanterica (gluteus medius); 5 -- bursa trochanterica (gluteus minimus); 6 -- bursa trochanterica m. obturator internus (в области прикрепления); 7 -- bursa m. pisiformis; 8 -- bursa m. quadratus femoris; 9 -- bursa m. biceps femoris; 10 -- bursa m. obturator internus; 11 -- bursa schiadica m. gluteus maximus; 12 -- подкожная bursa ichiadica.

Рис. 19.80. КТ тазобедренного сустава (14 лет).

1 -- шейка бедренной кости; 2 -- ядро апофиза малого вертела бедра; 3 -- нижняя ветвь лонной кости; 4 -- m. pectineus et т. abductor longus; 5 -- т. obturator externus.

Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у взрослых и уетей старшего возраста

При сканировании из переднего доступа оценивают тазобедренный сустав и мягкие ткани паховой области, мышцы. Исследование сустава проходит продольным сканированием вдоль оси шейки бедра. Получают изображение переднего края крыши вертлужной впадины, вертлужной губы (хрящевого лимбуса, labrum acetabulare), которая дифференцируется как треугольная гиперэхогенная структура, а также передней поверхности головки бедренной кости, являющихся костными ориентирами. Отчетливо прослеживается тонкий суставной гипоэхогенный гиалиновый хрящ головки бедра (рис. 19.81). Собственно суставная капсула визуализируется вместе с волокнами преимущественно подвздошно-бедренной связки (рис. 19.82). Для определения отсутствия или наличия выпота в суставе измеряют расстояние между передней поверхностью шейки бедра и гиперэхогенной капсулой.

Рис. 19.81. УЗИ тазобедренных суставов взрослого.

1 -- головка бедренной кости; 2 -- шейка бедренной кости; 3 -- капсула сустава и lig. iliofemorale; 4 -- хрящевой (фиброзный) лимбус.

Рис. 19.82. УЗИ тазобедренного сустава по передней поверхности вдоль шейки бедра (8 лет).

1 -- головка бедренной кости; 2 -- шейка бедренной кости; 3 -- капсула сустава и lig. iliofemorale; 4 -- хрящевой (фиброзный) лимбус; 5 -- зона роста.



Рис. 19.83. Область хрящевого большого вертела (11 мес).

1 -- контур шейки бедра; 2 -- хрящевая зона области большого вертела; 3 -- контур диафиза бедра.

Рис. 19.84. Боковой доступ, сканирование продольно вдоль шейки бедра (7 лет).

1 -- шейка бедренной кости; 2 -- ядро апофиза большого вертела; 3 -- край головки бедренной кости.



Рис. 19.85. Боковой доступ, продольное сканирование тазобедренного сустава (2 года).

1 -- шейка бедренной кости; 2 -- ядро оссификации головки бедренной кости; 3 -- хрящевой лимбус; 4 -- хрящевая часть головки бедренной кости; 5 -- контур крыши вертлужной впадины.

В норме оно не должно превышать 4--6 мм. Из данного доступа сканирования визуализируют bursa iliopsoas,однако в норме подвздошно-поясничная сумка при УЗИ не видна.

При латеральном доступе осуществляют преимущественно продольное сканирование. Наиболее выступающий костный фрагмент -- большой вертел (рис. 19.83--19.85). Сразу над ним кнаружи определяются вертельные сумки, которые обычно в норме не дифференцируются, а также латеральная часть lig. iliofemorale и суставная капсула. Размеры подкожной вертельной сумки около 4--6x2--4 см.

Медиальный доступ используют для исследования медиальной части тазобедренной области. Бедро сгибают в коленном суставе и отводят кнаружи. Исследуют группу приводящих мышц бедра и сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы. Костными ориентирами служат малый вертел и часть головки бедренной кости.

Сканирование задним доступом используется для оценки задних периартикулярных мышц. Исследуют ягодичные мышцы, седалищный бугор, седалищный нерв. Седалищно-ягодич-ная сумка расположена между бугром и большой ягодичной мышцей. В норме сумка не видна. Там же пытаются визуализировать седалищный нерв. При продольном сканировании волокна нерва окружены гиперэхогенной оболочкой, на поперечном срезе нерв имеет овальную форму, у детей идентификация нерва затрудняется.

Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни

В современной лучевой диагностике применяют два основных метода оценки зрелости и нормальных соотношений в тазобедренном суставе у детей преимущественно до 6 месяцев -- рентгенографию и ультразвуковую визуализацию. В настоящее время методом выбора является УЗИ. Однако ряд важных цифровых показателей необходимо оценивать рентгенологическим методом (см. ниже основные цифровые показатели тазобедренного сустава). Существует не менее 5 различных методик УЗИ и большое количество их вариаций для оценки тазобедренного сустава новорожденного и младенца до 6 месяцев. Однако все они базируются на методике австрийского ортопеда профессора Reinharg Graf, который в 1980 г. предложил использовать В-режим для ультразвуковой визуализации сустава и разработал классификацию типов и подтипов развития тазобедренного сустава у новорожденных. В 1984 г. Theodore Harcke (США) использовал динамические пробы в реальном времени сканирования для оценки стабильности тазобедренного сустава младенца.



Рис. 19.86. УЗИ тазобедренных суставов (1 мес).

1 -- контур шейки бедренной кости;

2 -- хрящевая головка бедренной кости;

3 -- хрящевой лимбус; 4 -- крыша верт-лужной впадины; 5 -- наружный край крыши вертлужной впадины; 6 -- седалищная кость; 7 -- наружный край тела подвздошной кости; 8 -- ядро оссифи-кации головки бедра («точка»).

Рис. 19.87. Схема измерения угла ос при УЗИ тазобедренных суставов.

1 -- край тела подвздошной кости; 2 -- головка бедра; 3 -- седалищная кость (Y-образный хрящ); 4 -- контур крыши вертлужной впадины; 5 -- угол а; 6 -- угол р.

Стандартное исследование проводится при положении ребенка лежа на спине или на боку. Для определения стабильности головки бедра рекомендуется обследовать новорожденного в положении лежа на боку с согнутыми под углом 90° бедром и голенью в коленном суставе. Для исследования тазобедренного сустава и окружающих мягких тканей используют датчик с частотой 7,5 МГц с линейной рабочей поверхностью. Обследовать детей в возрасте 6 мес и старше возможно с использованием линейного датчика с частотой 5 МГц.

Датчик устанавливают продольно в корональной плоскости на уровне вертлужной впадины (рис. 19.86). Костными ориентирами служат: линия подвздошной кости, переход подвздошной кости в вертлужную впадину, хрящевой лимбус, головка бедра с суставной капсулой, наружный край шейки бедра. Необходимо добиться одномоментной визуализации гиперэхогенного контура наружного края подвздошной кости, верхненаружного края крыши суставной впадины («ацетабулярного крючка»), изогнутого кнаружи хрящевого лимбуса (хрящевого края суставной губы) и края контура шейки бедра. Обязательным условием является строго параллельное расположение линии тела подвздошной кости к верхней линии экрана аппарата. В норме линия подвздошной кости будет горизонтальной прямой, при переходе в хрящевую часть вертлужной впадины она образует изгиб. На УЗ-изображении исследователь должен оценить (см. рис. 19.83, 19.84; рис. 19.87) следующие структуры:

-- наружный край крыши вертлужной впадины («ацетабулярный крючок»), который должен четко дифференцироваться;

-- хрящевой лимбус, покрывающий хрящевую головку бедра снаружи. Он имеет вид удлиненного гиперэхогенного треугольника с основанием прилежащим к наружному краю крыши;

-- контур крыши вертлужной впадины, которая имеет преимущественно вогнутую форму от гипоэ-хогенной области Y-образного хряща до наружного края крыши;

-- хрящевую гипоэхогенную головку бедра (возможно наличие гиперэхогенного различных размеров центра оссификации ядра головки).



Рис. 19.88. УЗИ тазобедренных суставов в положении сгибания в аксиальной плоскости, получение «U» схемы.

Рис. 19.89. УЗИ тазобедренного сустава (2 года). Продольное сканирование передним доступом.

I -- метафиз (шейка) бедра; 2 -- головка бедренной кости; 3 -- хряще вой лимбус; 4 -- капсула тазобедренного сустава; 5 -- контур крыши вертлужной впадины.

В этой проекции проводят измерение углов, в основе которой лежит методика Графа. Для определения углов проводят 3 основные линии (см. рис. 19.87).

Линия А -- проводится вдоль наружного контура подвздошной кости через наружный край крыши вертлужной впадины.

Линия В -- проводится через внутренний край от области Y-образного хряща крыши вертлужной впадины до ее наружного края.

Линия С -- проводится через наружный край крыши впадины и край хрящевого лимбуса.

Таблица 19.7

Возрастные и половые показатели шеечно-диафизарного угла

Возраст	Шеечно-диафизарный угол у мальчиков	Шеечно-диафизарный угол у девочек
Новорожденные -- 3 мес	145°+4°	145+3°
4-6 мес	144±4°	143+3°
7-9 мес	143+4°	142+3°
10 мес -- 1 год	143±5°	142+3°
1 год -- 1 год 6 мес	141±6°	141+5°
1 год 7 мес -- 2 года	140+5°	139+4°
2 года -- 2 года 6 мес	138+4°	139+4°
2 года 7 мес --3 года	138+5°	138±4°
3-4 года	137±4°	138±6°
4-5 лет	137±6°	137+6°
5-6 лет	137+5°	137+6°
6-7 лет	136±5°	136±6°
7-8 лет	136±4°	137±5°
8-9 лет	135+5°	135±5°
9-10 лет	135±5°	134+7°
10-11 лет	134±6°	133+6°
11-12 лет	134±5°	133+4°
12-13 лет	133±6°	132±6°
13-14 лет	133+6°	132+5°

Пересечение линий А и В образует угол а, пересечение линий А и С образует угол (3. Угол а указывает на степень развития крыши вертлужнои впадины и в норме не должен быть меньше 60°. Угол р указывает на расположение фиброзно-хрящевого лимбуса и степень покрытия хрящевым краем крыши головки бедра, нормальным считается его значение менее 55°. Однако доказана серьезная погрешность в показателях угла Ь, и в последние годы его измерение не производится. Угол а же практически является обратным ацетабулярному углу по данным рентгенографии тазобедренных суставов, который также указывает на степень развития крыши вертлужнои впадины (см. рис. 19.61).

Определение степени нормального расположения головки также возможно по степени «костного» покрытия, когда не менее '/₂ (или более 58%) ее диаметра должно находиться в пределах крыши вертлужнои впадины, т. е. быть погружено в вертлужную впадину. При проведении пробы в динамике: отведение -- приведение, сгибание -- разгибание конечности, положение головки бедра не должно изменяться существенно.

При исследовании в поперечной плоскости ногу сгибают под углом примерно 90°. Датчик устанавливают в проекции вертлужнои впадины и головки бедра. Получают срез шейки и головки бедренной кости, а также седалищной кости. Гипоэхогенная головка бедренной кости при этом сканировании в норме оказывается полностью погруженной между метафизом спереди и подвздошной костью сзади, образующими латинскую букву U (см. рис. 19.88). Гипоэхогенная головка бедра при этом расположена как бы внутри.

Таблица 1 9.8

Возрастные и половые показатели ацетабулярного угла (индекса)

Возраст	Ацетабулярный угол у мальчиков	Ацетабулярный угол у девочек
Новорожденные -- 3 мес	25±5°	27±5°
4-6 мес	21 ±5°	23+5°
7-9 мес	20±5°	22+5°
10 мес -- 1 год	18±4°	21+3°
1 год -- 1 год 6 мес	19±4°	20±3°
1 год 7 мес -- 2 года	18±4°	20±3°
2 года -- 2 года 6 мес	17±3°	18+4°
2 года 7 мес -- 3 года	16+3°	17±4°
3-4 года	15±3°	15+3°
4-5 лет	13±4°	13+3°
5-6 лет	11 ±3°	12±3°
6-7 лет	11 ±3°	11 ±3°
7-8 лет	10±3°	11 ±4°
8-9 лет	10±3°	10±3°
9-10 лет	9+3°	10+3°
10-11 лет	8+3°	9±3°
11-12 лет	8±3°	8+3°
12-13 лет	8+3°	8±2°
13-14 лет	9±3°	9+3°

У новорожденного ацетабулярный индекс не должен превышать 30°.

В норме ядро оссификации головки в виде «точки», «штриха», «множественного штриха», «полулуния» можно дифференцировать уже с 2 месяцев. Нормальный срок появления ядра оссификации головки бедра по данным УЗИ -- 2--8 мес (рис. 19.86, 19.89).

Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава:

-- ширина суставной щели: в верхней части сустава составляет 3--4 мм, в медиальной части сустава -- 4--5 мм;

-- наличие «жировых прослоек» на рентгенограммах в задней проекции медиально от т. iliopsoas; медиально от m. gluteus minimus; между латеральной группой ягодичных мышц;

-- степень покрытия головки крышей вертлужной впадины у детей должна быть не менее 75% суставной поверхности; степень костного покрытия у детей старше 5 лет составляет ³/₄--1,0;

-- шеечно-диафизарный угол в среднем равен 120--130°, возрастные особенности представлены в табл. 19.7;

-- угол Виберга (между центральной частью головки и наружным краем крыши вертлужной впадины у взрослых равен 26--30°;

-- ацетабулярный угол у взрослых составляет не менее 10°.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Коленный сустав образуют дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В состав его также входит надколенник, сочленяющийся с передней поверхностью эпиметафиза бедренной кости. Дистальный эпифиз бедренной кости глубоким межмыщелковым углублением разделен на два отдела -- медиальный и латеральный мыщелки. Суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, имеют передние, нижние и задние поверхности мыщелков, межмыщелковое углубление выстлано волокнистым хрящом. Фронтальный и сагиттальный размеры обоих мыщелков одинаковые, вертикальный размер несколько больше у медиального мыщелка.

Вследствие неравенства высот медиального и латерального мыщелков суставная поверхность дистального эпифиза бедренной кости в целом имеет косое направление (во фронтальной плоскости) при угле наклона к горизонтальной плоскости около 8--10°, открытом лате-рально. Это косое положение суставной поверхности эпифиза бедренной кости обусловливает наличие физиологического вальгусного отклонения голени на ту же величину.

Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет значительно меньший вертикальный размер. В центральной части его проксимальной поверхности располагается межмыщелковое возвышение, состоящее из двух бугорков и разделяющее эпифиз на два отдела -- медиальный и латеральный мыщелки. Во фронтальной плоскости суставная поверхность эпифиза большеберцовой кости расположена горизонтально, в сагиттальной -- косо при угле наклона к горизонтальной плоскости 15--20°, открытом дорсально. На передней поверхности метафиза большеберцовой кости имеется мощная бугристость, к которой прикрепляется собственная связка надколенника. Надколенник имеет приближенно треугольную форму, верхняя его часть -- основание -- более широкая, нижняя -- верхушка -- сглаженная. Дорсальная поверхность надколенника покрыта гиалиновым хрящом (кроме краевых отделов), вентральная поверхность выпуклая и бугристая. Суставные поверхности эпифизов бедренной и большеберцовой костей инконгруэнтны, так как вогнутость суставных впадин меньше выпуклости мыщелков бедренной кости. Инконгруэнтность эта компенсируется медиальным и латеральным менисками, состоящими из волокнистого хряща. Головка малоберцовой кости в состав коленного сустава не входит. На медиальной ее стороне имеется суставная поверхность межберцового сустава. На рентгенограмме в задней проекции полностью сформированного коленного сустава можно оценить прежде всего соотношение пространственных положений бедра и голени, которое характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей. В норме угол открыт в латеральную сторону и равняется 175--170°.

Критерием правильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одной вертикальной прямой латеральных краев суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Критерием правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости является проекционное наложение головки малоберцовой кости на латеральные отделы метафиза большеберцовой кости не более чем на '/₃ ее поперечного размера.

На рентгенограмме в боковой проекции возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура дистального метафиза бедренной кости, проксимального эпифиза большеберцовой, надколенника и головки малоберцовой кости; размеры, формы и контуры мыщелков бедренной кости (анализ их структуры затруднен из-за проекционного наложения друг на друга); состояние физиологического просветления коленного сустава (ромбовидное пространство); анатомические соотношения в коленном суставе в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Критерии правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости такие же, как на рентгенограмме в задней проекции,-- наложение головки малоберцовой кости на задние отделы метафиза большеберцовой не более чем на '/, ширины головки (при той же оговорке в отношении действительности критерия только при условии правильности укладки во время рентгенографии). Критериями правильности анатомических соотношений в сагиттальной плоскости служат параллельность заднего контура межмыщелкового углубления и переднего контура межмыщелкового возвышения и расположение на одном уровне передних краев названных контуров.