Лучевая анатомия суставов

Суставной гиалиновый хрящ дифференцируется как гипоэхогенная линия, непосредственно вдоль суставной поверхности головки плечевой кости (рис. 19.24). Передний и задний отделы суставной губы выявляются в норме как гиперэхогенные структуры треугольной формы, соответственно при сканировании из переднего и заднего доступов.

Рис. 19.24. УЗИ плечевого сустава передним доступом (14 лет).

1 -- головка плечевой кости; 2 -- шейка (метафиз) плечевой кости; 3 -- суставной хрящ; 4 -- капсула сустава; 5 -- сухожилие m. biceps; 6 -- зона роста.

Рис. 19.25. УЗИ ключично-акромиального сочленения верхним доступом.

1 -- область ключично-акромиального сочленения;

2 -- акромион; 3 -- ключица.

Из верхнего доступа при продольном и поперечном сканировании получают изображение сухожилия подостной мышцы. При более медиальном сканировании можно визуализировать ключично-акромиальное сочленение (рис. 19.25).

Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава

1. По данным рентгенографии:

-- ключично-акромиальные суставы примерно на одном уровне с обеих сторон;

-- уровень расположения головок плечевых костей симметричен;

-- толщина кортикального слоя ключицы по ее верхней поверхности равна 2--4 мм;

-- ширина области грудино-ключичного сочленения равна 3--5 мм;

-- ширина области ключично-акромиального сочленения равна 2--4 мм;

-- угол между осью диафиза плечевой кости и линией анатомической шейки плечевой кости составляет 60--62°;

-- ширина суставной щели плечевого сустава равна 4--6 мм.

2. По данным КТ и МРТ:

-- гленоидальный угол (угол суставной впадины) составляет около 5° ретроверсии -- угол образован линией вдоль края суставной впадины и перпендикуляром к длинной оси ключицы;

-- ширина суставной щели плечевого сустава менее 6 мм;

-- ширина ключично-акромиального сочленения менее 1 см;

-- отсутствие жидкости в субакром и ал ьной сумке;

-- четко дифференцируется слой жировой клетчатки субакромиально;

-- угол наклона акромиального отростка лопатки (в косой сагиттальной плоскости) составляет 10--40°;

-- диаметр сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча приблизительно равен 4-6 мм.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суставов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка -- относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки -- венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок.

Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его является головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального конца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо выраженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локтевой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Массивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой

Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого.

1 -- плечевая кость; 2 -- головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 -- локтевой отросток локтевой кости; 4 -- медиальный надмыще-лок плечевой кости; 5 -- головка лучевой кости; 6 -- заднее «жировое тело»; 7 -- переднее «жировое тело».

кости. К дорсальной его поверхности, играющей роль апофиза, прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, непосредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вырезка, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости.

Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую полость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26).

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показателям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей названных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавно-закругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистального метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад -- системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки -- в виде дугообразной полосы. Архитектонику структуры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья образуют системы вертикально ориентированных силовых линий.

На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром суставной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открытого в вентральную сторону) -- 35--45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наиболее четко очерченная -- выемке между валами блока.

Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений является равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соответствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нормы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадрантами головки мыщелка плечевой кости (считая от вентрального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положении предплечья к плечевой кости под углом, близким к 90°.

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 года характеризуется следующими изменениями.

В течение первых 9--12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, головка и часть шейки лучевой кости, полностью венечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Рис. 19.27. Рентгенограммы локтевого сустава.

а -- 1 год:

1 -- плечевая кость; 2 -- ме-тафиз плечевой кости; 3 -- локтевая кость; 4 -- лучевая кость; 5 -- ядро оссификации латерального мыщелка плеча.

б -- 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 -- ядро латерального мыщелка плеча.

в, г -- 3 года:

1 -- ядро головки латерального мыщелка плечевой кости; 2 -- область медиального надмыщелка; 3 -- ядро головки лучевой кости.

С 1 года до 4 лет основным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и частично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки -- 6--7 лет. Хрящевое строение до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около '/₃ длины шейки лучевой кости; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в возрасте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет -- наличие ядра окостенения головки лучевой кости.

7--11 лет. Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между собой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинается окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчивается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень осси-фицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и частично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 -- 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; краевые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой учас-

Рис. 19.28. Рентгенограммы локтевого сустава (6 лет). Появляется ядро медиального надмыщелка.

а: 1 -- ядро (апофиз) медиального надмыщелка; 2 -- ядро (эпифиз) головки лучевой кости; 3 -- ядро (эпифиз) латерального мыщелка плечевой кости; 4 -- метафиз дисталь-ный плечевой кости, б: 1 -- ядро (апофиз) медиального надмыщелка; 2 -- ядро (эпифиз) головки лучевой кости; 3 -- ядро (эпифиз) латерального мыщелка плечевой кости; 4 -- локтевая кость.

Рис. 19.29. Рентгенограммы локтевого сустава.

а -- 7 лет:

1 -- ядро латерального мыщелка плечевой кости; 2 -- ядро медиального надмы-щелка; 3 -- ядро головки лучевой кости; 4 -- переднее «жировое тело»; 5 -- венечный отросток локтевой кости; 6 -- локтевой отросток локтевой кости. 6 -- 8 лет:

1 -- мелкие ядра множественные эпифиза плечевой кости; 2 -- появляется ядро оссификации апофиза локтевого отростка локтевой кости.

ток дистального эпифиза плечевой кости между оссифицирован-ными частями латерального и медиального валов блока; около '/, объема локтевого отростка локтевой кости и большая часть венечного отростка, метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны (рис. 19.30).

При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья в данной возрастной группе следует учитывать, что нормативные показатели величины угла между продольными осями этих сегментов 175°. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 7 лет служит наличие ядер окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; уде-

Рис. 19.30. Рентгенограмма локтевого сустава (11 лет).

1 -- множественные ядра апофиза локтевого отростка локтевой кости; 2 -- зона роста мыщелков плечевой кости.

Рис. 19.31. Рентгенограммы локтевого сустава (14 лет).

1 -- слияние ядер окостенения локтевого отростка локтевой кости; 2 -- венечный отросток локтевой кости; 3 -- медиальный надмыщелок; 4 -- латеральный надмыщелок.

тей 8-9 лет -- полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости; у детей 9 -- Шлет -- наличие двух (трех) ядер окостенения апофиза локтевого отростка (см. рис. 19.30).

12--14 лет. В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпи-физарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающихся с основной частью вала к 14, реже к 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости.

К 14 годам хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиальным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны (рис. 19.31).

В 15--17 лет начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.

При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых.

Нормальная анатомия локтевого сустава

Локтевой сустав представлен тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым и луче-локтевым. Все три сочленения сообщаются друг с другом и окружены общей капсулой. Кроме того, головка лучевой кости окружена кольцевой связкой, которая удерживает ее у локтевой кости. Венечный отросток и локтевая коллатеральная связка играют важную роль в стабилизации локтевого сустава. Двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца способствуют сгибанию, трехглавая и локтевая мышцы -- разгибанию. Пронацию осуществляют круглый и квадратный пронаторы, супинацию -- супинатор и двухглавая мышца.

Мышцы, которые оказывают действие на локтевой сустав, можно разделить на 4 группы:

-- передняя группа -- двухглавая и плечевая мышцы;

-- латеральная группа -- супинатор, плечелучевая мышца и разгибатели запястья;

-- медиальная группа -- круглый пронатор, сгибатели запястья и длинная ладонная мышца;

-- задняя группа -- трехглавая и локтевая мышцы.

Основной крупной артерией является плечевая артерия. Она располагается кпереди от плечевой мышцы и медиально по отношению к медиальной мышце и делится на лучевую и локтевую артерии сразу ниже локтевого сустава.

Крупными нервами, которые пересекают локтевую область, являются:

-- срединный нерв (п. medianus), идущий кпереди от плечевой мышцы;

-- лучевой нерв (п. radialis), расположенный в области локтевого сустава между плечевой и плечелучевой мышцами;

-- локтевой нерв (п. ulnaris), который проходит сзади от медиального надмыщелка. Борозда локтевого нерва располагается по заднемедиальной поверхности плечевой кости.

Мышцы-разгибатели и их сухожилия начинаются в области латерального надмыщелка плечевой кости, мышцы-сгибатели -- у медиального надмыщелка. Это имеет особое значение в развитии тендинопатий в области прикрепления мышц, например у спортсменов, занимающихся теннисом и гольфом.

Апоневроз двуглавой мышцы играет важную роль. Он начинается медиально и несколько дистально от сухожилия двухглавои мышцы плеча и пересекает плечевую артерию и срединный нерв (проходит в косом направлении над плечевой артерией и срединным нервом). В области локтевой ямки, которая ограничена латерально плечелучевой мышцей, а медиально -- круглым пронатором, сухожилие двухглавои мышцы располагается латерально, плечевая артерия располагается рядом с сухожилием, а срединный нерв лежит медиально.

Лучевая артерия в большинстве случаев является продолжением плечевой артерии, а локтевая артерия отходит от плечевой под прямым углом. Боковая подкожная вена и медиально расположенная основная вена являются подкожными венами локтевой области. Срединный нерв проходит между головкой круглого пронатора и локтевой артерией, непосредственно под локтевой головкой круглого пронатора. В разогнутом положении внутренний, наружный над-мыщелки и локтевой отросток находятся на одной горизонтальной линии, в согнутом положении они расположены таким образом, что являются вершинами равнобедренного треугольника.

Рис. 19.32. КТ локтевого сустава в аксиальной плоскости.

а: 1 -- головка лучевой кости; 2 -- локтевая кость; 3 -- m. brachioradialis; 4 -- т. pronator teres.

б: 1 -- латеральный надмыщелок плечевой кости; 2 -- медиальный надмыщелок плечевой кости; 3 -- m. brachialis; 4 -- сухожилие т. triceps; 5 -- жировая клетчатка (переднее «жировое тело»).

Плечелоктевой сустав -- это блоковидный (винтообразный) сустав, у которого имеется бло-ковидная вырезка с гладким гребнем, в которой скользит блок плечевой кости. В разогнутом положении локтевой сустав образует cubitus valgus. Суставная поверхность головки лучевой кости и головчатого возвышения частично конгруэнтны. Кольцевая связка охватывает суставную окружность головки лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости. Ее ширина около 10 мм.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула в передних и задних отделах тонкая. Спереди она укреплена волокнами от плечевой мышцы и сзади -- волокнами локтевой мышцы. Латерально капсула укреплена коллатеральной связкой, которая удерживает сустав.

Внутренняя суставная капсула образует синовиальные складки над экстрасиновиальным жиром в локтевой, лучевой и венечной ямках (рис. 19.32). Менископодобная плотная складка проецируется постоянно на плечелучевой сустав. Сумка встречается в области локтевого отростка обоих надмыщелков плечевой кости и головки лучевой кости. Дополнительная сумка может наблюдаться под мышцей -- коротким лучевым разгибателем запястья, так же как и под локтевой мышцей.

МРТ-анатомия локтевого сустава

Исследования локтевого сустава производят в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Так как локтевой сустав блоковидный, оптимальным положением для исследования аксиальной и корональной (рис. 19.33, 19.34) плоскостей является разгибание. В сагиттальной плоскости (рис. 19.35) анатомические структуры также хорошо идентифицируются и при согнутом локтевом суставе. Рекомендуемые плоскости указаны в табл. 19.5

Рис. 19.33. МРТ локтевого сустава. Аксиальная плоскость.

а: 4 -- m. brachialis; 8 -- медиальный надмыщелок; 10 -- локтевой отросток локтевой кости; 17 -- m. brachioradialis; 19 -- т. anconeus; 20 -- nervusulnaris; 21 -- сухожилие т. biceps brachii; 22 -- т. pronator teres.

б: 1 -- головка лучевой кости; 2 -- локтевая кость; 3 -- п. medianus; 4 -- arteria, vena, п. radialis; 17 -- m. brachioradialis; 21 -- сухожилие m. biceps brachii; 22 -- m. pronator teres.

Рис. 19.34. MPT локтевого сустава. Корональная плоскость.

1 -- головка лучевой кости; 2 -- латеральный мыщелок плечевой кости; 3 -- блок (медиальный мыщелок) плечевой кости; 4 -- m. brachialis; 5 -- сухожилие т. extensorisdigitorum; 6 -- венечный отросток локтевой кости; 7 -- ligamentum collateral ulnare; 8 -- медиальный надмыщелок плечевой кости.

Суставная капсула. Обычно не видна, кроме тех случаев, когда в ней имеется выпот или она утолщена. В норме сложно отделить капсулу от плечевой мышцы спереди и от сухожилия трехглавой мышцы сзади. Жировые прослойки между синовиальными линиями и фиброзные слои капсулы видны сзади в локтевой ямке и спереди в венечной ямке плечевой кости. На сагиттальных срезах ямки формируют изображение, напоминающее фигуру «талии».

Сумки локтевого сустава. Бурсы локтевого сустава разделяются на поверхностные и глубокие. Знание их расположения очень важно, так как необходимо дифференцировать их от кист и других патологических состояний. Поверхностными сумками являются: медиальная над-мыщелковая, латеральная надмыщелковая, сумка локтевого отростка (рис. 19.36) Сумка локтевого отростка потенциально имеет три типичные локализации: подкожную, внутрисухо-жильную и подсухожильную. Подсухожильная сумка лучше видна на поперечных и сагиттальных срезах и может быть принята за жидкость при суставном выпоте, но если жидкость не видна кпереди от сустава, то, скорее, речь идет о бурсите. Поражение подкожной сумки в области внутреннего и наружного надмыщелка необходимо дифференцировать от изменений связочного аппарата. В норме эти сумки не видны, их можно увидеть при наличии воспалительного процесса, и они отчетливо определяются на Т2-ВИ.

Артерии трудно дифференцировать от вен, располагающихся рядом.

Нервы. Визуализация нерва зависит от количества периартикулярной жировой клетчатки. Срединный и лучевой нервы лучше визуализируются на проксимальных, поперечных срезах. Локтевой нерв лучше виден на поперечных срезах, сразу дорсальнее внутреннего надмыщелка.

Рис. 19.35. МРТ локтевого сустава. Сагиттальная плоскость.

а: 4 -- m. brachialis; 9 -- блок плечевой кости; 10 -- локтевой отросток локтевой кости; 11 -- сухожилие m. brachialis; 12 -- т. biceps brachii; 13 -- т. triceps brachii; 14 --диафиз плечевой кости; 15 -- диафиз локтевой кости; 16 -- заднее «жировое тело»; 17 -- переднее «жировое тело», б -- локтевой сустав, сагиттальная плоскость (с подавлением сигнала от жира):

11 -- сухожилие m. brachialis; 16 -- заднее «жировое тело» (сигнал от жира подавлен); 18 -- переднее «жировое тело»; 19 -- венечный отросток локтевой кости; 20 -- локтевой отросток локтевой кости, в -- локтевой сустав, сагиттальная плоскость (через латеральный мыщелок):

1 -- головка лучевой кости; 2 -- латеральный мыщелок плечевой кости; 4 -- m. brachialis; 12 -- т. biceps brachii; 13 -- т. triceps brachii; 14 -- диафиз плечевой кости; 16 -- m. extensor digitorum; 17 -- т. brachio-radialis; 18 -- т. extensor carpi ulnaris; 19 -- т. anconeus. r -- MPT локтевого сустава, сагиттальная плоскость:

1 -- головка лучевой кости; 2 -- латеральный мыщелок плечевой кости; 16 -- m. extensor digitorum; 17 -- т. brachioradialis; 18 -- т. extensor carpi ulnaris; 19 -- т. anconeus.

Рекомендуемые плоскости для МРТ-исследования анатомических структур локтевого сустава

Таблица 1 9.5

Тип структуры	Анатомические структуры	Рекомендуемые срезы
Костные структуры	Плечевая, лучевая и локтевая кости	Сагиттальный/корональный
Суставы	Плечелоктевой сустав Лучелоктевой сустав Внутренние суставные структуры и суставные поверхности Гиалиновый хрящ Суставная капсула	Сагиттальный/корональный Аксиальный (косой)/корональный Сагиттальный/корональный Сагиттальный/корональный Сагиттальный/корональный
Кость	Блок плечевой кости Головка лучевой кости Локтевая борозда плечевого блока Локтевая борозда лучевой кости Венечный отросток локтевой кости Локтевой отросток и локтевая ямка с жировой прослойкой	Сагиттальный/корональный Корональный/аксиальный Сагиттальный Аксиальный Сагиттальный Сагиттальный
Связки	Локтевая коллатеральная связка Лучевая коллатеральная связка Кольцевидная связка лучевой кости	Коронал ьн ы й/аксиал ьн ы й Корональный/аксиальный Аксиальный
Сумки	Подсухожильная сумка локтевого отростка Надмыщелковая сумка	Сагиттальный/аксиальный Аксиальный/сагиттальный
Мышцы и сухожилия	Прикрепление двуглавой и трехглавой мышц Прикрепление локтевой мышцы Все четыре группы мышц локтевой области	Сагиттальный/аксиальный Сагиттальный Аксиальный
Сосуды и нервы	Артерии/вены Срединный нерв Лучевой нерв Локтевой нерв	Аксиальный Аксиальный Аксиальный Аксиальный

Ультразвуковая анатомии локтевого сустава

К структурам, подлежащим ультразвуковой оценке, в локтевом суставе относятся: полость сустава, суставная капсула, суставной хрящ, сухожилия мышц, медиальный и латеральный над-мыщелки, локтевой нерв. УЗИ локтевого сустава проводят из четырех стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего.

Исследование проводят продольным и реже поперечным сканированием вдоль костных ориентиров сустава: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. По переднемеди-альной поверхности костным ориентиром служат бугристость лучевой кости и венечный отросток локтевой кости. При сканировании переднемедиальным доступом оценивают дисталь-ный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилия плечевой мышцы, а также сосуды венечной ямки, капсулу сустава. Переднелатеральный доступ позволяет оценить состояние латерального мыщелка плеча и головки лучевой кости. Кольцевидную связку достоверно визуализировать не удается вследствие косого направления ее волокон.

Рис. 19.36. Синовиальные сумки локтевого сустава.

1 -- сумка локтевого отростка; 2 -- внутрисухо-жильная сумка; 3 -- надсухожильная сумка; 4 -- сухожилие m. triceps.

При сканировании из заднего доступа костным ориентиром служит локтевой отросток. Оценивают локтевой отросток, сухожилие трехглавой мышцы, сумку локтевого отростка, локтевую ямку и локтевой нерв, который можно определить поперечным сканированием в углублении между медиальным над-мыщелком по задней поверхности и локтевым отростком. К проксимальной части локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, образующее сумку (bursa olecrani) в месте прикрепления (рис. 19.36).

Методика проведенияУЗИ у детей и подростков не отличается от таковой у взрослых, однако следует помнить о множественных центрах оссификации эпифизов и апофизов костей, образующих локтевой сустав (рис. 19.37--19.41). При УЗИ толщина гиалинового хряща и хряща эпифизов суммируется, образуя более толстый ги-поэхогенный слой, чем у взрослых, что характерно для всех неполностью оссифицирован-ных эпифизов во всех суставах

Рис. 19.37. УЗИ локтевого сустава (7 лет).

а -- коронально через латеральный мыщелок плечевой кости:

I -- ядро головки латерального мыщелка плечевой кости; 2 -- метадиафиз плечевой кости; 3 -- ядро головки лучевой кости; 4 -- проксимальный метафиз лучевой кости; 5 -- сухожилие m. extensor digitorum и лучевая коллатеральная связка; 6 -- m. extensor carpi radialis. б -- переднелатеральный доступ через латеральный мыщелок:

1 -- ядро головки латерального мыщелка плеча; 2 -- область зоны роста плечевой кости; 3 -- ядро головки лучевой кости; 4 -- проксимальный метафиз лучевой кости; 5 -- метафиз плечевой кости; 6 -- капсула сустава; 7 -- лучевая коллатеральная связка и волокна сухожилия m. extensor digitorum.

Рис. 19.38. УЗИ локтевого сустава (11-12 лет), медиальный доступ коронально.

1 -- ядро медиального надмыщелка; 2 -- метафиз плечевой кости; 3 -- мелкие ядра оссификации блока; 4 -- локтевая кость; 5 -- сухожилие.

Сумка локтевого отростка располагается в месте прикрепления сухожилия трехглавой мышцы и состоит из трех отделов: подкожного, межсухожильного и подсухожильного. Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена позади сухожилия, в месте его прикрепления к бугристости лучевой кости. Надмыщелковые медиальная и латеральная сумки залегают под сухожилиями над соответствующими надмыщелками.

Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава

-- угол локтевого сустава при разгибании составляет около 162° (открыт в лучевую сторону) (у детей 175°);

-- общая толщина кортикального слоя плечевой кости (в средней трети) равна 5--10 мм

Рис. 19.39. УЗИ локтевого сустава (11--12 лет), латеральный доступ коронально.

1 -- ядро апофиза латерального надмыщелка; 2 -- латеральный мыщелок плеча; 3 -- головка лучевой кости; 4 -- лучевая коллатеральная связка; 5 -- зона роста между апофизом и латеральным надмыщел-ком.

Рис. 19.40. УЗИ локтевого сустава (7 лет), задний доступ сканирования.

1 -- плечевая кость, задняя поверхность; 2 -- ядро мыщелка плечевой кости; 3 -- капсула сустава и локтевая ямка; 4 -- эпифиз (головка) лучевой кости; 5 -- метадиафиз лучевой кости (задняя поверхность).

1 -- областьэпифизарного хряща (неоссифициро-ванные ядра блока); 2 -- локтевая кость; 3 -- зона роста мыщелка плечевой кости; 4 -- метадиафиз плечевой кости.

-- ширина суставной щели локтевого сустава в задней и боковой проекции равна 3 мм;

- наличие на уровне дистального метаэпи-физа плечевой кости участка жировой клетчатки, расположенного по передней поверхности, свидетельствует об отсутствии выпота в полости локтевого сустава.

Рис. 19.41. УЗИ локтевого сустава (5 лет), медиальный доступ

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТН0Г0 СУСТАВА И КИСТИ

Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, относительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом (диском), прикрепляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава образована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно плоский, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагиттального. На локтевой поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для сочленения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого сустава). Головка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится шиловидный отросток.

В проксимальном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав лучезапястного сустава входят ладьевидная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхности всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух -- вогнутые. Продольная ось ладьевидной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхности ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дистальные поверхности костей проксимального ряда запястья в совокупности образуют суставную впадину межзапястного сустава. Головка этого сустава представлена комплексом выпуклых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной костей, кости-трапеции и трапециевидной костей запястья. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные поверхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые. Запястно-пястные суставы плоские, с незначительным объемом движений, пястно-фаланго-вые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей подвижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца).

Рентгенологические критерии анатомо-топографических соотношений

На рентгенограмме в ладонной проекции оцениваются: в лучезапястном суставе -- равномерная высота рентгенологической суставной щели между суставными поверхностями эпифиза лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья -- с другой, а также расположение центра суставной поверхности полулунной кости на уровне дис-тального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе -- расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и равномерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе -- равномерная ширина рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности центральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах -- также равномерная ширина рентгеновской суставной щели и, кроме того (при условии правильной укладки при рентгенографии), расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей.

На рентгенограмме в боковой проекции критерием правильности анатомических соотношений в лучезапястном суставе служит равномерность высоты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхностей эпифиза лучевой и полулунной костей запястья (при условии выполнения рентгенографии в среднем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность ширины рентгеновской суставной щели и совпадение суставных поверхностей сочленяющихся костей.

Этапы оссификации костей кисти и лучезапястного сустава

В процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы могут быть выделены три периода:

-- первый период -- до появления первых центров оссификации анатомических образований, имеющих к моменту рождения хрящевое строение;

-- второй период, продолжительностью в 12 лет-- период окостенения эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти и костей запястья;

-- третий -- завершающий -- период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон.

Возраст до 4 месяцев. Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья, а также все кости запястья.

С 4 месяцев до 2 лет (рис. 19.42). Появляются центры оссификации двух костей запястья -- головчатой и крючковидной -- и ядро окостенения дистального эпифиза лучевой кости. Возрастной срок начала окостенения костей запяс-

Центры оссификации прослеживаются только в головчатой и крючковидной костях. 1 -- головчатая кость; 2 -- крючковидная кость.

Рис. 19.42. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 мес).

Рис. 19.43. Рентгенограмма лучезапястного сустава (3--4 года).

Ядра оссификации прослеживаются в: 1 -- головчатой кости; 2 -- крючковидной кости; 3 -- трехграной кости; 4 -- полулунной кости; 5 -- дистальном эпифизе лучевой кости; 6 -- эпифизах костей запястья; 7 -- эпифизах проксимальных фаланг пальцев.

тья -- 4 месяца, эпифиза лучевой кости -- 9-- 12 месяцев. В этот же период оссифицируют-ся метафизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.

Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев -- расположение обоих (медиального и латерального) краев метафиза ди-стальной кости на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев -- совпадение краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую отклонен палец (при лучевом отклонении -- совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении -- локтевых краев).

2 года. Возраст начала оссификации пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоятельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпифиза: у пястных костей -- дистального, у фаланг пальцев -- проксимального. Исключение представляет только I пястная кость, у которой центр оссификации имеет проксимальный эпифиз. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпифизы», рассматриваются как вариант нормы

В 3 года появляется центр оссификации третьей кости запястья -- трехгранной.

В 4 года начинает окостеневать полулунная кость запястья (рис. 19.43, 19.44).

С 4,5 до 7 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования лучезапястного сустава и кисти является начало окостенения трех костей запястья -- ладьевидной, трапециевидной костей и кости-трапеции. Начало их око-

Рис. 19.44. Рентгенограмма лучезапястного сустава (4,5 года -- 5 лет).

1 -- эпифиз основания 1-й пястной кости.

Рис. 19.45. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 лет).

1 -- ядро оссификации кости-трапеции.

стенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше костей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следующая последовательность появления центров оссификации в них: сначала центр оссификации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь -- трапециевидной (рис. 19.45, 19.46).

Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и головка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.

В 8--9 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования в течение рассматриваемого периода является окостенение головки локтевой кости. Первой стадией этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки (рис. 19.47). Параллельно в течение нескольких месяцев появляется ядро окостенения шиловидного отростка. Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шиловидного отростка происходит в среднем в 9 лет. Параллельно с окостенением головки локтевой кости нарастает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 годам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, се-самовидная кость первого пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья

Рис. 19.46. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6-7 лет).

1 -- ядро оссификации ладьевидной кости.

Рис. 19.47. Рентгенограмма лучезапястного сустава (8-9 лет).

1 -- кость-трапеция; 2 -- трапециевидная кость; 3 -- эпифиз локтевой кости.

Рис. 19.48. Рентгенограмма лучезапястного сустава (10-11 лет).

1 --бугорок эпифиза локтевой кости (шиловидный отросток).

В 10 лет появляется центр оссификации гороховидной кости запястья.

В этом возрасте возможен анализ всех рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и кисти (рис. 19.48).

Рис. 19.49. Рентгенограмма лучезапястного сустава (12--13 лет).

а -- ладонная проекция: 1 -- гороховидная кость.

б -- боковая проекция: 1 -- эпифиз лучевой кости; 2 -- шиловидный отросток и эпифиз локтевой кости;

3 -- ладьевидная кость; 4 -- кость-трапеция; 5 -- полулунная кость; 6 -- головчатая кость; 7 -- I пястная кость.

Возраст 12--14 лет соответствует завершающей стадии постнатального формирования лу-чезапястного сустава и скелета кисти (рис. 19.49). Показателем наступления этой стадии служат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (среднестатистический возрастной срок -- 14 лет). Синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синостоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей.

Рентгенологическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показатели анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.

Нормальная анатомия кисти

Восемь костей запястья могут быть функционально разделены на проксимальный ряд (ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная) и дистальный ряд (трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная). Гороховидная кость является вариантом сесамовидной кости, располагающейся в сухожилии локтевого сгибателя запястья и сочленяющейся с трехгранной костью. Соединение между дистальной суставной поверхностью лучевой, локтевой кости, треугольным суставным диском и проксимальным рядом костей запястья формируют лучеза-пястный сустав. Этот сустав в 15% случаев сообщается с гороховидно-трехгранным сочленением. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья формируют межзапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья и основание пястных костей образуют запястно-пястный сустав, который неподвижен, благодаря сильному связочному аппарату (амфиартроз). Соединения между основаниями пястных костей известны как межпястные суставы. Отдельно выделяют запястно-пястный сустав I пальца и дистальный лучелоктевой сустав. Суставная поверхность луча вогнутая и образует сигмовидную вырезку для локтевой кости.

Анатомическое строение связочного аппарата запястья очень сложное. Выделяют межкостные связки (между костями запястья), которые частично прикреплены к внутренней суставной капсуле и являются как бы внутренними связками, и экстракарпальные связки, укрепляющие капсулу сустава снаружи (наружные связки запястья).

Внутренние связки. Проксимальный ряд костей запястья соединяет межкостные связки (ладьевидно-полулунная связка между ладьевидной и полулунной костью и полулунно-трехгранная связка

1 -- I пястно-запястный сустав (I пальца); 2 -- общее пястно-запястное сочленение; 3 -- проксимальное межзапястное сочленение; 4 -- лучезапястный сустав; 5 -- ладьевидно-полулунная связка; 6 -- дистальный лучелоктевой сустав; 7 -- треугольный (локтевой) диск; 8 -- полулунно-трехгранная связка; 8 -- полулунно-трехгранная связка; 9 -- трехгранно-гороховидная связка; 10 -- межпястные промежутки.

Рис. 19.50. Суставы и межкостные связки лучезапястной области.

Рис. 19.51. Сухожилия лучезапястного сустава.

а -- ладонная поверхность на уровне костей запястья: 1 -- m. abductor pollicis brevis; 2 -- сухожилие т. flexor carpi radialis; 3 -- сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 -- nervus medianus; 5 -- сухожилие т. palmaris longus; 6 -- arteria ulnaris; 7 -- ладонная ветвь n. unaris; 8 -- m. abductor digiti minimi; 9 -- тыльная ветвь n. unaris; 10 -- поверхностная ветвь п. radialis.

б -- на уровне лучезапястного сустава по ладонной поверхности: 2 -- сухожилие m. flexor carpi radialis; 3 -- сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 -- n. medianus; 5 -- сухожилие т. palmaris longus; 6 -- a. ulnaris; 7 -- n. ulnaris; 11 -- локтевая кость; 12 -- лучевая кость; 13 -- m. pronator quadratus; 14 -- сухожилие m. flexor carpi ulnaris; 15 -- сухожилие m. flexor digitorum profundus в синовиальном влагалище; 16 -- сухожилие mm. flexor digitorum superficialis в синовиальном влагалище; 17 -- lig. carpalis palmaris; 18 -- a. radialis.

между полулунной и трехгранной костью), формируя функциональную единицу. Эти связки разграничивают лучезапястный и межзапястный сустав и препятствуют их сообщению (рис. 19.50). Как и все связки, они также подвергаются дегенеративным изменениям и повреждениям. Так, дефекты ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок встречаются у 30% людей пожилого возраста, не предъявляющих жалоб. Дистальный ряд костей также соединен межкостными связками. Форма расположения межкостных связок и локтевого диска способствует образованию различных отделов суставной полости. Наружные связки. Вся область запястья покрыта плотной фиброзной капсулой, частично укрепленной сильными связками. С ладонной стороны проходит лучеголовчатая связка, которая является частью ладонной лучезапястной связки. Она идет от шиловидного отростка лучевой кости над ладьевидной к головчатой кости. Лучетрехгранная связка также является частью ладонной лучезапястной связки. Она начинается от шиловидного отростка лучевой кости и идет в косом направлении, пересекает полулунную кость и присоединяется к ее фиброзным волокнам (в частности, с ладонной лучезапястной связкой). На локтевой поверхности ладонно-запястной области фиброзные волокна начинаются от шиловидного отростка локтевой кости и формируют треугольный фиб-розно-хрящевой комплекс. Эти связки вместе с лучеладонными связками формируют фигуру, напоминающую букву V, и известны как проксимальная и дистальная V-образные связки.

На тыльной поверхности существуют две мощные диагональные связки. Проксимальная связка, идущая от шиловидного отростка луча над полулунной костью к трехгранной кости, называется дорсальной лучетрехгранной связкой и представляет собой дорсальный компонент связочного крепления запястья. Трехгранная кость является костной основой этого крепления. От трехгранной кости натянуты широкие веерообразные фиброзные волокна к другим костям дистального ряда запястья и к кости-трапеции. Они называются дорсальной запястной связкой. Лучевая и локтевая коллатеральные связки видны на соответствующих сторонах запястной области (рис. 19.50).

Рис. 19.52. Сухожилия лучезапястного сустава по тыльной поверхности (каждая из групп в собственном синовиальном футляре).

1 -- лучевая кость; 2 -- локтевая кость; 3 -- сухожилие m. extensor pollicis brevis; 4 -- сухожилие т. abductor pollicis longus; 5 -- сухожилие т. extensor carpi radialis brevis; 6 -- сухожилие т. extensor carpi radialis longus; 7 -- сухожилие т. extensor pollicis longus; 8 -- сухожилие т. extensor digitorum communis et mm. extensor indicis proprius; 9 -- сухожилие т. extensor digiti quinti; 10 -- сухожилие т. extensor carpi ulnaris; 11 -- бугорок Листера лучевой кости.

Треугольный суставной диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, расположенную между дистальным отделом локтевой кости с одной стороны и трехгранной и полулунной костями -- с другой. Он имеет треугольную форму и идет от гиалинового хряща дистальной суставной поверхности лучевой кости, плавно переходя в волокна и связки, натянутые между шиловидным отростком локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья. Два пучка волокон, начинающихся от локтевой кости в двух местах: от шиловидного отростка локтевой кости и от основания дистального конца локтевой кости,-- скользят над дистальной поверхностью головки локтевой кости, покрытой гиалиновым хрящом. Локтевой компонент лучезапястного сустава расположен дистально по отношению к треугольному диску. Центральная и лучевая часть диска практически не васкуляризированы по сравнению с локтевой частью. Из-за хорошей васкуляризации локтевая часть диска обладает высокой ИС на Т1- и Т2-ВИ. Поскольку на изображениях трудно разделить множественные волокнистые структуры локтевой части запястья, треугольный диск и связочный комплекс называют треугольным фиброзно-хрящевым комплексом. Кроме диска, в этот комплекс входят дорсальная и ладонная лучелоктевые связки -- достаточно вариабельные связочные структуры между трехгранной и локтевой костью, обозначаемые как локтезапястный мениск, локтевая коллатеральная связка, две локтезапястные связки, локтеполулунная связка и локтетрехгранная связка. Локтезапястный мениск может содержать добавочную мелкую кость, которая называется os triquetrum secundarium или os triangulare.

В лучезапястном суставе осуществляется сгибание и разгибание, а также лучевое и локтевое отведение. Сгибание происходит в большей степени в лучезапястном суставе, а разгибание -- в межзапястном суставе. Ладьевидная кость заметно изменяет свое положение при локтевом и лучевом отведении. При лучевом отведении это обычно 45--50" наклон в ладонную сторону по отношению к продольной оси луча с абдукцией в лучевую сторону. При локтевом отведении она становиться более прямо и занимает область между дистальной поверхностью луча, костью-трапецией и трапециевидной костью. Межфаланговые суставы кисти находятся между смежными фалангами каждого пальца. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один -- к боковой поверхности фаланг -- боковые связки, а другие -- к их ладонной поверхности. Большой палец имеет один межфаланговый сустав.

Таблица 1 9.6

Сухожилия лучезапястного сустава и их локализация

Тыльные сухожилия	Локализация
1. Extensor pollicis brevis Abductor pollicis longus	Наружная поверхность лучевой кости
2. Extensor carpi radialis longus Extensor carpi radialis brevis	Тыльно-наружная поверхность лучевой кости
3. Extensor pollicis longus	Тыльная центральная поверхность лучевой кости
4. Extensor digitorum Extensor indicis	Тыльно-ульнарная поверхность лучевой кости (имеют общую синовиальную сумку)
5. Extensor digiti minimi	Тыльная поверхность локтевой кости
6. Extensor carpi ulnaris	Тыльно-ульнарная поверхность локтевой кости
Ладонные сухожилия	Локализация
1. Flexor carpi ulnaris (п. ulnaris, a. ulnaris)	Наружная волярно-ульнарная поверхность локтевой кости
2. М. pronator quadratus	Покрывает лучевую и локтевую кости, расположена глубоко
3. Flexor digitorum superficial	Центрально, две -- поверхностно, две -- глубже под ними, непосредственно под ладонной связкой запястья
4. Flexor digitorum profundus	Непосредственно под поверхностными сгибателями. Четыре на одной линии в области локтевой бурсы.
5. Palmaris longus (n. medianus)	Центрально, смещено в радиальную сторону от поверхностных сгибателей, поверхностно по отношению к ладонной связке запястья Непосредственно под сухожилием и ладонной связкой
6. Flexor carpi radialis Flexor pollicis longus (a. radialis)	По волярно-радиальной поверхности лучевой кости непосредственно под ладонной связкой В bursa radialis под flexor carpi radialis Кнаружи от сухожилий

Сухожилия мышц, проходя в каналах кисти, окружены синовиальными влагалищами, содержащими по несколько сухожилий. Сухожилия лучезапястного сустава подразделяются на ладонную группу и тыльную (или дорсальную) группу сухожилий. В ладонную группу включены группа сухожилий-сгибателей, в дорсальную -- сухожилий-разгибателей. Ладонная группа расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Дорсальную группу подразделяют на 6 подгрупп -- карманов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава (табл. 19.6, см. рис. 19.51; рис. 19.52).

На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж -- extensor retinaculi, который состоит из нескольких связок, формирующих шесть карманов, или отделов, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибателей кисти (см. рис. 19.50). В первом кармане, расположенном возле шиловидного отростка лучевой кости, залегают волокна сухожилия, отводящего палец, и короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья лежат во втором кармане, ла-терально от дорсального бугорка лучевой кости. В третьем кармане, медиально по отношению к дорсальному бугорку, расположено сухожилие длинного разгибателя пальцев. В четвертом кармане залегают сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца. В пятом кармане расположено сухожилие разгибателя мизинца; в шестом кармане -- локтевого разгибателя запястья.

На внутренней, или ладонной стороне запястья также находится укрепляющий фиброзный тяж, только сухожилий сгибателей кисти -- flexor retinaculi, формирующий запястный канал (см. рис. 19.52). Этот фиброзный тяж прикрепляется медиально к гороховидной кости, латерально -- к крючковидной кости, где разделяется на два слоя, крепящиеся к бугоркам ладьевидной и трапециевидной костей. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено между двумя прослойками фиброзного тяжа, где проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев и медиальный нерв. Сухожилие длинного сгибателя пальцев идет ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище. Другие восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище (см. рис. 19.51).