Особенности протекания послеоперационного периода

1

Содержание

1. Общие вопросы

2. Послеоперационные осложнения

1. Общие вопросы

В ближайшем послеоперационном периоде необходимо решать две основные проблемы: 1) поддержка или замена функций поврежденного органа в результате выполненной операции или болезни; 2) предупреждение отрицательных воздействий на функции неповрежденных органов. Технически совершенно выполненная операция лучше всего гарантирует быстрое выздоровление. Тем не менее травма в результате любой операции вызывает определенные метаболические и другие нарушения. Некоторые из этих реакций организма необходимы для выздоровления и являются закономерным ответом на травму. Другие эффекты не так необходимы или даже вредны и их профилактика прямо входит в задачу врача.

Катаболические процессы вообще могут начинаться из-за недостаточного питания или органной недостаточности при шоке, при больших потерях белка с экссудатом, кровью или в результате альбуминурии, а также из-за повышенной физиологической потребности организма в результате стресса при тяжелых травмах, ожогах, инфекции или операции.

После перенесенного хирургического стресса начинается фаза, характеризующаяся задержкой натрия и воды и потерей калия с мочой. Калий теряется из-за повреждения тканей. Это происходит на фоне отрицательного азотистого баланса и окисления жиров. В это время проявляется экссудативная фаза заживления раны, повышается активность кортикостероидов. Клинически наблюдается вялость, анорексия. При нормальных условиях эта фаза длится 2-3 дня, но в зависимости от общего состояния больного и тяжести операции может удлиняться. Для практики важно то, что такой ответ организма на травму не может быть предупрежден, но должен быть определенным образом корригирован. Энтеральное питание в первые 1-2 сут обычно плохо воспринимается из-за депрессии функции пищеварительного тракта.

Вторая фаза («поворотная точка» в состоянии больного) длится в течение 1-2 дней и состоит в обратном развитии этих процессов с возвращением аппетита и интереса к действительности. У некоторых больных в это время может возникать полиурия, что как раз и отражает задержку жидкости в организме в первой фазе. В конце этой фазы или вскоре после нее (в пределах 6-7 сут. после операции) можно снимать швы, так как пролиферативные процессы в ране хорошо выражены. Рост соединительной ткани и ее укрепление продолжаются еще 2-3 нед. Эта фаза отражает период анаболизма азота, в течение которого пациент выздоравливает. Интересно, что заживление раны происходит даже при отрицательном азотистом балансе.

В раннем послеоперационном периоде больной находится в депрессии. Он ожидает и боится боли, поэтому необходимо адекватное обезболивание (но без угнетения кровообращения и дыхания). Обычно в пожилом возрасте пациенты нуждаются (и переносят) в меньших дозах обезболивающих средств, чем в молодом. Тем не менее доза наркотических анальгетиков индивидуальна для каждого. Вскоре после операции могут наблюдаться различные отклонения в деятельности нервной системы. Гипоксия, интоксикация лекарственными средствами, жидкостно-электролитный дисбаланс, тромбоз и эмболия сосудов головного мозга могут вызывать различные мозговые расстройства. При этом необходима быстрая и точная диагностика и своевременное начало лечения, для чего выполняют соответствующие анализы и осуществляют консультации специалистов.

После операции восполнение ОЦК должно быть полноценным и быстрым под контролем ответа организма - артериального давления, ЧСС, ЦВД. Шок может быть вызван инфарктом миокарда, но при этом ЦВД обычно в пределах нормы, или же инфаркт развивается на фоне отека легких. Следует иметь в виду, что ЭКГ в первые 48 ч может не регистрировать инфаркта миокарда. При шоке и доказанном инфаркте могут быть применены сосудосуживающие средства. Отек легких может быть купирован переведением больного в сидячее положение, назначением ингаляции кислорода, введением эуфиллина и дигоксина, проведением ИВЛ с положительным давлением на выдохе.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений важны поддержание оптимального ОЦК (ОЦП) и применение средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин), лечебная гимнастика, эластическое бинтование голеней и др. Тем не менее различные средства профилактики тромбоэмболии трудно оценить, так как осложнение это редкое и протекает вариабельно. При развившемся тромбофлебите применяют антикоагулянты, а при тромбоэмболии - прерывание вены между сердцем и источником эмболии. Так, при поверхностном тромбофлебите, осложненном тромбоэмболией, перевязывают вену проксимальнее места тромбоза.

Для предупреждения осложнений со стороны дыхательной системы послеоперационное лечение начинают с интратрахеальной аспирации до окончания анестезии. Интубационную трубку не удаляют до тех пор, пока не убеждаются в адекватности самостоятельной легочной вентиляции. Важно проведение дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки, частое поворачивание в постели и раннее вставание, полноценное откашливание мокроты и глубокое дыхание. Если больной не может полноценно откашливать скапливающуюся мокроту, необходима санационная бронхоскопия. При этом промывают бронхиальное дерево раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия, используя стерильные катетеры. При необходимости частых бронхоскопий лучше наложить трахеостому. Нужно помнить, что лихорадка в течение первых 2-3 сут. после операции чаще всего связана с респираторными осложнениями.

Одно из наиболее важных наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде - измерение объема выделенной мочи. Если мочевой катетер не вводился во время операции и если больной не выделил мочи в течение 12 ч после начала ее, мочевой пузырь должен быть катетеризирован. Постоянный катетер устанавливают, если приходится выпускать мочу чаще 2-3 раз в сутки. Олигурия и анурия любого происхождения должна быть корригирована немедленно, во-первых, путем правильного использования инфузионной терапии и, во-вторых, если другие средства не помогают, применением искусственной почки.

В послеоперационнном периоде необходимо своевременно возмещать жидкость и электролиты в соответствии с потерями, помня, что в первые 48 ч может наблюдаться задержка воды и натрия. Средний объем потерь жидкости через кожу, легкие и с мочой в первые сутки после операции обычно не превышает 2 л. Около 0,5 л больной может получить за счет метаболизма жиров. Если нет других значительных потерь (зонд, дренажи), 2-3 л жидкостей - адекватный объем инфузионной терапии в первые 1-2 сут. На 3-й день наступает диуретическая фаза, при этом необходимо следить за балансом электролитов (выводится калий). В этой фазе обычно наблюдается отрицательный азотистый баланс. Принципы парентерального питания необходимо соблюдать те же, что и в предоперационном периоде, корригируя только количество вводимого азота в зависимости от тяжести состояния и объема выполненной операции.

К дренажам следует относиться как к страховке - они дешевы и установление их не сложно во время операции, но они становятся очень дороги при развитии осложнений. Дренаж, установленный рядом с линией швов анастомоза, поможет профилактике перитонита при несостоятельности и образованию наружного свища без операции. Дренаж, по которому нет отделяемого, следует удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, лучше удалять его, постепенно подтягивая, чтобы канал дренажа зажил изнутри. Если дренаж стоит в полости гнойника, нельзя удалять его до тех пор, пока эта полость не закроется. При этом рекомендуется постоянная аспирация. Дренажи, которые устанавливают для защиты от несостоятельности швов, можно держать от 7 до 10 дней.

После операции рекомендуется как можно более раннее вставание с постели, но не против желания больного. Клинические наблюдения свидетельствуют, что дыхательные, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые, метаболические, эндокринные и другие нарушения быстрее нормализуются при активном ведении послеоперационного периода.

Очень важен тщательный контроль состояния послеоперационного шва. Сухие повязки лучше влажных, менять их следует по мере промокания или загрязнения либо при отклеивании. Принципиальная ежедневная смена повязок излишня. Необычно болезненная или чувствительная рана обычно инфицирована. Эти признаки могут появляться раньше, чем классические симптомы воспаления. Лихорадка в первые 3 дня после операции обычно не связана с раной. При нагноении раны необходимы ее адекватное дренирование и антибактериальная терапия. Гипопротеинемия, анемия, уремия и другие причины плохого заживления раны должны служить поводом к задержке снятия швов-до 21-го дня и более. Частой причиной расхождения раны служит сильный кашель и парез кишечника. Парез кишечника почти постоянно сопровождает абдоминальные операции из-за раздражения брюшины. Однако если парез держится больше 2-3 дней, надо искать другую причину его. Часто он может поддерживаться пневмонией, реже может наблюдаться из-за электролитных нарушений, например из-за дефицита калия.

Если возникает эвентрация, что обычно проявляется обильным промоканием повязки серозно-сукровичной жидкостью, необходима немедленная операция - ушивание эвентрации.

Таким образом, послеоперационное лечение больных, перенесших операции на желудке по поводу язвенной болезни и ее осложнений, в каждом конкретном случае имеет особенности, зависящие от многих факторов: характера основного заболевания и оперативного вмешательства (его объема), возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и др. В основном патофизиологические сдвиги в организме после операций на желудке, как правило, стереотипны, и лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на поддержание динамического равновесия процессов жизнедеятельности организма-гемодинамики, легочной вентиляции, водно-электролитного баланса, КОС и др. Своевременное поддержание этих процессов на физиологическом уровне обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений.

В типичных случаях в первые 2-3 сут. после резекции желудка и ваготомии исключают питание и питье через рот, проводят полное парентеральное питание и назогастральную декомпрессию с помощью постоянного зонда. В ряде случаев показано также и энтеральное питание с помощью тонкого зонда, проведенного в тонкую кишку еще в предоперационном периоде или во время операции. Показанием для этой процедуры служит тяжелое состояние пациента (например, значительное истощение при запущенном стенозе привратника), а также невозможность проводить полноценное парентеральное питание. Для энтерального питания существуют специальные смеси, можно для этой цели применять гидролизаты белков, а также любые другие смеси, самостоятельно приготовленные на основе бульона, молока и др. Начинают энтеральное питание в конце 1-х-в начале 2-х суток после операции, несмотря на имеющийся в это время парез кишечника - само энтеральное питание способствует его скорейшему разрешению. Смеси для энтерального питания вводят капельно, начиная с 500 мл в сутки и постепенно увеличивая этот объем до 2-2,5 л в сутки, если нет побочных эффектов (может иногда наблюдаться диарея, особенно на введение белковых гидролизатов). Внутривенные инфузии соответственно уменьшаются в объеме и проводятся только по показаниям (анемия, гипопротеинемия, электролитные нарушения и др.). Энтеральное питание проводят также и при некоторых послеоперационных осложнениях, таких как анастомозит, частичная несостоятельность швов анастомоза и др., ввиду его безопасности, физиологичности и возможности без особого труда длительно поддерживать состояние пациента на удовлетворительном уровне. Проводимое с той же целью парентеральное питание требует не только специальных препаратов, но и соблюдения строгой техники и постоянного биохимического контроля, что не всегда возможно в широкой практике.

Однако в большинстве случаев после резекции желудка и ваготомии период инфузионной терапии ограничивается ближайшими 2-3 днями. В это время проводят стимуляцию кишечника (прозерин, церукал), контролируют общие анализы крови и мочи, уровень диастазы в крови и в моче. Дренаж из брюшной полости обычно убирают в конце 1-х-начале 2-х суток после операции, когда по нему прекращается выделение серозно-сукровичной жидкости (обычно ее количество за 1-е сутки составляет 100-150 мл). На 2-3-и сутки обычно восстанавливается перистальтика. В это время удаляют назогастральный зонд (количество отделяемого, часто интенсивно окрашенного желчью, составляет по нему обычно от 100 до 300 мл за сутки) и разрешают больному пить. Сначала 1 стакан на сутки (кипяченая или минеральная вода без газа, несладкий жидкий чай с лимоном мелкими глотками по мере возникновения жажды), затем разрешают 3-4 стакана жидкости (на следующие сутки, состав жидкости тот же). В следующие сутки при отсутствии осложнений разрешают пить без ограничения, но малыми порциями. В это время можно принимать нежирный бульон, кисель, морс, молочнокислые продукты, несладкие соки. Внутривенные вливания, как правило, прекращают. Если не было самостоятельного стула, ставят очистительную клизму. Далее (5-6-е сутки) назначают более плотную, но щадящую диету - слизистые супы, жидкие каши и пюре, вареную нежирную рыбу, сыр, мясо в виде паровых рубленых котлет, тефтелей, биточков и др. На 7-8-е сутки снимают швы с раны, выполняют контрольные анализы крови и мочи. Ко времени выписки (9-11-е сутки) пациент питается в пределах диеты № 1, вполне активен и практически не предъявляет никаких жалоб. Без каких-либо специальных показаний ни рентгенологическое, ни эндоскопическое исследование в это время ему не показаны. При выписке даются рекомендации ограничения физической нагрузки, соблюдения режима питания и постепенного расширения диеты, а также санаторно-курортного лечения. Контрольное обследование проводят обычно не раньше чем через полгода после операции.

Некоторые особенности имеются у пациентов, перенесших СПВ по поводу дуоденальной язвы. Ввиду того что в большинстве случаев язва у них не удаляется, необходимо создать условия для ее скорейшего заживления. Хотя и без специального лечения язва в зависимости от размера после правильно выполненной СПВ заживает в сроки от 20 до 40 дней, некоторые случаи требуют особого подхода. Так, если в плане предоперационной подготовки проводилось лечение ГБО, то желательно продолжить курс ее и в ближайшем послеоперационном периоде. В любом случае идеальным является перевод пациента после операции на долечивание в терапевтический стационар, занимающийся реабилитацией подобных больных.

Такого долечивания не требуют пациенты после резекции желудка, но у них также есть свои особенности. Не следует рекомендовать им придерживаться молочной диеты - это самая распространенная ошибка. Такая пища провоцирует возникновение демпинг-синдрома, который является самым распространенным постгастрорезекционным расстройством. Мясо, рыба, овощи, каши гораздо лучше переносятся такими пациентами.

По-другому ведут послеоперационный период у больных после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии. Эти операции хотя и редко, но все же применяют в хирургическом лечении язвенной болезни и ее осложнений. В неосложненных случаях парентеральное питание проводят в течение 6-7 дней, поэтому для инфузионной терапии обычно катетеризируют центральную вену. Назогастральный или назоэнтеральный зонд, а также дренажи держат в среднем на сутки дольше. Чаще используют проведение тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку (или в тощую кишку ниже межкишечного анастомоза) ввиду необходимости более длительного исключения приема пищи через рот. На 5-6-е сутки после операции выполняют рентгенологический контроль проходимости и целости анастомоза с пищеводом. Для этого дают проглотить какой-либо водорастворимый контраст (верографин, билигност, гастрографин и др.). При отсутствии признаков несостоятельности анастомоза разрешают больному выпить стакан жидкости в течение суток. Если имеются какие-либо сомнения, лучше на следующий день сделать еще одно рентгеноконтрастное исследование, так как частичная несостоятельность пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза может выявиться и позже 5-6-х суток. Если все в порядке, дальше поступают так же, как и после резекции желудка или ваготомии: постепенно увеличивают объем жидкости, выпиваемой больным, и расширяют качественный состав пищи. При гладком течении послеоперационного периода больных выписывают обычно на 12-14-й день. Если при контрольном рентгенологическом исследовании выявляют частичную несостоятельность анастомоза без затеков контраста в свободную брюшную полость, исключают кормление и прием жидкости через рот, проводят полное парентеральное питание (а лучше энтеральное с помощью зонда, проведенного посредством эндоскопа, если зонд не был установлен во время операции), антибактериальную терапию.

Таким образом, ближайший послеоперационный период после вмешательств на желудке по поводу язвенной болезни в большинстве случаев протекает довольно легко, чему залогом служат соответствующая предоперационная подготовка и тщательная операционная техника. Однако следует иметь в виду возможность развития различных осложнений, большинство из которых типичны и могут быть успешно устранены при правильном подходе.

2. Послеоперационные осложнения

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни являются серьезными вмешательствами и, несмотря на детально разработанную технику, могут сопровождаться различными осложнениями. Можно выделить довольно большую группу осложнений, возникающих во время операции и связанных с различными погрешностями в хирургической технике (ранение элементов печёночно-двенадцатиперстной связки при пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки, повреждение селезенки, перфорация пищевода при ваготомии и др.). Не замеченные во время операции и вовремя не устраненные, эти осложнения вскоре приводят, как правило, к тяжелым последствиям. Существует ряд приемов, обеспечивающих профилактику возникновения подобных осложнений во время операции, так как большинство из них типичны. В любом случае точное знание анатомии и возможных анатомических изменений в результате патологического процесса, аккуратное обращение с тканями, строгое соблюдение последовательности этапов операции, совершенствование техники вмешательства являются наилучшими способами профилактики подобных осложнений.

Существует большая группа осложнений, связанных с наркозом, операционной травмой, вскрытием брюшной полости и просветов полых органов пищеварительного тракта, а также и с сопутствующими заболеваниями. К ним относятся, например, шок, ателектаз легких, пневмония (тяжелее всего протекает, как правило, аспирационная пневмония), тромбоэмболия, инфаркт миокарда, спаечная кишечная непроходимость, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, нагноение раны, эвентрация и др.

Наконец, целесообразно выделять осложнения, специфичные для операций на желудке при язвенной болезни, такие как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, кровотечение из линии швов, нарушение эвакуации из желудка и др. Кроме этого, выделяют также ранние осложнения (например, кровотечение или панкреатит) и поздние (например, внутренние грыжи и непроходимость кишечника, поддиафрагмальный абсцесс и др.).

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Это одно из наиболее частых и тяжелых осложнений резекции желудка по Бильрот-II. Частота этого осложнения колеблется, по данным разных авторов, и составляет в среднем 3% (от 0,1 до 9%). В возникновении несостоятельности швов вообще играет роль ряд факторов, из которых следует указать анемию и гипопротеинемию, алиментарное истощение, растяжение из-за повышения внутрипросветного давления и, наконец, факторы технического плана. Хорошая хирургическая техника - точное сопоставление стенок сшиваемых органов без натяжения и выворачивания слизистой оболочки, сохранение достаточного кровоснабжения без излишней мобилизации стенок органа, использование атрав-матичных инструментов и шовного материала, недопустимость излишне тугого затягивания швов, грозящего развитием некроза - вот основные правила, позволяющие свести до минимума опасность несостоятельности швов. Однако при низко расположенных пенетрирующих дуоденальных язвах часто встречаются очень значительные технические трудности при обработке дуоденальной культи, когда надежно укрыть ее не представляется возможным. При этом всегда надо дренировать не только подпеченочное пространство, но вводить также зонд для постоянной декомпрессии в течение 3-5 дней непосредственно в приводящую петлю к культе двенадцатиперстной кишки. Это одно из наиболее эффективных средств профилактики тяжелого осложнения и может помочь в самых трудных случаях. Необходимо иметь в виду, что несостоятельность швов дуоденальной культи занимает первое место среди причин смерти больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Естественно, несостоятельность чаще всего наблюдается в случаях «трудной» дуоденальной культи, т. е. при низких пенетрирующих в головку поджелудочной железы язвах. Это является одной из причин значительно более низкого числа осложнений и смертности после селективной проксимальной ваготомии по сравнению с резекцией желудка при язве двенадцатиперстной кишки.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки возникает обычно на 3-7-й день после операции и проявляется болями в эпигастральной области и правом подреберье, часто иррадиирующими в спину, лопатку, надплечье или правую половину шеи. Осложнение может протекать по трем основным вариантам: с развитием разлитого перитонита и бурным клиническим течением, требующим экстренной релапаротомии; с образованием гнойника в подпеченочном пространстве, прорывом его наружу и образованием дуоденального свища; с образованием воспалительного инфильтрата в правом подреберье с последующим его рассасыванием. Понятно, что на развитие того или иного варианта несостоятельности дуоденальной культи оказывает влияние целый ряд факторов общего и местного порядка: состояние репаративных возможностей организма, степень несостоятельности и сроки ее развития, наличие или отсутствие дренажа в подпеченочном пространстве и др.

Диагноз несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, как правило, не труден. В сомнительных случаях следует склоняться в пользу экстренной релапаротомии. Успех ее тем вероятнее, чем раньше она предпринята. Объем операции должен быть минимальным - попытки повторно ушить культю двенадцатиперстной кишки следует признать необоснованными. Это, как правило, невозможно сделать в условиях гнойного воспаления. Санация и дренирование брюшной полости, особенно области несостоятельности, являются методом выбора. Иногда для более надежного и быстрого создания наружного дуоденального свища кишку через дефект дренируют по Уэлчу (с оборачиванием дренажа сальником). В дальнейшем проводят консервативное лечение (антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, перевязки, мероприятия, направленные на снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и др.). При больших потерях кишечного содержимого из свища целесообразно обратное введение его через назогастральный зонд (лучше зонд провести с помощью эндоскопа ниже анастомоза - в отводящую петлю, если зонд не был поставлен во время операции). Сформировавшийся трубчатый дуоденальный свищ,

как правило, закрывается самостоятельно. При отсутствии тенденции к заживлению в течение нескольких недель целесообразно ставить показания к повторной операции - закрытию свища (впервые подобное вмешательство выполнил В.А. Оппель в 1920 г.). Свищ выделяют до стенки кишки и иссекают, ушивая дефект в кишке двухрядным швом. При этом следует попытаться выяснить причину, поддерживающую длительное существование свища, как правило, она заключается в наличии того или иного препятствия для адекватного опорожнения приводящей петли (различные ее перегибы, Сдавление спайками и др.) или отводящей петли анастомоза (например, перегиб в области связки Трейтца). В таких случаях рассечение спаек, связки Трейтца или наложение брауновского анастомоза способствует надежному заживлению дуоденальной культи. Опять же дренирование подпеченочного пространства и назогастральная или назодуоденальная декомпрессия при таких операциях обязательны.

Несостоятельность швов желудочноеюнального и желудочнодуоденального анастомозов. Является редким, но очень опасным осложнением. Чаще всего это следствие каких-либо технических погрешностей (избыточная мобилизация с нарушением кровоснабжения, слишком редкие или грубые швы, недостаточная мобилизация культи желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловливающие натяжение анастомоза и др.). Способствующими условиями могут быть атрофия стенок желудка при декомпенсированном стенозе и воспалительные изменения стенок желудка и кишки, моторно-эвакуаторные нарушения с повышением внутрипросветного давления, а также общие факторы - анемия, гипопротеинемия, диабет и др.

Несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза развивается также чаще всего на 3-5-й день после операции и проявляется клиникой перитонита. При расхождении гастродуоденоанастомоза боли локализуются преимущественно в правой половине живота, при несостоятельности гастроеюноанастомоза - в левой. При сомнительной клинической картине помочь может рентгеноконтрастное исследование с любым водорастворимым контрастным веществом. Полипозиционное рентгенологическое исследование в этих случаях позволяет обнаружить выход контраста за контуры культи желудка и кишки в области анастомоза. При ранней несостоятельности с выраженной клинической картиной или выявленными рентгенологически большими затеками контраста в свободную брюшную полость необходимо больного экстренно оперировать, как при любом другом перитоните. Наиболее оптимальным вариантом операции является ушивание дефекта в анастомозе с укреплением линии швов сальником на ножке. При этом после санации брюшную полость обязательно дренируют и налаживают внутрипросветную декомпрессию с помощью постоянного назогастрального зонда. Целесообразно провести также тонкий зонд для питания в тощую кишку. Иногда для этих целей накладывают декомпрессивную гастростому и еюностому для питания. Если операция предпринимается немедленно после возникновения осложнения и перитонит еще не успел развиться, можно выполнить реконструкцию из Бильрот-I в Бильрот-II (конечно, при более или менее удовлетворительном состоянии пациента). В других случаях следует предпочесть ушивание несостоятельности. Для этого в случае необходимости проводят дополнительную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, а культи желудка по большой кривизне с пересечением одной-двух коротких артерий у нижнего полюса селезенки, чтобы снять натяжение с анастомоза. При большом дефекте в анастомозе, возникающем, как правило, из-за некроза стенки желудка или кишки, можно попытаться сформировать наружный желудочный свищ на дренаже (типа гастростомы).

Если несостоятельность гастроэнтероанастомоза развивается при наличии дренажа в брюшной полости, проявляясь истечением по нему желудочного и кишечного содержимого, без явлений перитонита, возможно консервативное лечение. Однако следует учесть, что потери желудочного и кишечного сока через такой свищ, как правило, очень велики, компенсировать их только внутривенными инфузиями, без возвращения секретов в кишечник, очень трудно, практически невозможно. Больной может умереть от прогрессирующего истощения, так как чем дольше существует свищ, тем меньше шансов на успех реконструктивной операции.

При другом варианте несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза она возникает в более поздние сроки и проявляется развитием воспалительного инфильтрата в эпигастральной области. При отсутствии значительных затеков контраста за контуры анастомоза такую несостоятельность можно лечить консервативно, применяя назогастральную декомпрессию, антибиотики, парентеральное и энтеральное зондовое питание. Иногда образующийся гнойник вскрывается в рану и формируется наружный желудочный свищ. В любом случае повторная своевременная операция при таких осложнениях дает лучший эффект, чем консервативное лечение.

Несостоятельность швов пищеводно-желудочного и пищеводно-тонкокишечного анастомозов. Это тяжелое осложнение проксимальной резекции желудка и гастрэктомии. Оно часто приводит к развитию перитонита и является главной причиной смерти больных после резекции кардиальной части и гастрэктомии. Причины несостоятельности пищеводных анастомозов аналогичны описанным выше, но здесь особое значение мы придаем технике формирования анастомоза. Меньшее значение этот фактор имеет при использовании механических сшивающих аппаратов, анастомоз при этом получается более или менее стандартным. Однако из-за отсутствия возможности использования аппаратов, не раздавливающих линию шва, а оказывающих на нее дозированную нагрузку, мы предпочитаем ручные швы. И при резекции кардиальной части, и при гастрэктомии мы формируем анастомоз конец в конец двумя рядами швов. При этом большое значение имеет симметричное расположение швов, точное соприкосновение стенок сшиваемых органов, плотное их сопоставление без излишнего затягивания узлов, сохранение достаточного кровоснабжения линии анастомоза. Если при контрольном рентгенологическом исследовании на 5-6-е сутки после операции (его мы обязательно выполняем всем больным) отмечается затек контрастного вещества за контуры анастомоза (при инвагинационном анастомозе по типу чернильницы-непроливайки такой затек имеет обычно вид «усика»), исключаем питание через рот, проводим парентеральное и энтеральное зондовое питание, антибактериальную терапию и контролируем с помощью рентгеноконтрастного исследования динамику заживления анастомоза каждые 3-5 дней. Обычно при таком лечении в течение 1-2 нед анастомоз заживает. Если несостоятельность протекает с выраженной клинической картиной (боли в эпигастральной области и в левом подреберье, иррадиирующие в ключицу, шею, плечо; напряжение мышц живота, сухость во рту, лихорадка, лейкоцитоз) и при рентгенологическом исследовании находят значительный дефект в анастомозе, больного следует экстренно оперировать. Объем операции должен быть минимальным - санация брюшной полости и полноценное дренирование зоны анастомоза с проведением в тонкую кишку зонда для кормления. В послеоперационном периоде проводят мероприятия с целью создания наружного свища, который обычно имеет тенденцию к быстрому заживлению. К сожалению, часто такие пациенты умирают от прогрессирующего перитонита, медиастинита, плеврита и других осложнений.

Ишемический некроз культи желудка. Это редкое осложнение резекции желудка, но чрезвычайно опасное для жизни пациента. Проявляться оно может как несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, точно диагноз устанавливают во время релапаротомии. Данное осложнение практически полностью можно отнести в группу осложнений, возникающих из-за технических погрешностей во время операции. Мобилизация желудка без учета особенностей кровоснабжения его верхней половины, а также некоторые случайности во время операции (например, повреждение селезенки и спленэктомия с перевязкой основного ствола селезеночной артерии и, следовательно, нарушением кровоснабжения через короткие артерии) являются главными причинами такого осложнения. При развитии ишемического некроза только экстирпация культи желудка может спасти жизнь больного.

Кровотечение. Послеоперационное кровотечение является грозным осложнением раннего послеоперационного периода.

Может быть кровотечение в свободную брюшную полость и в просвет желудочно-кишечного тракта. Частота этого осложнения, по данным разных авторов, в среднем около 2%.

Кровотечение в брюшную полость происходит обычно из ненадежно перевязанных сосудов при соскальзывании лигатуры, из рассеченных спаек, при незамеченном ранении капсулы селезенки, из оставленного на поджелудочной железе кратера от пенетрирующей язвы и др. Редко кровотечение может наблюдаться из сосудов брюшной стенки при грубом формировании контрапертур для дренажей скальпелем на всю толщину брюшной стенки. Наиболее простым и надежным средством контроля гемостаза является дренаж. Мы широко применяем дренирование подпеченочного пространства при всех видах резекции желудка, левого поддиафрагмального пространства - при ваготомии, гастрэктомии и резекции кардиальной части желудка. Поступление крови по дренажам больше 150-200 мл в течение ближайших 2-3 ч после операции при падении показателей красной крови в анализах служит причиной экстренной релапаротоми. Затягивание с повторной операцией чревато тяжелыми последствиями. Необходимо учитывать, что по дренажу чаще всего выделяется наружу только часть излившейся в брюшную полость крови. При релапаротомии обычно находят много жидкой крови и сгустков под диафрагмой и в боковых каналах. Тщательное выявление и устранение источника кровотечения, санация и дренирование брюшной полости составляют сущность повторной операции при этом осложнении.

Чаще наблюдают послеоперационное кровотечение в просвет желудка или кишки. Источником его могут быть сосуды культи желудка или кишки в области анастомоза, сосуды «малой кривизны» культи желудка при ненадежном ее ушивании, сосуды культи двенадцатиперстной кишки, язва, оставленная в двенадцатиперстной кишке при резекции на выключение, незамеченная язва желудка при резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, наконец, острая язва (язвы) в культе желудка или геморрагический гастрит. Кровотечение из зоны анастомоза или из ушитой «малой кривизны» культи желудка проявляется обычно в первые часы после операции поступлением крови по назогастральному зонду. Если, несмотря на проведение гемостатической терапии, промывания культи желудка холодным изотоническим раствором хлорида натрия, кровотечение не останавливается, следует выполнить экстренную эндоскопию. С помощью эндоскопа возможна коагуляция или склерозирование кровоточащего сосуда. Если нет возможности выполнить экстренную эндоскопию или эндоскопическая остановка кровотечения не удается, показана экстренная релапаротомия. Выполняют гастротомию параллельно линии швов желудочно-кишечного соустья и прошивают 8-образным швом найденный кровоточащий сосуд или острую язву. При кровотечении из выключенной язвы в дуоденальной культе хороший эффект может оказать прошивание и перевязка гастродуоденальной артерии.

Повреждение внепеченочных желчных протоков. Этот вид осложнений возникает обычно во время резекции желудка, предпринимаемой по поводу пенетрирующих в поджелудочную железу или печёночно-двенадцатиперстную связку больших язв двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся массивным воспалительным инфильтратом, резко изменяющим анатомические взаимоотношения в данной области. Воспалительные изменения затрудняют ориентировку в расположении и границах анатомических слоев как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов и тканей. Причем язва может пенетрировать в интрапанкреатическую часть общего желчного протока, в ее дне может открываться добавочный проток поджелудочной железы. На практике могут встретиться различные варианты повреждения внепеченочных желчных путей: сдавление или прошивание общего желчного протока во время укрытия культи двенадцатиперстной кишки, пристеночное его ранение, пересечение его вместе с главным протоком поджелудочной железы. Оптимальным вариантом является тот, когда повреждение желчных протоков выявляется непосредственно во время операции - появление желчи в ране или в дренаже (когда больной еще не снят с операционного стола) диктует необходимость тщательной ревизии билиопанкреатодуоденальной зоны. Выделяют общий желчный проток из окружающих тканей, выполняют холангиографию, зондируют протоки после холедохотомии. В случае необходимости выполняют первичный шов общего желчного протока атравматичными иглами на Т-образном дренаже. При пристеночном ранении протока выполняют ушивание дефекта также с наружным дренированием - если была выполнена холедохотомия, то лучше дренировать проток Т-образным дренажом. В других случаях достаточно его дренирования через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому после удаления желчного пузыря.

Чаще повреждение желчных протоков выявляется через несколько дней после операции при возникновении у больного механической желтухи. Диагностика может осложняться тем, что повреждение протоков часто сопровождается реактивным панкреатитом, а это осложнение также может протекать с желтухой. Установление диагноза может быть облегчено, если по дренажу из подпеченочного пространства поступает желчь-тогда надо ставить показания к срочной релапаротомии. В других случаях следует иметь в виду, что любая желтуха неясного происхождения, а тем более если имеются основания для подозрения о возможности повреждения протока, служит показанием к проведению прямой холангиографии. Наиболее информативными методами контрастирования желчных протоков являются чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), ретроградная панкреатикохолангиография (РПХГ) и лапароскопическая холецистохолангиография (ЛСХГ). В ближайшем послеоперационном периоде наиболее приемлемы две первые методики, причем ценность РПХГ состоит еще и в том, что она позволяет контрастировать через БСД и панкреатические протоки, и тем самым выявить их возможные повреждения. Однако все эти методики достаточно сложны, требуют специального оборудования и навыков оператора и не свободны от возможных осложнений, в том числе и тяжелых. Такие исследования и повторные реконструктивные операции на желчных протоках должны выполняться в специализированном стационаре. При этом большую роль играет интраоперационное рентгеноконтрастное исследование желчных протоков с помощью рентгенотелевизионной установки.

Возможны различные варианты реконструктивных операций при повреждении желчных и панкреатических протоков (билиодигестивные анастомозы) - сшивание концов протока на транспеченочном дренаже, холедоходуоденостомия и холедохоеюностомия, панкреатикоеюностомия и др. В любом случае необходимо помнить о возможности таких осложнений и избегать грубых манипуляций в билиопанкреатодуоденальной зоне. Одним из простых и действенных приемов для правильной ориентации в анатомической ситуации, особенно при низких пенетрирующих язвах, является открытая обработка культи двенадцатиперстной кишки с ревизией кишки пальцем. Своевременная профилактика повреждений желчных и панкреатических протоков дает возможность избежать повторных, часто сложных многократных операций. Здесь еще раз уместно подчеркнуть преимущества СПВ при дуоденальной язве по сравнению с резекцией желудка - при СПВ подобных осложнений не бывает.

Послеоперационный панкреатит является серьезным осложнением резекции желудка, но может встречаться и после ваготомии. Частота острого панкреатита после операций на желудке, по данным ряда авторов, колеблется от 0,6 до 6%. Легкие формы послеоперационного панкреатита, проявляющиеся в основном повышением уровня амилазы в крови и в моче, не имеют большого клинического значения. Однако тяжелый панкреатит является одной из основных причин, наряду с несостоятельностью дуоденальной культи, смертности после резекции желудка по поводу язвенной болезни.

Причины возникновения послеоперационного панкреатита разнообразны. Многие авторы придают значение травме поджелудочной железы во время операции. Действительно, повреждение ткани поджелудочной железы встречается сплошь и рядом при мобилизации двенадцатиперстной кишки, укрытии ее культи и др. Однако мы не склонны придавать этому большое значение. Выполняя на протяжении ряда лет при раке желудка расширенную лимфаденэктомию, которая сопровождается удалением капсулы поджелудочной железы, спленэктомией и мобилизацией головки, хвоста и тела поджелудочной железы по задней стенке до верхних брыжеечных сосудов, мы ни разу не наблюдали тяжелого панкреатита. По-видимому, основную роль в развитии этого осложнения играет повреждение панкреатических протоков и создание условий для застоя секрета в них (гипертензия в двенадцатиперстной кишке и приводящей петле). Следует иметь в виду возможность развития панкреонекроза также и при нарушении кровоснабжения железы (перевязка гастродуоденальной или селезеночной артерий и др.).

Клиническая картина послеоперационного панкреатита нередко полиморфна и маскируется другими нарушениями, свойственными ближайшему послеоперационному периоду, тем более что в ряде случаев панкреатит может протекать и без диастазурии. Боли в животе, парез кишечника, тахикардия, сухость во рту, избыточное выделение серозно-сукровичной жидкости по дренажам должно наводить на мысль о развитии панкреатита. Одним из характерных клинических симптомов послеоперационного панкреатита является сильная жажда, несмотря на адекватную инфузионную терапию больной часто просит ледяной воды. Тем не менее прием жидкости через рот сопровождается, как правило, повторной рвотой. Упорная атония желудка и парез кишечника, а также желтуха, нарастающая интоксикация и гипертермия имеют большое значение в диагностике послеоперационного панкреатита, хотя иногда он может протекать почти бессимптомно, вплоть до развития последующих тяжелых осложнений (парапанкреатическая флегмона и др.). При других вариантах течения острого панкреатита на первый план могут выступать явления сердечно-сосудистой недостаточности (гипотония, тахикардия, цианоз и др.).

Лечение послеоперационного панкреатита должно быть направлено на создание функционального покоя поджелудочной железе, угнетение ее внешнесекреторной функции и инактивацию ферментов, борьбу с шоком, интоксикацией, инфекцией, коррекцию водно-электролитного баланса, профилактику почечной и печеночной недостаточности.

Запрещают прием пищи и воды, проводят полное парентеральное питание. При этом осуществляют постоянную назогастральную декомпрессию. Назначают холод на эпигастральную область, атропин по 1 мл 0,1% раствора 2-3 раза в сутки подкожно. Внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, тзалол, гордокс до 200 000-300000 ЕД в сутки), а также 5-фторурацил в дозе 5-10 мг/кг массы тела на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно один раз в сутки в течение 2-3 дней. При панкреатите, развившемся после проксимальной резекции желудка, и гастрэктомии от лечения 5-фторурацилом лучше воздержаться, так как он ингибирует не только воспалительный процесс в поджелудочной железе, но и репаративные процессы в области пищеводного анастомоза. А тяжелый панкреатит нередко протекает параллельно с несостоятельностью анастомоза (или культи двенадцатиперстной кишки), что, естественно, утяжеляет состояние больного и осложняет прогноз.

С дезинтоксикационной целью вводят солевые растворы и растворы глюкозы с эуфиллином, гемодез. Полное парентеральное питание проводят по описанной выше методике. Применяют антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия.

При безуспешности консервативного лечения и нарастании интоксикации, развитии клиники перитонита больного необходимо оперировать. Объем операции, как правило, минимальный - санация и дренирование брюшной полости, опорожнение парапанкреатических гнойников, секвестрэктомия, дренирование общего желчного протока или холецистостомия. К сожалению, результаты оперативного лечения послеоперационного панкреатита неудовлетворительны. Летальность при этой патологии достигает 50-70%.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Это одно из наиболее частых осложнений резекции желудка и ваготомии. Причины этих нарушений могут быть динамическими и механическими. Моторная активность желудка угнетается в результате операционной травмы, ваготомии, нарушений водно-электролитного баланса. Нарушению моторно-эвакуаторной функции культи желудка способствуют послеоперационный панкреатит, воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Имеет значение также и дооперационное состояние желудка - чем выраженнее угнетение моторики при декомпенсированном стенозе привратника, тем больше вероятность развития моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде. Однако наиболее частой причиной нарушения эвакуации из культи желудка в послеоперационном периоде является анастомозит.

Воспалительные изменения могут развиваться как в самом желудочно-кишечном анастомозе, так и вокруг него. Образующийся при этом воспалительный инфильтрат может сдавливать анастомоз или отводящую петлю. В возникновении анастомозита играют роль разнообразные факторы, среди них необходимо выделить травматизацию тканей (механическую и термическую), химическое их раздражение и аллергическую реакцию на шовный материал, склонность организма к гиперпластическим процессам.

Воспалительный отек тканей в области анастомоза возникает закономерно в первые дни после операции, но степень его и устойчивость могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей. Анастомозит реже встречается после резекции желудка по Бильрот-II и чаще-после резекции по Бильрот-I. Этот факт общеизвестен, но тем не менее дело тут не в способе резекции, а в ширине анастомоза. При резекции по Бильрот-II анастомоз, как правило, накладывают более широкий и, даже если возникает анастомозит, клинические проявления его могут отсутствовать. Наоборот, при резекции по Бильрот-I с прямым гастродуоденоанастомозом диаметр соустья ограничен шириной кишки и поэтому нарушения желудочной эвакуации вследствие анастомозита здесь более вероятны. В большинстве случаев анастомозит ничем себя не проявляет, так как отек тканей занимает только слизистую оболочку и подвергается обратному развитию в течение 5-7 послеоперационных дней. Однако в ряде случаев отек постепенно переходит на мышечную и серозную оболочки, в области анастомоза формируется воспалительный инфильтрат и эвакуаторные расстройства принимают обычно затяжной характер.

Клинически анастомозит проявляется чувством полноты и тяжести в эпигастральной области, тошнотой, срыгиванием и многократной рвотой в течение суток желудочным содержимым при резекции по Бильрот-I и содержимым с примесью желчи после резекции по Бильрот-П. Все эти явления усиливаются при начале кормления больного. Эрозивно-язвенный анастомозит может сопровождаться также и выраженным болевым синдромом. При прогрессировании процесса и отсутствии должного лечения нарастают явления обезвоживания и электролитных нарушений.

Диагноз анастомозита подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором бариевая взвесь не проходит из культи желудка в кишку или задерживается в культе желудка в течение нескольких часов. При эндоскопическом исследовании анастомоз обычно отечен, гиперемирован, резко сужен. На слизистой оболочке в области анастомоза могут выявляться эрозии или язвы. В этом случае пройти эндоскопом через анастомоз часто не удается из-за выраженной болезненности. Культя желудка при этом значительно эктазирована, натощак содержит много жидкости и слизи, остатков съеденной пищи.

При появлении признаков нарушения желудочной эвакуации больному запрещают прием пищи и жидкости, выполняют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Во время эндоскопии всегда желательно провести тонкий зонд в кишку ниже анастомоза для последующего энтерального питания. В культю желудка устанавливают зонд для декомпрессии и промывания ее растворами лекарств (адреналин, кортикостероиды, антибиотики и др.). При нарушении эвакуации из культи желудка за сутки может выделяться до 1,5-2 л застойного содержимого - его всегда желательно вводить в кишку по тонкому зонду для питания. Одновременно проводят коррекцию водно-электролитного и белкового обмена, осуществляют общеукрепляющую, противовоспалительную и дегидратационную терапию. Для лечения анастомозита можно применять противовоспалительную рентгенотерапию, но, к сожалению, она дает заметный эффект только в начальных его стадиях (на 2-3-и сутки после операции), когда еще нет четких клинических данных, наталкивающих клинициста на мысль о возможности такого осложнения. Консервативное лечение в сочетании с энтеральным питанием продолжают до 2-3 нед, в результате чаще всего анастомозит разрешается (для контроля за динамикой процесса периодически выполняют рент-геноконтрастное исследование культи желудка). Однако в редких случаях инфильтрат в области анастомоза, несмотря на комплексное лечение, приобретает хрящевую плотность, вовлекая в воспалительный процесс и окружающие ткани. В этих случаях при повторной эндоскопии пройти эндоскопом через анастомоз не удается из-за его ригидности и стеноза. Тогда приходится ставить показания к повторной операции, которая заключается обычно в наложении еще одного анастомоза, но план ее может изменяться в каждом конкретном случае (перевод анастомоза из Бильрот-I в Бильрот-II, ререзекция по Ру, гастроэнтеростомия при непроходимости гастродуоденоанастомоза в случае ваготомии и др.).

Реже встречаются другие причины нарушения эвакуации из культи желудка - внутренние грыжи и различные перегибы и сдавления приводящей и отводящей петель в области анастомоза, в том числе и в окне брыжейки поперечной ободочной кишки; инвагинация тощей кишки в культю желудка и др. При этом может возникать так называемый острый синдром приводящей и отводящей петель, что может вызывать в свою очередь несостоятельность дуоденальной культи, некроз двенадцатиперстной кишки и другие тяжелые осложнения.

Причиной подобных осложнений чаще всего являются технические ошибки во время операции, связанные с неправильно выбранной длиной приводящей и отводящей петель, неправильным расположением анастомоза по отношению к поперечной ободочной кишке, пренебрежением тщательной фиксацией брыжейки поперечной ободочной кишки к культе желудка при позадиободочном анастомозе, неправильным выбором места и размеров межкишечного соустья при впередиободочном анастомозе и др. Различные внутренние ущемления и завороты кишки вокруг анастомоза, а также кишечно-желудочная инвагинация обычно проявляются как высокая кишечная непроходимость с бурной клинической картиной. Лечение должно быть только оперативным после кратковременной подготовки (инфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитного баланса и ОЦК, быстро и резко нарушающихся из-за обильной рвоты желудочным содержимым и желчью). Операция заключается в освобождении ущемленной петли и ушивании дефекта в брыжейке. При омертвении кишки производят ее резекцию. Прогноз при таких осложнениях весьма серьезен. Особенно тяжелая ситуация возникает при некрозе приводящей петли и двенадцатиперстной кишки, когда для спасения больного необходима дуоденэктомия - операция сама по себе весьма тяжелая. В связи с этим нужно больше внимания уделять профилактике подобных осложнений, тщательно соблюдая технику операции и очередность выполнения ее этапов.