Особенности протекания послеоперационного периода

Повреждения пищевода. Этот вид осложнений наблюдается редко и относится к техническим ошибкам при выполнении ваготомии. Причиной могут быть грубые манипуляции по выделению пищевода из окружающих тканей, слишком глубокое рассечение мышечного слоя в поперечном направлении (для большей полноты ваготомии), сквозное прошивание стенки пищевода при формировании фундопликационной манжетки. В любом случае лучше, если повреждение замечено во время операции. Дефект ушивают - лучше слизистую оболочку с подслизистой основой и мышечную оболочку раздельно, а затем место ушивания прикрывают фундопликационной манжеткой, причем стенку желудка дополнительно подшивают узловыми швами к стенке пищевода по периметру ушитого перфорационного отверстия. Дренирование брюшной полости и назогастральная декомпрессия обязательны. Питание через рот лучше исключить на 5-6 дней и начинать его только после рентгенологического контроля целости стенки пищевода (с водорастворимым контрастом).

При незамеченной во время операции перфорации или при развитии ее через несколько дней после операции (например, в результате некроза стенки пищевода при излишне настойчивой диатермокоагуляции кровоточащих сосудов во время циркулярной миотомии) возможны в основном два варианта клинического течения. При развитии картины перитонита и подтверждении рентгенологическим исследованием затеков контраста в свободную брюшную полость необходима экстренная релапаротомия, ушивание дефекта пищевода, если это возможно в воспаленных тканях, и прикрытие его фундопликационной манжеткой, дренирование области перфорации. При этом оправданно наложение гастростомы, во-первых, для декомпрессии желудка, а во-вторых, для полноценного питания в последующем, когда сформируется наружный пищеводный свищ.

В других случаях общие явления интоксикации и перитонита отсутствуют, дефект в стенке пищевода обнаруживается или по отделяемому через дренаж, или при рентгенологическом исследовании. В таком случае исключение питания через рот, парентеральное и энтеральное зондовое питание, антибактериальная терапия показаны для отграничения воспалительного процесса и затем формирования наружного свища. Лечение может быть длительным-в течение нескольких недель, но пищеводные свищи имеют тенденцию к спонтанному заживлению, если только нет желудочно-пищеводного рефлюкса. В таких случаях отделяемое через свищ резко увеличивается в объеме, не давая ему заживать.

Это служит показанием к повторной антирефлюксной операции, создающей для свища и пищевода функциональный покой.

Повреждения селезенки. Встречаются как при резекции желудка, так и при ваготомии, но при последней операции чаще из-за того, что почти на протяжении всего вмешательства приходится оттягивать желудок книзу за большую кривизну для лучшей визуализации веток блуждающих нервов в малом сальнике. При излишне энергичной тракции, особенно при наличии спаек селезенки с диафрагмой и стенкой желудка, может возникнуть повреждение. Чаще всего это надрыв капсулы селезенки, который также сопровождается значительным и трудноостанавливаемым кровотечением. Из всех средств консервативной остановки кровотечения из селезенки самым простым и доступным является диатермокоагуляция места надрыва выпуклой частью ложки Фолькманна соответствующего размера или подобным инструментом. Коагуляция пинцетом или самим электродом обычно только усиливает кровотечение. Прижатие кровоточащего места гемостатической губкой или прошивание редко позволяют добиться успеха.

При более обширных повреждениях приходится делать спленэктомию. При этом необходимо помнить, что СПВ нарушает нормальное кровоснабжение кардиальной части и дна желудка, которое осуществляется теперь за счет интраорганных анастомозов, в основном за счет коротких артерий в воротах селезенки. Поэтому удалять селезенку следует по пульпе, сохраняя неповрежденными селезеночную и короткие артерии желудка. Заканчивать операцию следует обязательно дренированием поддиафрагмального пространства с целью контроля гемостаза.

Ишемический некроз малой кривизны и кардиальной части желудка. Некроз малой кривизны-редкое, но достаточно постоянно описываемое в литературе тяжелое осложнение СПВ. Некроз может возникать в силу описанных выше причин, особенно когда для формирования фундопликационной манжетки приходится перевязывать одну-две короткие артерии у верхнего полюса селезенки, что еще больше нарушает кровоснабжение проксимальных отделов желудка и малой кривизны. Осложнение может протекать с развитием перитонита и тогда диагностируется на операции. В других случаях частичный некроз желудочной стенки (особенно слизистой оболочки) может протекать под маской острой (иногда перфоративной) язвы. В зависимости от обширности поражения стенки желудка выполняют операцию того или иного объема -локальное иссечение некротизированного участка или проксимальная резекция желудка. Перитонизация малой кривизны как завершающий этап СПВ может помочь профилактике перфорации при развитии частичного некроза желудочной стенки. Среди методов распознавания возможности ишемических повреждений стенки желудка называют интраоперационную рН-метрию - значительное повышение показателей рН (больше 6,7) без плотного прижатия зонда к слизистой оболочке свидетельствует о нарушении кровотока.

Дисфагия. После любых видов ваготомии в 5-15% случаев, по данным различных авторов, в раннем послеоперационном периоде наблюдается дисфагия. Как правило, она преходящая, но может иногда развиваться и стойкая дисфагия, требующая специального лечения. Возникновение дисфагии связывают с травмой брюшной части пищевода, нарушением его кровоснабжения и иннервации, приводящим к дискоординации моторики, а также придают значение развитию гематом и инфильтратов вокруг пищевода. Однако наиболее реальная причина дисфагии после СПВ - так называемая гиперфункция фундопликационной манжетки, наложенной слишком плотно и сдавливающей брюшную часть пищевода. Для профилактики такого осложнения манжетку следует формировать на толстом зонде, введенном в пищевод, достаточно мобилизовать дно желудка, чтобы манжетка ложилась свободно. Если возникающая после операции легкая дисфагия не проходит в течение недели и если при рентгенологическом исследовании выявляется задержка контрастного вещества в пищеводе над пищеводно-желудочным переходом, эффективным средством лечения является пневматическая баллонная кардиодилатация. Один-два сеанса дилатации позволяют навсегда избавить больного от дисфагии.

Другой причиной дисфагии может быть пептический рефлюкс-эзофагит, который развивается вследствие недостаточности запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера и может усиливаться после ваготомии, несмотря на понижение кислотопродукции, вследствие дополнительного разрушения связочного аппарата кардиальной части. Тяжелый (эрозивно-язвенный) рефлюкс-эзофагит требует упорного лечения и, несмотря на это, в целом ряде случаев приводит к образованию пептической стриктуры пищевода, основным проявлением которой является также дисфагия, обычно более выраженная. Основным методом профилактики такого осложнения является корригирующая операция на пищеводно-желудочном переходе, выполняемая в дополнение СПВ. В соответствии с многолетними наблюдениями наиболее эффективной и физиологичной антирефлюксной операцией, которую необходимо выполнять в качестве заключительного этапа СПВ, является фундопликация в нашей модификации.

Инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Могут образовываться вследствие нагноения гематом или других скоплений жидкости, при инфицировании брюшины во время вскрытия просвета полых органов, или из-за перфорации язвы. Для операций на желудке характерны подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы, хотя могут быть, конечно, и гнойники других локализаций, например межпетельные. Однако такие абсцессы развиваются обычно как следствие перитонита и не имеют каких-либо специфических черт.

Поддиафрагмальные абсцессы по локализации делят на правосторонние, левосторонние и центральные. Причиной развития абсцесса может быть частичная несостоятельность швов (культи двенадцатиперстной кишки, пищеводно-желудочного анастомоза) или же гнойник возникает из-за недостаточного дренирования поддиафрагмального пространства. Мы широко применяем послеоперационное дренирование брюшной полости, особенно после повторных операций, сопровождающихся рассечением большого числа спаек, а также после всех операций на кардиальной части желудка и брюшной части пищевода. Как бы ни была хорошо осушена брюшная полость в конце операции, по дренажу из поддиафрагмального пространства всегда за 1 -е сутки выделяется 100-150 мл серозно-сукровичной жидкости, которая, естественно, может нагноиться. Мы имели случаи поддиафрагмального абсцесса после изолированной СПВ (без дренирующей операции), после чего поддиафрагмальное пространство дренируем всегда.

Поддиафрагмальный (и подпеченочный) гнойник развивается, как правило, на 7-10-й день после операции и проявляется лихорадкой, интоксикацией, лейкоцитозом (иногда гиперлейкоцитозом) со сдвигом формулы влево. При этом локальные симптомы могут отсутствовать, хотя характерными являются боль в подреберье и соответствующей половине грудной клетки, надплечье и плече, особенно при глубоком дыхании и кашле. Все эти симптомы служат основанием для немедленного обзорного рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости, при необходимости с контрастированием пищевода и желудка. В первые дни поддиафрагмальный абсцесс может не выявляться при обзорной рентгеноскопии, которую следует через 1-2 дня (на фоне проведения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии) повторить. Характерным является высокое стояние купола диафрагмы, утолщение ее и ограничение в подвижности («диафрагматит»), наличие жидкости в плевральной полости и горизонтального уровня с газом над ним под диафрагмой, не связанного с желудком или кишкой. При несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза данный через рот контраст вытекает в полость гнойника. В редких случаях бывают абсцессы без газа, тогда они не распознаются при обзорном рентгенологическом исследовании. В последнее время для диагностики внутрибрюшных абсцессов получило распространение ультразвуковое исследование (УЗИ), еще точнее - компьютерная томография (КТ). При подтверждении диагноза поддиафрагмального абсцесса следует избрать наиболее щадящий способ его дренирования. При абсцессах, вызванных несостоятельностью швов, наиболее эффективным является оперативная санация и дренирование его полости с последующим лечением, направленным на формирование свища. В других случаях, особенно у ослабленных и истощенных больных, следует предпочесть пункцию абсцесса с промыванием его полости растворами антисептиков и антибиотиков. Удобнее всего такую пункцию выполнять под контролем компьютерного томографа, но, к сожалению, это пока малодоступная методика. Существуют также специальные ультразвуковые датчики с встроенными в них каналами для пункций скоплений жидкости в полостях тела. Эти аппараты также дороги и малодоступны. Наконец, возможна пункция абсцесса под контролем рентгеновского экрана, лучше всего, если аппарат оснащен электронно-оптическим преобразователем. При этом пункцию можно делать как непосредственно в рентгеновском кабинете (обычно в положении больного сидя), так и при наличии известного опыта и в перевязочной, предварительно отметив на грудной стенке контуры и локализацию гнойника в рентгеновском кабинете. Методика эта достаточно трудна и опасна ранением селезенки или толстой кишки, но зачастую дает отличный эффект. Пункцию делают под местной анестезией в восьмом-девятом межреберье по одной из подмышечных линий вблизи плеврального синуса или через него. Гной эвакуируют, полость абсцесса промывают и оставляют в ней некоторое количество антисептика. Повторные пункции делают, ориентируясь на данные контрольного рентгенологического исследования, клинической картины и анализов.

Данная методика позволяет и постоянно дренировать полость абсцесса тонкими катетерами, используя методику Сельдингера (лучше ввести два катетера для постоянного промывания и аспирации). В ряде случаев возможно также введение дренажа и через троакар.

При безуспешности попыток пункционного лечения поддиафрагмального абсцесса, отсутствии соответствующих навыков или оснащения следует предпринять оперативное вскрытие и дренирование по Клермону или по Мельникову (в зависимости от расположения гнойника больше кпереди или кзади) внебрю-шинно. В послеоперационном периоде больного укладывают в положение, обеспечивающее наилучший отток гноя. Самый лучший эффект оказывает постоянное промывание гнойника с аспирацией. Антибиотики назначают в соответствии с данными антибиотикограммы.