Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата экономических наук

Институциональные основы эффективного управления развитием системы здравоохранения Казахстана

Курмангалиева аида

Республика Казахстан

Туркестан, 2009

Работа выполнена в Международном Казахско-Турецком университете

имени Х.А.Ясави

Научный руководитель доктор экономических наук,

профессор Тажибаев С.Д.

Официальные оппоненты доктор экономических наук,

профессор Мухтарова К.С.

кандидат экономических наук,

доцент Тлесова Э.Б.

Ведущая организация Казахский университет экономики, финансов и международной торговли

Защита состоится " 26 " декабря 2009 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 14.61.15 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора экономических наук при Международном казахско-турецком университете имени Х.А.Ясави по адресу: 161200, г. Туркестан, Университетский городок.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Международного казахско-турецкого университета имени Х.А.Ясави.

Автореферат разослан " 25 " ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор экономических наук,

профессор Раимбеков Ж.С.

Введение

Актуальность темы исследования. Министерство здравоохранения Республики Казахстан и в целом сектор здравоохранения, как государственный институт, сегодня находятся в стадии активных институциональных преобразований, развития кадрового потенциала на всех уровнях отрасли и оказания высокотехнологичной медицинской помощи, целью которых являются качественное повышение эффективности, доступности и результативности системы оказания медицинской помощи, в приоритетном развитии первичной медико-санитарной помощи населению, обеспечивающей улучшение состояния здоровья населения. Это отражено в Послании Президента Н.А.Назарбаева народу Казахстана "Новый Казахстан в новом мире", Стратегии "Казахстан-2030", в которой Глава государства указал направление реформ в отрасли на улучшение качества медицинских услуг и развитие высокотехнологичной системы здравоохранения.

В 2007 году завершена реализация I этапа Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы, которые направлены на масштабные инвестиции в отрасль: техническую модернизацию, развитие инфраструктуры, решение задачи укрепления первичной медико-санитарной помощи, формирование здорового образа жизни, повышение качества медицинских услуг.

В настоящее время развитие здравоохранения вступает в этап институциональных преобразований, развития кадрового потенциала, предоставления качественных медицинских услуг. Приоритетом становится профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни, что отражено в Кодексе Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения".

Улучшение социально-экономического развития общества позволило поставить перед отраслью принципиально новые задачи, направленные на создание доступной и эффективной системы здравоохранения.

Интеграция казахстанской экономики в мировую экономику, масштабы и характер деятельности системы социальных институтов, в том числе системы здравоохранения, требует нового подхода к организации управления. Ее практическое воплощение, а также новые институциональные условия функционирования системы здравоохранения требуют развития системы здравоохранения на основе разработки новых идей, правовых норм, нормативных процедур и реализующих их механизмов, а в целом - качественных системных преобразований сектора здравоохранения Казахстана.

Процесс развития сектора здравоохранения - институционализация - рассматривается как процесс гармонизированных концептуальных, правовых, организационных, технологических и других системных преобразований в сфере здравоохранения. Любые преобразования системы неизбежно связаны с определенными затратами на ее изменение, что обуславливает поиск рационального пути перехода от существующей системы к перспективной. Однако, в настоящее время сектор здравоохранения, как государственный институт, изучен недостаточно, что принципиально ограничивает возможности качественного решения проблем его дальнейшего развития.

Возникает объективная необходимость в разработке теоретических положений, позволяющих совершить переход к новой системе с наименьшими затратами посредством адаптации современных подходов и методов в целях дальнейшего развития Министерства здравоохранения Республики Казахстан, как государственного института, в новых институциональных условиях. Потребность в научном осмыслении и комплексном анализе проблемы развития сектора здравоохранения, ее сложность и многоплановость - все это в целом предопределило выбор направления данного диссертационного исследования, его объект и цель.

Степень разработанности темы. Теоретическую и методологическую платформу институционально-эволюционной теории разрабатывали Т.Веблен, Д.Норт, О.Уильямсон, Г.Демсец и многие другие.

На необходимость разработки этой проблемы указывают многие авторы: Д.Д. Венедиктов, Р.Ф. Галкин, Н.Ф. Герасименко, Е.В. Егоров, P.M. Зелькович, Н.А. Кравченко, С.С. Кручинина, Т.Н. Макарова, В.И. Стародубов, П.П. Чуваткин, В.И. Шевский, И.М. Шейман, СВ. Шишкин и другие исследователи. Научные труды указанных авторов служат теоретической и методологической базой для дальнейших исследований в изучаемой сфере науки.

Исследованию организационно-экономических вопросов в области здравоохранения посвящены работы отечественных ученых Т.П. Притворовой, М.К. Томпиева, Г.Ж. Доскеевой, А.Т. Шужеевой, Е.А. Никифоровой, М.К. Нур-Мухамед, А.Р. Тулегенова.

Проблемы финансирования здравоохранения в Казахстане рассмотрены в трудах казахстанских исследователей М.Х. Тусеевой, К.К. Ильясова, П.Б. Исаховой.

Вопросам формирования и развития социальной сферы в Казахстане, её сравнения с аналогичными зарубежными моделями, а также выработки эффективной государственной социально-экономической политики посвящены работы У.К. Шеденова, М.К. Мельдахановой, К.С. Мухтаровой, У.Ж. Алиева, Н.А. Искакова и другие.

Однако, в работах указанных авторов вопросы обоснования концепции развития сектора здравоохранения в новых институциональных условиях, а также разработки методического обеспечения анализа эволюции институтов здравоохранения и управления процессом развития органов здравоохранения представляются незавершенными.

Таким образом, имеет место противоречие между существующим и требуемым уровнем развития теоретических положений и научно-методического обеспечения управления процессом развития сектора и системой здравоохранения в новых институциональных условиях.

Цель и задачи исследования. Цель работы состоит в разработке научно-практических рекомендаций по развитию и управлению институциональными процессами в здравоохранении.

Достижение этой цели обусловливает решение следующих основных задач:

- систематизация теоретических положений формирования и развития сущности институционального подхода в целом, а также особенностей его применения в системе здравоохранения;

- определение места и роли институтов здравоохранения в системе государственного управления, адаптация понятийного аппарата институционально-эволюционной теории с учетом особенностей институтов здравоохранения;

- анализ опыта зарубежных стран по институционализации системы здравоохранения и управлению ее развитием;

- анализ существующих концепций и технологий осуществления институциональных преобразований в секторе здравоохранения Казахстана;

- анализ условий функционирования и динамики развития системы здравоохранения по основным направлениям, разработка соответствующего методического обеспечения, учитывающего изменение институциональных преобразований;

- выявление факторов и проблем, оказывающих наибольшее влияние на результативность деятельности сектора здравоохранения в новых институциональных условиях;

- обоснование необходимости развития системы здравоохранения Казахстана в условиях стратегических изменений, разработка методического обеспечения выявления направлений институциональных преобразований в секторе здравоохранения;

- определение перспективных направлений концепции развития системы здравоохранения Казахстана на основе институционального подхода и научно-методических рекомендаций по ее реализации;

- разработка основных положений концепции управления развитием сектора здравоохранения на теоретико-методологической платформе институционального подхода.

Предметом исследования является развитие системы здравоохранения в новых институциональных условиях.

Объектом исследования является система здравоохранения Казахстана.

Информационная база исследования. Информационную базу исследования составили программные документы Правительства Республики Казахстан, законодательные акты по изучаемой проблеме; нормативные акты и документы текущей деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Министерства финансов Республики Казахстан, Министерства экономики и бюджетного планирования Республики Казахстан; материалы Агентства Республики Казахстан по статистике; материалы монографических и периодических изданий, статистические материалы, опубликованные в печати; информационные ресурсы Интернета.

Методологическая и теоретическая основа исследования. Работа опирается на научные выводы и теоретические обобщения, содержащиеся в монографиях и научных статьях ведущих отечественных и зарубежных учёных по вопросам теории и практики управления здравоохранением.

Методологию диссертации составляют системный и институциональный подходы, методы абстрагирования, наблюдения, сравнения, многомерной классификации, экспертного и математического моделирования. В аналитической части работы использованы прикладные экономико-статистические методы факторного и регрессионно-коррелляционного анализа.

Научная новизна основных положений диссертационного исследования заключается в комплексной разработке положений и мероприятий по повышению эффективности управления здравоохранением на основе институционального подхода и состоит в следующем:

- выявлены особенности институционального подхода в формировании системы здравоохранения и системная взаимосвязь этапов развития здравоохранения с этапами развития систем управления здравоохранением, которая является предпосылкой институционализации стратегического управления;

- разработаны методические основы институционализации системы здравоохранения, позволяющие учитывать и целенаправленно использовать влияние комплекса факторов в разработке и реализации национальной системы здравоохранения;

- обоснованы и разработаны структура и организационно-экономический механизм развития институционализации и развития национальной системы здравоохранения в условиях рынка;

- разработан методический аппарат управления развитием сектора здравоохранения на теоретико-методологической платформе институционального подхода, объединяющей основные уровни институционализации, системные идеи, принципы, институциональные направления развития органов здравоохранения и основные задачи, решаемые в процессе реализации данной концепции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сформулирован понятийный аппарат управления развитием органов здравоохранения - "институт здравоохранения", "институционализация в секторе здравоохранения", "управление институциональным развитием сектора здравоохранения", - основанный на теоретических разработках отечественных и зарубежных ученых и адаптированный к условиям деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

2. Разработаны концептуальные подходы развития сектора здравоохранения на основе институционального подхода, учитывающие международные принципы развития системы здравоохранения, а также инновационные подходы, реализуемые Министерством здравоохранения Республики Казахстан на современном этапе, и отличающиеся от существующих интегративным подходом.

3. Разработан комплекс научно-практических рекомендаций по совершенствованию направлений институциональных преобразований в секторе здравоохранения, позволяющие проводить анализ процесса и идентифицировать направления развития системы здравоохранения Казахстана, определять целесообразность осуществления институциональных преобразований, что повышает качество и обоснованность решений в процессе управления развитием сектора здравоохранения.

4. Разработан организационно-экономический механизм реализации Концепции развития сектора здравоохранения на основе институционального подхода, определяющий основные направления и приоритеты финансирования здравоохранения для достижения значимых результативных показателей ее деятельности в разрезе поставленных целей и задач развития.

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения научной работы были представлены на следующих конференциях:

- международная научно-практическая конференция "Проблемы подготовки высшего профессионального образования в 21 веке: прошлое, настоящее и будущее" (Шымкент: ШУ, 2009г.);

- международная научно-практическая конференция "Инновация в образовательном процессе" (Тараз, Таразский институт МКТУ им. А.Ясави, 2009г.);

- международная научно-практическая конференция "Проблемы индустриально-инновационного развития региональной экономики" (Шымкент: АИУ, 2009г.);

Выводы и рекомендации, полученные в ходе диссертационного исследования, были предложены и использованы в деятельности Министерство здравоохранения РК и Института развития здравоохранения РК.

Практическая значимость исследования. Содержащиеся в работе теоретические выводы и практические рекомендации могут быть широко и эффективно использованы при реформировании национальной системы здравоохранения Республики Казахстан, в частности:

в деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан при разработке и реализации концептуальных документов, определяющих перспективные направления развития сектора здравоохранения, направленных на создание условий, позволяющих сектору здравоохранения выполнять возложенные на него задачи на более высоком качественном уровне, в том числе с учетом реализации международных стандартов и рекомендаций Всемирной организации здравоохранения;

в научно-педагогической деятельности при подготовке программ и учебных пособий, преподавании курсов "Менеджмент здравоохранения", "Экономика социальной сферы", а также в дополнительном профессиональном образовании для повышения квалификации менеджеров сектора здравоохранения.

Публикации результатов исследования. По результатам исследования опубликовано 7 научных работ общим объемом 2,2 п.л., из них три статьи - в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки Министерства образования и науки Республики Казахстан.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, 102 списка использованных источников, приложений, а также включает в себя 25 таблиц и 14 рисунков.

Основная часть

1 Теоретические основы управления здравоохранением на основе институционального подхода.

Cовременное здравоохранение можно рассматривать как социальный институт, прошедший путь длительного саморазвития, представляющий широкую систему частных и государственных предприятий (частная практика, поликлиники, больницы, диспансеры, санитарно-эпидемические центры, аптеки и другие). Они оказывают весь комплекс услуг, связанных с лечением: профилактику заболевания, само лечение (амбулаторное и дома), послеоперационное обслуживание.

В контексте данного исследования институт здравоохранения нами представляется как целостная совокупность идей, правил и механизмов, определяющих, формирующих или развивающих определенную организацию, или же сама организация (учреждение) как открытая эволюционирующая система.

Развитие, как непрерывный процесс институциональных преобразований, содержит два основных взаимосвязанных уровня. На первом уровне формируется определенная совокупность идей, правил и механизмов, определяющих, формирующих или развивающих организацию (таблица 1).

Таблица 1 - Этапы развития процесса институциональных преобразований

Уровень	Этапы создания институтов	Инструменты преобразования
1 уровень	Формирование совокупных идей, правил, концепции, правовые нормы, механизмы	Выработка институциональных ограничений, механизмов ее создания
2 уровень	Формирование или реформирование организации	Механизм самоорганизации
Примечание: Составлено автором на основе теоретического анализа

Это уровень институционального развития, на котором формируются видение, базовые идеи, концепция, правовые нормы будущей организации, а также вырабатываются институциональные ограничения, механизм ее создания или трансформации. На втором уровне формируется или реформируется сама организация (учреждение) в рамках принятых институциональных ограничений. Это этап создания организации или ее развития. Процесс институциональных изменений на обоих уровнях происходит практически непрерывно и развивается, как правило, на основе механизмов самоорганизации. При управлении такими процессами верхний уровень является управляющим по отношению к нижнему. Именно этот аспект особенно важен для решения проблем развития государственных институтов. Как показал теоретический анализ, институциональное развитие в сфере здравоохранения представляет собой процесс формирования идей, концепций, нормативно-правового обеспечения, программ и механизма качественного преобразования (развития) сектора здравоохранения.

Сектор здравоохранения и система здравоохранения Казахстана, как социально-экономический институт, занимает одно из центральных мест в системе государства, поскольку она регулирует экономические, правовые, информационные и другие коммуникации в сфере социально-экономических отношений, обеспечивая тем самым устойчивость и предсказуемость взаимодействий между различными субъектами здравоохранения на уровне центра и регионов. В связи с этим, Министерство здравоохранения Республики Казахстан - это особый государственный институт, формирующийся в специфических условиях в рамках присущих только ей институциональных изменений.

Проведенная идентификация системы здравоохранения на основе институционального подхода позволила выделить ряд институциональных признаков, которые предлагается разделить на базовые (характерные для всех институтов - организаций) и специфические (отражающие особенности системы здравоохранения). Специфические признаки (факторы) рассмотрены в таблице 2.

Таблица 2 - Институциональная среда здравоохранения и факторы, определяющие ее изменения

№	Уровень	Органы, курирующие сектор здравоохранения	Факторы, определяющие ее изменения
1	Мировой	ВОЗ и ее отделения, ЕОЗ и ее отделения	-политика здравоохранения; -медицинские технологии; -международные стандарты в области здравоохранения -международные нормы и правила в сфере здравоохранения
2	Государственный	Министерство/ ведомство	-экономическая и социальная политика в области здравоохранения; -международное сотрудничество; -инфраструктура здравоохранения -образования и наука
3	Местный	Областные или территориальные органы здравоохранения	- демографическая ситуация; -уровень жизни населения; - менталитет народа; -уровень заболеваемости и пр.
Примечание: Составлено автором на основе теоретического анализа

Таким образом, институционально-эволюционная теория представляет собой новый концептуальный подход к проблеме развития государственных институтов. Его адаптация и дальнейшее развитие могут послужить основой качественного решения проблем развития сектора здравоохранения.

Проведенный анализ показывает, что в становлении и реформировании всех мировых систем здравоохранения наблюдаются определенные закономерности, которые нельзя не учитывать при реформировании отечественного здравоохранения.

Первое. Добиться эффективности реформирования в отдельно взятой отрасли, какой является здравоохранение, нельзя. На реформирование отрасли оказывает влияние широкий диапазон экономических, социально-политических, управленческих факторов, а также демографических и технологических условий.

Второе. Механизм согласования частных и общественных интересов предполагает конвергенцию государственных и рыночных институтов. И, преимущественно, в государственной и в частной системах здравоохранения используются механизмы рыночного характера. К ним относятся свободный выбор пациента, договоры, открытые торги, стимулы, основанные на принципах конкуренции.

Третье. Наблюдается своеобразный "эффект маятника".

В тех странах, где роль государства в секторе здравоохранения была ведущей, преобладает тенденция децентрализации. Баланс интересов в системе достигается за счет делегирования некоторых государственных функций региональным и муниципальным органам власти.

Четвертое. Реформы здравоохранения могут быть направлены как на стимулирование спроса, так и на регулирование предложения медицинских услуг. Международный опыт показывает, что создать конкурентные условия со стороны спроса практически невозможно.

В тех странах, где роль государства в секторе здравоохранения была ведущей, преобладает тенденция децентрализации. Баланс интересов в системе достигается за счет делегирования некоторых государственных функций региональным и муниципальным органам власти.

В странах с децентрализованной организацией здравоохранения наблюдается усиление государственного контроля в данной сфере. При этом следует заметить, что крайних состояний ни одна система не достигает. Напротив, прослеживается стремление достигнуть некоторого рационального механизма, позволяющего обеспечить эффективность системы здравоохранения.

Институциональная среда модернизации казахстанского здравоохранения обусловлена целым рядом факторов, главными среди которых являются реформа отношений между республиканским и местными органами управления здравоохранением, социальная и бюджетная реформа. Результаты всех этих институциональных преобразований, безусловно, сформировали институт полномочий и ответственности органов государственного управления системой здравоохранения и местного самоуправления в области охраны здоровья населения и определили структуру источников финансировании отрасли местными исполнительными органами.

2 Организация и функционирование системы управления здравоохранением Республики Казахстан

Одной из основных причин, обусловивших крайне неблагоприятные тенденции в сфере здоровья населения Казахстана в последнее десятилетие, называется рост смертности от болезней сердечно-сосудистой системы (49,8% от общего числа умерших в 1999 году и 51,7% в 2007 году); травмы и отравления (13,3 и 14,2%); онкологические заболевания (13,3 и 11,5%). В результате низкая продолжительность жизни составляет 61 год (107 место в Глобальном индексе конкурентоспособности).

Динамика показателей, характеризующих состояние здоровья населения, показывает все еще высокую динамику больных с впервые установленным диагнозом на 100 000 населения. За 2003-2007 годы практически во всем показателям происходит рост или же нет изменений.

Попытки реформирования системы управления отраслью предпринимались неоднократно. Казахстан на своем 18-летнем пути независимости попеременно пробовал различные модели и схемы построения системы медицинского обслуживания: 1991-1994 годы - развитие советской модели здравоохранения; 1995-1997 годы - внедрение бюджетно-страховой модели здравоохранения; 1998-2002 годы - программное финансирование на бюджетной основе и сейчас она представляет собой смесь этих трех систем.

Существуют следующие проблемы, сопровождающих проведение реформ в здравоохранении:

1.Декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, их несбалансированность с имеющимися финансовыми ресурсами при росте соплатежей населения, что приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи для значительной части населения.

2.Несовершенство процесса управления и финансирования.

В результате реализации принятых программ происходит ряд позитивных сдвигов. Как видно из таблицы 3, численность врачей и среднего медицинского персонала, число больниц и амбулаторно-врачебных учреждений растет, тогда как, число больничных коек снижается.

Таблица 3 - Основные показатели развития здравоохранения Казахстана

	2003 г.	2004г.	2005г.	2006г.	2007г.	рост в 2007 году по сравнению с 2003 годом, %
Численность врачей всех специальностей, тыс.чел.	54,6	54,8	55,5	57,3	59,4	108,8
на 10 000 человек населения	36,5	36,3	36,5	37,6	38,4	105,2
Численность среднего медперсонала, тыс.чел.	115	117	119,6	125,2	130	113,0
на 10000 человек населения	76,9	77,6	78,6	81,8	84	109,2
Число больниц	1029	1042	1063	1086	1055	102,5
Число больничных коек, всего, тыс.	114,8	116,6	117,6	119	119,6	104,2
Число больничных коек на 10 000 населения	76,8	77,4	77,3	77,3	76,8	100,0
Число врачебных учреждений	3463	3462	3434	3609	3896	112,5
Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (число посещений в смену), всего, тыс.	250,5	251,1	253,1	287,1	287	114,6
на 10000 человек населения	167,5	166,6	166,3	186,5	184,4	110,1
Число самостоятельных женских консультации, поликлиник, учреждений	2065	2070	2043	2048	1683	81,5
Число коек для беременных и рожениц, тысяч	9,7	9,9	10,3	10,4	11	113,4
Число коек для больных детей, тысяч	20,3	19,4	20	20	19,6	96,6
Примечание - Составлено по данным Агентства Республики Казахстан по статистике

Как показывают исследования, несмотря на предпринимаемые государством меры, встречаются концептуальные ошибки и перекосы в развитии здравоохранения. Министерство здравоохранения Республики Казахстан до сих пор не имеет четкого видения окончательной модели казахстанского здравоохранения. В этой связи, в сентябре 2009 года принят Кодекс Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", направленный на систематизацию законодательства в области здравоохранения, его гармонизацию с международными нормами и стандартами, повышение статуса национальной медицины, качество оказания медицинской помощи и уровня медицинского обслуживания граждан.

На наш взгляд для исправления ситуации, на первоначальном этапе следует: обеспечить участие населения в качестве регулятора рынка медицинских услуг через реальную реализацию права выбора медицинской организации и врача; внедрить систему оплаты труда медицинских работников, основанную на экономически просчитанных стандартах качества лечения; перейти от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов оказания медицинской помощи; модернизировать систему первичной медико-санитарной помощи путем строительства новых и реконструкции существующих объектов ПМСП с широкой интеграцией в них специализированных и социальных услуг; переместить часть объемов оказания медицинской помощи со стационарного этапа на амбулаторный, сократить часть излишних мощностей больниц, ввести этап реабилитационного лечения; обеспечить поддержку частной медицине и другие.

Анализ зарубежных источников показывают, что в мире практически нет страны, где бы использовался только один из перечисленных источников финансирования здравоохранения. Везде существуют смешанные системы, где преобладает тот или иной источник сбора дохода.

Специалисты считают, что источник финансирования должен соответствовать направлениям деятельности здравоохранения и выполняемым этой отраслью функциям, при этом государство должно нести ответственность за предоставление практически всех услуг общественного здравоохранения и определенных видов клинического обслуживания (таблица 4).

Таблица 4 - Основные направления деятельности системы здравоохранения и источники их финансирования

Направления деятельности	Выполняемые функции	Источник финансирования
1. Общественное здравоохранение	1. Предоставление конкретных медицинских услуг, направленных на снижение риска заболеваний 2. Пропаганда здорового образа жизни 3. Содействие поддержанию здорового образа жизни и здоровой окружающей среды (диета и питание, водоснабжение и канализация)	1. Госбюджет
2. Клиническое обслуживание	1. Предоставление широкого круга медицинских услуг, направленных на излечение болезней	1. Госбюджет 2.Социальное страхование 3. Оплата населением услуг 4. Частное страхование
Примечание: Составлено на основе литературных данных

В этой связи, в целях построения оптимальной организационной структуры и модели финансового обеспечения здравоохранения, гарантирующей доступность и качество медицинского обслуживания, предлагаются три уровня финансирования: первый уровень - гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, финансируемый из государственного бюджета; второй уровень - обязательное медицинское страхование; третий уровень - добровольное медицинское страхование услуг, не предусмотренных в гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи и программе обязательного медицинского страхования, а также платные услуги.

Основная нагрузка финансирования здравоохранения в Казахстане приходится на бюджеты всех уровней, причем опережающими темпами растут расходы государственного бюджета. Это связано, прежде всего, с расширением программ оказания населению дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи, целевых программ, а также с направлением средств на финансирование медицинской науки, образования и дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (таблица 5).

Таблица 5 - Соотношение темпов роста ВВП и расходов на здравоохранение в Казахстане

Уровни бюджета /темп роста	2003г.	2004г.	2005г.	2006г.	2007г.	2008г.	Прирост 2008г к 2003г, раз
темпы роста ВВП,%	109,3	109,6	109,7	110,7	108,9	104,5
государственный бюджет, млрд.тенге	89,8	131,2	187,0	231,0	310,0	396,6	4,41
темп роста расходов на здравоохранение, %	126,1	146,1	142,5	123,5	134,2	127,9
Соотношение темпов роста ВВП на расходы из государственного бюджета на здравоохранения	115,3	133,3	129,8	111,5	123,2	122,3
республиканский бюджет, млрд.тенге	12,2	24,0	36,0	41,0	43,0	54,6	7,74
темп роста расходов на здравоохранения из республиканского бюджета,%		196,7	150,0	113,9	104,9	127,0
местный бюджет, млрд.тенге	74,1	102,0	130,0	147,0	202,0	242,0	4,65
темп роста расходов на здравоохранение из местного бюджета, %		137,6	127,5	113,1	137,4	119,8
доля местного бюджета в государствен-ном бюджете на здравоохранение, %	83,1	81,6	81,1	82,9	87,6	86,8
Примечание - составлено по данным Министерства экономики и бюджетного планирования РК

Опережающими темпами растут расходы на здравоохранение. За период 2003-2008 годы рост расходов бюджета на здравоохранение по сравнению с 2003 годом вырос в 4,41 раза. В последние годы отмечается увеличение объема государственных расходов на систему здравоохранения, включая медицинское образование (таблица 6).

Расходы здравоохранения на душу населения выросли с 2997 тенге в 1999 году до 25932 тенге в 2008 году.

Объем средств на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи увеличился с 90,5 млрд. тенге в 2004 году до 227,9 млрд. тенге в 2008 году или в расчете на 1 жителя за этот период с 6025 тенге до 14639 тенге.

Таблица 6 - Объем финансирования здравоохранения в Казахстане

показатель	2004г	2005 г	2006г	2007г	2008г	Темп роста в 2008г. по сравнению с 2004г., %
Объем финансирования, всего млрд.тенге	131,2	187,1	231,1	309,5	403,5	307,5
на 1 жителя (всего), в тенге	8 740	12 298	15 184	20 105	25932	296,7
на 1 жителя (местный уровень), в тенге	7 097	9 946	12 304	17 344	22542	317,6
Объем финансирования ГОБМП, всего млрд.тенге	90,5	118,5	139,6	195,1	225,6	249,3
на 1 жителя (всего), в тенге	6 025	7 785	9 172	12 673	14488	240,4
на 1 жителя (местный уровень), в тенге	5 433	7 405	8 728	11 969	14745	271,4
доля ГОБМП	68,9	63,3	60,4	63,0	55,8	80,9
Примечание: Рассчитано автором

Несмотря на 2-х и 3-х кратный рост финансирования отрасли, как было отмечено выше, основные показатели здоровья населения оставляют желать лучшего. Основная причина - низкая эффективность вкладываемых средств.

Решение основной проблемы финансирования систем здравоохранения можно решить тремя путями.

Первый из них - увеличение расходов бюджета, как республиканского, так и местных. Этот путь труднореализуем, особенно на местном уровне, поскольку решение о размере бюджета принимается бюджетной комиссией, а не органами здравоохранения, осознающими реальные потребности в финансировании.

Второй путь трансферты. Трансферты на развитие из республиканского бюджета поступают, однако целевое их назначение не позволяет изменять направление их движения. В основном за счет поступления целевых трансфертов решаются вопросы закупок оборудования для больниц и капитального строительства. Вопросы же предоставления элементарной медицинской помощи решаются силами местных бюджетов.

Третий путь заключается в повышении эффективности расходов на здравоохранение. Повышая эффективность, мы делаем результативность расходов больше, что является эквивалентом повышения расходов. Учитывая специфику бюджетного процесса и хроническую ограниченность ресурсов, надо полагать, что только системный подход и использование всех намеченных путей решения позволит получить желаемый результат.

Система мер, направленных на решение проблем финансирования здравоохранения: изменения пропорций затрат на здравоохранение (поиск оптимального соотношения между республиканским и местными бюджетами); увеличение затрат на здравоохранение на всех уровнях бюджета; повышение эффективности затрат на здравоохранение.

3 Управление развитием органов здравоохранения Казахстана на основе институционального подхода

Как показало выполненное нами исследование, институционализация системы здравоохранения Казахстана, на наш взгляд, требует комплексного решения следующих концептуальных задач, состоящих из блоков.

Блок 1. Создание Национальной системы здравоохранения (НСЗ) продиктовано необходимостью системных преобразований здравоохранения, направленных на улучшение здоровья граждан.

Реализация этой цели предусматривает решение следующих задач:

1) создание системы единого плательщика гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, с оплатой за фактические расходы;

2) внедрение новой модели финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, ориентированной на конечный результат;

3) внедрение современных принципов управления субъектами здравоохранения, развитие электронной информационной системы и отраслевой статистики;

4) проведение аккредитации, развитие системы внутреннего аудита субъектов здравоохранения и независимой экспертизы качества медицинских услуг;

5) совершенствование дифференцированной оплаты труда, ориентированной на конечный результат.

Создание единой НСЗ предполагается реализовать в два этапа. 1-й этап - с 2010 по 2015 годы - создание единого плательщика гарантированного объема бесплатной медицинской помощи; централизация оплаты на стационарное и стационарозамещающее лечение заболеваний (за исключением инфекционных, туберкулезных, психиатрических) - с областного на республиканский уровень. 2-й этап - с 2016 по 2020 годы - установление баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье.

Блок 2. Улучшение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Основными составляющими улучшения системы ГОБМП являются:

1. Формирование конкурентной среды оказания медицинских услуг.

2. Свободный выбор пациентом врача и медицинской организации.

3. Прозрачность оказываемых медицинских услуг.

В связи с данными предпосылками, в целях совершенствования ГОБМП и развития системы здравоохранения предлагается 2-х этапное внедрение рыночной модели здравоохранения:

1-й этап: централизация оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи, первичной медико-санитарной помощи. Срок реализации - 2010 год.

2-й этап: внедрение механизма солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. В рамках данного этапа предлагается осуществление подготовительной работы (накопление средств, принятие необходимых законодательных поправок, отработка механизма сооплаты) в период 2010-2015 годы, а в 2016-2020 годы - внедрение сооплаты (ее предлагаемый объем должен быть постепенно доведен до 30%). Кроме того, необходима дифференциация ставки сооплаты, а также внедрение в этих целях накопительных счетов (на примере Сингапура) для отдельных категорий граждан.

Блок 3. Государственно-частное партнерство (ГЧП) в системе здравоохранения. Масштаб и многообразие вопросов, стоящих перед каждой национальной системой здравоохранения, делают ГЧП наиболее эффективным решением целого ряда проблем. Правительство может обеспечивать руководство и правовое регулирование, необходимое для развития услуг в области охраны здоровья. Структуры бизнеса обладают ресурсами и опытом, но обычно не располагают сведениями о масштабах распространения заболеваний и их последствиях, вследствие чего не способны оказать заметное влияние на развитие эпидемий. Что касается гражданских общественных организаций, то они располагают необходимыми знаниями, в том числе об оптимальных формах работы, имеют связи на местном уровне, но им не хватает ресурсов для осуществления проектов.

Таким образом, при объединении ресурсов государственных структур, бизнеса и некоммерческого сектора возможности общества противостоять эпидемиям ВИЧ/СПИДа и туберкулеза многократно возрастают. Развитие ГЧП стало важнейшим фактором успеха во всех странах, достигших заметных результатов в профилактике и лечении этих заболеваний.

Учитывая вышеизложенное, на наш взгляд, общий механизм развития НСЗ в условиях рынка должен состоять из функциональных блоков, целей, инструментов и критериев достижения цели, методов и механизмов их реализации (см. рисунок 1).

Рисунок 1 - Общий механизм управления национальной системой здравоохранения Казахстана

Данные девяти элементов механизма НСЗ определяют целостность системы.

Основные направления институционализации системы управления здравоохранением разработаны Министерством здравоохранения Республики Казахстан с заинтересованными министерствами и ведомствами с привлечением зарубежных партнеров.

Реализация институциональной реформы включает семь основных компонентов и продлиться 5 лет. На рисунке 2 приведена структура институциональной реформы.

Расчет экономической эффективности проекта по методике, основанной на международной практике - HYLG (приобретенные здоровые годы жизни -ПЗГЖ) проведен по формуле HYLG:

HYLG = PD+DBD+CD+AI,

Где PD - количество лет, потерянных вследствие преждевременной смерти;

DBD - количество лет инвалидности до наступления смерти;

CD - количество лет хронической нетрудоспособности;

AI - количество лет временной нетрудоспособности.

Рисунок 2 - Структура институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан

Приобретенные здоровые годы жизни связаны с бюджетной эффективностью посредством больших отчислений по подоходному и социальному налогам. Промежуток времени будет равен 10 годам, исходя из того, что большинство мероприятий Проекта будут иметь эффект в долгосрочной перспективе. Расчет экономического эффекта произведен с Проектом и без него. Основные результаты расчета приобретенных здоровых лет жизни приведены в таблице 7. Совокупная экономия больниц на текущих расходах и в результате сокращения продолжительности пребывания в стационаре, которая будет "перераспределена" оценивается в 38 533 млн. тенге и 37 798 млн. тенге соответственно (рисунки 3 и 4) к концу проекта.

Таблица 7 - Здоровые годы жизни, приобретенные с проектом

Год	Годы жизни без заболеваний	Дополнительные годы жизни	ПЗГЖ, всего
2008	0,0	0,0	0,0
2009	797,2	14 166,7	14 963,8
2010	996,5	17 708,3	18 704,8
2011	1 295,4	23 020,8	24 316,2
2012	1 694,0	30 104,1	31 798,1
2013	1 594,3	28 333,3	29 927,7
2014	1 096,1	19 479,2	20 575,3
2015	896,8	15 937,5	16 834,3
2016	797,2	14 166,7	14 963,8
2017	697,5	12 395,8	13 093,4
Всего	9 865,0	175 312,4	185 177,4
Ставка дисконтирования 4%	7 145,1	126 976,6	134 121,7
Ставка дисконтирования 7%	6 760,9	120 148,5	126 909,4
Ставка дисконтирования 10%	5 831,9	103 639,8	109 471,7
Процент от общего	5,3	94,7	100,0
Экономическая эффективность ($/ПЗГЖ)			2 511,6
Примечание: Составлено на основе данных технико-экономического обоснования Международного Банка Реконструкции и Развития к Проекту по передаче технологий и проведению институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан

Анализ чувствительности проекта показывает, что пессимистичный сценарий с умеренными достижениями приведет к незначительной отрицательной чистой приведенной стоимости (ЧПС) с ВНП 6,82%. Тем не менее, это дает 154 896 ПЗГЖ, что можно считать приемлемым для проекта социального характера. Основными направлениями развития отрасли на ближайшую перспективу будут повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, предполагающее: усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, углубленной диспансеризации; удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи, перевод республиканских специализированных учреждений на работу в условиях государственного заказа. Анализ затрат на здравоохранение Казахстана позволил сгруппировать все затраты по следующим направлениям, обеспечивающим функционирование сектора здравоохранения, медицинские организации, и затраты, которые направлены на развитие приоритетных направлений здравоохранения, ее трансформацию в процессе институционализации, затраты на стационарную помощь, затраты на ПМСП и другие.

Рисунок 3 - Прогнозируемые текущие расходы государственных больниц в случае реализации проекта и без него

Рисунок 4 - Стоимость койко-дней в государственных больницах в случае реализации проекта и без него

Анализ показывает, что наиболее весомыми направлениями финансирования по приоритетным направлениям институционализации являются туберкулез, охрана детства и материнства, скорая медицинская помощь.

В качестве ключевого критерия оценки результативности деятельности сети здравоохранения выбран показатель снижения смертности населения. Проведенный корреляционно-регрессионный анализ, направленный на выявление влияния финансирования того или иного направления институционализации сети здравоохранения на изменение показателя снижения смертности населения данного показателя, позволил получить следующее.

Проведенный анализ подтверждает, что наиболее весомыми направлениями финансирования институционализации здравоохранения, позволяющими достигать значимые результативные показатели в стратегической перспективе, являются:

? затраты на развитие ПМСП;

? затраты на строительство и реконструкцию объектов;

? затраты на приоритетные направления;

? финансирование основных направлений медицинского образования и науки.

По полученным приоритетным направлениям нами проведен прогноз расходов на их развития на 2010 и 2011 годы (таблица 8).

Таблица 8 - Прогноз расходов на приоритетные направления системы здравоохранения Республики Казахстан

	Обоз.	Ср.знач. за 5 лет	Расчетная формула	Достоверность	Прогноз
					2010г	2011г
общий расход	У	319,36	У=76,1Х+90,9	= 0,98	547,5	623,6
стационарная помощь	х1	86,54	У=9,29Х1+58,6	= 0,98	114,3	123,6
ПМСП	х2	65,76	У= 34,802exp(0,19)	= 0,99	108,43	131,04
строительство и реконструкция объектов здравоохранения	х3	66,26	У=16,81Х3+15,8	= 0,97	116,6	133,47
медобразование и наука	х4	10,3	У=2,55Х4+2,65	= 0,99	17,95	20,5
прочие расходы, включая СЭС	х5	15,88	У=5,9Х5-1,82	= 0,97	33,58	39,48
приоритетные направления	х6	74,62	У=28,5Х6-11,03	= 0,97	159,97	188,47
Примечание - Рассчитано автором

Таким образом, точечное, своевременное и стабильное финансирование выявленных наиболее значимых аспектов институционализации сектора здравоохранения, на наш взгляд, позволит обеспечить создание условий для полномасштабного функционирования системы здравоохранения, развития перспективных направлений деятельности в рамках институционализации системы здравоохранения. Новые условия развития медицинских администраций формируют сегодня общую концепцию институционализации сектора здравоохранения. Она объединяет новую философию системы здравоохранения ("контроль в виде сервиса"), идеологию развития медицинских институтов и важнейшие направления институционализации: укрепление здоровья граждан; повышение эффективности управления системой здравоохранения; развитие кадровых ресурсов и медицинской науки (рис.5).

Рисунок 5- Концепция институционализации сектора здравоохранения

Ключевыми направлениями институционализации сектора здравоохранения являются генерирование ресурсов (расходы на здравоохранение не ниже 4% от ВВП, подушевое распределение бюджета); распределение ресурсов по видам помощи, поставщикам медицинских услуг (распределение бюджета региона по принципу "сверху-вниз", приоритеты по видам помощи, внедрение эффективных методов финансирования, совершенная тарифная политика); оказание медицинской помощи (автономность, менеджмент, повышение качества услуг, инновационные технологии, снижение затрат); мониторинг и контроль (четкие отраслевые индикаторы, единая информационная система, меры по стимулированию по результатам) (рисунок 6). На основе проведенного исследования динамики институциональной среды функционирования и развития сети здравоохранения, а также основных параметров их деятельности, нами разработаны основные методические положения концепции управления развитием сектора здравоохранения на теоретико-методологической платформе институционального подхода. Концепция управления институционализацией в широком смысле представляет собой совокупность взглядов на проблему развития органов здравоохранения и охватывает все запланированные, организуемые и контролируемые перемены в области стратегии, производственных процессов, структуры и культуры данного социально-экономического института. Концепция включает два основных аспекта - теоретическую (концептуальную) часть и практическую (прикладную) часть. Управление институционализацией подразумевает обеспечение непрерывного развития органов здравоохранения как института, представляемого эволюционирующими концептуальными, правовыми и организационными положениями и компонентами.

Рисунок 6 - Стратегические цели институциональной реформы здравоохранения Республики Казахстан

Предлагаемая Концепция, которая в общем виде представлена на рисунке 7, объединяет основные уровни институционализации, системные идеи, принципы, институциональные направления развития органов здравоохранения и основные задачи, решаемые в процессе реализации данной концепции. Рассматривая практический аспект предлагаемой концепции, необходимо отметить, что в основе процесса управления институционализацией лежит общий алгоритм стратегического управления, который объединяет аналитическую и прогностическую деятельность, выбор соответствующей стратегии и разработку программ и планов развития. Управление институционализацией представляется как процесс подготовки, принятия и реализации стратегических решений, направленный на достижение поставленных целей в долгосрочном периоде и обеспечение адаптации системы к изменяющимся условиям посредством изменения ее качественных характеристик. При реализации концепции стратегического управления процессом институционализации системы здравоохранения важным представляется выделять ключевые параметры институционализации, на которые необходимо направлять управляющие воздействия. Ключевые параметры выявляются, как правило, в ходе анализа результатов мониторинга деятельности органов здравоохранения и институциональной среды ее функционирования и представляются в качестве констант предложенной "матрицы институционализации".

Рисунок 7 - Концепция развития сектора здравоохранения РК

Применение матрицы позволит, на наш взгляд, анализировать, контролировать и направлять процесс институционализации сектора здравоохранения в процессе ее эволюционного развития, тем самым, делая этот процесс управляемым. Практическая значимость применения матрицы в управлении развитием медицинских услуг состоит в том, что она дает ответы на следующие важные вопросы: последовательность выполнения изменений, темп и характер изменений, а также оценка изменений организаторами данного процесса. Подведение результатов позиционирования констант на матрице институционализации обеспечивает руководство высшего звена информацией, являющейся стартовой для осуществления реформ и определения направлений дальнейшей институционализации сектора здравоохранения.

Разработанный методический аппарат управления развитием сектора здравоохранения позволит руководству и специалистам Министерства здравоохранения Республики Казахстан принимать адекватные управленческие решения стратегического характера о целесообразности осуществления процесса институционализации и его перспективных направлениях.

Заключение

На основе проведенного исследования представлены следующие выводы и предложения:

1. Проведенными теоретическими исследованиями определено, что основополагающим методологическим принципом институциональной теории должно стать признание институционализации в качестве главного фактора динамического развития экономики. Из всех течений современной экономической мысли именно институциональная теория, как мы полагаем, наиболее плотно подошла к пониманию движущих сил и закономерностей процессов преобразования, которые переживает Казахстан в настоящее время, в том числе в секторе здравоохранения.

2. Как показал теоретический анализ, развитие здравоохранения как непрерывный процесс институциональных преобразований, содержит два основных взаимосвязанных уровня. На первом уровне формируется определенная совокупность идей, правил и механизмов, определяющих, формирующих или развивающих организацию. Это уровень институционального развития, на котором формируются видение, базовые идеи, концепция, правовые нормы будущей организации, а также вырабатываются институциональные ограничения, механизм ее создания или трансформации. На втором уровне формируется или реформируется сама организация (учреждение) в рамках принятых институциональных ограничений. Это этап создания организации или ее развития.

Процесс институциональных изменений на обоих уровнях происходит практически непрерывно и развивается, как правило, на основе механизмов самоорганизации. При управлении такими процессами верхний уровень является управляющим по отношению к нижнему. Именно этот аспект особенно важен для решения проблем развития государственных институтов.

3. Предложенные в работе методические подходы идентификации системы здравоохранения на основе институционального подхода позволили выделить ряд институциональных признаков, которые предлагается разделить на базовые (характерные для всех институтов - организаций) и специфические (отражающие особенности системы здравоохранения). К специфическим признакам, на наш взгляд, можно отнести экономические (тарифообразование, конкуренция); институты социального окружения (особенности взаимодействия организации здравоохранения, власти и населения, особенности управления и финансирования, неформальные отношения т.д.).

4.Обосновано, что институциональное развитие в сфере здравоохранения представляет собой процесс формирования идей, концепций, нормативно-правового обеспечения, программ и механизма качественного преобразования (развития) сектора здравоохранения. Под управлением институциональным развитием здравоохранения понимаем процедуры анализа и выбора одной из приемлемых альтернатив при создании нового института здравоохранения или качественное преобразование существующих институтов здравоохранения.