Медичне страхування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Зміст

Вступ

Розділ 1. Сутність медичного страхування та його значення

1.1 Сутність медичного страхування та його роль в системі соціального захисту громадян

1.2 Суб'єкти медичного страхування та механізм їх взаємовідносин

1.3 Особливості проведення медичного страхування в зарубіжних країнах

Розділ 2. Оцінка проведення медичного страхування в Україні

2.1 Оцінка сучасного стану ринку особового страхування

2.2 Показники розвитку ринку добровільного медичного страхування в Україні

2.3 Шляхи побудови ефективної системи охорони здоров'я на страхових засадах

Висновки

Список використаних джерел

Вступ

Реформування економіки України в умовах становлення ринкових відносин потребує відповідних змін у системі соціального захисту населення. Перш за все це стосується охорони здоров'я громадян.

Існуюча в Україні система охорони здоров'я, побудована переважно на бюджетних засадах, продемонструвала свою неефективність. Дефіцит фінансових ресурсів наклав суттєві обмеження на розвиток інфраструктури медичної галузі, рівень та якість медичної допомоги.

Право людини на охорону здоров'я, згідно зі ст. 11 Європейської соціальної хартії, зобов'язує Україну, як і інші держави, створити відповідні умови для його реалізації. Це стає можливим лише на основі перебудови системи охорони здоров'я та пошуку нових джерел її фінансування. Досвід розвинених країн світу доводить, що досягнення цієї мети можливе шляхом запровадження страхової медицини. Страхова медицина виступає реальною альтернативою бюджетному фінансуванню, яке вже не спроможне забезпечити конституційне право громадян на отримання безоплатного медичного обслуговування. Розвиток медичного страхування є об'єктивною потребою, яка продиктована необхідністю забезпечити надходження коштів до галузі охорони здоров'я.

Вирішення проблем переведення галузі охорони здоров`я на страхові засади потребує подальшого дослідження сутності і ролі медичного страхування в умовах трансформаційної економіки; визначення його місця в системі соціального захисту; поглиблення обґрунтування основних принципів його побудови і функціонування; опрацювання методичних та організаційних засад медичного страхування, які б відповідали новим економічним реаліям.

Мета курсовой роботи полягає в дослідженні теоретичних засад медичного страхування та розробці практичних рекомендацій щодо підвищення його ролі в забезпеченні соціального захисту громадян. Відповідно до поставленої мети визначено коло основних завдань, спрямованих на її досягнення:

- вивчити та узагальнити теоретичні підходи до визначення економічної сутності медичного страхування, передумов його виникнення та принципів здійснення в ринкових умовах;

- з'ясувати місце медичного страхування у системі соціального захисту громадян;

- узагальнити зарубіжний досвід організації медичного страхування з метою його практичного використання в Україні;

- дослідити фінансові основи побудови системи охорони здоров'я на страхових засадах;

- обґрунтувати концептуальні основи впровадження в Україні обов'язкового медичного страхування ;

- дослідити сучасний стан добровільного медичного страхування в Україні та визначити тенденції його розвитку;

- розкрити особливості та взаємозв'язок окремих видів медичного страхування, які пропонуються громадянам на добровільних засадах;

- виявити роль попереджувальних заходів у зміцненні фінансового підґрунтя добровільного медичного страхування.

Об'єктом дослідження є медичне страхування в Україні.

Предметом дослідження є економічні відносини, що виникають між суб'єктами медичного страхування у процесі надання страхових послуг.

В Україні основні проблеми теорії та практики страхування (у т.ч. медичного страхування) в умовах ринкової економіки досліджували вчені, К. Воблий, В. Базилевич, К. Базилевич, О. Гаманкова, М. Мних, О. Губар, В. Єрмілов, О. Залєтов, С. Осадець, Т. Ротова, В. Рудень, С. Срібний, Р. Смоленюк, Я. Шумелда, В. Нонко, Н. Нагайчук , С. Юрій та інші.

Розділ 1. Сутність медичного страхування та його значення

1.1 Сутність медичного страхування та його роль в системі соціального захисту громадян

На сьогодні в Україні однією з найактуальніших проблем є проблема достойного забезпечення населення якісними медичними послугами та підтримка його на достатньому для функціонування рівні. Розвиток системи охорони здоров'я є надзвичайно важливим явищем.

У нашій державі вже тривалий час існує проблема підвищення рівня державної охорони здоров'я, тому постає питання про збільшення її бюджетного фінансування.

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні виступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здоров'я. Одним із таких джерел є медичне страхування.

Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я до нової бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я -- системи страхової медицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну галузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Вона базується на таких принципах, як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

Медичне страхування -- це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини.

Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю. Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'язані з життям і здоров'ям громадян, а його метою -- забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками -- його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних відносин, і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

Суб'єктами медичного страхування є :

- страховики, страхувальники;

- застраховані особи;

- медичні заклади.

Медичне страхування поділяється за формами на обов'язкове і добровільне. Обов'язкове медичне страхування є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою. Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

В основу обох форм медичного страхування покладені різні організаційно-правові та економічні принципи (табл.1.1).

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається державним законодавством. Обов'язкове медичне страхування реалізується відповідно до державних програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується державними структурами. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

Таблиця 1.1 Принципи медичного страхування

Принцип	Суть принципу
Добровільне медичне страхування
Добровільність	Страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно беруть на себе відповідальність за дотримання умов договору
Доступність	Будь-яка фізична або юридична особа має можливість укласти договір добровільного медичного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги
Обов'язкове медичне страхування
Загальність	Кожен громадянин незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу має право на отримання медичних послуг, включених до програм обов'язкового медичного страхування
Державність	Кошти обов'язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює контроль за збором, перерозподілом і використанням коштів фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами
Некомерційний характер	Весь прибуток від операцій з обов'язкового медичного страхування спрямовується на збільшення фінансових резервів
Обов'язковість	Місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в певному порядку, а також нести адміністративну відповідальність за порушення умов сплати страхових платежів

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страхувальники, застраховані особи, фонди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні установи.

Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, організації), а для непрацюючого - держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми обов'язкового медичного страхування . Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гарантовані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Медичні заклади, що залучені до програм обов'язкового медичного страхування, несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг.

При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому -- страховий поліс, який має силу договору.

У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, наданих застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс обов'язкового медичного страхування є гарантом соціального захисту громадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, висунення претензій страховику, страховій медичній організації, у тому числі і на матеріальну компенсацію завданої шкоди здоров'ю.

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.

Добровільне медичне страхування забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації додаткових витрат, які виникають при зверненні у медичні заклади.

Основна мета добровільного медичного страхування -- гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

Виходячи із загальної мети добровільного медичного страхування, можна відокремити такі його завдання:

- охорона здоров'я населення;

- забезпечення відтворення населення;

- розвиток системи медичного обслуговування;

- фінансування системи охорони здоров'я, покращання її матеріальної бази;

- перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особливості:

добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;

цей вид страхування є важливим ринковим компонентом і ефективним доповненням до системи соціального страхування та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;

у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:

- амбулаторне лікування;

- стаціонарне лікування;

- стоматологічне обслуговування;

- спеціалізовану діагностику захворювань;

- придбання ліків;

- відвідування лікарів-фахівців;

- протезування;

- придбання окулярів, контактних лінз;

- витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Предметом добровільного медичного страхування є здоров'я застрахованої особи, що підлягає ризику його пошкодження у результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомоги.

Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування, як і обов'язкового медичного страхування, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи.

Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні є як юридичні, так і фізичні особи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснення цього виду страхування.

Добровільне медичне страхування здійснюється у межах створених страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним.

Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній - джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладання договору добровільне медичне страхування може бути коротко або довгостроковим.

При цій формі страхування страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору до медичної установи у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отримання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається, як правило, на один рік на підставі заяви страхувальника і засвідчується видачею страхового поліса.

Перед укладанням договору заповнюється декларація про стан здоров'я, здійснюється медичне обстеження майбутнього застрахованого, виявляються хвороби або схильність до них. На підставі цього йому пропонується медична програма захисту здоров'я та визначається страхова сума.

На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

Страхові внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування.

Страхові внески встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.

Страховий поліс, що видається застрахованій особі, є основним документом, який засвідчує її право щодо отримання медичної допомоги чи послуг.

Страхові компанії можуть пропонувати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси.

Універсальний страховий поліс передбачає страхові випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Це виклик дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури або звернення до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізований страховий поліс дає змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи).

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані часто надаються колективними договорами страхування - фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Добровільна форма медичного страхування в порівнянні з обов'язковою забезпечує більшу доступність, якість і повноту щодо задоволення потреб населення в наданні медичних послуг.

Таблиця 1.2 Особливості обов'язкового та добровільного медичного страхування

Обов'язкове медичне страхування	Добровільне медичне страхування
Некомерційне	Комерційне
Один із видів соціального страхування	Один із видів особистого страхування
Здійснюється державними страховими організаціями або організаціями, які контролюються державою	Здійснюється страховими організаціями різних форм власності
Правила страхування визначаються державою	Правила страхування визначаються страховими організаціями
Страхувальники - держава і працююче населення	Страхувальники - юридичні і фізичні особи
Джерела фінансування - внески державного бюджету, роботодавців та працюючого населення	Джерела фінансування - особисті доходи громадян, прибуток роботодавців (юридичних осіб)
Програма (гарантований мінімум медичних послуг) затверджується органами влади різних рівнів	Програма визначається договором страховика і страхувальника
Тарифи на страхування встановлюються за єдиною затвердженою державою методикою	Тарифи на страхування встановлюються у відповідності до договору страхування
Система контролю за якістю визначається державними органами	Система контролю за якістю договірна
Прибутки можуть бути використані тільки для основної діяльності	Прибутки можуть бути використані для будь-якої комерційної чи некомерційної діяльності

Добровільна форма медичного страхування передбачає здійснення медичного страхування громадян, що виїжджають за кордон.

Це новий вид страхування на випадок захворювання, тілесних пошкоджень застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

Ця форма страхування дістала назву асистанс.

Необхідність його застосування зумовлена двома причинами.

По-перше, щороку все більше і більше громадян виїжджає за кордон на відпочинок, відрядження, лікування чи працевлаштування.

По-друге, ряд країн, зокрема Німеччина, Франція, США, не дають дозволу на в'їзд у країну без страхового поліса, що гарантує надання і оплату медичної допомоги.

Існує ціла низка проблем, які стримують розвиток медичного страхування в Україні. Серед них можна виділити відсутність системи підготовки спеціалістів, низький рівень зарплат та надходжень премій, безвідповідальність страховиків перед страхувальниками, відсутність законодавства, яке б регулювало медичне страхування, недостатню інформованість населення щодо переваг і недоліків медичного страхування . Основною проблемою, що постає у сфері медичного обслуговування є невідповідність існуючим потребам обсягів коштів, що спрямовуються на фінансування цієї галузі з офіційних джерел. Це явище сприяє розвитку корупції, розвитку тіньової економіки. Діюча система медичного забезпечення в Україні перебуває в глибокій фінансовій кризі, що характеризується нерівномірним розподілом ресурсів у системі, низьким рівнем розвитку надання первинної медичної допомоги, низькою часткою видатків на охорону здоров'я по відношенню до ВВП.

І не є секретом, що безкоштовна медицина в Україні вже давно перестала існувати за фактом. Державне фінансування охорони здоров'я в даний момент не покриває 30% мінімальних потреб медичних установ. Наявне значне погіршення якості медичного обслуговування, відсутність матеріальної зацікавленості в підвищенні якості медичних послуг.

На сучасному етапі подолання кризи в охороні здоров'я можливе тільки шляхом впровадження принципово нової фінансово-правової системи медичного обслуговування, яка була б адаптована до умов ринкової економіки. Оскільки наша держава фактично виявилася не в змозі самостійно реанімувати систему охорони здоров'я, у даний час розробка нової економіко-правової бази медичного обслуговування зводиться до пошуку додаткових джерел фінансування за рахунок платоспроможних структур.

У Конституції України визначається дві статті, у яких мова йде про соціальний захист громадян шляхом використання системи страхування.

По-перше, це ст. 46, що регламентує обов'язкове державне соціальне страхування за рахунок страхових внесків громадян, підприємств і організацій.

По-друге, ст. 49, що проголошує право кожного громадянина на медичне страхування.

Крім того, медичне страхування встановлене як обов'язкове ст. 6 Закону України "Про страхування", однак даний закон не визначає порядку його проведення.

Таким чином, на сьогодні в Україні відсутній повноцінний законодавчий акт, який би врегулював основні економічні і соціальні проблеми в даній сфері.

Конституційний Суд України у своєму рішенні від 29.06.02р. зафіксував, що Конституція закріплює право кожного громадянина на медичне страхування (не обов'язкове, а добровільне), а умови і порядок проведення медичного соціального страхування за рахунок державних програм повинні бути визначені законодавчо.

Таким законодавчим актом має стати розроблений Верховною Радою Законопроект "Про обов'язкове державне соціальне медичне страхування".

Даний Законопроект визначив основні правові, організаційні принципи і механізм проведення загальнообов'язкового соціального медичного страхування громадян в Україні [ 23, с. 139 - 145].

1.2 Суб'єкти медичного страхування та механізм їх взаємовідносин

Відповідно до чинного законодавства України, до основних суб'єктів медичного страхування відносять страховиків, страхувальників, застрахованих, лікувально-профілактичні установи (ЛПУ). Для забезпечення виконання страховиками задекларованих в умовах медичного страхування зобов'язань, окрім названих суб'єктів, можуть бути і додаткові, такі як асистуючі компанії, експерти якості медичної допомоги тощо. Згідно з кількістю діючих на страховому ринку страхових компаній на ньому складаються специфічні умови, які впливають на відносини страховиків і страхувальників, рівень і методи державного регулювання, способи надання страхових послуг, організаційні особливості страхових компаній тощо.

З точки зору суб'єктів страхового ринку можна представити наступну схему їх взаємозв'язку (рис.1.1.).



Рис. 1.1.Схема взаємозв'язку суб'єктів страхового ринку

Сутність суб'єктів медичного страхування слід розглядати з погляду їхньої корисності, прав та обов'язків, що виникають у процесі реалізації страхового захисту здоров'я громадян. Одним із основних суб'єктів медичного страхування виступають страховики, під такими розуміють юридичних осіб, котрі створені та функціонують у формі акціонерних, повних командитних товариств та товариств з додатковою відповідальністю, які згідно з чинним законодавством України мають право на здійснення страхової діяльності а також отримали у встановленому порядку ліцензію на здійснення діяльності з медичного страхування.

Обов'язки страховика визначаються його функціями. Для виконання своїх функцій страховики наділені відповідно до законодавства правами і обов'язками. Страховики самостійно розробляють умови медичного страхування та подають їх до уповноваженого органу при отриманні ліцензії на проведення медичного страхування. В обов'язки страховика входить укладання угоди із лікувально-профілактичними закладами про надання медичних послуг, гарантованих договором страхування, контроль якості медичної допомоги, яка надається ЛПУ застрахованій особі, контроль напрямів та доцільність використання страхових коштів надавачами медичних послуг.

За необхідності страховик має право призначати і проводити експертизу з метою перевірки настання страхового випадку. Це дозволяє, з одного боку, попереджувати приховування настання страхового випадку і тим самим забезпечувати захист прав застрахованого, а з другого - не здійснювати необґрунтовані виплати. Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

- укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;

- укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

- контролює якість медичної допомоги згідно з договором медичного страхування;

- контролює діяльність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;

- для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

Страхувальники, поряд зі страховиками, є основними суб'єктами медичного страхування. Це можуть бути юридичні особи та працездатні громадяни, які уклали зі страховиками угоди страхування або є ними відповідно до законодавства країни. При проведенні медичного страхування до страхувальників прийнято відносити підприємства, установи, організації, громадські, благодійні організації та фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, які є дієздатними і сплачують страхові внески. До обов'язків страхувальників юридичних осіб входить сплата страхових премій згідно з договорами страхування, здійснення заходів, спрямованих на усунення або зменшення негативного впливу ризиків на здоров'я, надання інформації про істотні характеристики ризику, що приймається на страхування. Відповідно до принципів страхування страхувальники мають право вільного вибору страховика з урахуванням якісних характеристик страхового медичного продукту та його ціни [ 4, с. 352].

Застрахована особа має право в умовах медичного страхування на вибір страховика, медичного закладу і лікаря, отримання медичної допомоги у закладах, зазначених у договорі страхування, отримання медичних послуг відповідно до їх переліку, передбаченого договором страхування певної участі та в обумовлених обсягах, у межах страхової відповідальності страховика, у тому числі і на матеріальне відшкодування збитків, що завдані застрахованому з їх вини, повернення частини страхових премій при достроковому розірванні договору медичного страхування.

Одним із основних суб'єктів медичного страхування є лікувально-профілактична установа (приватно практикуючі лікарі). Медичні заклади, що надають послуги застрахованим, можуть бути різних форм власності. Вони є самостійними суб'єктами господарювання, укладають зі страховиками угоди на надання медичних послуг. Обов'язковою вимогою лікувально-профілактичних установ, що працюють у системі медичного страхування, є проходження акредитації та ліцензування.

ЛПУ мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих. Вони мають право одержувати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами лікування, вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Для розвитку медичного страхування індивідуальних клієнтів найбільш перспективними є медичні установи, які працюють за принципами сімейної медицини та використовують у медичній практиці сімейного лікаря який гармонізує інтереси страховика, застрахованого і медиків.

У практиці зарубіжних країн досить часто в полісі і правилах медичного страхування можна зустріти таке обмеження як "дія відповідного полісу не поширюється на відшкодування витрат, пов'язаних з отриманням медичних послуг у приватно практикуючого лікаря". Причинами цього слугують такі фактори.

По-перше, це зумовлено порядком ціноутворення на медичні послуги: загальноприйнятою практикою є встановлення всіма медичними закладами однакових цін для усіх страхових компаній, чиї клієнти скористалися послугами у вказаних закладах. По-друге, це викликано загальним і небезпідставним уявленням про те, що фінансова відповідальність медичного закладу за якість послуг, що надаються, вища, ніж у приватно практикуючого лікаря, навіть за наявності в обох випадках поліса страхування професійної відповідальності.

В якості суб'єкта медичного страхування може виступати і держава. Держава виконує управлінські функції. Ступінь впливу держави в діяльності медичного страхування в будь-якій індустріально-розвиненій країні неоднакова. Відносини держави з системою медичного страхування характеризуються державним регулюванням. Державне регулювання є невипадковим, а навпаки необхідно законодавчим, управлінським: від м'яких форм регулювання страхової діяльності до її фактичного одержавлення. Державне втручання в охорону здоров'я необхідне для створення нормативно-правової бази, формування цільових комплексних програм, координації наукових досліджень, а також для фінансування соціально значущого обсягу допомоги (охорона матері та дитини, лікування інфекційних захворювань, превентивні заходи, спрямовані на боротьбу із захворюваністю та смертністю). Вищезазначені суб'єкти медичного страхування є основними, але, виходячи із сутності медичного страхування, потрібно зазначити і додаткових суб'єктів медичного страхування. До додаткових суб'єктів слід віднести компанії, які надають послуги щодо асистування, органи ліцензування ЛПУ та СМО. Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та на умовах, визначених медико-економічними стандартами страхування, які включені до програми медичного страхування, подавати звіт страховику про обсяги наданої допомоги застрахованим.

Під суб'єктом ЛПУ слід розуміти:

- державні (комунальні) заклади охорони здоров'я;

- держава;

- лікувальні заклади госпрозрахункового типу з розвиненою системою комплексного медичного обслуговування повного циклу (обстеження, діагностування, операційне втручання);

- комерційні лікувальні центри поліклінічного, амбулаторного, діагностичного типу;

- індивідуальні лікувальні кабінети приватної практики.

Практика здійснення медичного страхування не містить економічних стимулів для її суб'єктів: для страхувальників - збереження і покращення свого здоров'я ; для лікувально-профілактичної установи - наданні якісних медичних послуг. А отже, потрібно застосовувати механізм стимулювання суб'єктів медичного страхування через розроблення та впровадження нових програм медичного страхування, які стимулюватимуть страхувальників покращувати і підвищувати якісні характеристики свого здоров'я, не допускати погіршення здоров'я, не створювати свідомого ризику для свого фізичного стану [5, с.156].

Захоплюючись збільшенням продажів з послуг медичного страхування, українські страховики майже не приділяють уваги супроводженню договорів страхування. Проте деякі страхові медичні послуги, наприклад медичне страхування подорожуючих, вимагають мережі представництв по всьому світу, налагодження відносин з багатьма медичними закладами, транспортними службами тощо. Оскільки останнє є нереальним навіть для великих страхових медичних організацій (далі СМО), природно, що складні технологічні процеси почали розділятися на прості операції, у результаті чого виникли спеціалізовані організації - сервісні компанії (асистанси).

Служба асистанс надає якісні послуги застрахованим особам, оптимізує витрати страховика і забезпечує контроль за якістю медичних послуг. Для ефективної роботи асистанса необхідними умовами є: цілодобово працююча диспетчерська служба у різних регіонах країни та світу, забезпечена багатоканальним телефонним зв'язком та досвідченими працівниками (медиками, юристами, технічними спеціалістами), кожен з яких має володіти кількома мовами; багаточисельні договори про надання послуг з медичними установами та сервісними службами, які розміщені в районі, що охоплюється мережею конкретного диспетчерського пункту. Існування асистантської компанії зумовлене необхідністю забезпечення виконання страховиком своїх зобов'язань перед застрахованими особами при реалізації послуг медичного страхування.

Головна мета асистансу - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги.

Договір такого страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транспортування в країну проживання з медичним супроводом. Проте він не відшкодовує вартість цілеспрямованого лікування за кордоном, лікування захворювань, які були відомі страхувальникові на момент укладання договору, вартість лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена у разі настання страхового випадку і розмір франшизи.

Складний та багаторівневий механізм взаємовідносин між суб'єктами медичного страхування в Україні (рис1.2.), що дозволяє відстежити напрями здійснення фінансування. Рух коштів добровільного медичного страхування, який здійснюється між його суб'єктами, визначається такими характеристиками як прозорість витрат та контроль за їх здійсненням.

Рис.1.2. Взаємовідносини між суб'єктами медичного страхування

Грошові потоки добровільного медичного страхування мають такі напрями руху: від страхувальника до страховика (сплата страхової премії), від страховика до надавача медичних послуг здійснюється оплата за виконану роботу по рахунку. Подана схема надзвичайно проста і прозора, зосередження коштів у страхової медичної організації підвищує рівень її відповідальності за їх витрачання перед застрахованими особами.

Діяльність страхових медичних організацій має на меті залучити кошти, відповідно розширити коло клієнтів, при цьому зберігаючи конкурентоспроможні страхові продукти, обумовлює активну реалізацію ними контролю за зростанням витрат на медичні послуги.

Таблиця 1.3 Економічні інтереси суб'єктів ринку медичного страхування

Суб'єкт	Економічні інтереси
Страхова компанія	Отримання прибутку шляхом збільшення обсягів надходжень страхових платежів; формування повноцінного страхового портфеля
Медичний заклад	Отримання сталого потоку клієнтів, медична допомога яким гарантовано оплачується; утворення додаткового джерела фінансування; підвищення престижу медичного закладу;
Споживачі медичних послуг
Фізичні особи	Гарантія надання і оплати медичної допомоги; оптимізація витрат на медичне обслуговування; отримання комплексної страхової послуги, яка забезпечує все необхідне для відновлення і підтримки фахового та біологічного довголіття; отримання превентивного лікування в рамках послуг з добровільного медичного страхування; забезпечення захисту прав застрахованої особи
Юридичні особи	Стабілізація процесу відтворення робочої сили; формування заохочувального соціального пакету; можливість віднесення внесків з добровільного медичного страхування до валових витрат

В табл. 1.3 в якості ринкових суб'єктів, інтереси яких є первинними, виступають не лише страховики і страхувальники, а й медичні установи. Хоча страхова компанія є виробником страхової послуги з добровільного медичного страхування, вона виступає в ролі посередника між своїм клієнтом і ЛПЗ, а медична послуга лікувального закладу є основою страхової послуги. Тобто, якщо не відбувається погодження та реалізація інтересів між: а) страховою компанією та медичним закладом; б) між страхувальником та медичним закладом; в) між страхувальником та страховою компанією, то ринок добровільного медичного страхування не може бути сформований.

На сьогоднішній день в Україні сформулювалась певна структура ринку добровільного медичного страхування. Даний ринок можна розглядати як багаторівневу структуру зі складним механізмом взаємозалежних зв'язків між усіма структурними одиницями (рис. 1.3.) [17, с. 64-69].

Рис. 1.3. Структура ринку добровільного медичного страхування

Саме на страховому ринку відбувається суспільне визначення якості та ціни страхової послуги, саме тут взаємодіють продавець та покупець, урівноважуються, збалансовуються попит та пропозиція. На вершині ієрархії знаходиться орган нагляду за страховою діяльністю - Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг. Методи державного регулювання страхової діяльності поділяються на дві групи: адміністративні та економічні. На світових страхових ринках переважають адміністративні методи регулювання страхової діяльності. Для цього в різних країнах створюються державні органи, які здійснюють нагляд за страховою діяльністю. Наприклад, у Франції - комісія страхового контролю, у Швеції - страховий інспекторат, у Росії - один із підрозділів Міністерства фінансів. Першою подібною установою в Україні був створений 1993 року за Постановою Кабінету Міністрів України Комітет у справах нагляду за страховою діяльністю. Основною метою даної установи було регулювання та розвиток вітчизняного страхового ринку. В рамках цього даний Комітет виконував цілий ряд функцій: ведення єдиного державного реєстру страховиків, видача ліцензій на здійснення страхової діяльності, контроль за платоспроможністю страховика щодо виконання ним зобов'язань перед страхувальником, установлення правил формування, розміщення та облік страхових резервів, розроблення методичних та нормативних документів, узагальнення практики страхової діяльності.

У 2000 році згідно з Наказом Президента України було припинено існування цієї установи, а виконання функцій покладено на підрозділ Міністерства фінансів - Департамент фінансових установ та ринків. А 2001 року було створено Державну комісію з регулювання ринків фінансових послуг України. Слід зазначити, що дана комісія є найважливішим, але далеко не єдиним органом, який регулює діяльність вітчизняного страхового ринку. Окремими питаннями з регулювання даного ринку опікуються також податкові органи,Антимонопольний комітет, Національний банк.

Страхова компанія діє на страховому ринку як самостійна економічна одиниця, якій притаманні техніко-організаційна єдність та економічна відособленість. Страхова компанія має можливість самостійно укладати договори зі страхувальником, має реальне право взаємодіяти з медичними установами, асистуючими компаніями, посередниками на страховому ринку та іншими суб'єктами ринкової економіки. Страхова компанія не лише акумулює кошти страхувальника, а й забезпечує процес надання йому високоякісних медичних послуг. При цьому слід відзначити, що медичне страхування - один із найбільш технологічно складних видів страхування, проведення якого потребує значних, послідовних, довгострокових зусиль усіх його учасників, у першу чергу, страховика і медичних закладів. У зв'язку з цим в деяких країнах (наприклад в Росії) страхові компанії, які здійснюють медичне страхування, навіть не мають права займатися іншими видами страхування. В вітчизняному законодавстві такого обмеження не існує. За вимогами вітчизняного законодавства страхові компанії не мають права одночасно надавати послуги зі страхування життя та укладати договори з ризикових видів страхування.

У Законі „ Про страхування" сформульовані загальні вимоги до страхових організацій, у т.ч. тих, що здійснюють добровільне медичне страхування. Проте існує проблема підвищення надійності страхових медичних організацій, що беруть участь у добровільному медичному страхуванні. В даний час майже 300 страхових організацій мають ліцензії на проведення добровільного медичного страхування, проте дійсно ведуть відповідну роботу близько 70 компаній. З огляду на таку ситуацію, вважаємо, що для застрахованих громадян, і для страхувальників і, відповідно, для медичних закладів має бути на законодавчому рівні виключений ризик "зникнення" страховика разом з його гарантіями надання й оплати медичної допомоги. Основною вимогою до страхової компанії, що займається добровільним медичним страхуванням, має бути забезпечення її фінансової стабільності, яка визначається не тільки розміром основного капіталу та співвідношенням власних і залучених коштів. Фінансова стабільність страховика значною мірою залежить від надійності банків, із якими він має договірні відносини; структури розміщення вільних коштів; інвестиційної діяльності; наявності договорів перестрахування тощо. Іншою важливою умовою для страхової компанії є рівень забезпечення захисту прав застрахованого при одержанні ним медичної допомоги. Насамперед, це експертиза якості надання медичної допомоги за програмами добровільного медичного страхування , наявність кваліфікованого персоналу, досвід роботи з добровільного медичного страхування, достатній обсяг зібраної страхової премії.

Під час розгляду взаємовідносин між суб'єктами медичного страхування було виявлено, що практичне застосування медичного страхування слід розглядати з погляду корисності для його суб'єктів та врахування їхніх економічних інтересів. Так, для застрахованих осіб існування медичного страхування компенсує недостатнє державне фінансування галузі охорони здоров'я, фінансову недоступність для більшості населення платних медичних послуг; для страховиків медичне страхування розширює зону діяльності, а отже і збільшення доходів; для медичних закладів медичне страхування виступає додатковим джерелом надходження коштів; для держави - зменшує навантаження на бюджет і забезпечує покращення стану здоров'я певної частини населення [ 10, с.16].

1.3 Особливості проведення медичного страхування в зарубіжних країнах

За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості та доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я. Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню [18, с. 84].

З метою сприяння розвитку відкритого та доступного ринку медичного страхування в Україні у березні 1999 р. було створено Асоціацію "Українське медичне страхове бюро". Членами цієї Асоціації є 28 страхових компаній України та ін. юридичні особи від 12 областей України, АР Крим та Києва. [1, с. 91,98]. Як показують дослідження, сьогодні в Україні людей, які не мають медичного страхування, понад 95 %! Тобто перспективи розвитку системи медичного страхування в Україні великі, оскільки потенційних споживачів страхових послуг багато. Для того, щоб краще зрозуміти, яким шляхом потрібно рухатись нашій країні у час реформ галузі медицини, розглянемо зарубіжний досвід, де медичне страхування було запроваджено майже сторіччя тому. Фінансове забезпечення охорони здоров'я у розвинених країнах здійснюється з різних джерел: державного бюджету, коштів підприємств і внесків приватних осіб. Базуючись на цьому, виокремлюють такі базові моделі фінансування охорони здоров'я:

- державна, заснована на бевериджевській концепції, що фінансується переважно (до 90 %) з бюджетних джерел (системи, що фінансуються за рахунок оподаткування). Оплату медичних послуг проводять з основних прибутків держави. Виділення фінансування на всі здійснювані послуги розглядають як частину процесу планування загальних урядових витрат. За першою формою фінансуються, наприклад, системи охорони здоров'я Великобританії, Канади, Ірландії :

- бюджетно-страхова (бісмарковська концепція), що фінансується за рахунок

цільових внесків підприємців, трудящих громадян і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків в фонд охорони здоров'я. Найпростішим є внесок, який робить наймач і працівник. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг - від потреби. Медичний фонд (або фонди) зазвичай незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. За соціального страхування гарантується право на точно зумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78 %), Італії (87 %), Франції (71 %), Швеції (91 %), Японії (73 %) та інших країнах;

- приватнопідприємницька, що фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, що страхується, виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику, платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не належить до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів. Така система діє в таких країнах, як США, Південна Корея, Нідерланди [9, с. 321].

Системи фінансування охорони здоров'я з використанням механізмів

медичного страхування набули поширення в більшості країн світу. При цьому передбачається більша або менша участь урядів у фінансуванні страхових фондів, регулюванні страхової моделі, що склалася сторіччями. Моделі медичного страхування експерти Всесвітної організації охорони здоров'я ( ВООЗ ) оцінювали за такими 10 критеріями:

1. Забезпечення доброго здоров'я для всіх.

2. Якість і доступність медичного обслуговування.

3. Свобода вибору постачальника медичної допомоги.

4. Відсутність суворих перешкод для занять медичною практикою і наявність конкуренції.

5. Вплив громадськості.

6. Співпраця з іншими секторами.

7. Контроль за витратами і фінансова ефективність.

8. Централізований контроль і оцінка.

9. Здібність до оновлення і розвитку.

10. Адміністративні витрати.

Оцінюючи моделі, експерти спиралася як на національний досвід, так і на досвід інших країн, особливо Великобританії і США, де практикуються окремі елементи цих моделей, тому оцінка мала не умовний, а досить конкретний характер. Експерти зазначають, що при системі обов'язкового медичного страхування виникає небезпека того, що страхувальники будуть відбирати для страхування більш здорових людей, у яких потреби в медичному обслуговуванні менше. Тому необхідні державний контроль і надання субсидій тим страхувальникам, які охоплюють більше число осіб з високим ризиком захворювання.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, є Німеччина. Насамперед треба зазначити, що в Німеччині є два види медичного страхування: державне і приватне. Державне медичне страхування Німеччини є загальнообов'язковим. Тобто кожен найманий працівник, а також особи, які навчаються на виробництві (Auszubildende), підлягають обов'язковому державному медичному страхуванню і мають бути членами однієї з вільно обраних ними державних лікарняних кас. За певних умов обов'язковому державному медичному страхуванню підлягають особи, які отримують допомогу з безробіття (Arbeitslosengeld II), працівники сільського і лісового господарства та члени їх сімей, особи, які займаються мистецькою діяльністю, студенти, пенсіонери тощо. Окрім осіб, які підлягають загальнообов'язковому державному медичному страхуванню, послугами і захистом державного медичного страхування користуються також особи, які добровільно стали членами державних лікарняних кас. Зазначимо, що на відміну від приватних, державні лікарняні каси не мають права відмовляти особам у членстві. У рамках так званого сімейного страхування (Familienversicherung) послугами і захистом державного медичного страхування користуються також члени сімей (чоловік або дружина та неповнолітні діти) осіб, що є застрахованими в системі державного медичного страхування. Такі члени сімей звільняються від самостійної сплати страхових внесків, однак за умови, що їх заробіток не перевищує певну встановлену законодавством межу.

Система медичного страхування Німеччини вирішує свої завдання досить автономно і незалежно від державного бюджету [13].

Великобританія використовує для громадян країни майже виключно систему бюджетного фінансування охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер з високою мірою централізації управління. Бюджетна схема передбачає фінансування охорони здоров'я із загальних податкових надходжень до державного бюджету та охоплює всі категорії населення. При цьому основна частина медичних установ належить державі, управління здійснюють центральні та місцеві органи влади за ієрархічним принципом. Система Національної служби охорони здоров'я (НСОЗ) Великобританії, заснована переважно на державному фінансуванні та спрямована на здійснення повноцінної медичної допомоги, доступної кожному громадянинові без винятку. У системі незмінним збереглися основні її принципи:

1. Фінансування НСОЗ - переважно із загальних бюджетних надходжень.