Организационно-психологический анализ эффективности расследования авиационных событий в коммерческой авиации России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Организационно-психологический анализ эффективности расследования авиационных событий в коммерческой авиации России

Гузии Анатолий Григорьевич, ПАО «Авиакомпания «Ютэйр», Москва, Россия

Майорова Юлия Анатольевна, Московский психолого-социальный университет, Москва, Россия

Мишин Александр Владленович, ШИРЯЕВ Дмитрий Артемьевич ПАО «Авиакомпания «Ютэйр», Москва, Россия



Аннотация

Статья посвящена проблеме информационного обеспечения процесса управления безопасностью полётов гражданской авиации России. Цель -- разработка мер по повышению эффективности расследования авиационных событий с гражданскими воздушными судами. Информационная база -- официальная статистика и отчёты о расследовании авиационных событий в гражданской авиации России за 2009-2018 годы. Методическая база -- экспертный анализ состояний социотехнических систем повышенной аварийности, а также организационно-психологический анализ эффективности расследования самого многочисленного вида авиационных событий -- авиационных инцидентов, являющихся «предвестниками» авиационных происшествий или «не состоявшимися» авиационными происшествиями. Результаты. Выявлены причины низкого качества расследования и, как следствие, низкой эффективности рекомендаций по предупреждению авиационных событий, по исключению «ксерокопирования» опасных ситуаций в полётах. Выполнена экспертная оценка причин низкой эффективности расследования, при этом учтена эволюция в классификации и приоритетах причинных факторов авиационных событий в общемировой статистике событий последних 70 лет. Установлено влияние совокупности субъективных факторов на ход и результаты расследования авиационных инцидентов. Разработан комплекс целенаправленных мер по повышению эффективности расследования авиационных событий в рамках государственной и корпоративных систем управления безопасностью полётов. Практическая ценность. Результаты исследования могут быть использованы для реализации требований международных стандартов и рекомендуемой практики: при предстоящем переиздании Государственной Программы безопасности полётов, при формировании государственной системы управления безопасностью полётов, при разработке и развитии систем управления безопасностью полётов поставщиков авиационных услуг.

Ключевые слова: гражданский воздушный флот; безопасность авиаперелётов; авиационные события; авиационные инциденты; расследование в авиации.



Введение

В результате эволюции подходов к обеспечению безопасности полётов коммерческой авиации Международные стандарты и рекомендуемая практика (Standardsand Recommended Practices, SARPs) Международной организации гражданской авиации ИКАО (International Civil Aviation Organization, ICAO),стандарты операционной безопасности Международной Ассоциации Воздушного Транспорта (International Air Transport Association, IATA)и нормативно-правовая база гражданской авиации России предписывают всем авиапредприятиям -- поставщикам авиационных услуг, в первую очередь, эксплуатантам воздушных судов (ВС), разрабатывать, внедрять и постоянно совершенствовать системы управления безопасностью полётов (СУБП), соответствующие уровню развития авиапредприятия и достигнутому в отрасли уровню безопасности полётов.

Согласно обновлённым в 2013 году стандартам, «Безопасность полётов воздушных судов -- состояние авиационной транспортной системы (АТС), при котором риск снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом, либо более низком, уровне посредством непрерывного процесса выявления угроз, контроля факторов риска и управления состоянием системы» (ГОСТ 55585-2013, с. 5). АТС, как социо-техническая система, обладает всеми признаками сложной динамической саморегулируемой системы открытого типа. Исходя из определения, управление безопасностью полётов сводится к управлению состоянием АТС. Согласно основному постулату менеджмента, управлять можно только тем, что измеримо. «Измерить» или оценить безопасность полётов как состояние эксплуатируемой АТС возможно лишь при наличии достоверных и насколько возможно наиболее полных данных не только обо всех авиационных событиях, имевших место за анализируемый период, но и о причинах этих событий. Необходима информация о факторах опасности (ФО), прямо или косвенно обусловливающих опасные ситуации и способствующих развитию событий, а также о выявленных в ходе расследования сопутствующих (потенциальных) ФО, даже если они не оказали влияния на развитие ситуации или на степень тяжести события (но могли оказать влияние при некоторых условиях).

Неоспоримую ценность представляет информация о факторах предотвращения (ФП) авиационных происшествий (АП), то есть информация о так называемых «барьерах», которые оказали или должны были оказать положительное влияние на уровень риска для безопасности полётов при возникновении конкретных опасных ситуаций (Гузий, Онуфриенко, 2005). Поэтому процедурам расследования и анализа причин авиационных событий отводится главенствующая роль во всей авиационной отрасли. Качество и глубина расследования авиационных событий с анализом ФО и ФП авиационных происшествий -- необходимое условие формирования базы данных любой СУБП по результатам достоверного оценивания текущего и ожидаемого уровня безопасности полётов, как состояния АТС (объекта управления). Эффективность мер по профилактике авиационных событий в рамках СУБП в значительной степени определяется уровнем организации, глубиной и качеством расследования авиационных событий. Располагаемый уровень аварийности в гражданской авиации России и факты «ксерокопирования» авиационных происшествий по некоторым группам причинных факторов свидетельствуют о существенных недостатках в расследовании причин авиационных событий, а следовательно, о низкой эффективности принимаемых мер по предотвращению авиационных событий (Козлов, 2019).

Предметом нашего исследования являются организационные, социальные и психологические проблемы расследования авиационных событий. Цель исследования -- разработка мер по повышению эффективности расследования авиационных событий, происходящих с гражданскими воздушными судами, для обеспечения процедур системного управления уровнем безопасности коммерческих полётов.



Основная часть

Недостатки расследования авиационных событий: организационно-психологический анализ.

Процесс расследования авиационных событий на международном уровне регламентирован стандартом Международной организации гражданской авиации ИКАО по расследованию авиационных происшествий и инцидентов (Приложение 13 к Конвенции о международной гражданской авиации. Расследование авиационных происшествий и инцидентов), на государственном или региональном уровне регламентируется Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ-98).

Расследование авиационных происшествий с человеческими жертвами (катастроф) и без человеческих жертв (аварий), согласно авиационному законодательству РФ, возлагается на Межгосударственный авиационный комитет (МАК), ответственность которого за результат расследования в государстве не определена (явное противоречие требованиям Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации, 2010). Расследование авиационных происшествий -- довольно продолжительный процесс (до года и более), поэтому меры по предотвращению авиационных происшествий (по снижению риска), разрабатываемые комиссией по расследованию и отражаемые в Отчёте, зачастую успевают утратить актуальность.

Расследование авиационных инцидентов (АИ), серьёзных авиационных инцидентов (САИ) и повреждений воздушных судов возлагается на государственные регулирующие органы через территориальные управления Росавиации. Как правило, в состав комиссии по расследованию АИ включается представитель соответствующего (причастного к событию) поставщика авиационных услуг. Наиболее часто повторяющиеся из авиационных событий, подлежащих обязательному расследованию, -- авиационные инциденты (как «предшественники» АП или как «не состоявшиеся» АП). Именно поэтому информация о них наиболее важна и значима для описания текущего состояния АТС и последующей реализации процедур оценивания состояния АТС и управления риском для безопасности полётов. Достоверность информации об АС и об обусловливающих их ФО во многом зависит от качества расследования, глубины системного и факторного анализа причин и причинно-следственных связей.

Постановление Правительства РФ от 18.11.2014 г. № 1215 «О порядке разработки и применения СУБП воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полётов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими», требует от всех поставщиков авиационных услуг (не от структур, выполняющих расследование авиационных событий), регулярно представлять информацию об идентифицируемых ФО, в первую очередь, о тех, которые проявляются в авиационных событиях. Однако, по состоянию на 01.01.2020, Минтранс не определил формат представления информации о ФО (то есть требование п. 7а, п. 13 Постановления Правительства РФ № 1215 который год не выполняется). Тем не менее, выполнение требований, касающихся эксплуатантов ВС, регулярно контролируется государственным регулирующим органом (Росавиацией и её территориальными управлениями) при проведении проверок, то есть требования Постановления Правительства РФ № 1215 эксплуатантами ВС выполняются под контролем регулирующих органов.

Организационно-психологические системные недостатки

Экспертным анализом качества расследования инцидентов, выполненным по отчётам и результатам реализации рекомендаций комиссий по расследованию за период 2009--2019 годы, выявлены системные недостатки, относящиеся к организационным (Гузий, Мишин, Майорова, 2017).

Поверхностный анализ причин возникновения опасной ситуации и причинно-следственных связей в развитии авиационных событий. Пренебрежение возможностями, предоставляемыми бортовыми системами регистрации полётной информации и наземными средствами обработки, включая программное обеспечение обработки и анализа полётной информации.

Отказ от проведения необходимых исследований, от привлечения научно-исследовательских организаций и высококвалифицированных специалистов. Объясняется отказ «недофинансированием», недостатком или отсутствием у полномочного органа специалистов соответствующей квалификации, нежеланием или отсутствием заинтересованности руководства поставщиков авиационных услуг добраться до истины, следовательно, выделять ресурсы на поиск «нежелательной истины».

Ошибочное, научно необоснованное, оценивание уровня безопасности полётов и его динамики через абсолютное количество авиационных событий. Традиционно сравниваются временные периоды в деятельности авиаперевозчиков с обязательным оцениванием уровня безопасности полётов по динамике (увеличение/ уменьшение) абсолютного количества авиационных инцидентов. Это мотивирует руководителей авиакомпаний «принимать меры» по снижению абсолютного количества инцидентов, допуская все способы, в том числе и сокрытие информации о них.

Субъективность, некомпетентность и/или преднамеренные (мотивированные) «ошибки» при классификации происходящих авиационных событий: авария или серьёзный инцидент; серьёзный инцидент или инцидент; инцидент или несоответствие Стандартным Операционным Процедурам (СОП) (нарушение, ошибка); несоответствие СОП или отклонение от рекомендуемой практики; событие в полёте или ещё / уже на земле (то есть не авиационное событие вовсе)? Очевидна мотивация руководителей и подчинённого им персонала на занижение категории последствий (тяжести) авиационного события или вовсе на сокрытие события поставщиками авиационных услуг всех уровней (всеми авиационными структурами, причастными к авиационному событию) (Гузий, Майорова, 2018).

Необъективность определения причин, «назначение виновных» (как правило, пилотов), особенно при выявлении нарушений и несоответствий в работе поставщиков авиационных услуг, например, в содержании аэродромов. При расследовании авиационных событий на границе ответственности двух и более поставщиков авиационных услуг имеет место откровенное «перетягивание одеяла» между реальными и возможными «владельцами» ФО. У эксплуатантов ВС все стандарты, уровень документирования, внедрения и отработки аналитических процедур на порядок выше, нежели у других поставщиков авиационных услуг. Достаточно совершенные бортовые системы регистрации полётной информации, наземные средства обработки полётной информации и программное обеспечение делают выявление отклонений (нарушений) в действиях экипажа гораздо более доступным, нежели выявление нарушений в действиях персонала других поставщиков услуг, особенно если эти действия персонала поставщиков услуг не чётко регламентированы и не подлежат текущему объективному контролю.

Низкая оперативность расследования. При задержках с началом расследования, в том числе умышленных задержках, некоторые ФО, скрытые, либо имеющие временный характер, в дальнейшем трудно идентифицируются («уходят»). Задержки в расследовании авиационных событий влекут за собой и задержки в разработке мер по регулированию уровня риска для безопасности полётов, снижают актуальность разрабатываемых мер, особенно по ФО временного, например сезонного, характера.

Формализм в разработке мер (рекомендаций) по предупреждению повторных авиационных событий, по предотвращению более тяжких авиационных происшествий. Как правило, в рекомендациях отчёта о расследовании вместо действий по снижению оцененного риска (по идентифицированным комиссией ФО) предписывается эксплуатанту воздушных судов «выполнить анализ риска», но не указывается, в чём, где, по каким ФО, по каким методикам?

Поверхностное информирование персонала поставщиков авиационных услуг о результатах расследования авиационных событий. Предусмотренный Правилами расследования (ПРАПИ-98) разбор обстоятельств, причин авиационного события и выявленных ФО председателем комиссии по расследованию, как правило, не проводится или проводится формально.

Председателями комиссий по расследованию, которым отводится главенствующая роль, назначаются опытные и высококвалифицированные сотрудники Росавиации, но, в подавляющем большинстве своём, не владеющие английским языком на требуемом уровне, не знающие правил и не имеющие опыта эксплуатации воздушных судов иностранного производства. Поэтому они вынуждены за консультациями обращаться к специалистам эксплуатанта ВС, либо поручать им выполнение расследования и подготовку отчёта. Однако, случается такое не часто, вероятно, из-за опасения расследующего органа (председателя, членов комиссии) за личный авторитет, за признание некомпетентности.

В результате децентрализации организационных структур гражданской авиации России и происходящих изменений в авиационной отрасли эффективность расследования авиационных инцидентов оказывается на недопустимо низком уровне, поэтому статистический анализ факторов опасности и причинности авиационных событий не представляется возможным. Следствием низкого качества расследования авиационных событий является дефицит информационного обеспечения разработанных и разрабатываемых СУБП поставщиков авиационных услуг, для которых необходимым условием эффективности является достоверное описание текущего состояния эксплуатируемой АТС и действующих факторов опасности.

Организационные причины низкой эффективности расследования авиационных событий в коммерческой авиации

Системные недостатки, выявленные организационно-психологическим анализом эффективности расследования авиационных событий типа «инцидент», подлежат устранению в целях повышения эффективности системного управления безопасностью полётов как на государственном уровне, так и на уровне поставщиков услуг, начиная с эксплуатантов ВС, разработавших, внедряющих и развивающих корпоративные СУБП. Для синтеза целенаправленных мер по повышению эффективности расследования авиационных событий экспертным анализом выявлены организационные причины низкого качества расследования (Гузий, Майорова, 2018).

Авиационная транспортная система -- сложная динамическая система открытого типа, поэтому её состояние подвержено изменениям как внутреннего, так и внешнего происхождения. Меняется парк воздушных судов, авиаперсонал (профессиональный уровень, мотивация, цели, потребности, амбиции...), культура безопасности, оборудование и состояние аэропортов, тренажёры, система профессиональной подготовки кадров, международные и государственные стандарты и рекомендуемая практика, технологии и методическое обеспечение процедур. В таких условиях особое значение имеет уровень развития государственной нормативно-правовой базы, которая должна соответствовать происходящим в авиационной отрасли изменениям, перспективам развития отрасли, текущим и прогнозируемым тенденциям. Вертикально-ориентированная система нормативных документов, сформированная в советский период, охватывала и регламентировала практически все виды деятельности гражданской авиации под единым руководством в рамках Министерства гражданской авиации. Принятая в начале девяностых годов концепция «горизонтального» документооборота, когда каждый эксплуатант ВС разрабатывал и принимал к исполнению свои документы при отсутствии федеральных стандартов и требований, привела к тому, что за 25 лет в Руководствах по производству полётов (РПП) авиакомпаний одни и те же вопросы начали трактоваться по-разному. Как было отмечено на собрании Экспертного совета в области гражданской авиации 26.01.2017, «Создается впечатление, что авиакомпании работают в разных системах отсчёта, где вообще нет общих правил» (Яковлев, 2017).

В ещё большей степени на качестве нормативной базы отразился процесс децентрализации управления авиапредприятиями. Обилие несогласованных между собой обновляемых корпоративных нормативных документов множится каждым поставщиком авиационных услуг, являющимся компонентом АТС по определению. При несогласованности в системе документирования невозможно обеспечить системный подход к оцениванию и управлению состоянием всей системы (АТС), а следовательно, и безопасностью полётов.

Правила расследования (ПРАПИ-98), как основной нормативный документ, регламентирующий расследование авиационных событий в России, остаются практически неизменными более 20 лет, за эти годы утратилась согласованность с международными стандартами, изменения и дополнения в которых происходят почти ежегодно. В результате, неактуальность ПРАПИ-98 проявляется, начиная с определения цели: расследование авиационных событий проводится с «целью предотвращения авиационных происшествий и инцидентов» (ПРАПИ-98, п.1.2.2.21); «Целями расследования авиационного происшествия или инцидента являются установление причин авиационного происшествия или инцидента и принятие мер по их предупреждению в будущем» (ПРАПИ-98, п.1.1.5). Исходя из эволюции понятий и подходов, в результате развития безопасности полётов, как направления авиационной науки, «расследование авиационных событий проводится с целью установления причинно-следственных связей возникновения, развития и неблагоприятного исхода особой ситуации на борту воздушного судна с последующей разработкой рекомендаций по совершенствованию авиационной системы» (Козлов, 2018, с. 103).

Коммерческие полёты в России выполняются в основном на воздушных судах зарубежного производства. Философия, заложенная в них, и эксплуатационные ограничения, установленные разработчиком (производителем), допускают выполнение полётов в некоторых ситуациях и условиях, которые, согласно ПРАПИ-98, классифицируются как авиационный инцидент, то есть как события, подлежащие обязательному расследованию. Поскольку Перечень событий, подлежащих расследованию, по ПРАПИ-98 шире, чем в международном стандарте (в Приложении 13), очевидна разница в классификации авиационных событий, в том числе «авиационных инцидентов» и «серьёзных инцидентов». Отсутствие чёткости в разграничении категорий событий типа «авиационный инцидент» и «серьёзный инцидент» способствует фактору (и факту) субъективности при классификации и определении причинности авиационных событий, при идентификации ФО, определении порядка их следования и оценивании их значимости. Таким образом, несовершенство нормативных документов предоставляет участникам расследования возможность преднамеренно занижать тяжесть авиационных событий.

Тем самым порождается практика необоснованной переквалификации авиационных событий в сторону снижения тяжести (частично явные авиационные происшествия без человеческих жертв, то есть аварии, классифицируются как серьёзный инцидент, при этом меняется статус расследования и расследующая организация, а событие не попадает в статистику авиационных происшествий. Некоторые серьёзные инциденты классифицируются как обычные инциденты, то есть теряют значимость и глубину анализа причин. Часть инцидентов снимаются с учёта, как «отклонения» (доводятся, в лучшем случае, как «информация» -- по определению Росавиации), а значит эти авиационные события расследованию не подлежат, ФО по ним не идентифицируются, риски, обусловленные этими ФО, не анализируются и мероприятия по снижению риска не отрабатываются, то есть создаются или сохраняются условия для «копирования» этих событий.

Таким образом, реализуется один из способов мотивированного сокрытия части АИ некоторыми поставщиками авиационных услуг. Анонимный экспертный опрос руководителей в области управления безопасностью полётов показывает, что в среднем в России более 60% авиационных событий, подлежащих расследованию, поставщиками авиационных услуг, большей частью -- эксплуатантами ВС, скрываются. Более того, вполне реальна парадоксальная ситуация, когда, согласно Перечню необходимого исправного оборудования (MinimumEquipmentList, MEL),с некоторыми техническими отказами разрешается дальнейшее выполнение полётов, хотя по ПРАПИ-98 требуется остановка ВС для выполнения обязательного расследования. Обостряется основная дилемма приоритета при выполнении коммерческих полётов: «регулярность полётов» или «безопасность полётов»? Тем более, что ИКАО своим Руководством по управлению безопасностью полётов (РУБП) определяет управление безопасностью полётов как одну из основных бизнес-функций в коммерческой авиации. Неопределённость с техническими отказами усугубляется ещё и тем, что многие ВС зарубежного производства зарегистрированы за рубежом, то есть поддержание лётной годности ВС выполняется по документам страны регистрации ВС, а эксплуатанты ВС зарегистрированы в России. Очевидно, что лётная эксплуатация ВС в России должна выполняться в соответствии с российскими сертификационными требованиями. Признание Россией приоритета международных стандартов в ещё большей степени мотивирует авиационный персонал, в первую очередь, руководителей, игнорировать требования государственных нормативных документов при малейшем их несоответствии международным. Кроме того, российские авиакомпании работают в реальной обстановке конкуренции с зарубежными авиаперевозчиками, не сталкивающимися с описанными проблемами, что снижает и без того невеликие конкурентные возможности отечественной коммерческой авиации. Ситуация с государственным управлением деятельностью гражданской авиации никак не способствует улучшению экономической ситуации на рынке авиационных перевозок - отсюда и снижение финансирования на повышение уровня безопасности коммерческих полётов в России.

Складывается парадоксальная ситуация. Эксплуатанты ВС располагают специалистами высокого профессионального уровня, способными к успешной нормотворческой деятельности, но не имеющими на то полномочий. Государственные регулирующие органы располагают полномочиями на разработку и совершенствование авиационного нормативно-правового обеспечения, но не располагают специалистами соответствующего профессионального уровня для нормотворческой деятельности.

Располагаемый уровень подготовки персонала, привлекаемого к расследованию событий с ВС зарубежного производства, особенно в государственных структурах, зачастую не соответствует современным условиям и требованиям. Это наиболее актуально для государственных инспекторов с недостаточным уровнем знания английского языка, не имеющих опыта эксплуатации зарубежной техники. Требования по уровню знания английского языка, подобные тем, что предъявляются к пилотам (четвертый уровень по классификации ИКАО), в отношении государственных служащих, осуществляющих сертификационную и надзорную деятельность в гражданской авиации РФ, даже не сформулированы!

В результате обновления нормативно-правовой базы гражданской авиации, в частности, Федеральных авиационных правил (ФАП), ранее обязательное в ФАП-11 сертификационное требование по подготовке расследователей для авиапредприятий оказалось пропущенным (либо намеренно опущенным) в новом ФАП-246. В результате: в комиссии по расследованию авиационных событий одни специалисты (представители государственных органов) не знают техники и особенностей её эксплуатации, другие (представители поставщика услуг) не имеют опыта расследования. К сожалению, от эксплуатантов ВС и других поставщиков услуг в комиссию по расследованию АИ чаще включаются специалисты не по критерию компетентности (профессионального уровня) и требуемой специализации, а по критерию «кто свободен от основной деятельности». Штатные расследователи для авиапредприятия - дополнительные расходы на их подготовку и содержание.

На момент формирования комиссии по расследованию авиационных событий, как правило, причина события, ФО и факторы, препятствовавшие развитию события в более тяжкое, не известны, следовательно не известен требуемый профиль и профессиональный уровень специалистов, необходимых для проведения анализа по направлениям деятельности (лётная эксплуатация ВС, инженерно-техническая эксплуатация ВС, аэродромно-техническое, диспетчерское, метеорологическое, орнитологическое и другие виды обеспечения полётов). Это допускает включение в комиссию по расследованию специалистов «не по специальности».

Кадровые ресурсы государственных регулирующих органов для расследования АИ и САИ ограничены, поэтому времени, выделяемого на расследование, как правило, не хватает даже при наличии компетентных расследователей. Ситуация обостряется в периоды интенсивных авиаперевозок. Рекомендуемое, а иногда явно целесообразное направление расследователей на место авиационного события далеко не всегда предоставляется возможным. Особенно остро эта проблема проявляется при авиационных событиях с ВС российских эксплуатантов, выполняющих авиаперевозки за рубежом, например, в миссиях ООН.

При анализе причин авиационных событий группа «Факторы человека» ограничивается, как правило, «ошибкой пилотирования» или «принятием ошибочного решения командиром ВС», то есть в отчётах о расследовании преобладают «Факторы экипажа», хотя, как обосновал профессор В. В. Козлов, «...пилот, являясь «оператором переднего края», выступает одновременно «наследником дефектов системы», которые порождены неверными решениями, принятыми задолго до происшествия» (Козлов, 2019). В отчётах о расследовании зачастую не учитывается произошедшая эволюция мышления в области безопасности полётов, согласно которой для мировой авиационной общественности является общепринятым преобладание «Организационного фактора» в расследуемых авиационных событиях, а с 2018 г. эволюционная последовательность «Техническая эра» -- «Эра человеческих факторов» -- «Организационная эра» дополнена «Общесистемной эрой» (рис. 1) фос.9859, 2018).

Рисунок 1 - Эволюция классификации причинных факторов в общемировой статистике авиационных событий

Статистический анализ причинности расследованных авиационных событий в коммерческой авиации РФ показывает, что «Организационный фактор» в отчётах о расследовании отсутствует среди факторов. Даже если в авиационном событии явно проявляется организационный фактор, в отчёте о расследовании отмечается «Человеческий фактор», без использования официальной классификации «Фактора человека», установленной Руководством по информационному обеспечению автоматизированной системы обеспечения безопасности полётов ВС гражданской авиации РФ (АСОБП), где первая позиция отведена командно-руководящему составу предприятий и организаций гражданской авиации, а не экипажам ВС, которые находятся на третьей позиции.

Раздел «Факторы человека» (Руководство АСОБП, 2002)

а) командно-руководящий состав предприятий и организаций гражданской авиации РФ:

*недостатки подготовки и обучения персонала;

Недостаточный контроль;

*недостатки в организации работ;

*недостатки регламентирующих документов.

б) персонал управления воздушным движением.

в) экипаж ВС:

*неправильные оценки при пилотировании и навигации;

*неправильные решения;

неправильные действия при пилотировании и навигации;

*неправильная эксплуатация авиатехники экипажем.

г) персонал инженерно-авиационной службы:

недостатки в организации работ и контроле;

нарушение технологии работ;

недостатки во взаимодействии с другими службами.

д) персонал авиаремонтного предприятия.

е) персонал конструкторского бюро, завода-изготовителя.

Далее: персонал метеорологической службы, аэродромной службы, аэронавигационной информации, горюче-смазочных материалов, организации перевозок, службы авиационной безопасности, спецтранспорта, персонал, эксплуатирующий радиотехническое оборудование и связь, светотехническое оборудование, персонал медико-санитарной службы.

Пренебрежение учением «Человеческий фактор» (Doc9683; Руководство ИКАО 240; Циркуляр ИКАО 247; Хрестоматия человеческого фактора, 2010; Козлов, 2014; 2019) по причинам:

некомпетентности участников расследования, то есть по причине необученности;

по нежеланию использовать научные положения, то есть по причине низкой профессиональной и личной культуры безопасности полётов.

Между тем «Человеческий фактор», как учение, «предполагает не возложение основной ответственности за ошибку (и даже за нарушение) на исполнителя или руководителей, ответственных за функционирование конкретных компонентов авиационной системы, недостатки которых послужили причиной ненадёжности специалиста, а нацеливает на их устранение путём совершенствования самой авиационной системы» (Козлов, 2019, с. 11-12). В результате при расследовании авиационных событий используется не рекомендуемый «системно-иерархический подход», а «обвинительно-примитивистский» и «системно-бессистемный», которые не обеспечивают полноценного объективного расследования (Козлов, 2019, с. 11-12).

«Цель расследования человеческого фактора заключается в распознании причин того, почему те или иные действия ведут к разрушению имеющихся видов защиты и заканчиваются происшествием. Это требует определения соответствующих скрытых недостатков, имеющихся на всех уровнях организации (включая высшие эшелоны руководства) и авиационной системы, частью которой она является» (Doc9683, с. 2-4-11).

Зачастую при расследовании не выделяется «личностный фактор», используется термин «Человеческий фактор», причем под этим термином пытаются объединить всё, что имеет отношение к деятельности человека, включая организационные и общесистемные факторы. Более того, при определении причинности авиационных событий, термин «ошибка» подменяется «нарушением», без анализа условий, ситуации, хронологии и последовательности действий экипажа, то есть без установления причинно-следственных связей.

Мотивация руководства авиапредприятий на сокрытие авиационных событий и на занижение реальной тяжести происходящих событий ради сохранения имиджа авиакомпании, поддержания регулярности коммерческих полётов (при авиационном инциденте ВС, как правило, останавливается, а с экипажем проводятся предусмотренные при авиационном событии обязательные процедуры, в том числе медицинский контроль состояния членов экипажа, то есть экипаж не летает), декларирования высокого уровня БП (во избежание внеплановых проверок предприятия регулирующими и надзорными органами, включая прокуратуру). К сожалению, имеет место мотивация персонала, причастного к авиационному событию, на сокрытие допускаемых ошибок и / или нарушений, то есть естественное стремление уйти от ответственности любыми средствами (Гузий, Майорова, 2018).

«Лица, виновные в умышленном сокрытии авиационного происшествия или инцидента, сведений о них, а равно в искажении информации, в повреждении или уничтожении бортовых и наземных средств объективного контроля и других связанных с авиационным происшествием или инцидентом доказательных материалов, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» (Воздушный кодекс РФ, ст. 87, п. 2).

«Умышленное сокрытие авиационного происшествия, инцидента или сведений о них, либо искажение информации, либо повреждение или уничтожение бортовых и наземных средств объективного контроля, ... влечёт наложение административного штрафа на граждан в размере от двух до пяти тысяч рублей; на должностных лиц -- от четырех до десяти тысяч рублей; на юридических лиц -- от двадцати до пятидесяти тысяч рублей» (Кодекс РФ об административных правонарушениях, ст. 11.30). Однако редко применяемая на практике административная ответственность, предусмотренная за сокрытие или искажение информации об авиационных событиях, значительно мягче, чем «оргвыводы», применяемые к не всегда справедливо устанавливаемым («назначаемым») виновникам авиационных событий. Свойственное для коммерческой авиации сокрытие («замалчивание») информации об авиационных инцидентах имеет, как правило, субъективные, организационно-психологические причины, объясняемые низкой организационной (корпоративной) культурой безопасности полётов.

Организационные меры по повышению эффективности расследования авиационных событий

Выявленные причины низкой эффективности расследования авиационных событий носят организационный характер, следовательно, и меры по повышению эффективности расследования должны быть преимущественно организационными, а подход к их разработке должен быть системным, соответствовать обновляемым международным стандартам и нормативно-правовым документам РФ, распространяться на всю АТС в рамках требуемой ИКАО государственной СУБП.

Разработка и принятие новой Государственной программы обеспечения безопасности полётов (ГосПБП), согласно требованиям Приложения 19 к Конвенции о международной гражданской авиации. Действующая в настоящее время ГосПБП не может соответствовать SARPs уже потому, что принята была до того, как ИКАО опубликовала требования к ней.

Разработка, внедрение и развитие государственной СУБП (согласно международным стандартам и рекомендуемой практике), обеспечивающей интеграцию уже разработанных и внедренных СУБП поставщиков услуг, начиная с эксплуатантов ВС и аэродромов (Гузий, Лушкин, Мишин, 2018). В основу нормативной базы целесообразно включить наиболее полные, постоянно развивающиеся, обновляемые каждые два года, международные стандарты операционной безопасности IOSA.

Восстановление ранее существовавшей системы государственной стандартизации, актуализация государственных стандартов (ГОСТов) и отраслевых (ОСТов) на базе стандартов Международной организации по стандартизации (International Organization for Standardization, ISO)и стандартов предприятий (СТП), разработанных передовыми авиапредприятиями России. Возвращение государственным стандартам статуса «обязательный», как было ранее, а не «рекомендательный», как в настоящее время.

Официальный профессиональный перевод и издание в русскоязычной версии международных стандартов операционной безопасности IOSA, аналогично русскоязычным версиям документов ИКАО.

Разработка новых Правил расследования АП и инцидентов, соответствующих Международным стандартам и рекомендуемой практике, либо полный отказ от ПРАПИ-98, с переходом на общепринятые в мировой авиационной отрасли правила расследования, изложенные в Приложении 13 к Конвенции о международной гражданской авиации и в консолидированных с ним документах ИКАО. Расширение полномочий поставщиков услуг по самостоятельному расследованию авиационных инцидентов с представлением результатов расследования (отчетов) регулирующему органу.

Разработка и введение в действие Перечня должностных лиц (специалистов, непосредственно выполняющих функции в СУБП) поставщиков услуг и регулирующих органов, на которых распространяются требования:

обязательное профильное (авиационное) образование;

уровень знания английского языка, соответствующий должностным обязанностям;

обязательное периодическое обучение в сертифицированных образовательных учреждениях вопросам системного управления безопасностью полётов, расследования авиационных событий и инспектирования безопасности полётов.

Расширение сертификационных требований к поставщикам услуг с введением в штат должности «авиационный психолог» с обязательной соответствующей подготовкой.

Разработка для поставщиков услуг «Формата данных о факторах опасности и результатах анализа риска для безопасности полётов», согласно п. 13 Постановления Правительства РФ № 1215 от 18.11.2014.

Введение единой для всех поставщиков авиационных услуг методики анализа и количественного оценивания риска для безопасности полётов, обусловленного идентифицируемыми факторами опасности, по аналогии с методикой, разработанной для СУБП эксплуатанта ВС (Гузий, Капустин, Лушкин, Фокин, 2019).

Разработка и введение в формат Архива материалов расследований инцидентов и производственных происшествий (Руководство пользователя АМРИПП, 2014) формы «Реестр рисков», обусловленных факторами опасности, идентифицируемыми поставщиками услуг (во исполнение требований Постановления Правительства РФ № 1215 от 18.11.2014).

Обязательное обучение сотрудников государственных регулирующих и надзорных органов в области человеческого фактора и СУБП.

Мониторинг текущего уровня безопасности полётов поставщиков авиационных услуг в рамках государственной СУБП с предварительной разработкой и введением в действие Формы дифференцированной отчетности поставщиков услуг перед регулирующим органом об эффективности корпоративных СУБП (о текущем уровне безопасности полётов), в которой предусмотреть (как минимум):

единый перечень показателей уровня безопасности полётов для поставщиков авиационных услуг, сертифицированных в России;

единое в государстве, адаптированное для всех пользователей, методическое обеспечение процедур оценивания уровня безопасности полётов всеми поставщиками услуг;

введение научно обоснованного приемлемого уровня безопасности полётов через целевые и пороговые уровни показателей безопасности полётов для поставщиков услуг, начиная с эксплуатантов ВС и аэродромов;

рейтинговое ранжирование поставщиков услуг по достигнутому уровню безопасности полётов (по степени соответствия задаваемому приемлемому уровню).

Внедрение в практику и ужесточение предусмотренной законодательством РФ ответственности за сокрытие авиационных событий и/или данных об авиационных событиях.

Оптимизация производственных отношений между государственными регулирующими, надзорными органами и поставщиками авиационных услуг.

Формирование и развитие национальной, профессиональной и организационной культуры безопасности полётов.

Перечисленные меры нуждаются в разработке соответствующего научного и методического обеспечения с привлечением отраслевых научных и образовательных учреждений гражданской авиации, то есть требуются соответствующие организационные, интеллектуальные и финансовые ресурсы и время на их реализацию. Поэтому, исходя из свойственной для отечественной гражданской авиации инертности в государственном регулировании, с целью исключения случаев сокрытия информации об авиационных событиях, а также о ФО, реально или потенциально обусловливающих риск для безопасности полётов, отдельные эксплуатанты ВС-члены 1АТА, руководствуясь требованиями и рекомендациями стандартов операционной безопасности ЮSA, в инициативном порядке разрабатывают и предпринимают меры по повышению эффективности расследования авиационных событий в рамках корпоративных СУБП (Гузий, Мишин, Майорова, 2017).

Меры по повышению эффективности расследования авиационных событий

Устранение несовершенства государственной нормативно-правовой базы системного управления безопасностью полётов и восполнение научно-методической базы процедур управления безопасностью путём разработки корпоративных документов (стандартов предприятия), в которых регламентируется процесс расследования (дорасследования) авиационных событий в рамках СУБП авиапредприятия и предусматривается:

порядок действий персонала авиапредприятия при подозрении на авиационное событие (подозрение на выход за эксплуатационные ограничения в полёте, подозрение на столкновение с птицами в полёте или с животными на земле, подозрение на низкий коэффициент сцепления или посторонние предметы на взлётно-посадочной полосе, рулёжных дорожках и местах стоянок);

оформление установленным порядком особого мнения члена комиссии по расследованию, назначенного от эксплуатанта ВС (при наличии разногласий по причинам авиационного события, по ФО, повлиявшим на развитие авиационного события, по оценке значимости и ранжированию приоритетности идентифицированных ФО);

при поверхностном (не полном) анализе авиационного события в официальном отчёте о расследовании: проведение дорасследования (дополнительного расследования) авиационного события с реализацией системного подхода с целью более глубокого анализа события и динамики его развития, идентификации ФО и факторов предотвращения авиационного события (выявление «слабого звена» и «барьеров» в эксплуатируемой АТС), установления причинно-следственных связей, разработки эффективных целенаправленных мер по снижению риска для безопасности полётов до приемлемого уровня;

оперативная (или превентивная) разработка целенаправленных корректирующих воздействий на выявленное в АТС «слабое звено» и на идентифицированные ФО, - дополнительно к рекомендациям, содержащимся в официальном отчёте о расследовании авиационного события, проведенном государственным регулирующим органом (предварительные корректирующие действия по снижению риска обычно отрабатываются эксплуатантами ВС ещё до окончания официального расследования авиационного события);

увеличение количества событий, подлежащих расследованию, сверх Перечня авиационных событий, определенных Приложением 1 ПРАПИ-98.

Следует отметить, что внутренние меры по повышению эффективности расследования повышают уровень безопасности полётов эксплуатанта ВС, но могут снизить регулярность выполнения полётов, то есть доходность воздушных перевозок. Тем самым обусловливается конфликт интересов (целей) среди должностных лиц в руководстве эксплуатанта ВС.

Решению основной дилеммы управления способствует позитивная корпоративная (организационная) культура безопасности полётов.

Назначение и подготовка внештатных расследователей (исследователей) из числа наиболее компетентных и опытных специалистов с охватом всех направлений деятельности эксплуатанта ВС, с присвоением этим специалистам статуса «расследователя -- эксперта» в качестве морального, а возможно и материального стимулирования.

Проведение эксплуатантом ВС параллельного (служебного) расследования (аналитического исследования) авиационных событий с разработкой и реализацией предупредительных мероприятий в оперативном порядке, сразу после события, без перерыва в летной работе (если нет решения регулирующего органа о прекращении или приостановке летной деятельности эксплуатанта), задолго до окончания официального расследования.

Разработка, внедрение и развитие корпоративной системы добровольных сообщений, дополняющей систему обязательных донесений, в целях совершенствования информационного обеспечения СУБП (Гузий, Лушкин, Майорова, 2015).

Объективное оценивание всех расследуемых (исследуемых) авиационных событий по степени их опасности, согласно ПРАПИ-98, а идентифицированных ФО -- по уровню обусловливаемых ими рисков.

Внесение расширенного объёма информации о всех расследованных событиях, исследованных ФО и разработанных корректирующих действиях в корпоративную базу данных (информационную систему) СУБП эксплуатанта ВС.

Разработка и заполнение формы реестра рисков информацией об идентифицированных ФО, о результатах анализа и управления риском.

Разработка и внедрение методического обеспечения процедур:

оценивание и прогнозирование уровня безопасности полётов по информации об авиационных событиях (по обобщённому и частным показателям, отражающим статистическую вероятность или частоту авиационных событий);

определение целевых и пороговых уровней показателей безопасности полётов;

идентификация ФО и анализ обуславливаемых ими рисков;

количественное оценивание риска для безопасности полётов;

анализ эффективности СУБП.

Разработка и реализация Программы внутреннего дифференцированного обучения всех категорий персонала, включая высшее звено управления, вопросам СУБП, с обязательным включением тем:

нормативно-правовое обеспечение СУБП и её плановое развитие;

организация и проведение расследования (исследования) событий и участие в комиссиях по расследованию АС;

информационное обеспечение СУБП, в том числе по линии системы обязательных донесений и системы добровольных сообщений;

анализ и управление риском для безопасности полётов;

методическое обеспечение процедур в СУБП эксплуатанта ВС;

культура безопасности полётов эксплуатанта ВС (Гузий, Лушкин, 2016; Гузий, Лушкин, Мишин, 2016).

Внешнее обучение персонала в областях человеческого фактора, расследования авиационных событий, инспектирования, авиационной психологии и СУБП.

Переход от «некарательной» производственной среды и дисциплинарной практики к «справедливой» в отношении к ошибкам и нарушениям в действиях персонала (Doc.9859, 2018).

Интеграция СУБП эксплуатанта ВС с компонентами СУБП других поставщиков услуг, начиная с эксплуатантов аэродромов (Гузий, Лушкин, Мишин, 2018; Aerodrome Standards, 2019).

Формирование оптимальных производственных отношений между подразделениями поставщиков услуг.

Формирование и развитие позитивной организационной (корпоративной) культуры безопасности полётов поставщиков услуг (Горюнова, 2016).



Заключение

авиационный расследование сокрытие

Таким образом, организационно-психологическим анализом эффективности расследования наиболее массовых в гражданской авиации авиационных событий (авиационных инцидентов и серьёзных авиационных инцидентов) выявлены системные недостатки и причины низкого качества процесса расследования, а следовательно и низкой эффективности рекомендаций по повышению уровня безопасности полётов, по предотвращению авиационных происшествий с гражданскими воздушными судами.

Предлагаемые к реализации меры по повышению эффективности расследования имеют, главным образом, организационный характер и направляются на:

приведение нормативно-правового обеспечения государственной СУБП в соответствие международным стандартам и рекомендуемой практике ИКАО и IATA, применительно ко всем компонентам АТС;

совершенствование системы представления, сбора и хранения информации о текущем состоянии авиационно-транспортной системы и факторов опасности, обуславливающих риск для безопасности полётов гражданской авиации;

восстановление и актуализацию государственной системы стандартизации в авиационной отрасли России;

разработку, унификацию и стандартизацию единого научно-методического обеспечения процедур СУБП всех поставщиков авиационных услуг, начиная с эксплуатантов воздушных судов и аэродромов;

обобщение и распространение положительного опыта эксплуатантов воздушных судов по решению проблем нормативно-правового и научно-методического обеспечения процедур расследования авиационных событий при практической реализации системного управления безопасностью полётов;

функциональное сопряжение государственной СУБП с СУБП поставщиков авиационных услуг;

обучение персонала государственных регулирующих и надзорных органов, а также персонала авиапредприятий, начиная с руководителей, в области человеческого фактора и СУБП;

развитие национальной, профессиональной и организационной (корпоративной) составляющих культуры безопасности полётов.



Литература

1. Байнетов, С. Д., Пономаренко, В. А., Макаров, Р. Н. (ред.). (2010). Хрестоматия человеческого фактора в авиации через призму безопасности полетов. Т. 1. М.

2. Воздушный кодекс и Федеральные авиационные правила (2016). М.: Авиатека.

3. Глобальный план обеспечения безопасности полетов 2017-2019. Изд. 2. фос.10004) (2016). Монреаль: ИКАО.

4. Горюнова, Л.Н. (2016). Корпоративная культура безопасности персонала особо опасных и технически сложных объектов: Практические советы по внедрению. В сб.: Сборник трудов Общества независимых расследователей, 28 (117-126). М.

5. ГОСТ Р 55585-2013 (2014). Система управления безопасностью полетов воздушных судов. Термины и определения. М.: Стандартинформ.

6. Гузий, А.Г., Капустин, А.Г., Лушкин, А.М., Фокин, А.В. (2019). Методология количественного оценивания риска для безопасности полетов в самолетном сегменте коммерческой авиации. Научный вестник МГТУ ГА, 22(4), 33-42.

7. Гузий, А.Г., Лушкин, А.М. (2016). Подготовка персонала авиапредприятий в области системного управления безопасностью полетов. Проблемы безопасности и чрезвычайных ситуаций, 3, 89-94.

8. Гузий, А.Г., Лушкин, А.М., Майорова, Ю.А. (2015). Теория и практика применения добровольных сообщений в информационном обеспечении процесса управления риском. В сб.: Л.Г. Дикая, А.Л. Журавлев, А.Н. Занковский (отв. ред.). Современные тенденции развития психологии труда и организационной психологии (680-687). М.: Институт психологии РАН.

9. Гузий, А. Г., Лушкин, А. М., Мишин, А. В. (2016). Система управления безопасностью полетов в гражданской авиации: Монография. М.: ИД Академия Жуковского.

10. Гузий, А. Г., Лушкин, А. М., Мишин, А. В. (2018). Интеграция СУБП эксплуатанта воздушных судов с компонентами СУБП других поставщиков авиационных услуг. В сб.: Сборник трудов Общества независимых расследователей авиационных происшествий. Выпуск 30 (52-56). М.

11. Гузий, А.Г., Майорова, Ю.А. (2018). Организационно-психологическое исследование причин дефицита информации об авиационных событиях. В сб.: А.А. Обознов, А.Л. Журавлева (ред.) Актуальные проблемы психологии труда, инженерной психологии и эргономики (291-309). М.: Институт психологии РАН.

12. Гузий, А.Г., Мишин, А.В., Майорова, Ю.А. (2017). Качество расследования авиационных инцидентов и организационные меры авиапредприятия по его повышению. В сб.: А.Л.Журавлев, В. А. Кольцова (отв. ред.). Фундаментальные и прикладные исследования современной психологии: результаты и перспективы развития (2329-2336). М.: Институт психологии РАН.