Лечебно-физическая культура при миопии

Первое упоминание о близорукости встречается у Аристотеля (384-322 гг. до н. э.). Он отметил, что при слабости щурящегося глаза к нему подносят близко то, что хотят увидеть. У Аристотеля впервые встречается и слово "миопс", означавшее: закрывать глаза мигая, от которого произошел современный термин "миопия".

В развитии близорукости следует рассматривать следующие факторы.

1. Генетический, несомненно, имеющий большое значение, так как у близоруких родителей часто бывают близорукие дети. Особенно наглядно это проявляется в больших группах населения. Так, в Европе число миопов среди студентов достигает 15%, а в Японии - 85%.

2. Неблагоприятные условия внешней Среды, особенно при длительной работе на близком расстоянии. Это профессиональная и школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено.

3. Первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока .

4. Несбалансированное напряжение аккомодации и конвергенции, вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и истинной миопии .

При современном уровне развития офтальмологии нет единой, достаточно обоснованной научной концепции развития миопии. Участие приведенных выше факторов следует считать достаточно вероятным, но убедительных данных о преимущественном значении какого либо из них нет. По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез.

Коррекция миопии

На сегодняшний день наиболее распространенным средством оптической коррекции миопии являются очки. В случае миопии слабой и средней степени при очковой коррекции обычно не возникает каких-либо затруднений: при этом, как правило, удается добиться максимальной монокулярной остроты и бинокулярного зрения.

Однако при очковой коррекции миопии высокой степени возникают большие сложности, в основном, связанные с тем, что полноценная коррекция миопии, обеспечивающая максимальную остроту зрения, нередко плохо переносится пациентами, особенно при анизометропии: появляются астенопические жалобы, искажения предметов и пр. Таким образом, возникает проблема непереносимости полной очковой коррекции, что приводит к невозможности полноценной профессиональной реабилитации пациентов с миопией высокой степени. Одной из причин подобной непереносимости полной очковой коррекции является, как указывалось выше, изменение геометрических параметров оптической системы "глаз-очковое стекло", что отражается на мышечном балансе глаз, увеличивая экзофорию, приводит к напряжению фузии, уменьшению фузионных резервов, способствует появлению астенопии.

Другая причина непереносимости сильных минусовых стекол выявляется при их разнице и заключается в том, что большую роль в зрительном акте играет слияние изображений при первичном положении и боковых направлениях взора. Очевидно, что несовпадение точек на периферии поля зрения выявляется при смене фиксации глаз, когда за счет очковых стекол с большой диоптрийной силой ("призменный эффект") появляется индуцированная гетерофория. Это явление обозначается как анизофория.

Значительна и роль аберраций оптического аппарата глаза, которые весьма велики при высокой миопии и, как известно, не компенсируются очками. Указывается также, что очковая коррекция астигматизма, который встречается при высокой миопии примерно в 50% случаев, вызывает при этой степени миопии значительные трудности, особенно у детей (Радзиховский Б.П., 1969). Наконец, следует учесть, что минусовые очковые линзы вызывают при миопии уменьшение ретинального изображения, которое при миопии высокой степени может достичь 20%, что сказывается на остроте зрения, субъективных ощущениях больных.

В отличие от очков, контактные линзы, как известно, хорошо переносятся практически при любой степени миопии (до 30,0 D и выше). Т.Т. Шенгелая (1986) показала, что при контактной коррекции миопии свыше 6,0 D средняя острота зрения выше в 1,6 раза по сравнению с переносимой очковой коррекцией и достигает 0,9, в то время как с очками она составляет 0,44. При этом контактные линзы субъективно переносятся хорошо, обеспечивают высокую зрительную работоспособность в 98,5% случаев, способствуют восстановлению бинокулярного зрения (при отсутствии видимого косоглазия), улучшают остроту глубинного зрения, улучшают состояние аккомодационного аппарата глаза. Известно, что миопия довольно широко распространена у летного состава, что связано со специфическими неблагоприятными для зрения условиями работы. Контактные линзы являются оптимальным средством оптической коррекции у летчиков (Овечкин И.Г., 1995). Причиной успеха контактной коррекции миопии высокой степени является, вероятно, то, что контактные линзы лишены недостатков очковой коррекции. В оптической системе "контактная линза-глаз" за счет непосредственного прилегания линзы к роговице не отмечается значительных изменений основных оптических параметров по сравнению с оптической системой "очки-глаз", отсутствует "призменный" эффект, т.е. нет индуцированной анизофории.

Этим во многом объясняется восстановление бинокулярного зрения, выявление у всех пациентов способности к бифовеальному слиянию и стереозрению.

Увеличение монокулярной остроты зрения объясняется компенсацией любых сферических аберраций оптической системы глаза, в том числе и астигматизма, увеличением ретинального изображения по сравнению с минусовым очковым стеклом, что приводит к созданию на сетчатке четких и контрастных ретинальных изображений. Все это создает хорошие условия для повышения зрительной работоспособности (она возрастает у пациентов с миопией высокой степени по сравнению с очковой коррекцией на 11%). Исследование субъективной самооценки пациентов показало, что по сравнению с очками в контактных линзах они не предъявляли астенопических жалоб и почти во всех случаях предпочитали контактные линзы очкам. Таким образом, следует считать, что контактные линзы являются эффективным средством медико-социальной реабилитации пациентов с высокой степенью миопии.

Однако следует учесть, что при миопии, особенно высокой степени, нередко встречается ряд осложнений, которые являются факторами риска возникновения отслойки сетчатки, рецидивирующих кровоизлияний на глазном дне.

Осложненная миопия нередко встречается среди всех пациентов с миопией и является причиной инвалидности по зрению примерно в 30% случаев. При этом некоторые врачи не назначают контактные линзы из-за опасения ухудшить течение патологического процесса на глазном дне, хотя именно эти больные нуждаются в средствах контактной коррекции для социальной и трудовой реабилитации. Отказ от назначения контактных линз мотивируется тем, что у больных миопией, осложненной дистрофическими изменениями сетчатки, надевание и снятие контактных линз подвергает глаз деформации и может способствовать развитию отслойки сетчатки. Некоторые специалисты полагают, что состояние после операции по поводу отслойки сетчатки является противопоказанием к контактной коррекции из-за опасности рецидива отслойки.

Обстоятельные исследования этой проблемы, позволившие установить критерии назначения контактных линз при осложненной миопии, провели Г.А. Бабич и С.С. Ципурская (1988). Они исследовали состояние глазного дна у различных групп пациентов, корригированных жесткими и мягкими контактными линзами: пациентов с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД); пациентов, перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки; больных с рецидивирующими кровоизлияниями на глазном дне. Ввиду важности этой проблемы при решении вопроса о возможности контактной коррекции остановимся подробнее на клинике осложненной миопии.

У многих пациентов с ПВХРД на глазном дне обычно выявляются формы дистрофии, относящиеся к факторам риска возникновения отслойки сетчатки. Прежде всего это решетчатая дистрофия, клинически характеризующаяся древовидной сетью белых облитерированных сосудов, истончениями сетчатки, формированием разрывов сетчатки.

Этот вид дистрофии может носить стационарный и прогрессирующий характер. Прогрессирование решетчатой дистрофии проявляется либо увеличением ее зоны по площади, либо появлением на месте истончения сквозных разрывов сетчатки, либо появлением новых зон. Другой формой ПВХРД являются изолированные разрывы сетчатки, которые по механизму развития делятся на тракционные (витреоретинальная тракция, чаще встречаются клапанные разрывы или с крышечкой) и атрофические, возникающие вследствие трофических ретинальных изменений (обычно дырчатые разрывы). Периферический ретиношизис, в основе которого лежит расслоение сетчатки на уровне наружного плексиформного слоя, в начальной стадии проявляется как проминирующий резко очерченный участок сетчатки. Затем этот участок распространяется, и при дальнейшем прогрессировании появляются истончения и разрывы сетчатки. В 14-25% случаев разрывы приводят к отслойке сетчатки. Одним из основных методов профилактики и лечения осложненной прогрессирующей миопией является своевременная лазеркоагуляция патологически измененных участков сетчатки с целью их отграничения и склероукрепляющее лечение .

Отслойка сетчатки - одно из наиболее тяжелых осложнений миопической болезни. Причиной появления отслойки является обычно наличие ПВХРД, а также ухудшение региональной гемодинамики. По существу единственным эффективным средством реабилитации больных с отслойкой сетчатки является хирургическое лечение, которое в настоящее время позволяет добиться прилегания сетчатки в 80-90% случаев. Из-за опасности рецидива заболевания пациенты нередко не получают адекватной коррекции зрения контактными линзами и становятся ограниченно трудоспособными (среди инвалидов по зрению они составляют 4-10%).

Среди больных с рецидивирующими кровоизлияниями на глазном дне, возникающими вследствие удлинения глазного яблока, механических напряжений в тканях глаза и вторичных сосудистых нарушений, чаще встречаются геморрагии, которые развиваются на фоне атрофических очагов.

Другой тип кровоизлияний возникает при наличии субретинальной неоваскуляризации на глазном дне и имеет форму полос, пятен больших размеров (до 1,5 диаметров диска зрительного нерва) с перифокальным отеком. Они обычно локализуются в макулярной области.

Анализ результатов контактной коррекции пациентов с осложненной миопией, проведенное С.С. Ципурской (1989), показал, что у этих больных применение контактных линз позволяет повысить остроту зрения в два-три раза по сравнению с переносимой очковой коррекцией, улучшить зрительную работоспособность. При длительном наблюдении (до 5 лет) за состоянием глазного дна у корригированных линзами больных с осложнениями миопической болезни установлено, что частота прогрессирования риск-форм ПВХРД, частота рецидивирования отслойки сетчатки не превышает данных, приводимых в литературе; также не зарегистрировано увеличение частоты геморрагии на глазном дне.

Выработаны определенные правила контактной коррекции зрения пациентов с осложненной миопией. При выявлении риск-форм ПВХРД вначале решается вопрос о необходимости профилактической лазеркоагуляции сетчатки, т. к. эти вмешательства значительно снижают риск возникновения отслойки сетчатки. Лазеркоагуляцию рекомендуется проводить при наличии малопигментированных зон решетчатой дистрофии или изолированных разрывов сетчатки, или выраженной витреальной тракции. Контактная коррекция осуществляется не ранее, чем через 3-4 недели после лазерного вмешательства при наличии пигментации коагулятов.

У больных с миопией, перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки, контактная коррекция осуществляется не ранее, чем через 6 месяцев после операции при условии полного прилегания сетчатки и отсутствии неблокированных разрывов и истончений сетчатки на валу вдавления. При выявлении неблокированных зон дистрофии с истончениями или разрывами сетчатки должна быть профилактически проведена отграничивающая лазеркоагуляция (Ципурская С.С. с соавт., 1988).

Следует отметить, что после операции с применением циркляжного шва по Арруга (доминирующий метод в хирургии отслойки сетчатки) нередко появляется анизометропия, астигматизм, может возникнуть так называемая вызванная миопия (миопия на ранее эмметропичном глазу) вследствие стягивания склеры. Возможно появление диплопии как за счет искажения ретинального изображения оперированного глаза, так и за счет нарушения мышечного баланса, особенно вертикального. Эти состояния нередко удается успешно корригировать контактными линзами.

У больных с осложнениями миопической болезни выбор типа линз (ЖКЛ или МКЛ) обуславливается анатомическими особенностями переднего отдела глаза пациента, степенью астигматизма, переносимостью линз. Так, например, при наличии послеоперационных конъюнктивальных рубцов целесообразно использовать мягкие линзы малого диаметра (13,5-14,1 мм). При возникновении метаморфопсий для обеспечения зрительного комфорта нередко приходится недокорригировать имеющуюся миопию.

Пациенты с осложненной миопией должны периодически проходить офтальмологическое обследование (не реже 1 раза в полгода) с тщательной офтальмоскопией центральных и периферических отделов глазного дна. В случае необходимости им назначается соответствующая терапия (дополнительная лазеркоагуляция, сосудоукрепляющее лечение и пр.).

Одна из основных проблем педиатрической офтальмологии заключается в стабилизации прогрессирующей миопии. Существуют различные методы профилактики усиления рефракции при миопии: ортоптические, при которых используется воздействие на ослабленный аккомодационный аппарат глаза с помощью специальных упражнений; электрические, механические или лазерные воздействия на цилиарную мышцу; хирургические - склероукрепляющие операции; медикаментозные, направленные на улучшение кровообращения в цилиарной мышце, витаминотерапия и пр.

Применяются специальные очки с призмами (основанием к носу), обеспечивающие разгрузку аккомодации при зрительной работе. Существует необходимость полной коррекции имеющегося астигматизма при прогрессирующей миопии, что обеспечивает более равномерное напряжение ослабленной цилиарной мышцы.

Уже в пятидесятые годы появились сообщения о возможности стабилизации рефракции при прогрессировании миопии с помощью контактных линз (Morrison R., 1956).

Наиболее объемные по количеству больных исследования по этому вопросу провел Н. Kemmetmuller (1988): при наблюдении 18248 пациентов с прогрессирующей миопией, из которых 6794 были корригированы контактными линзами, а 11454 - очками, было установлено, что при контактной коррекции усиление рефракции зарегистрировано в 10% случаев, в 65% рефракция не изменилась, а в 25% - несколько ослабла. В контрольной группе, корригированной очками, миопия не изменилась в 22% случаев, а в 78% - увеличилась. Этот же автор отметил, что у пары близнецов, один из которых носил контактные линзы, другой - очки, у первого рефракция стабилизировалась, а у второго близнеца миопия возросла. Н. Volcmar (1976) среди 200 детей с миопией, корригированных контактными линзами, при наблюдении в течение 3 лет выявил, что у 84% пациентов рефракция не изменилась, в то время как в контрольной группе (братья и сестры испытуемых, которые корригировались очками) стабилизация миопии зарегистрирована только у 12%, у остальных 88% миопия возросла на 1,0-8,0 D. Аналогичные положительные результаты контактной коррекции при прогрессирующей миопии были получены другими исследователями. Например, S.Marjanovic (1998) отметил среднегодовой градиент прогрессирования миопии при ношении контактных линз до 5 лет у детей от 8 до 15 лет в среднем равным 0,3 D. Е.И. Шапиро и Б.Г. Казакевич (1988) провели обследования 535 пациентов с двусторонней прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 20 лет и со степенью миопии от 1,5 до 10,0 D. 385 пациентов были корригированы контактными линзами, 150 человек составили контрольную группу и были корригированы очками. Срок наблюдения - до 5 лет. До начала обследования среднегодичный градиент прогрессирования миопии был довольно велик (1,2 D). Стабилизация рефракции в основной группе больных была отмечена в 73,2%, у пациентов контрольной группы - только в 10,8%; среднегодичный градиент прогрессирования миопии при применении контактных линз к концу срока наблюдения был равен 0,2 D, при коррекции очками - 1,25 D.

Ведущим фактором, способствующим стабилизации рефракции у пациентов с миопией, по-видимому, является нормализация аккомодационного аппарата глаза: почти в два раза увеличивается запас относительной аккомодации, значительно улучшается работоспособность цилиарной мышцы, улучшается ее кровоснабжение. Безусловно, оказывает влияние и коррекция имеющегося астигматизма: исследование пациентов с астигматизмом более 1,0 D показало, что остаточный астигматизм в условиях контактной коррекции не превышает 0,2 D.

Вероятно, этим обстоятельством объясняется тот факт, что ЖКЛ обладают большим стабилизирующим действием на клиническую рефракцию при прогрессирующей миопии по сравнению с МКЛ. Некоторые исследователи полагали, что стабилизация миопии у детей и подростков при применении контактных линз "ложная" и объясняется уплощением роговицы. Однако фотокератометрические исследования показали, что корнеальное "уплощение" (в среднем всего на 0,12 мм) наблюдалось лишь в 49% случаев, в 35% зарегистрировано "укручение" роговицы (в среднем на 0,08 мм), в 16% роговица не изменилась. Очевидно, что очень незначительное уплощение роговицы у части больных не может являться причиной стабилизации миопии в детском возрасте. Таким образом, отмеченная стабилизация рефракции при прогрессирующей миопии при ношении контактных линз объясняется, в основном, нормализацией состояния аккомодации, что, в свою очередь, определяется улучшением кровообращения в цилиарной мышце, компенсацией аберраций оптической системы глаза (в том числе и астигматизма), обеспечивающих высокое качество изображения предметов на сетчатке.

При врожденной миопии, особенно высокой степени, без сопутствующей органической патологии контактные линзы целесообразно назначать детям и подросткам, независимо от уровня остроты зрения с полной очковой коррекцией. При этом для профилактики амблиопии применение контактных линз рекомендуется в более раннем возрасте (Сорокина Р.С. с соавт., 1989). На фоне контактной коррекции при наличии амблиопии проводится плеоптическое лечение (локальное раздражение сетчатки, лазер-стимуляция и т.д.).

Следует упомянуть о применении контактных линз для компенсации миопии путем уплощения роговицы (ортокератология). Для этой цели подбирают ЖКЛ с так называемой "плоской" посадкой, т.е. с базовым радиусом более плоским, чем необходимо для данной роговицы. Подбирая все более "плоские" контактные линзы, добиваются уплощения роговицы и тем самым уменьшают миопическую рефракцию. Для поддержания полученного эффекта периодически надевают плоские линзы. С помощью ортокератологии удается добиться временного уменьшения миопии на 2-3 D. Но указанный метод не получил широкого распространения, в основном, из-за риска появления корнеальных эрозий при применении "плоских" ЖКЛ.

В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астенопии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы.

При высокой осложненной миопии, кроме того, показан общий щадящий режим: ислючают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.)и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляющее лечение и специальную терапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако эти предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффективными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессирует и приводит к тяжелым осложнениям.

Результаты исследования последних лет, особенно касающиеся механизмов происхождения близорукости, позволили по-новому оценить возможности физической культуры при этом дефекте зрения.

Ограничение физической активности лиц, страдающих близорукостью, как это рекомендовалось еще недавно, признано неправильным. Показана важная роль физической культуры в предупреждении миопии и ее прогрессирования, поскольку физические упражнения способствуют как общему укреплению организма и активизации его функций, так и повышению работоспособности цилиарной мышцы и укреплению склеральной оболочки глаза.

Ученые установили, что девушки 15-17 лет, имеющие близорукость средней степени, значительно отстают по уровню физической подготовленности от сверстниц. У них отмечается существенное снижение кровотоков в сосудах глаза и ослабление аккомодационной способности. Циклические физические упражнения (бег, плавание, ходьба на лыжах) умеренной интенсивности (пульс 100-140 уд./мин.) оказывают благоприятное воздействие на гемодинамику и аккомодационную способность глаза, вызывая реактивное усиление кровотока в глазу через некоторое время после нагрузки и повышения работоспособности цилиарной мышцы. После выполнения циклических упражнений значительной интенсивности (пульс 180 уд./мин.), а также упражнений на гимнастических снарядах, прыжков со скакалкой, акробатических упражнений отмечаются выраженная ишемия глаз, сохраняющаяся длительное время, и ухудшение работоспособности цилиарной мышцы. Апробация методики физического воспитания детей с миопией средней степени с учетом указанных выше эффектов действия физических упражнений показала, что применение этой методики способствует профилактике прогрессирования миопии: спустя год в экспериментальной группе рефракция уменьшилась в 37.2% случаев, осталась на прежнем уровне в 53.5% и увеличилась у 9.3%, тогда как в контрольной группе это наблюдалось в 2.4; 7.4 и 90.2% соответственно.

Исследования ученых позволили установить, что снижение общей двигательной активности студентов при повышенной зрительной нагрузке может способствовать развитию близорукости. Физические упражнения общеразвивающего характера в сочетании со специальными упражнениями для цилиарной мышцы оказывают положительное влияние на функции миопического глаза. На основе результатов проведенных исследований разработана методика лечебной физкультуры для студентов и школьников с близорукостью и показана ее эффективность при применении в комплексе мер по профилактике близорукости и ее прогрессирования. Ю.И.Курпан обосновал методику физического воспитания студентов, страдающих близорукостью.

Особенность физического воспитания школьников и студентов, способствующего предупреждению близорукости и ее прогрессирования, состоит в том, что в занятия, помимо общеразвивающих упражнений, включают и специальные упражнения, улучшающие кровоснабжение в тканях глаза и деятельность глазных мышц, в первую очередь цилиарной мышцы.

Группа занятий по физкультуре:

I.Основная (занятия по полной программе, сдача норм ГТО, участие в спортивных секциях и соревнованиях) Не допускаются учащиеся с остротой зрения без коррекции ниже 0.5 на лучше видящем глазу Не допускаются учащиеся с гиперметропией и миопией более 3.0 дптр Не допускаются учащиеся с хроническими воспалительными и дегенеративными заболеваниями глаз

II.Подготовительная (основная программа физического воспитания удлиняется на 1 -1.5 года; исключаются спортивные тренировки, участие в соревнованиях) Не допускаются учащиеся с корригированной остротой зрения ниже 0.5 на лучше видящем глазу Не допускаются учащиеся с гиперметропией и миопией более 6.0 дптр независимо от остроты зрения. Не допускаются учащиеся с хроническими воспалительными и дегенеративными заболеваниями глаз

III.Специальная. Занимаются по специальной индивидуальной программе учащиеся с гиперметропией и миопией более 6.0 дптр независимо от остроты зрения, а также с хроническими воспалительными и дегенеративными заболеваниями глаз

Ведущее место в системе физического воспитания учащихся общеобразовательных школ и ВУЗов занимают уроки физической культуры.

Обязательные занятия студентов и школьников физкультурой проводят в трех группах: основной, подготовительной и специальной.

В основную группу не допускаются учащиеся с остротой зрения без коррекции ниже 0.5 на лучше видящем глазу, с гиперметропической или миопической рефракцией более 3 дптр.

В подготовительной группе спортивные тренировки и соревнования исключены. Учащиеся с гиперметропией и миопией более 6.0 дптр независимо от остроты зрения не допускаются к занятиям в этой группе.

Учащиеся с гиперметропией и миопией более 6.0 дптр независимо от остроты зрения, а также с хроническими и дегеративными заболеваниями глаз занимаются в специальной группе по индивидуальной программе.

Отбор школьников и студентов в каждую из этих групп по состоянию органа зрения осуществляют в соответствии с инструкцией, приведенной в приложении.

Для школьников и студентов, страдающих близорукостью и включенных в специальную группу, разработаны специальные упражнения типа лечебной физкультуры.

Как уже отмечалось выше, значительная часть студентов страдают близорукостью. По мере перехода на старшие курсы отмечается тенденция к ее прогрессированию. Это вызвано , очевидно, большой зрительной нагрузкой, недостаточной двигательной активностью, нарушением гигиенических нарушений труда и быта.

При распределении студентов с близорукостью в учебные группы для занятия физической культурой с учетом данных медицинского осмотра следует руководствоваться приведенными выше ограничениями.

Используются следующие формы физического воспитания: обязательные и факультативные занятия; культурно-массовые мероприятия; самостоятельные занятия, включающие утреннюю гигиеническую гимнастику и меры по закаливанию организма, а также специальные упражнения для цилиарной мышцы.

Студенты с близорукостью слабой степени входят в основную группу и могут заниматься физической культурой в подготовительном отделении спортивного совершенствования. Полезны занятия спортивными играми. Постоянное переключение зрения при игре в волейбол, баскетбол, теннис с близкого расстояния на далекое и обратно способствует усилению аккомодации и профилактики прогрессирования близорукости.

При наличии близорукости средней степени студентов включают в подготовительную медицинскую группу, они должны заниматься физической культурой в подготовительном учебном отделении. Практические занятия с ними следует проводить отдельно от студентов основной медицинской группы. В программные требования для них целесообразно ввести некоторые ограничения: исключить прыжки с высоты более 1.5 м., упражнения, требующие большого и продолжительного физического напряжения. Степень нервно-мышечного напряжения и общая нагрузка при занятиях физической культурой должны быть несколько ниже, чем у студентов из основной медицинской группы.

Для студентов подготовительной медицинской группы наряду с учебными занятиями необходимо предусмотреть также самостоятельные занятия, включающие специальные упражнения для мышц глаз или занятия лечебной физкультурой.

Студенты с близорукостью высокой степени (6.0 дптр и более) должны заниматься физической культурой только в специальном медицинском отделении . Используются следующие формы физического воспитания:

а) обязательные и факультативные занятия;

б) самостоятельные занятия, включающие утреннюю гигиеническую гимнастику и меры по закаливанию организма, упражнения для повышения уровня общей и силовой выносливости, а также тренировку цилиарной мышцы. Кроме того можно рекомендовать и занятия лечебной физкультуры.