Психическое здоровье детей: клиническое и социальное исследование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психическое здоровье детей: клиническое и социальное исследование

Семке В.Я.,

Куприянова И.Е.,

Дашиева Б.А.,

Карауш И.С.,

Семенова Н.Ю.*^* Семенова Надежда Юрьевна, младший научный сотрудник отд. профилактической психиатрии НИИПЗ, соискатель. Тел.: 89528056016. E-mail: sny1984@mail.ru

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Аннотации

В обзоре литературы представлены материалы о психическом здоровье детей, обсуждаемые в зарубежной печати. Представлены данные по актуальности выявления ранних форм психических заболеваний у детей и их родителей, пограничной патологии, в отношении вклада социальных, этнокультуральных факторов в формирование психических расстройств у детей. Освещены вопросы фармакотерапии, современного взгляда на применение лекарственных препаратов детьми. Уделено внимание качеству жизни, реабилитации и социальной адаптации. Ключевые слова: дети, психическое здоровье, задержка психического развития, реабилитация, качество жизни, социальная адаптация.

Mental health of children: clinical and social research (review of foreign literature). Semke V. Ya. Kupriyanova I. E., Dashiyeva B. A., Karaush I. S., Semenova N. Yu. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. In literature review, materials about mental health of children discussed in foreign literature have been introduced. Data on relevance of detection of early forms of mental illness in children and their parents, borderline pathology, contribution of social, ethnocultural factors into formation of mental disorders in children have been presented. Questions of pharmacotherapy, a modern view on application of medical products by children are highlighted. Attention has been paid to questions of quality of life, rehabilitation and social adaptation. Key words: mental health, mental retardation, rehabilitation, quality of life, social adaptation, children. психический реабилитация адаптация

Проблемы психического здоровья рассматриваются как результат воздействия значительных нагрузок не только на ребенка, но и на членов их семьи, школу и общество (Angold A., Messer S. C., Stangl D., Farmer E. M., Costello E. J., Burns B. J., 1998; Meltzer H., Goodman R., Ford T., 2000; Costello E. J., Egger H., Angold A., 2005; Mezzich J., 2008).

Одной из важнейших задач детской психиатрии совместно с представителями власти и организациями, способствующими развитию детского направления, является поиск способов предотвращения возникновения проблем психического здоровья. В 1960-х гг. скромные пилотные проекты профилактических мероприятий в раннем детстве преобразовались в многомерные исследования и политические проекты (Shonkoff J. P., Meisels S. J., 2000). Подобные организации с того времени существуют в США, Великобритании и еще во многих других странах Европы. Япония начала свою собственную систему сертификации в апреле 1992 г. (Masaru Tateno, Naoki Uchida, Saya Kikuchi, 2009). Такие программы ранее были сосредоточены непосредственно на детях и специально ориентированы на круг потребностей детей-инвалидов и детей, растущих в бедности (Meisels S. J., Shonkoff J. P., 2000). Сферы деятельности и цели этих групп с тех пор расширилась и теперь включают проблемы психического здоровья в целом.

Много усилий прикладывается для установления факторов, которые определяют и влияют на развитие и поведение детей, и для нахождения способов улучшения и поддержки их эмоционального здоровья. Широко изучается распространенность депрессии у детей и подростков, достигающая диагностических порогов, примерно в пределах от 0,4 до 8 % (Birmaher B., Ryan N., Williamson D., Brent D., Kaufman J., Dahl R., Perel J., Nelson B., 1996; Harrington R., 2005). B. Dubicka, P. Wilkinson et al. (2010) считают, что депрессия и биполярное расстройство в значительной степени повышают риск суицида у детей, поэтому, несмотря на побочные эффекты, связанные с воздействием фармакотерапии, в случаях, соответствующих диагностическим критериям, медикаментозное лечение является приоритетным, но должно тщательно оцениваться и подбираться для каждого пациента. В Великобритании когнитивно-поведенческая терапия рекомендована как терапия первой линии при легкой и умеренной депрессии у детей и подростков в случае, если шаблонная психосоциальная помощь не имеет результатов (Bagby R. M., Parker J. D. A., 2001). В свою очередь, P. O. Wilkinson, I. M. Goodyer (2008) в своем исследовании показали, что сочетание КБТ и фармакотерапии антидепрессантами (СИОЗС) значительно уменьшает риск рецидива. Депрессия может быть обнаружена как у младенцев, так и у пожилых людей (Association A. P., 2000; Zero to Three, 2005). Однако, как показывают исследования, детская депрессия существенно отличается от взрослой. Как указано в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Association A. P., 2000) и Национальным институтом клинического мастерства (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005), предполагается, что хотя дети и взрослые могут иметь сходные симптомы, их проявления все же могут быть разными. Более ранними исследованиями подтверждено наличие раздражительности и агрессии как проявления депрессии у детей, в то время как эти симптомы не относятся к диагностическим критериям депрессии у взрослых (Weiss B., Catron C., 1994). Современные исследования доказывают связь умственного потенциала ребенка и проявления депрессии. Так, например, дети с задержкой умственного развития, скорее, будут иметь расстройства поведения, депрессии же у детей с более высоким уровнем развития чаще представлены тревожными расстройствами (Misty M. Ginicola, 2007).

Биполярное расстройство также признано серьезной проблемой. Как пишет Karen Dineen Wagner, профессор из Техасского университета (2010), оно оказывает неблагоприятное влияние на многие области развития ребенка - включая познавательную, эмоциональную и социальную сферы; поиск эффективного лечения есть неотложная проблема здравоохранения. Поднимается вопрос о том, что начало лечения детей с БР I типа, смешанным или маниакальным типом атипичными антипсихотиками (арипипразол, кветиапин, рисперидон), согласно постановлению Управления по контролю качества продуктов и лекарств (FDA), возможно только с 10Ї17 лет. Оланзапин разрешен к применению детям 13Ї17 лет с БР I типа. Препараты лития и вальпроаты разрешены с 12Ї17 лет. Таким образом, несмотря на более ранний возраст начала заболевания у многих детей, препаратов для лечения БР I типа, разрешенных FDA для детей младше 10 лет, по сути, нет.

Группа ученых из Нью Йорка Allison M. R. Lee, Igor I. Galynker (2010) указывают на то, что биполярное расстройство связано с высокой распространенностью психологической травмы детства, так же как с возможностью агрессивного поведения и потенциального насилия над ребенком. Так, например, около 50 % больных подтверждают наличие какой-либо психологической травмы в детстве, а также то, что они подвергались "эмоциональному насилию". В группе из 100 людей с биполярным расстройством Garno et al. выявили, что 37 % испытывали эмоциональное давление, 24 % пережили применение физической силы, 21 % были подвергнуты сексуальному насилию, 24 % стали жертвами пренебрежительного отношения, 12 % были жертвами физических пренебрежительных действий. Одна треть этих пациентов испытала 2 или больше травмирующих воздействий. В таких случаях риск биполярного расстройства увеличивается в 3 раза, что связано с более худшим клиническим прогнозом - включая более раннее начало биполярного расстройства, быструю цикличность фаз, увеличение риска самоубийства. Наличие психогений в детстве связано с большим количеством коморбидных состояний при биполярном расстройстве, включая тревожные расстройства, расстройства личности, зависимость от ПАВ.

Согласно исследованиям ведущих представителей Чикагского университета Sucheta D. Connolly, Sonali D. Nanayakkara (2009), одними из наиболее распространенных заболеваний среди детей и подростков являются тревожные расстройства, но они часто остаются нераспознанными и нелеченными. Распространенность любого тревожного расстройства среди молодых людей колеблется от 2 до 4 %. Клинически тревожные расстройства проявляются наличием симптомов, которые в совокупности представляют собой такие заболевания, как тревога вследствие разлуки, социальные фобии, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство и фобии (Association A. P., 2000; Bradley S. J., 2001). Одно тревожное расстройство часто бывает коморбидно с другим тревожным расстройством, так же как с другим психиатрическим расстройством - особенно депрессия и синдром дефицита внимания и гиперактивности (30 %). Беспокойство часто предшествует депрессии; сочетание тревоги и депрессии увеличивается с возрастом и характеризуется более глубоким нарушением. Кроме того, наличие тревожных расстройств в детстве увеличивает риск злоупотребления алкоголем в юности (Sucheta D. et al., 2009). У подростков даже с субсиндромальным уровнем тревоги отмечаются значительные функциональные нарушения (Costelllo E., Mustillo S., Erkanli E., Keeler G., Angold A., 2003; Evans D., Foa E., Gur R., Hendin H., O'Brien C., Seligman M., Walsh B., 2008).

Как уже говорилось выше, наиболее распространенным заболеванием среди детей является синдром дефицита внимания и гиперактивности. Несмотря на то что понимание СДВГ в последние годы значительно расширилось, количество успешных результатов лечения все ещё остается невысоким. Одним из недостающих компонентов в лечении является недостаточное партнерство между членами семьи (Bussing R., Lall A., 2010). Диагностика и лечение симптомов СДВГ у детей младшего возраста являются чрезвычайно важным вопросом, так как на начальном этапе проявления заболевания ограничиваются симптомами СДВГ, психоневрологическими нарушениями, а в старшем возрасте СДВГ является предиктором развития тревожных расстройств, депрессии, биполярных расстройств, синдрома зависимости, расстройства личности (Papageorgiou V., Kalyva E., 2008) или даже попытки самоубийства через 5Ї13 лет от начала заболевания (Chronis-Tuscano A., Brooke S. G. Molina, 2010). Ahmad Ghanizadeh, Habib Bagherpour Haghighi (2010) в своем исследовании выявили, что дети с СДВГ более враждебно относятся к школе, а их копинг-стратегии слабее, чем у здоровых детей. Кроме того, по данным Andrea Chronis-Tuscano et al., у детей с СДВГ женского пола при депрессии у матери и одновременном наличии соответствующих симптомов в возрасте 4Ї6 лет есть высокий риск неблагоприятного исхода. Выявление высокого риска у детей с СДВГ готовит почву для ранней профилактики и снижения риска для развития депрессии и суицидального поведения. Maria Skounti, Katerina Mpitzaraki et al. (2009) уделяют большое внимание, наряду с клинической оценкой, являющейся золотым стандартом диагностики СДВГ, анкетированию родителей и учителей, что является полезным инструментом в выявлении таких детей.

Подробно рассматривается такое явление, как социофобия (Rao P. A., Beidel D. C., Turner S. M., Ammerman R. T., Crosby L. E., Sallee F. R., 2006; Alfano C. A., Beidel D. C., Turner S. M., 2008). Проводится оценка результатов социально-эффективной терапии (SET-C), в результате которой дети спустя 5 лет не имеют отличий от здоровых детей (Beidel D. C., Turner S. M., Young B. J., 2006). Также в исследованиях, посвященных изучению фармакотерапии социофобии и тревожных расстройств у детей, особое внимание уделяется эффективности флуоксетина (Beidel D. C., Turner S. M., Sallee F. R., Ammerman R. T., Crosby L. A., Pathak S., 2007), где видно, что медикаментозная терапия уступает психосоциальной (длительность ремиссии составляет 8 против 12 месяцев). Вызывают интерес работы по привлечению родителей к исследованию, в результате оказывается, что 44,7 % родителей против медикаментозного лечения из-за опасений развития побочных эффектов или зависимости от препарата. Причем нежелание фармакологического лечения в основном приходилось на семьи представителей этнических меньшинств (Young B. J., Beidel D. C., Turner S. M., Ammerman R. T., McGraw K., Coaston S. C., 2006). Есть исследования, подтверждающие важность раннего распознавания и лечения детей с такой патологией, так как в подростковом периоде при отсутствии адекватного лечения отмечаются расстройства когнитивной сферы (Alfano C. A., Beidel D. C., Turner S. M., 2006).

Иранский ученый Ahmad Ghanizadeh (2008) обратил внимание на проблему кусания ногтей детьми. Им было выявлено, что наиболее распространенным заболеванием, ассоциированным с кусанием ногтей, оказалось СДВГ (74,6 %), 36 % приходится на несоциализированное расстройство поведения, на тревожное расстройство вследствие разлуки - 20,6 %, на энурез - 15,6 %, на тики - 12,7 %, на обсессивно-компульсивное расстройство - 11,1 %. Депрессивное расстройство, задержка умственного развития, тяжелые нарушения развития составили 6,7, 9,5 и 3,2 %. Не было выявлено ассоциации между возрастом начала привычки грызть ногти и сопутствующим психическим расстройством. Приблизительно 56,8 % матерей и 45,9 % отцов страдали, по крайней мере, одним психическим расстройством. Наиболее общее психиатрическое расстройство, найденное у родителей, было депрессией.

Весьма интересны и информативны данные по изучению шизофрении. В основном это продолжительные исследования, касающиеся прогноза и качества жизни людей с манифестацией шизофрении в раннем возрасте (13 лет), из которых следует, что шизофрения с ранним началом имеет неблагоприятный прогноз (Ulf Engqvist, Per-Anders Rydelius, 2008). По предварительным данным 13-летнего исследования, 77,8 % пациентов продолжают находиться на амбулаторном лечении, у 22,2 % обследуемых сохраняются острые симптомы шизофрении, у 0,8 % присутствуют симптомы депрессии, 37 % пытались совершить суицид, 18,5 % не окончили среднюю школу, 48,1 % проживают с родителями, лишь 18,5 % самостоятельно зарабатывают на жизнь (Reichert A., Kreiker S., Mehler-Wex C., Warnke A., 2008). Дети, страдающие данным заболеванием, имеющие продромальные симптомы, и дети, перенесшие первый психотический эпизод, имеют выраженный когнитивный дефицит в сравнении со здоровыми детьми. В последующих исследованиях планируется выяснить специфичность развития когнитивного дефекта для контингента детей с шизофренией (Cullen A. E., Dickson H., West S. A., Morris R. G., Mould G. L., Hodgins S., Murray R. M., Laurens K. R., 2010).

Уделяется внимание и такому вопросу, как посттравматическое стрессовое расстройство у детей. D. P. Laplante, A. Brunet, N. Schmitz et al. (2008) оценили психическое состояние детей в возрасте 5 лет, матери которых пережили ледяной шторм в Квебеке в 1998 г., будучи беременными. Дети, у которых был высокий риск внутриутробного стресса, на основе результатов вопросника о влиянии шторма на эмоциональное состояние имели более низкий IQ и нарушения речи. Авторы пришли к выводу, что события, которые происходят с беременными женщинами, имеют более сильное воздействие на развивающийся плод, чем субъективные душевные страдания, связанные с этими событиями.

Плохое и жестокое обращение с детьми является распространенной проблемой. В Китае P. W. S. Leung, W. C. W. Wong et al. (2008) выявили определяющие факторы в данном вопросе. Установлены наиболее общие причины жестокого обращения, к которым относятся непослушание, плохая успеваемость в школе, ссоры между родителями. К тому же возраст родителей, уровень их образования, происхождение и тип жилищных условий ассоциированы с физическим насилием, в то время как пол и уровень образования отцов связаны с сексуальным насилием. В Гонконге распространенность телесных наказаний и жестокого обращения составила 57,5 и 4,5 % соответственно (Tang C. S. K., 2006). Исследование, проведенное в Пекине, показало, что 15,2 % школьников младших классов регулярно избиваются родителями и 56,3 % из них родители ругают (Chen J. Q., 2006). Обнаружено, что общая распространенность нежелательного сексуального опыта до 16 лет составила 13,6 %, причем распространенность оказалась выше среди девочек (16,7 %), чем среди мальчиков (10,5 %) (Chen J. Q., Dunne M. P., Han P., 2004). Также обнаружено, что мальчики подвергаются жестокому обращению в 3 раза чаще, чем девочки. Такие дети составляют группу риска по дальнейшему развитию физических и психологических проблем, таких как возможная инвалидность, идеи самоубийства, самоповреждения, употребление ПАВ (Lau J. T. F., Chan K. K., Lam P. K. W., Choi P. Y. W., Lai K. Y. C., 2003).

Многие исследователи направили вектор своего внимани на целесообразность применения лекарственных препаратов у детей и подростков в лечении эмоциональных и поведенческих расстройств. В США давно обратили внимание на тенденции в области использования психотропных препаратов, которые показывают существенный рост применения детьми и подростками антидепрессантов (Delate T., Gelenberg A. J., Simmons V. A., Motheral B. R., 1998) и стимуляторов (Habel L. A., Schaefer C. A., Levine P., Bhat A. K., Elliott G., 2005). В соответствии с исследованием Medico Health Solutions при мониторинге расходования психотропных препаратов детьми до 19 лет выявлено, что некоторые из них принимают 1 или несколько корректоров поведения. Этот показатель вырос более чем на 20 % между 2000 и 2003 гг., рост расхода лекарств для лечения синдрома дефицита внимания составил 183 %, антидепрессантов - 27 %, а арсенал лекарств для лечения аутизма и расстройств поведения вырос более чем на 60 % (Medico Health Solutions). Помимо США, вопросом увеличения распространенности применения психотропных препаратов подростками в течение последнего десятилетия озабочены фармакологи Германии, Нидерландов, Великобритании, Италии и Дании. По результатам исследования J. M. Zito, D. J. Safer (2008), в США применение психотропных препаратов в сравнении с Нидерландами и Германией значительно выше и составляет 6,7 % (2,9 и 2,0 % соответственно. В частности антидепрессантов - в 3 раза больше, антипсихотических препаратов - в 1,5Ї2,2 раза. Транквилизаторы и гипнотики в 2 раза чаще применяются в Дании, чем в Германии и США. Сопутствующее употребление наркотических средств в США выявлено у 19 % молодежи, что в 2 раза больше, чем в Голландии, и в 3 раза больше относительно немецкой молодежи. Эта тенденция породила много споров, и в первую очередь встал вопрос о необходимости учета культуральных, политических и диагностических аспектов в США, Западной Европе.

В современных исследованиях значительная роль отводится выявлению взаимосвязи поведенческих и психических расстройств у детей и тому, какая в этом роль отводится воспитанию, родителям, обществу. Работа K. Pajer et al. (2008) демонстрирует значимость включения оценки родительской психопатологии и особенностей родительского поведения, в частности их активность и роль в семье, участие в негативном воспитании ребенка, с целью повысить качество лечения и улучшить прогностические показатели у девочек с девиантным поведением.

Среди подростков, употребляющих алкоголь, депрессивное настроение и тревожные расстройства чаще встречаются среди девушек, у них же более часто отмечаются алкогольные интоксикации, в то время как гиперактивность, расстройства поведения и расстройства, связанные с употреблением ПАВ, наиболее представлены среди юношей (Ribeiro S. N., Jennen-Steinmetz C., 2008, Arve Strandheim et al., 2009).

A. Caminis, Ch. Henrich et al. (2007) выявили психологические предикторы раннего сексуального поведения у школьников. В результате исследования обнаружено, что употребление ПАВ, деликвентное поведение приводят к раннему началу половой жизни, в то время как наличие тревоги определяет низкий риск раннего сексуального поведения. Кроме того, растущее употребление подростками ПАВ авторы связывают с повышением риска вовлечения в сексуальную жизнь школьников.

Из вышеизложенного материала видно, что вопросы, занимающие умы многих ученых всего мира, актуальны и результаты их исследований чрезвычайно важны и применимы в любой области медицины, касающейся здоровья детей, здоровья будущих поколений. Много сил уделяется выявлению ранних форм психического расстройства, но еще очень трудоемкая работа предстоит по разработке эффективных профилактических программ и превентивных мероприятий с целью сохранения здоровья и предупреждения возникновения даже ранних форм психических расстройств.

Литература