Возможности корректной диагностики когнитивного снижения при первичном обследовании лиц позднего возраста в учреждениях социальной помощи

Значение данной работы определяется ростом числа пожилых среди населения и распространенностью у них когнитивных нарушений. Выявление последних в условиях учреждений социальной поддержки составляет важную задачу. Между тем к текущему моменту остается неразработанным вопрос об использовании кратких и относительно простых методик подобной направленности самими социальными работниками.

В настоящей публикации приводятся результаты сравнения данных обследования 65 подопечных одного из геронтологических центров Санкт-Петербурга указанными работниками с помощью тестов MMSE и рисования часов в сочетании с общей оценкой функционирования испытуемых по методике M. Lawton и E. Brody (1969) и, с другой стороны, осмотров этих же лиц врачами с применением развернутой шкалы оценки когнитивного функционирования CDR. Выделено три варианта соотношения результатов этих обследований: совпадение (21,5%), умеренное (60,0%) и значительное (18,5%) расхождения. Установлено, что первичная оценка когнитивного функционирования социальными работниками рассмотренными методами во многом дает основания для формирования представления о наличии и глубине когнитивного снижения. При этом важна корректная оценка уровня функционирования обследуемых, а также следует учитывать, что наибольшая точность выявления подобных нарушений имеет место на их предементном этапе.

Ключевые слова: когнитивное снижение, поздний возраст, социальная помощь.

Abstract

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы определяется, прежде всего, увеличением доли пожилых в возрастной структуре населения [8]. Как хорошо известно, будучи в глобальном общечеловеческом смысле положительным явлением, эта демографическая тенденция одновременно выдвигает на передний план и ряд существенных проблем. Последние носят комплексный социальный, медицинский и психологический характер, затрагивая вопросы особенностей функционирования различных систем органов в старости и обеспечение в связи с этим всесторонних адаптивных возможностей, в том числе осуществление необходимой поддержки пожилых со стороны общества.

Один из существенных аспектов в этом плане - корректное выявление наличия и выраженности снижения когнитивного функционирования, в том числе памяти, способности к восприятию информации и сообразительности, уровня мышления и его продуктивности. Известна достаточно значительная распространенность в целом подобного снижения у пожилых - от 15 до 25%, в том числе и до выраженной степени, относимой к деменции [7]. Очевидно, что своевременное выявление указанных нарушений среди прочего дает возможность правильной организации социальной помощи и ухода. Соответственно, определение масштабов потребности в них составляет существенную задачу.

Между тем вплоть до настоящего времени раннее выявление когнитивных нарушений сопряжено с рядом трудностей. Ведущее место среди них занимает тот факт, что квалифицированная оценка этих показателей, как правило, предусматривает контакт лиц пожилого возраста с врачами-специалистами (неврологами или психиатрами), что оказывается в недостаточной степени осуществимым при отсутствии непосредственных медицинских показаний. Принципы осуществления подобной программы в общеврачебной практике остаются все еще недостаточно разработанными и также сопряженными с трудностями организации подобных осмотров в массовом порядке. В то же время известно, что широкое распространение получило оказание помощи лицам пожилого и старческого возраста через систему социальных работников, одним из очевидных аспектов деятельности которых является корректное определение необходимого объема этой помощи. При этом остается насущным вопрос об обеспечении подобного обследования набором максимально объективизированных и вместе с тем относительно кратких инструментов.

Цель исследования

Совершенствование процесса раннего выявления когнитивных нарушений в позднем возрасте.

При этом решались следующие основные задачи, от которых зависел и соответствующий дизайн исследования:

1) оценка частоты когнитивных нарушений разной степени выраженности в группе неорганизованного (объединенного лишь проживанием в одном географическом регионе) пожилого населения по результатам обследования социальными работниками с помощью предлагаемой «Карты первичного анализа когнитивных функций»;

2) сравнение результатов указанного способа выявления когнитивного снижения и данных врачебного обследования с применением клинико-психопатологического метода и более широкого набора методик (см. ниже);

3) вынесение заключения о возможностях раннего выявления когнитивного снижения у пожилых в повседневной практике социальной работы с помощью предлагаемой карты.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

когнитивный нарушение пожилой социальная помощь

В «Карту первичного анализа когнитивных функций», применявшуюся соцработниками, вошли тест краткой оценки когнитивного состояния (MMSE), тест рисования часов (ТРЧ), оценка инструментальной функциональной активности по Lawton M. и Brody E. [2]. Более подробное обследование осуществлялось специалистами общеврачебной практики, прошедшими дополнительную тематическую подготовку по психиатрии. Наряду с использованием данных тестов MMSE и рисования часов, это обследование включало клинический метод с применением шкалы CDR (Clinical Dementia Rating).

В окончательный анализ вошли 65 человек пожилого и старческого возраста (60 лет и старше), которые были выделены методом случайной выборки среди лиц, посещающих реабилитационный центр при благотворительной организации «Хэссед Авраам» в Санкт-Петербурге. При этом из исследования исключались:

1) страдающие тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, способными вызвать проявления, подобные когнитивному снижению;

2) имеющие признаки психопатологической симптоматики, которая могла бы обусловливать картину «псевдодеменции»;

3) лица с установленной по данным МРТ и клинического обследования этиологией органического заболевания головного мозга, не относящейся к возрастно-дегенеративным процессам (опухоли, нормотензивная гидроцефалия, неврологические заболевания, не имеющие тесной ассоциации с возрастом).

Перед анализом полученных данных о когнитивном функционировании обследованных в качестве состояний, способных создать картину «псевдодеменции», были прежде всего учтены показатели наличия и выраженности возможного депрессивного состояния, по крайней мере частично объяснявшего соответствующие изменения внимания, памяти, интеллекта и качества мыслительного процесса. С этой целью применена Корнельская шкала депрессии при деменции. Установлено, что суммарная выраженность гипотимных проявлений по указанной шкале находилась на уровне вероятной депрессии у 8,5% испытуемых (из общего числа 71 чел.). Последние были исключены из дальнейшего анализа.

Кроме того, следует отметить, что в выделенной группе отсутствовали признаки состояний спутанности, которые, согласно критериям МКБ-10, исключают возможность корректной оценки когнитивной сферы, поскольку составляют один из вариантов нарушений сознания [5].

В связи с установленным несоответствием изученной выборки нормальному распределению при математико-статистической обработке применен непараметрический критерий Фишера (F), который использовался наряду с вычислением относительных величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При обобщении данных обследования когнитивного функционирования испытуемые прежде всего были отнесены к одной из следующих 5 категорий: с отсутствием признаков снижения в этой сфере, предементными нарушениями или одним из трех вариантов выраженности деменции - легкой, умеренной либо тяжелой. Одновременно по результатам применения избранных методов исследования оказалось возможным выделить три основные группы.

В первой из них (21,5%) при первичном и расширенном обследовании обнаружена сходная по своей глубине картина когнитивного снижения. У большинства этих больных (66,6%) выявлялись предементные нарушения. При этом суммарный показатель MMSE находился в диапазоне 24-27 баллов, выполнение задания по ТРЧ оценивалось в 9-10 баллов, а функциональная активность реализовывалась без признаков снижения.

Наряду с этим совпадение результатов первичного и расширенного обследований имело место у единичных испытуемых без когнитивного снижения, а также с тяжелой степенью выраженности деменции. Причем в последнем случае речь шла преимущественно о подкорковых или лобных проявлениях, поскольку при удовлетворительных результатах тестирования по MMSE (29 баллов) показатель ТРЧ был значительно снижен (4 балла), как и уровень функциональной активности.

Вторая группа испытуемых была наиболее многочисленной (60,0%) и характеризовалась умеренным расхождением данных первичного и расширенного обследования. В качестве такого расхождения условно была принята разница в одну градацию из числа тех, которые были обозначены выше. При этом следует отметить, что среди стандартных вариантов тяжести когнитивных нарушений всех обследованных разница в степени выраженности указанных нарушений всегда характеризовалась большей их глубиной, установленной при применении расширенного комплекса оценки.

Преобладающую часть второй группы составили испытуемые, у которых при обоих обследованиях было установлено когнитивное снижение. Однако при первичном из них использование опросника функциональной активности не позволило обнаружить снижение ее уровня. Вместе с тем применение шкалы CDR с его градациями, характеризующими возможное социальное снижение, предоставило соответствующие данные. Последние отражали отчетливые («более тяжелые» - по стандартной формулировке шкалы) нарушения поведения дома и в сфере увлечений. В частности, имели место трудности в сферах взаимоотношений с окружающими и обнаружения сходств и различий предметов. При этом в 62,5% подобных наблюдений выявлены и элементы нарушения самообслуживания, что делало тяжесть когнитивных нарушений выходящей за границу легкой деменции.

В то же время у остальных обследованных второй группы эта степень деменции не превышалась и расхождение результатов применения расширенного комплекса оценки по сравнению с первичным составляла лишь более значительная тяжесть легкой деменции в сравнении с предементными нарушениями.

Наконец, последняя (третья) группа включала наблюдения, в которых рассматриваемое расхождение данных было значительным и в итоге установлено когнитивное снижение, на 2 градации превосходящее тяжесть результатов первичного обследования (18,5%). В отношении этих испытуемых следует отметить, что у всех них при применении первичного комплекса методик когнитивное снижение вообще не было выявлено. Однако по результатам повторного обследования оно было определено на уровне, соответствующем умеренной деменции. При этом нарушения, выявленные по шкале CDR и не получившие достаточного отражения в результатах первичного обследования, затронули сферы качества мыслительного процесса, взаимодействия с окружающими, нарушения поведения и реализации прежних увлечений.

Взаимосвязь перечисленных вариантов соотношения результатов первичного и расширенного обследований с наличием и тяжестью когнитивных нарушений представлена в таблице. Среди ее данных выделяется высокая частота совпадений указанных результатов при преде- ментных нарушениях (80,0%), а также лишь умеренного их расхождения при легкой и умеренной степени выраженности деменции (88,9% и 68,9% соответственно). При этом частота совпадений полученных оценок в случае предементных нарушений статистически значимо выше по сравнению с легкой и умеренной деменцией (F=7,3; p<0,01 и F=7,7; p<0,01). В свою очередь, последние два варианта тяжести деменции характеризовались значимо большей частотой умеренных расхождений в результатах обследования (F=4,4; p<0,05 и F=3,9; p<0,05). Наконец, значительное расхождение рассматриваемых результатов обследования чаще характеризовало умеренную деменцию и в сравнении с легкой (F=3,2; p<0,05), и в сопоставлении с предементными нарушениями (F=2,6; p<0,05). Аналогичный анализ в связи с испытуемыми без когнитивных нарушений и тяжелой деменцией был затруднен в плане получения значимых результатов ввиду малочисленности этих групп.

Распределение испытуемых с отсутствием и разной степенью когнитивных нарушений по вариантам результатов обследования (в %)

Примечания:

1.при сравнении предементных нарушений с легкой деменцией F=7(3; р<0,01;

2.при сравнении предементных нарушений с умеренной деменцией F=7₍7; р<0,01;

3.при сравнении легкой деменции с предементными нарушениями F=4₍4; р<0,05;

4.при сравнении умеренной деменции с предементными нарушениями F=3₍9; р<0,05;

5.при сравнении умеренной деменции с легкой F=2₍6; р<0,05;

6.при сравнении умеренной деменции с предементными нарушениями F=3₍2; р<0,05.

В оценке результатов работы следует, прежде всего, отметить, что несколько более низкая распространенность депрессии в изученном контингенте пожилых, по сравнению с часто констатируемыми в литературе ее величинами [3, 4, 9], вероятнее всего, связана с проведением исследования среди испытуемых, которых вполне удалось вовлечь в реабилитационные мероприятия в условиях геронтологического центра. Однако и установленный в работе соответствующий показатель достаточно значителен.

В целом примененный комплекс простых методов оценки дает представление о когнитивном функционировании пожилых и может быть использован в практике работы не только медицинских, но и социальных работников. При этом, однако, недостаточна оценка только показателей памяти и внимания, поскольку при некоторых видах деменции (подкорковой и лобной) эти показатели могут длительно оставаться на удовлетворительном уровне. Вопреки этому даже некоторые простые тесты (например, рисования часов) все же позволяют в этих случаях выявить когнитивное снижение. Причем последнее может достигать тяжелой степени выраженности и существенно отражаться на функциональной активности.

В связи с этим следует также отметить, что полученные данные иллюстрируют известную недостаточность оценки указанной активности исключительно по опроснику, использованному на первичном этапе настоящей работы. На первый взгляд перечень затронутых в нем тем в достаточной мере объективизирует основные стороны повседневной жизни человека:

Может ли обследуемый/ая самостоятельно заполнять и оплачивать коммунальные и другие счета, снимать деньги, пополнять свой счет в банке, осуществлять другие финансовые операции?

Может ли он/она самостоятельно совершать покупки в магазине?

Может ли он/она играть в сложные игры (шахматы, преферанс, кроссворды)?

Может ли он/она самостоятельно заварить чай или кофе?

Может ли он/она приготовить еду?

Может ли он/она правильно припомнить, что было вчера?

Может ли он/она смотреть телевизор, читать газеты и книги, понимает ли соответствующую информацию?

Помнит ли он/она, с кем он должен встретиться, важные семейные даты, схему приема лекарств?

Может ли он/она самостоятельно совершить путешествие в другой конец города?

Однако отсутствие дифференцированных градаций качества выполнения указанных действий, вероятнее всего, сказывается на результатах подобной оценки. Очевидно, что даже при кажущемся сохранении функциональной активности в той или иной сфере жизнедеятельности реальная результативность этого функционирования может существенно разниться. Поэтому констатация разной степени выраженности рассматриваемых нарушений, предусмотренная некоторыми шкалами, формально обозначаемыми клиническими, но содержащими и аспект функционирования, в частности CDR, в этом отношении является более объективной. Причем, как показало проведенное исследование, данное положение имеет особое значение в процессе диагностики когнитивных нарушений, выходящих по своей выраженности за границы легкой деменции.

В литературе в данном плане уже неоднократно обсуждалось создание инструментов (в частности в рамках проектов по ADL - activity of daily living) для ухаживающих лиц (в том числе социальных работников), которые позволяли бы им проводить оценку функционирования своих подопечных с деменцией [1,6, 10, 11]. Однако большинство соответствующих предложенных шкал отличаются значительной громоздкостью и не всегда применимы в практической деятельности подобных специалистов, которые и так испытывают повышенную нагрузку в своей работе.

Вместе с тем следует отметить, что одна из широко известных шкал, предложенных для оценки глубины когнитивных нарушений, - Global Deterioration Scale [12] характеризуется существенным преобладанием именно показателей функционирования как ведущего критерия глубины указанных расстройств. Разработка вопроса об ее применимости в ходе создания краткого комплекса обследования в условиях учреждения социальной опеки могла бы стать предметом дальнейшего изучения.

Полученные данные также показывают, что рассмотренный краткий комплекс оценки когнитивного функционирования наиболее точно выявляет расстройства предементного уровня. Во многом он может дать материал для предположения и о наличии легкой или умеренной деменции, хотя в этом случае возникает необходимость дальнейшего уточнения данных обследования. Очевидно, что в геронтологических центрах реабилитационной направленности именно подобные пациенты составляют большинство, поскольку полное отсутствие когнитивного снижения представляется маловероятным в целом в данной возрастной категории, а тяжелая деменция в современной реальности, как правило, обусловливает необходимость пребывания страдающих ею либо в домашних условиях, либо в учреждениях организации ухода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Краткая оценка когнитивного функционирования социальными работниками геронтологических реабилитационных центров с использованием широко применяющихся тестов ММБЕ, рисования часов, а также учета функциональной активности в большинстве случаев является достаточно информативной. Она может служить ориентиром для самих специалистов служб помощи пожилым в плане формирования представления о реальных возможностях того или иного подопечного, а кроме того - явиться основанием для дальнейшего углубленного обследования. При этом важна корректная оценка уровня функционирования обследуемых, поскольку в конечном счете именно данный показатель, дифференцированно отражающий способность к выполнению тех или иных повседневных действий, может стать критерием наличия и степени собственно когнитивного снижения. Кроме того, следует учитывать, что наибольшая точность выявления подобных нарушений имеет место на их предементном этапе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Vid V.D. (2001) Ocenka aktivnosti povsednevnoy zhizni u Пс pozdnevnego vozrasta s nachalnymi proyavleniyami sindroma demencii [Evaluation of the activity of everyday life in elderly patients with early signs of dementia syndrome]. Rossiyskiypsychiatricheskiyzhurnal, no 6, pp. 8-11.

2. Zaharov V., Voznesenskaya T. (2013) Nervno-psychicheskie narusheniya: diagnosticheskie testy [Neuropsychic disorders: diagnostic tests]. Moscow: MEDpress-inform (in Russian).

3. Krasnov V. (2012) Problemy sovremennoy diagnostiki depressii [The problems of modern diagnostics of depression]. Zhurnal nevrologii I psychiatrii im. SS Korsakova, vol. 11, no 2, pp. 3-10.

4. Kruglov L., Meshandin I. (2011) Pozdnevozrastnaya depressiya г bolnyh s cerebralno-sosudistymi narusheniyami: osobennisti kliniki I terapevticheskoy dinamiki [Late-life depression in patients with cerebrovascular disorders]. Obozrenie psychiat. i med. psychologii im. V.M. Bekhtereva, no 1, pp. 22-25.

5. Kruglov L., Belencova T., Belencova V. (2012) Primenenie preparata tiaprid pri sostoyaniyah ostroy psychicheskoy sputannosti v posdnem vozraste [The use of tiapride in cases of acute confusion (delirium) in late-life]. Rossiyskiypsichiatricheskiyzhurnal, no 4, pp. 53-57.

6. Kuznecova T., Shustrova G. (2004) Psychodiagnosticheskiy podhod k ocenke cognitivnoy sphery I yeyo vliyaniya na kachestvo zhizni pacientov geriatricheskogo stacionara [Psychodiagnostic approach to evaluation of mental sphere and its influence on the quality of life of patients of geriatric in-patient department]. Obozrenie psichiat. I med. psichologii im. VM Bekhtereva, no 3, pp. 27-29.

7. Levin O. (2012) Depressiya I demenciya u pozhilyh pacientov [Depression and dementia in old-age patients]. Sovremennaya terapiya v psichiatrii I nevrologii, no 4, pp. 39-44.

8. Yarygina V., Melentyeva A. (2010) Rukovodstvo po gerontologii I geriatrii [Handbook of gerontology and geriatrics]. M: GEOTAR-MEDIA (in Russian).

9. Alexopoulos G.S. (2005) Depression in the elderly. Lancet, vol. 365, pp. 1961-1970.

10. Hindmarch I. (1998) The Bayer activities of daily living scale (B-ADL). Dement. Geriatr. Cogn. Disord., vol. 9, suppl. 2, pp. 20-26.

11. Monnot M. (2005) Screening for dementia: family caregiver questionnaires reliably predict dementia. J.Am. Board of family medicine, vol. 18, pp. 240-256.

12. Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M.J. (1982) The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am. J. of Psychiatry, vol. 139, pp. 1136-1139.

Размещено на Allbest.ru