Политическое восприятие системы здравоохранения населением: опыт мониторинговых исследований

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Политическое восприятие системы здравоохранения населением: опыт мониторинговых исследований

И.В. Богдан, М.В. Гурылина, А.Л. Зверев, Д.П. Чистякова

Политическое восприятие отечественной системы здравоохранения - редкая тема исследований, несмотря на актуальность вопроса. На материале эмпирического исследования выделены факторы политического восприятия, как связанные с реальным опытом респондента, так и несвязанные, в том числе не имеющие никакого отношения к системе здравоохранения (последние оказались более значимы, для восприятия). Показана связь системы, здравоохранения и образа власти. Даны, практические рекомендации.

Ключевые слова: политическое восприятие, социальный институт, здравоохранение, удовлетворенность, образ власти, факторы, восприятия, СМИ.

Постановка проблемы

Политическое восприятие гражданами значимых социальных институтов в существенной мере зависит от того, как действующая власть может обеспечить их постоянное функционирование в режиме предоставления качественного обслуживания населения. Роль такого фокуса политического восприятия возрастает в ситуации кризиса, нарушающего привычный ход жизни граждан. Например, сегодня таким кризисным триггером в российском обществе стала пандемия коронавируса, способствовавшая актуализации именно политического восприятия современной системы отечественного здравоохранения населением. Данный момент фиксируется российскими социологами. В частности, его отражение можно видеть в мониторингах рейтинга предпочтений граждан по ключевым социальным и политическим поправкам, которые планируются к внесению в Конституцию РФ в контексте предстоящей процедуры их легитимации российским населением (всероссийского голосования). По данным ВЦИОМ, в конце марта 2020 г. главным приоритетом для российского общества в сформированном наборе поправок в Основной закон страны стало обеспечение доступности и качества медицинского обслуживания (таблица).

Требования граждан по отношению к власти в части обеспечения их доступа к качественной медицине, которые в скором времени, возможно, станут правовым обязательством государства перед населением страны, способствуют выработке в массовом сознании значимой политической установки, на основе которой формируется оценка текущей деятельности власти и ее образ в общественном сознании. Иными словами, восприятие сферы отечественного здравоохранения является одним из значимых ситуативных факторов, имеющих влияние на периодическую смену политических настроений и установок граждан по отношению к действующей власти, т.е. может способствовать трансформации политического общественного сознания в части политического восприятия российской власти.

Распределение ответов на вопрос «Скажите, пожалуйста, лично для Вас важно или не важно, чтобы следующие принципы были закреплены в Конституции России?» по данным ВЦИОМ, % [1]

Важной особенностью процесса восприятия выступает специфичность отношений в отечественном здравоохранении, в частности между пациентами и медицинскими работниками. В рамках указанных отношений возникают группы противоречий: например, когда установки потребителя платных услуг переносятся пациентом на бесплатную медицину. Другой аспект - когда требование адресности, индивидуальности помощи может вступать в противоречие с ее стандартизацией и ограниченностью бюджетных средств, на которые невозможно предоставить неограниченный объем государственных гарантий оказываемой бесплатной медицинской помощи, при отсутствии ответственного отношения к собственному здоровью со стороны самого гражданина. Такой клубок противоречий приводит к тому, что у пациента на основе вышеуказанных и иных ожиданий складывается нереалистичный уровень требований к медицинскому работнику как представителю государства, что значительно сказывается как на восприятии отечественной системы здравоохранения, так и в целом на образе действующей власти.

Указанные положения делают крайне актуальным изучение политического восприятия системы здравоохранения населением. В настоящей статье предпринимается попытка зафиксировать сложившиеся тренды этого процесса и выявить имеющееся содержание различных компонентов политических установок (эмоциональных, когнитивных, поведенческих), которые определяют специфику текущей трансформации восприятия в массовом сознании отечественной медицины как значимого фактора в системе постсоветских политических представлений граждан.

Теоретические предпосылки исследования

Процесс политического восприятия формирует политическое сознание граждан в отношении значимых для них политических и социальных институтов, в том числе и изучаемой в рамках представленного исследования системы здравоохранения. Политическое восприятие - один из процессов в массовом политическом сознании, состояние которого мы описываем через широкий набор психологических феноменов, включающих установки, потребности, ценности и др. Итогом психического процесса политического восприятия является выработка политического образа с последующим встраиванием его в существующую картину мира реципиента. В российской политической психологии под политическим образом понимается отражение политической власти, личностей и политических институтов, ее представляющих, а также иных феноменов политики в массовом и индивидуальном сознании [2]. Политические образы, с одной стороны, отражают реальные характеристики объекта восприятия (власти), а с другой - представляют собой определенную субъективную проекцию ожиданий на него в ситуации выработки субъектом (обществом) собственной оценки по отношению к воспринимаемому [3].

Основы изучения политического восприятия были заложены в трудах исследователей восприятия социального, в частности в середине ХХ в. группы «New Look» во главе с Дж. Брунером и Л. Постманом. В ходе проводимых исследований они выявили, что массовое восприятие обусловлено потребностями, ожиданиями, мотивами и оценками ценности воспринимаемого объекта [4]. Из отечественных авторов следует упомянуть А.Н. Леонтьева, чья концепция доминирует сегодня в отечественных психологических исследованиях. Согласно данной концепции процесс восприятия - это сложный и многомерный психический процесс, в котором можно выделить две составляющих: первичное формирование образа восприятия и затем на уровне осознания опознание уже сложившегося образа в системе ранее существовавших представлений для выработки смысла (присвоения значения) по отношению к полученной из внешнего мира информации [5].

Современные политико-психологические трактовки политического восприятия сформировались в рамках трех теорий. С точки зрения структуралистской концепции восприятие производно от внешних стимулов и является своеобразной интерпретацией реципиентом полученного им сообщения. С когнитивных позиций восприятие идет за счет здравого смысла и массива ранее усвоенной личностью информации. Экологическая концепция делает упор на субъективизм восприятия, где особая роль отводится установке [6].

При этом можно согласиться с коллективом авторов под руководством Е.Б. Шестопал, что именно политическое восприятие обладает определенной спецификой по отношению к иному социальному восприятию: например, опосредованностью (преимущественно через СМИ), тем, что оно является преимущественно коллективным (восприятие происходит на уровне не индивидуального, а массового сознания), характеризуется высокой слитностью эмоционального и когнитивного и происходит в основном на уровне оценок и смыслов, а не уровне отражения объективной реальности [7.С. 15]. Ввиду этого как одна из основ исследования была использована факторная модель политического восприятия, разрабатываемая отечественной школой политической психологии Е.Б. Шестопал [7-9], соединяющая в себе основные походы к изучению политического восприятия.

Для нашего исследования важным было выявление имеющихся установок населения по их отношению к системе российского здравоохранения как фактора, определяющего специфику политического восприятия. В современной политической психологии в структуре установки принято выделять три уровня: когнитивный, эмоциональный (аффективный) и поведенческий [7-9]. В рамках нашего исследования стоит отдельно отметить, что сегодня политическая психология пока еще явно недостаточно изучила аффективный уровень политических установок и сейчас лишь вырабатывает собственные подходы к его исследованию в рамках набирающей популярность в современной психологии концепции эмоционального интеллекта личности.

Содержание представленных уровней выработки социальных установок [7.C. 19] по отношению к современной отечественной медицине приводит в том числе и к тому, что восприятие системы здравоохранения населением способно оказать значимое влияние на текущий политический процесс.

Эмоциональные компоненты. Система здравоохранения связана с темами, очень «заряженными» эмоционально для населения. Во-первых, это тема здоровья, которое является одной из основных ценностей для россиян [10], вследствие чего выступает предметом изучения различных отраслей социально-гуманитарного знания [11.С. 92]. В социальной и политической психологии признанным является тот факт, что базовые ценности, имеющиеся в массовом сознании конкретного общества, являются фокусом, определяющим в значительной мере оптику в том числе и политического восприятия окружающей действительности [12. С. 93]. Система здравоохранения воспринимается не просто связанной с состоянием здоровья индивида или общественным здоровьем, но и с вопросами жизни и смерти в случае тяжелых заболеваний. Неслучайно, например, тема сбора средств на лечение детей от онкологии до сих пор получает широкий отклик у населения при публикациях в СМИ и социальных медиа. Все это обеспечивает эмоциональный «заряд» общественного обсуждения текущей событийной повестки, касающейся здравоохранения, чем нередко пользуются заинтересованные акторы политического процесса (в основном оппозиция).

Когнитивные компоненты. Сама система здравоохранения находится не отдельно от власти, а воспринимается как тесно взаимосвязанная с ней социально значимая структура, когда зачастую частные дефекты оказания помощи приписываются действиям власти, даже если они напрямую с ними не связаны. Частные дефекты системы здравоохранения могут рассматриваться как свойственные «власти вообще». Когда гражданин изначально негативно настроен по отношению к власти, он склонен обращать внимание при своем взаимодействии с системой здравоохранения на негативные моменты, что в свою очередь может генерализировать воспринимаемые недостаткина образ власти. В том числе такая генерализация может касаться ценностей, например, когда принципы, лежащие в основе существующей системы здравоохранения, могут восприниматься как несправедливые и как проявления ценностей, свойственных власти.

Поведенческие компоненты. Сложившееся восприятие системы здравоохранения может иметь поведенческие последствия: соответствующее электоральное поведение (голосование за тех, кто «защищает» систему здравоохранения), протестное поведение - митинги против кадровых и организационных решений, коллаборация с позитивно воспринимаемыми лидерами системы здравоохранения (в целях получения «политических очков») и т.д.

Эти и другие нюансы приводят к возникновению образа действующей в стране системы здравоохранения. Как показано, он опосредованно оказывает влияние на имеющийся образ власти в массовом сознании населения, что, в свою очередь, может приводить к определенным политическим последствиям. В этой связи данная статья посвящена не просто социальному восприятию сложившейся системы отечественного здравоохранения, а политическим аспектам ее восприятия.

Несмотря на важность системы здравоохранения, отмеченную ранее, исследований, связанных с темой политического восприятия данной социальной системы в России, почти нет - ни эмпирических, ни теоретических. Больше их за рубежом. Существующие научные публикации, относящиеся к политологической тематике, посвящены либо проблематике социального неравенства (см., напр.: [13]), зачастую в контексте необходимости оплаты медицинских услуг [14, 15], либо оценке мер государственной политики в отношении здоровья населения [16, 17]. Остальные исследования, связанные с оценкой удовлетворенности скорее посвящены социальному, нежели политическому восприятию - оценке системы здравоохранения и выявлению ее существенных недостатков (см., напр.: [14, 18-20]). При этом в научных публикациях отмечается, что на данный момент не разработано общего подхода к объяснению удовлетворенности системой здравоохранения, а также не создана всеобъемлющая модель, которая бы учитывала все ее факторы [21].

Материалы и методы

В основе исследования - мониторинговый всемосковской опрос ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», который проводился с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г. с общей выборкой в 13 200 респондентов.

Исследование проводилось методом уличного опроса, путем очного интервью (CAPI). Корректность и факт проведения интервью контролировались с помощью визуального контроля заполненных анкет, выборочного прослушивания аудиозаписей интервью и / или контроля факта проведения интервью по оставленным контактным данным респондента.

Отбор респондентов для исследования проводился согласно маршрутному листу, составленному в целях минимизации искажений при отборе респондентов интервьюером. Корректность исполнения методологии проверялась посредством контроля геолокационныхметок мест, где проводилось интервью, а при необходимости - дополнительного контроля по оставленным данным респондентов.

Выборка опроса репрезентировала население Москвы по возрасту, образованию и округу проживания в привязке к полу. Квоты для исследования были подготовлены на основании актуальных данных Мосгорстата.

Результаты и обсуждение. Зависимая переменная: образ системы здравоохранения

В данном исследовании в качестве независимой переменной выступал образ системы здравоохранения. Его эмоциональный компонент можно увидеть в таком показателе, как удовлетворенность системой здравоохранения. Сегодня она выступает одним из важнейших мониторинговых индикаторов на региональном и федеральном уровнях, позволяющих косвенно судить о «знаке» (положительный / отрицательный) образа системы здравоохранения в массовом сознании граждан.

Опрос показал, что на момент исследования 39% опрошенных оценили систему московского здравоохранения положительно, еще столько же видят в системе здравоохранения и положительные, и отрицательные моменты примерно в равном соотношении. При этом, как показало исследование, при использовании четырехбалльной шкалы, вынуждающей респондента все же склониться к какому-то из вариантов («скорее хорошо» или «скорее плохо»), большинство москвичей ставят здравоохранению положительную оценку. Таким образом, оценка удовлетворенности населения здравоохранением в значительной степени зависит от шкалы, в которой задается вопрос, что является известным в социологии фактом, когда «средние ответы» в шкалах, содержащих таковые ответы, «оттягивают» на себя голоса опрашиваемых [22.P. 1301].

Данный факт необходимо учитывать при проведении политико-социологических и политико-психологических исследований и при интерпретации их результатов. В нашем исследовании пятибалльная шкала для оценки системы здравоохранения была принята аналогично пятибалльным шкалам для оценки работы подсистем здравоохранения. По мнению авторов, пятибалльная шкала позволяет выделить группу граждан, которые могут быть более «подвижными» в своей оценке, более склонными к тому, чтобы ее изменить, что представляет особый интерес в контексте проведения политологического анализа.

Факторы восприятия

Оговоримся, что при описании факторов, которые оказывают влияние на оценку системы здравоохранения, нами сознательно не рассматривался ряд субъективных показателей, таких как субъективная оценка состояния здоровья респондентов, в связи со спецификой изучения именно политического восприятия.

Факторы восприятия, связанные с реальным опытом

В исследовании С. Блайх и соавт. отмечается, что опыт обращения пациентов в учреждения здравоохранения является важным фактором, определяющим степень удовлетворенности, и объясняет около 10% ее вариаций [23.P. 275]. Как показал анализ, 6% опрошенных не обращались ни в одну из организаций системы здравоохранения в Москве за последние 5 лет (в том числе и в частные), при этом их оценка является значимо более негативной, чем у тех, кто обращался. Полностью и скорее удовлетворенных среди них всего 21% против 41% среди посещавших организации здравоохранения. Также, что логично, среди необращавшихся много затруднившихся ответить - 28%, в 7 раз больше, чем среди тех, кто в организации обращался.

Полученные данные соотносятся с данными других исследований. Так, например, исследование ВЦИОМ, посвященное онкологическим заболеваниям [24], показало, что возможность получения квалифицированной медицинской помощи значимо чаще отмечают те, кто сталкивался с онкологией лично (44%), чем те, кто не сталкивался с данной проблемой (38%).

Другой нюанс состоит в том, что когда респонденту предлагается оценить систему здравоохранения Москвы, у него актуализируется опыт посещения организаций определенной формы собственности. В первую очередь данный вопрос воспринимается как просьба оценить городскую систему здравоохранения, работу служб, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы (ДЗМ). По этой причине наш анализ будет сконцентрирован преимущественно на такого рода организациях, а не на ведомственных, федеральных или частных.

Это связано в том числе и с тем, что обращения в организации городской системы здравоохранения значимым образом преобладают по сравнению с обращениями в организации других форм собственности (рис. 1)

Рис. 1 - Посещение организаций различных форм помощи в московском здравоохранении, %

Среди городских организаций ведущие места занимает амбулаторная помощь (87% опрошенных обращались в соответствующие организации ДЗМ за последние 5 лет). Ведущая роль таких организаций позволяет предполагать, что опыт их посещения является наиболее значимым фактором общей удовлетворенности системой здравоохранения среди факторов, связанных с личным опытом, что также подтверждается данными регрессионного анализа.

Важно, что социально-демографические факторы (пол, возраст, округ проживания, оценка материального благополучия), которые зачастую анализируются в контексте удовлетворенности системой здравоохранения, показали значимо меньший вес в регрессионной модели, чем показатели удовлетворенности (в первую очередь собственно посещением амбулаторных организаций ДЗМ).

Если мы рассмотрим удовлетворенность различными видами помощи, получаемой в организациях сети ДЗМ, мы увидим, что больше всего полностью и скорее удовлетворенных работой скорой / неотложной помощи (78%), затем полученной в круглосуточном стационаре помощью (72%) и, наконец, амбулаторной помощью (54%, также «отчасти удовлетворенных, отчасти нет» - 24%). В последнюю мы посчитали более корректным включить не только поликлиники (как обычно принято в аналогичных исследованиях), но и дневные стационары, диспансеры и другие формы оказания помощи в амбулаторных условиях. Аналогичный факт существенного расхождения данных при оценке различных форм оказания помощи отмечается и в других исследованиях (см., напр.: [25. С. 356; 26. С. 8]), а наибольшую тревогу у специалистов вызывает более низкое восприятие качества поликлинических услуг [27]. Таким образом, видно, что и форма оказания помощи сегодня является значимым предиктором общей удовлетворенности.

Не связанные с опытом факторы восприятия системы здравоохранения

Данные факторы в рамках проведенного исследования проанализированы в качественной парадигме. Их оцифровка и построение более полной математической модели восприятия системы здравоохранения является предметом дальнейших исследований.

С одной стороны, кажется, что реальный опыт посещения организаций должен в основном предсказывать оценку системы здравоохранения (что логично - прямой опыт обусловливает восприятие), однако это не совсем так, что демонстрирует наличие ряда расхождений и в полученных нами данных.

Оценка системы здравоохранения в целом ниже, чем оценки удовлетворенности любой из рассмотренных форм оказания медицинской помощи.

Удовлетворенность москвичей, не обращавшихся за медицинской помощью, ниже, а выделяемые ими проблемные области в целом те же, что и у обращавшихся за помощью.

Таким образом, напрашивается вывод, что есть важные факторы удовлетворенности системой здравоохранения, не связанные с опытом обращения за медицинской помощью. Причем, скорее всего, специфика влияния данных факторов является уникальной для нашей страны. Так, исследование, проведенное в странах постсоветского пространства, показало, что Россия является единственной страной, в которой большую удовлетворенность системой здравоохранения отмечают ее пользователи, чем те, кто не обращается в медицинские учреждения [28].

Что это могут быть за факторы? Как уже отмечалось ранее, в научных публикациях нет единства мнений: указывается, что оценка системы здравоохранения часто основана на сообщениях СМИ [29. С. 44], политических дискуссиях [28. P. 66], и даже упоминается влияние национальных событий [30]. Рассмотрим возможные факторы подробнее.

В пользу влияния СМИ и социальных медиа говорит то, что была обнаружена связь между статистически значимыми изменениями уровня удовлетворенности системой здравоохранения и актуальностью для населения положительных или отрицательных новостей о системе здравоохранения. Также влияние СМИ и социальных медиа на мнение населения о системе здравоохранения в нашем исследовании в той или иной степени признают 73% респондентов.

При этом респондентов, указавших СМИ и социальные медиа как определяющий источник формирования своего мнения о здравоохранении, всего 2%. Основной источник их мнений, как считают респонденты, - личный опыт (86%). Однако такой ответ может быть обозначен как социально желательный (респондентам стыдно признаться, что у них нет самостоятельного мнения), или влияние информационного поля может населением не осознаваться в полной мере.

Важно, что, по-видимому, не только новости, связанные с системой здравоохранения, влияют на ее восприятие, но и в целом знаковые для страны события отражаются на восприятии системы здравоохранения как института.

Так, на фоне трагедии в Кемерово было обнаружено снижение удовлетворенности системой здравоохранения Москвы, несмотря на то что данное событие не имело никакого отношения ни к Москве, ни к, по сути, системе здравоохранения. Других факторов, которые могли бы привести к снижению удовлетворенности системой здравоохранения в тот период, обнаружено не было, а трагедия в Кемерово в апреле 2018 г. называлась респондентами среди «последних событий... в сфере здравоохранения города Москвы», несмотря на то что данное событие не имело никакого отношения к задаваемому вопросу. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями. Например, при изучении удовлетворенности системой здравоохранения в Кыргызстане выявлено ее неожиданное снижение на фоне проведения успешной реформы. На данный результат оказали влияние гражданские беспорядки, которые произошли в стране непосредственно перед опросом, хотя они и не имели отношения к сектору здравоохранения [28.P. 67].

Вероятно, свою роль в аналогичных ситуациях сыграли негативный эмоциональный фон, подавленность населения, а также связь событий в сознании ряда граждан с действиями власти (возможная логика: «плохая региональная власть» - «плохая власть вообще» - «плохие властные институты» - «плохое здравоохранение»).

Это подводит нас к тому, что другим важным фактором восприятия системы здравоохранения является сам образ власти. Так, в периоды максимального снижения показателя удовлетворенности системой здравоохранения за рассматриваемый период было получено максимальное количество сообщений, говорящих о недоверии власти (например, «достижения только по телевизору»), которое было отчасти связано с негативными резонансными общероссийскими социальными событиями, такими как уже упомянутая трагедия в Кемерово или повышение пенсионного возраста.

В связи с вышеуказанным важно выделить такой фактор, как контекст (ситуативный фактор в выработке образа власти), который как минимум сам определяет образ власти, однако при этом может быть и напрямую не связан с системой здравоохранения. Как подчеркнуто в монографии под редакцией Е.Б. Шестопал, «нельзя адекватно оценить объект исследования - образы политических объектов, если не учитывать тот фон, на котором происходит восприятие» [8.C. 15]. Так, важно, что негатив начинает максимально нарастать в электоральный период (который обладает еще свойством сезонности) на волне роста оппозиционной активности. При этом негативное влияние на образ системы здравоохранения могло оказываться вне зависимости от обоснованности обвинений оппозиции. Такого рода ситуация за период мониторинга наблюдалась, например, на фоне выборов мэра г. Москвы.

Также на восприятие системы здравоохранения могут влиять и ценности. Например, К. Джадж и М. Соломон справедливо отмечают, что на политические взгляды отдельных лиц могут оказывать влияние представления о социальной справедливости [30]. Для нашего населения политическая ценность справедливости также крайне важна. Ее проявление можно было увидеть в требованиях повышения финансирования сферы здравоохранения, повышения зарплат медицинским работникам, повышения доступности качественной бесплатной медицинской помощи и т.д.

здравоохранение пациент компонент оценка

Рис. 2 - Модель политического восприятия системы здравоохранения

Рассмотренные факторы можно объединить в модель политического восприятия системы здравоохранения, представленную на рис. 2.

Заключение