Социальные представления о модели здравоохранения в российском обществе

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОДЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ

Н.А. Вялых

Аннотация

На основе интерпретации социологической информации показаны особенности представлений общества о национальной модели здравоохранения и раскрыты, поведенческие установки, дифференцирующие потребление медицинской помощи. Обоснована необходимость методологической переориентации современных социологических исследований с изучения институциональных ограничений доступности медицинской помощи на выявление социальных представлений, ценностей и установок общества, сдерживающих развитие института здравоохранения в современной России.

Ключевые слова: социальные представления, потребление медицинской помощи, модель здравоохранения, социальное поведение, социальная дифференциация.

Annotation

Nikita A Vyalykh, Southern Federal University (Rostov-on-Don, Russian Federation).

SOCIAL REPRESENTATIONS ON THE HEALTHCARE MODEL IN RUSSIAN SOCIETY

Keywords: social representations; medical care consumption; healthcare model; social behavior; social differentiation.

The executive order of the President of the Russian Federation “On the Strategy for the Development of Health Care in the Russian Federation Until 2025” outlines significant challenges to national security in the field of public health along with positive indicators of the health care dynamics. These challenges include the dissatisfaction with the availability and quality of health care, the substitution of free health care by paid services, etc. Moreover, the need to activate social reserves of human capital and to ensure the conditions for the active longevity of the Russians becomes urgent in terms of the pension reform and the problem of the aging of the society. The spontaneously formed existing practices of the population's medical activity can hardly be called positive, i.e. contributing to the positive dynamics of the health status of an individual, the members of most social groups, and the society as a whole. The ideology of health and the culture of health care consumption have not yet been formed in Russian society. At least these two circumstances contribute to the intensification of social inequality among patients and potential patients (“pre-patients”) in the access to health care. The relevance of the subject area of the article is determined by the need to overcome the existing differences in understanding the social connotation of medical care consumers' representations and its factors in terms of the transformation of the healthcare institution. The novelty of the research is determined by the use of the neoclassical model of scientific rationality and the methodology of sociological constructivism in the study of internal and external factors that determine the social representations on the healthcare model of the Russians. On the basis of empirical data across the South of Russia, the distinctive features of the two alternative types of social representations on the healthcare model--liberal and conservative--are identified. However, in real life, social representations acquire a hybrid nature. The number of the hybrid type supporters is significant and heterogeneous by its composition. The representatives of this type recognize the necessity and inevitability of market regulators' intervention in the health sector, but suggest that there should be a package of guaranteed free aid and that the state should also bear the burden of financial expenses and responsibility for the quality and availability of medical care. Depending on the direction of the social expectations and demands of medical care consumers, the hybrid type of social representations may manifest itself as neoconservative or neoliberal, integrating the elements of conservative and liberal representations.

Введение

В современных социологических исследованиях до сих пор прослеживается когнитивная мода на анализ факторов макроуровня, сдерживающих эффективное развитие института здравоохранения в нашей стране. Большая часть публикаций в российской научной периодике объясняет социальное неравенство в доступе к медицинской помощи институциональными барьерами, которые ограничивают удовлетворение медицинских потребностей в пространстве здравоохранения, и неэффективной государственной политикой в этой сфере [1]. Вместе с тем сегодня можно наблюдать тенденцию методологического поворота, когда с позиции парадигмы социологического конструктивизма фокус эмпирических исследований дифференциации в сфере здравоохранения смещается с анализа внешних барьеров оказания медицинской помощи на изучение моделей социального поведения людей и ментальных программ, «отвечающих» за характер этих моделей [2. С. 127]. Многообразие исследовательских традиций в социологии здоровья и здравоохранения обусловлено опциональностью общей методологии социологического познания. В связи с этим актуализируется значение не только «социологии социологии» в духе лумановской теории аутопойесиса, но и «социологии отраслевых социологий», поскольку без надежного идейно-теоретического обоснования и моделирования методологического пространства исследовательского поля эмпирические замеры различных сторон общественного здоровья лишены смысловых оснований и возможностей имплементации в повседневность здравоохранения. С учетом высказанных суждений научная новизна данной статьи выражается, с одной стороны, в формулировании методологических ориентиров социологического исследования представлений общества о модели здравоохранения, с другой стороны, в презентации эмпирических данных, в том числе добытых лично автором, которые демонстрируют вектор социальных ожиданий россиян от института здравоохранения.

Социальные представления в сфере здравоохранения: методологические ориентиры социологического исследования

Медико-социальные, ментальные, социокультурные и институциональные проблемы формирования и воспроизводства практик медицинской активности - это мейнстрим современной социологической мысли в России и за рубежом. Современные подходы в данной области исследований можно рубрицировать по-разному: по преобладающей теоретико-методологической ориентации авторов (структурализм / конструктивизм, конфликтологический подход / функционализм, субъективизм / объективизм и т.д.) либо по конкретной проблемной сфере: социальная сущность медицинской активности; особенности трансформации здравоохранения и концептуальные подходы к коррекции вектора изменений в нем; несправедливые социальные различия в здоровье и в доступе к медицинским услугам; мотивационные факторы и микросоциальный контекст обращения населения за медицинской помощью; динамика социального настроения, представлений и жизненных ценностей ключевых акторов (прежде всего пациентов и медицинских работников).

Несмотря на обозначенный в начале статьи тренд к макросоциологической диагностике институциональной реальности здравоохранения, социальные представления о здравоохранении в том или ином качестве становились предметом множества научных исследований минувшего десятилетия.

При оценке современного состояния разработанности темы социальных представлений о модели здравоохранения в России следует учитывать методологический крен исследований именно в сторону социологии медицины, а не социологии здоровья и здравоохранения. Если в современной социологии медицины социальные представления исследуются преимущественно в контексте нозологической проблематики, вопросов социальной гигиены и общественного здоровья, медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации, конфликтов в медицине [3-8], то в рамках социологической специальности 22.00.04 «Социальная структура, социальные институты и процессы» изучаются факторы социального неравенства в доступе к медицинской помощи, роль здравоохранения как социального института в трансформации социальной структуры общества, проблемы социальной адаптации различных акторов к изменениям в сфере здравоохранения [9-17].

Российскими социологами и гуманитариями активно проводятся научные исследования, в которых педалируются идеи личной ответственности населения за свое здоровье, анализируется роль поведенческих факторов, психологических ресурсов личности и социально-статусных переменных в формировании медицинской активности [18-21]. В российской научной периодике также обсуждаются социальные феномены болезни и здоровья, факторы терапевтического выбора пациентов, модели взаимодействия потребителей медицинской помощи с медперсоналом [22-24]. Среди особенностей современных социологических концепций здоровья Е.С. Богомягкова и Е.А. Орех называют переход от попыток объяснения благополучия человека зависимостью от успешности медицинского лечения или результатов личных целенаправленных усилий, характерных для концепций XX столетия, к постмодернистскому пониманию «возможностей получения виртуально-телесного опыта, обеспечиваемого интегрированностью в социальные сети» [25. С. 135]. Обзор современных научных исследований демонстрирует крайнюю заинтересованность как зарубежных [26-30], так и российских авторов социальными проблемами здравоохранения и медицинской активности, однако эти исследования, как правило, выполнены либо в методологических рамках классической модели социологического познания, либо неклассической модели.

В ракурсе интегративной матрицы социологического исследования, которая базируется на синтезе познавательных установок объективистской и субъективистской парадигм [31. С. 161], социальные представления в сфере здравоохранения являются системой практических знаний об условиях, возможностях, наиболее общих закономерностях функционирования пространства профессионального сектора медицины. Особенность социальных представлений в здравоохранении заключается в том, что они формируются в результате интериоризации институционально заданных формальных и неформальных норм и интерпретации человеком ситуации в здравоохранении на основе личного опыта взаимодействия с медицинскими организациями либо опыта социального окружения (как правило, референтных групп).

Таким образом, социальное неравенство в доступе к медицинской помощи воспроизводится не только из-за ограничений и фильтров, которые устанавливает институт здравоохранения в интересах рационирования потребления медицинской помощи, но и из-за дифференциации представлений людей по различным социальным критериям. На первый взгляд может показаться, что первичным фактором неравенства потребителей медицинской помощи являются внешние условия ее оказания (финансовая и территориальная доступность, наличие кадров, техники, технологий, информационного сопровождения и пр.). Однако при более детальном рассмотрении можно убедиться в том, что доступность медицинской помощи и неравенство в данной сфере обусловлены сложной конфигурацией надындивидуальных структур, биосоциопсихологических особенностей личности пациента и «предпациен- та» и, разумеется, воздействием чисто случайных ситуативных факторов. Следовательно, первичным фактором неравенства (но необязательно, что главным) все-таки будет социальное поведение потребителя медицинской помощи, которое в свою очередь зависит от его социальных представлений.

Однако социология в отличие от психологии не занимается изучением индивидуальных практик медицинской активности. Объектом социологии здравоохранения скорее являются большие социальные группы как потенциальные и реальные потребители медицинской помощи, поэтому социология имеет дело с моделями потребления медицинской помощи. Модель потребления медицинской помощи является когнитивным аналогом комплекса поведенческих реакций и практик личности, обусловленных рефлексивными и нерефлексивными структурами ментальной программы, актуализирующихся в результате осознания проблемной ситуации относительно индивидуального статуса здоровья. Мы исходим из допущения о том, что люди, занимающие близкие социальные позиции и обладающие схожими социальными представлениями, способны производить аналогичные поведенческие практики в пространстве здравоохранения. Пожалуй, в этом заключается одновременно и величие, и уязвимость социологии как науки, ибо социология постоянно стремится быть реалистичнее, она стремится оказаться ближе к человеку, к его повседневности и его потребностям, и вместе с тем она от человека удаляется, изучая типические формы социальности, социальные модели, которые существуют лишь в сознании исследователя, научного коллектива или научной школы, но никак не «за окном» академического пространства.

Механизмы дифференциации потребления медицинской помощи актуализируются из-за несоответствия между субъективно ощущаемой медицинской потребностью и связанными с ней ожиданиями человека от институциональной среды здравоохранения, с одной стороны, и возможностями, условиями, ограничениями удовлетворения медицинских потребностей в пространстве института здравоохранения - с другой. Социальные ожидания и институциональные барьеры здравоохранения, преломляясь в сознании человека, формируют предрасположенность к определенному типу реагирования на проблему со здоровьем. Представления, ценности и установки продуцируют относительно устойчивые модальные (осознаваемые) поведенческие комплексы - модели потребления медицинской помощи, выступающие основой дифференциации в сфере здравоохранения. Впоследствии неравенство в сфере потребления медицинской помощи формируется, герметизируется и воспроизводится из-за социальных аномалий, представляющих собой наблюдаемые последствия дисфункции национальной системы здравоохранения. В дуальности факторов объективного и субъективного уровня и выражается основной методологический посыл исследования социальных представлений о модели здравоохранения в современном российском обществе.

Факторы дифференциации представлений о модели здравоохранения в современном российском обществе

Особенности социальных представлений россиян о модели здравоохранения и факторы, влияющие на их дифференциацию, проиллюстрируем результатами эмпирических данных, добытых автором в 2019 г. в рамках реализации технического задания гранта Президента РФ МК-4089.2018.6 «Социальная сущность и механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в российском обществе». Способ отбора респондентов - квотная целевая выборка. Всего было опрошено 853 человека посредством личного анкетирования (по месту работы или проживания) и онлайн-опросника Пользуясь случаем, автор выражает благодарность студентам Института социологии и регио- новедения Южного федерального университета (первый курс направления «Конфликтология», четвертый курс направления «Зарубежное регионоведение», третий и четвертый курсы направления «Социология» 2019/20 учебного года), которые приняли непосредственное участие в отборе респондентов, отвечающих параметрам выборочной совокупности, и сборе первичной социологической информации. - Примеч. автора.. Выборочную совокупность составили жители регионов юга России, а именно Ростовской области, Краснодарского края, Республики Крым, Адыгеи, Астраханской и Волгоградской областей, Ставропольского края.

На этапе разработки методологического раздела программы социологического исследования мы исходили из возможности сведения многообразных социальных представлений о модели здравоохранения к двум альтернативным типам - консервативному и либеральному. Однако в чистом виде консервативные и либеральные представления в повседневной жизни встречаются не так часто, поэтому статистически более распространенными являются гибридные (смешанные) типы представлений, которые можно назвать неоконсервативными (с преобладанием консервативного типа мышления и элементами либерального) и неолиберальными (с преобладанием либерального типа мышления и элементами консервативного).

К консервативным относятся представления о том, что медицинская помощь - общественное благо, а государство несет ответственность за здоровье человека и доступность медицинской помощи. В консервативной версии социальных представлений доминирует обостренное чувство справедливости в распределении ресурсов института здравоохранения, склонность к потреблению медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, ориентация на авторитет врача. Либеральные представления основаны на отношении к институту здравоохранения как к рынку медицинских услуг с имманентными механизмами саморегуляции. Отличительной особенностью либеральных представлений является осознанный выбор человеком стратегии поведения в ситуации заболевания, медицинской организации, страховой медицинской организации и врача, выражающийся в стремлении целерационально конвертировать экономический, социальный и культурный капиталы в доступ к эффективной медицинской помощи.

На вопрос «Какой должна быть, по Вашему мнению, система здравоохранения в России?» 50,8% респондентов ответили, что система российского здравоохранения должна быть полностью бесплатной для всего населения, 39,2% остановили свой выбор на «смешанной» системе, в которой есть как бесплатная, так и платная медицинская помощь. Только 9,5% опрошенных поддержали идею преимущественно платного здравоохранения для трудоспособного населения, но с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи отдельным группам населения (детям, пенсионерам, инвалидам, больным тяжелыми хроническими заболеваниями), и всего лишь 0,6% участников опроса остановили свой выбор на полностью платной для всего населения системе здравоохранения. Если проводить сравнение с общероссийскими показателями, то, по данным ВЦИОМ Опрос ВЦИОМ проведен 17 октября 2018 г. по заказу Центра социального проектирования «Платформа». В опросе приняли участие россияне в возрасте от 18 лет. Метод опроса - телефонное интервью по стратифицированной двухосновной случайной выборке стационарных и мобильных номеров объемом 1 600 респондентов. - Примеч. автора., для каждого второго россиянина (52%) бесплатная медицинская помощь - одна из важнейших социальных гарантий [32].

Дифференциация социального благополучия и адаптационные практики населения сильно зависят от территориального фактора, влияющего на социальный контекст процессов в сфере здравоохранения [33. С. 2353]. Корреляционный анализ показал обратную зависимость числа респондентов, считающих, что система здравоохранения должна быть полностью бесплатной с типом населенного пункта: чем больше город, поселение (по численности проживающих), тем меньше доля респондентов, отметивших вариант полностью бесплатной для всего населения системы здравоохранения (табл. 1).

Таблица 1

Представления населения о должном устройстве системы здравоохранения в зависимости от типа поселения, % ответов по столбцу