Здоровье пожилого человека в контексте глобальных проблем современности, пути развития геронтологии (гериатрии)

Пожилой человек, его здоровье в контексте глобальных проблем современности, состояние и пути развития геронтологии (гериатрии)

А.Л. Арьев

Последние годы ознаменовались усилением интереса к проблемам людей пожилого и старческого возраста. Это не случайно, так как среди наиболее неотложных проблем, стоящих перед мировым сообществом, выдвинулась проблема постарения населения как в отдельно взятой стране, так и в целом на земном шаре. По прогнозам ООН к 2000 году численность людей старше 60 лет составило 610 млн. человек, а к 2005 году -- превысит 1 млрд., что составит 15% всего населения. В связи с этим стратегия ООН в отношении старения до 2001 г. прагматична и нацелена на поиск путей эффективного использования существующих структур, процедур и ресурсов (резолюциях Генеральной Ассамблеи ООН 37/51 от 3.12.1982г. и 47/339 от 10.09.1992 «Глобальные цели по проблемам старения до 2001 г».).

Проблема постарения населения является крайне актуальной и для России, в особенности, для такого города «пожилых» как Санкт-Петербург. При населении ~ 4.800.000 человек людей в возрасте старше 60 лет около 1.500.000, т.е. практически треть населения Петербурга составляют люди старших возрастных групп. По данным Э.С. Пушковой и соавт. (1999) численность долгожителей в С. Петербурге лишь в возрастной группе 90-99 лет удвоилась по сравнению с 1979 годом, и составила около 10 500 человек. Количество людей старше столетнего возраста за этот же период также удвоилась и составляет более 150 человек.

Важным шагом в решении геронтологических/гериатрических проблем нашей страны явилась разработка Федеральной целевой программы «Старшее поколение» на 1998-1999 гг.. Широкомасштабная законотворческая деятельность Минздрава России воплотилась в создание проекта приказа Минздрава России «О дальнейшем развитии гериатрической службы в Российской Федерации» и Отраслевой программы «Медицинский мониторинг и реабилитация лиц пожилого возраста на 1998-1999 гг».. Еще в 1995 г. приказом №33 Министерства здравоохранения РФ утверждена новая специальность -- врач-гериатр. Год уходящего тысячелетия не случайно был объявлен Международным годом пожилого человека и огромная заслуга в пропагандировании и развитии нового направления -- геронтология и гериатрия, конечно же, принадлежит в нашем городе главному гериатру Санкт-Петербурга Э.С. Пушковой.

Создание Муниципального медико-социального гериатрического центра, гериатрических кабинетов и отделений в поликлиниках, создание больниц сестринского ухода, развитие и вступление в строй новых домов интернатов, расширение патронажной службы для пожилых и старых людей, и многое другое бесспорно является значимым достижением Санкт-Петербургской Гериатрической школы.

Однако, что же является приоритетным, на наш взгляд, в дальнейшей разработке и внедрению в практику новых идей развития геронтологии /гериатрии в нашем городе, стране.

Нельзя не согласиться, что геронтология/гериатрия -- это проблема межведомственная. Ключевыми и основополагающими позициями в разработке проблемы «старшее поколение» следует признать в первую очередь социальный аспект, во вторую -- медицинский. Действительно высокий уровень социальной дезинтеграции среди лиц нетрудоспособного возраста доминирует над социальной недостаточностью вследствие ограничений физической независимости из-за серьезных нарушений функций организма, т.е. над клинической составляющей. Последнее предопределяет необходимость, в первую очередь, развития медико-социальных служб способных адекватно провести медико-социальную экспертную оценку конкретного пациента и не только наметить пути его реабилитации, а и осуществить ее на деле. Прекрасную логико-лингвистическую модель работы медико-социальной экспертной службы представили Н.К. Гусев и соавт. (1999). Три кита, на которых базируется экспертное заключение -- это медицинский, социальный и психологический статус обследуемых. Кроме этого, должен быть проведен специализированный анализ характера и выраженности возрастных изменений. Объектом оценки являются ограничения жизнедеятельности: самообслуживания, самостоятельное передвижение, ведение домашнего хозяйства, ориентация, поведение, применение способов и средств адаптации к окружающей среде, трудоспособность. Таким образом, объектом оценки является уровень социальной недостаточности. Что же является целью выше приведенного анализа -- определение потребности в различных формах социальной защиты: материальное обеспечение, натуральное обеспечение, социальное обслуживание. Конечным результатом является определение уровня социальной реадаптации в соответствии с возрастом, соматическим и социальным статусом.

Характер и объем медико-социальной помощи престарелым определен программой действий, принятой Всемирной Ассамблеей ООН по проблемам старения (1982) и утвержденной 37 генеральной сессией ООН. В соответствие с этой программой забота о пожилых людях должна выходить за пределы того, что связано лишь с медицинской стороной вопроса. Она предполагает обеспечение их общего благосостояния, принимая во внимание взаимосвязь физических, психических и социальных факторов. Усилия в этой области здравоохранения должны быть направлены на то, чтобы позволить стареющим вести независимый образ жизни в соей семье и обществе как можно дольше, вместо того, чтобы быть исключенными из всех областей деятельности общества.

Следует помнить, что отношение к пожилым людям является одним из общественных критериев социального благополучия, в том числе и потому, что общество обязано возвратить престарелым то, что брало у них в кредит в трудоспособном возрасте, в котором производится намного больше, чем потребляется.

При организации лечебно-профилактической помощи людям пожилого и старческого возраста особое внимание должно уделяться совершенствованию внебольничных форм лечения, то есть усилению гериатрической направленности, прежде всего поликлинических учреждений.

Это вызвано двумя основными причинами. Первая из них -- неуклонный рост потребности в организации амбулаторно-поликлинической помощи этим пациентам, вторая -- стремление большинства пожилых пациентов быть в процессе лечения вместе с родными, близкими, друзьями, не изменять привычки условий пребывания в домашней обстановке. В связи с этим встает вопрос о необходимости широкого использования «стационара на дому» с каждодневным посещением врача, проведением лечебно-диагностических процедур в сочетании с расширением двигательного режима и лечебной физкультурой. Развертывание «стационара на дому» по типу системы патронажа для больных с хроническими заболеваниями, которые не могут посещать поликлинику и наблюдаются только на дому, -- приобретает наиглавнейшее значение. От уровня организации и качества активного наблюдения за ними, прежде всего со стороны участкового терапевта, во многом зависит их общее состояние здоровья, частота обострений, а также потребность в оказании неотложной помощи и экстренной госпитализации. Из наблюдаемых на дому следует особо выделить группу пациентов повышенного риска в отношении состояния здоровья и летальных исходов. Помимо находящихся в соматически обусловленном тяжелом состоянии к ним следует отнести следующих людей: имеющих возраст старше 80 лет, живущих в одиночестве, только что выписавшихся из стационара, недавно сменивших место жительства.

При ведении больных на дому остро возникает необходимость оказания им социально-бытовой помощи и помощи в выполнении элементов личной гигиены. В решении этих вопросов реальную помощь могут оказать так называемые социальные сестры. Это новая категория медицинских и социальных работников в настоящее время получила признание в ряде стран. При отсутствии социальных сестер данные вопросы в значительной мере должна брать на себя участковая медицинская сестра.

Однако главной фигурой в ведении гериатрических больных в настоящее время является участковый врач-терапевт (врач общей практики, семейный врач). С увеличением возраста пациента его роль, объем работы, как на дому, так и на приеме в поликлинике возрастает. Кроме проведенного тщательного расспроса, осмотра и углубленного анализа клинических данных ими осуществляется «психологическая разгрузка» пациента гериатрического возраста. Последнее достигается в ходе неторопливой и доверительной беседы, когда пациент сообщает врачу не только сугубо медицинские, но и социально- бытовые аспекты своей жизни. Участковый врач- терапевт общей практики должен обладать широким кругозором в различных областях возрастной патологии со стороны внутренних органов, быть хорошо ориентированным в смежных вопросах невропатологии, артрологии, эндокринологии, ангиологии. Он должен в совершенстве владеть навыками физикального обследования пациента гериатрического возраста, хорошо знать и уметь применять на практике широкий арсенал немедикаментозных средств борьбы с преждевременным старением. Обязательной чертой каждого врача должно являться особенно чуткое, радушное, предельно внимательное и обязательно ободряющее отношение к гериатрическим пациентам. Это требования относятся не только к участковым врачам, но и к врачам других специальностей: в первую очередь кардиологам, невропатологам, хирургам, офтальмологам, к которым гериатрические больные обращаются наиболее часто.

При выборе наиболее оптимального варианта организации стационарного лечения следует учитывать сложные изменения нервно-психического статуса пациентов гериатрического возраста. В связи с прогрессирующим склерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертонией, эмфиземой легких и пневмосклерозом, нарушением углеводного обмена снижением функции эндокринных железу большинства этих пациентов развивается тканевая и мозговая гипоксия, приводящая к существенным изменениям их поведения. Так, у значительного числа пациентов при госпитализации, осуществляемой даже в наиболее благоприятных условиях, нередко возникает безотчетное чувство тревоги и беспокойства. Как показали медико-социальные исследования, эти чувства внутренней напряженности и даже страха чаще всего вызываемые опасением усиления своей зависимости от посторонних людей, увеличение степени изоляции от родных и близких, а также опасением выявления неизлечимого заболевания и возможностью летального исхода.

В связи с этим наиболее целесообразно выделение палат или коек для гериатрических больных внутри общетерапевтических отделений стационара, в которых находятся и выздоравливающие больные более молодого возраста. При этом усилия врача и среднего медицинского персонала должны быть направлены на изучение поведенческих особенностей пациентов старческого возраста. Знание этих особенностей помогло бы медицинским работникам более активно формировать отношение больного к своему состоянию с оптимистических позиций, особенно чувство «удовлетворенности жизнью», необходимого для улучшения физического и психического здоровья. Серьезность данного аспекта обязывает уделять особое внимание вопросам психотерапии при оказании медицинской помощи пациентам гериатрического возраста, как в стационаре, так и на дому.

Особенностью санаторно-курортного лечения пациентов гериатрического возраста находящихся в состоянии компенсации и способных к самообслуживанию, является целесообразность его проведения в условиях наиболее привычной для большинства пациентов средней климатической полосы России. При этом должны быть исключены неадекватно большие объемы физических нагрузок, тренирующие режим ходьбы или плавания, нагрузочные физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, прямые солнечные инсоляции. Непременным условием успешного лечения должно явиться обеспечение тщательного функционального контроля состояния пациента в процессе всего пребывания в санатории.

Таким образом, каждый из этапов медико-социальной помощи людям пожилого и старческого возраста (амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторный, социальный) имеет свои особенности, которые следует учитывать при дальнейшем совершенствовании лечебно-профилактической помощи данной категории пациентов. И только их гармоничное сочетание позволит повысить качество медико-социальной помощи пожилым. Разрешение такого широкого круга вопросов под силу лишь специализированным хорошо оснащенным многопрофильным межведомственным гериатрическим медико-социальным центрам с обязательным привлечением специалистов по медико-социальной экспертизе, ведущих экспертов клиницистов и др.

Что касается клинической составляющей, действительно, следует признать, что функционирование вышеупомянутых центров не возможно без усиления медицинской (клинической) направленности подобных учреждений. Адекватная клиническая оценка больных пожилого и старческого возраста невозможна без привлечения узких специалистов-клиницистов, а также использования современных клинико-лабораторных методов обследования.

В этой связи, на наш взгляд крайне актуальным является создание в городе Санкт-Петербурге клинической многопрофильной гериатрической больницы, на базе которой будет возможно не только проведение специализированного многопрофильного обследования, но и адекватное хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование, баллонирование, стентирование, трансплантация и др.), проведение экстракорпоральных методов лечения (хронический гемодиализ, перитониальный диализ, эфферентные методы лечения) и многое другое, что предназначаться будет исключительно больным в возрасте старше 60 лет. Подобный уникальный центр может и должен будет в последующем трансформироваться и в научно-исследовательский центр, где будет развиваться не только гериатрия, но и геронтология в целом. Последнее и является приоритетным в развитии гериатрии.

Подводя итог сказанному, следует еще раз подчеркнуть, что повышение уровня и улучшение качества жизни старшего поколения, реальное обеспечение условий для достойной старости (основные принципы ООН) -- задача как Федерального, так и местного значения, разрешение которой возможно при тесном целенаправленном взаимодействии различных ведомств и министерств.

С позиции клинициста хочется подчеркнуть и тот факт, что приоритетным направлением развития геронтологии/гериатрии является не только константа обеспечения социального здоровья людям старших возрастных групп, но и усиление роли службы МСЭ и квалифицированной современной клинической (медицинской) направленности.