Социальные проблемы здравоохранения и лекарственного обеспечения

3

Введение

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье как физическое и психологическое благополучие в целом. Современная социальная модель рассматривает здоровье как результат воздействия наиболее значимых факторов: образ жизни (вклад в состояние здоровья составляет 55%); состояние среды обитания (20%); наследственность (15%); уровень здравоохранения (10%). Изучению последнего фактора в данном списке отведена огромная роль в процессе реализации международного проекта «Здоровые города». Сегодня «Здоровые города» - это международное движение, объединившее 1800 городов из 55 стран. В 2006 году Череповец оказался в списке семи российских городов - официальных членов Европейской сети ВОЗ «Здоровые города».

Оценка системы муниципального здравоохранения

Программа «Здоровый город» в Череповце реализуется при основной поддержке мэрии. Проект ставит перед собой задачу создания единого информационного пространства, где каждый мог бы найти ответы на вопросы по поводу собственного здоровья, окружающей среды, развития оздоровительных и медицинских технологий.

Отличительной чертой программы «Здоровый город» является ее постоянное социологическое сопровождение, которое предполагает целый комплекс исследовательских мероприятий, т.е. изучение, оценку и, как результат, координацию будущих действий в процессе эффективной реализации поставленных задач.

Целый блок вопросов, касающихся оценки жителями города системы муниципального здравоохранения, был задан череповчанам в ходе исследования, проводимого с 24 сентября по 8 октября 2009 года. Методология исследования - опрос по месту жительства, интервьюирование fase-to-fase. Генеральная совокупность - население города Череповца старше 18 лет, выборочная совокупность - случайная квотная по социально-демографическим признакам, репрезентативность выборки обоснована структурно и статистически. Суммарный объем реализуемой выборочной совокупности - 1184 человека. Погрешность не превышает 3,5%.

Спецификой мнений жителей Череповца является несовпадение ранжирования факторов с ВОЗ, наиболее отрицательно влияющих на состояние здоровья. Череповчане выделяют в первую очередь состояние окружающей среды (55%), вредные привычки (35%), качество медицинских услуг (33%) и отсутствие внимания к своему здоровью (29%). Интересно, что люди пенсионного возраста, считают «низкое» качество медицинских услуг основным фактором, отрицательно влияющим на состояние здоровья. Из приведенных данных видно, что общество показателю «уровня здравоохранения» придает большую значимость и видит в деятельности системы муниципального здравоохранения Череповца проблемы. Для их выявления нами были проанализированы оценки доступности, качества и личного отношения медицинского персонала к своим клиентам.

При оценке доступности медицинской помощи мнения респондентов разделились следующим образом: - в поликлиниках: 51% - скорее доступна, 25% - скорее не доступна, 12% - полностью доступна, 6% - полностью недоступна и 6% затруднились ответить. Женщины медпомощь в поликлиниках считают более недоступной, чем мужчины. При корреляции относительно возраста были получены данные, что молодежи помощь в поликлиниках абсолютно доступна в отличие от лиц пожилого возраста, которые в процентном соотношении в два раза чаще отметили полную недоступность такого рода услуг;

- в больницах: 52% - скорее доступна, 20% - скорее недоступна, 11% - полностью доступна, 5% - полностью недоступна, 12% - затрудняюсь ответить. В принципе, ситуация идентичная с поликлиниками, с той лишь разницей, что доступность помощи в больницах отмечается чаще. Так же сохранилась тенденция того, что мужчины эту помощь считают более доступной, а горожане от 54 лет и старше чаще отмечают полную недоступность помощи в больницах города;

- в платных кабинетах: 31% - скорее доступна, 29% - полностью доступна, 19% - скорее недоступна, 9% - полностью недоступна, 12% - затрудняюсь ответить. Большую роль в высоком проценте положительных ответов сыграли молодые респонденты в возрасте от 18-29 лет и от 30-44, почти половина пенсионеров считают такую помощь «полностью недоступной».

Таким образом, анализируя блок вопросов об оценке доступности медицинской помощи в Череповце, можно сделать следующий вывод: горожане считают этот вид услуг «скорее доступным»; одинаково маленькие проценты относятся к двум крайним позициям «полностью доступны» и «недоступны». Кроме того, стоит обратить внимание на доступность платного лечения для лиц пожилого возраста, т.к. молодежь уже ориентирована на получение платной медицинской помощи, считая ее более качественной. Такой вывод был получен при анализе блока вопросов об оценке качества предоставляемых медицинских услуг:

- в поликлиниках: 51% - удовлетворительное, 23% - хорошее, 13% - плохое, 5% - очень плохое, 1% - очень хорошее, 7% - затрудняюсь ответить;

- в больницах: 51% - удовлетворительное, 23 % - хорошее, 10% - плохое, 3% - очень плохое, 1% - очень хорошее, 12% - затрудняюсь ответить;

- в платных кабинетах: 39% - хорошее, 20% - удовлетворительное, 11% - очень хорошее, 2% - плохое, 1% - очень плохое, 27% - затрудняюсь ответить;

- бригадами скорой помощи: 36% - удовлетворительное, 27% - хорошее, 6% - плохое, 4% - очень хорошее, 3% - очень плохое, 24% - затрудняюсь ответить.

Итак, качеством медицинских услуг жители города в основном удовлетворены. Немаловажную роль в данном факте играет доброжелательное и внимательное отношение медицинских работников. Отношение к себе медперсонала череповчане оценили как «удовлетворительное» - 46%, «хорошее» - 33 %, «плохое» - 9%, «очень плохое» 2%, «очень хорошее» - 1% и 9% затруднились с ответом. При этом, по показателю «очень хорошее» лидируют платные кабинеты (14%); по показателю «хорошее» - платные кабинеты (41%) и персонал скорой помощи (34%); «удовлетворительное» - поликлиники (46%) и больницы (44%); «плохое» - поликлиники (10%) и больницы (7%); «очень плохое» - больницы (3%).

Когда мы говорим о здоровом городе, то представляем себе современные спортивные комплексы, благоприятную экологическую ситуацию, и, безусловно, развитую систему здравоохранения. Череповцу в данной сфере есть над чем работать, а главное - для этого есть все возможности: наличие социально ориентированных промышленных предприятий, грамотное руководство города, сознательность общества. Именно благодаря их союзу в 2007 году городская целевая программа «Здоровый город» была продлена до 2015 года. Теперь, в процессе последующей реализации программы, проблеме улучшения показателей муниципального здравоохранения в оценках жителей города будет уделяться повышенное внимание.

Образ жизни медицинских работников АПУ

Среди многих профессий занятых в отраслях, укрепляющих экономику государства, труд врачей имеет особое социальное значение и относится к сфере деятельности, которая, не принимая непосредственного участия в процессе производства, создает необходимые предпосылки для нормального и эффективного функционирования всех остальных сфер. Неслучайно одним из направлений социологии медицины является изучение профессиональных и личностных качеств современного медицинского работника, факторов формирующих личность врача, его образ жизни и отношение к своему здоровью.

Интерес к состоянию здоровья медицинских работников, посвятивших свою профессиональную жизнь вопросам профилактики и лечения заболеваний населения, вполне объясним. Врачи находятся в кругу, как своих собственных жизненных проблем, так и проблем своих пациентов, испытывая при этом двойную социально-психологическую нагрузку. Все это является одним из факторов, влияющих на здоровье медицинских работников и качество их жизни, которое, в свою очередь, непосредственно влияет на качество оказания медицинской помощи населению.

С целью комплексного изучения факторов влияющих на состояние здоровья и образ жизни врачей амбулаторно-поликлинических учреждений было проведено пилотажное медико-социологическое исследование, объектом которого выступили врачи-терапевты, врачи-специалисты и заведующие отделениями.

Условия труда и состояние здоровья медицинских работников, оказывают значительное влияние на конечный результат их деятельности, поэтому основное внимание в исследовании уделялось этим аспектам. В качестве неблагоприятных факторов, воздействующих на медицинских работников, участники опроса особенно выделили высокое нервно-психологическое напряжение и мышечное напряжение, вызванное рабочей позой. Характер рабочих поз врачей АПУ в значительной степени определяется нерациональной организацией рабочего места, неправильным подбором и размещением мебели.

Показатель удовлетворенности содержательными условиями труда состоит из мотивационных факторов: процесса выполняемой работы, перспектив профессионального и служебного роста, важности и ответственности выполняемой работы, надежности места работы, дающей уверенность в завтрашнем дне, возможности выполнять работу, уважаемую широким кругом людей, полезности работы. Самыми ценными составляющими в их работе врачи назвали помощь людям, возможности повышения профессионального роста и признание пациентами.

В качестве первоочередной меры, способной повысить эффективность труда и удовлетворенность работой медицинских работников большинство респондентов назвали исключение из обязанностей социальной и бумажной работы. Интересно, что вариант ответа «увеличение размера заработной платы» не занял лидирующую позицию, хотя за него по-прежнему высказалось большое количество участников опроса.

Самооценка физического и психологического состояния выступает в качестве реального показателя здоровья медицинских работников, которые являются наиболее образованными, с медицинской точки зрения пациентами. Только треть опрошенных медицинских работников назвали свое здоровье хорошим. Две трети респондентов охарактеризовали его как удовлетворительное.

Было проанализировано поведение медицинских работников как пациентов. В случае плохого самочувствия только пятая часть опрошенных медицинских работников стараются сразу обратиться к врачу. Несмотря на то, что почти половина врачей признали наличие хронической патологии, 44,2% респондентов обращаются за медицинской помощью только при появлении серьезных симптомов, 18,3% опрошенных откладывают визит к врачу «до последнего», еще 18,3% предпочитают лечиться самостоятельно.

Несмотря на то, что именно врачи в силу своей профессии призваны бороться с вредными привычками, негативно влияющими на здоровье и создающими благоприятный фон для возникновения тех или иных заболеваний, пристрастие к курению признали 25,7% медицинских работников.

Для продуктивной работы и долгой активной жизнедеятельности большое значение имеет то, как человек восстанавливает свои силы. У подавляющего большинства медицинских работников нарушен режим дня, данное обстоятельство не может не сказаться негативным образом, как на здоровье самих врачей, так и на качестве предоставляемой ими медицинской помощи, а, следовательно, и здоровье их пациентов.

Как показал опрос, медицинские работники всем видам сохранения и укрепления здоровья предпочитают самые пассивные, то есть не требующие больших физических затрат, баню и массаж. Основная часть врачей, принявших участие в исследовании ведет малоподвижный образ жизни.

Медицинские работники амбулаторно-поликлинических учреждений в целом удовлетворены своим трудом, в качестве основных неблагоприятных факторов назвали высокое нервно-психологическое напряжение и рабочую позу. Создание благоприятных условий труда будет способствовать сохранению и улучшению показателей здоровья медицинских работников, и мотивировать их к повышению качества медицинской помощи.

Исследование показало, что образ жизни врачей не отвечает требованиям самосохранительного поведения, а ведь именно они в теоретическом отношении являются наиболее подготовленными к материализации установки на собственное здоровье. Отрицательно сказывается на состоянии здоровья медицинских работников сочетание гиподинамии с высоким уровнем нервно-эмоционального напряжения, которому сопутствует значительный темп работы. Существует значительный разрыв между знаниями врачей, как специалистов о необходимости соблюдать научные рекомендации по здоровому образу жизни и его практической реализацией в повседневной деятельности.

Система дополнительного лекарственного обеспечения

Состояние здоровья населения в современной России представляет собой одну из наиболее острых проблем социальной сферы. Почти устраненное к шестидесятым годам прошлого века отставание от западных стран по показателям продолжительности жизни и смертности от устранимых причин постепенно вернулось к поистине драматическому разрыву. В конце 90-х годов «устранимая» смертность в России была почти в три раза выше, чем в развитых странах. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году по показателю продолжительности здоровой жизни мужчин и женщин Россия находилась соответственно на 133-м и 70-м местах в списке из 192 стран (Российское здравоохранение …, 2009).

Снижение смертности и заболеваемости невозможно без оказания широким слоям населения, особенно наиболее уязвимым группам, комплексных мер медицинской помощи, включающих лечение, профилактику и лекарственное обеспечение. В нашей стране низкий уровень материальной обеспеченности пациентов с высокими потребностями в медикаментозной терапии делает задачу лекарственного обеспечения особенно актуальной. Обостряет ситуацию и то, что малейшие проблемы в сфере государственного снабжения жизненно-необходимыми препаратами приводят к снижению профилактического эффекта и неоправданному увеличению госпитализации.

Предпринятые в 2005 году реформы системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) значительно улучшили не только декларируемые гарантии больных, но и реальные возможности по реализации предоставляемых привилегий. Однако постоянное увеличение доли льготников, предпочитающих покинуть программу и получить денежную компенсацию, провоцирует финансовую неустойчивость системы и ведет к социально неприемлемому результату, когда под ударом оказывается здоровье целевых категорий граждан. Обычно сложившаяся ситуация оценивается с точки зрения размеров дефицита бюджета, тогда как социальным практикам индивидуальных участников программы должное внимание не уделяется. Между тем, для оценки перспектив программы и возможных направлений ее реформирования важно оценить роль различных факторов в сокращении числа участников программы.

Работая в рамках деятельностно-структурной парадигмы (Заславская, 2004; Заславская, Шабанова, 2002), мы стремимся определить характер влияния на ход практической реализации государственной программы ДЛО индивидуальных социальных практик, получающих все большее распространение среди ее участников. Статистической базой исследования стали данные Российского мониторинга экономики и здоровья (RLMS). Для выявления основных принципов, которыми руководствуются представители льготных категорий граждан, оценивая целесообразность своего участия в программе, использованы блоки переменных, оценивающих состояние здоровья, материальное благосостояние, заинтересованность в получении лекарств, наличие успешного или неудачного опыта бесплатного приобретения прописанных лекарств, готовность экономить на здоровье и т.д.

Репрезентативные для России данные подтверждают наличие неблагоприятного отбора участников программы дополнительного лекарственного обеспечения. Для льготников, сохранивших за собой право на получение бесплатных лекарств, соотношение «более» и «менее» здоровых групп смещается в пользу людей с неудовлетворительным состоянием здоровья, приводя к нарушению принципа солидарности. Тем не менее, состояние здоровья не является единственным определяющим фактором при принятии решения о выходе из программы. Среди покинувших программу не более 40% людей могут похвастаться отсутствием значительного числа хронических заболеваний и неплохим состоянием здоровья. Именно для данной категории льготников характерна слабая заинтересованность в получении лекарств по медицинским показаниям - три четверти случаев выхода из программы «более здоровых» участников можно объяснить отсутствием острой потребности в медикаментозной терапии.

Однако более 60% льготников, покинувших программу, решаются на подобный шаг вопреки слабому состоянию здоровья и значительной заинтересованности в получении лекарственных средств. Проведенный анализ показывает, что для «менее здоровых» категорий в качестве основных мотивов для выхода из программы следует рассматривать ограниченные возможности предлагаемого медикаментозного лечения - программу чаще других покидают льготники, которым были прописаны лекарства, не вошедшие в перечень бесплатно отпускаемых медикаментов. Организационные трудности, связанные с получением прописанного лекарства в аптеке, также подталкивают участников к выходу из программы, но значимость данного фактора не следует переоценивать.

Альтернативный взгляд на проблему оттока льготников, согласно которому независимо от состояния здоровья программу чаще других покидают малообеспеченные участники, отдающие предпочтение «живым» деньгам, не нашел подтверждения в ходе анализа. Действительно, среди бенефициариев программы, испытывающих потребность в лекарствах по медицинским показаниям, на получение денежной компенсации чаще решаются те, кто не отрицает для себя возможность сэкономить на здоровье. Однако при сопоставимом состоянии здоровья материальное благосостояние участников не оказывает влияния на соотношение «отказников» и «приверженцев» программы.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что для успешной реализации государственной программы необходимо не только решить традиционную для страховых систем проблему неблагоприятного отбора участников, но и расширить диапазон возможностей, предоставляемых в рамках ДЛО. Приемлемое решение заключается в дифференциации вкладов различных участников в зависимости от их реальных потребностей и взаимообусловленности вклада и доступных форм участия. Выделение специфических лекарственных групп в индивидуальные статьи финансирования представляет собой частичный переход от расчета среднедушевых нормативов к целевым дотациям. Помимо этого, важно предусмотреть возможность добровольного расширения параметров участия в программе и оценить целесообразность распространения программы на большее число участников в целях увеличения размеров страхового пула.

Список литературы

1. Компьютерная база данных социологического исследования «Здоровый город», Череповец, 2007.

2. Профиль здоровья города Череповца, 2008.

3. Решетников А.В. (2006) Социология медицины. М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2006.

4. Ефименко С. А. Социальный портрет современного участкового врача-терапевта: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Волгоград, 2008.

5. Решетников А. В. Социология медицины. - М., 2007.

6. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. (2006) Коллективный доклад: Вишневский А.Г., Кузьминов Я.И., Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В., Якобсон Л.И., Ясин Е.Г. // Отечественные записки, №2(29), 2006.

7. Российская экономика в 2005 году. Тенденции и перспективы. (2006) / Институт экономики переходного периода. Выпуск 27 - М. ИЭПП, 2006.

8. Заславская Т.И. Современное российское общество: Социальный механизм трансформации: Учеб. пособие. - М.: Дело, 2004.

9. Заславская Т.И., Шабанова М.А., К проблеме институционализации неправовых социальных практик в России: сфера труда // Мир России, 2008, №2.