Психологічна допомога особам із соціальним тривожним розладом при коморбідній депресивній симптоматиці

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Український католицький університет

Кафедра клінічної психології

Психологічна допомога особам із соціальним тривожним розладом при коморбідній депресивній симптоматиці

Аврамчук О.С., к. психол. н., доцент

Анотація

Мета статті - дослідження програми інтервенцій низької інтенсивності для емоційної стабілізації та запобігання порушенням психосоціального функціонування в осіб із соціальним тривожним розладом і коморбідним депресивним синдромом.

Методи: дослідження проводилось упродовж 2020-2022 років, загальна кількість досліджуваних - 388 осіб. Скринінгові інтерв'ювання проводилися з використанням The MINI: International Neuropsychiatric Interview і опитувальника визначення рівня тяжкості симптомів соціального тривожного розладу Social Phobia Inventory. Оцінювання психопатологічних змін і змін психосоціального функціонування проводилися через 1 місяць та 6 місяців після завершення програми. Програма інтервенцій психосоціальної підтримки була розроблена на рекомендаціях когнітивно-поведінкової моделі низької інтенсивності та складалася із шести онлайн-сесій: двічі на тиждень тривалістю до 50 хвилин упродовж чотирьох тижнів та однієї бустерної сесії з опрацювання ризиків рецидиву.

Результати показали, що програма сприяє зменшенню схильності до перебільшення/применшення симптоматичного дистресу й емоційного уникнення, підвищує прийняття й усвідомленість змін, а також зміцнює корисні переконання та відповідні коригувальні стратегії. Результати 6-тимісячного спостереження свідчать про статистично значуще зниження дистресу, зокрема через соціальну тривогу та коморбідну до неї депресивну симптоматику, та зменшення уникнення емоційного досвіду.

Зазначено, що прийняття, усвідомленість і відповідальність як елементи здобутих коригувальних навичок зменшують тягар дисфункційних негативних переконань про себе, міжособистісної чутливості до неконгруентних значень і соціального відсторонення. Техніки низької інтенсивності на основі когнітивно-поведінкової терапії, які були запропоновані в онлайн-форматі, демонстрували ефективність і стійкість впливу за умови регулярного використання в повсякденному житті.

Результати, отримані в дослідженні, узгоджуються з ефективністю програм КПТ низької інтенсивності в попередніх дослідженнях.

Висновки. Програма інтервенцій низької інтенсивності для емоційної стабілізації та запобігання порушенням психосоціального функціонування є перспективною та гнучкою, її рекомендації та техніки можуть бути впроваджені в повсякденне життя як частина плекання власного психологічного благополуччя.

Ключові слова: соціальний тривожний розлад, депресія, КПТ, інтервенції низької інтенсивності, психологічна допомога онлайн.

Annotation

Psychological support to persons with social anxiety disorder with comorbid depressive symptoms

Avramchuk O.S., PhD in Psychol. Sci., Ass. Professor at the Department of Clinical Psychology Ukrainian Catholic University

Purpose. The purpose of the article is to study a program of low-intensity interventions for emotional stabilization and prevention of psychosocial functioning disorders in persons with social anxiety disorder and comorbid depressive syndrome.

Methods. The study was conducted from 2020 to 2022, with 388 people studied. Screening interviews were conducted using. The MINI: International Neuropsychiatric Interview and the Social Phobia Inventory. Evaluation of psychopathological changes and changes in psychosocial functioning was carried out one month after the end of the program and six months later. The psychosocial support intervention program was developed based on the recommendations of the low-intensity cognitive- behavioral model. It consisted of six online sessions: twice a week lasting up to 50 minutes for four weeks and one booster session to address the risks of relapse.

Results. The results showed that the program helps to reduce the tendency to exaggerate/underestimate symptomatic distress and emotional avoidance, increases acceptance and awareness of change, and strengthens helpful beliefs and corresponding corrective strategies. The results of the 6-month follow-up indicate a statistically significant decrease in distress, due to social anxiety and comorbid depressive symptoms, and a decrease in avoidance of emotional experience. It was noted that acceptance, awareness, and responsibility as elements of acquired corrective skills reduce the burden of dysfunctional negative beliefs about oneself, interpersonal sensitivity to incongruent values, and social withdrawal. Low-intensity techniques, based on a cognitive-behavioral model offered online, demonstrated effectiveness and sustainability of effects when used regularly in everyday life. The results obtained in the study are consistent with the effectiveness of low-intensity CBT programs in previous studies.

Conclusion. A program of low-intensity interventions for emotional stabilization and prevention of psychosocial functioning disorders is promising and flexible; its recommendations and techniques can be implemented in everyday life as part of caring for one's psychological well-being.

Key words: social anxiety disorder, depression, CBT, low-intensity interventions, online psychological help.

Вступ

Пандемія COVID-19 та початок повномасштабного вторгнення зумовили зростання проблем із психічним здоров'ям, зокрема порушень адаптації до нових життєвих обставин. Натепер дослідження при- чино-наслідкових зв'язків є обмежені, однак патогенетичні механізми порушень в адаптаційний період можуть розглядатися як цілі для психологічної підтримки та психотерапевтичної роботи.

Дослідження чинників ризику розвитку стійких порушень адаптації продемонструвало зв'язок із самотністю, порушеннями соціальної взаємодії, дисфункційними переконаннями (хибне тлумачення) щодо потенційної загрози у значущих сферах і браком самоефективності (самозарадність) (Lorenz et al., 2018). Симптоми порушень адаптації здебільшого сприймаються як затяжні та характеризуються наявністю загальних симптомів депресивного настрою, тривоги або невідповідної (часом ризикованої) поведінки (Patra, Sarkar, 2013). З огляду на це схильність до стратегії уникнення з метою опанування сильних негативних емоцій може розглядатися як трансдіагностичний чинник як тривожних, так і афективних розладів (Spinhoven et al., 20l7).

Серед вразливих груп варто виділити людей, які страждають на соціальний тривожний розлад, для якого характерний виражений і постійний страх перед соціальними ситуаціями (включно із соціальною діяльністю), за яких особа очікує, що буде виглядати збентеженою чи негативно оціненою оточенням (Ho, Moscovitch, 2022). Демонструючи власну вразливість перед життєвими викликами й уникаючи соціальної взаємодії, вони можуть тимчасово зменшити свою тривожність, однак емоційне й соціальне уникнення сприятиме як підтриманню тривоги, так і підвищенню ризику коморбідної депресії (Arad et al., 2021).

Мета нашого дослідження - вивчення змін коморбідних симптомів депресії та рівня психосоціального дисфункціонування осіб із соціальним тривожним розладом у результаті проходження онлайн-програми психологічної підтримки, базованої на КПТ низької інтенсивності.

Теоретичне обґрунтування проблеми. Епідеміологічні когортні дослідження демонструють, що соціальний тривожний розлад може бути супроводжуваний станами пригніченого настрою та клінічно визначеними ознаками депресивних станів. Багато дослідників зосереджуються на коморбідності між соціальною фобією та депресією (Bittner et al., 2004; Beesdo et al., 2oo7; Vaananen et al., 2011). Соціальний тривожний розлад, як і інші тривожні розлади, є потужним чинником ризику розвитку великого депресивного розладу або депресивного епізоду (Koyuncu et al., 2019). Наприклад, M.M. Ohayon і A.F. Schatzberg (2010 р.) виявили, що приблизно 20% усіх досліджених мали коморбідність із депресивним станом чи розладом, а 65% із соціальною фобією та великим депресивним розладом отримали діагноз тривожного розладу принаймні за 2 роки до початку депресивного епізоду. Інші дослідження з меншою вибіркою вказують на коливання в межах 30-70% (Koyuncu et al., 2014; Koyuncu et al., 2019). На основі попередніх досліджень була висунута гіпотеза, що соціальна фобія може спричинити психологічне та функціональне погіршення, яке, своєю чергою, може призвести до депресії, або ж обидва стани можуть мати спільні чинники ризику, які із часом змінюють вразливість і погіршують прогноз щодо тяжкості симптомів обох розладів (Vaananen et al., 2014).

Результати Juha-Matti Vaananen і колег (Vaananen et al., 2014) вказують на те, що коморбідна соціальна фобія та депресивні стани сильніше пов'язані з факторами ризику соціальної фобії, ніж із чинниками ризику депресії. K. Belzer і F.R. Schneier (2004 р.) припустили, що чинники ризику соціальної фобії можуть сприяти розвитку депресивної психопатології через типові (очікувані) виклики та стресові життєві події, як-от втрата роботи, труднощі з навчанням, проблеми з однолітками та відчай через погане соціальне функціонування. Зазначено, що пацієнти із соціофобією, які мають коморбідну депресивну симптоматику, демонструють вищу тяжкість симптомів, підвищений ризик рецидиву та зниження функціональності, що також впливає на більшу ймовірність суїциду серед цієї когорти пацієнтів (Belzer, Schneier, 2004; Aderka et al., 2012).

Водночас типові для депресивного стану непродуктивні переконання щодо себе підсилюють глибинні упередження щодо значущості стосунків із ними для інших. На нашу думку, такий механізм може спонукати до уникнення соціального контакту типовим для соціальної фобії способом як копінг із метою зменшення усвідомленості цих глибинних переконань (Vaananen et al., 20l4).

За актуальними моделями та напрямами психологічної та психотерапевтичної допомоги, когнітивно-поведінкові інтервенції демонструють свою доцільність для імплементації. Багато досліджень показують ефективність інтервенцій, базованих на когнітивно-поведінкових моделях, які надаються онлайн (Hedman et. al., 2011; Khan et al., 2021; Egan et al., 2021; Jain et al., 2021). Якщо попередні дослідження когнітивно-поведінкових інтервенцій зосереджувалися на експозиції до соціальних ситуацій, як тригерів тривоги, то пропонована концепція спрямована на опрацювання уникаючої поведінки. Застосування психоедукації та підготовки до експозиції в повсякденному житті допоможе зменшити дезадаптивну поведінку та дисфункційні переконання, що її супроводжують. Очікується, що зменшення емоційного уникнення під час опрацювання нового досвіду соціальної взаємодії позитивно вплине на здатність переносити неприємні відчуття та підвищить самоефективність. Такий механізм, поряд із соціальною залученістю, може зменшувати тягар автоматичних негативних думок, які виникають за коморбідної депресивної симптоматики.

психосоціальний коморбідний депресивний синдром дисфункційний

Методологія та методи

Відповідно до запланованого дослідження, оцінювання психічного стану відбувалося після отримання інформованої згоди, після завершення повного курсу психологічної програми (4 тижні), через 1 та 6 місяців.

Програма інтервенцій психосоціальної підтримки була розроблена на рекомендаціях когнітивно-поведінкової моделі низької інтенсивності (Low-CBT). Когнітивно-поведінкова модель низької інтенсивної не є психотерапевтичним вручанням, проте дає можливість імплементувати її як техніки, спрямовані на відновлення та покращення особистісного ресурсу з метою превенції загострень чи порушень адаптації. Запропонована учасникам програма складалася із шести онлайн-сесій двічі на тиждень тривалістю до 50 хвилин упродовж чотирьох тижнів і однієї бустерної сесії з опрацювання ризиків рецидиву. Структурними елементами програми є:

1) психоедукація щодо соціальної тривоги та природи тривожних переживань у періоди адаптації;

2) стратегії нормалізації та подолання хвилювань за допомогою навичок усвідомленості (майндфулнесу), технік заземлення та дистанціювання;

3) психоедукація щодо впливу дезадаптивних (дисфункційних) переконань і соціального уникнення на тривогу;

4) навчання навичок усвідомленості та методів розв'язання проблем щодо зменшення використання безпечної поведінки, включно з уникненням і прокрастинацією (це також мало на меті сприяння самоефективності й підвищенню самооцінки);

5) робота щодо зменшення тягаря коморбідних депресивних станів шляхом опрацювання непродуктивного мислення за допомогою поведінкових експериментів (експозицією в уяві);

6) сприяння розвитку навичок соціальної підтримки й асертивного спілкування.

Бустерна сесія включала управління рецидивами депресивних станів і соціальної депривації. Як супровідні матеріали для самоосвіти пропонувалися розроблені чи перекладені матеріали від Українського інституту КПТ та Інституту психічного здоров'я УКУ.

Оскільки дослідження проводилося відповідно до звернень за психологічною підтримкою, запланованими дедлайнами для оцінки змін стали 1 місяць після завершення програми та 6 місяців. Важливо згадати, що через військове вторгнення частина учасників була обстежена в періоді 7-8 місяців.

На етапі первинного інтерв'ювання було використано The MINI: International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998) і опитувальник визначення рівня тяжкості симптомів соціального тривожного розладу - Social Phobia Inventory (далі - SPIN) (Connor, 2000): самооціночний опитувальник на 17 тверджень, Cronbach's а = 0,87-0,94.

Вимірювання основних показників здійснювалося за такими методиками:

1. Ступінь дистресу та рівень виразності коморбідної симптоматики - Simptom Check List-90-Revised (далі - SCL-90-R) (Derogatis et al., 1973, 2000): анкета самозвітності, орієнтована на дослідження симптоматики, дистресу та поведінки пацієнтів з ознаками психічних розладів в амбулаторних умовах; коефіцієнти внутрішньої узгодженості (Cronbach's а) - від 0,77 до 0,90, ретестової надійності - від 0,68 до 0,80 (Derogatis, 2000). Зокрема шкали дистресу в міжособистісній комунікації та рівня депресивної симптоматики.

2. Оцінка стану вираженості коморбдіної депресії проводилася за методикою Patient Health Questionnaire - 9 (далі - PHQ- 9) (Kroenke et al., 2001), короткий інструмент скринінгу самооцінки з 9 пунктів на наявність симптомів депресії за останні два тижні, Cronbach's а = 0,90-0,91.

3. Вираженість емоційного уникнення вимірялася за шкалою Acceptance and Action Questionnaire (далі - AAQ-II) (Bondetal, 2011), у перекладі й адаптації А. Широкої та М. Миколайчук: короткий опитувальник із семи тверджень для самооцінки уникнення та прийняття емоційного досвіду, Cronbach's а = 0,89-0,95.

4. Усі статистичні розрахунки проводилися за допомогою SPSS Version 23.0 (SPSS Inc., 2019).

Організація дослідження та характеристика вибірки. Дослідження реалізовано в межах наукового проекту кафедри клінічної психології та дисертаційного дослідження «Патогенетична діагностика та комплексна психокорекція коморбідностей непсихотичного спектра в осіб із соціально-тривожним розладом». Дизайн і процедура дослідження відповідали етичним стандартам досліджень із залученням людей, затверджені вченою радою факультету наук про здоров'я Українського католицького університету та реалізовані за підтримки Інституту психічного здоров'я УКУ, м. Львів. Залучення учасників у період 2020-2022 рр. відбувалося за самозверненнями та через перескерування за психологічною допомогою. Усі учасники надали інформовану згоду на участь у дослідженні.

До критеріїв включення в дослідження належать: вік старше 18 років; наявність діагнозу соціального тривожного розладу в анамнезі та/або скарг, які відповідають діагностичним критеріям даного розладу відповідно до DSM-5 на момент звернення. Для підкріплення висловлених скарг із діагностичною метою було включено скринінг виразності симптомів соціальної фобії за шкалою SPIN (Connor, 2000).

Критеріями виключення стали анамнез щодо психопатологічних станів, зумовлених хронічною соматичною патологією (включно з наслідками COVID-19); уживання психоактивних речовин або ліків; наявність наслідків перенесених ЧМТ та/або результат значного травматичного стресу, безпосередньо через участь у бойових діях. Якщо у процесі первинного інтерв'ювання виявлявся ризик суїциду, учасникам бути надані рекомендації до скерування до спеціалізованих психологічних або психіатричних служб. Додатковою умовою участі в дослідженні стали доступ до комп'ютера та можливість проходити зустрічі онлайн.

Діаграма 1 представляє залученість учасників упродовж усього періоду дослідження:

Результати та дискусії

86% осіб, які були залучені до психологічної допомоги, базованої на КПТ низької інтенсивності, успішно завершили повний курс і відмітили суб'єктивне покращення загального психологічного стану або готовність до подальшої співпраці з метою лікування соціальної фобії. Статистично значущими виявилися зміни показників суб'єктивної оцінки схильності до перебільшення чи применшення симптоматичного дистресу - PSDI за опитувальником SCL- 90-R (р < 0,05) та зниження показника емоційного уникнення за опитувальником AAQ-2 (р < 0,05). На нашу думку, зазначені зміни свідчать про покращення прийняття емоційного досвіду, що за мотивації до впровадження запропонованих практик у повсякденне життя може стати ресурсом для відновлення чи зміцнення психологічної гнучкості. Однак, незважаючи на загальне зниження рівнів вираженості депресивної симптоматики коморбідної до вираженості симптомів соціального тривожного розладу, на цьому етапі не спостерігали статистично значущої відмінності. Аналіз кореляційних зв'язків продемонстрував статистично значущий прямо пропорційний зв'язок помірної сили між експірієнтальним уникненням і суб'єктивною оцінкою інтенсивності симптоматичного дистресу.

Результати проведеного опитування через 1 місяць на вибірці у 317 осіб (понад 80% зазначили, що «часто» та «постійно» дотримувались рекомендацій програми в повсякденному житті) продемонстрували стабільність змін у короткотерміновий період і стали помітними зміни суб'єктивної оцінки інтенсивності симптоматичного дистресу - GSI SCL-90-R (р < 0,05) (табл. 1).

Продемонстровані результати вказують на зміни загального рівня дистресу, завдяки зменшенню схильності до перебільшення/ применшення симптоматичного дистресу й емоційного уникнення після завершення повного курсу програми. Елементи психоедукації стосовно симптомів і механізмів, які підкріплюють вразливість до дистресу, підсилили прийняття й усвідомленість змін, які відбувалися з учасниками в періоди адаптації до нових життєвих викликів. Укріплення корисних переконань і відповідних коригувальних стратегій дозволило підсилити ресурсні можливості особистості для подальшого зростання. Ефект впливу на показник суб'єктивної оцінки інтенсивності симптоматичного дистресу через 1 місяць виявився позитивним, однак слабким, тоді як ефект впливу на показники емоційного уникнення та суб'єктивного ставлення до дистресу - помірними. Варто зазначити, що адаптація до надзвичайних обставин чи кризових подій не є лінійним процесом, а тому, незважаючи на суб'єктивне полегшення, яке зазначалося у відгуках учасників, відсутність статистично значущої відмінності між клінічними показниками на даному етапі виглядала закономірною. Також варто наголосити, що програми інтервенцій низької інтенсивності не є безпосередніми психотерапевтичним втручанням, оскільки здебільшого мають на меті мобілізувати та змінити наявний ресурс для емоційної стабілізації та запобігання порушенням психосоціального функціонування, що накладають психічні розлади.

Діаграма 1. Залученість учасників на різних етапах дослідження

Повний скринінг через 6 місяців після завершення курсу інтервенцій пройшли 221 особа (табл. 2). З урахуванням обставин воєнного стану, участь у опитуванні від початку повномасштабного вторгнення пройшли 84 особи, серед яких 69% (n = 58) продовжували «часто» дотримуватись рекомендацій програми в повсякденному житті як інструменту психологічної підтримки.

Статистично значущі зміни було виявлено за рівнями вираженості рівнів соціальної тривоги та дистресу в міжособистісній взаємодії через тривогу (відповідно за показниками SPIN і SCL-90-R: INT), депресії (водночас за показниками SCL-90-R: DEP і PHQ-9), поряд із зниженням загального рівня дистресу й емоційного уникнення.

За даними регресійного аналізу досліджено роль зменшення уникнення емоційного досвіду у змінах дисперсії тяжкості загального психоемоційного дистресу та коморбідних симптомів депресії. Результати регресійного аналізу продемонстрували, що внесок рівня уникнення неприємного (емоційного) досвіду, дистресу, пов'язаного зі стратегіями уникнення, у межах міжособистісної сенситивності та депресивних переконань зумовлює 84,5% (р < 0,001) загального дистресу, пов'язаного з поточним станом (GSI), та 49,9% (р < 0,001) показника PSDI, як міри суб'єктивної оцінки виразності дистресу через психопатологічні симптоми та їхні наслідки для функціонування людини. Зміни показника уникнення експірієнтального (емоційного) досвіду пояснювали значну дисперсію в рівнях змін дистресу, пов'язаного з депресивною симптоматикою (59,2%, р < 0,001) та дистресом соціальної взаємодії чи її передбачення (76,8%, р < 0,001). Загалом результати 6-тимісячного спостереження вказують на перспективні зміни. Аналіз отриманих даних через 6 місяців після завершення програми засвідчив, що пропоновані програмою рекомендації та техніки є доступними, керованими та гнучко можуть бути впровадженні в повсякденне життя як частина плекання власного психологічного благополуччя. Дослідження продемонструвало статистично значуще зниження дистресу через соціальну тривогу та коморбідну до неї депресивну симптоматику. Статистично значущим виявилося зменшення уникнення емоційного досвіду, що й вплинуло на зменшення супутнього психосоціального дистресу. Прийняття, усвідомленість і відповідальність як елементи здобутих коригувальних навичок зменшують тягар дисфункційних негативних переконань про себе, міжособистісної чутливості до наданих неконгруентних значень і соціального відсторонення. Найбільш сильний ефект впливу на загальний показник вираженості симптомів соціального тривожного розладу та показник схильності до перебільшення/применшення суб'єктивного дистресу, зважаючи на високий показник змін емоційного уникнення та депресивної симптоматики, варто трактувати результативність психологічних інтервенцій позитивною, через вплив на патогенетичні механізми та механізми впливу коморбіностей.

Таблиця 1

Результати змін за основними показниками для вибірки у 317 осіб через 1 місяць*