Особливості надання психологічної допомоги військовослужбовцям з ознаками психологічного травмування

Висновки. У сучасних умовах повномасштабної збройної агресії РФ проти України військовослужбовці ЗС України зазнають впливу різних видів психологічного травмування під час безперервної участі в бойових діях. До основних психотравмувальних факторів належать постійна загроза життю та здоров'ю, полону та насильства, втрати, каліцтва, нехтування противником положень Міжнародного гуманітарного права тощо. Зазначені фактори призводять до зростання кількості випадків комплексного посттравматичного розладу та посилюють потребу у психологічній допомозі, що підтверджується результатами психологічного вивчення. Аналіз іноземного досвіду свідчить про успішність протоколів ранньої інтервенції психологічної допомоги у провідних арміях світу. Застосування доказових методів психологічної допомоги дає позитивний результат, тому цей напрям дослідження є перспективним.

Ключові слова: психологічна допомога, психологічне відновлення, бойова психічна травма, посттравматичний стресовий розлад, бойовий стрес.

Tetiana Smirnova, Student, Vasyl Osodlo, DSc (Psychol.), Prof. The National Defence University of Ukraine

Background . The war waged by Russia against Ukraine makes extremely difficult demands on the personality of a military personnel. In stressful conditions, his psyche may experience a psycho-traumatic effect. These risks encourage the search for optimal approaches to providing psychological care without waiting for the end of hostilities. In global practice, there are a large number of effective tools for improving the psychophysiological state of military personnel after exposure to excessive stress. A comparison of foreign and domestic approaches to the problem of overcoming the psychotraumatic consequences of war will make it possible to single out the main tasks of providing psychological assistance in today's extremely difficult conditions. The purpose of the article is theoretical substantiation and definition of the main areas of providing psychological assistance to military personnel in the conditions of the Russian-Ukrainian war.

Methods . The theoretical methods of analysis, synthesis and generalization of scientific sources were used to establish the theoretical basis of the research. Empirical research methods were used to determine the specifics of providing psychological assistance to military personnel (observation, experiment, questionnaire and testing).

Results . The peculiarities of psychological trauma of military personnel, participants of the Russian-Ukrainian war, as well as modern evidence-based methods of providing psychological assistance to military personnel are analyzed. The expediency of providing comprehensive psychological assistance to military personnel with signs of psychological trauma using evidence-based psychotherapy methods was considered.

Conclusions . In today's conditions of full-scale armed aggression of the Russian Federation against Ukraine, military personnel of the Armed Forces of Ukraine are exposed to various types of psychological trauma during their continuous participation in hostilities. The main psychotraumatic factors include a constant threat to life and health, captivity and violence, loss, mutilation, neglect by the enemy of the provisions of International Humanitarian Law, etc. These factors lead to an increase in the number of cases of complex post-traumatic stress disorder and increase the need for psychological help, which is confirmed by the results of a psychological study. The analysis of foreign experience shows the success of the early intervention protocols of psychological assistance in the world's leading armies. The use of evidence-based methods of psychological assistance gives a positive result, so this direction of research is promising.

Keywords: psychological help, psychological recovery, combat mental trauma, post-traumatic stress disorder, combat stress.

Вступ

Вивчення проблеми психологічного травмування та його наслідків для військовослужбовців Збройних сил (ЗС) України має незаперечну наукову та практичну значущість, оскільки російська федерація (рф) продовжує ведення воєнних дій на території України. Пошук оптимальних форм і методів надання психологічної допомоги в умовах широкомасштабного вторгнення військ РФ на територію України набуває вагомого значення для збереження психічного здоров'я військовослужбовців. Це зумовлює потребу проведення ретельного аналізу й вивчення світового та вітчизняного досвіду щодо подолання наслідків психотравмувальних подій у військовослужбовців і ветеранів.

За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ, англ. - WHO) близько 25 % населення України (понад 10 млн осіб) матиме психологічні порушення внаслідок війни (WHO, 2022). Такі очікування висувають високі вимоги до сфери охорони психічного здоров'я. За даними останніх міжнародних досліджень в Україні щодо ментального здоров'я українців уже виявлено значне погіршення психічного здоров'я населення внаслідок війни (70 % опитаних респондентів), а також фактори посиленого ризику негативного впливу воєнних дій на психічне здоров'я цивільного населення та військовослужбовців (Всеукраїнська програма ментального..., 2022). За результатами інших досліджень (GLOBSEC, 2023), зважаючи на безпрецедентні виклики, в Україні рівень ПТСР серед ветеранів та військовослужбовців може бути значно вищим, ніж 20 %, а сама травматизація у них матиме комплексний характер. Цим і зумовлена актуальність нашої теми.

Огляд літератури

Аналіз іноземних публікацій свідчить, що їхні автори намагалися розкрити передумови та дати оцінку різним підходам до подолання наслідків психотравмувальних подій, розглянути проблему комплексної травматизації, морального травмування, бойової психічної травми, розкрити чинники запобігання психологічному травмуванню (як зовнішні, так і внутрішні) (Герман, 2015; Ван дер Колк, 2022). Витоки дефініції "бойова психічна травма" пов'язують із "синдромом да Кости", який лікарі спостерігали у військовослужбовців під час громадянської війни у США (Дж. да Коста, А. Стілл). Виникнення та концептуалізація поняття "психологічна травма" пов'язано з вивченням та лікуванням розладу істерії в кінці ХІХ - початку ХХ ст. (П. Жане, Ж.М. Шарко, З. Фройд, Й. Бройєр).

Проблему бойової психологічної травми та її наслідків почали активно вивчати під час Першої та Другої світових війн. Зокрема, це стосується робіт іноземних дослідників Е. Кретчмер, К. Ясперс, С. Майєрс, А. Кардінер, Е. Ліндеман. Це явище у різних авторів називалося по- різному: "військова втома", "бойове виснаження", "військовий невроз", "невроз воєнного часу", "патологічне горе", "синдром в'язнів концентраційних таборів". Після війни у В'єтнамі багато досліджень було присвячено посттравматичним наслідкам війни (М. Горовіц, Ч. Фіглі, Р.Дж. Ліфтон), зокрема "посттравматичному стресовому розладу". Цю діагностичну категорію вперше ввели до класифікації психічних хвороб США DSM-III у 1980 р. У 1995 р. діагноз посттравматичний стресовий розлад офіційно включили до Міжнародної класифікації хвороб, затвердженої Всесвітньою організацією охорони здоров'я.

Праці науковців К. Леві, П.С. Борне, Ч. Фіглі, Л. Бартемор, R. Брайянт, Р. Урсано, Л. Калхун, Б. Дж. Карієр, Т. Літс, П. Левін, Дж. Герман, Б. ван дер Колк, Дж. Найп, А. Швартц розширили розуміння, встановили типологію, описали негативні та позитивні наслідки психічної травми і підходи до її подолання. Багато досліджень останніх років присвячено вивченню позитивних наслідків травмів- ного стресу: посттравматичного зростання особистості, зокрема учасників бойових дій (Р. Тедескі, Л. Калхун, Л. Парк, Л. Кохен, Р. Мач, П.А. Лінлі, С. Джозеф, В. Осьодло, Д. Зубовський). Аналіз причин та передумов цього феномена може значно допомогти в подальших пошуках дієвих інструментів протидії негативному посттравматичному впливу на особистість військовослужбовця (Tedeschi, 2004). У контексті українського досвіду проблему психологічного травмування (зокрема, військовослужбовців) та подолання його наслідків досліджували українські науковці В. Осьодло, О. Чабан, О. Хміляр, О. Кокун, В. Стасюк, О. Тімченко, В. Стеблюк, Т. Титаренко, Ю. Широбоков, О. Колесніченко, О. Лукомська, Л. Карамушка та інші.

Воєнний досвід тяжкий для будь-якої людини, але найбільший вплив він здійснює на психіку військовослужбовців - учасників бойових дій. Інтенсивність впливу бойового стресу на психіку військовослужбовця залежить від взаємодії зовнішніх та внутрішніх факторів: сили, тривалості впливу на психіку військовослужбовця бойових стресорів, особливостей реагування (тренованості) та його психічних можливостей (сили нервової системи тощо). Концепцію стресу розвивали Г. Сельє, Р. Лазарус, Р. Мей, Р. Сапольски, Д. Сігел, П. Маклін та інші, які у своїх працях розкрили розуміння механізму протікання стресової реакції, видів стресу, емоційної природи стресу та його наслідків. Розлади, пов'язані зі стресом, які є окремою діагностичною категорією міжнародної класифікації хвороб, виникають унаслідок атипової реакції як на короткострокові, так і на довгострокові проблеми, що викликають фізичний, психічний або емоційний стрес (Гічун та ін., 2019). Серед них - посттравматичний стресовий розлад, розлад адаптації, комплексний посттравматичний стресовий розлад, патологічна реакція горя тощо. Термін "складна травма" ще в 1992 р. ввела Дж. Герман. Дослідниця визначала його як синдром, що пов'язаний з переживанням людиною повторювальних травматичних подій (Герман, 2015).

Б. ван дер Колк концептуалізував комплексний ПТСР як розлад, що виникає внаслідок множинних психологічних травм особистості. Цей розлад може виникати в дитячому або дорослому віці (зокрема, він може розвинутися внаслідок тривалих бойових дій) (Frenkel, Swartz, & Bantjes, 2017). Розуміння природи ПТСР на сучасному етапі розвитку науки ґрунтується на комплексній біопсихосоціальній моделі. Це означає, що біологічні передумови (фізіологічні фактори, особливості психічних процесів) особистості, поєднуючись із соціальними чинниками середовища та психологічними чинниками (особливостями характеру, емоційного реагування), визначають особливості формування та протікання травматичного розладу. Цей підхід відображено у медичних класифікаціях хвороб МКХ-11, DSM-5, якими керується більшість фахівців світу (Кісарчук та ін., 2020). На виникнення посттравматичних порушень, окрім сили події, також впливає тривалість та частота повторення травматичного досвіду. Це стосується і впливу бойового стресу.

Дослідники Е. Дінтер та Р. Габріель визначили, що виснаження психологічних та фізичних сил військовослужбовців відбувається після 40 діб перебування в умовах бойової обстановки.

Мета статті - визначення та обґрунтування основних напрямів надання психологічної допомоги військовослужбовцям з ознаками психологічного травмування в умовах російсько-української війни.

Завдання дослідження:

• здійснити теоретичний аналіз наукових праць, присвячених психологічному травмуванню військовослужбовців;

• визначити основні підходи до надання психологічної допомоги військовослужбовцям у світовій та вітчизняній практиці;

• виокремити особливості психологічної допомоги військовослужбовцям з ознаками психологічного травмування в умовах російсько-української війни з урахуванням результатів проведеного психологічного вивчення.

Методи

Для теоретичного обґрунтування дослідження використано методи теоретичного аналізу, синтезу, узагальнення та порівняння наукових джерел і підходів до надання психологічної допомоги. Для визначення особливостей психологічного досвіду війни і необхідність допомоги військовослужбовцям використано емпіричні методи дослідження (спостереження, анкетування та тестування). Були використані психодіагностичні методики: шкала самооцінювання щодо наявності ПТСР PCL-M (військова версія); опитувальник щодо стану здоров'я PHQ-9; опитувальник моральної травми MIQ-M - версія для військових; шкала оцінювання реакції на тривалий стрес (CTSR) з метою виявлення спектра психологічного досвіду війни у військовослужбовців, учасників російсько-української війни.

Результати

Військовослужбовці ЗС України внаслідок тривалого перебування в дистресових умовах мають підвищений ризик комплексного психологічного травмування. Для збереження психічного здоров'я особового складу ЗСУ, забезпечення його високої боєздатності, важливо проваджувати нові оптимальні підходи щодо подолання наслідків психологічного травмування у військовослужбовців, не чекаючи завершення війни. Психологічна допомога - складова практичної психології, спрямована на підвищення соціально-психологічної компетентності людей, надання їм конкретної психологічної підтримки (Осьодло та ін., 2021). Великий внесок у формування та подальший розвиток напрямів психологічної допомоги та психотерапії зробили З. Фройд, А. Фройд, К.Г. Юнг, А. Адлер, А. Кардинер, М. Горовіц, Ф. Перлз, К. Роджерс, А. Бек, А. Лоуен, П. Левін, Ф. Шапіро та інші. Ці підходи згодом розвинулися в різні психотерапевтичні школи (Кокун та ін., 2023).

Всесвітня організація охорони здоров'я та АРА (Американська психіатрична асоціація) рекомендують як втручання першого вибору під час психотерапії ПТСР травмофокусовану когнітивно-поведінкову терапію (КПТ) та EMDR (психотерапію шляхом десенсибілізації та репроцесуалізації травмівного досвіду). Загальнопоширеною й успішною у світі є практика поєднання фармакотерапії та психотерапії ПТСр (УНД соціальної і судової ..., 2017). В Україні законодавство у сфері збереження психічного здоров'я перебуває на етапі реформування. У 2023 р. формами надання психосоціальної допомоги населенню України на різних рівнях визначено першу психологічну допомогу, психологічне консультування, психотерапевтичну допомогу, психоедукацію, психологічну підтримку та рекомендовано перелік доказових методів психотерапії при роботі з різними розладами (Міністерство охорони..., 2023, с. 2), серед яких КПТ, EMDR, майндфулнес, арт-терапія, емоційно-фокусована терапія, психодраматична терапія рекомендовані до застосування при синдромах (реакціях) на тяжкий стрес та розладах адаптації (Міжнародна класифікація хвороб., 2019, розд. F43). Також у системі сімейної медицини в Україні з 2016 р. діє "Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Реакція на важкий стрес та розлад адаптації", яким рекомендовано застосування травмофокусованої кПт або EMDR у подоланні наслідків ПТСР (Міністерство охорони., 2016). Ці психологічні методи лікування передбачають застосування техніки конфронтації зі спогадами про травматичну подію та інтеграції отриманого досвіду.

Водночас у ЗС України впроваджено чотирирівневий (1 - само- та взаємодопомога, 2 - у пунктах психологічної допомоги, які є в кожній військовій частині, 3 - у позаштатних центрах відновлення психічного здоров'я військовослужбовців та 4 - у закладах МОЗ України) підхід до надання психологічної допомоги. Психологічна допомога військовослужбовцям надається з метою збереження та відновлення функціонального стану їхньої психіки, збереження психічного здоров'я (Довідник з МПЗ, 2021, с. 19). На першому рівні психологічна допомога надається у підрозділах (за принципом рівний-рівному). На другому рівні допомога надається фахівцями-психологами у місцях відведення, пунктах психологічної допомоги або у місцях виконання завдань відповідно до умов обстановки. На третьому та четвертому рівні психологічна допомога надається у відповідних закладах ЗС України чи МОЗ України. Цей підхід став більш ефективним із початком функціонування груп контролю бойового стресу військових частин (Головне управління.., 2022), застосуванням протоколів надання психологічної допомоги у військових підрозділах (Головне управління.., 2021; Довідник з МПЗ, 2021).

Аналізуючи досвід морально-психологічного забезпечення в умовах російсько-української війни, зазначимо, що заходи з надання психологічної допомоги в перші місяці широкомасштабного вторгнення проводилися як фахівцями груп контролю бойового стресу військових частин, так і позаштатними групами з надання психологічної допомоги (високомобільними групами внутрішніх комунікацій "Чарлі"), волонтерськими командами, які працювали у межах заключених меморандумів щодо співпраці із ЗС України. Така комплексна співпраця показала свою ефективність, проте недостатньо задовольняла потреби військ (Головне управління., 2023, с. 69-71).

В арміях країн-членів НАТО загальноприйнятим є положення про те, що розлади, які є наслідком тривалої участі в бойових діях, є нормальною реакцією особистості на ненормальні обставини, які їй доводиться переживати. Система психологічної стійкості країн НАТО побудована на якісному професійному відборі, постійній психологічній підготовці, моніторингу ризиків щодо порушень психічного здоров'я внаслідок дії стресу та вчасному наданні психологічної допомоги (Осьодло та ін., 2021).

У збройних силах США напрям роботи щодо зменшення впливу наслідків бойового стресу має назву контроль бойового стресу (УНД соціальної і судової ., 2017; Охорона.., 2022). Він передбачає комплекс заходів підготовки, контроль бойового стресу в період виконання бойових завдань та організацію роботи в постстресовий період (stress management). Ці завдання покладені на фахівців охорони психічного здоров'я, вимоги до їх навчання та кваліфікації досить високі. Система контролю бойового стресу в армії США складається з чотирьох основних елементів:

1. Побудова психофізіологічної стійкості до дезадап- тивних явищ бойового стресу та сімейної стійкості.

2. Моніторинг раннього виявлення та надання першої допомоги у разі дезадаптивних явищ бойового стресу.

3. Надання кваліфікованої психологічної допомоги у разі виражених дезадаптивних явищ бойового стресу в бойовій зоні без госпіталізації для повернення до строю в термін до 3 діб.

4. Надання спеціалізованої медичної допомоги у разі розвитку психічних розладів.

У ЗС України, за прикладом США, у 2021 р. були створені групи контролю бойового стресу для забезпечення якісного надання психологічної допомоги до, під час та після виконання бойових завдань військовослужбовцями. Варто зазначити про успішний досвід протидії бойовому стресу інших країн, зокрема Ізраїлю. Система психологічної підтримки військовослужбовців у збройних силах Ізраїлю складається із тьох основних структурних елементів: поточна психологічна допомога для формування стійкості, психологічна підготовка до участі у бойових діях і допомога військовослужбовцям та членам їхніх сімей після впливу бойового дистресу. Ізраїльські фахівці вважають, що запорукою ефективного контролю психологічного стану військовослужбовців є розподіл рівнів відповідальності щодо контролю бойового стресу в підрозділі між ключовими посадовими особами: командиром, офіцером "захисту душі", командиром вищого рівня, офіцером соціальної допомоги та товаришами по службі. Досвід Ізраїлю свідчить, що психологічна допомога є найуспішнішою, якщо надається задовго до початку бойових дій. Велика увага приділяється посиленому фізичному та психологічному навчанню, постійному моніторингу психологічного стану під час участі в бойових діях, наданні психологічної допомоги безпосередньо на лінії зіткнення (протокол YaHaLOM).

Система, заснована на підході розвитку резильєнтності (психологічної пружності), введена в дію в армії Канади "Road to mental readiness" (полягає в постійному моніторингу психологічного стану та наданні першої психологічної допомоги в межах підрозділу) (Осьодло та ін., 2021).

Система психологічної допомоги TRIM, заснована Н. Джонсом, П. Робертсом та Н. Грінбергом, була введена в дію у збройних силах Великої Британії, ґрунтується на доказових методах і діє за принципом рівний- рівному (Jones, Burdett, & Greenberg, 2017). Практики цієї системи проходять навчання, щоб ефективно надавати допомогу в разі потенційно травматичних подій, забезпечуючи місячний моніторинг стану постраждалих. Ця система забезпечує виявлення й опрацювання ризиків психологічного травмування на ранніх етапах після травмівної події. Практики проводять діагностичні бесіди двічі: через 3 та 30 днів після події з метою визначення ризиків психологічного травмування.

У програмах збройних сил США "Готові і стійкі", "Battlemind" основні зусилля спрямовані на ефективну підготовку до дій, раннє виявлення та втручання щодо надання психологічної допомоги після потенційно травмівних подій. У практиці першої психологічної допомоги успішно застосовується протокол ICOVER (Охорона.., 2022). Згідно з протоколом діагностики та терапії ПТСР Національного інституту клінічної майстерності Великої Британії (Протокол .., 2015) рекомендовано надання допомоги щодо лікування ПТСР, яке має здійснюватися виключно за допомогою доказових методів психотерапії (КПТ, EMDR, інтерперсональна психотерапія, майндфулнес тощо).

Сьогодні EMDR офіційно визнана однією з найбільш доказових форм травматерапії у світі. EMDR рекомендована разом із травмафокусованою когнітивно-поведінковою терапією як психотерапія першого вибору під час роботи з ПТСР, розладами, спричиненими тривалим або надмірним стресом, Всесвітньою організацією охорони здоров'я, багатьма національними психологічними асоціаціями. Міжнародне товариство вивчення травматичного стресу наполегливо рекомендує використовувати EMDR-терапію для лікування ПТСР як у дорослих, так і дітей, а Американська психологічна асоціація (APA) рекомендує її використання з 2017 р. У процесі сесії EMDR використовується восьмифазна модель психотерапевтичного процесу та спеціальні техніки: рухи очей, постукування, аудіо або інші форми двосторонньої білатеральної стимуляції таким чином, щоб стимулювати природний механізм обробки травматичної інформації мозком.

Протоколи ранньої інтервенції терапії EMDr можна використовувати до встановлення клінічного діагнозу (ISP, IGTP, EMD) (Гофман, 2017, с. 131-138). Протокол інтегративної групової терапії EMDR (IGTP) був розроблений членами Мексиканської асоціації підтримки психічного здоров'я для раннього втручання для подолання наслідків травматичного стресу у дітей та дорослих. Цей протокол поєднує вісім стандартних фаз терапії EMDR з моделлю групової терапії, форматом арт-терапії та використовує прийом "обійми метелика" як форму самостійної двосторонньої стимуляції.

У світовій практиці рекомендовано застосовувати першу психологічну допомогу у перші години (дні) після травматичних подій (Охорона..., 2022). Одією з найбільш популярних психологічних технік групового опрацювання наслідків важких подій є дебрифінг, спеціальний психологічний метод групової роботи, спрямований на зменшення психологічної наслідків травмівних подій. Його виникнення було пов'язане зі спробами підтримати моральний дух та зменшити психічні розлади серед солдатів відразу після бою. Останні дослідження доводять не лише низьку ефективність, а й певну шкоду після використання дебрифінгу (УНД соціальної і судової ..., 2017, с. 105; Bryant, 2002; Wessely, & Deahl, 2003). У програмі з психологічної декомпресії, яка застосовується в ЗС України, рекомендується використання дебрифінгу в перші дні після виведення підрозділу на відновлення.

Серед доказових програм групової роботи з наслідками травмівних подій у світі застосовується програма "Управління стресом у критичному випадку", у якій підведення підсумків критичного стресу описується, як четвертий компонент семифазної структурованої групової дискусії, яка зазвичай проводиться через 1-10 днів після кризи та призначена для пом'якшення гострих симптомів, оцінювання необхідності подальшого лікування.

Програма PM+ (problem management), що рекомендована ВООЗ, складається із п'яти сесій, застосовується для лікування легких та помірних розладів у мультистресовому середовищі, що характерно для України. В її основі лежить робота навчених осіб з ненавченими щодо вирішення проблем у повсякденному житті за допомогою використання когнітивно-поведінкових стратегій з управління стресом (Управління ..., 2016).

З огляду на вищесказане, нами було проведено емпіричне вивчення особливостей психологічного стресового досвіду військовослужбовців та визначення їхніх потреб щодо надання послуг з психологічної допомоги. Опитування проводилося добровільно, за онлайн-згодою, із застосуванням google-form. Вибірка становила 61 військовослужбовця та складалася з двох груп: перша група - військовослужбовці підрозділу Повітряних сил (ПС) ЗС України, друга група - військовослужбовці підрозділу Сухопутних військ (СВ) ЗС України з бойового складу (під час відновлення боєздатності). За результатами анкетування виявлено, що більшість військовослужбовців визнає потребу у психологічній допомозі (81 %). Водночас простежується значна стигматизація щодо отримання послуг з психологічної допомоги: 30 % опитаних повідомили, що попри потребу у психологічній допомозі не звернуться по неї (рис. 1).

Рис. 1. Відповіді військовослужбовців на запитання: "Чи потребуєте ви, ваші побратими психологічної допомоги та підтримки?"

Середня самооцінка власного психологічного стану за 10-бальною шкалою від 0 балів (б.) (максимально низький рівень) до 10 балів (максимально високий рівень) становила 6,3 б. (рис. 2).

Рис. 2. Самооцінка психологічного стану військовослужбовців за 10-бальною шкалою (0 - максимально низький, 10 - максимально високий)

Варто зазначити, що 85 % військовослужбовців ствер- загрожують життю (рис. 3), тобто підлягали ризику психо- дно відповіли щодо досвіду проживання подій, які логічного травмування.

Чи довелося Вам особисто пережити подію, яка була безпосередньо пов'язана із загрозою

Вашому життю чи бути свідком такої події (поранення чи загибель)

Порівняння результатів психологічного тестування військовослужбовців з двох груп (СВ та ПС) наведено в табл. 1.

Рис. 3. Відповіді військовослужбовців на запитання: "Чи довелося вам особисто пережити подію, яка була безпосередньо пов'язана із загрозою життю?"