Психолого-психиатрические проблемы у женщин — жертв внутрисемейного насилия и их особенности в условиях самоизоляции в результате пандемии COVID-19 (научный обзор)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психолого-психиатрические проблемы у женщин -- жертв внутрисемейного насилия и их особенности в условиях самоизоляции в результате пандемии COVID-19 (научный обзор)

Качаева М.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России (ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского»), Москва, Россия

Шишкина О.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России (ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского»), Москва, Россия

Научный обзор посвящен анализу отечественной и зарубежной литературы, исследующей психолого-психиатрические проблемы у женщин, подвергшихся домашнему насилию. Показаны особенности данного явления во время пандемии COVID-19. Рост домашнего насилия обусловлен такими факторами, как ситуация неопределенности, ощущение неуверенности в будущем, ухудшение социального и материального положения, ограничение социальных контактов, употребление ПАВ. Важным фактором становится малодоступность для женщин помощи со стороны социальных учреждений (поликлиник, центров социальной защиты, в том числе убежищ для жертв домашнего насилия, детских образовательных учреждений, церквей). В условиях вынужденной изоляции внутрисемейное насилие становится широко распространенной «скрытой» эпидемией, «пандемией в пандемию». Типичными последствиями домашнего насилия являются расстройство адаптации, тревожные расстройства посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, зависимость от психоактивных веществ. Наиболее неблагоприятным исходом является гетеро- и аутоагрессивное поведение, вплоть до совершения жертвой домашнего насилия расширенного суицида (убийство не только себя, но и собственных детей из псевдоальтруистических побуждений). Обобщены данные, касающиеся предотвращения домашнего насилия и оказания помощи жертвам внутрисемейного насилия.

Ключевые слова: домашнее насилие, жертвы домашнего насилия, психологические проблемы, психические расстройства, острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессивные реакции, пандемия, коронавирусная инфекция COVID-19, самоизоляция.

Psychological and Psychiatric Problems among Women -- Victims of Domestic Violence and Their Peculiarities during the COVID-19 Lockdown (Scientific Review)

Margarita A. Kachaeva

V.P. Serbsky National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia

Olga A. Shishkina

V.P. Serbsky National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia

The review is dedicated to analysis of Russian and foreign publications studying psychological and psychiatric problems of the women subjected to domestic violence. Specifics of this phenomenon emerging during the COVID-19 pandemic have been shown. The upsurge in domestic violence is caused by factors such as uncertainty about the current situation and the future, deterioration in social and material well-being, restricted social contacts, use of psychoactive substances. Women have little or no access to help from social institutions (outpatient clinics, social welfare centers including shelters for victims of domestic violence, educational institutions for children, churches), which becomes a complicating factor. Due to enforced lockdowns, violence in families is becoming a widespread "hidden" epidemic, "a pandemic in the pandemic times". Typical effects of domestic violence are adjustment disorders, anxiety disorders, post-traumatic stress disorder, depression, addiction to psychoactive substances. The most unfavourable outcome is hetero- and autoaggressive behavior, right up to committing "extended suicide" by a domestic violence victim (not only taking the victim's own life but also killing her children for pseudoaltruistic reasons). The data pertaining prevention of domestic violence and aiding its victims have been summarized.

Keywords: domestic violence, victims of domestic violence, psychological problems, mental disorders, acute stress response, post-traumatic stress disorder (PTSD), depressive reactions, pandemic, COVID-19 coronavirus infection, lockdown.

Введение

самоизоляция домашнее насилие женщина

Феномен домашнего насилия на протяжении многих лет вполне обоснованно рассматривается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве глобальной проблемы здравоохранения и соблюдения прав человека во всем мире [32; 46]. Одной из причин этого является известный беспрецедентно высокий уровень насилия внутри семьи, по некоторым данным достигающий 70% брачных пар; при этом именно женщины чаще становятся жертвами наиболее тяжелых форм насилия, практически каждое второе убийство женщин (около 40%) связано с агрессивными правонарушениями со стороны партнера [76]. К серьезным последствиям так называемых абьюзивных отношений внутри семьи для женщин относится и психическая травматизация, нередко способствующая формированию психических расстройств [70].

C появлением новой инфекции COVID-19 общество столкнулось не только с новыми медицинскими проблемами, обусловленными непосредственно инфекцией, но и с множеством психологических и социальных изменений [29; 43; 65]. Официальные данные свидетельствуют о стремительном увеличении числа случаев домашнего насилия (в два раза) после введения режима самоизоляции, о чем свидетельствует значительное увеличение нагрузки на «горячую линию» во многих странах мира [58; 70; 75].

Ситуация информационного дефицита, неопределенности, непонимания происходящего в условиях появления нового, недостаточно изученного вируса, необходимость соблюдения предписанных на мировом уровне мер социального дистанцирования, вынужденного ограничения контактов и «живого» общения, не опросредованного средствами связи, а также стремительно меняющиеся условия проживания, увеличение стрессовых событий привели к изменениям на всех уровнях жизни: личностном, общественном, политическом. Исследование масштабов медицинских, психолого-психиатрических последствий пандемии COVID-19 остается высоко актуальным в силу недостаточной изученности данной проблемы [5; 9; 20]. Несмотря на волнообразный характер эпидемиологической ситуации COVID-19 с эпизодами увеличения и спада заболеваемости, временный характер принятых мер вынужденной социальной изоляции, проблема негативных, в том числе отставленных по времени последствий, к которым можно отнести и домашнее насилие, видится особенно остро [1; 2; 22].

Рост агрессии является типичным в условиях чрезвычайных ситуаций, к которым относятся и различные эпидемии [30; 53; 74]. Это подтверждается многочисленными официальными сведениями о возрастании домашнего насилия в условиях чрезвычайных ситуаций в прошлом [10; 13; 42]. Так, отмечено четырехкратное увеличение уровня внутрисемейного насилия в районе Миссисипи в 2009 г. в период одного из самых сильных ураганов «Katrina». Другое исследование зафиксировало прирост внутрисемейного насилия на 98% накануне и после урагана «Katrina». Аналогичное увеличение уровня домашнего насилия отмечалось и в период других природных катастроф: ураганов, землетрясений, разливов нефти. Важно отметить, что изначальный рост случаев внутрисемейного насилия наблюдался непосредственно во время катастрофы, при этом высокий уровень данного показателя удерживался несколько последующих лет в период восстановления [26; 39; 46]. Ряд негативных последствий пандемии являются общими для всех катастроф и обусловлены стресс-ассоциированными воздействиями, социальным напряжением, экономическим упадком и ситуацией социальной неопределенности. К настоящему времени накоплено много сведений, подтверждающих значительный рост уровня внутрисемейного насилия, обусловленный мерами изоляции, когда жертва насилия ограничена в получении прежде доступной возможности остаться у друзей или родителей, пойти в полицию, центр помощи женщинам, подвергшимся домашнему насилию или в медицинское учреждение, чтобы избежать насилия [78]. Однако ситуация домашнего насилия в условиях пандемии коронавирусной инфекции имеет свои отличительные особенности, в том числе так называемый «парадокс жертвы». Так, оставшись дома, следуя установленному режиму изоляции, жертва подвергается повышенному риску подвергнуться домашнему насилию; однако имея возможность покидать место жительства, она подвергается риску заражения опасным вирусом [7; 39; 55]. Для понимания механизма насилия в данном случае следует вспомнить, что ключевым паттерном отношений в абьюзивных (токсичных) отношениях является насильственный контроль со стороны абьюзора (агрессора), что в условиях пандемии нередко выражается во внушении жертве страха заражения и необходимости беспрекословного соблюдения его указаний [8; 14; 45]. Это приводит к тому, что жертвы домашнего насилия почти никогда не обращаются за медицинской помощью при получении травм в результате домашнего насилия в силу веры и подчинения партнеру, что исключает возможность установления факта насилия как такового. В условиях вынужденной изоляции внутрисемейное насилие становится широко распространенной «скрытой» эпидемией [12; 24; 49].

Johnson K., Green L., Volpellier M. et al. (2020), подтвердив в своем исследовании общемировое мнение о значительном увеличении уровня насилия в отношении женщин со стороны партнера во время пандемии новой коронавирусной инфекции, назвали данный феномен «пандемией в пандемию» [33; 39; 63].

O. Zero, M. тем, что рассматривают препятствия в получении помощи жертвами домашнего насилия в ситуации изоляции в качестве фактора риска появления связанных с домашнем насилием обострений хронических заболеваний, возникновения акушерских и гинекологических заболеваний, повышения риска смертельного исхода заболеваний, развития или обострения имеющихся психических расстройств, психологических травм, появления связанных со стрессом симптомов и последствий [78].

Эпидемиологические данные свидетельствуют об интенсификации (т.е. увеличении распространенности и тяжести) других форм насилия по гендерному признаку: изнасилование, торговля женщинами, калечащие операции на женских половых органах, ранние браки во время и сразу после катастрофических событий глобального масштаба [50;

Ситуация домашнего насилия в мире

Известно, что во всем мире одна из трех женщин в течение жизни претерпели физический, сексуальный или психологический вред от партнеров, экс-партнеров [27; 40; 72]. Ежегодно 38% женщин в мире погибают в ходе бытовых конфликтов от мужчин, состоящих с ними в отношениях. При этом именно женщины чаще становятся жертвами тяжелых форм домашнего насилия; последствия для их здоровья не ограничиваются физическим здоровьем, а имеют более серьезный характер, охватывая психическое, сексуальное и репродуктивное здоровье, повышенный риск инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем [15; 25; 64].

Определение внутрисемейного насилия заключается в преобладании власти и контроля одного человека (как правило, мужского пола) над другим и как правило происходит между нынешними или бывшими интимными партнерами. Это широкое понятие может проявляться в интимном насилии со стороны партнера и включает преследование, психологическое, сексуальное и физическое насилие, жестокое обращение (пренебрежительное, халатное отношение или намеренные действия, причиняющие вред) и жестокое обращение с детьми (включает в себя пренебрежение, физический вред, сексуальное насилие и эмоциональный вред) [16; 32; 59].

В период пандемии COVID-19 несколькими странами были представлены тревожные цифры, отражающие рост домашнего насилия: например, на 40-50% в Бразилии. В одном регионе Испании правительство заявило, что звонки на телефон доверия выросли на 20% в первые несколько дней периода введения режима изоляции, а на Кипре звонки на аналогичную горячую линию возросли на 30% через неделю после того, как в стране подтвердился первый случай коронавируса. Одна из ведущих организаций по борьбе с домашним насилием в Великобритании сообщила, что звонки на телефонную линию помощи по борьбе с домашним насилием увеличились на 25% через семь дней после объявления правительством более жестких мер социального дистанцирования и изоляции. За тот же период количество посещений сайта убежища для женщин жертв домашнего насилия выросло на 150% [17; 38; 71].

По данным Организации Объединенных Наций «ООН-Женщины», число сообщений о внутрисемейном насилии во Франции увеличилось на 30% с тех пор, как был введен режим изоляции. В Аргентине количество звонков, с сообщениями о внутрисемейном насилии в центры помощи выросло на 25%; в Сингапуре - на 33%. В Америке данный показатель колебался от 7 до 27% в зависимости от штата [11; 70].

Aguero J.M. (2021), анализируя рост домашнего насилия в Перу, стране, которая ввела строгую общенациональную изоляцию, начиная с середины марта 2020 г., и где почти 60% женщин уже сталкивались с внутрисемейным насилием до пандемии, указал, что анализ данных роста уровня телефонных звонков на телефон доверия по вопросам насилия в семье свидетельствовал об увеличении числа обращений на 48% в период с апреля по июль 2020 г. с тенденцией к прогрессирующему росту данного показателя [6].

Более 90% замужних женщин в Пакистане подвергались физическому или сексуальному насилию, которое привычно объясняется религиозными и национальными взглядами, а не преступными действиями, о которых следует сообщать. Эта мрачная реальность глубоко укоренилась в определенных обществах и, согласно международным законам, является явным нарушением прав человека [34]. Пребывание в тесном контакте с насильником не только усиливает риск насилия, но и затрудняет контакты жертв с социальными, защитными и медицинскими службами, кризисными центрами или ограничивают доступ к внешней помощи от друзей и других членов семьи, тем самым прививая страх, чувство преследования и полную безнадежность [54]. Наиболее важной проблемой в данном аспекте является недостаток необходимой медицинской и социальной помощи в ситуации появления новых или ухудшения ранее существовавших психических заболеваний на фоне пандемии и изоляции [9].

По данным ООН, пандемия COVID-19 и связанные с ней ограничительные меры в виде изоляции привели к «драматичному глобальному всплеску» домашнего насилия, что связано с изменениями в повседневной жизни и ежедневной деятельности [56]. Физическая и социальная изоляция, экономическая и общественная нестабильность, длительное ограничение в передвижении привели к формированию более опасной ситуации дома, непосредственно влияющей на уровень домашнего насилия [68; 70].

Появляется все больше сведений о появлении новых форм насилия: цифрового, on-line насилия в виде непосредственных угроз, преследования, секс-троллинга [24; 27; 36].

В России наряду с общим увеличением числа преступлений в период пандемии COVID-19 в 3,5-4 раза отчетливо прослеживается рост правонарушений в семейной сфере [1; 3; 76]

Предписанные на мировом уровне меры социального дистанцирования способствуют усугублению у женщин ранее существовавших депрессий, тревожных расстройств, суицидальных идей, панических расстройств, посттравматического стрессового расстройства, а также других психических и психосоматических дистресс-реакций (например бессонницы, гипервозбуждения, социальной отгороженности, обсессивно-компульсивного расстройства и расстройства личности) [4; 19; 44].

Домашнее насилие: от предпосылок до проявлений

По данным ООН, полугодовая изоляция может привести к приросту насилия по гендерному признаку в 31 миллионе случаев [39; 66; 70].

Современная концепция домашнего насилия и его профилактики рассматривает насилие в качестве результата сложного взаимодействия психосоциальных, культурных, личностных, межперсональных, психотравмирующих (опыт внутрисемейного насилия) аспектов в течение жизни, влияющих на повседневное и социальное поведение человека (главным образом у женщин и девочек) [50; 72].

Внутрисемейное насилие по гендерному признаку представляет собой серьезную общественную проблему, его рост обусловлен рядом факторов, связанных с наличием неопределенности, неуверенности в будущем, обусловленных ухудшением социального положения, ограничением социальных контактов, отсутствием поддержки, употреблением ПАВ. Важным фактором становится малодоступность помощи со стороны социальных учреждений (поликлиник, центров социальной защиты, в том числе убежищ для жертв домашнего насилия, детских образовательных учреждений, церквей) [3; 18; 37].

Совокупность указанных событий приводит к негативным последствиям в межличностном функционировании на семейном уровне. Наиболее уязвимой категорией становятся женщины, как традиционно испытывающие повышенную нагрузку в связи с ведением домашнего хозяйства, ухода за детьми и болеющими родственниками [31].

Важными факторами, предопределяющими и/или катализирующими агрессивное поведение внутри семьи со стороны жертвы являются особенности характеристик и поведенческих паттернов потерпевшей стороны. К ним относятся опыт перенесенной психологической травмы в детском возрасте, как правило, с формированием дезорганизованного типа привязанности с воспитывающим взрослым, отсутствие опыта формирования «достаточно хороших взаимоотношений» хотя бы с одним взрослым в детском возрасте, атрибуция агрессии (приписывание враждебности окружающим), нейрокогнитивные проблемы детского и подросткового периода жизни, соматические заболевания, психические расстройства, употребление ПАВ, пассивно-подчиняемое копинг- поведение (форма совладания со стрессом), направленные не на изменение ситуации, а на редукцию собственного эмоционального напряжения [3; 29].

Наибольший риск развития психических расстройств наблюдается среди жертв домашнего насилия, находящихся в ситуации утраты или тяжелой болезни близких, а также среди тех, у кого наблюдается ухудшение собственного здоровья, изменение социального статуса вследствие потери работы и снижения качества жизни. Немаловажным является наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний [57].

Haq W., Raza S.H., Mahmood T. (2020), исследуя выборку из 389 замужних женщин в Пакистане путем онлайн-анкетирования, установили, что женщины, подвергшиеся домашнему насилию состояли в браке в среднем в течение 14 лет. Возраст исследуемой выборки был в диапазоне от 20 до 72 лет. Средний возраст составил 38 лет. 47% женщин имели двоих детей. Большинство женщин имели высшее образование, около 27% женщин имели доход выше среднего уровня. Каждая четвертая женщина (25%) имела собственную семью, большинство (83%) - были городскими жителями. Наряду с выявлением значительного прироста уровня различного рода внутрисемейного насилия (физическое, психологическое или вербальное) после объявления режима самоизоляция, отмечался отчетливый рост уровня внутрисемейного насилия непосредственно и во время изоляции. Было установлено, что 65% женщин ранее (до введения режима самоизоляции) не сталкивались с какой-либо формой внутрисемейного насилия, остальные 35% сообщали о фактах различного рода агрессии со стороны партнера. Что касается именно физического насилия, то 83% женщин не подвергались физическому насилию, 17% сталкивались с эмоциональным насилием, они отмечали до 12 эпизодов за период изоляции. Примечательно, что количество случаев психологического, вербального насилия выше, чем физического. Около 28% женщин сталкивались с вербальным насилием, а 34% - с эмоциональным. По данным литературы, лишь незначительная доля абьюзеров обнаруживают какое-либо психическое расстройство. В большинстве случаев это психически здоровые лица, в отдельных случаях страдающие различного рода зависимостью, однако, как правило, не наблюдающиеся у нарколога. В этом контексте проблема домашнего насилия становится явной лишь по факту обращения жертвы в различные структуры, оказывающие соответствующую помощь. Таким образом, основная часть явления домашнего насилия имеет в большей степени не медицинскую проблему [2]. Lundy Bancroft выделял общие для всех мужчин-домашних абьюзеров черты, объединив их термином «жестокое мышление», подчеркивая при этом, что домашнее насилие -- это вопрос особенностей психологии именно сферы мышления, а не психопатологии или эмоционально-волевой несдержанности мужчины-агрессора, подчас не демонстрирующего насилия в отношении иных лиц, кроме ближайшего окружения (жен, партнерш, детей). Автор особенно отмечал, что этот тип мужчин сложно распознать постороннему наблюдателю; в присутствии окружающих в отношении партнерши они демонстрируют типичное поведение «образцового семьянина», а «теневая» его сторона раскрывается именно в узком домашнем кругу семьи. В качестве основных отличительных особенностей их мышления Lundy Bancroft указывал стремление контролировать партнершу, «двойные стандарты» (разный набор правил для себя и партнерш), эгоцентризм, отношение к партнеру как к своей собственности, непринятие ответственности и вины за проблемы в отношениях. Партнеры женщин - жертв домашнего насилия используют целый ряд стратегий для осуществления своей власти и контроля. При этом их действия не обусловлены потерей контроля над собой, а продиктованы именно «жестоким мышлением». В условиях, затрудняющих возможность реализовать себя в профессиональной сфере, проявить себя успешным человеком, как того ожидает общество, он страдает от кризиса идентичности и использует насилие для разрешения этого кризиса [2; 28].

Haq W., Raza S.H., Mahmood T. (2020) установили, что женщины более старшего возраста, длительно состоящие в брачных отношениях, менее подвержены домашнему насилию, что, по предположению авторов, связано с выработкой стратегии взаимного понимания, компромиссного решения различного рода проблем. Фактором, снижающим риск появления внутрисемейного насилия, является и так называемая «расширенная семья», когда с супругами проживают их родители. Менее подвержены агрессии со стороны партнера женщины, имеющие более высокий уровень образования, постоянное место работы, достаточный доход, позволяющий покрывать все расходы семьи; эти женщины испытывали меньший уровень тревоги, чувствовали себя более уверенными, сильными, чаще имели возможность самостоятельного принятия решений наравне с мужем. Безработные женщины, а также не имеющие какой-либо специальности имеют более высокие шансы на «нулевое» насилие по сравнению с женщинами, которые работают. Отмечено, что женщины, живущие в городских районах и имеющие высшее образование, менее подвержены домашнему насилию. Однако в семьях с традиционным взглядом на домашние обязанности ведения хозяйства и присмотра за детьми как на сугубо женские обязанности в новой сложившейся ситуации вынужденной изоляции, предопределяющей возникновение необходимости решения нестандартных, новых бытовых вопросов, а также организации длительного дистанционного обучения детей, при условии отсутствия помощи со стороны супруга, риск возникновения внутрисемейного насилия значительно возрастает. Эта взаимосвязь особенно заметна в семьях с подчиненной ролью женщины в семье, ригидностью установок со стороны партнера относительно прав женщины. Риск насилия существенно ниже в отношениях, когда женщина чувствует себя способной к самостоятельности, независимости (материальной, психологической) от партнера и в то же время уверена, что имеет возможность привлечь супруга к полноценному участию в домашних обязанностях, заявить о своих потребностях, получить помощь окружающих [35].

Последствия домашнего насилия в период пандемии COVID-19

Исследователи установили общие для всей мировой популяции психолого-психиатрические последствия пандемии коронавирусной инфекции, связанные непосредственно с вирусом. Это прямая угроза жизни, отсутствие действенных средств защиты от вирусной инфекции, приводящие в основном к острым стрессовым расстройствам и ПТСР. По данным новейшей литературы, ограничительные меры в условиях изоляции вызывают изменение привычного жизненного уклада и отсутствие достаточного времени для адаптации, что вызывает рост тревожно-фобических, соматоформных и обсессивнокомпульсивных расстройств, усугубление различных форм зависимостей, появление суицидального поведения, психотических нарушений. Социальные изменения, связанные с утратой социального благополучия и положения в обществе, приводят главным образом к расстройствам приспособительных реакций различной степени тяжести. Наряду с вышеперечисленными факторами и вызванными ими психолого-психиатрическими расстройствами лица, находящиеся в ситуации домашнего насилия, переживают дополнительный стресс, повышающий риск не только ухудшения психического состояния, но и совершения ими правонарушений, как правило, связанных с агрессивными деяниями [3; 51].

К настоящему времени накопилось достаточно данных о многочисленных негативных последствиях пандемии на психическое здоровье, включая тревогу и депрессию. Iob E., Steptoe A., Fancourt D. (2020) наряду с вышеуказанными отмечали такие важные последствия новой инфекции и введенных в связи ней мер изоляции в Великобритании, как суицидальные мысли, самоповреждающее поведение и жестокое обращение. Так, отмечен рост суицидальных мыслей у представителей обоих полов с 5,4% в 2019 г. до 20,6% в 2020 г.; значительное повышение уровня внутрисемейного насилия в период введения режима изоляции [38]. Пребывание дома из-за мер социального дистанцирования, экономические трудности и безработица оказывают дополнительный стресс, что может увеличить склонность людей к насилию и жестокому обращению. Примечательно, что суицидальные идеи и самоповреждающие тенденции, а также жестокое обращение, о которых сообщалось во время изоляции, чаще отмечались у лиц молодого возраста, чаще встречались у женщин, находящихся в социально-экономически неблагополучных ситуациях : у безработных, имеющих хронические соматические заболевания и психические расстройства [67; 69].

Ситуации домашнего насилия для женщин-жертв оказывают в большей степени пагубные последствия именно для психического здоровья [61]. При этом для жертв домашнего насилия в условиях пандемии коронавирусной инфекции наиболее характерно развитие расстройства адаптации, посттравматического стрессового расстройства, нередко сосуществующего с иной психопатологической симптоматикой в виде аффективных нарушений (депрессии), тревожных расстройств, психосоматических проявлений с болевыми, гастроинтестинальными и респираторными синдромами [39]. Домашнее насилие в более раннем возрасте наиболее часто способствует возникновению аффективных нарушений [39].

Помимо этого, у таких женщин часто выявляются тенденция к суицидальным действиям, депрессивные состояния, нарушения сна, злоупотребление алкоголем, расстройства пищевого поведения, антисоциальное поведение [53].

Расстройство адаптации является наиболее типичным проявлением психических нарушений у жертвы и проявляется преимущественно в виде тревожных и тревожно-депрессивных состояний, разнообразной выраженности тревожных расстройствах от преходящих тревожно-вегетативных до генерализованных, соматизированных болезненных состояний, различной выраженности конверсионных и диссоциативных нарушений, посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), депрессивных расстройств реактивной и переходной к эндогенной природы. Выявляются также и хронические эмоциональные нарушения по типу дистимий и эндореактивных дистимий [33; 60].

Развитию данных состояний способствует ситуация хронического эмоционального напряжения, длительного дистресса, а также постоянные угрозысо стороны агрессора, страх жертвы за жизнь и здоровье себя, своих близких, нередко вовлеченных в агрессивные отношения и также являющихся объектом бытового насилия [27; 74].

Наиболее ранним проявлением психического нездоровья в ситуации домашнего насилия в условиях самоизоляции в результате пандемии COVID-19 авторы считают сочетание тревожных и депрессивных реакций, характеризующихся тоскливыми переживаниями с разочарованностью в жизни, слезливостью, снижением активности и радости существования, подавленностью. Эти симптомы сосуществуют одновременно с тревожными переживаниями неуверенности в будущем, в себе, правильности поступков, а также с разнообразными микропризнаками доминирования симпатотонической иннервации. Это потливость, колебания артериального давления, тремор, озноб, сухость слизистых, сопровождающиеся чувством эмоционального напряжения, угнетением аппетита, нарушением сна и отказом от привычной или доступной активности [27; 42].

На следующем этапе к перечисленным проявлениям расстройства адаптации присоединяются нарушения поведения, включающие разнообразные эксплозивные (гневливые) поведенческие реакции, нередко сопровождающиеся конверсионным механизмом, когда поведение пострадавших приобретает неуместные театрализованные черты, а степень выраженности истерических реакций не соответствует силе и тяжести ситуации. В данном случае нарушается рациональное взаимодействие жертвы с окружающими: в поведении возникают несвойственные ей ранее такие черты, как капризность и инфантильность. Подобные реакции возникают в ответ на незначительный внешний повод и сопровождаются жалобами на различные ощущения телесного дискомфорта, выглядят гипертрофированными и не являются типичными проявлениями соматических заболеваний [24; 69].

Нередким проявлением домашнего насилия в условиях самоизоляции в результате пандемии COVID-19 является возникновение генерализованного тревожного расстройства (ГТР), когда жертва испытывает стойкие и выраженные тревожные ощущения, не имеющие связи с какими-либо определенными ситуациями. К наиболее характерным проявлениям ГТР относят постоянное тягостное ощущение нервозности, внутреннего и мышечного напряжения, чувство дрожи, выраженный комплекс вегетативных и вегетососудистых проявлений (потливость, тахикардия, колебания артериального давления, диспепсические ощущения, головокружения, пароксизмальные ощущения слабости и потери сил). Жертвы насилия характеризуют свои переживания как мучительное чувство, связанное с негативным видением будущего, страхом смерти, заболевания или иного вида ущерба у близких людей. Помимо этого у них нередко выявляется моторное напряжение с различными алгическими ощущениями, невозможностью произвольного отрешения от тягостных мыслей, расслабления [45].

В дальнейшем данное болезненное состояние в рамках тревожных нарушений может перейти в более тяжелую форму смешанного тревожного и депрессивного расстройства, которое характеризуется присоединением депрессивных переживаний, преимущественно тоскливого характера. Эти ощущения наиболее типично описываются как чувство подавленности, угнетенности, бессилия, безволия, опустошенности, виновности, склонности к самообвинению, однако являются проявлениями именно аффективных нарушений, в равной степени сосуществующих с тревожными расстройствами и не могут быть квалифицированы как «стокгольмский синдром» [27; 53].

Весьма типичными психическими расстройствами у жертв домашнего насилия в условиях самоизоляции в результате пандемии COVID-19 выступают разнообразные соматизированные нарушения, проявляющиеся жалобами на множественные, повторяющиеся физические симптомы, которые могут быть устойчивыми или видоизменяться и затрагивать любую часть тела. При этом чаще встречаются жалобы на желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боль, нарушения моторики кишечника и стула), а также на неприятные ощущения в теле (зуд, жжение, покалывание, онемение). Часто выявляются менструальные дисфункции и сексуальные дисгамии. Тяжесть соматоформной симптоматики коррелирует с выраженностью эмоционального напряжения, частотой конфликтов. При этом жертва домашнего насилия обнаруживает нежелание или затруднение в обсуждении психологической обусловленности тягостных переживаний [25; 33]. Механизм развития соматоформной симптоматики, как правило, относится к «конверсии» тяжелых психических переживаний в «знакомую» и социально допустимую область заболевания «тела» [47; 72].

К наиболее тяжелым последствиям домашнего насилия следует отнести депрессивные расстройства, которые развиваются под влиянием длительного воздействия травмирующих переживаний и нередко сопровождаются суицидальными мыслями [3]. Несмотря на то, что депрессивное настроение сопровождается понижением общей активности, нарастанием безволия, выявление данного типа расстройств осложняется разнообразными вегетативными и соматоформными расстройствами, «маскирующими» депрессивную симптоматику. Данная группа жертв представляется социально наиболее значимой в плане совершения расширенных суицидов, когда жертва насилия может совершить убийство не только себя, но и собственных детей из так называемых альтруистических побуждений [37; 72].

У жертвы происходит сужение круга интересов, внимание концентрируется на психотравмирующей ситуации, мысли о ней принимают болезненный характер, формируются идеи собственной несостоятельности, ущербности. По мере утяжеления психопатологической продуктивной симптоматики, происходит все больший отрыв оценки от реальной ситуации. Углублению депрессивного состояния способствует присоединение дополнительных соматогенных факторов, связанных с вегетативно-эндокринными сдвигами в организме женщины и общим снижением уровня здоровья [13; 27; 70].

Длительное существование эмоционального расстройства, отсутствие эффективной помощи в его разрешении способствует формированию хронического аффективного расстройства (дистимия, посттравматическое стрессовое расстройство) [46; 73].

Дистимия проявляется неглубокой, «невротической» депрессией с чувством потери энергии, снижением активности, постоянным ощущением неуверенности в себе, плаксивостью, переживанием безнадежности и отчаяния, потерей интереса к сексуальным отношениям, нарушениями сна и снижением памяти, внимания и сообразительности, что нередко приводит к появлению объективных трудностей выполнения рутинных требований повседневной жизни, нарастанием социальной изоляции, формированием так называемого «комплекса неудачника». Нарушается сон и аппетит, появляются ощущение собственной бесполезности и суицидальные мысли [22; 39].

Отсроченным ответом на стрессовые события является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), проявляющееся частыми, временами навязчивыми представлениями, размышлениями, переживаниями, связанными с постоянным обращением к ситуации агрессии. Эти проявления сопровождаются чувством «оцепенения», эмоциональной заторможенностью и отчуждением от других людей и часто связаны с повышенной тревожностью, выраженной депрессией, мыслями о самоубийстве. Данное состояние нередко сопровождается злоупотреблением алкоголем, игнорированием требований социального взаимодействия и нарастанием оппозиционно-эгоцентрических личностных черт [45; 74].

Цели и задачи по профилактике последствий домашнего насилия

Предотвращение роста уровня домашнего насилия является особенно актуальным с учетом возрастания смертельных исходов в результате полученных травм, самоубийств у жертв домашнего насилия, а также возникновения или обострения имеющихся у них психических расстройств. Эти нарушения очень часто сопровождаются тревогой, депрессией, расстройствами пищевого поведения, посттравматическим стрессовым расстройством, нарушениями сна, расстройствами влечений, злоупотреблением психоактивными веществами. Эти психиатрические симптомы сопровождаются также соматическими заболеваниями (желудочно-кишечная и сердечно-сосудистая патология, физические травмы), нередко приводящими к нарушению социального функционирования в условиях изоляции, к неспособности работать, снижению уровня дохода, отсутствию участия в повседневной деятельности и ограниченной способности заботиться о себе и своих детях. В свою очередь меры самоизоляции связаны и с повышенным риском психологических, эмоциональных, социальных и поведенческих проблем у детей [10].

Humphreys K.L., Myint M.T., Zeanah C.H. et al. (2020) особенно подчеркивали, что домашнее насилие в отношении женщин со стороны интимного партнера не ограничивается пагубными последствиями лишь в отношении женщины, а распространяется и на детей, нередко становящихся свидетелями подобных актов, или, тем хуже, оказывает отложенное по времени действие на них в будущем. Вынужденное пребывание на ограниченной территории в семье, где присутствует бытовое насилие, неминуемо вовлекает детей в родительские конфликты, что напрямую повышает риск появления психических заболеваний и у них. Закрытие образовательных учреждений, недоступность каких-либо альтернативных образовательных и воспитательных программ в совокупности с необходимостью выполнять прежний объем трудовых обязанностей, работать в новых условиях полный рабочий день, соответствовать прежним требованиям работодателя негативно отражаются на здоровье родителей и их способности выполнять родительские обязанности. Повышение уровня родительской тревоги и стресса по поводу финансовых, экзистенциальных проблем, а также проблем организации повседневной жизни, становится благоприятной почвой для появления вспышек гнева и словесного и физического насилия. Маленькие дети наиболее уязвимы к жестокому обращению, причем самый высокий уровень смертности, связанный с жестоким обращением, приходится на возраст 12 месяцев. К сожалению, закрытие образовательных учреждений исключает возможность оперативного выявления фактов жестокого обращения внутри семьи в отношении детей. Кроме того, учитывая, что визиты здоровых детей и другая плановая медицинская помощь откладываются из-за пандемии, возможности выявлять и предотвращать плохое обращение с детьми крайне ограниченны [37].

ВОЗ предложен 4-ступенчатый подход помощи в предотвращении насилия в семье во время пандемии:

* систематический сбор информации, позволяющий определить масштабы, характер и последствия насилия;

* установление основных причин и факторов риска насилия, а также факторов, на которые могут быть оказаны соответствующие меры воздействия;

* разработка и осуществление мер помощи жертвам домашнего насилия;

* контроль воздействия мероприятий на факторы риска и анализ результата [54].

Заключение

Таким образом, наиболее частыми последствиями домашнего насилия являются посттравматическое стрессовое расстройство, аффективные (депрессия) нарушения, тревожные расстройства, расстройства адаптации различной тяжести, нарушения сна и другие серьезные эмоциональные, поведенческие последствия и проблемы, в своей совокупности не всегда позволяющие отнести их к какой-либо определенной рубрике психических заболеваний.

Оказание помощи жертвам бытового насилия - сложный процесс, состоящий из взаимозависимого комплекса диагностических , медико-социальных, терапевтических, психотерапевтических и юридических мер. ВОЗ рекомендует клиническое руководство по семейному насилию, включающее соблюдение правил LIVES:

* слушать (Listen) - заинтересованно и безоценочно;

* расспрашивать (Inquire) - о нуждах и проблемах (эмоциональных, физических, социальных и бытовых);

* подтверждать (Validate) -- показывать жертве, что вы ей верите и понимаете ее состояние и проблемы, с которыми она столкнулась;

* повышать уровень безопасности (Enhancesafety) - обсуждать способы и возможности предотвращения дальнейшего насилия;

* поддерживать (Support) -- помогать связаться и установить связь со службами социальной поддержки [54; 75].

Мероприятия, направленные на оказание помощи жертвам домашнего насилия, включают меры как психотерапевтического, так и психофармакологического характера, они всегда должны осуществляться под контролем врача-психиатра и психолога.

В последние годы в России существует сеть учреждений, оказывающих помощь женщинам - жертвам бытового насилия (кризисные центры, временные приюты для избиваемых жен). Их целью является оказание психологической, юридической, педагогической, социальной помощи женщинам, находящимся в кризисном и опасном для физического и душевного здоровья состоянии или подвергшимся психофизическому насилию.

Кроме того, создана сеть общественных организаций, оказывающих психологическую и юридическую помощь пострадавшим в результате бытового насилия; существуют телефоны «горячей линии» и службы телефонного консультирования, которые могут помочь составить реальный план действий для разрешения сложившейся ситуации.

Существенным аспектом в профилактике домашнего насилия, в особенности в условиях различных катастроф, в том числе при пандемии коронавирусной инфекции, являются законодательные основы помощи жертвам. В настоящее время в Российской Федерации предприняты важные шаги в этом направлении -- разработан законопроект, регламентирующий меры профилактики насилия в семейно-бытовой сфере.

Литература

1. Белых-Силаев Д.В. Психологические проблемы, связанные с коронавирусной инфекцией // Юридическая психология. 2020. № 2. С. 3--8.

2. Бэнкрофт Л. Почему он делает это? Кто такой абьюзер и как ему противостоять: пер. с англ. М.: Эксмо, 2020. 400 с.

3. Макушкина О.А., Яковлев Г.М. Факторы, оказывающие влияние на формирование ауто- и гетероагрессивного поведения во время пандемии COVID-19 // Психическое здоровье. 2020. № 8. С. 53--61. doi: 10.25557/2074-014X.2020.08.53-61

4. Хритинин Д.Ф., Шамрей В.К., Фисун А.Я., Курасов Е.С. Психолого-психиатрические аспекты непривычных условий существования, вызванных пандемией COVID-19 // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2020. № 9. С. 9--19. doi: 10.33920/med-01-2009-01

5. Шепелева И.И., Чернышева А.А., Кирьянова Е.М., Сальникова Л.И., Гурина О.И. COVID- 19: поражение нервной системы и психолого-психиатрические осложнения // Социальная и клиническая психиатрия. 2020. № 4. С. 76--81.

6. Aguero J.M. COVID-19 and the rise of intimate partner violence // World Dev. 2021. Vol. 137. P. 105217. doi:10.1016/j.worlddev.2020.105217

7. Anurudran A., Yared L., Comrie C., Harrison K., Burke T. Domestic violence amid COVID-19 // Int J Gynaecol Obstet. 2020. Vol. 150(2). P. 255--256. doi:10.1002/ijgo.13247

8. Bagwell-Gray M.E., Bartholmey E. Safety and services for survivors of intimate partner violence: A researcher-practitioner dialogue on the impact of COVID-19 // Psychol Trauma. 2020. Vol. 12(S1). P. S205--S207. doi:10.1037/tra0000869

9. Baig M.A.M., Ali S., Tunio N.A. Domestic Violence Amid COVID-19 Pandemic: Pakistan's Perspective // Asia Pac J Public Health. 2020. Vol. 1010539520962965. doi:10.1177/1010539520962965

10. Barbara G, Facchin F., Micci L., Rendiniello M., Giulini P., Cattaneo C, Vercellini P., Kustermann A. COVID-19, Lockdown, and Intimate Partner Violence: Some Data from an Italian Service and Suggestions for Future Approaches // J Womens Health (Larchmt). 2020 Vol. 29(10). P. 1239-1242. doi:10.1089/jwh.2020.8590

11. Bhatia R. Editorial: Effects of the COVID-19 pandemic on child and adolescent mental health // CurrOpin Psychiatry. 2020. Vol. 33(6). P. 568--570. doi:10.1097/YCO.0000000000000651

12. Boserup B., McKenney M., Elkbuli A. Alarming trends in US domestic violence during the COVID-19 pandemic // Am J Emerg Med. 2020. P. 2753--2755. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.077

13. Bouillon-Minois J.B., Clinchamps M., Dutheil F. Coronavirus and Quarantine: Catalysts of Domestic Violence // Violence Against Women. 2020. Jul 6. P. 1--3. doi:10.1177/1077801220935194

14. Bowman M.A., Seehusen D.A., Neale A.V. Practical Family Medicine: After-Hours Video Telehealth, Office Procedures, Polyp Follow-up in Older Patients, Terminology for Domestic Violence Intervention // J Am Board Fam Med. 2020. Vol. 33(5). P. 641--642. doi:10.3122/jabfm.2020.05.200387

15. Bradbury-Jones C, Isham L. The pandemic paradox: The consequences of COVID-19 on domestic violence // J Clin Nurs. 2020. Vol. 29(13-14). P. 2047--2049. doi:10.1111/jocn.15296

16. Calleja-Agius J., Calleja N. Domestic violence among the elderly during the COVID-19 pandemic // Rev Esp Geriatr Gerontol. 2020. Vol. 56(1). P. 64. doi:10.1016/j.regg.2020.05.002

17. Chandan J.S., Taylor J., Bradbury-Jones C., Nirantharakumar K., Kane E., Bandyopadhyay

S. COVID-19: a public health approach to manage domestic violence is needed // Lancet Public Health. 2020. Vol. 5 (6). P. e309. doi:10.1016/S2468-2667(20)30112-2

18. Coulthard P., Hutchison I., Bell J.A., Coulthard I. D., Kennedy H. COVID-19, domestic violence and abuse, and urgent dental and oral and maxillofacial surgery care // Br Dent J. 2020. Vol. 228(12). P. 923--926. doi:10.1038/s41415-020-1709-1

19. Dahal M., Khanal P., Maharjan S., Panthi B., Nepal S. Mitigating violence against women and young girls during COVID-19 induced lockdown in Nepal: a wake-up call // Global Health. 2020. Vol. 16(1). P. 84. doi:10.1186/s12992-020-00616-w

20. Das M., Das A, Mandal A. Examining the impact of lockdown (due to COVID-19) on Domestic Violence (DV): An evidences from India // Asian J Psychiatr. 2020. Vol. 54. P. 102335. doi:10.1016/j.ajp.2020.102335

21. De Figueiredo C.S., Sandre P.C., Portugal L.C.L., Mazala-de-Oliveira T., da Silva Chagas L., Raony I., Ferreira E.S., Giestal-de-Araujo E., Dos Santos AA., Bomfim P.O. COVID-19 pandemic impact on children and adolescents' mental health: Biological, environmental, and social factors // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2020. P. 110171. doi:10.1016/j.pnpbp.2020.110171

22. De la Miyar J.R.B., Hoehn-Velasco L., Silverio-Murillo A. Druglords. Don't stay at home: COVID-19 pandemic and crime patterns in Mexico City // J Crim Justice. 2020. P. 101745. doi:10.1016/j.jcrimjus.2020.101745

23. Duncan T.K., Weaver J.L., Zakrison T.L., Joseph B., Campbell B.T., Christmas A.B., Stewart R.M., Kuhls D.A., Bulger E.M. Domestic Violence and Safe Storage of Firearms in the COVID-19 Era // Ann Surg. 2020. Vol. 272(2). P. e55-e57. doi:10.1097/SLA.0000000000004088

24. Emezue C. Digital or Digitally Delivered Responses to Domestic and Intimate Partner Violence During COVID-19 // JMIR Public Health Surveill. 2020. Vol. 6(3). P. e19831. doi:10.2196/19831

25. Ertan D., El-Hage W., Thierree S., Javelot H., Hingray C. COVID-19: urgency for distancing from domestic violence // Eur J Psychotraumatol. 2020. Vol. 11(1). P. 1800245. doi:10.1080/20008198.2020.1800245

26. Evans M.L., Lindauer M., Farrell M.E.A Pandemic within a Pandemic - Intimate Partner Violence during Covid-19 // N Engl J Med. 2020. Vol. 383(4). P. 2302--2304. doi:10.1056/NEJMp2024046

27. Every-Palmer S., Jenkins M., Gendall P., Hoek J., Beaglehole B., Bell C., Williman J., Rapsey C., Stanley J. Psychological distress, anxiety, family violence, suicidality, and wellbeing in New Zealand during the COVID-19 lockdown: A cross-sectional study // PLoS One. 2020. Vol.

15(11). P. e0241658. doi:10.1371/journal.pone.0241658

28. Fares-Otero N.E., Pfaltz M.C., Estrada-Lorenzo J.M., Rodriguez-Jimenez R. COVID-19: The need for screening for domestic violence and related neurocognitive problems // J Psychiatr Res. 2020. Vol. 130. P. 433--434. doi:10.1016/j.jpsychires.2020.08.015

29. Gebrewahd G.T., Gebremeskel G.G., Tadesse D.B. Intimate partner violence against reproductive age women during COVID-19 pandemic in northern Ethiopia 2020: a community-based cross-sectional study // Reprod Health. 2020. Vol. 17(1). P. 152. doi:10.1186/s12978-020- 01002-w

30. Gibson J. Domestic violence during COVID-19: the GP role // Br J Gen Pract. 2020. Vol. 70(696). P. 340. doi:10.3399/bjgp20X710477

31. Goh K.K., Lu M.L., Jou S. Impact of COVID-19 pandemic: Social distancing and the vulnerability to domestic violence // Psychiatry Clin Neurosci. 2020. Vol. 74 (11). P. 612--613. doi:10.1111/pcn.13130

32. Goodman L.A., Epstein D. Loneliness and the COVID-19 Pandemic: Implications for Intimate Partner Violence Survivors // J Fam Violence. 2020. Vol. 24(5). P. 1--8. doi:10.1007/s 10896-020-00215-8

33. Gulati G., Kelly B.D. Domestic violence against women and the COVID-19 pandemic: What is the role of psychiatry? // Int J Law Psychiatry. 2020. Vol. 71. P. 101594. doi:10.1016/j.ijlp.2020.101594

34. Hansen J.A., Lory G.L. Rural Victimization and Policing during the COVID-19 Pandemic // Am J Crim Justice. 2020. Vol. 17. P. 1--12. doi:10.1007/s12103-020-09554-0

35. Haq W, Raza S.H., Mahmood T. The pandemic paradox: domestic violence and happiness of women // Peer J. 2020. Vol. 24(8). P. e10472. doi:10.7717/peerj.10472

36. Hegarty K. How can general practitioners help all members of the family in the context of domestic violence and COVID-19? // Aust J Gen Pract. 2020. Vol. 49. doi:10.31128/AJGP- COVID-33

37. Humphreys K.L., Myint M.T., Zeanah C.H. Increased Risk for Family Violence During the COVID-19 Pandemic // Pediatrics. 2020. Vol. 146(1). P. e20200982. doi:10.1542/peds.2020-0982

38. lob E., Steptoe A., Fancourt D. Abuse, self-harm and suicidal ideation in the UK during the COVID-19 pandemic // Br J Psychiatry. 2020. Vol. 217(4). P. 543--546. doi:10.1192/bjp.2020.130

39. Johnson K., Green L., Volpellier M., Kidenda S., McHale T., Naimer K., Mishori R. The impact of COVID-19 on services for people affected by sexual and gender-based violence // Int J Gynaecol Obstet. 2020. doi:10.1002/ijgo.13285

40. Kofman Y.B., Garfin DR. Home is not always a haven: The domestic violence crisis amid the COVID-19 pandemic // Psychol Trauma. 2020. Vol. 12(S1). P. S199--S201. doi:10.1037/tra0000866

41. Leslie E., Wilson R. Sheltering in place and domestic violence: Evidence from calls for service during COVID-19 // J Public Econ. 2020. Vol. 189. P. 104241. doi:10.1016/j.jpubeco.2020.104241

42. Mahase E. Covid-19: EU states report 60% rise in emergency calls about domestic violence // BMJ. 2020. Vol. 369. P. m1872. doi:10.1136/bmj.m1872

43. Marques E.S., Moraes CL., Hasselmann M.H., Deslandes S.F., Reichenheim M. E. Violence against women, children, and adolescents during the COVID-19 pandemic: overview, contributing factors, and mitigating measures // Cad Saude Publica. 2020. Vol. 36(4). P. e00074420. doi:10.1590/0102-311X00074420

44. Matoori S., Khurana B., Balcom M.C., Froehlich J. M., Janssen S., Forstner R., King A. D., Koh D. M., Gutzeit A. Addressing intimate partner violence during the COVID-19 pandemic and beyond: how radiologists can make a difference // Eur Radiol. 2020. doi:10.1007/s00330-020- 07332-4

45. Matoori S., Khurana B., Balcom M.C., Koh DM., Froehlich JM., Janssen S., Kolokythas

O, Gutzeit A. Intimate partner violence crisis in the COVID-19 pandemic: how can radiologists make a difference? // Eur Radiol. 2020. Vol. 30(12). P. 6933--6936. doi:10.1007/s00330-020- 07043-w