Особенности защитных механизмов личности у лиц с различными психосоматическими заболеваниями

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Иркутский государственный университет

Институт развития образования Иркутской области

Особенности защитных механизмов личности у лиц с различными психосоматическими заболеваниями

Кедярова Е.А., Уварова М.Ю.

Монжиевская В.В., Русских Н.И.

Чернецкая Н.И., Шумовская О.А.

Иркутск, Россия

Резюме

Изучены защитные механизмы личности у пациентов с тремя видами психосоматических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, гастрит). Проведено сопоставительное исследование как психологических защит при разных видах психосоматических заболеваний, так и в зависимости от давности возникновения заболевания. Показано, что пациенты с вновь выявленным заболеванием используют более широкий репертуар защитных механизмов, а также чаще используют конструктивные виды защит (компенсация, рационализация), что, вероятно, свидетельствует о более высоком уровне стрессоустойчивости в начале заболевания. Пациенты с такими заболеваниями, как сахарный диабет, бронхиальная астма, склонны к использованию более деструктивных защитных механизмов вытеснения и отрицания, в отличие от пациентов с гастритом. Более конструктивные психологические защиты, такие как компенсация и рационализация, чаще используют пациенты с гастритом. Во всех группах с хроническим заболеванием доминирующим защитным механизмом высокого уровня напряжения является замещение, что, вероятно, можно определить как замещение решения своих проблем (неприемлемых чувств, действий, недостижимых объектов и т. д.) соматической патологией.

Ключевые слова: психосоматические заболевания, психологическая защита, защитные механизмы личности.

Abstract

Peculiarities of personal defense in patients with different psychosomatic diseases

Kedyarova E., Uvarova M., Monzhievskaya V., Russkih N., Cherneckaya N., Shumovskaya O., Irkutsk state university, Institute of development of education of Irkutsk region

Personal defense mechanisms of patients with three kinds of psychosomatic diseases (diabetes mellitus, bronchial asthma, gastritis) are studied. Peculiarities of psychological defense mechanisms are studied not only in patients with different kinds of diseases, but also in patients with different duration of disease. It was showed that patients with diseases found not so long ago have wider psychological defenses and more often use constructive defenses such as compensation and rationalization, which can be related to their higher stress resistance at the beginning of disease. Patients with diabetes mellitus and bronchial asthma are more likely to use destructive defenses of repression and denying unlike patients with gastritis. Constructive defense such as compensation and rationalization is more likely to be used by patients with gastritis. All patients with chronic diseases use repression much more often than other defense mechanisms, and it may be related with their tendency to solve emotional and other problems by means of their psychosomatic diseases.

Keywords: psychosomatic diseases, psychological defense, psychological defense mechanisms.

Современные тенденции развития медицины обуславливают все более тесное взаимодействие медицинской и психологической науки в поиске причин и стратегий лечения различных заболеваний. Однако представления о психосоматической медицине, зарождение которой произошло столетие назад, до настоящего времени являются разрозненными как в теоретических, так и практических аспектах.

Изначально понятие «психосоматическая медицина» было введено в рамках психодинамического подхода, рассматривая психосоматический механизм как развитие соматической симптоматики в ответ на ущемленные эмоции, связанные с вытеснением из сознания социально неприемлемых инстинктов [1]. Впоследствии появление многочисленных теорий психосоматической медицины (М. Шур, Г. Фрайбергер, Г. Энгель, Э. Шмале и др.) раскрывало разнообразные аспекты сложных взаимосвязей психического и соматического в понимании механизма ряда заболеваний [2].

Современное понимание единства психического и соматического в механизме данных заболеваний возникло благодаря включению наряду со специфическим неосознанным конфликтом фактора предрасположенности и возникающей в связи с этим индивидуальной специфической соматической диспозиции в теории Ф. Александера. В рамках данной теории появляется понятие «функциональное расстройство» внутренних органов, проявляющееся в форме вегетативного невроза, при этом на следующем этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах [3].

В настоящее время психосоматическая медицина является междисциплинарным направлением в науке. В рамках данного подхода существует представление о возможности возникновения любого заболевания при воздействии как физических, так и психосоциальных факторов, при этом модель заболевания является сложной и многофакторной моделью [4, 5].

Современные исследования в рамках психосоматического подхода посвящены различным аспектам в изучении механизма возникновения заболеваний: патогенетические аспекты психосоматических заболеваний и необходимость их коррекции (Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова, И.В. Боев, М.Н. Якушенко), методологические проблемы современной психосоматики (А.В. Штрахова), особенности психологических защит при психосоматических расстройствах (М.В. Богданова) и т.д. [4, 7, 8].

Кроме того, психосоматический механизм изучается в рамках отдельных заболеваний и их групп: онкозаболевания [9], гастроэнтерологические заболевания [10, 11], бронхиальная астма [12, 13], сахарный диабет [14-17] и др. При этом, несмотря на возросший интерес к исследованию данной области со стороны различных специалистов, отмечается ряд проблем в изучении и реализации психосоматического подхода.

Одной из важных проблем является отсутствие единства в понимании термина «психосоматический», который используется неоднозначно. С одной стороны, как научный интегративный подход, с другой - обозначение группы заболеваний, характеризующихся психопатологическим полиморфизмом [18]. Разнообразие критериев верификации, классификаций психосоматических заболеваний также является проблемным фактором. При этом медицинский персонал обязан ориентироваться на критерии, представленные в МКБ-10. Соответственно, для развития психосоматического направления в отечественной медицине, по мнению А.В. Штраховой, требуется определить соответствие психологических и клинико-статистических критериев, выработать единую базу понятий и терминов, единые стандарты ведения психосоматических пациентов [19].

Интегративные тенденции в медицинской области, «биопсихосоциальная» модель здоровья предполагают развитие психосоматического направления медицины как перспективного подхода к обследованию и лечению обширного контингента пациентов [19]. Однако в реальности реализация психосоматического подхода в отечественном здравоохранении связана с рядом трудностей: потенциал отечественных методологических разработок пока не нашел в полной мере применения в лечебно-диагностических стандартах ведения пациентов; система профессионального образования медицинского персонала не включает необходимую психологическую подготовку, в частности по вопросам психосоматической медицины [19, 20].

В рамках изучения психосоматического механизма заболеваний исследователи также выделяют ряд проблем как теоретического, так и практического характера. Одной из важных является исследование психологических особенностей, характерных для данных пациентов, как фактора, способствующего возникновению и развитию психосоматической патологии. При этом особое внимание авторы уделяют выявлению психологических особенностей пациентов, имеющих хронические заболевания, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.

Сахарный диабет в течение последних десятилетий имеет тенденцию к более широкому распространению в различных странах и, в частности, в нашей стране. При этом выделяют два типа заболевания.

Сахарный диабет 1-го типа связан с недостаточной выработкой инсулина [21]. При данном типе диабета в результате исследований выявлены такие особенности, как эмоциональная напряженность, тревожно-депрессивный симптомокомплекс. Выраженность факторов зависит от тяжести и длительности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональной уплощенности, увеличиваются апатичность и безразличие по отношению к заболеванию, что приводит к низкому уровню самоконтроля и способствует ухудшению прогноза заболевания [14, 16].

Сахарный диабет 2-го типа связан со снижением чувствительности клеток организма к инсулину [21]. Как отмечает Atasoy S., депрессивный симптомокомплекс является одним из факторов для возникновения сахарного диабета 2-го типа [17]. Кроме того, для пациентов, имеющих сахарный диабет 2-го типа, были выявлены следующие особенности: дисфункциональные отношения, особенно по типу катастрофизации, долженствования в отношении себя и долженствования в отношении других, и склонность к повышенному контролю [17].

Ряд публикаций в рамках медицинской психологии посвящен изучению психологических особенностей личности пациентов с бронхиальной астмой. Авторы выделяют следующие личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервно-психическому механизму: низкий уровень устойчивости к стрессам, инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний [12]. О нервно-психическом механизме патогенеза бронхиальной астмы говорят в том случае, когда нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации астматических симптомов, тесно вплетаются в патогенез заболевания, приводят к усугублению биологического дефекта. Кроме того, Lietzen R., Vitanen P. и др. отмечают воздействие стресса высокого напряжения на усиление симптоматики при бронхиальной астме, при этом примерно в 1,5 раза увеличивается потребность пациентов в применении бета-агонистов короткого действия [13].

Взаимосвязь гастроэнтерологических заболеваний с психологическими особенностями пациентов также является предметом изучения в числе современных исследований. Психологическими предпосылками к возникновению гастроэнтерологических заболеваний чаще всего являются длительное перенапряжение, пребывание в состоянии тревоги или страха. Для данной группы пациентов, по мнению авторов, характерна выраженная тревожность, раздражительность, пониженная самооценка, ранимость, вкупе с повышенной требовательностью к себе, ипохондрический тип личности [10, 11]. И.А. Казакова также отмечает, что у подростков, страдающих хроническим гастритом, наблюдаются эмоциональные нарушения в форме повышенной ситуативной и личностной тревожности, наличие признаков депрессии, выраженной алекситимии. Значительно более выраженными, чем у здоровых людей, являются черты педантичного, тревожного и дистимного типов акцентуаций, значительно менее выраженными - черты гипертимного типа [10].

В рамках изучения психологических особенностей, характерных для пациентов, имеющих хронические психосоматические заболевания, важно отметить исследование особенностей психологических защит при данных нарушениях.

Действительно, в структуре заболевания нередко прослеживается нарушение основных систем регуляции, иммунитета, вегетативной и гормональной регуляции, при этом наблюдается деформация системы психологических защитных механизмов как одной из значимых адаптационных систем [22, 23]. Достаточно подробно данный механизм представлен в теории стресса (Г. Селье, Р. Лазарус и др.). В рамках данного направления рассматривается влияние стресса и адаптационных возможностей личности в структуре психосоматической патологии. Теории стресса выявили наличие связи между уровнем стрессоустойчивости, эффективностью психологических защит и развитием психосоматических расстройств [4]. При этом психологическая защита является врожденным механизмом, запускается в экстремальных ситуациях и выполняет функцию снятия внутреннего напряжения как средство разрешения конфликта между сознанием и бессознательным [2, 24].

В современной литературе представлен ряд публикаций, посвященных особенностям психологических защит пациентов с психосоматическими заболеваниями.

По результатам исследований М.В. Богдановой, для системы психологических защитных механизмов часто и длительно болеющих людей (имеющих несколько эпизодов ОРВИ в год) характерны: стереотипизация защитного репертуара, повышение ригидности системы и ее общей напряженности, преобладание психологических защит, свойственных раннему уровню развития личности. При этом признаки деформации системы психологических защит часто и длительно болеющих пациентов наблюдаются как в период обострения, так и в период ремиссии соматического заболевания. В системе психологических защит выявлены высокие показатели распространенности и выраженности соматиза- ции тревоги [4].

Соматизация тревоги также выделяется и Ф.Б. Березиным как одна из наиболее выраженных в системе психологических защит при психосоматической патологии, в результате которой тревога связывается с соматическими, а не с психологическими факторами, что в клинике проявляется картиной ипохондрического невроза. По мнению автора, соматизация тревоги обеспечивает социально приемлемый выход из трудно разрешимых и эмоционально значимых проблем, перенося центр тяжести с этих проблем на телесные ощущения [6].

Результаты исследований А.В. Рюмина свидетельствуют, что пациенты с соматоформными расстройствами в качестве защиты используют преимущественно «незрелые» механизмы защиты «я» (регрессию, проекцию и др.), которые в известной мере препятствуют когнитивно-аффективной оценке травмирующей ситуации. При этом усиливается психогенное влияние внутренних условий (особенностей личности) и внешних психосоциальных факторов [7].

Механизм психологических защит как фактор, влияющий на возникновение и течение психосоматического заболевания, на современном этапе требует дальнейшего исследования. Г.С. Корытова отмечает, что «...содержательная наполненность понятия «психологическая защита» варьирует от глубоких теоретических описаний до эмпирических исследований, от вдумчивого проникновения в психические процессы до нерефлексируемого прикладного использования» [5]. М.В. Богданова и другие авторы также отмечают, что недостаточная изученность системы психологических защит препятствует повышению эффективности психотерапии, в частности, длительно болеющих пациентов. При этом автор выделяет следующие проблемы в изучении данного вопроса: отсутствие единства в теоретических подходах, в конкретизации определения психологической защиты, представлениях об их количестве и классификации и т. д. [4, 25-27].

Таким образом, можно отметить, что для дальнейшего развития психосоматического направления в медицинской сфере представляется важным изучение механизма психологических защит как значимого компонента в структуре психосоматического заболевания. В современной литературе, несмотря на достаточное количество публикаций, посвященных психосоматическим тенденциям таких хронических заболеваний, как бронхиальная астма, сахарный диабет, гастроэнтерологические заболевания, недостаточно изучены особенности механизма психологических защит пациентов, имеющих данные заболевания.

Целью настоящего исследования было изучение особенностей механизмов психологических защит лиц с заболеваниями, имеющими психосоматические тенденции (бронхиальная астма, сахарный диабет, гастрит). В качестве основной гипотезы исследования выступало предположение о том, что психологические защитные механизмы у пациентов с психосоматическими заболеваниями различаются в зависимости от типа заболевания и степени его хронизации.

Исследование проводилось на базе медицинских учреждений Иркутской области в 2011-2017 гг.* В данном исследовании испытуемые: 90 человек, из них 70% женщины, 30% мужчины, все в возрасте от 40 до 65 лет.

Испытуемые были разделены на 3 группы согласно выявленному заболеванию: 1-я группа - по сахарному диабету, 2-я группа - по астме, 3-я группа - по гастриту. В каждой группе было по 30 человек. Также каждая группа разделена на 2 подгруппы. Группы 1.1,2.1 и 3.1 составили 15 испытуемых с впервые выявленным заболеванием, группы 1.2, 2.2 и 3.2 - 15 испытуемых, состоящих на учете по заболеванию 5 лет и более. Такой срок заболевания взят нами, исходя из определения хронической болезни, которое гласит, что хронические заболевания - это заболевания внутренних органов, которыми люди болеют длительное время, более 3 лет [21].

В каждой подгруппе также 70% женщины, 30% мужчины. Существенных различий по гендерному составу хронических пациентов по каждому из исследованных заболеваний не выявлено.

Для диагностики защитных механизмов испытуемых была применена методика «Индекс жизненного стиля» (Р. Плутчик, Х. Келлерман, Х.Р. Конте) [28]. Полученные результаты соотносились с патогенезом заболевания. Кроме того, учитывался фактор конструктивности психологической защиты. Более конструктивными психологическими защитами являются компенсация и рационализация, а деструктивными - отрицание, регресс и вытеснение.

Проанализируем полученные результаты для группы испытуемых с сахарным диабетом.

У пациентов с вновь выявленным сахарным диабетом наблюдается высокий уровень напряженности следующих шкал: вытеснение (60%), регрессия (40%), компенсация (40%), отрицание (20%), замещение (10%), проекция (10%), гиперкомпенсация (10%), рационализация (10%). Более подробные результаты представлены на рис. 1.

У пациентов с хроническим сахарным диабетом высокий уровень напряжения проявляется в следующих шкалах: замещение (60%), отрицание (30%). Более подробные результаты представлены на рис. 2.

Таким образом, среди лиц с вновь выявленным сахарным диабетом все виды психологических защит имеют показатели высокого уровня напряженности, в отличие от пациентов с хроническим заболеванием. Кроме того, пациенты с вновь выявленным сахарным диабетом имеют более разнообразный комплекс психологических защит с высоким уровнем интенсивности, чем пациенты с хроническим сахарным диабетом, что подтверждает выявленную М.В. Богдановой особенность, характерную для психосоматических пациентов: стереотипизация репертуара защитных механизмов [4]. Более конструктивный вид психологической защиты (компенсация) имеет большую интенсивность у пациентов с вновь выявленным заболеванием, что также соотносится с данными Ю.Г. Самойловой, установившей, что по мере прогрессирования данного заболевания уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональной уплощенности и т. д. [16].

Кроме того, можно отметить, что для пациентов с сахарным диабетом в начальный период заболевания более характерен процесс вытеснения как непринятие внутренних импульсов и побуждений, свойств и качеств личности, непринятие самого себя. Для пациентов с хроническим заболеванием напряжение по шкале «вытеснение» снижается, но несколько повышается в шкале «отрицание» как непринятие внутренних импульсов и побуждений, так и в виде отрицания внешних факторов, некоторого искажения восприятия действительности. Данные результаты соотносятся с особенностями пациентов с сахарным диабетом, выявленными И.С. Малафеевским, М.Л. Захаровой: непринятие себя и других в виде долженствования в отношении себя и долженствования в отношении других [15].

Рис. 1. Уровень напряженности шкал у пациентов с вновь выявленным сахарным диабетом

защитный психосоматический заболевание стрессоустойчивость

Рис. 2. Уровень напряженности шкал у пациентов с хроническим сахарным диабетом

При этом для пациентов с хроническим заболеванием на первый план выходит такой механизм психологической защиты, как замещение. Данный психологический механизм, на наш взгляд, отражает сущность сахарного диабета: снижение чувствительности клеток организма к инсулину либо его недостаточная выработка приводят к тому, что глюкоза не перерабатывается надлежащим образом, в большинстве случаев требуется введение инсулина дополнительно извне [21]. Психологический механизм замещения в данном случае подобен: перенос реакции с недоступного объекта на доступный, непринятие себя, собственной жизни, а также и удовольствия от собственной жизни замещается удовольствием физическим, извне, а именно от сладкой, калорийной пищи. При этом известно, что нарушения в питании, лишний вес являются одним из факторов, провоцирующих развитие заболевания (сахарный диабет 2-го типа).

Проанализируем полученные результаты для группы испытуемых с астмой. У пациентов с вновь выявленной бронхиальной астмой наблюдается высокий уровень напряженности следующих шкал: отрицание (60%), компенсация (60%), гиперкомпенсация (60%), замещение (50%), вытеснение (30%), рационализация (20%), регрессия (10%), проекция (10%). Более подробные результаты представлены на рис. 3.

У пациентов с хронической бронхиальной астмой наблюдается высокий уровень напряженности следующих шкал: замещение (40%), отрицание (30%), проекция (30%), гиперкомпенсация (30%). Более подробные результаты представлены на рис. 4.

Таким образом, для пациентов с вновь выявленным заболеванием отмечается более разнообразный репертуар защитных механизмов, что отмечалось и в показателях пациентов с сахарным диабетом. У пациентов с хронической бронхиальной астмой механизм замещения является наиболее выраженной психологической защитой, как и в случае с пациентами, имеющими сахарный диабет.

Однако, на наш взгляд, в отличие от пациентов с сахарным диабетом, у пациентов с бронхиальной астмой будет доминировать другой вариант механизма защиты: замещение неприемлемого действия приемлемым. Данный вариант механизма замещения, на наш взгляд, в большей степени соотносится с патогенезом заболевания бронхиальной астмой. Патогенетический механизм бронхиальной астмы раскрывается в повышенной реактивности бронхиального дерева, в норме у здорового человека тонус бронхиальной мускулатуры регулирует парасимпатическая нервная система, у пациентов с бронхиальной астмой возрастает роль симпатической нервной системы, что вызывает сужение бронхов, отек слизистой, увеличение секреции слизи [21].

Рис. 3. Уровень напряженности шкал у пациентов с вновь выявленной бронхиальной астмой

При этом известно, что проявление гнева, лежащего в основе механизма замещения, физиологически связано с активацией симпатической нервной системы. Таким образом, можно предположить, что невысказанная агрессия, направленная на какой-либо объект, как неприемлемое действие замещается приемлемой агрессией, направленной на себя, проявляющейся в виде бронхиального спазма, как блокирование органа, связанного с речевым актом. Данный механизм соотносится с особенностью, выявленной Н.Д. Семеновой у пациентов с бронхиальной астмой: склонность к блокированию эмоциональных переживаний [12].

Таким образом, если у пациента с сахарным диабетом гнев, лежащий в основе механизма защиты, вероятнее всего, будет направлен на самого себя как проявление неприятия себя и своей жизни, то у пациента с бронхиальной астмой гнев чаще будет направлен на какой-либо внешний объект. В этом случае замещение неприемлемого действия приемлемым не относится только к внутриличностным потребностям, а, скорее, имеет межличностный аспект как соблюдение социальных норм.

Проанализируем полученные результаты для группы испытуемых с гастритом. У пациентов с вновь выявленным гастритом наблюдается высокий уровень напряженности следующих шкал: вытеснение (60%), замещение (60%), проекция (60%), компенсация (60%), отрицание (20%), гиперкомпенсация (20%), рационализация (20%), регрессия (10%).

У пациентов с хроническим гастритом наблюдается высокий уровень напряженности следующих шкал: замещение (70%), проекция (60%), вытеснение (30%), гиперкомпенсация (30%).

Как уже упоминалось выше, для пациентов с вновь выявленным заболеванием характерен более широкий репертуар защитных механизмов, что прослеживается и в случае заболевания гастритом. Среди лиц с вновь выявленным гастритом все виды психологических защит имеют показатели высокого уровня напряженности, основные из них: вытеснение, регрессия, компенсация.

Рис. 5. Уровень напряженности шкал у пациентов с вновь выявленным гастритом

Рис. 6. Уровень напряженности шкал у пациентов с хроническим гастритом

Для пациентов с хроническим заболеванием характерны следующие защитные механизмы с высоким уровнем напряженности: замещение, проекция. При этом важно установить взаимосвязь данных защитных механизмов с патогенезом заболевания, который описывается как воспалительные или воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки, прогрессирование ведет к нарушению основных функций желудка, в основном секреторной [4]. Доминирующим механизмом пациентов с хроническим заболеванием является замещение, как и в выше описанных случаях. На наш взгляд, в данном случае механизм ближе к варианту замещения неприемлемого действия приемлемым: как неприемлемая агрессия, направленная на другой объект, направляется на самого себя в виде воспалительного процесса в желудке. Данный механизм соотносится с особенностями, выявленными О.В. Минаевым, В.Р. Шолоховой: для пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями характерна выраженная тревожность, раздражительность вкупе с повышенной требовательностью к себе [11].

Кроме того, в данном случае важно отметить выраженность механизма проекции - собственные желания, чувства проецируются на внешний объект как непринятие в себе чего-то. Вероятно, этот механизм подобен симптоматике при нарушении секреторной функции желудка: при повышенной кислотности желудок плохо воспринимает кислую пищу (как «это для меня слишком кислое»), хотя высокой является собственная кислотность, и наоборот при пониженной кислотности.

Анализ результатов исследования показал, что во всех группах с вновь выявленным заболеванием более широкий репертуар защитных механизмов. Замещение является доминирующим защитным механизмом высокого уровня напряжения во всех группах пациентов с хроническим заболеванием. После математической обработки полученных результатов с помощью U-критерия Манна - Уитни и t-критерия Стьюдента были получены данные о достоверности различий показателей (табл. 1-4).

Таблица 1

Результаты статистического исследования показателей испытуемых с сахарным диабетом по методике «Индекс жизненного стиля»